Temas de actualizacin del Manual de procedimientos de

diagnstico y tratamiento en Ciruga General

Apendicitis aguda: clasificacin, diagnstico y tratamiento
Dr. Lzaro Quevedo Guanche1

1.- CLASIFICACIN
1.1. Anatomopatolgica:

1.1.1: Apendicitis catarral

1.1.2: Apendicits flegmonosa
1.1.3: Apendicitis lcero-flegmonosa
1.1.4: Apendicitis supurada
1.1.5: Apendicitis gangrenosa
1.2. Clnico-etiolgica:

1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva:

1.2.1.1: Sin perforacin.
1.2.1.2: Con perforacin.
1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva:
1.2.2.1: Sin perforacin.
1.2.2.2: Con perforacin.
1.2.3: Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.
1.3. Evolutiva:

1.3.1: Apendicitis aguda sin perforacin.

1.3.2: Apendicitis aguda perforada:
1.3.2.1: Con peritonitis local.
1.3.2.2: Con absceso localizado.
1.3.2.3: Con peritonitis difusa.
1.4. Topogrfica:

1.4.1. Mesocelaca.
1.4.2. Ilaca.
1.4.3. Pelviana.
1.4.4. Retrocecal.
1.4.5. Subheptica.
1.4.6. Izquierda (En situs inversus).
2.- DIAGNSTICO

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo. El cuadro clnico tiene 3

caractersticas: sntomas digestivos, cuadro sptico y peritonitis localizada,
generalmente en la fosa ilaca derecha.
2.1. Diagnstico positivo:

2.1.1. Datos personales

2.1.2. Antecedentes mediatos.
2.1.3. Antecedentes inmediatos.
2.1.4. Cuadro clnico:
2.1.4.1. Dolor: Habitualmente epigstrico o periumbilical al comienzo, que se
traslada, posteriormente, a la fosa ilaca derecha, pudiendo variar segn la
localizacin topogrfica del apndice: ilaca, pelviana, subheptica, retrocecal.
En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede
acompaarse de contractura o empastamiento local y de manifestaciones
urinarias, clnicas y de laboratorio. En el situs inversus (Apendicitis izquierda),
el dolor inicial por conduccin nerviosa se localiza tambin en epigastrio y en la
fosa ilaca derecha, pero el peritontico, por el proceso inflamatorio de esta
serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que est situado
el apndice.
2.1.4.2. Nuseas y vmitos.
2.1.4.3. Fiebre.
La secuencia clnica de dolor en fosa ilaca derecha, nuseas o vmitos y fiebre
es muy caracterstica y se conoce como trada de Murphy.
2.1.4.4. Examen fsico:

Examen general del paciente.

Examen del abdomen:
o Inspeccin.

Palpacin acompaada de las maniobras de Rovsing,

Blumberg y del msculo psoas (Rovsing-Meltzer).
o Auscultacin.
o Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
Temperatura axilar y rectal, dndole valor a la diferencia mayor de
1 grado.
Palpacin bajo anestesia del abdomen antes del acto quirrgico,
para descartar la posibilidad de un plastrn.
o

2.1.5. Exmenes de diagnstico:

2.1.5.1. De laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis y desviacin izquierda).
- Orina (Descartar procesos urinarios).
2.1.5.2. Imaginolgicos:
- Ultrasonido abdominal.
2.1.5.3. Laparoscopia; constituye hoy da el mejor mtodo diagnostico, adems
de ser teraputico.

3. TRATAMIENTO

- Est proscrito:

Administrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos, antes de hacer

el diagnstico.
Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.

- El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico.

3.1. Preoperatorio

3.1.1. Preparacin de la piel (Ver en el presente manual: Tratamiento

preoperatorio).
3.1.2. Pasar sonda nasogstrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta.
3.1.3. Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo, en caso de ser
necesario.
3.1.4. Hidratar y reponer electrolitos, segn necesidades del enfermo.
3.1.5. Administrar analgsicos y sedantes.
3.1.6. Administrar antibiticos profilcticos.

3.2. Anestesia general.

3.3. Detalles de la tcnica

3.3.1. Apendicectoma videolaparoscpica; constituye la tcnica de eleccin,

adems de corroborar el diagnstico. Est indicada en la mayora de los casos. Se
exceptan aquellos pacientes en los que es tcnicamente posible una incisin
mnima (Mc Burney o Rockey-Davis).
3.3.2. Apendicectoma laparotmica
3.3.2.1. Incisiones
3.3.2.1.1. Paramedia derecha infraumbilical.
3.3.2.1.2. Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopa indique una
posicin normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres
embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse una
laparotoma paraumbilical derecha.
3.3.2.2. Proteccin adecuada de la herida con paos de borde y compresas.
3.3.2.3. Ligadura del meso y el apndice por separado.
3.3.2.4. Maniobra de Horsley.
3.3.2.5. En perforaciones de la base; sutura en bolsa de seora en un solo
plano, sin ligadura del mun (invaginarlo), con material no reabsorbible o
reabsorbible a largo plazo. Si perforacin de la base con toma de la pared cecal
valorar su exteriorizacin a travs de una cecostoma previa movilizacin amplia
del ciego.
3.3.2.6. Drenaje: se dejar de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el tejido
celular subcutneo (Penrose, tubular o Ravdin).
El de la cavidad abdominal se exteriorizar por contrabertura y estar indicado en
los siguientes casos:

Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada

Apendicitis con abscesos locales
Mun apendicular en precario.

3.4. Perodo postoperatorio

3.4.1. Se administrarn antibiticos de acuerdo al cuadro clnico (ver el presente

manual).
3.4.2. Analgsicos y sedantes, si fuera necesario.
3.4.3. Hidratacin (ver en el presente manual : balance hidromineral).
3.4.4. Mantener sonda nasogstrica hasta el inicio del peristaltismo.
3.4.5. Los estimulantes del peristaltismo se usarn, excepcionalmente, de acuerdo

con el juicio del cirujano.

