El hipotiroidismo subclnico (HS) se define bioqumicamente como una hormona

estimulante de la tiroides en suero (TSH) la concentracin por encima del

lmite superior estadsticamente definida del rango de referencia y una
tiroxina libre (T4 libre) la concentracin en suero dentro de su rango de
referencia (1). La presentacin clnica es muy variable, que van desde la
ausencia de manifestaciones para borrar los signos o sntomas de
hipotiroidismo. SH prevalencia en la poblacin adulta se inform que 01.10%,
siendo mayor en los ancianos, en las mujeres, y en los blancos (2,3,4,5). En
la poblacin peditrica, se reporta la prevalencia de SH a ser ligeramente
inferior al 2%, aunque los estudios epidemiolgicos relativos a la infancia y
la adolescencia son escasos. Por lo tanto, SH es un trastorno muy comn en
pacientes peditricos, y tanto los mdicos de atencin primaria y
endocrinlogos peditricos con frecuencia se enfrentan a la decisin de qu
hacer con estos nios. Con el fin de gestionar adecuadamente un caso de SH,
es de vital importancia saber cmo esta condicin es probable que evolucionar
y cuando debera ser tratada. El curso natural de la SH en los adultos parece
progresar a hipotiroidismo manifiesto (reduccin de hormonas tiroideas
circulantes) en proporciones que van desde <1% hasta el 20% segn diferentes
estudios (1,3,4), con tasas ms altas de progresin en pacientes con mayor
concentracin de TSH srica basal elevada auto-anticuerpos anti-tiroideos y
mayor grado de hipoecogenicidad en ecografa de la tiroides (6,7). Se
realizaron bsquedas de forma sistemtica en PubMed, Cochrane y EMBASE (1990
hasta 2012) y se identificaron 8 artculos que analizan la historia natural
de la SH en el grupo de edad peditrica (8,9,10,11,12,13,14,15) -6 ensayos
longitudinales (8,9,11,12,13,15) y 2 los retrospectivos (10,14). En general,
se informaron los datos de un total de 3.872 nios, aunque la mayora de los
estudios incluyeron un nmero pequeo de sujetos y slo un estudio
retrospectivo incluy una poblacin de estudio ms grande (14). Edad de los
nios mostr una amplia gama de variacin de 6 meses a 19 aos. La duracin
del seguimiento despus del diagnstico de SH vari de un perodo de 2 aos a
9,5 aos. Gopalakrishnan y otros (8) que se encuentra en su estudio que de
los 32 nios y adolescentes con tiroiditis autoinmune bocio indios seguidos
durante un perodo mnimo de 2 aos, 7 (21,9%) tena su TSH normalizado, 21
(65,6%) se mantuvo en un condicin de SH, y slo 4 (12,5%) desarrollaron
hipotiroidismo manifiesto. Zois et al (9) reportaron la persistencia de SH en
los 7 adolescentes griegos con tiroiditis autoinmune sigui durante 5
aos. Tambin demostraron que hipoecogenicidad tiroides, tiroperoxidasa
anticuerpos (TPO-ABS) y anticuerpos de tiroglobulina (TG-Abs) aument con el
tiempo.
Radetti et al (10) reportaron en su estudio multicntrico retrospectivo que
durante el seguimiento, de los 55 nios italianos con tiroiditis de
Hashimoto, 16 (29,1%) se convirti en eutiroideo, mientras que SH persisti
en los 39 nios restantes - 16 (29.1%) haba un valor de TSH constantemente
elevado de uno a
doble por encima del lmite superior normal y 23 (41,8%) tenan un valor de
TSH aument a ms del doble por encima del lmite superior de la
normalidad. Desde que se inici el tratamiento T4 levo (LT4) y los pacientes
fueron excluidos del estudio tan pronto como la TSH se convirti en doble por
encima del lmite superior de la normalidad, no fue posible establecer

cuntos nios realmente habra desarrollado un hipotiroidismo manifiesto. Los

autores tambin informaron que la presencia de bocio y elevados de TG-Abs en
la presentacin y el aumento progresivo de TPO-Ab y el valor de TSH pueden
ser predictivos de desarrollo de hipotiroidismo para el grupo en su conjunto,
aunque ninguno de estos parmetros puede predecir el deterioro de la funcin
tiroidea en los sujetos individuales. Wasniewska et al (11) un seguimiento
durante 2 aos 92 nios italianos con "idioptica" SH, que se define como un
hallazgo incidental de TSH elevada, por lo que haban sido excluidas todas
las causas etiolgicas de SH. Informaron que 38 (41,3%) pacientes
normalizaron su TSH, mientras que 54 (58,7%) se mantuvo en estado SH - 43
(46,7%) tenan niveles de TSH entre 5-10 mUI / L y 11 (12%) tuvieron un
aumento de los niveles de TSH ( > 10 mUI / L - 10,5-15 mUI / L); ninguno
desarroll hipotiroidismo manifiesto. Ninguno de los dos valores de TSH y T4
libre en la entrada ni la presencia de antecedentes familiares de
enfermedades de la tiroides fueron predictivos de la normalizacin de la TSH
o persistencia de la SH.
Moore (12) estudiaron 18 pacientes estadounidenses con tiroiditis autoinmune
y la concentracin de TSH elevada, once de los cuales nunca haban sido
tratados; 7 de estos pacientes fueron seguidos hasta despus de al menos 1
ao de suspensin del tratamiento. Durante el perodo de observacin, la TSH
normalizada en 7 sujetos, la TSH se mantuvo elevada y los niveles de T4 libre
fueron normales en 10, y slo en 1 paciente, el aumento del nivel de TSH se
asoci con valores fT4 reducidos. En el estudio de Jaruratanasirikul et al
(13), despus de seis aos de seguimiento, de 8 chicas tailandesas con SH
debido a la tiroiditis de Hashimoto, 4 (50%) lograron la funcin tiroidea
normal y sin ninguna medicacin y los otros 4 pacientes desarrollaron abierta
hipotiroidismo que se trat con LT4. Los autores informaron que el tamao del
bocio se mantuvo sin cambios y sin medicacin, y ningn marcador clnico o
bioqumico al inicio del estudio fue capaz de predecir quin se convertir en
eutiroidismo o hipotiroidismo.
Lazar et al (14) en su estudio multicntrico retrospectivo analiz una base
de datos de 121 052 nios de 0,5 a 16 aos que tenan una determinacin de
TSH en el ao 2002 y que fueron seguidos hasta el ao 2007. Se inform que
alrededor del 3%, es decir, 3.632 sujetos, tena SH de acuerdo con la primera
determinacin de TSH. Durante los 5 aos de seguimiento, los valores de TSH
tendieron a normalizarse en diferentes proporciones segn el diferente grado
de elevacin inicial de TSH. En sujetos con TSH> 5,5 a 10 mUI / L, 73,6%
normaliz su TSH, alrededor del 25% mantiene su TSH entre 5,5 y 10 mUI / L,
aproximadamente el 2% tena su TSH aument a ms de 10 mUI / L pero con T4
libre normales y el 0,03% de los sujetos desarroll hipotiroidismo manifiesto
que requiere tratamiento mdico. En sujetos con TSH> 10 mUI / L, 40%
normaliz su TSH, 33,1% redujo su TSH a un valor entre 5,5 y 10 mUI / L,
24,9% mantuvo su TSH> 10 mUI / L, y 0,2% desarroll hipotiroidismo manifiesto
que requiere tratamiento mdico.Factores predictivos de una TSH altamente
elevada sostenida (> 10 mUI / L) eran una TSH inicial superior a 7,5 mUI / L
y el sexo femenino, mientras que la edad no result ser un factor predictivo
significativo.
En general, a partir de los estudios antes mencionados, se puede afirmar que
la SH en los nios y adolescentes es un proceso benigno y remisiones con bajo

