HIPOFUNCIN GLUCOCORTICOIDE

Aparece como consecuencia de una secrecin insuficiente de hormonas glucocorticoides.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL CRNICA DE TIPO PRIMARIO
Concepto
Enfermedad que afecta al tejido suprarrenal de forma progresiva. En las primeras fases, el
aumento compensatorio de la ACTH consigue mantener una secrecin suficiente de cortisol.
Etiologa
Las causas son muy numerosas, las ms frecuentes son la suprarrenalitis autoinmunitaria
(70%-90% de los casos) y la tuberculosis suprarrenal (10%-20% de los casos).
La suprarrenalitis atrfica es un proceso autoinmunitario que conduce a la destruccin de la
corteza glandular, con conservacin de la mdula. Existe una predisposicin gentica,
asociada generalmente a determinados alelos del grupo HLA (HLA-B8, HLA-D3 y HLA-D4).
Afecta predominantemente a mujeres a partir de la tercera dcada de la vida, ms an
cuando forma parte del sndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 2. Antes de la tercera
dcada afecta de forma similar a varones y mujeres, y en los casos de adrenalitis
autoinmunitaria aislada predomina en varones. Slo en alrededor de un 40% de los casos, la
suprarrenalitis atrfica es un proceso aislado; en el resto, se presenta en el contexto de
sndromes pluriglandulares autoinmunitarios.
Tipo 1: su aparicin no est ligada al sistema mayor de histocompatibilidad y se relaciona
con una alteracin monognica (mutaciones del gen AIRE, localizado en el brazo corto del
cromosoma 21) con herencia autosmica recesiva.
Sus

principales

componentes

son

candidiasis

mucocutnea,

hipoparatiroidismo e

insuficiencia suprarrenal; puede adems presentar otras alteraciones endocrinolgicas

(hipogonadismo, diabetes mellitus, hipotiroidismo) y no endocrinolgicas (anemia perniciosa,
hepatitis crnica, vitligo). Suele aparecer en la infancia y su prevalencia es baja excepto en
algunas reas escandinavas.
Tipo 2: es mucho ms frecuente, sobre todo si se incluyen en l los casos de enfermedad
de Addison aparentemente aislada, con presencia de marcadores inmunolgicos de otras
enfermedades. Ms de un 50% de pacientes con insuficiencia suprarrenal tiene adems
diabetes mellitus tipo 1, o enfermedad tiroidea autoinmunitaria, o afeccin autoinmunitaria de
diversos rganos y tejidos endocrinos y extraendocrinos. Su herencia es polignica y
relacionada, entre otros factores, con alelos del sistema HLA.

Cuadro clnico
Debido a la instauracin lenta y gradual, el inicio de las manifestaciones clnicas suele ser
difcil de precisar.
Los pacientes refieren debilidad muscular generalizada, astenia y prdida de peso. Son
habituales las manifestaciones gastrointestinales: nuseas, vmitos, dolores abdominales y,
ms raras veces, diarreas, y con frecuencia se encuentra hipoclorhidria y enlentecimiento
del vaciado gstrico. La hipotensin arterial, que inicialmente puede ser slo postural, es
muy frecuente, y se debe a la disminucin del tono vascular adrenrgico y a las prdidas
urinarias de sodio. Es habitual que exista gran apetencia por la sal. Las hipoglucemias
francas slo aparecen tras ayuno prolongado o en presencia de infecciones, fiebre o
ingestin de alcohol y son ms frecuentes en nios. Existe aumento de la sensibilidad a la
insulina y disminucin de la gluconeognesis y de la produccin heptica de glucosa. En
pacientes con diabetes tratada con insulina se observa una reduccin en los requerimientos
de la misma.
La hiperpigmentacin cutnea y mucosa debida a la activacin de los receptores de
melanocortina por la ACTH y otros pptidos derivados del mismo precursor. Es una
coloracin bronceada generalizada, ms acentuada
en las zonas expuestas a la luz, como la cara, el
cuello y el dorso de las manos; en zonas de friccin,
como los nudillos de los dedos de las manos, los
codos y las rodillas; en los pliegues de la palma de
las manos, en las muecas, en las uas como
bandas longitudinales, en cicatrices recientes y en
arolas mamarias, escroto y perineo. Tambin se
observa hiperpigmentacin de la mucosa oral, en las encas, en la lengua, en las mucosas
perivaginal y perianal y en la conjuntiva. La hiperpigmentacin es un dato clnico importante
para la orientacin diagnstica inicial; pero en los cuadros de inicio agudo por apopleja
suprarrenal suele estar ausente. En la adrenalitis atrfica aparece vitligo en el 10%-20% de
los casos y en el sndrome pluriglandular autoinmunitario tipo 1 es frecuente la moniliasis
crnica.
La secrecin disminuida de andrgenos suprarrenales da lugar a prdida de vello axilar y
pubiano y a disminucin de la libido en mujeres.
Los trastornos menstruales se dan en el 25% de los casos, aunque la amenorrea puede
reflejar una afeccin ovrica autoinmunitaria asociada. Pueden presentarse alteraciones
psquicas, como depresin, apata y disminucin de memoria. Es muy frecuente la
hiponatremia (por natriuresis elevada e incremento de vasopresina) e hiperpotasemia, la