3.4.6. Inicio de la alimentacin oral y de la deambulacin lo antes posible.

4. FORMAS CLNICAS ESPECIALES

4.1. Apendicitis aguda en la infancia.

Despus de los 3 aos de edad, es la causa ms frecuente de abdomen agudo. Es

un proceso ms rpido que en el adulto, evoluciona con mayor frecuencia hacia
la peritonitis difusa, la perforacin y la septicemia. Su diagnstico positivo es
difcil, por ser menos precisa la cronologa de los sntomas y confundirse, a
menudo, con otras afecciones infantiles.
En el lactante, la formulacin del diagnstico es ms complicada, porque los
sntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad.
Ante todo lactante con un cuadro complejo con irritacin peritoneal evidente,
debe sospecharse esta afeccin y, ante la duda: operar.
4.1.1. Diagnstico

4.1.1.1. Datos personales

4.1.1.2. Antecedentes mediatos.
4.1.1.3. Antecedentes inmediatos.
4.1.1.4. Cuadro clnico. Es similar al adulto aunque matizado por algunas
particularidades:

El examen clnico debe incluir el estudio del trax, la orofaringe, los

odos, las cadenas ganglionares y el abdomen. Debe actuarse con tacto,
para ganar la confianza del paciente, realizando tantos exmenes como
sean necesarios para obtener su colaboracin.
El nio con dolor abdominal por peritonitis permanece tranquilo y evita
los movimientos bruscos.
En el nio, la trada de Murphy tiene, como en el adulto, igual valor, pero
en el 1ro. la inapetencia puede sustituir la nusea y el vmito en dicha
trada.
La fiebre es precedida siempre por el dolor.
La contractura o defensa abdominal falta o es poco frecuente en el
lactante.
El tacto rectal tiene valor para detectar la presencia de plastrn apendicular
o una coleccin en el fondo de saco de Douglas.

4.1.1.5. Exmenes de diagnstico

Hemograma
Orina
Ultrasonido
Laparoscopa

4.1.2. Tratamiento

4.1.2.1. Preoperatorio
a) Si el paciente llega tardamente, con peritonitis y cuadro toxinfeccioso,
deshidratacin o shock; es necesario prepararle (en 4-6 horas) corrigiendo los
siguientes factores:
b) Reducir la frecuencia del pulso.
c) Reducir la temperatura a menos de 38,5 o
d) Mantener la PVC por encima de 8 cm de agua y la TA mxima por encima
de 90 mm de Hg.
e) Obtener un nivel adecuado de hidratacin.
f) Mantener un ritmo de diuresis mayor de 30 ml/m2 de superficiecorporal / h.
4.1.2.2. Anestesia general
4.1.2.3. Tcnica quirrgica
4.1.2.3.1. Apendicectoma videolaparoscpica; como en el adulto constituye la
tcnica de eleccin, adems de corroborar el diagnstico. Est indicada en
aquellos casos donde no sea tcnicamente posible una incisin mnima (Mc
Burney o Rockey-Davis).
4.1.2.3.2. Apendicectoma laparotmica; sigue los mismos principios del adulto.
4.2. Apendicitis aguda en edad avanzada
4.2.1. Diagnstico

En el paciente de ms de 60 aos, y en el depauperado de cualquier edad, el

cuadro clnico puede ser atpico, con frecuencia de comienzo insidioso, en forma
de molestias abdominales vagas. En un nmero elevado de pacientes no hay una
localizacin neta del dolor en el cuadrante inferior derecho.
La defensa abdominal es ligera y a menudo no se presenta. Los sntomas y signos
abdominales son discretos y la fiebre, poco elevada. Las complicaciones son
frecuentes y precoces. Los exmenes de diagnstico son los mismos que para el
nio y el adulto no anciano.

4.2.2. Tratamiento

Las medidas en los perodos preoperatorio y postoperatorio sern intensivas. Los

principios del tratamiento tambin son los mismos que para el adulto no
geritrico, aunque se recomienda el cierre de la pared abdominal con puntos
totales o subtotales.

Complicaciones de la apendicitis aguda. Diagnstico y

tratamiento
Dr. Lzaro Quevedo Guanche1

1. PLASTRN
1. Diagnstico
El signo sobresaliente es la palpacin de un tumor de tamao variable, a veces
poco definido y generalmente situado en la FID. Este tumor, de carcter
inflamatorio agudo, se puede palpar, en ocasiones, por tacto rectal o vaginal. El
plastrn puede estar abscedado. Otra complicacin que tambin obliga a su
intervencin quirrgica, es la oclusin intestinal mecnica por acodadura de una
de las asas intestinales delgadas que forman parte del proceso.
El diagnstico se complementa con el uso de la ultrasonografa y/o la
laparoscopa. Se emplear la radiologa simple del abdomen, vertical y en
decbito, cuando existan signos de oclusin intestinal mecnica.
1.2. Tratamiento
En algunos pacientes, debern tomarse, al inicio, medidas parecidas a las del
perodo preoperatorio de la apendicitis aguda (ver el presente manual), tales
como:
1.2.1. Reposo en cama
1.2.2. Dieta progresiva, baja en residuos (de acuerdo con el cuadro evolutivo).
1.2.3. Antibioticoterapia parenteral (ver el presente manual).
1.2.4. Vigilancia evolutiva, clnica y por exmenes de diagnstico: pulso,
temperatura, palpacin del tumor, hemograma y eritrosedimentacin.

