Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica

versin impresa ISSN 1726-4634

Rev. per. med. exp. salud publica v.29 n.4 Lima oct./dic. 2012

Artculo Original

Efecto de la administracin de espironolactona sobre la

prdida de podocitos y la progresin de la nefropata
diabtica experimental
Effects of spironolactone administration on the podocytes loss and progression of
experimental diabetic nephropathy

Cristian Aguilar1,a, Luis Rodrguez-Delfn2,3,b

1 Departamento de Anatoma Patolgica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Lima, Per.
2 Laboratorio de Biologa Molecular, Facultad de Biologa, Universidad Nacional Pedro Ruiz
Gallo. Chiclayo, Per.
3 Laboratorio de Investigacin y Diagnstico en Gentica y Biologa Molecular GEN MOL.
Trujillo, Per.
a Mdico cirujano; b bilogo doctor en Ciencias con mencin en Gentica

RESUMEN
Objetivos. Evaluar el efecto de espironolactona (SPL) sobre la prdida de los podocitos
durante la progresin de la nefropata diabtica (ND) experimental. Materiales y mtodos.
Aleatoriamente un grupo de ratas macho Holtzman recibieron estreptozotocina (grupo
diabtico) o citrato buffer (grupo control). Las ratas diabticas fueron tratadas con SPL (50
mg/kg/da). El rea glomerular y la celularidad fueron evaluadas por mtodos
histomorfomtricos. La lesin y prdida de podocitos fue evaluada por la expresin de
desmina y Wt-1, respectivamente. La expresin gnica del TGF-1 se evalu mediante RTPCR. Resultados. Los niveles de glucosa, el rea glomerular, la expansin mesangial y el
contenido de colgeno se incrementaron significativamente en las ratas diabticas. La
administracin de SPL previno estos cambios sin modificar los niveles de glucosa. La
inmunotincin para Wt-1 se redujo significativamente, mientras que la inmunotincin para
desmina se increment drsticamente en las ratas diabticas. El tratamiento con SPL

previno el incremento de expresin de desmina y la prdida de expresin de Wt-1.

Asimismo, la administracin de SPL previno el incremento de la expresin del mRNA del
TGF-1 en las ratas diabticas. Conclusiones. El tratamiento con SPL, a travs de efectos
glucosa independientes, atena la perdida de podocitos y la progresin de los cambios
morfolgicos de la ND. Los presentes resultados sugieren que estos efectos son mediados,
al menos en parte, por la inhibicin de la la expresin del mRNA del TGF-1.
Palabras clave: Nefropatas diabticas; Podocitos; Fibrosis; Espironolactona; Ratas
(fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
Objectives. Evaluate the effect of spironolactone (SPL) on the loss of podocytes during the
progression of experimental diabetic nephropathy (DN). Materials and methods. A group of
male Holtzman rats randomly received streptozotocin (diabetic group) or a buffer citrate
(control group). Diabetic rats were treated with SPL (50 mg/kg/day). The glomerular area
and the cellularity were evaluated by histomorphometric methods. The injury and loss of
podocytes was assessed by desmin expression and Wt-1, respectively. The gene expression
of TGF-1 was assessed by RT-PCR. Results. Glucose levels, the glomerular area, the
mesangial expansion and collagen content increased significantly in diabetic rats. The
administration of SPL prevented these changes without changing glucose levels.
Immunostain for Wt-1 decreased significantly while immunostain for desmin increased
dramatically in diabetic rats. Treatment with SPL prevented the increase of desmin
expression and the loss of Wt-1 expression. Furthermore, the administration of SPL
prevented the increase of TGF-1 mRNA expression in diabetic rats. Conclusions. Treatment
with SPL, through independent glucose effects, reduces the loss of podocytes and the
progression of DN morphological changes. These results suggest that these effects are
mediated, at least in part, by the inhibition of TGF-1 mRNA expression.
Key words: Diabetic nephropathies; Podocytes; Fibrosis; Spironolactone; Rats (source:
MeSH NLM).

INTRODUCCIN
La incidencia de la nefropata diabtica (ND) ha aumentado debido al incremento de la
supervivencia de los pacientes diabticos. En muchos pases, incluyendo el Per, la ND se
ha convertido en una de las causas ms frecuentes de enfermedad renal terminal (1).
Numerosos estudios han demostrado que la prdida de podocitos junto con la expansin
mesangial y la fibrosis tbulo-intersticial son las manifestaciones estructurales ms precoces
del dao glomerular y constituyen los principales determinantes del curso clnico de la ND
(2-3).
Evidencia creciente sugiere un papel fundamental del podocito en el desarrollo de la
proteinuria y en la progresin de la disfuncin glomerular (2). A diferencia de otras clulas
del glomrulo, los podocitos tienen una capacidad limitada para replicarse, por lo tanto, su
prdida conduce inevitablemente al desarrollo de glomeruloesclerosis (2,3). De hecho,
estudios morfomtricos en pacientes con diabetes de corta duracin muestran una

progresiva deplecin de podocitos (4). Asimismo, se ha demostrado que en la diabetes se

encuentra incrementada la eliminacin urinaria de podocitos desde estadios tempranos (5).
Estos hallazgos permiten sugerir que la prdida de podocitos precede al desarrollo de
glomeruloesclerosis en la ND.
La videncia clnica y experimental sugiere que la activacin y la redistribucin de los
componentes del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y su principal efector, la
angiotensina II (Ang II), cumplen una funcin central en el remodelado estructural del rin
diabtico y su progresin a la glomeruloesclerosis (2,6). Durante mucho tiempo se ha credo
que la inhibicin del SRAA con inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
(IECA) bloquea la produccin de aldosterona. Sin embargo, se ha descrito que el bloqueo
del SRAA con IECA no produce necesariamente un descenso mantenido de los niveles de
aldosterona, sino que esta aumenta progresivamente a lo largo del tiempo (fenmeno
conocido como escape de aldosterona ) (6). Asimismo, diversos estudios clnicos han
demostrado que la espironolactona (SPL), un bloqueador de la aldosterona, mejora la
proteinuria de los pacientes con ND, aun en aquellos donde el tratamiento con IECA no ha
sido efectivo (7).
La etiologa exacta de la prdida de podocitos en la diabetes sigue siendo especulativa. Se
considera que tanto la apoptosis como el desprendimiento celular inducido por el factor de
crecimiento transformante 1 (TGF-1cumplen un rol central en este proceso (8). De hecho,
nefropatas de diferente etiologa, as como la ND, se caracterizan por presentar un marcado
incremento en la expresin del mRNA del TGF-1 (9). Asimismo, se ha demostrado que los
componentes del SRAA, incluyendo la aldosterona, son capaces de activar la sntesis del
TGF-1 en el rin diabtico (7,8) y que la infusin de aldosterona a ratas normales
incrementa la eliminacin urinaria del TGF-1, incluso, sin modificar los niveles de presin
arterial (10). De la misma forma, se ha demostrado que la administracin de IECA previene
la sobreexpresin del TGF-1 en los podocitos y atena la progresin de la
glomeruloesclerosis (11). Evidencia reciente sugiere que el bloqueo selectivo de la
aldosterona tiene un efecto beneficioso sobre la progresin de la disfuncin renal (12-14),
no solamente a travs de sus efectos hemodinmicos, sino tambin a travs de su
capacidad para regular tanto la expresin basal como la expresin inducida del TGF-1 en
clulas renales (15-17).
La prdida de podocitos conduce a glomeruloesclerosis progresiva y, en ltimo trmino, al
deterioro de la funcin renal. Shibata et al. (18) mostraron que la infusin de aldosterona
en ratas provoca la prdida de podocitos y que el bloqueo del receptor mineralocorticoide
previene dicho fenmeno. Sin embargo, a la fecha, el efecto del bloqueo de la aldosterona
sobre la prdida de podocitos en una etapa temprana de la ND sigue siendo incierto. Por
consiguiente, el objetivo de este estudio fue determinar el efecto de la administracin de
SPL sobre la prdida de podocitos y los cambios estructurales asociados con la progresin
de la ND en ratas diabticas.
MATERIALES Y MTODOS
El protocolo experimental de este estudio se realiz de acuerdo con la Gua para el cuidado
y uso de animales de laboratorio, publicado por el National Institutes of Health (NIH
Publication, 1996). La diabetes fue inducida en ratas macho Holtzman (200-220 g) con una
inyeccin intraperitoneal de estreptozotocina (STZ) 50 mg/kg preparado en 0,1 mol/L de
buffer citrato (pH 4,5). Solo las ratas con niveles de glucosa srica mayor a 200 mg/dL tres
das despus de la inyeccin de STZ fueron incluidas en el estudio. Las ratas control fueron
inyectadas con el mismo volumen de buffer citrato.