riesgo de evolucin hacia hipotiroidismo manifiesto, a pesar de la limitacin

del bajo nmero de pacientes incluidos en los estudios y la alta
heterogeneidad de las poblaciones de estudio. De hecho, la mayora de los
sujetos incluidos en los estudios vuelto a eutiroidismo o permanecido en el
estado de SH, a veces con un aumento en los valores de TSH. La tasa de
desarrollo de hipotiroidismo manifiesto oscil entre el 0% y el 12,5% en tres
estudios (9,10,11), con slo un estudio (13) reportar una evolucin hacia
hipotiroidismo manifiesto en la mitad de los 8 nios investigados. Por otra
parte, en todos los estudios, la altura normal, ndice de masa corporal
(IMC), y se encontraron la edad de la pubertad y no se reportaron
manifestaciones
clnicas
de
hipotiroidismo,
cuando
se
analiza,
independientemente de la evolucin de la funcin de la tiroides, lo que
sugiere que el curso natural SH no implica signos de deterioro de la
tiroides.
En la prediccin de la evolucin natural de la SH, Radetti et al (10)
reportaron que la presencia inicial de bocio y elevados de TG-Abs y el
aumento progresivo de TPO-Ab y el valor de TSH pueden ser predictivos de la
progresin hacia hipotiroidismo manifiesto para el grupo en su conjunto, y
Lazar et al (14) inform que una TSH inicial superior a 7,5 mUI / L y el sexo
femenino son factores predictivos de una TSH muy elevado sostenido.
Por ltimo, una mencin especial se debe dar a los resultados reportados por
Leonardi et al (15) quienes observaron una alta persistencia de la SH en los
nios con resultados "falsos positivos" en el cribado neonatal de
hipotiroidismo congnito. Estudiaron un grupo de nios italianos "falso
positivo" en el cribado neonatal de hipotiroidismo congnito, que tena fT4
normales y los valores normales o ligeramente elevados de TSH en el examen de
recuperacin a una edad media de 22 das. Al volver a probar en 2 a 3 aos de
edad, 28 de ellos tenan SH (TSH 4-10,1 mUI / L con T4 libre normal). Veinte
de estos 28 nios fueron tratados con la terapia de reemplazo y luego
retirados de la terapia de 2-3 meses antes de volver a la evaluacin. Fuera
de los 28 nios con SH, en 4.1 a 6.6 aos de edad, TSH fue normal en 9 nios
(32%) y persisti elevada en los 19 restantes (68%), que oscila entre 4,0 y
9,2 mUI / L. En 7.2 a 9.5 aos de edad, la TSH fue siendo normal en los 9
nios que previamente normalizaron su funcin tiroidea, se normaliz en 05/19
de los nios con el valor de TSH elevada anterior, y persisti por encima de
lo normal en el resto de 14/19, que oscila entre 4.1 a 8.2 mUI / L. En
general, la mitad de los nios (14/28) volvi a eutiroidismo al final del
perodo de observacin, la mitad se mantuvo en estado SH, y ninguno
desarroll hipotiroidismo manifiesto. El estudio de la morfologa de la
tiroides, Leonardi et al mostr la presencia de hemiagenesia, hipoplasia de
un lbulo o bocio en la mitad de estos nios y se detecta la mutacin TPO en
un nio y TSH receptor (TSH-R) mutacin en otro nio. Por lo tanto, los
autores concluyeron un sombrero hipertirotropinemia leve en el cribado
neonatal, en particular, cuando estos datos se confirma en otras
evaluaciones, puede ser sugestiva de anomalas anatmicas o funcionales
congnitas de la glndula tiroidea, aunque su importancia clnica no est
clara, ya que ninguno de los nios estudiados desarrollaron hipotiroidismo
manifiesto durante el seguimiento. Efectos de la Terapia de Reemplazo de
hipotiroidismo subclnico en nios y adolescentes La decisin de tratar SH o

no deben tener en cuenta tanto el riesgo de evolucin hacia hipotiroidismo

manifiesto y las posibles consecuencias de hipertirotropinemia s mismo, ya
que en los adultos, un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (16 ,
17), la depresin (18), se han reportado concentraciones dislipidemia (19),
el aumento de la prolactina en suero (20), y la influencia negativa en el
perfil hemosttico (21). Por otra parte, los efectos adversos de un
tratamiento excesivo, como la masa sea reducida (22,23) y trastornos del
ritmo cardaco (24), deben ser considerados igualmente. Se realizaron
bsquedas de forma sistemtica en PubMed, Cochrane y EMBASE (1990 hasta 2012)
y se identificaron 6 artculos que investigan los posibles efectos de la
terapia de reemplazo de LT4 en SH (25,26,27,28,29,30) (Tabla 1). Tres ensayos
retrospectivos fueron (26,28,29), siendo uno de ellos un estudio de casos y
controles (26), y 3 eran ensayos longitudinales (25,27,30), dos de los cuales
son estudios cruzados [en una de ellos, LT4 se compar con placebo (27) y en
el otro - con la ausencia de tratamiento (30)]. En general, se informaron los
datos de un total de 141 nios. La edad de los nios vari entre 3,6 y 18,5
aos. La duracin del tratamiento vari ampliamente, que van de 6 semanas a
12 aos. La dosis LT4 vari entre 2 y 4 mg / kg / da, no estaba disponible en
dos estudios, y en un estudio, no se inform de la dosis por kilogramo de
peso corporal. En 3 estudios, se analizaron los efectos del tratamiento de
sustitucin sobre el crecimiento (25,26,27). El estudio longitudinal por
Cetinkaya et al (25) incluye 24 pre-puberal y 15 nios pberes turcos se
quejan de la baja estatura, en el que se diagnostic por SH prueba de
estimulacin con hormona liberadora de TSH. Recibieron LT4, 2 mg / kg / da,
durante 1 ao. Despus de 6 meses y 1 ao de tratamiento, la velocidad de
crecimiento y la velocidad de crecimiento puntuacin de la desviacin
estndar (SDS) resultaron ser aumentado significativamente tanto en prepberes y pberes temas, aunque la mejora fue ms significativa en el grupo
de la pubertad. Los autores no informaron signos de hipertiroidismo clnico en
cualquier paciente.
En un estudio retrospectivo de Chase et al (26), 25 nios estadounidenses con
diabetes tipo 1 y SH se emparejaron a 25 controles diabticos. Cinco de los
25 casos fueron puberal y 20 pre-puberal. Los 25 nios diabticos con SH se
les dio LT4 en dosis de 2-4 g / kg / da durante 2 aos, con determinaciones
de TSH y T4 por lo menos dos veces al ao para ajustar la dosis a fin de
mantener sus niveles en el rango normal. Los autores informaron una mejora
significativa en la velocidad de crecimiento despus del tratamiento LT4 en
nios prepberes comparacin con los controles diabticos, la mejora siendo
ms significativo en nios con valores de TSH ms elevadas. No se encontr
diferencia significativa en la velocidad de crecimiento entre los nios
pberes y controles diabticos y en puntuaciones Z de altura entre todos los
nios tratados y los controles diabticos. En el estudio longitudinal de Eyal
et al (27), 8 pacientes estadounidenses con la funcin tiroidea en el lmite
y la anemia de Fanconi fueron asignados al azar para recibir la primera LT4
durante 7 meses, seguido de 7 meses de placebo, o empezar con placebo seguida
de LT4. La dosis inicial fue de 3 g / kg / da. Una velocidad de crecimiento
ms rpido se observ en todas las materias durante el tratamiento en
comparacin con placebo. Sin embargo, se inform de los sntomas clnicos de
exceso de tratamiento en el 12,5% de los nios tratados. En conjunto, todos