1.2.5. Si el paciente evoluciona hacia la abscedacin, el tratamiento ser el

drenaje; preferiblemente por puncin, guiado por ultrasonografa y de no ser
posible ste, entonces se har quirrgico.
1.2.6. En las formas abscedadas con fstulas espontneas o fiebre persistente
despus del drenaje y ante un plastrn de evolucin trpida, se debe sospechar
actinomicosis cecoapendicular e instituir tratamiento especfico (ver el presente
manual).
1.2.7. Despus de la normalizacin clnico-humoral se practicar, como parte del
seguimiento, colon por enema, para descartar un tumor como responsable del
proceso.
1.2.8. Tratamiento quirrgico definitivo: seis meses despus de la normalizacin
clnica y humoral, se practicar la apendicectoma.
2. Absceso localizado
(Ver en este manual: Temas de absceso subfrnico y de absceso del Douglas).
3. Peritonitis difusa
3.1. Diagnstico
Dolor difuso en el abdomen, con los signos tpicos del sndrome peritoneal
(contractura, dolor a la percusin y a la descompresin, etc), dems signos de
toxinfeccin (oliguria, polipnea, etc).
3.2. Tratamiento
3.2.1. Laparotoma para eliminar la fuente de contaminacin (apendicectoma).
3.2.2. Uso adecuado de antibiticos (ver el presente manual).
3.2.3. Medidas generales de sostn y contra el shock (ver el presente manual).
3.2.4. Lavados peritoneales con soluciones electrolticas y agentes
antimicrobianos; valorando, segn el caso, laparotomas programadas o el
abdomen abierto.
4. Pileflebitis
4.1. Diagnstico
4.1.1. Al inicio temperatura elevada, escalofros intensos, leucocitocis y
subctero; con posterioridad: sangramiento digestivo bajo.
4.2. Tratamiento

4.2.1. Antibioticoterapia (ver el presente manual).

4.2.2. Anticoagulantes: del grupo de la heparina hasta obtener el doble o el triple
del tiempo normal de coagulacin.
4.2.3. Dextrn de bajo peso molecular 125 ml/6h por va EV, como
antiagregante.

1 Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Ciruga, I.S.C.M.-H. Especialista de II Grado en

Ciruga General . Hospital C. Q. Docente Hermanos Ameijeiras. Miembro del Grupo Nacional de
Ciruga del MINSAP.

Temas de actualizacin del Manual de procedimientos de

diagnstico y tratamiento en Ciruga General
Apendicitis aguda: clasificacin, diagnstico y tratamiento
Dr. Lzaro Quevedo Guanche1

1.- CLASIFICACIN
1.1. Anatomopatolgica:

1.1.1: Apendicitis catarral

1.1.2: Apendicits flegmonosa
1.1.3: Apendicitis lcero-flegmonosa
1.1.4: Apendicitis supurada
1.1.5: Apendicitis gangrenosa
1.2. Clnico-etiolgica:

1.2.1: Apendicitis aguda no obstructiva:

1.2.1.1: Sin perforacin.
1.2.1.2: Con perforacin.
1.2.2: Apendicitis aguda obstructiva:
1.2.2.1: Sin perforacin.
1.2.2.2: Con perforacin.

1.2.3: Apendicitis aguda por obstruccin vascular: gangrena apendicular.

1.3. Evolutiva:

1.3.1: Apendicitis aguda sin perforacin.

1.3.2: Apendicitis aguda perforada:
1.3.2.1: Con peritonitis local.
1.3.2.2: Con absceso localizado.
1.3.2.3: Con peritonitis difusa.
1.4. Topogrfica:

1.4.1. Mesocelaca.
1.4.2. Ilaca.
1.4.3. Pelviana.
1.4.4. Retrocecal.
1.4.5. Subheptica.
1.4.6. Izquierda (En situs inversus).
2.- DIAGNSTICO

Es la causa ms frecuente de abdomen agudo. El cuadro clnico tiene 3

caractersticas: sntomas digestivos, cuadro sptico y peritonitis localizada,
generalmente en la fosa ilaca derecha.
2.1. Diagnstico positivo:

2.1.1. Datos personales

2.1.2. Antecedentes mediatos.
2.1.3. Antecedentes inmediatos.
2.1.4. Cuadro clnico:
2.1.4.1. Dolor: Habitualmente epigstrico o periumbilical al comienzo, que se
traslada, posteriormente, a la fosa ilaca derecha, pudiendo variar segn la
localizacin topogrfica del apndice: ilaca, pelviana, subheptica, retrocecal.
En la apendicitis retrocecal el dolor en flanco derecho o lumbar puede
acompaarse de contractura o empastamiento local y de manifestaciones
urinarias, clnicas y de laboratorio. En el situs inversus (Apendicitis izquierda),
el dolor inicial por conduccin nerviosa se localiza tambin en epigastrio y en la
fosa ilaca derecha, pero el peritontico, por el proceso inflamatorio de esta
serosa, se localiza en el hemiabdomen izquierdo, en el lugar en que est situado

el apndice.
2.1.4.2. Nuseas y vmitos.
2.1.4.3. Fiebre.
La secuencia clnica de dolor en fosa ilaca derecha, nuseas o vmitos y fiebre
es muy caracterstica y se conoce como trada de Murphy.
2.1.4.4. Examen fsico:

Examen general del paciente.

Examen del abdomen:
o Inspeccin.
o Palpacin acompaada de las maniobras de Rovsing,
Blumberg y del msculo psoas (Rovsing-Meltzer).
o Auscultacin.
o Tacto rectal y vaginal (en el caso de la mujer).
Temperatura axilar y rectal, dndole valor a la diferencia mayor de
1 grado.
Palpacin bajo anestesia del abdomen antes del acto quirrgico,
para descartar la posibilidad de un plastrn.

2.1.5. Exmenes de diagnstico:

2.1.5.1. De laboratorio:
- Hemograma (leucocitosis y desviacin izquierda).
- Orina (Descartar procesos urinarios).
2.1.5.2. Imaginolgicos:
- Ultrasonido abdominal.
2.1.5.3. Laparoscopia; constituye hoy da el mejor mtodo diagnostico, adems
de ser teraputico.

3. TRATAMIENTO

- Est proscrito:

Administrar alimentos, analgsicos, sedantes y antibiticos, antes de hacer

el diagnstico.
Administrar purgantes y enemas a constipados con dolor abdominal.

- El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico.