PROTOCOLO Y GRUPOS EXPERIMENTALES

Los animales se distribuyeron aleatoriamente en tres grupos experimentales: (i) ratas
control sin diabetes (n=8); (ii) ratas diabticas sin tratamiento (STZ, n=8) y (iii) ratas
diabticas tratadas con espironolactona (STZ-SPL, n=8). La SPL se administr en dosis de
50 mg/kg/ da por gavaje diario. El tratamiento se contino durante doce semanas. Los
animales fueron mantenidos bajo condiciones estndar de iluminacin (ciclo luz-oscuridad
de doce horas) y alimentados con una dieta estndar y agua ad libitum. Al final del
seguimiento, se procedi a pesar y sacrificar a los animales tras haber obtenido muestras
de sangre para las determinaciones bioqumicas. Inmediatamente despus del sacrificio se
practic una laparotoma mediana para extraer ambos riones.
Al final del seguimiento, las ratas fueron sometidas a un ayuno de 12 h, luego del cual se
tomaron muestras de sangre por puncin cardiaca. El suero fue separado y posteriormente
se analiz los niveles de glucosa y creatinina por colorimetra (biochemical diagnostic kit,
Human, Germany) mediante un espectrofotmetro UV/Vis (Jenway 6505 UV/VIS, Felsted,
UK).
DETERMINACIN DEL REMODELADO RENAL POR HISTOMORFOMETRA
La relacin entre el peso renal (PR) y el peso corporal de la rata (PC) fue utilizada para
estimar la masa renal relativa (PR/PC). Posteriormente, el tejido renal fue fijado en
formalina, embebido en parafina y coloreado con la tincin cido peridica de Schiff (PAS) y
tricromica de Masson. Para estimar la hipertrofia glomerular, el rea de cada glomrulo (Ag)
se determin trazando manualmente la superficie de la cpsula de Bowman con la ayuda de
un planmetro digital (ImageJ, NIH, USA) en 25 glomrulos de cada espcimen. El ndice de
expansin mesangial (IEM) se estim a travs del clculo del porcentaje del rea glomerular
ocupada por el mesangio en 25 glomrulos consecutivos de cada muestra coloreada con
PAS (16). Un solo investigador (CA) desconocedor de la naturaleza de los grupos
experimentales estuvo a cargo del anlisis histolgico.
ANLISIS INMUNOHISTOQUMICO DE LA CORTEZA RENAL
La inmunotincin fue realizada aplicando el mtodo estreptavidina-biotina peroxidasa con
ligeras modificaciones. Brevemente los tejidos fijados fueron desparafinados y rehidratados.
Luego de la recuperacin antignica, los cortes se incubaron con el anticuerpo monoclonal
contra los antgenos del gen supresor del tumor de Wilms (Wt-1; 1:100; Dako, CA, USA) y
Desmina (Desmin; 1:100; Dako, CA, USA). La inmunotincin se revel con el cromgeno
DAB (3, 3- diaminobenzidine) y las secciones fueron contrastadas con hematoxilina. El
nmero de podocitos por glomrulo se determin por el nmero de clulas que mostraban
expresin nuclear para Wt-1 dentro del glomrulo. La intensidad de expresin de desmina
en el glomrulo se determin en base al porcentaje del rea glomerular ocupado por las
clulas inmunoreactivas.
DETERMINACIN DE LA EXPRESIN GNICA EN LA CORTEZA RENAL
Para determinar si la transcripcin del TGF-1 en la corteza renal se vio afectada por la
diabetes, la expresin del mRNA del TGF-1 se evalu mediante transcripcin reversa
acoplada a la reaccin en cadena de ADN polimerasa (RT-PCR). El ARN total fue extrado de
la corteza renal utilizando el kit PureLink Micro-to-Midi Total RNA Purification System
(Invitrogen, CA, USA). Diez microlitros de ARN total fue utilizado para sintetizar la cDNA
usando el kit SuperScript III First-Strand Synthesis (Invitrogen, CA, USA). El cDNA fue

amplificado por PCR mediante el kit PlatinumTaq DNA Polymerase (Invitrogen, CA, USA)
para TGF-1 y gliceraldehdo-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH), utilizando las siguientes
secuencias de primers: TGF-1 sentido 5 -ACCGCAACAACGCAATCTAT-3 ; TGF-1
antisentido 5 -ACGCCAGGAATTGTTGCTAT-3 ; GAPDH sentido 5 CCCTCAAGATTGTCAGCAATGC-3 ; GAPDH antisentido 5 -GTCCTCAGTGTAGCCCAGGAT-3
(16), 30 ciclos fueron usados para amplificar cada gen. La intensidad de las bandas se
cuantific por densitometra (ImageJ, NIH, USA) en gel de poliacrilamida al 4% y se
normaliz con respecto a la banda del gen control GADPH, con expresin estndar en la
corteza renal.
DETERMINACIN DEL CONTENIDO DE COLGENO
La determinacin del contenido de colgeno renal se realiz mediante un mtodo bioqumico
basado en la cuantificacin de hidroxiprolina (HOP) modificado (16). Brevemente, el tejido
(50 mg) fue homogeneizado manualmente en agua destilada. Los homogeneizados se
hidrolizaron en un volumen de NaOH 4N a 120 C durante 20 min. Las muestras se
oxidaron con 450 L de reactivo de cloramina T durante 25 min a temperatura ambiente.
Las muestras se mezclaron luego con 500 L de reactivo de Erlich e incubados a 65 C
durante 20 min. La absorbancia de la muestra fue leda a 550 nm en un espectrofotmetro
(Jenway 6505 UV/VIS, Felsted, UK). El contenido de colgeno fue estimado a partir de una
curva de calibracin (0-10 g/mL de la L-hidroxiprolina), suponiendo que el contenido de
HOP representa el 12,5% del tejido colgeno (19).
ANLISIS ESTADSTICO
Los resultados fueron expresados como medianas y rangos intercuartlicos. Se aplic la
prueba de Kruskal Wallis para establecer la diferencia entre los grupos, con un nivel de
confianza al 95%. Seguido de una prueba de Wilcoxon para identificar las diferencias
especficas entre grupos. Los datos fueron procesados con el paquete estadstico STATA
12.1.

