Historia clnica N:

Servicio: Medicina
Pabelln: 2 - I
Cama: 16
I.
ECTOSCOPA
Estado de gravedad: Moderadamente grave. Aparente mal estado de nutricin. Fascies: Caquc
Edad aparente: 65 aos
Signo destacado: Ascitis. Edema de miembros inferiores.
Vas salinizada en dorso de mano derecha.
II.
ANAMNESIS
Directa y confiable
1. FILIACIN: DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos: Hugo Crdoba Arcos
DNI: 21842811
Edad: 63 aos
Sexo: Masculino
mestiza
Estado civil: casado
Religin: evanglica
Idioma: espaol
Grupo sanguneo: O+
Grado de instruccin: Superior
Ocupacin: Campesino
Lugar de nacimiento: Chincha
Lugar de procedencia: Chincha
Domicilio: Jr. Chincha 572. Pueblo Nuevo
Fecha de ingreso: 13/03/2014
Forma de ingreso: Emergencia
Fecha de ingreso a medicina: 13/04/2014
Fecha de historia clnica: 25/04/2014
Persona responsable: Hija: Maribel Crdoba Nuez No refiere DNI ni telfonos.
Anamnesis: Directa
2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 6 meses
Episodio actual: 2 semanas
Inicio: Insidioso
Curso: progresivo
Sntomas principales: Ascitis, edemas en miembros inferiores. Dolor abdominal
Relato cronolgico:

Paciente refiere que hace 6 meses present dispepsia a todo tipo de comida con concom
astenia.
3 meses despus, nota distensin abdominal asociado a dolor en mesogastrio, de tipo opresiv
intensidad 4/10 y que irradiaba hacia ambos flancos; tambin refiere aparicin de edem
miembros inferiores (no dolorosos ni calientes).
5 das antes de su ingreso el dolor abdominal aumenta a intensidad de 8/10 por lo cual ac
centro de salud en Chincha, en donde le diagnostican de hepatopata crnica, por lo cual es der
al HNAL.
El da de su ingreso se agravan las nuseas, vmitos y el dolor abdominal.
3. FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: disminuido
Sed: conservado
Sueo: conservado (8 hrs)
Sudor: normal
Libido: no refiere
Orina: Polaquiuria por tto con diurticos.
Deposiciones: conservado

nimo: disminuido
Variacin de peso: Baj 20 kg en 5 meses.
4. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTE PERSONALES
Antecedentes generales
Vivienda: propia, material prefabricado, con 1 habitacin, habitan 2 personas.
Servicios bsicos: cuenta con luz, agua, desage, cocina a gas.
Crianza de animales: No
Alimentacin: dieta variada: frutas, vegetales, carnes (1 ves por semana)
Vestimenta: de acuerdo a las estaciones. En buen estado de conservacin e higiene.
Ocupaciones anteriores: Tcnica en Produccin Agrcola
Viajes en el ltimo ao: Nazca
Inmunizaciones: S, pero no refiere cuales.
Hbitos nocivos: No caf, t, tabaco, ni drogas.
Deportes y ejercicio: Refiere que practic deporte continuamente hasta la aparicin de sntomas
Antecedentes Fisiolgicos
Prenatales:
Evolucin del embarazo de la madre: normal, sin ninguna enfermedad o accidente.
Natales:
Tipo de parto: eutcico, a los 9 meses.
Lugar: no refiere cual.
Postnatales:
Lactancia: S, hasta los 2 aos aprox.
Ablactancia: Al ao aprox. (papillas de
camote, hgado de pollo, caldos)
Desarrollo Biopsicomotor: no refiere.
Historia Sexual:
Primera RS: 16 aos
Frecuencia RS: actualmente niega
parejas sexuales: 5
ltima RS: hace 4 aos
Antecedentes Patolgicos
Enfermedades de la infancia: no refiere.
Enfermedades de la adolescencia-adultez: A los 22 aos le diagnosticaron lcera gstri
Accidentes y secuelas: ninguno.
Alergias: niega
Transfusiones sanguneas: ninguna.
Hospitalizaciones anteriores: Por la lcera gstrica en el HNAL.
Parasitosis: Niega
Intervenciones quirrgicas: Por la ulcera gstrica a los 22 aos
Medicina de consumo frecuente: ninguna.
B. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: padre y madre muertos. La madre sufri de HTA. (Refiere que su mam muri del coraz
Esposa: vivo, sin ninguna enfermedad.
Hijos: 6 2 hombres y 4 mujeres. Refiere que ninguno padece de enfermedad.
5. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS
Piel y anexos: Cada de vello axilar y pbico.
Uas: no refiere sntomas.
Tejido celular subcutneo: no refiere sntomas adicionales.
Sistema osteoarticular: no refiere sntomas.