estos tres estudios informaron un aumento de la velocidad de crecimiento en

los nios tratados, incluso si tiene que ser tomado en cuenta que SH no era
una condicin aislada, sino fue diagnosticado en el contexto de la baja
estatura en un caso (25) y se una co-morbilidad con otras enfermedades
crnicas en los otros dos casos (26,27). En 2 estudios, se analizaron los
efectos del tratamiento de sustitucin en volumen de la tiroides
(28,29). Svensson et al (28) en su estudio retrospectivo analizaron los datos
de 42 nios suecos con SH y tiroiditis autoinmune que se les dio LT4. Una
reduccin significativa en la mediana de SDS volumen de la tiroides se
observ en cada evaluacin de 2 aos durante la terapia. Se encontraron
correlaciones significativas entre la reduccin en el volumen de la tiroides
SDS y SDS volumen de la tiroides al inicio del estudio, la duracin del
tratamiento, y los niveles de TSH / T4 al inicio del estudio. No se
reportaron complicaciones con el tratamiento con LT4 durante el perodo de
estudio.
El estudio retrospectivo de Rother et al (29) reportaron los efectos de LT4
en 16 nios estadounidenses con tiroiditis autoinmune tratada por un perodo
que vara de 1 a 12 aos. En el 75% de ellos, no se observ ningn cambio en
el volumen de la tiroides, mientras que en el 25% restante, una reduccin en
el tamao del bocio
se llev a cabo. Los resultados contrastantes de estos dos estudios pueden
depender en primer lugar de la diferente edad de diagnstico de las
poblaciones de estudio. De hecho, la edad media al diagnstico de los nios
en el estudio por Rother et al (29) fue mayor que la de los nios en el
estudio por Svensson et al (28). En particular, los sujetos en el estudio
anterior fueron peripuberal, y es bien sabido que un rpido aumento en el
volumen de la tiroides se lleva a cabo normalmente en la pubertad (31). Por
lo tanto, la falta de reduccin de tamao de la tiroides podra ser debido al
crecimiento de la tiroides ms intensa en sujetos peri-pberes. Por otra
parte, hay que sealar que la estimacin de volumen de la tiroides se hizo
por palpacin en un estudio (29) y por ultrasonografa en el otro (28).
Por ltimo, slo un estudio investig el efecto de LT4 en funcin
neurocognitiva (30). Ajiaz et al (30) inform que no hubo efectos sobre las
funciones neuropsicolgicas durante el perodo de observacin de 6 a 8
semanas. En particular, no se encontr una mejora en los problemas de
atencin, sin embargo, tiene que ser dicho que los problemas de atencin
observados en nios SH, en comparacin con los controles sanos slo fueron
detectados por pruebas neuropsicolgicas y nunca se inform anteriormente por
los padres. Una posible explicacin para la falta de efectos encontrado es el
bajo nmero de nios analizados y el corto perodo de intervencin. Es posible
que un perodo de estar en o fuera de la terapia LT4 ya puede haber producido
resultados diferentes. La tasa de desarrollo de hipotiroidismo manifiesto
oscil entre 0% en tres estudios (9-11) hasta el 12,5%, con slo un estudio
(13) reportar una evolucin hacia hipotiroidismo manifiesto en la mitad de
los 8 nios investigados. En conclusin, la decisin sobre el tratamiento de
la SH en los nios y adolescentes sigue siendo un tema de debate. Ninguna de
las declaraciones de consenso publicados sobre la gestin de SH (1,32) abord
el tema de SH en la poblacin peditrica. Sin embargo, de acuerdo con la
evidencia disponible en los nios, que se limita, SH parece ser una condicin

autolimitada con una baja tasa de progresin a hipotiroidismo manifiesto. Por

lo tanto, el tratamiento de la SH en los nios debe ser considerado slo
cuando los valores de TSH son ms altos que
10 mUI / L, cuando se detectan signos o sntomas clnicos de la funcin
tiroidea alterada o bocio, o cuando SH se asocia con otras enfermedades
crnicas. En nios con SH pero sin bocio, anticuerpos antitiroideos negativos
y un nivel de TSH de 5-10 mUI / L, la terapia de reemplazo no est
justificada, tanto por el bajo riesgo de desarrollar hipotiroidismo
manifiesto y porque, simplemente, podran ser valores atpicos eutiroideos ,
lo que representa el 2,5% de los individuos normales, cuyos valores de TSH
estn por encima del percentil 97,5 de distribucin eutiroideo. Por ltimo,
cuando se toma la decisin de iniciar la terapia con LT4, los mdicos deben
saber que el hipertiroidismo debido a un tratamiento excesivo de SH se ha
informado de que una condicin poco frecuente en pacientes peditricos
ADULTOS
Epidemiologa
El hipotiroidismo puede ser subclnico o manifiesto. El hipotiroidismo subclnico se caracteriza
por una TSH srica por encima del lmite superior de referencia en combinacin con una normal
de tiroxina libre (T4). Esta designacin slo es aplicable cuando la funcin tiroidea se ha
mantenido estable durante semanas o ms, el eje hipotlamo-hipfisis-tiroides es normal, y no
hay ninguna enfermedad grave reciente o en curso. Una TSH elevada, por lo general por encima
de 10 mUI / L, en combinacin con una T4 libre subnormal caracteriza hipotiroidismo
manifiesto. Los resultados de los cuatro estudios se resumen en la Tabla 4. La Salud y Nutricin
Encuesta Nacional (NHANES III) estudi una poblacin no seleccionada de Estados Unidos
ms de 12 aos de edad entre 1988 y 1994, utilizando el lmite superior de la normalidad para la
TSH como 4.5mIU / ml (11 ). La prevalencia de la enfermedad subclnica fue de 4,3% y de la
enfermedad declarada fue del 0,3%. Se utiliz la encuesta Colorado enfermedad tiroidea
prevalencia, en el que se probaron los individuos seleccionados por ellos mismos que asisten a
una feria de salud y un valor de TSH normal superior de 5,0 mUI / L, inform una prevalencia
de 8,5% y 0,4% para subclnica y enfermedad manifiesta, respectivamente, en personas que no
toman la hormona tiroidea (12). En el estudio de Framingham, el 5,9% de las mujeres y el 2,3%
de los hombres mayores de 60 aos tuvieron valores de TSH superior a 10 mUI / L, 39% de los
cuales tenan niveles de T4 subnormales (13). En la encuesta britnica Whickham 9.3% de las
mujeres y el 1,2% de los hombres presentaron valores de TSH en suero superior a 10 mUI / L
(14,15). La incidencia de hipotiroidismo en las mujeres fue de 3,5 por 1.000 sobrevivientes por
ao y en los hombres fue de 0,6 por 1.000 sobrevivientes por ao. El riesgo de desarrollar
hipotiroidismo en mujeres con anticuerpos positivos y TSH elevada fue de 4% al ao frente al
2% -3% por ao en los que tienen ya sea solo (14,15). En los hombres, el riesgo relativo
aument an ms en cada categora, pero las tasas se mantuvo muy por debajo de los de las
mujeres.
Etiologas primarios y secundarios del hipotiroidismo
Deficiencia de yodo ambiental es la causa ms comn de hipotiroidismo a nivel mundial
(16). En las zonas de suficiencia de yodo, tales como los Estados Unidos, la causa ms comn
de hipotiroidismo es la tiroiditis autoinmune crnica (tiroiditis de Hashimoto).Enfermedades
tiroideas autoinmunes (AITDs) se han estimado en 5.10 veces ms comn en mujeres que en
hombres. La relacin vara de una serie a otra y depende de la definicin de la enfermedad, ya
sea clnicamente evidente o no. En la encuesta de Whickham (14), por ejemplo, el 5% de las
mujeres y el 1% de los hombres tenan ambas pruebas de anticuerpos positivos y un valor de
TSH srica> 6. Esta forma de AITD (es decir, la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis
autoinmune crnica) aumenta en frecuencia con la edad (11), y es ms comn en las personas
con otras enfermedades autoinmunes y sus familias (17-25). Bocio puede o no estar