3.1. Preoperatorio

3.1.1. Preparacin de la piel (Ver en el presente manual: Tratamiento

preoperatorio).
3.1.2. Pasar sonda nasogstrica (previa anestesia general); dejarla fija y abierta.
3.1.3. Evacuar la vejiga por miccin espontnea o por cateterismo, en caso de ser
necesario.
3.1.4. Hidratar y reponer electrolitos, segn necesidades del enfermo.
3.1.5. Administrar analgsicos y sedantes.
3.1.6. Administrar antibiticos profilcticos.
3.2. Anestesia general.
3.3. Detalles de la tcnica

3.3.1. Apendicectoma videolaparoscpica; constituye la tcnica de eleccin,

adems de corroborar el diagnstico. Est indicada en la mayora de los casos. Se
exceptan aquellos pacientes en los que es tcnicamente posible una incisin
mnima (Mc Burney o Rockey-Davis).
3.3.2. Apendicectoma laparotmica
3.3.2.1. Incisiones
3.3.2.1.1. Paramedia derecha infraumbilical.
3.3.2.1.2. Mc Burney o Rockey-Davis, cuando la laparoscopa indique una
posicin normal y estadio comenzante de la enfermedad, en mujeres
embarazadas o sujetos delgados. En caso contrario debe realizarse una
laparotoma paraumbilical derecha.
3.3.2.2. Proteccin adecuada de la herida con paos de borde y compresas.
3.3.2.3. Ligadura del meso y el apndice por separado.
3.3.2.4. Maniobra de Horsley.
3.3.2.5. En perforaciones de la base; sutura en bolsa de seora en un solo
plano, sin ligadura del mun (invaginarlo), con material no reabsorbible o
reabsorbible a largo plazo. Si perforacin de la base con toma de la pared cecal
valorar su exteriorizacin a travs de una cecostoma previa movilizacin amplia
del ciego.
3.3.2.6. Drenaje: se dejar de acuerdo al caso en cavidad abdominal y en el tejido
celular subcutneo (Penrose, tubular o Ravdin).
El de la cavidad abdominal se exteriorizar por contrabertura y estar indicado en
los siguientes casos:

Apendicitis aguda gangrenosa y/o perforada

Apendicitis con abscesos locales
Mun apendicular en precario.

3.4. Perodo postoperatorio

3.4.1. Se administrarn antibiticos de acuerdo al cuadro clnico (ver el presente

manual).
3.4.2. Analgsicos y sedantes, si fuera necesario.
3.4.3. Hidratacin (ver en el presente manual : balance hidromineral).
3.4.4. Mantener sonda nasogstrica hasta el inicio del peristaltismo.
3.4.5. Los estimulantes del peristaltismo se usarn, excepcionalmente, de acuerdo
con el juicio del cirujano.
3.4.6. Inicio de la alimentacin oral y de la deambulacin lo antes posible.

4. FORMAS CLNICAS ESPECIALES

4.1. Apendicitis aguda en la infancia.

Despus de los 3 aos de edad, es la causa ms frecuente de abdomen agudo. Es

un proceso ms rpido que en el adulto, evoluciona con mayor frecuencia hacia
la peritonitis difusa, la perforacin y la septicemia. Su diagnstico positivo es
difcil, por ser menos precisa la cronologa de los sntomas y confundirse, a
menudo, con otras afecciones infantiles.
En el lactante, la formulacin del diagnstico es ms complicada, porque los
sntomas son menos evidentes y, al hacerlo, no se piensa en esta enfermedad.
Ante todo lactante con un cuadro complejo con irritacin peritoneal evidente,
debe sospecharse esta afeccin y, ante la duda: operar.
4.1.1. Diagnstico

4.1.1.1. Datos personales

4.1.1.2. Antecedentes mediatos.
4.1.1.3. Antecedentes inmediatos.
4.1.1.4. Cuadro clnico. Es similar al adulto aunque matizado por algunas
particularidades:

El examen clnico debe incluir el estudio del trax, la orofaringe, los

odos, las cadenas ganglionares y el abdomen. Debe actuarse con tacto,
para ganar la confianza del paciente, realizando tantos exmenes como
sean necesarios para obtener su colaboracin.
El nio con dolor abdominal por peritonitis permanece tranquilo y evita
los movimientos bruscos.

En el nio, la trada de Murphy tiene, como en el adulto, igual valor, pero

en el 1ro. la inapetencia puede sustituir la nusea y el vmito en dicha
trada.
La fiebre es precedida siempre por el dolor.
La contractura o defensa abdominal falta o es poco frecuente en el
lactante.
El tacto rectal tiene valor para detectar la presencia de plastrn apendicular
o una coleccin en el fondo de saco de Douglas.

4.1.1.5. Exmenes de diagnstico

Hemograma
Orina
Ultrasonido
Laparoscopa

4.1.2. Tratamiento

4.1.2.1. Preoperatorio
a) Si el paciente llega tardamente, con peritonitis y cuadro toxinfeccioso,
deshidratacin o shock; es necesario prepararle (en 4-6 horas) corrigiendo los
siguientes factores:
b) Reducir la frecuencia del pulso.
c) Reducir la temperatura a menos de 38,5 o
d) Mantener la PVC por encima de 8 cm de agua y la TA mxima por encima
de 90 mm de Hg.
e) Obtener un nivel adecuado de hidratacin.
f) Mantener un ritmo de diuresis mayor de 30 ml/m2 de superficiecorporal / h.
4.1.2.2. Anestesia general
4.1.2.3. Tcnica quirrgica
4.1.2.3.1. Apendicectoma videolaparoscpica; como en el adulto constituye la
tcnica de eleccin, adems de corroborar el diagnstico. Est indicada en
aquellos casos donde no sea tcnicamente posible una incisin mnima (Mc
Burney o Rockey-Davis).
4.1.2.3.2. Apendicectoma laparotmica; sigue los mismos principios del adulto.
4.2. Apendicitis aguda en edad avanzada
4.2.1. Diagnstico

En el paciente de ms de 60 aos, y en el depauperado de cualquier edad, el

cuadro clnico puede ser atpico, con frecuencia de comienzo insidioso, en forma
de molestias abdominales vagas. En un nmero elevado de pacientes no hay una
localizacin neta del dolor en el cuadrante inferior derecho.
La defensa abdominal es ligera y a menudo no se presenta. Los sntomas y signos
abdominales son discretos y la fiebre, poco elevada. Las complicaciones son
frecuentes y precoces. Los exmenes de diagnstico son los mismos que para el
nio y el adulto no anciano.
4.2.2. Tratamiento

Las medidas en los perodos preoperatorio y postoperatorio sern intensivas. Los

principios del tratamiento tambin son los mismos que para el adulto no
geritrico, aunque se recomienda el cierre de la pared abdominal con puntos
totales o subtotales.