RESULTADOS
EFECTO SOBRE LOS PARMETROS METABLICOS
Al final del seguimiento, la exposicin a STZ se asoci con un incremento en la glucosa
srica de los animales diabticos en relacin al grupo control (409,1 [14,9] mg/dL frente a
116,1 [14,9 ] mg/dL, p<0,001). El tratamiento de las ratas diabticas con SPL no modific
los niveles de glucosa (406,9 [30,4] mg/dL). Con relacin a los niveles de creatinina srica
no se encontraron cambios significativos entre los tres grupos experimentales (p=0,44).
EFECTO SOBRE LA HISTOMORFOMETRA RENAL
La relacin PR/PC se increment significativamente en el grupo STZ (1,04 [0,14]) con
respecto al grupo control (0,79 [0,08]; p<0,001). El incremento de la relacin PR/PC fue
similar en las ratas del grupo STZ-SPL en comparacin con las ratas del grupo STZ (0,98
[0,17] frente a 1,04 [0,14]; p=0,32). A la microscopia ptica, la hipertrofia glomerular es el
cambio estructural ms precoz de la ND. El rea glomerular (Ag) se increment
significativamente en el grupo diabtico (10 240 [0,49] m2) comparado con el grupo no
diabtico (7 950 [0,47] m2; p=0.001). En el grupo STZ-SPL el Ag fue significativamente
menor (8 250 [0,44] m2) con respecto al grupo STZ (10 240 [0,49] m2; p=0.001) (Tabla
1).
EFECTO SOBRE LA EXPANSIN MESANGIAL INDUCIDA POR STZ
Las ratas diabticas aumentaron en 2,5 veces la acumulacin de matriz PAS-positiva (25,5
[5,10]) en comparacin con el grupo control (9,8 [3,46]; p=0,001). Este parmetro
histolgico fue significativamente menor en el grupo STZ-SPL, en relacin al grupo STZ
(15,4 [3,58] frente a 25,5 [5,10]; p=0,001). Estas observaciones morfolgicas sugieren una
acumulacin significativa de protena PAS-positiva en la matriz mesangial de las ratas
diabticas no tratadas. Asimismo, el anlisis histolgico sugiere que la hiperglucemia
provoca un incremento del depsito de matriz extracelular (MEC) en el mesangio,
hiperplasia de las clulas mesangiales, y adhesin de la cpsula glomerular en las ratas
diabticas. El tratamiento con SPL logr reducir estas alteraciones (Figura 1a, 1b, 1c).
EFECTO SOBE EL INCREMENTO DEL CONTENIDO DE HIDROXIPROLINA RENAL
La hiperglucemia increment en 1,6 veces el contenido de HOP del rin de las ratas
diabticas en comparacin con las ratas control (3,77 [1,20] g/mg frente a 2,10 [0,54]
g/mg; p=0,001). En el grupo STZ-SPL el contenido de HOP renal fue significativamente
menor en relacin a las ratas del grupo STZ (2,75 [0,71] g/mg frente a 3,77 [1,20]
g/mg; p<0,02). Del mismo modo, el anlisis histolgico sugiere un incremento marcado
del depsito de MEC en los riones de las ratas diabticas principalmente en la matriz
mesangial glomerular y la membrana basal de los tbulos renales. En el grupo STZ-SPL
existe una atenuacin parcial de estas alteraciones (Figura 1d, 1e, 1f).
EFECTO SOBE LA PRDIDA DE PODOCITOS
Para evaluar la prdida de podocitos se cuantific el nmero de clulas que mantenan
expresin nuclear de Wt-1 en cada glomrulo. En comparacin con las ratas control, el

anlisis de clulas con ncleo Wt-1 positivo por glomrulo mostr una reduccin significativa
en el grupo STZ (10 [2,5] frente a 17,5 [4,5]; p<0,001). El grupo STZ-SPL tuvo una menor
prdida de podocitos en comparacin las ratas STZ (15 [2] frente a 10 [2,5]; p<0,001)
(Figura 2a, 2b, 2c).
EFECTO SOBRE LA LESIN PODOCITARIA
La inmunotincin para desmina, un marcador precoz de lesin podocitaria, estuvo
incrementada en el glomrulo de ratas del grupo STZ en comparacin con las ratas control
(2,25 [1] frente a 0,62 [1]; p=0,001). El grupo STZ-SPL tuvo una menor expresin de
desmina en el glomrulo en comparacin con el grupo STZ (1,12 [1,5] frente a 2,25 [1];
p=0,017) (Figura 2d, 2e, 2f).

EFECTO SOBRE LA EXPRESIN DEL mRNA TGF-1

El remodelado renal inducido por la hiperglicemia se asocia con un incremento en la
expresin del TGF-1. Estos resultados muestran un incremento significativo en 2,4 veces
los niveles de mRNA para TGF-1 en la corteza renal de las ratas del grupo STZ respecto a
las ratas control (1,41 [0,20 frente a 0,58 [0,24]; p=0,001). En el grupo STZ-SPL la
expresin gnica para TGF-1 fue significativamente menor respecto al grupo STZ (0,79
[0,42] frente a 1,41 [0,20]; p=0,01).
DISCUSIN

La prdida de podocitos en una etapa subclinica ha sido recientemente reconocida como un

importante mediador en la progresin del dao glomerular (2,4). Los podocitos son clulas
epiteliales altamente diferenciadas que cumplen un papel fundamental en el mantenimiento
de la estructura y funcin de la barrera de filtracin glomerular, por lo tanto, la prdida de
estas clulas condiciona el desarrollo progresivo de disfuncin renal. Diversos estudios
clnicos y experimentales de dao glomerular han demostrado que la reduccin progresiva
en el nmero de podocitos precede al desarrollo de glomeruloesclerosis (2,4,5,8). Debido a
su limitada capacidad proliferativa, el desprendimiento de podocitos de la membrana basal
glomerular (MBG) conduce a la deplecin celular. En este contexto, se cree que la MBG
desnuda se adhiere a la cpsula de Bowman y favorece la formacin de sinequias, iniciando
el desarrollo de glomeruloesclerosis (8).
Bajo condiciones fisiolgicas, solamente las clulas mesangiales muestran una tenue
expresin de desmina a nivel glomerular. Sin embargo, durante la progresin de diversos
modelos de nefropata se ha demostrado que el dao renal condiciona una marcada
expresin de desmina en los podocitos lesionados (18). Recientemente se ha reportado la
capacidad de SPL para prevenir la expresin de desmina en podocitos lesionados en un
modelo animal de nefropata (20). Nuestros hallazgos muestran que la administracin de
SPL logr prevenir la sobrexpresin de desmina en el glomrulo de ratas diabticas (Figura
2). Los podocitos maduros bien diferenciados se caracterizan por expresar Wt-1
continuamente, por lo tanto la reduccin en la densidad de los podocitos que expresan Wt-1
refleja un intenso dao podocitario e incluso puede ser considerado un marcador precoz de
su apoptosis (21,22). En el presente estudio el tratamiento con SPL previno la prdida de
podocitos en las ratas diabticas (Figura 2). Del mismo modo, Toyonaga et al. (23) han
demostrado que SPL es capaz de prevenir la prdida de expresin de Wt-1 en podocitos
inducida por la diabetes mediante la reduccin del estrs oxidativo.
Estudios clnicos han demostrado que el aldosteronismo primario se asocia con una
albuminuria excesiva comparada con la producida por la hipertensin esencial (18).
Asimismo, se ha demostrado que el bloqueo de aldosterona reduce la albuminuria en los
pacientes hipertensos. Estas observaciones sugieren que la aldosterona puede causar
directamente la disfuncin de la barrera de filtracin glomerular. Aunque los mecanismos
exactos de lesin renal inducida por la aldosterona an no estn claros, la evidencia
acumulada indica que la aldosterona tiene efectos directos sobre diversas clulas renales,
incluyendo los podocitos, y que puede modular sus funciones a travs de acciones
profibrticas, del estrs oxidativo, y la alteracin de los reguladores del ciclo celular (8,18).
Adems, interesa observar que los podocitos expresan receptores mineralocorticoides y que
la activacin de dichos receptores disminuye la expresin de protenas integrales de su
diafragma de filtracin, como nefrina y podocina, favoreciendo su desprendimiento (8). Ms
all de las alteraciones funcionales, se ha demostrado que la aldosterona tambin es capaz
de alterar la estructura del cuerpo y los pedicelos de los podocitos. Asimismo, resulta
sorprendente observar que estas alteraciones se pueden atenuar cuando se administran
inhibidores de la aldosterona (18).
Dentro de las lesiones glomerulares observadas durante la progresin de la ND, la
expansin de la matriz mesangial es una de las ms frecuentes (2,3). Este tipo de dao
glomerular puede llevar a la reduccin de la superficie de filtracin glomerular,
condicionando as una seria limitacin para la ultrafiltracin glomerular. De hecho, existe
una relacin directa entre la expansin de la matriz mesangial y la prdida de la funcin
renal en los portadores de ND (3). Yuan et al. (24) han demostrado que el bloqueo selectivo
de aldosterona mediante SPL es capaz de prevenir el aumento de la expansin mesangial en
un modelo de ND. Nuestros resultados muestran que el incremento de la expansin

mesangial en las ratas diabticas fue reducido significativamente por la administracin de