presente. AITDs se caracterizan patolgicamente por la infiltracin de la glndula tiroides con

los linfocitos T sensibilizados y serolgicamente mediante la circulacin de anticuerpos
antitiroideos. Autoinmunidad a la glndula tiroides parece ser un defecto hereditario en la
vigilancia inmune, lo que conduce a la regulacin anormal de la respuesta inmune o la
alteracin de la presentacin de antgeno en la tiroides (26,27).
Una de las claves para el diagnstico de AITDs es determinar la presencia de ttulos de
anticuerpos anti-tiroideas elevadas que incluyen anticuerpos anti-tiroglobulina (TgAb), antimicrosomal / anticuerpos peroxidasa tiroidea (TPOAb), y anticuerpos del receptor de TSH
(TSHRAb). Muchos pacientes con tiroiditis autoinmune crnica son bioqumicamente
eutiroidismo. Sin embargo, aproximadamente el 75% han elevado los ttulos de anticuerpos
anti-tiroides. Una vez presentes, estos anticuerpos generalmente persisten, con desaparicin
espontnea que ocurre con poca frecuencia. Entre la poblacin libre de enfermedad en la
encuesta NHANES, las pruebas para TgAb fueron positivos en el 10,4% y TPOAb en el
11,3%. Estos anticuerpos fueron ms comunes en mujeres que en hombres y aumenta con la
edad. Slo las pruebas de TPOAb positivos se asociaron significativamente con el
hipotiroidismo (11). La presencia de ttulos elevados de TPOAb en pacientes con hipotiroidismo
subclnico ayuda a predecir la progresin a hipotiroidismo manifiesto-4,3% por ao con TPOAb
vs. 2,6% por ao sin ttulos de TPOAb elevadas (14,28). El mayor riesgo de desarrollar
hipotiroidismo manifiesto en pacientes TPOAb positivos es la razn de que varias sociedades
profesionales y muchos endocrinlogos clnicos respaldan la medida de TPOAbs en aquellos
con hipotiroidismo subclnico. En los pacientes con una difusa, bocio firme, TPOAb debe
medirse para identificar la tiroiditis autoinmune. Desde bocio multinodular nonimmunologically
mediada rara vez se asocia con la destruccin de tejido funcionamiento y la progresin a
hipotiroidismo (29), es importante identificar a los pacientes con la variante nodular de la
tiroiditis autoinmune en los que estos riesgos son significativos. En algunos casos,
particularmente en aquellos con ndulos tiroideos, la aspiracin con aguja fina (PAAF) biopsia
ayuda a confirmar el diagnstico y excluir malignidad. Adems, en pacientes con hipotiroidismo
documentado, la medicin de TPOAb identifica la causa. En la presencia de otra enfermedad
autoinmune como la diabetes tipo 1 (20,21) o la enfermedad de Addison (17,18), trastornos
cromosmicos, como el sndrome de Down (30) o el sndrome de Turner
(31), y las drogas therapywith tales como litio (32-34), interfern alfa (35,36), y amiodarona
(37) o el exceso de ingestin de yodo (por ejemplo, algas) (38-40), la medicin TPOAb puede
proporcionar informacin pronstica en el riesgo de desarrollar hipotiroidismo. TSHRAb puede
actuar como un agonista o antagonista de TSH (41). Inmunoglobulina estimulante de la tiroides
(TSI) y / o unin a inmunoglobulina inhibidora tirotropina niveles (TBII), el empleo de ensayos
sensibles, deben ser medidos en las mujeres embarazadas con hipotiroidismo eutiroideo o Ltiroxina tratados con antecedentes de enfermedad de Graves, ya que son predictores de fetal y
tirotoxicosis neonatal (42). Dado que el riesgo de tirotoxicosis se correlaciona con la magnitud
de la elevacin de la ETI, y ya que los niveles de la ETI tienden a caer en el segundo trimestre,
las mediciones de la ETI son ms informativos cuando se hace a principios del tercer
trimestre. El argumento a favor de la medida anterior en el embarazo se basa tambin, en parte,
en determinar si el establecimiento de un programa de vigilancia en curso para la disfuncin
tiroidea fetal neonatal y posterior es necesario (43). El hipotiroidismo puede ocurrir como
resultado de cncer de tiroides con yodo radiactivo o tratamiento quirrgico para el
hipertiroidismo, o enfermedad de la tiroides nodular benigna y despus de la radiacin de haz
externo para cabeza y cuello relacionados con tumores malignos no tiroideas, incluyendo
linfoma. Una relativamente nueva causa farmacolgica de hipotiroidismo iatrognico es los
inhibidores de la tirosina quinasa, especialmente de sunitinib (44,45), que pueden inducir
hipotiroidismo travs de la reduccin de la vascularizacin glandular y la induccin de la
actividad de tipo 3 deiodinase. Hipotiroidismo central se produce cuando hay insuficiente
produccin de TSH bioactivo (46,47) debido a tumores hipofisarios o hipotalmicos
(incluyendo craneofaringiomas), inflamatoria (hipofisitis linfoctica o granulomatosa) o
enfermedades infiltrativas, necrosis hemorrgica (sndrome de Sheehan), o el tratamiento

quirrgico y la radiacin para pituitaria o una enfermedad hipotalmica. En el hipotiroidismo