1 Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Auxiliar de Ciruga, I.S.C.M.-H. Especialista de II Grado en

Ciruga General . Hospital C. Q. Docente Hermanos Ameijeiras. Miembro del Grupo Nacional de
Ciruga del MINSAP.

Apendicitis Crnica. A propsito de un paciente

Chronic appendicitis. A propos of a patient

AUTORES
Dra. Nadiezhda I. Lpez Puerta. (1)
E-mail: mil.mtz@infomed.sld.cu
Dr. Humberto Domnguez Surez.(2)
Dr. Libardo Castillo Lamas. (1)
Dr. Rafael Paseiro Ariosa. (2)
Dr. Ibis Umperre Garca. (3)
Dr. Oriol Alfonso Moya. (4)
(1) Especialistas de II Grado en Ciruga General. Profesores Asistentes. Hospital Militar
Docente Dr. Mario Muoz Monroy .
(2)Especialistas de II Grado en Ciruga General. Profesores Instructores. Hospital
Militar Dr. Mario Muoz Monroy . Matanzas.
(3)Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Profesora Instructora. Hospital Militar
Docente Dr. Mario Muoz Monroy .Matanzas.

(4)Residente de Ciruga General. Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz Monroy .
Matanzas
RESUMEN
Se presenta un paciente de 18 aos de edad con historia de dolor en Fosa Iliaca
Derecha desde meses anteriores que llev varios tratamientos e ingresos sin llegar a
un diagnstico, despus de realizar exmenes variados entre los cuales se incluyen
colonoscopia y laparoscopia se decide operar con el diagnstico de apendicitis crnica
luego de un amplio debate en el servicio de ciruga del Hospital Militar Dr. Mario Muoz
Monroy. Se realiza amplia revisin del tema y se opera el paciente confirmando el
diagnstico y desapareciendo los sntomas del mismo.
DeCS
APENDICITIS/diagnstico
APENDICITIS/ciruga
APENDICITIS/patologa
COLONOSCOPIA/mtodos
LAPAROSCOPA/mtodos
HUMANOS
MASCULINO
ADOLESCENTE
INTRODUCCIN
Presentacin del Caso
Paciente masculino, blanco, de 18 aos de edad, estudiante, que desde hace 8 meses
presenta dolor en Fosa Iliaca Derecha (FID) ante esfuerzos y durante el ejercicio. Fue
valorado por varios mdicos y especialistas, determinando en todos los casos que se
trataba de un parasitismo intestinal, para lo cual llev tratamiento antiparasitario, no
resolviendo con ello se ingresa. Se realizan: U/S abdominal, conteo de eosinfilos,
leucograma, eritrosedimentacin, Rx de abdomen simple, colonoscopia entre otros
estudios de rutina y todos fueron negativos, se decide realizar una laparoscopia y se
observa el apndice engrosado en la punta, con una fina banda de adherencia hacia el
parietoclico derecho. Se interpreta como una apendicitis crnica y se realiza
apendicectoma. El paciente evolucion favorablemente, desapareciendo el dolor en
FID.
Se recibe la biopsia que muestra presencia de tejido fibroso, estrechamiento de la luz
del rgano e infiltrado de linfocitos en la capa muscular (Fig.2), congestin vascular
(Fig.1) e hiperplasia folicular (Fig.3), confirmando el diagnstico de apendicitis
crnica.
sta es una enfermedad que an no es muy aceptada por la gran mayora de los
cirujanos, pero existe la apendicitis crnica realmente?
APENDICITIS CRNICA
La apendicitis crnica es un cuadro que siempre es tema de discusin debido a que por
lo general no es aceptado como una entidad clnica independiente. Segn revisin en
los manuales, la apendicitis crnica se considera como un proceso apendicular que
puede o no presentar alteraciones histolgicas crnicas y cuya evolucin suele ser en

brotes agudos o a lo largo del tiempo o clnica de dolor de forma insidiosa que no son
clnicamente equiparables a apendicitis aguda, pero son responsables de dolor crnico
en FID y que curan con la apendicetoma.
El cuadro de apendicitis crnica se presenta en general de tres formas distintas:
FORMA POSTAGUDA: denominada tambin apendicitis residual, que se presenta
siguiendo a una crisis ms o menos intensa de apendicitis aguda tpica no tratada
quirrgicamente y que cur de forma espontnea con persistencia de sensacin
dolorosa leve en FID, en ocasiones dolor slo a la palpacin o al realizar alguna
actividad como correr, ejercicios, esfuerzo fsico, subir escaleras, etc. Se atribuyen
estos cuadros a la secuencia del proceso inflamatorio agudo retrogrado dejando en su
lugar lesiones cicatrizales con proliferacin del tejido conjuntivo.
FORMA SUBAGUDA ITERATIVA: llamada tambin apendicitis con recadas,
recidivante o recurrente, se caracteriza por repetidas crisis de cuadros apendiculares
agudos leves entre los cuales el enfermo goza de perfecta salud. Estos cuadros tienen
por lo general una duracin de horas o das, el dolor se puede acompaar o no de
estado nauseoso, no hay fiebre ni temperatura diferencial. Histolgicamente pueden
aparecer alteraciones microscpicas, pues a simple vista es normal el rgano.
APENDICITIS CRNICA: algunos autores la llaman apendicitis crnica,
primitivamente crnica, crnica sin ataques, crnica verdadera o dispepsia apendicular.
Hay dolor en FID sin poder detectar al interrogatorio e historia ninguna situacin o
antecedente de ataque apendicular agudo. En el apndice pueden encontrarse
neuromas y fibrosis con obliteracin parcial o total de su luz.
ANATOMA PATOLGICA
Existen numerosos estudios donde se ha visto histolgicamente lesiones crnicas del
apndice tales como:
Infiltracin de macrfagos, linfocitos e incluso eosinfilos, con focos de abundantes
elementos neurales que constituyen verdaderos neuromas parietales.
Engrosamiento y esclerosis del apndice, disminucin del calibre de la luz.
Fibrosis por incremento del tejido conectivo, fundamentalmente en mesoapndice,
acortndolo. El rgano se dilata en su extremo distal.
Proliferacin de fibroblastos y vasos de pequeo calibre.
Engrosamiento de pared con fibrosis y obliteracin de la luz total o parcial.
Hipertrofia de folculos linfoides (ello indica actividad inflamatoria de largo perodo
de evolucin).
Pueden aparecer bridas o adherencias que fijan el apndice al epipln o a
estructuras vecinas.
Siempre hay alteraciones macro y microscpicas en la apendicitis crnica primaria o
apendicopata crnica.