SPL (Figura 1). Por otro lado, es ampliamente conocido que la hiperglicemia per se, adems
de incrementar el depsito de MEC, es capaz de inducir alteraciones funcionales en la clula
mesangial que inducen la sobreexpresin de diversos factores de crecimiento que favorecen
el desarrollo precoz de hipertrofia glomerular (2). Nuestros hallazgos demuestran que la
administracin de SPL previene el incremento del rea glomerular en las ratas diabticas
(Tabla 1). De la misma forma, Pereira et al. (25), demostraron en un modelo de ND que
SPL era capaz de prevenir el desarrollo de hipertrofia glomerular, sin modificar los niveles
de presin arterial.
El grado de lesin tbulo-intersticial, en especial la extensin de la fibrosis intersticial, se
correlaciona estrechamente con la funcin renal en una variedad de enfermedades
glomerulares primarias (26). En un contexto de hiperglucemia, TGF-1 constituye el
principal factor condicionante para el desarrollo de fibrosis renal, al estimular el incremento
de MEC y la transicin epitelio-mesenquimal (TEM) en el intersticio renal (8). Estudios
recientes han demostrado que el incremento de aldosterona intrarrenal se asocia con un
marcado incremento de la sntesis de mRNA del TGF-1 (27) y que el bloqueo selectivo de
aldosterona reduce la sntesis de colgeno en el rin (15,16). Fujisawa et al. (17) fueron
los primeros en reportar la capacidad de SPL para atenuar la fibrosis renal a travs de la
inhibicin de la expresin del mRNA del TGF-1 en ratas diabticas. Nuestros resultados
muestran que la administracin de SPL previene significativamente el depsito del
hidroxiprolina y la extensin de fibrosis intersticial en el rin diabtico, efecto que sera
mediado, al menos en parte, por la inhibicin de la sobreexpresin del mRNA del TGF-1
inducida por la diabetes.
La disfuncin del podocito y la produccin local del TGF-1 han sido fuertemente implicadas
en la patognesis de la glomeruloesclerosis (8,9,11). De hecho, a pesar del carcter
multifactorial de la esclerosis glomerular, numerosos estudios han identificado
colectivamente la prdida del podocito como un evento central en este fenmeno
(2,4,8,9,11). Asimismo, se ha demostrado la capacidad de los podocitos para sintetizar
TGF-1 en respuesta a las concentraciones elevadas de glucosa (11). Resulta interesante
apreciar que a diferencia de las clulas mesangiales, los podocitos no sobreexpresan TGF1, cuando se exponen a Ang II (28). Del mismo modo, se ha reportado que el incremento
de la sntesis del TGF-1 en los podocitos induce la transformacin fenotpica de las clulas
mesangiales, favoreciendo el inicio de la glomeruloesclerosis (8,11). Aunque, el mecanismo
subyacente por el cual aldosterona induce lesin renal (en general) y en los podocitos (en
particular) no es bien comprendido, se sugiere que el incremento de la expresin del TGF-1
inducido por la aldosterona tendra un rol importante en este proceso (8,9,11,18,26). De
hecho, ms all del incremento de la sntesis de MEC, el TGF-1 tiene efectos directos sobre
la proliferacin, hipertrofia y apoptosis en las clulas renales (8).
Durante la dcada pasada la Ang II ha sido propuesta como el principal mediador del
remodelado renal que precede a la insuficiencia renal, independientemente del dao inicial.
Sin embargo, recientemente diversos reportes experimentales han sealado la capacidad de
la aldosterona para contribuir directamente a la progresin del remodelado estructural en
diversos modelos de nefropata, incluso a travs de efectos independientes a la generacin
de Ang II (29,30). Del mismo modo, numerosos ensayos clnicos han reportado que el
bloqueo de la aldosterona tiene efectos beneficiosos independientes al bloqueo del SRAA en
la ND (12-14). Nuestros hallazgos nos permiten sugerir que los efectos nefroprotectores de
SPL en el rin diabtico estaran mediados, al menos en parte, por la inhibicin de la
sobreexpresin del mRNA del TGF-1 inducida por aldosterona.

En la presente investigacin, la administracin de SPL no afect los niveles sricos de

glucosa en las ratas diabticas tratadas. Esto nos permite corroborar que SPL no ejerci
efecto metablico significativo en el control glucmico de las ratas diabticas. Esta
observacin nos permite sugerir que SPL reduce la prdida de podocitos, la proliferacin
celular y la sntesis de colgeno, independientemente de su efecto sobre la glucosa.
Concluimos que el remodelado renal observado en la ND se acompaa de una
sobreexpresin del TGF-1, sugiriendo su participacin en la prdida de podocitos y el
depsito exagerado de MEC. La administracin de SPL no solamente inhibi la
sobreexpresin del TGF-1 sino que tambin ateno la perdida de podocitos y los cambios
morfolgicos del remodelado renal, a travs de efectos glucosa independientes; sugiriendo
un rol potencial de este frmaco en el manejo de la ND.
Contribuciones de autora: CA particip en la concepcin y diseo del trabajo, anlisis e
interpretacin de datos, obtencin de financiamiento y redaccin del manuscrito. LRD
particip en el diseo del estiudio y las pruebas de RT-PCR, interpretacin y redaccin
parcial del manuscrito. Ambos autores revisaron y aprobaron la versin final del trabajo.
Fuentes de financiamiento: autofinanciada.
Conflictos de inters: los autores declaran no tener conflictos de inters en la publicacin
de este artculo.

Referencias Bibliogrficas
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Correspondencia: Luis Rodrguez Delfn

Direccin: Laboratorio de Biologa Molecular Facultad de Ciencias Biolgicas Medicina,
Universidad Nacional de Pedro Ruiz Gallo. Lambayeque, Per.
Telfono: (511) 44 310210
Correo electrnico: ladelfin@amauta.rcp.net.pe

Recibido: 24-08-12
Aprobado: 14-11-12

SECCIN ESPECIAL

Remuneraciones, beneficios e incentivos laborales percibidos

por trabajadores del sector salud en el Per: anlisis
comparativo entre el Ministerio de Salud y la Seguridad
Social, 2009
Remunerations, benefits and labor incentives perceived by health care workers in
Peru: an analysis comparing the Ministry of Health and the Social Insurance, 2009

Karim Pardo1,a,b, Marcelino Andia1,c,d, Amado Rodriguez2,a, Walter Prez1,e, Betsy

Moscoso1,a
1 Observatorio de Recursos Humanos, Direccin General de Gestin del Desarrollo de los
Recursos Humanos, Ministerio de Salud. Lima, Per.
2 Direccin de Salud II. Lima Sur, Ministerio de Salud. Lima, Per.
a Mdico; b MPH. Especialista en Control de enfermedades infecciosas y tropicales; c
Odontlogo; d Maestro en Administracin de Servicios de Salud e Ing. Estadstico.

RESUMEN

Objetivos. Describir las principales caractersticas de la situacin remunerativa general y

las polticas de incentivos en los trabajadores del sector salud de Per comparndolos de
acuerdo con la institucin de procedencia y a la modalidad de contrato. Materiales y
mtodos. Se realiz un estudio de diseo mixto que incluy un abordaje cualitativo y
componentes cuantitativos durante los aos 2008 y 2009 sobre personal profesional y
tcnico del Ministerio de Salud (MINSA) y la seguridad social (EsSalud); evalundose la
estructura salarial considerando los incentivos, bonificaciones y remuneraciones de acuerdo
al puesto de trabajo, modalidad de contrato e institucin.Resultados. La poltica de
remuneraciones y bonificaciones est determinada por los cargos y el tiempo de servicio.
Las modalidades de contratacin se rigen por los regmenes para el sistema pblico (DL
276) y el sistema privado (DL 728); el Contrato Administrativo de Servicios (CAS) y
exclusivamente en el MINSA por los Comits Locales de Administracin de Salud (CLAS). La
estructura salarial difiere entre ambas instituciones, sobre todo en funcin a los incentivos y
beneficios, siendo menores los ingresos en el MINSA. La Asignacin Especial por Trabajo
Asistencial (AETA) es propia del MINSA pero la proporcin en que se da vara de acuerdo
con la regin. Los profesionales CAS tienen un menor salario que sus pares nombrados en el
MINSA, contrario a lo que ocurre en EsSalud. Los ingresos ms bajos se presentan en la
modalidad CLAS. Conclusiones. Existe diferencia en la estructura y los montos salariales
de acuerdo a la institucin y al tipo de contrato suscrito.
Palabras clave: Salarios y Beneficios; Grupos Profesionales; Recursos Humanos;
Contratos; Per (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT
Objective. To describe the main characteristics of the general salaries situation and the
incentive policies of health care workers of Peru, comparing them by their origin institution
and type of contract. Materials and methods. A mixed design study was done including
both quantitative and qualitative components during 2008 and 2009 with both professional
and technical personnel of the Ministry of Health (MINSA) and the Social Insurance
(EsSalud) in Peru. The salary structure was primarily evaluated considering incentives,
bonuses and other remunerations according to position, type of contract and work
place. Results. Remuneration and bonus policies at the national level are determined by
the responsibilities and amount of time served. The type of contract is determined by the
programs of the public system (DL 276) and the private system (DL 728), also by the
Special Program of Contract Services Administration (CAS) and exclusively in MINSA
contracting is determined by local health administration Committees (CLAS). The salary
structure differs between both types of institutions, especially with respect to incentives and
benefits. An special economic incentive for assistance (AETA) is unique to MINSA, but the
proportion of assistance varies by region. The professionals of MINSA have lower salaries
than those of EsSalud, in all types of contracts. A professional contracted through CAS
generally has a lower salary than staff peers in MINSA, though this situation is reversed in
EsSalud. The lowest salaries are found in contracts made through CLAS. Conclusions.The
structure and salary amounts differ between MINSA and EsSalud, just as they differ by
existing contracting types.
Key words: Salaries and Fringe Benefits; Ocupational Groups; Man Power; Contracts; Peru
(source: MeSH NLM)