central, TSH srica puede ser ligeramente elevada, pero la evaluacin de T4 libre srica suele
ser bajo, diferencindolo de hipotiroidismo primario subclnico. Hipotiroidismo consuntivo es
una afeccin poco comn que puede ocurrir en pacientes con hemangiomas y otros tumores en
los que se expresa deiodinasa tipo 3 yodotironina, lo que resulta en la degradacin acelerada de
T4 y triyodotironina (T3) (48,49).
Trastornos asociados con hipotiroidismo
La forma ms comn de insuficiencia de la tiroides tiene una etiologa autoinmune. No es
sorprendente, tambin hay un aumento de la frecuencia de otros trastornos autoinmunes en esta
poblacin como la diabetes tipo 1, anemia perniciosa, insuficiencia suprarrenal primaria
(enfermedad de Addison), miastenia gravis, enfermedad celaca, artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistmico (17-25) y linfoma raramente tiroides (50). Sndromes genticos distintos
con mltiples endocrinopatas autoinmunes se han descrito, con algunas caractersticas clnicas
superpuestas. Se requerir la presencia de dos de las tres caractersticas principales de
diagnosticar el sndrome de mltiples endocrinopatas autoinmunes (MAES). Las caractersticas
principales que definen para el tipo 1 y el tipo 2 MAE MAE son los siguientes:
_ Tipo 1 MAE: El hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison, y candidiasis mucocutnea
causada por mutaciones en el gen regulador autoinmune (AIRE), resultando en la protena AIRE
defectuoso (51). La tiroiditis autoinmune est presente en aproximadamente 10% -15% (52).
_ Tipo 2 MAE: Enfermedad de Addison, tiroiditis autoinmune y la diabetes 1 conocidos como
sndrome de Schmidt (53) de tipo.
Cuando la insuficiencia suprarrenal est presente, el diagnstico de hipotiroidismo subclnico se
aplace hasta despus de la terapia con glucocorticoides ha sido instituido porque los niveles de
TSH pueden estar elevadas en presencia de insuficiencia suprarrenal no tratada y puede
normalizar con la terapia con glucocorticoides
(54,55) (vase el tratamiento de L-tiroxina de hipotiroidismo).
Los signos y sntomas del hipotiroidismo
Los signos y sntomas del hipotiroidismo conocidos tienden a bemore sutiles que las de piel
hyperthyroidism.Dry, sensibilidad al fro, fatiga, calambres musculares, cambios en la voz, y el
estreimiento son algunos de los ms comunes. Menos comnmente apreciada y por lo general
asociados con el hipotiroidismo severo son el sndrome del tnel carpiano, la apnea del sueo, la
hiperplasia hipofisaria que puede occurwith orwithout hiperprolactinemia y galactorrea, y la
hiponatremia que puede ocurrir dentro de varias semanas de la aparicin de la profunda
hipotiroidismo. Aunque, por ejemplo, en el caso de algunos sntomas tales como cambios en la
voz subjetiva (12,56) y el objetivo (57) medidas difieren. Varias escalas de calificacin
(56,58,59) se han utilizado para evaluar la presencia y, en algunos casos, la gravedad de
hipotiroidismo, pero tienen baja sensibilidad y specificity.While el ejercicio de clculo de las
puntuaciones clnicas ha sido reemplazado en gran medida por la funcin tiroidea sensible
pruebas, es til contar con medidas clnicas objetivas para medir la severidad del
hipotiroidismo. Temprano, as como estudios recientes se correlacionan fuertemente el grado de
hipotiroidismo con reflejo tobillo tiempo de relajacin, una medida rara vez se utiliza en la
prctica clnica actual hoy en da (60). La normalizacin de una variedad de puntos finales
clnicos y metablicos, incluyendo frecuencia cardaca en reposo, el colesterol srico, el nivel de
ansiedad, el patrn de sueo y alteraciones del ciclo menstrual, incluyendo menometrorragia son
otras conclusiones confirmatorias de que los pacientes han sido restaurados a un estado
eutiroideo (61-65). La normalizacin de elevada creatina quinasa en suero u otro msculo (66) o
enzimas hepticas despus del tratamiento del hipotiroidismo (67) son adicionales, menos
apreciada y tambin los puntos finales teraputicos inespecficos.
Medicin de T4 y T3
T4 se une a protenas de unin especficos en el suero. Estos son la globulina fijadora de T4
(TBG) y, en menor medida, la transtiretina o prealbmina de unin a T4-y albmina. Dado que
aproximadamente el 99,97% de la T4 es unida a protenas, los niveles de T4 total en suero se
vern afectados por factores que alteran la unin independiente de enfermedad de la tiroides
(Tabla 5) (68,69). Por consiguiente, los mtodos para evaluar (incluyendo la estimacin y

medicin) de T4 libre en suero, que es la fraccin metablicamente disponible (70), se han

desarrollado, y la evaluacin de T4 libre de suero ahora se ha sustituido en gran medida la
medicin de T4 total en suero como una medida del estado tiroideo . Estos mtodos incluyen el
ndice de T4 libre de suero, que se deriva como el producto de T4 total y una relacin de unin a
la hormona tiroidea, y el inmunoensayo directo de T4 libre despus de la ultrafiltracin o
dilisis de equilibrio de suero o despus de la adicin de anticuerpo anti-T4 a suero ( 71). Una
evaluacin subnormales de T4 libre en suero sirve para establecer un diagnstico de
hipotiroidismo, ya sea primaria, en la que se eleva la TSH srica, o central, en el que la TSH
srica es normal o baja (46,47). Una evaluacin de T4 libre en suero (Tabla 6) es la prueba
principal para la deteccin de hipotiroidismo en antitiroideo o quirrgico o pacientes con yodo
radioactivo mediante ablacin con hipertiroidismo anterior en los que la TSH en suero puede
permanecer bajo durante muchas semanas a meses tratados con frmaco.En el seguimiento de
pacientes con L-tiroxina reemplazo hypothyroidismon, la sangre para la evaluacin de la T4
libre srica deben ser recogidos antes de la dosificacin ya que el nivel se incrementar de
forma transitoria hasta en un 20% despus de la administracin de L-tiroxina (72). En un
estudio pequeo de pacientes athyreotic, los niveles de T4 sricas totales aumentaron por
encima de la lnea de base por 1 hora y alcanz un mximo de 2,5 horas, mientras que los
niveles de T4 libre en suero alcanzaron un mximo de 3,5 horas y se mantuvo ms alta que la
lnea de base durante 9 horas (72). En el embarazo, se recomienda la medicin de T4 total en
suero ms de inmunoensayo directo de T4 libre srica. Debido a las alteraciones en las protenas
del suero en el embarazo, inmunoensayo directo de T4 libre puede producir valores ms bajos
en base a los valores de referencia establecidos con sueros normales no embarazada. Por otra
parte, muchos pacientes tienen valores por debajo del rango de referencia no embarazadas en el
tercer trimestre, incluyendo los valores obtenidos con la dilisis de equilibrio (73). Por ltimo,
los rangos de referencia especficos del mtodo y trimestre especfico para inmunoensayo
directo de T4 libre no se han establecido con carcter general. Por el contrario, el total de los
aumentos de T4 durante el primer trimestre y el rango de referencia es * 1,5 veces la de la gama
no embarazada durante todo el embarazo (73,74).
Como es el caso con T4, T3 tambin se une a protenas sricas, principalmente, TBG, pero en
menor medida que la T4, * 99,7%. Mtodos para evaluar la concentracin de T3 libre por
inmunoensayo directo se han desarrollado y estn en uso actual (71). Sin embargo, la medicin
de T3 en suero, ya sea total o libre, tiene una utilidad limitada en el hipotiroidismo porque los
niveles son a menudo normal debido a la hiperestimulacin de los restantes funcionando tejido
tiroideo por TSH elevada y sobre regulacin de tipo 2 yodotironina deiodinasa (75). Por otra
parte, los niveles de T3 son bajos en ausencia de enfermedad de la tiroides en pacientes con
enfermedad severa debido a la reduccin de la conversin perifrica de T4 a T3 y el aumento
la inactivacin de la hormona tiroidea (76,77).
Escollos encontr en la interpretacin de los niveles de TSH en suero
Medicin de TSH en suero es la prueba de cribado primario para la disfuncin de la tiroides,
para la evaluacin de la sustitucin de la hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo
primario, y para la evaluacin de la terapia de supresin en pacientes con cncer de tiroides
derivado de clulas folicular. Los niveles de TSH varan diurna hasta aproximadamente el 50%
de los valores medios (78), con los informes ms recientes que indican hasta un 40% de
variacin en muestras realizadas en serie durante la misma hora del da (79). Los valores tienden
a ser ms baja en la tarde y la ms alta alrededor de la hora de dormir. A la luz de esto, las
variaciones de los valores de TSH en suero dentro de la gama normal de hasta un 40% -50% no
reflejan necesariamente un cambio en el estado de la tiroides. La secrecin de TSH es
exquisitamente sensible a ambos incrementos menores
y la disminucin de T4 libre srica y los niveles de TSH anormales ocurren durante el desarrollo
de hipotiroidismo y el hipertiroidismo antes de anomalas de T4 libre son detectables
(80). Segn NHANES III (11), una poblacin libre de la enfermedad, lo que excluye a los que la
enfermedad de la tiroides auto-reporte o bocio o que estaban tomando medicamentos para la
tiroides, el superior de la normalidad de los niveles de TSH en suero es 4,5 mUI / L. Un ''
poblacin de referencia '' tomada de la poblacin libre de enfermedad compuesta de aquellos