Sistema linftico: no refiere sntomas.

Cabeza: no refiere sntomas
Ojos: no refiere sntomas.
Prpados: no refiere sntomas.
Odos: Tinnitus
Nariz: no refiere sntomas.
Boca: no refiere sntomas.
Faringe y amgdalas: no refiere sntomas.
Laringe: no refiere sntomas.
Cuello: no refiere sntomas.
Glndulas mamarias: no refiere sntomas.
Aparato respiratorio: no refiere sntomas.
Aparato cardiovascular: no refiere sntomas.
Aparato gastrointestinal: nuseas.
Aparato genitourinario: Refiere coluria (te cargado) hace 5 meses.
S. Locomotor: no refiere sntomas.
III. EXAMEN FSICO

A. EXAMEN GENERAL
1. CONTROL DE FUNCIONES VITALES
Temperatura: Oral 36.4C.
Frecuencia respiratoria: 18 por min.
Frecuencia cardaca: 53 x min.
Presin arterial: 130/80 mmHg.
Peso: 56 kg
Talla: 1.67 m
IMC: 20.07 kg/m2
2. ASPECTO GENERAL
Posicin: decbito dorsal pasivo.
Estado de conciencia: orientado en tiempo, espacio y persona.
Estado general: Regular.
Fascie: Caquctica
Estado de nutricin: MEN
Estado de hidratacin: MEH
Tipo constitucional: normolneo.
Conformacin y desarrollo: normal.
Estado emocional: Regular
3. EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS
Color: triguea
Temperatura: fra en las extremidades distales (manos y pies)
Humedad: piel seca.
Tersura: fina.
Elasticidad: poco elstica
Lesiones: Lesin eritematosa en regin del codo, cara anterior causado por aplicacin de va
salinizada.
Sistema piloso: poco vello corporal distribuido uniformemente.
Cabello liso, seco, cano, de buena implantacin.
Uas: plidas, con llenado capilar > 2seg, resistentes, sin brillo. Uas en vidrio de reloj
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO

Cantidad: panculo adiposo disminuido a nivel abdominal.

Distribucin: uniforme.
Hallazgos anormales: Edemas de miembros inferiores: blando, no doloroso ni caliente, deja fve
+/+++
5. APARATO LOCOMOTOR
Columna vertebral
Columna cervical: lordosis cervical conservada, movimientos conservados. No dolor a la palpaci
esttica ni dinmica.
Columna lumbar: lordosis lumbar conservada, movimientos conservados. No dolor a la palpaci
esttica ni dinmica.
Columna sacrocoxgea: xifosis sacrocoxgea conservada.
Miembro superior
Hombros: simtricos con movimientos conservados. No cambios de temperatura ni dolor a la
palpacin esttica, no roces, crujidos ni contracturas a la palpacin dinmica.
Codos: simtricos, de tamao normal, con movimientos de flexin, extensin, supinacin y pron
conservados.
Muecas: movimientos conservados.
Dedos: con ejes normales y movimientos conservados.
Miembro inferior:
Cadera: movimientos conservados. No cambios de temperatura ni dolor a la palpacin esttica,
roces, crujidos ni contracturas a la palpacin dinmica.
Rodillas: simtricas, de tamao normal, con movimientos articulares conservados. No cambios d
temperatura ni dolor a la palpacin esttica, no roces, crujidos ni contracturas a la palpacin
dinmica.
Rtulas normales, no signo del tmpano.
Pies: simtricos, alienados, de tamao normal, con movimientos articulares conservados, los de
presentan ejes normales.
6. SISTEMA LINFTICO
No se palpan adenopatas.

B. EXAMEN REGIONAL

1. CABEZA
CRNEO
Forma: Normocfalo.
Tamao: normal.
Simetra: simtrico.
Caractersticas del cuero cabelludo: presenta desplazamiento del cuero cabelludo y ste tiene u
color blanco.
FRENTE
Tamao: normal sin ninguna alteracin.
CAVIDADES ORBITARIAS
Cejas: pobladas.
Prpados: no presentan alteracin.
Conjuntivas: plidas.
Crnea: no presenta alteracin.
Escleras: blancas.
Pupilas: forma circular, CIRLA.
Reflejo fotomotor: conservado.
Reflejo consensual: conservado.

Reflejo de acomodacin: conservado.