INTRODUCCIN
Los recursos humanos son un elemento clave y la principal ventaja competitiva que poseen
los servicios de salud (1). Es por ello que es preciso brindar las condiciones necesarias para
lograr un ptimo desenvolvimiento y, por ende, el logro de los objetivos en materia de salud
propuestos a distinto nivel (2), es all donde las remuneraciones, los trminos contractuales
y otros tipos de incentivos cumplen una funcin importante. (3). Sin embargo, en la
actualidad existe una fuerte tendencia a la flexibilizacin de las relaciones de trabajo tanto a
nivel pblico como privado (3,4), condicin que se viene considerando un problema
relevante en materia de salud pblica por sus potenciales efectos sobre los sistemas y
polticas de salud (5). En Per, se reconoce que hay un dficit de recursos humanos en
salud y que existe una distribucin geogrfica no acorde a las reales necesidades de la
poblacin, condicin que contribuye a la inequidad (6), incluso el rea de recursos humanos
en salud ha sido identificada como prioritaria para investigacin en salud (7).
En nuestro pas existen diversas modalidades de contratacin de personal, as como
instituciones que brindan plazas de trabajo para los diferentes profesionales de la salud,
siendo el Ministerio de Salud (MINSA) y la Seguridad Social (EsSalud) las que renen el
mayor nmero de estos. Si bien ambas son instituciones estatales, en el primer caso se
encuentra bajo un rgimen pblico y en el segundo bajo uno de tipo privado. Los regmenes
de relacin contractual son diversos, establecindose dos grandes grupos de trabajadores:
el personal nombrado y el personal contratado; en este ltimo grupo existen diversas
modalidades de contratacin regidas por legislacin propias de cada sector, que generan, a
su vez, diversas escalas remunerativas con composiciones variables que incluyen beneficios
e incentivos relacionados con la productividad y otras formas, como mecanismo para
contrarrestar el hecho de que no han existido incrementos salariales satisfactorios en los
ltimos aos, estando ausentes en la Ley del Presupuesto Nacional. En este marco es que la
Asignaciones Extraordinarias por Trabajo Asistencial (AETA) y su equivalente en
profesionales administrativos se convierten uno de esos mecanismos dirigidos
fundamentalmente a personal que labora en el MINSA (8,9).
Por otro lado, otro hito importante en la historia remunerativa de los profesionales de la
salud aunque no exclusivo del sector - es la creacin e implementacin del Rgimen
Especial de Contratacin Administrativa de Servicios (CAS) en el ao 2008, mediante el
cual, se brinda un sistema de pensiones y un seguro de salud a personal contratado con
tributacin de cuarta categora, modificando el sistema de contratacin por servicios no
personales (SNP) (10), adems, existe en el MINSA un sistema de contratacin por medio
de los Comits locales de Administracin de Salud (CLAS) (11).
En este contexto heterogneo, otro aspecto importante a tomar en cuenta es que la
asignacin presupuestal nacional comprende tres niveles de Gobierno: Central, Regional y
Local. Es en ese marco se dio a las regiones autonoma distributiva, situacin que
condicionara potenciales diferencias en las remuneraciones, debido fundamentalmente a
variaciones en los incentivos y asignaciones especiales (12,13). A ello se suma que los
montos varan en funcin de criterios de cada unidad ejecutora, relacionadas generalmente
a los ingresos propios y la autonoma de manejo sobre ellos.
Resulta pertinente e importante realizar la caracterizacin salarial en las diversas
modalidades de rgimen laboral y de cada una de las formas de bonificacin e incentivos,
con el propsito de tener una visin global y una aproximacin objetiva del asunto en el
pas, que permita a su vez la toma de decisiones informadas en evidencia primaria en
materia de recursos humanos en Salud. Por todo lo anteriormente expuesto, se desarroll el

presente estudio con el objetivo de describir las principales caractersticas de la situacin

remunerativa general y las polticas de incentivos en los trabajadores del sector salud de
Per comparndolas de acuerdo con la institucin de procedencia.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO Y REA DE ESTUDIO
Se llev a cabo un estudio de diseo mixto que incluy un abordaje cualitativo y
componentes cuantitativos de tipo observacional comparativo y transversal durante los aos
2008 y 2009 en el MINSA y EsSalud en Per. El estudio fue revisado y aprobado por la
Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos del MINSA.
POBLACIN DE ESTUDIO
La evaluacin se realiz sobre los grupos ocupacionales formalmente reconocidos como
personal de salud, tanto a nivel profesional como tcnico en ambas instituciones. Se incluy
al personal contratado como CAS y CLAS, tanto en el MINSA como en EsSalud en el primer
caso, y exclusivamente en el MINSA en el segundo. En el anlisis fueron incluidos tanto los
cargos tcnicos como administrativos.
Solo los cargos que eran comparables entre ambas instituciones fueron parte del anlisis.
Por lo contrario, no se consideraron las situaciones especiales en las cuales se reportaban
incentivos extrainstitucionales brindados por organizaciones privadas o benficas; as como
en el caso de existir bonificaciones o incentivos dados por nica vez o por situaciones
excepcionales.
MEDICIONES Y VARIABLES
El cuestionario utilizado fue inicialmente presentado al equipo supervisor para su
aprobacin, posteriormente, se valid y ajust previo al trabajo de campo. Como variables
de inters en lo relacionado al puesto de trabajo se consider la institucin, la modalidad de
contrato, los cargos y niveles, los perfiles ocupacionales y las funciones. Por su parte, en lo
relacionado con las remuneraciones se incluy al salario total, los incentivos, las
bonificaciones y remuneraciones.
UNIDADES DE ANLISIS, UNIDADES DE ESTUDIO Y SELECCIN DE PARTICIPANTES
El MINSA es el ente rector de la salud de Per, el cual, cuenta con centros proveedores de
atencin de salud a nivel nacional, as como institutos especializados en diagnstico,
tratamiento e investigacin; su presupuesto depende directamente del Gobierno Central y
de los Gobiernos Regionales. En el caso de EsSalud, es la institucin encargada de la
Seguridad Social, la cual tambin cuenta con establecimientos de salud de distintos niveles
y capacidades de resolucin, a diferencia del MINSA, el presupuesto de EsSalud se basa en
los aportes realizados por los empleadores destinados a la seguridad social (9% de los
ingresos brutos por quinta categora, entre otros).
Se consider 17 campos ocupacionales (en ambas instituciones), incluyndose a 13
profesiones u ocupaciones: mdico, odontlogo, qumico farmacutico, enfermera, obstetriz,
bilogo, ingeniero sanitario, nutricionista, psiclogo, tecnlogo mdico (laboratorio,
radiologa y medicina fsica), mdico veterinario, trabajador social, qumico, tcnicos