que no estaban embarazadas, no tienen evidencia de laboratorio de hipertiroidismo o

hipotiroidismo, no tena TgAb detectable o TPOAb, y no estaban tomando estrgenos,
andrgenos, o litio tena un valor de TSH normal superior de 4,12 mUI / L. Esto fue apoyado
adems por el Estudio de Enfermedades de la tiroides Hanford, que analiz una cohorte sin
evidencia de enfermedad de la tiroides, fueron seronegativos para anticuerpos antitiroideos, no
estaban en medicamentos para la tiroides, y tena los exmenes de ultrasonido de tiroides
normales (que no revelaron evidencia de nodularidad o tiroiditis) (81). Este valor superior
normal, sin embargo, puede no ser aplicable al yodo regiones insuficientes incluso despus de
convertirse en yodo suficiente para 20 aos (82,83). Ms recientemente (84) de la poblacin de
referencia NHANES III se analiz adicionalmente los rangos normales y basado en la edad, la
Oficina de Administracin del Presupuesto '' raza y grupo tnico '' categoras, y el sexo se
determinaron. Estos indicaron los 97,5 valores de TSH percentil tan bajas como 3,24 para los
afroamericanos entre las edades de 30 y 39 aos y tan alto como 7,84 para mexicanos
americanos 80 aos de edad. Por cada aumento de la edad de 10 aos despus de 30 a 39
aos, el percentil 97,5 de los aumentos de TSH en suero en 0,3 mUI / L. El peso corporal,
estado de los anticuerpos anti-tiroides, y yodo en la orina no tuvieron un impacto significativo
en estos
rangos. La Academia Nacional de Bioqumicos Clnicos, sin embargo, se indica que el 95% de
los individuos sin evidencia de enfermedad de la tiroides tiene concentraciones de TSH por
debajo de 2,5 mUI / L (85), y se ha sugerido que el lmite superior de la referencia de TSH
rango de reducirse a 2,5 mUI / L (86). Si bien muchos pacientes con concentraciones de TSH en
este rango no se desarrollan hipotiroidismo,
aquellos pacientes con AITD son mucho ms propensas a desarrollar hipotiroidismo, ya sea
subclnico o manifiesto (87)
Puntos finales teraputicos en el tratamiento del hipotiroidismo
En individuos sin evidencia serolgica de AITD, los valores de TSH por encima de 3.0 mlU / L
se producen cada vez con mayor frecuencia con la edad, con personas de edad avanzada ( > 80
aos de edad) los individuos que tienen una prevalencia del 23,9% de los valores de TSH entre
2,5 y 4,5 mUI / L, y un prevalencia 12% de las concentraciones de TSH por encima de 4,5 mUI
/ L (88). Por lo tanto, las elevaciones de TSH muy leves en las personas mayores no pueden
reflejar la disfuncin tiroidea subclnica, sino ms bien ser una manifestacin normal del
envejecimiento. La advertencia es que mientras que puede necesitar el rango de referencia
normal de TSH-particularmente para algunos subpopulations- ser reducido (85,86), el rango de
referencia normal puede ampliar a medida que aumenta la edad (84). Por lo tanto, no todos los
pacientes que tengan elevaciones de TSH son leves de hipotiroidismo y por lo tanto no
requieren tratamiento con hormonas tiroideas. Hay otras dificultades en la interpretacin de la
TSH en suero debido a niveles anormales se observan en varios estados no tiroideas. TSH srica
puede ser suprimida en pacientes hospitalizados con enfermedad aguda, y niveles por debajo de
0,1 mUI / L en combinacin con las estimaciones de T4 libre subnormales se puede observar en
pacientes crticamente enfermos, sobre todo en aquellos que recibieron infusiones de dopamina
(89) o dosis farmacolgicas de los glucocorticoides (90 ). Adems, los niveles de TSH pueden
aumentar a niveles superiores a lo normal, pero generalmente por debajo de 20 mUI / L durante
la fase de recuperacin de la enfermedad no tiroidea (91). Por lo tanto, hay limitaciones a las
mediciones de TSH en pacientes hospitalizados y, por lo tanto, se debe realizar slo si hay un
ndice de sospecha para la disfuncin de la tiroides (76). TSH srica normalmente cae, pero con
poca frecuencia por debajo de 0,1 mU / L, durante el primer trimestre del embarazo debido a los
efectos estimulantes de la tiroides de la gonadotropina corinica humana y vuelve a la
normalidad en el segundo trimestre (10) (vase el cuadro 7).
La secrecin de TSH puede ser inhibida por la administracin de octreotida subcutnea, que no
causa hipotiroidismo central persistente (92), y por el bexaroteno oral, que casi siempre hace
(93). Adems, los pacientes con anorexia nerviosa pueden tener niveles bajos de TSH en
combinacin con los bajos niveles de T4 libre (94), que imitan lo que puede ser visto en los
pacientes crticamente enfermos y en pacientes con hipotiroidismo central debido a la pituitaria
y los trastornos hipotalmicos. Los pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes, con
hipotiroidismo central, pueden tener niveles de TSH en suero ligeramente elevados,

generalmente no ms de 6 o 7 mUI / L, debido a la secrecin de las isoformas de bioinactive de

TSH (47). Los niveles de TSH tambin pueden ser elevados en asociacin con los niveles de
hormonas tiroideas elevadas en suero en pacientes con resistencia a la hormona tiroidea
(95). Heterfilos o anticuerpos que interfieren, incluyendo antianimal humana (ms
comnmente ratn) anticuerpos, factor reumatoide, y anticuerpos anti-TSH autoinmunes pueden
causar falsamente elevados valores de TSH en suero (96). Por ltimo, insuficiencia suprarrenal,
como se seal anteriormente en trastornos asociados con el hipotiroidismo , puede estar
asociada con elevaciones de la TSH que se invierten con el reemplazo de glucocorticoides
(54,55).
Otras pruebas de diagnstico para el hipotiroidismo
Antes de la llegada de las mediciones qumicas validadas de rutina de las hormonas tiroideas y
TSH en suero, pruebas de que se correlacionaron con el estado del tiroides, pero no lo
suficientemente especfico para el diagnstico de hipotiroidismo, se usaron para diagnosticar el
hipotiroidismo y para medir la respuesta a la terapia de la hormona tiroidea. Los siguientes son
ejemplos notables y ms recientes anteriores:
_ tasa metablica basal fue el '' estndar de oro '' para el diagnstico. Valores extremadamente
altos y bajos se correlacionan bien con el hipertiroidismo y el hipotiroidismo marcado,
respectivamente, pero se ven afectados por muchas y diversas condiciones relacionadas, tales
como fiebre, embarazo, cncer, acromegalia, hipogonadismo, y el hambre
(97,98). _ Disminucin de corazn para dormir tasa (61) _ colesterol total elevado (62,99), as
como las lipoprotenas de baja densidad (LDL) (99.100) y el altamente aterognica
subfraccin Lp (a) (101) _ Retraso en el tiempo reflejo de Aquiles (60) _ El aumento de la
creatina quinasa debido a un aumento en la fraccin de MM, que puede ser marcado y conducir
a un aumento en la fraccin MB. Hay un aumento menos marcado en la mioglobina (66) y
ningn cambio en los niveles de troponina, incluso en la presencia de una fraccin MB
aumentado (102).
Cuando para tratar el hipotiroidismo
Aunque existe un acuerdo general de que los pacientes con hipotiroidismo primario con niveles
de TSH superiores a 10 mUI / L deben ser tratados (106,115-117), que los pacientes con niveles
de TSH de 4,5 a 10 mUI / L se beneficiarn es menos cierto (118.119). Un nmero considerable
de estudios se han realizado en pacientes con niveles de TSH entre 2,5 y 4,5, lo que indica
respuesta beneficiosa en los factores de riesgo tales como la aterosclerosis lpidos aterognicos
(120-123), la funcin endotelial alterada (124.125), y el grosor ntima-media (126). Este tema se
trata con ms detalle en la seccin cardiaca se benefician de tratamiento de hipotiroidismo
subclnico . Sin embargo, prcticamente no hay datos de los resultados clnicos a
apoyo el tratamiento de los pacientes con hipotiroidismo subclnico con niveles de TSH entre
2,5 y 4,5 mUI / L. La posible excepcin a esta norma es el embarazo debido a que la tasa de
prdida de embarazo, incluyendo aborto involuntario espontneo antes de las 20 semanas de
gestacin y nacimiento sin vida despus de 20 semanas, se han notificado a ser aumentado en
las mujeres sin anticuerpos anti-tiroideos con valores de TSH entre 2.5 y 5.0 ( 127).
Tratamiento con L-tiroxina de hipotiroidismo
Dado que la generacin de T3 biolgicamente activa de la conversin perifrica de T4 a T3 fue
documentada en 1970 (128), L-tiroxina monoterapia se ha convertido en el pilar de tratar el
hipotiroidismo, la sustitucin de la tiroides desecado y otras formas de L-tiroxina y
triyodotironina combinacin L- la terapia. A pesar de una calidad de vida similar (129) y los
niveles de T3 circulantes (130) han sido reportados en pacientes tratados con L-tiroxina en
comparacin con los individuos sin enfermedad de la tiroides, otros estudios no han mostrado
niveles de satisfaccin comparable a los controles eutiroideos (131). Un nmero de estudios,
despus de un informe de 1999 citando el beneficio de L-tiroxina y la terapia de combinacin
Ltriiodothyronine (132), han re-abordado los beneficios de la L-tiroxina sinttica y la terapia de
combinacin de L-triyodotironina, pero han fracasado en gran medida para confirmar una
ventaja de este enfoque para mejorar los resultados cognitivos o del estado de nimo en
personas con hipotiroidismo tratados con solo Lthyroxine (133.134). Sin embargo, varias
cuestiones siguen siendo uncertain.What debe las proporciones de L-tiroxina y triyodotironina
sustitucin de L-ser (133)? Cul es la equivalencia farmacodinmica de L-tiroxina y L-