Agudeza visual: conservada.
NARIZ
Forma: recta
Caractersticas de la mucosa: color rosado, sin ninguna alteracin con una permeabilidad n

adecuada.
Senos paranasales: transluminacin adecuada, no presenta dolor.
ODO
Regiones auriculares: no presentan alteracin.
Conductos auditivos externos: permeables.
Audicin: conservada.
BOCA
Labios medianos, con carrillos lisos y limpios, piezas dentarias desniveladas, con mucosa
ligeramente plida y hmeda.
Lengua de posicin central, ligeramente plida, con movilidad conservada.
2. CUELLO
Posicin: central
Longitud: mediano.
Forma: cilndrica.
Simetra: ambos hemicuellos iguales.
Movilidad: conservada.
Glndula tiroides: sin ninguna alteracin. No se ve ni se palpa.
3. REGIN MAMARIA
No presentan alteracin.
4. TRAX
INSPECCIN:
Trax esttico:
Forma: normal.
Simetra: ambos hemitrax simtricos.
Trax dinmico:
Tipo respiratorio: toracoabdominal.
Frecuencia respiratoria: 18 por min.
Amplitud: Normal
Ritmo: regular
Alteraciones de la expansin torcica: no
Retracciones (tirajes): no
Patrn respiratorio: ninguno.
PALPACIN:
Sensibilidad: no presenta dolor a la palpacin.
Elasticidad torcica: conservada.
Expansin torcica: hemitrax izquierdo con expansin torcica disminuida
Vibraciones vocales: hemitrax izquierdo con VV disminuidos
PERCUSIN:
Sonoridad pulmonar: conservada.
AUSCULTACIN:
Pasa bien el murmullo vesicular en hemitrax derecho, disminuido en hemitrax izquierdo
Estertores: No
Auscultacin de la voz: No broncocofona pectoriloquia, pectoriloquiafona ni egofona.

5. APARATO CARDIOVASCULAR
A) CUELLO
Latidos arteriales y venosos: Normal en FRADES e intensidad
Frmitos: No
Soplos arteriales o venosos: No
No presenta ingurgitacin yugular, reflejo Hepatoyugular, ni danza arterial.
B) REGIN PRECORDIAL
INSPECCIN:
Choque de punta normal.
PALPACIN:
Verificacin del choque de punta: normal
No se palpan frmitos.
PERCUSIN:
Matidez cardaca normal.
AUSCULTACIN:
Frecuencia cardaca de 55 por min.
Ritmo: conservado.
Primer y segundo ruidos: de intensidad normal.
No se auscultan soplos en ningn foco.
C) PULSOS PERIFRICOS
Carotdeo: Normal en FRADES e intensidad.
Braquial: Normal en FRADES e intensidad.
Radial:
Normal en FRADES e intensidad.
Femoral: -Normal en FRADES e intensidad.
Poplteo: - Frecuencia: Disminuida
- Ritmo: Disminuido
- Amplitud: +
- Depresibilidad: Mala
- Estado de la pared: Regular
- Simetra: Conservada
- Intensidad: Disminuida
Pedio: - Frecuencia: Disminuida
- Ritmo: Disminuido
- Amplitud: +
- Depresibilidad: Mala
- Estado de la pared: Regular
- Simetra: Conservada
- Intensidad: Disminuida
Tibial Posterior: - Frecuencia: Disminuida
- Ritmo: Disminuido
- Amplitud: +
- Depresibilidad: Mala
- Estado de la pared: Regular
- Simetra: Conservada
- Intensidad: Disminuida
6. ABDOMEN
INSPECCIN ESTTICA:
Abdomen globuloso
Piel: Presenta circulacin colateral a predominio porto-cava.

INSPECCIN DINMICA:
Se evidencia hepatomegalia a la inspiracin superficial. No se observan hernias, ni cicatrices. Si
eventracin de ombligo.
AUSCULTACIN:
Ruidos hidroareos continuos, de intensidad moderada, aprox. 40 por minuto.
No se auscultan soplos.
PALPACIN:
Superficial: No se palpan puntos dolorosos. Presencia de moderada tensin abdominal.
Profunda: Se palpa borde inferior del lbulo derecho hgado (tcnica enganche)
PERCUSIN:
Matidez desplazable, lmite superior de la matidez es de concavidad superior.
Signo de la oleada: Presente.
Espacio de Traube: timpnico.
DIAGNSTICO POR SNDROMES:
Sndrome edematoso
Hepatopata Crnica
Sndrome Dispptico
Sndrome de Dolor Abdominal