profesionales (de tres aos de estudio) y auxiliares. Esta clasificacin se bas en primera
instancia en la distribucin del MINSA. Para efectos de la comparacin con EsSalud se busc
a los grupos o subgrupos equivalentes, segn clasificador de cargo.
En el caso del MINSA, se tom como unidades de estudio el nivel central, las direcciones
regionales de salud, los Institutos especializados, los hospitales nacionales, los hospitales
regionales, los hospitales de apoyo, las redes de servicios de salud y los CLAS. En EsSalud
se incluy a la Gerencia General, Oficina General de Administracin, algunas Redes
Asistenciales (tres en Lima y regionales), Instituto Nacional del Corazn (INCOR), Centro de
Hemodilisis, Gerencia de Oferta Flexible y el Programa de Atencin Domiciliaria (PADOMI).
Para efectos de la seleccin de los participantes de la investigacin, se conformaron
estratos, segn los niveles de complejidad de cada entidad, MINSA y EsSALUD: nivel
central, regional, intermedio y local (hasta centro de salud). En cada estrato, el marco
muestral lo constituy el conjunto de establecimientos o unidades administrativas de cada
nivel. De cada marco muestral, se seleccion la unidad de estudio (establecimiento o unidad
administrativa) de manera aleatoria. Finalmente, dentro de cada unidad se realiz el estudio
y anlisis de las caractersticas relacionadas con los aspectos remunerativos de cada grupo
ocupacional.
PROCEDIMIENTOS
Como ya se mencion previamente, se utiliz tcnicas cualitativas y cuantitativas. Si bien es
cierto los reportes, principalmente, contienen informacin numrica de sntesis ms propia
de un estudio cuantitativo la aproximacin para la obtencin de los datos fue
predominantemente cualitativa llevndose a cabo una serie de entrevistas a profundidad,
grupos focales e informantes clave, contando para ello con guas validadas y matrices de
consolidacin. Es preciso mencionar, que en primera instancia se efectu consulta a
expertos y una revisin de documentos referenciales, la obtencin de la informacin se
efectu principalmente por medio de fuentes secundarias como los reportes y ejecucin de
asignaciones presupuestales, planillas de pago, rendiciones, entre otros. Asimismo, a travs
de informantes clave, tales como: personal del rea de remuneraciones de los diferentes
niveles y dirigentes de asociaciones gremiales y la obtenida de los propios trabajadores de
salud.
ANLISIS ESTADSTICO
Se cre una base de datos en Microsoft Excel , la cual fue posteriormente importada al
paquete Statistical Packcage for Social Sciences (SPSS) versin 15.0. El anlisis estadstico
realizado fue descriptivo. Cada etapa o procedimiento para la recopilacin y procesamiento
de datos tuvo filtros de control de calidad. Los datos obtenidos de las diversas fuentes
fueron concordados en matrices de consolidacin.
RESULTADOS
DISTRIBUCIN DE LAS MODALIDADES DE CONTRATACIN
Se encontr que los dos grandes conceptos que rigen la poltica de remuneracin y
bonificacin a nivel nacional, son los cargos (ejecutivos, profesionales, tcnicos y auxiliares)
y el nivel por tiempo de servicio (la unidad es el quinquenio del 1 al 5). Asimismo, el
MINSA, reconoce adems a aquellos profesionales con cargos directivos como

responsabilidad directiva, especializacin y coordinacin de equipos en materia de

remuneraciones. En el caso de los profesionales sin cargo directivo, no se ha encontrado
diferenciacin remunerativa ni de incentivos u otros relacionados a la capacitacin y
formacin profesional (postgrado, segunda especialidad y cursos de perfeccionamiento).
Tanto en el MINSA como en EsSalud, las remuneraciones de los profesionales, tcnicos y
auxiliares se rigen bajo la legislacin de la carrera pblica - Decreto Legislativo 276 denominndose a este personal de manera cotidiana como nombrados. Aunque hay que
aadir que en el caso de EsSalud, dado que se le considera como una entidad estatal con
rgimen privado, tambin se rige bajo el Decreto Legislativo 728.
Como se mencion con anterioridad, existe una modalidad comn en ambas instituciones,
por la cual los trabajadores se encuentran bajo el rgimen del Decreto Legislativo 1 057 y
su Reglamento para la Contratacin Administrativa de Servicios (CAS), creado a fin de
unificar las diversas modalidades de contratacin de servicios - los cuales no tenan
beneficio alguno ni estabilidad laboral, representando un 31,21% del total de personal
existente dentro del MINSA para el ao 2009 y un porcentaje no conocido pero importante
dentro de EsSalud. Se debe aadir que en el MINSA existe una modalidad de contrato, el
cual se da directamente desde los Comits locales de Administracin de Salud (CLAS).
Se encontr que las remuneraciones en los profesionales, tcnicos y auxiliares del MINSA se
han homogenizado bajo el amparo legal del Decreto Legislativo 276 y sus leyes
complementarias. No obstante, se ha observado que en lo concerniente a polticas de
incentivos y de reconocimiento de mritos si bien existe legislacin a la fecha, se ha podido
evidenciar por la investigacin en campo con los profesionales de los diferentes niveles
operativos y directivos, que no se aplica en la prctica.
DISTRIBUCIN DE LA ESTRUCTURA SALARIAL PARA PERSONAL CONTRATADO BAJO LOS
REG- MENES 276 Y 728
En la Tabla 1, se observa una comparacin global entre la estructura del salario anual en
funcin a las remuneraciones e incentivos entre los trabajadores del Ministerio de Salud y
EsSalud en Per, donde puede evidenciarse marcadas diferencias entre estas dos
entidades.

En el caso de EsSalud los incentivos fijos anuales consisten en un salario bsico ms por
escolaridad, fiestas patrias, navidad y vacaciones; mientras que en el MINSA en los tres
primeros es una cantidad variable que depende del Gobierno Central y en el ltimo caso no
existe ese reconocimiento. Con ello, los profesionales de EsSalud reciben 16 salarios
anuales. Asimismo, es exclusivo de la seguridad social el aporte por uniforme y bono por
productividad. Al respecto, no se ha encontrado evidencias documentarias oficiales,
respecto al rubro de productividad, pero como resultado de las entrevistas efectuadas a los
profesionales de los diferentes niveles se puede indicar que estos ingresos dependen de
ciertos acuerdos gerenciales o pactos colectivos, cumplimiento de metas y disponibilidad
presupuestaria, siendo estos diferentes cada ao.

Cuando se observan los beneficios e incentivos fijos mensuales resulta exclusivo del MINSA
aquellos por asistencia nutricional, alimentos y las Asignacin Especial por Trabajo
Asistencial (AETA), montos que van a depender de las regiones a las que pertenecen.
Vale la pena exponer que las AETAS han sido la va por la cual el Estado Peruano ha
procurado mejorar la situacin remunerativa de los profesionales asistenciales de la salud,
siendo as que en Lima, Callao y Lima provincia los profesionales reciben 22 AETA (cada una
de 30 nuevos soles) bajo el rubro de incentivo. Un caso especial es la de los mdicos donde
diez de esas 22, pasaron a ser parte de sus remuneraciones y solo las 12 restantes como
incentivos, ello tiene implicaciones importantes, puesto que la naturaleza del concepto de
incentivos est sujeta a disponibilidad presupuestaria.
Sin embargo, no se ha logrado concretar esta forma de homologacin en provincias, donde,
a la fecha, se ha logrado efectivizar en el mejor de los casos la entrega de 17 AETA con el
compromiso progresivo de estandarizar a 22. El equivalente a las AETA para los
profesionales administrativos de la salud se entrega bajo el concepto de productividad con
regularidad y con el mismo monto. La asistencia nutricional y alimentacin considerada en
la escala de incentivos se ha uniformizado a nivel nacional en 300 y 158 nuevos soles,
respectivamente.
En ese sentido, la Tabla 2 presenta la distribucin de frecuencia absoluta de las AETA en
profesionales de la salud, tanto mdicos como no mdicos, de acuerdo a la regin. La
mediana nacional en el caso de los primeros es de 17 y 8 en el caso de los segundos. Se
debe subrayar que los mdicos, que laboran en Lima y Callao son los que perciben un
mayor nmero de AETA, con 12 en total, mientras que el valor mnimo de estas es ocho
donde se incluyen a provincias con alta proporcin de pobreza extrema. En el rea de los
profesionales no mdicos, las AETA son superiores tambin en Lima y Callao, con 22 en
total; la regin con menor nmero de AETA es Madre de Dios con 15, llama esto la atencin,
por un lado, porque esta regin del sur oriente de Per es una de las ms afectadas por la
pobreza, aunque como se ha mencionado eso se debera tambin al presupuesto menor.