CLNICA
Molestia o dolor espontneo o provocado en FID en punto de Mc Bourney o su
vecindad. La sintomatologa puede ser localizada o presentarse con irradiacin a
epigastrio, periumbilical, HD y con frecuencia a la raz del muslo derecho. Pueden
aparecer otros sntomas como anorexia, cefalea, sensacin de plenitud gstrica,
decaimiento y nuseas.
DIAGNSTICO POSITIVO
Dolor en FID es el sntoma capital, los estudios de laboratorios son normales y no
indican la existencia de otra enfermedad. Los estudios radiolgicos contrastados no
apoyan el planteamiento de este diagnstico, ni siquiera el mtodo de Czepa que
incluye al sulfato de Mg en el contraste y bajo pantalla fluoroscpica no mostrara
alteraciones inherentes a apendicitis crnica, solo ayudara a descartar tumores slidos
o qusticos del rgano, procesos inflamatorios crnicos, etc.
La laparoscopia diagnstica s es un elemento importante en esta enfermedad,
fundamentalmente cuando se trata de una apendicitis crnica primaria, pues se
observa el rgano con adherencias a epipln y rganos vecinos, engrosamiento distal,
serosa deslustrada, escaso liquido alrededor del apndice y los vasos engrosados que
hacen relieve.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial es una etapa imprescindible en la apendicitis crnica, no se
puede afirmar su existencia sin descartar antes diversos procesos que pueden
simularla.
Alteraciones del ciego: tiflitis por parsitos, infeccin por Shistosomas, tumores
(benignos o malignos), tuberculosis cecal.
Alteraciones del leon terminal: iletis terminal, fundamentalmente en la primera
etapa que se asemeja al cuadro de apendicitis crnica en su forma subaguda iterativa.
Alteraciones a nivel del mesenterio (adenitis mesentrica).
Procesos del colon derecho (tumoral o inflamatorio).
Membranas o bridas peritoneales.
Alteraciones inflamatorias del duodeno.
Colecistopatas crnicas.
Alteraciones de la pelvis renal.
Afecciones del rin (clico reno ureteral, hidronefrosis).
Parestesias en el territorio femorocutneo.
Procesos inflamatorios del msculo Psoas y su vaina.

 Alteraciones a nivel de la articulacin Coxofemoral derecha.

Trastornos de la columna dorsolumbar.
Inflamacin del Conducto Deferente.
Anexitis derecha (salpingitis, quistes, tumores).
Alteraciones inflamatorias del sigmoide redundante ubicado en la FID.
Neoplasias benignas o malignas del apndice (leiomioma, fibroma, neuroma,
mucocele, adenocarcinoma).
Fig. 1 Congestin vascular.

Fuente:Serv. Anatoma Patolgica. HMM. "Dr. Mario Muoz Monroy"

Fig.2 Linfocitos en la capa muscular. Congestin vascular.

Fuente: Serv. Anatoma Patolgica. HMM. "Dr. Mario Muoz Monroy".

Fig.3 Hiperplasia folicular.

Fuente:Serv. Anatoma Patolgica. HMM. "Dr. Mario Muoz Monroy".

DISCUSIN

TRATAMIENTO:
Cuando se tiene la certeza de que es una apendicitis crnica el paciente resuelve con
una apendicectoma, ya sea a travs de una Laparotoma convencional o por Ciruga
mnima invasiva. No obstante, es necesario tener en cuenta diferentes situaciones:
-es confirmada: apendicectoma
-si hay dudas: tratamiento mdico de prueba o quirrgico segn sospecha
-no confirmada y hay una enfermedad extra apendicular: tratamiento mdico o
quirrgico dirigido al proceso patolgico
-confirmada y que adems concomita con otra enfermedad: se tratan ambas.
REFERENCIAS BIBLIOGRFIAS
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610-4.
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elective appendectomy? J Pediatr Surg. 1999 Jun;34(6):950-4.
8.- Fayez JA, Toy NJ, Flanagan TM. The appendix as the cause of chronic lower
abdominal pain. Am J Obst Gynecol. 1995 Jan;172(1Pt 1):122-3.
SUMMARY
We present an 18-years-old patient with a history of pain at the Right Lower Quadrant
for some months, receiving several treatments and being entered to the hospital
several times without arriving to a diagnosis. After making different examinations,
including colonoscopy and laparoscopy we decided to operate with the final diagnosis
of chronic appendicitis after a wide debate at the surgery service of the Military
Hospital of Matanzas Mario Muoz Monroy. We carried out a review of the theme and
confirmed the diagnosis, disappearing its symptoms.
MeSH
APPENDICITIS/diagnosis
APPENDICITIS/surgery
APPENDICITIS/pathology
COLONOSCOPY/methods
LAPAROSCOPY/methods
HUMANS
MALE
ADOLESCENT

CMO CITAR ESTE ARTCULO

Lpez Puerta NI, Domnguez Surez H, Castillo Lamas L, Paseiro Ariosa R, Umperre
Garca I, Alfonso Moya O. Apendicitis crnica. A propsito de un paciente.Rev md
electrn[Seriada en lnea] 2009; 31(2). Disponible en
URL: http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20mdica/ao%202009/vol2%202009/t
ema14.htm [consulta: fecha de acceso]