triyodotironina (135)?Se crea previamente que 1: 4, pero un estudio pequeo reciente indic
que era aproximadamente 1: 3 (135). Por qu algunos pacientes prefieren la terapia de
combinacin para Lthyroxine monoterapia (133)? Una idea de la ltima pregunta se puede
conseguir a partir de un estudio a gran escala de la L-tiroxina y la terapia de combinacin de Ltriyodotironina en los que se observaron diferentes respuestas en pacientes con diferentes
subtipos genticos de tipo 2 deiodinasa (136), a pesar de una anterior, ms pequea estudio
negativo (137). No se sabe si los que respondieron positivamente a la L-tiroxina y la terapia de
L-triyodotironina combinacin
tener beneficios a largo plazo y si el genotipado pacientes con hipotiroidismo que son
clnicamente y bioqumicamente eutiroidismo en ltima instancia identificar con fiabilidad los
pacientes con hipotiroidismo que tienen ms probabilidades de beneficiarse de la terapia de
combinacin. El tratamiento del hipotiroidismo se logra mejor usando preparaciones de sodio Ltiroxina sinttica. Debido a la singularidad de las diversas formulaciones de comprimidos y una
preparacin recientemente introducido de cpsulas que contienen lquido con los ingredientes
inactivos gelatina, glicerina, y agua, y debido a la incertidumbre acerca de la sensibilidad de los
procedimientos actuales de evaluacin de bioequivalencia para asegurar cierto
intercambiabilidad entre los comprimidos, recomendaciones actuales fomentan el uso de una
preparacin de L-tiroxina consistente para pacientes individuales para minimizar la variabilidad
de relleno para rellenar (138139). Algunos informes han indicado un aumento de dosis aparente
requisito para la L-tiroxina en algunos pacientes con disminucin de la secrecin de cido
gstrico (140.141). Esto ha llevado a in vitro de trabajo que muestra diferencias significativas
en la disolucin entre preparaciones Lthyroxine (142), los perfiles de las cuales parece ser
depende del pH de la solucin en la que se disolvieron las preparaciones. La preparacin
Liquicap (Tirosint _ ) (143) perfil de disolucin fue el menos afectado por los cambios en el pH
(142).
La importancia clnica de estos hallazgos no est clara. En ms reciente, aunque cortostermstudies, no aparece el uso de bloqueadores de los receptores histamineH2 y los inhibidores
de la bomba de protones
para influir en las medidas clnicas en pacientes tratados con tabletas de L-tiroxina (144).
Tiroides desecado no se ha estudiado sistemticamente (ver suplementos dietticos y
nutracuticos para el tratamiento del hipotiroidismo ). Los estudios de absorcin indican
que la biodisponibilidad de T3 en la tiroides desecado es comparable a la de L-triyodotironina
sinttico administrado por va oral (145). Por lo tanto, la forma ms comnmente utilizada de
tiroides desecado, conocido como Armour _ tiroides, que es de origen porcino, puede ser visto
como una L-tiroxina y triyodotironina combinacin-L con una relacin de aproximadamente 4:
1 en peso (145). El contenido de
la hormona tiroidea y la relacin de T4 a T3 pueden variar en preparaciones de tiroides
desecado dependiendo de la marca empleada y si es de origen porcino o bovino. La dosis diaria
de L-tiroxina depende de la edad, el sexo y el tamao del cuerpo (146-151). El peso ideal es la
mejor opcin para
clculos de dosis clnicas porque la masa corporal magra es el mejor predictor de las
necesidades diarias (152.153). Un estudio reciente, sin embargo, que no subclasificar los
pacientes sobre la base de su grado inicial de hipotiroidismo, encontr que mientras que la dosis
Lthyroxine por peso corporal ideal o grado de sobrepeso difieren por sexo con hembras que
tiene un requisito de dosis ms alta que los hombres-it no confirm que la edad es un predictor
independiente de la dosis (154).
Con poco la funcin tiroidea residual, la terapia de reemplazo requiere aproximadamente 1,6 l g
/ kg de L-tiroxina diaria (155156). Los pacientes que son athyreotic (despus de la tiroidectoma
total y / o la terapia de yodo radioactivo) (157) y las personas con hipotiroidismo central pueden
requerir dosis ms altas (158),
mientras que los pacientes con hipotiroidismo subclnico (159-162) o despus de un tratamiento
para la enfermedad de Graves (163) pueden requerir menos. Adultos sanos jvenes pueden
comenzar con la dosis total de reposicin, el cual est tambin prefera despus de lo previsto
(en preparacin para la imagen y la terapia del cncer de tiroides) o lapsus inadvertidas a corto
plazo en la terapia. A partir de reemplazo completo con respecto a las dosis bajas conduce a ms