En la Figura 1 se presenta la proporcin explicada del salario anual por el total de beneficios
e incentivos adicionales a la remuneracin tanto en Lima y Callao como en provincias tomando a la regin Arequipa como refe rencia - en los primeros niveles remunerativos de
cada categora laboral - esta seleccin se basa en que los beneficios se mantienen
constantes y, por tanto, ante menor nivel remunerativo se espera una mayor proporcin por
beneficios e incentivos. Puede observarse que en provincias en todo el personal, excepto en
los mdicos, la proporcin correspondiente a beneficios supera el 50% del salario, siendo en
los auxiliares y tcnicos superior al 60%. En el caso de Lima y Callao, puede verse que en
los mdicos solo corresponde al 14,7%, no obstante, en el caso de los auxiliares y tcnicos,
tambin representa ms del 50% del monto anual percibido.

DIFERENCIAS EN LOS SALARIOS ENTRE ESSALUD Y MINSA PARA PERSONAL CONTRATADO

BAJO LOS REGMENES 276 Y 728
En la Tabla 3, se presenta la comparacin entre el salario anual percibido entre
profesionales de la salud del MINSA y EsSalud, considerando el primer nivel remunerativo,
as como el salario promedio de los cinco niveles reconocidos. Se presentan las cifras como
diferencia y como cociente a fin de tener un panorama ms amplio de la situacin. Se
observa una diferencia absoluta de ms de ocho mil nuevos soles anuales entre un mdico
de EsSalud y un mdico del MINSA cuando se trata del primer nivel remunerativo, lo que
implica casi un 20% de diferencia, situacin que se mantiene tambin cuando se ve el
salario promedio. No obstante, las diferencias en los mdicos no son tan grandes como
cuando en el caso de un cirujano dentista o un qumico farmacutico donde la diferencia
anual es ligeramente superior a los 22 mil nuevos soles lo que implica una brecha del
100% - es decir, un cirujano dentista tiene el doble de ingresos en la Seguridad Social que
en el Ministerio de Salud. Es importante remarcar que en todos los casos, la diferencia es a
favor de los profesionales que laboran en EsSalud.

DIFERENCIAS EN LOS SALARIOS ENTRE ESSALUD Y MINSA PARA PERSONAL CONTRATADO

POR CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS).
Esta modalidad de contratacin de personal solo establece monto mnimo fijado en no
menos de una Remuneracin Mnima Vital (RMV) que al mes de abril del ao 2011 se sita
en 650 nuevos soles, mas, no montos mximos, ni criterios para definicin de estos, ni
escalas remunerativas, por ello, se observa amplios rangos y marcadas diferencias entre los
grupos de trabajadores de una misma institucin con las mismas funciones; esto se
evidencia aun ms si se compara entre los contratados por EsSalud y los del MINSA tal
como lo muestra la Tabla 4.

En esta tabla se observa los montos salariales promedio anual de un profesional CAS en el
MINSA y en EsSalud, para luego presentar la diferencia y la razn entre esas dos
instituciones. Se nota que las diferencias son claramente marcadas a favor de los
profesionales que trabajan en EsSalud y los cocientes en algunos casos llegan a superar el
4; tal es el caso de los qumicos farmacuticos, quienes en promedio al ao ganan 11 400
nuevos soles en el MINSA y 43 200 en promedio en EsSalud, lo que genera un diferencia
promedio de 33 mil nuevos soles. En los mdicos la diferencia tambin es marcada con 36
mil nuevos soles, donde los ingresos de un galeno contratado por esta modalidad en
EsSalud representan el 250% de sus pares en el MINSA en promedio.
DIFERENCIAS EN LOS MONTOS SALARIALES ENTRE LOS MDICOS QUE LABORAN POR
CONTRATO ADMINISTRATIVO DE SERVICIOS (CAS) Y SUS PARES CONTRATADOS BAJO LOS
REGMENES 276 Y 728.

En la Tabla 4, hay dos secciones destinadas al anlisis de la diferencia promedio entre un

profesional nombrado (DL 276) o contratado a plazo indeterminado (DL 728) frente a un
contratado como CAS, adems, se presenta tambin la razn entre los ingresos de ambos.
En el caso de los mdicos puede observarse que mientras en el MINSA la diferencia entre
los ingresos anuales entre un mdico nombrado y un CAS es superior a 19 mil soles a favor
del primero (lo que genera que sea casi el doble), en EsSalud la figura se invierte y es el
mdico CAS quien percibe un mejor ingreso anual; esta situacin tambin se presenta con
las licenciadas en Nutricin y Trabajo Social.
ESCALA REMUNERATIVA PARA EL PERSONAL CONTRATADO POR CLAS EN EL MINSA
En la Tabla 5, se observa las remuneraciones mensuales del personal contratado por CLAS
en el MINSA. Se puede observar que los montos asignados son menores que los del
personal contratado por CAS, asimismo, puede advertirse que en el peor escenario (mnimo
salario) las profesionales de obstetricia y enfermera pueden tener ingresos similares a los
de un tcnico de enfermera o personal auxiliar en un establecimiento de salud, pero lo ms
resaltante de esto es que esa cantidad resulta ser inferior a lo reglamentado como Sueldo
Mnimo Vital en Per.

DISCUSIN
Como ya se expuso previamente, en Per - no solo en el sector salud - existen dos
regmenes generales de contratacin de quinta categora: el sistema pblico contenido bajo
los efectos de Decreto Legislativo 276 centrada en el nombramiento y el privado, el cual es
aplicable en las instituciones no gubernamentales en general y tambin reconocido en
EsSalud (por ser una entidad pblica con rgimen privado) (8,9). Sin embargo, existen
medios de contratacin por cuarta categora (CAS) (10) aplicable en ambas instituciones y
una versin ms directa de contrato por medio de los CLAS (11); todo esta heterogeneidad
de alternativas contribuye a la generacin y acentuacin de la inequidad no solo en las
retribuciones econmicas sino tambin indirectamente al acceso a salud de la poblacin
(14,15). Para efectos del presente estudio, se opt por segmentar el anlisis entre contratos
por quinta categora (Decretos Legislativos 276 y 728) y cuarta catego ra (CAS), para
hacerlos ms comparables y sometidos a una menor confusin o interaccin.
En el caso del personal contratado en una modalidad de quinta categora, se mostr que su
estructura salarial es diferente entre las dos instituciones, situacin que podra ser
explicada por el rgimen que las rige (pblico/ privado) as como por su fuente de
financiamiento (Gubernamental/Aporte de los empleadores) condicin que acenta la
desigualdad remunerativa, es en este contexto que las AETA cumplen una funcin cardinal
como estrategia clave para contrarrestar la ausencia de incrementos substanciales en las
remuneraciones en el MINSA. Sin embargo, dentro del mismo MINSA existe una distribucin
dismil de acuerdo con la regin y a grupo de trabajo; puesto que dependen del presupuesto
de cada gobierno regional, en el caso de los mdicos, por ejemplo, algunas AETA estn
consideradas dentro de la remuneracin; esto favorece el clima heterogneo del tema. Por
lo contrario, no existe una categorizacin de acuerdo con las competencias logradas, a los
estudios de postgrado, a la experiencia y produccin cientfica de los profesionales;
situacin que se convierte en un obstculo para la motivacin de los profesionales.