APENDICECTOMA VERSUS TRATAMIENTO CON ANTIBITICOS PARA LA

APENDICITIS AGUDA

Autores

Ingrid MHA Wilms, Dominique ENM de Hoog, Dianne C de Visser, Heinrich MJ Janzing
Cmo citar la revisin: Wilms I, de Hoog D, de Visser D, Janzing H. Apendicectoma versus
tratamiento con antibiticos para la apendicitis aguda. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011 Issue 11. Art. No.: CD008359. DOI: 10.1002/14651858.CD008359
Versin reducida de la revisin. Puede consultar la versin completa en ingls PULSANDO AQU

RESUMEN
Antecedentes

La apendicitis aguda es una de las causas ms comunes de dolor abdominal agudo. En la

actualidad el tratamiento de eleccin para la apendicitis aguda es la apendicectoma; sin embargo,
existen complicaciones inherentes al tratamiento quirrgico. Aunque la apendicectoma quirrgica
todava es el tratamiento estndar, varios investigadores han estudiado el tratamiento conservador
con antibiticos de la apendicitis aguda e informaron buenos resultados.
Objetivos

En pacientes con apendicitis aguda el tratamiento con antibiticos es tan eficaz como la
apendicectoma quirrgica (laparoscpica o abierta) para la recuperacin en el transcurso de dos
semanas, sin complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao?
Estrategia de bsqueda

Se hicieron bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane

Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library nmero 6, 2011); MEDLINE
(hasta junio 2011); EMBASE (hasta junio 2011); Prospective Trial Registers (junio 2011) y en listas
de referencias de artculos.
Criterios de seleccin

Se incluyeron ensayos clnicos con asignacin aleatoria (ECAs) y cuasialeatoria que compararon el
tratamiento con antibiticos con la apendicectoma en pacientes con apendicitis presunta. Se
excluyeron los estudios que se centraron principalmente en las complicaciones de la apendicitis
aguda.
Obtencin y anlisis de los datos

Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
Cuando fue necesario, los autores de la revisin contactaron con los autores de los ensayos para
obtener informacin adicional. El anlisis estadstico se realiz mediante Review Manager y

MetaAnalyst. Se realiz un anlisis de no inferioridad que compar el tratamiento con antibiticos

(TAB) con el valor de referencia (gold standard) (apendicectoma). Por consenso, se consider que
un margen del 20% de no inferioridad fue clnicamente relevante.
Resultados principales

Se evaluaron cinco ECAs (901 pacientes). El 73,4% (IC del 95%: 62,7 a 81,9) de los pacientes
tratados con antibiticos y el 97,4 de los pacientes (IC del 95%: 94,4 a 98,8) a los que se les
realiz directamente apendicectoma se curaron en el transcurso de dos semanas sin
complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao. El IC del 95% ms bajo estuvo 15,2% por
debajo del margen del 20% para la medida de resultado primaria.
Conclusiones de los autores

El lmite superior del IC del 95% del TAB para la curacin en el transcurso de dos semanas sin
complicaciones graves cruza el margen del 20% de la apendicectoma, por lo que el resultado no
es concluyente. Adems, la calidad de los estudios fue deficiente a moderada, por lo que los
resultados se deben interpretar con precaucin y no es posible establecer conclusiones definitivas.
Por lo tanto, se concluy que la apendicectoma todava es el tratamiento estndar para la
apendicitis aguda. El tratamiento con antibiticos se puede utilizar como tratamiento alternativo en
un ECA de buena calidad o en pacientes especficos o con afecciones en las que la ciruga est
contraindicada.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS
Antibioticoterapia en comparacin con apendicectoma para el tratamiento de la
apendicitis aguda.

La apendicitis aguda es una de las causas quirrgicas ms frecuentes de dolor abdominal. La

apendicectoma es el tratamiento de eleccin; sin embargo, existen complicaciones quirrgicas
inherentes al tratamiento quirrgico. Estudios de investigacin recientes sobre antibioticoterapia
primaria (sin ciruga) informaron buenos resultados.
Esta revisin investiga si la antibioticoterapia es tan eficaz como la apendicectoma en pacientes
con apendicitis sin complicaciones. Las variables principales de evaluacin incluidas fueron la
curacin en el transcurso de dos semanas sin complicaciones graves (incluida la apendicitis
recurrente) al ao, las complicaciones graves y leves y la duracin de la estancia hospitalaria. No
fue posible concluir si el tratamiento con antibiticos es o no inferior a la apendicectoma. Debido a
la calidad de deficiente a moderada de los ensayos, la apendicectoma todava es el tratamiento
estndar para la apendicitis aguda.
ANTECEDENTES
La apendicitis aguda es una de las causas ms comunes de dolor abdominal agudo. El riesgo de
apendicitis en el transcurso de la vida es aproximadamente del 7% al 8%, con mayor incidencia en
la segunda dcada (Addis 1990).
Aunque la etiologa de la apendicitis aguda se comprende poco, es probable que en la mayora de
los casos sea causada por una obstruccin de la luz (Addis 1990). La obstruccin luminal puede
ser causada por fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraos, parsitos y tumores primarios
(carcinoide, adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi y linfoma) y tumores metastsicos (mama y
colon). Cuando ocurre una obstruccin apendicular, la secrecin continua de moco provoca un
aumento de la presin intraluminal y la distensin luminal. Este aumento con el tiempo excede la
presin de perfusin capilar, lo que da lugar a congestin venosa, compresin arterial e isquemia
tisular. Como la barrera de la mucosa epitelial se ve comprometida, la bacteria luminal se multiplica
e invade la pared apendicular, lo que causa inflamacin transluminal (Birnbaum 2000). Las