rpida normalizacin de la TSH srica pero el tiempo similar a la resolucin de los sntomas
(164).
Sin embargo, los pacientes con hipotiroidismo subclnico no requieren dosis de reemplazo
completo (159). Las dosis de 25-75 l g al da son generalmente suficientes para alcanzar niveles
eutiroideos (160), con dosis ms grandes por lo general se requieren para los que presentan
valores ms elevados de TSH (161). Un ensayo de control aleatorio dosis de L-tiroxina
asignados sobre la base de los valores iniciales de TSH en suero de la siguiente manera: 25 l g
de TSH 4.0- 8.0mIU / l, 50 l g de TSH 8-12mIU / L, y 75 l g de TSH > 12 mUI / L. Despus de
2 meses slo se requirieron ajustes adicionales mnimos para lograr eutiroidismo (162). Un
estudio reciente demostr que la absorcin de L-tiroxina dentro de los 30 minutos de desayuno
no es tan eficaz como cuando se toma 4 horas despus de la ltima comida (165). Otro estudio
mostr que tomarlo 60 minutos antes del desayuno con el estmago vaco era mejor que tomarlo
dentro de las 2 horas de la ltima comida del da, que a su vez era mejor que tomarlo dentro de
20 minutos de desayuno (166). Sin embargo, estos dos estudios no establecen cul de los dos
mtodos, L-tiroxina se toma con agua 60 minutos antes del desayuno o antes de dormir 4 horas
despus de la ltima comida con el estmago vaco, es superior. Aunque la L-tiroxina se
absorbe mejor cuando se toma 60 minutos antes de una comida en comparacin con 30 minutos
antes de una comida, el cumplimiento puede mejorarse dando instrucciones a los pacientes a
tomar constantemente con agua entre 30 y 60 minutos antes de comer el desayuno. L-tiroxina se
debe almacenar por insercin de productos en 20 _ C-25 _ C, (rango, 15 _ C-30 _ C) o 68 _ F77 _ F (rango, 59 _ F-86 _ F) y protegida de la luz y la humedad. No se debe tomar con
sustancias o medicamentos (vase la Tabla 10) que interfieren con su absorcin o el
metabolismo. Debido a que aproximadamente el 70% de una dosis administrada por va oral de
L-tiroxina se absorbe (167- 169), individuos que no pueden ingerir L-tiroxina, debern recibir
inicialmente 70% o menos de su dosis habitual por va intravenosa. Aplastado L-tiroxina en
suspensin en el agua se debe dar a los pacientes que reciben alimentacin enteral a travs de
sondas nasogstricas y otros. Para la alimentacin ptima absorcin debe ser interrumpido con
dosis administradas mayor tiempo posible despus de la alimentacin y al menos 1 hora antes
de reanudar la alimentacin. La administracin de solucin intravenosa Lthyroxine, que no es
universalmente disponibles, debe tenerse en cuenta cuando la alimentacin no puede ser
interrumpido. Ajuste de la dosis se guan por las determinaciones de TSH en suero 4-8 semanas
(156.170) tras el inicio de la terapia, los ajustes de dosis, o un cambio en la preparacin de Ltiroxina (139.171). Si bien los niveles de TSH pueden disminuir dentro de un mes de iniciar
therapywith dosis de L-tiroxina, tales como 50 o 75 l g, haciendo ajustes con dosis ms
pequeas puede requerir 8 semanas o ms tiempo antes de los niveles de TSH comienzan a
estabilizarse (170.172). Cambios de incremento de 12,5 a 25 l g / da se hicieron inicialmente,
pero incluso los cambios ms pequeos pueden ser necesarias para alcanzar los niveles de TSH
meta. En el caso de hipotiroidismo central, las estimaciones de dosis basados en 1,6 l g / kg de
L-tiroxina diaria y la evaluacin de T4 libre, no TSH, debe guiar la terapia. Las determinaciones
se hacen mejor antes de tomar la hormona tiroidea. El objetivo de la terapia es generalmente
para alcanzar valores por encima de la media para los ensayos de estar empleado, de acuerdo
con las observaciones que significan los valores de las estimaciones de T4 libre en los pacientes
que son treatedwith L-tiroxina tienden a ser ms altos que los valores medios observados en los
controles no tratados (150.173 -175). Algunas manifestaciones clnicas de hipotiroidismo, como
los cambios crnicos de la piel, pueden tardar hasta 3-6 meses para resolver despus de la TSH
srica ha vuelto a la normalidad (176). Una vez que una dosis adecuada de reemplazo se ha
determinado la mayora, pero no todos, son de la opinin de que las evaluaciones de
seguimiento peridicas con las pruebas de TSH repetir a los 6 meses y luego cada 12 meses son
apropiadas (172). Algunos autores piensan que las pruebas ms frecuentes es aconsejable para
garantizar y supervisar el cumplimiento de la terapia. Ajuste de la dosis pueden ser necesarios
como funcin subyacente disminuye. En se incrementan los requisitos de la hormona tiroidea
durante el embarazo, a continuacin, volver a la lnea de base despus de la entrega
(177). Ajuste de la dosis tambin son necesarios, por lo general cuando los medicamentos que
influyen en la absorcin, unin de plasma, o el metabolismo se agregan o
descontinuados. Niveles de hormona tiroidea cuando se introducen o suspendieron dichos

medicamentos inicialmente se deben revisar dentro de 4-8 semanas de hacerlo, y las pruebas
realizadas al menos cada 4-8 semanas hasta que los ndices eutiroideos estables han sido
documentados, mientras que en la misma dosis de L-tiroxina. La disminucin de los requisitos
de L-tiroxina ocurren como pacientes de edad (151) y despus de la prdida de peso
significativa. Por otra parte, aunque los pacientes de edad avanzada absorben L-tiroxina con
menos eficiencia que a menudo requieren 20-- 25% menos por kilogramo al da que los
pacientes ms jvenes, debido a la disminucin de la masa corporal magra
(152.153). Independientemente del grado de hipotiroidismo, los pacientes mayores de 50-60
aos, sin evidencia de enfermedad coronaria (EC) se puede iniciar con dosis de 50 l g
diarios. Entre aquellos con enfermedad coronaria conocida, la dosis inicial habitual se reduce a
12,5 a 25 l / da g. La vigilancia clnica de la aparicin de los sntomas de angina es esencial
(178). Sntomas de angina pueden limitar el logro de eutiroidismo. Sin embargo, el tratamiento
mdico ptimo de la enfermedad cardiovascular arteriosclertica (ASCVD) generalmente debe
permitir suficiente tratamiento con L-tiroxina tanto para reducir la TSH srica andmaintain la
anginafree paciente. Derivacin de la arteria coronaria de emergencia injerto en pacientes con
angina inestable o oclusin de la arteria coronaria principal izquierda se puede realizar de forma
segura mientras el paciente est todava moderada a grave de hipotiroidismo (179.180), pero los
casos electivos deben realizarse despus de que el paciente se ha convertido en eutiroideo. La
exacerbacin de la insuficiencia suprarrenal fue descrita por primera vez en los casos de
hipotiroidismo central hace ms de 70 aos (181). A pesar de que rara vez ocurre, las personas
con insuficiencia suprarrenal, ya sea primaria o central, o en riesgo de ella, debe ser tratado con
dosis clnicamente apropiados de hidrocortisona hasta que la insuficiencia suprarrenal se
descarta (182.183). En ausencia de hipotiroidismo central, los niveles elevados de TSH pueden
verse en conjuncin con niveles normales de T4, por lo que es inicialmente indistinguible de
hipotiroidismo subclnico. Sin embargo, cuando, debido a elevados niveles de TSH
insuficiencia suprarrenal caen con la terapia de glucocorticoides solos (54,55). Los pacientes
tratados con altas dosis de L-tiroxina ( > 200 l g / d) con los niveles de TSH persistentemente
elevados o con frecuencia pueden ser no compatible o tiene problemas con la absorcin de Ltiroxina (171). La primera es mucho ms comn (184). A pesar de que la administracin diaria
de L-tiroxina es ideal, dosis perdidas se deben hacer cuando se reconoce la omisin, incluso en
el mismo o posteriores das. En las personas con problemas significativos de cumplimiento, la
dosificacin semanal con los resultados de la L-tiroxina en seguridad similar clnica, los
resultados, y los valores de TSH aceptables (185).