En el caso especfico del MINSA, la proporcin del total de los montos pecuniarios percibidos
que son debidos a los incentivos y beneficios, tendra implicaciones importantes, inclusive
en el momento de optar por la jubilacin, puesto que en ese momento dejara de percibirse.
Es all donde existe, nuevamente, distintos escenarios, en el caso de los mdicos la
proporcin es pequea, sobre todo en Lima y Callao debido a su incorporacin en la
remuneracin mientras que en el caso de otros profesionales esto explica casi la mitad de
lo percibido, sin dudas la repercusin sera distinta en uno y otro escenario. Ahora tambin,
hemos visto que las AETA son mayores en la capital que en las provincias, no se percibe
una asociacin entre zonas de mayor pobreza y mayores incentivos, con el consecuente
desconocimiento por el trabajo en reas alejadas y menos desarrolladas del pas, posicin
que acenta el dficit de recursos humanos y, por ende, la consecuente falta de
accesibilidad a atencin de salud en esas zonas, esto es sin dudas, un alimentador de
nuestro crculo de pobreza e inequidad (16).
Se ha realizado un anlisis centrado fundamentalmente en los montos para personal de
quinta categora, considerando el primer nivel remunerativo de ambas instituciones, donde
se observa en todos las categoras de trabajo que los salarios son superiores en la seguridad
social, siendo en algunos casos el doble de lo percibido por el profesional en el MINSA. Esta
misma tendencia se mantiene cuando se considera el salario promedio percibido (incluye
desde el primer al quinto nivel remunerativo). Si bien nuevamente hay que enfatizar que
esta diferencia puede partir de la estructura salarial en cada institucin as como el
financiamiento directo por parte de EsSalud, el anlisis debe de ir hacia los posibles
efectos que ello trae, o que potencialmente pueda traer, como una predileccin marcada por
las convocatorias de la Seguridad Social e inclusive aunque difcil, dada la estabilidad
de la condicin de los contratos en quinta categora una migracin de una institucin a
otra. Sin embargo, esto tambin pasa por reconocer que el MINSA atiende a la mayor
proporcin de la poblacin peruana por lo que es primordial velar por que los recursos
humanos que ya de por s son escasos se mantengan y con ello la oferta de atenciones de
salud correspondientes, evitando as el incremento de la desigualdad en salud (14,16).
Si bien se ha dado una mirada ms amplia al personal contratado por quinta categora, el
anlisis de aquellos contratados con el rgimen especial CAS de cuarta categora,
caracterizada por no contar con la estabilidad laboral de sus pares de quinta categora y que
recurre a adendas de contrato para prolongar por tiempos determinados la relacin con el
empleador, pero que, como se ha expuesto, incluye el pago obligatorio a EsSalud por
concepto de Seguridad Social as como la proporcin correspondiente para el fondo de
pensiones. Existe una alta proporcin del personal que labora en ambas instituciones
pertenece a la modalidad CAS, por lo que constituye una fuerza laboral relevante, y requiere
una especial atencin ya que los montos no estn definidos por mandatos nacionales, sino
que dependen fundamentalmente de la institucin convocante, teniendo solo el lmite
inferior en el Salario Mnimo Vital. Es importante sealar que en la modalidad CAS no se
ofrecen incentivos ni beneficios econmicos de ninguna ndole (10).
Al comparar los salarios anuales promedios percibidos por los CAS en EsSalud frente a
MINSA, se encuentra que en todas las categoras existe una diferencia positiva a favor de
los que laboran en la seguridad social , se evidencia que en el caso de los profesionales los
salarios anuales en EsSalud son el doble o ms del doble que los del MINSA y cercanos al
doble en el caso del personal tcnico. Esto es una situacin preocupante, ya que cumpliendo
funciones y perfiles similares, existen marcadas diferencias en materia de retribucin
econmica. Ac se debe de colocar un mayor inters puesto que, el personal CAS tiene una
potencial mayor facilidad de migracin que aquellos que se encuentran en quinta categora,

dado que el contrato se renueva cada cierto tiempo y es a este nivel donde los aspectos
econmicos pueden primar.
La desigualdad dentro de cada institucin entre el personal CAS y el personal de quinta
categora del primer nivel remunerativo es marcada, puede observarse que en el caso del
MINSA un personal nombrado percibe en promedio dos veces ms que un personal CAS,
mientras que en EsSalud en algunos casos como en los mdicos y nutricionistas ocurre lo
contrario, siendo los CAS mejor remunerados que los nombrados, y si bien en algunos casos
los nombrados son mejor remunerados, las diferencias llegan a alcanzar un 20% del salario
de los CAS muy inferior en comparacin al MINSA (donde es superior al 100%). Debe de
reconocerse que justo por el hecho de que el CAS no asegura estabilidad, que los contratos
son dados para realizar actividades especficas y que no hay posibilidad de acceder a
beneficios e incentivos econmicos, los salarios bajo este tipo de contrato deben de ser
superiores, solo as puede reducirse la posibilidad de migracin no solo a EsSalud sino al
sector privado con el consecuente fortalecimiento institucional, a diferencia del personal de
quinta categora, donde las regulaciones sobre los montos son de carcter nacional, los
montos para los CAS especficamente dependen de la institucin especfica Hospital,
Instituto, Direccin Regional de Salud, entre otras que convoca, por lo que parte de una
poltica seria y efectiva de recursos humanos ms aun cuando se considera que nuestro
sistema de recursos humanos est descentralizado (17).
Finalmente, el modo de contratacin por medio de CLAS, requiere un anlisis cuidadoso,
puesto que son los montos salariales ms bajos y lo que llama fuertemente la atencin que
si bien no es en promedio, existen salarios mensuales por debajo del sueldo mnimo vital en
el caso de profesionales de la salud. Esta situacin debe de ser replanteada y formular una
poltica que establezca mejores salarios no solo superiores al SMV sino que estn acorde
con la preparacin de los profesionales y tcnicos. Ac entra a tallar, el hecho que en la
concepcin misma del CLAS, si bien son una forma de descentralizar la administracin de la
salud con un mayor ingrediente comunitario, esto puede ser contraproducente si es que no
existen las capacidades suficientes para reconocer el valor de los recursos humanos en
salud, por lo que puede requerirse una mayor capacitacin y asesora a las personas
encargadas de las coordinaciones administrativas de estas dependencias (11,18).
Los resultados obtenidos permiten una visin global del tema, no obstante, presentan
algunas limitaciones producto de que no se tuvo acceso total a algunas fuentes de
informacin en ambas instituciones; asimismo, no se cont con un muestreo probabilstico y
representativo que incluya a otras provincias del pas (aparte de Arequipa que se tom
como referente) y que hubiera permitido efectuar una aproximacin estadstica ms certera.
El anlisis de los salarios solo realiza comparaciones dentro del pas y solo en dos
instituciones, que si bien son las principales en cuanto a nmero y convocatoria, no son las
nicas. Tal vez el conocer un poco ms la realidad de las fuerzas armadas y policiales, as
como una aproximacin breve al sector privado, hubiera brindado un panorama ms
completo. Asimismo, si bien no es objetivo del estudio, sera prudente realizar un anlisis de
los salarios en comparacin con otros pases vecinos ajustado por indicadores econmicos.
Consideramos que la identificacin de las causas de las diferencias observadas y los
mecanismos utilizados para calcular las remuneraciones salariales en el personal de salud
son una prioridad a investigar dentro del rea de recursos humanos. Asimismo, se sugiere
evaluar la posible aplicacin de una adecuacin salarial entre las instituciones con la
generacin de propuestas de polticas salariales equitativas, que incorporen en sus criterios
de remuneraciones la verdadera productividad, el desempeo por competencias, la
eficiencia, la calidad, la produccin cientfica, entre otras, en todos los profesionales de la

salud, que permita la obtencin de respuestas positivas en el personal y la disminucin del

malestar y la percepcin de inequidad.
Contribuciones de Autora
KP y MA participaron en la concepcin, recoleccin y anlisis de datos y redaccin del
manuscrito, AR particip en la concepcin, anlisis y redaccin del manuscrito, WP particip
en el anlisis estadstico y revisin crtica del manuscrito. BM particip en la revisin crtica,
asesora tcnica y administrativa y obtencin de financiamiento. Todos los autores
aprobaron la versin final del artculo.
Fuentes de Financiamiento
Direccin General de Gestin del Desarrollo de los Recursos Humanos, Ministerio de Salud,
Lima, Per.
Conflicto de Inters
Los autores declaran no tener conflicto de inters.

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