tendencia a la deshidratacin y reduccin del volumen plasmtico y del gasto cardaco. En

pacientes con enfermedad de larga evolucin puede observarse hipercalcemia.

Diagnstico laboratorial
Cuando la clnica est bien establecida, el diagnstico es fcil; sin embargo, a
menudo no ocurre as y los sntomas y signos son inespecficos, y comunes en
muchos procesos.
La determinacin de cortisol y ACTH por la maana, a las 8:00 h, permite establecer
el diagnstico en la gran mayora de los pacientes. Concentraciones de cortisol
inferiores a 5 mg/dL (137 nmol/L) y de ACTH superiores a 250 pg/mL (55 pmol/L)
confirman el diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria. En pacientes que
padecen un estrs importante, un cortisol inferior a 20 mg/dL (552 nmol/L) supone
una respuesta inadecuada al estrs y hace sospechar una insuficiencia suprarrenal.
Si no es posible realizar una determinacin fiable de ACTH, o si las concentraciones
de cortisol y ACTH no resultan concluyentes, debe realizarse una prueba de
estimulacin con ACTH sinttica por va intravenosa, que confirme una respuesta
insuficiente de cortisol. La respuesta de cortisol normal excluye el diagnstico de
insuficiencia suprarrenal primaria. En la insuficiencia suprarrenal primaria las
concentraciones de aldosterona suelen ser bajas y las de ARP y angiotensina II
elevadas, mientras que las de sulfato de deshidroepiandrosterona son inferiores a
las normales.
En el momento del diagnstico, el 75% de los pacientes presenta alteraciones
electrolticas (hiponatremia o acidosis hiperpotasmica). La glucemia en ayunas
suele estar en el lmite bajo de la normalidad y puede detectarse moderada
hipercalcemia, y elevacin de TSH. Son frecuentes la eosinofilia, la linfocitosis
relativa y la anemia, que puede corresponder a una anemia perniciosa asociada.
Una vez realizado el diagnstico, hay que establecer su etiologa. El hallazgo de
anticuerpos antisuprarrenales, principalmente anti-21- hidroxilasa, en suero
establece el diagnstico de adrenalitis autoinmunitaria ya que slo
excepcionalmente, y de forma transitoria, se detectan en procesos suprarrenales de
otras causas. Casi el 50% de los pacientes presenta otros anticuerpos frente a otros
tejidos endocrinos (tiroperoxidasa, GAD) que indican, aunque sea de forma
subclnica, la existencia de un sndrome pluriglandular.
Las tcnicas de imagen ayudan a establecer el diagnstico etiolgico. En la
etiologa tuberculosa, la TC muestra el agrandamiento de las glndulas
suprarrenales y la presencia frecuente de calcificaciones. Por el contrario, en la
suprarrenalitis autoinmunitaria las glndulas aparecen disminuidas de tamao. La
puncin-biopsia percutnea dirigida con aguja fina, posible cuando las suprarrenales
estn aumentadas de tamao, permite obtener tejido suprarrenal para identificar
lesiones metastsicas o granulomatosas y tambin para obtener informacin
microbiolgica.