bacterias que mayormente pueden causar apendicitis aguda son las bacterias intestinales incluidas
la Escherichia coli y las bacterias pertenecientes al grupo Bacteroides fragilis (Bennion 1990;
Rautio 2000). La isquemia continua da lugar a infarto y a perforacin apendicular. Sin embargo,
algunos estudios informan que la apendicitis complicada (perforada) y la no complicada son
entidades diferentes y que muchos casos de apendicitis aguda resolvern espontneamente
(Mason 2008).
Fitz describi en 1886 los signos y los sntomas de la apendicitis aguda y perforada, esboz la
progresin de la inflamacin aguda del cuadrante inferior mediante la peritonitis y la formacin de
abscesos en la fosa ilaca y recomend la apendicectoma temprana en caso de haber signos de
peritonitis difusa o de deterioro clnico. Desde que McBurney en 1894 defini la apendicectoma
quirrgica, la extraccin quirrgica del apndice enfermo haba sido el tratamiento de eleccin para
la apendicitis aguda, ya que redujo drsticamente la tasa de mortalidad (Birnbaum 2000; Fischer
2007). La apendicectoma quirrgica es una forma de tratamiento exitosa con buenos resultados,
pero existen complicaciones inherentes al tratamiento quirrgico. Las complicaciones quirrgicas
ms frecuentes son infeccin de la herida, absceso intraabdominal e leo causado por adherencias
intraabdominales, que varan en frecuencia entre la apendicectoma abierta o laparoscpica
(Nakhamiyayev 2009; Sauerland 2004). Las tasas generales de complicacin de la apendicectoma
abierta y laparoscpica son respectivamente 11,1% y 8,7%, con una tasa de mortalidad menor del
0,5% (Guller 2004). El diagnstico clnico de apendicitis aguda todava es difcil. Sin embargo, las
herramientas de diagnstico actuales incluida la ecografa y la tomografa computarizada (TC)
reducen el nmero de hallazgos negativos en la ciruga (Randen v 2008).
A pesar de que la apendicectoma quirrgica es el tratamiento estndar para la apendicitis aguda,
varios investigadores han estudiado el tratamiento conservador con antibiticos para la apendicitis
aguda con buenos resultados. Describieron tasas bajas de morbilidad y mortalidad y una tasa de
recurrencia entre el 7% y el 15% (Coldrey 1959; Hansson 2009a).
Aunque el tratamiento no quirrgico con antibiticos de otras inflamaciones intraabdominales
(diverticulitis sin complicaciones, salpingitis y enterocolitis neonatal) es un hecho establecido, el
tratamiento de la apendicitis con antibiticos permanece en gran parte inexplorado (Mason 2008).
Debido a la alta prevalencia de la apendicitis aguda el cambio en la forma de tratamiento tendr
implicaciones importantes, por lo que se necesita una revisin de todos los datos disponibles.
OBJETIVOS
En pacientes con apendicitis aguda el tratamiento con antibiticos es tan eficaz como la
apendicectoma quirrgica (laparoscpica o abierta) para la recuperacin en el transcurso de dos
semanas, sin complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao?
MTODOS
Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin
Tipos de estudios

Se incluyeron ensayos clnicos con asignacin aleatoria y cuasialeatoria en los cuales el

tratamiento con antibiticos se compar con la apendicectoma en pacientes con apendicitis
presunta. Se incluyeron ECAs de superioridad y de no inferioridad. Los ensayos con asignacin
cuasialeatoria son los que tienen una asignacin no aleatoria sin ocultacin (p.ej. alternancia
simple, fecha de nacimiento, nmero de ingreso al hospital). Se excluyeron los estudios que se
centraron principalmente en las complicaciones de la apendicitis aguda como abscesos o
perforaciones.
Tipos de participantes

Se incluyeron todos los pacientes con apendicitis aguda presunta. No hubo restricciones de edad
ni de sexo.
Tipos de intervenciones

Tratamiento con antibiticos (intravenoso u oral) en comparacin con apendicectoma quirrgica

(abierta o laparoscpica).
Tipos de medida de resultado
Medidas de resultado principales

1. Curacin en el transcurso de dos semanas (sin sntomas como dolor abdominal, fiebre,
parmetros inflamatorios), sin complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao.
Medidas de resultado secundarias

1. Complicaciones graves que definieron la necesidad de tratamiento invasivo adicional o

ingreso prolongado (p.ej. abscesos, leo, infeccin profunda de la herida, recurrencia,
reintervencin, perforacin secundaria)
2. Complicaciones leves (p.ej. apendicectoma negativa, diarrea, infeccin superficial de la
herida)
3. Duracin de la estancia hospitalaria (en das)
4. Perodo de licencia por enfermedad (en das)
5. Coste efectividad
RESULTADOS Y DISCUSIN
Para una presentacin detallada de los resultados y de los grficos, ver la versin PDF en ingls
de esta revisin.
Durante muchos aos, la apendicectoma ha sido el tratamiento de eleccin para los pacientes con
apendicitis aguda. Desde que Coldrey inform que la apendicitis se poda tratar slo con
antibiticos en 1959, muy pocos mdicos siguieron su ejemplo (Coldrey 1959). Incluso en la
actualidad el tratamiento conservador de la apendicitis aguda sin complicaciones es un tema
polmico.
En este metanlisis se intent investigar si en pacientes con apendicitis aguda el tratamiento con
antibiticos es tan eficaz como la apendicectoma quirrgica (laparoscpica o abierta) para la
recuperacin en el transcurso de dos semanas, sin complicaciones graves (incluida la recurrencia)
al ao. Se analiz la efectividad del tratamiento con antibiticos y con apendicectoma en todos los
pacientes incluidos con apendicitis aguda.
Debido al escaso nmero de participantes que se reclutaron en los estudios y a la falta de
caractersticas especficas de los pacientes, no fue posible hacer un anlisis de subgrupos. Es
posible que la edad, el sexo y la va de la tcnica de diagnstico hayan influido en los resultados.
La apendicitis se observa principalmente en la segunda dcada de vida. La edad en los estudios
incluidos vari de 13 a 75 aos. Cuatro de los cinco estudios slo incluyeron pacientes de ms de
17 aos de edad. Estos pacientes probablemente no representen la mayora de los pacientes en el
consultorio. No fue posible averiguar si la edad influy en los resultados. Se incluyeron en los
estudios ms hombres que mujeres. El diagnstico diferencial del dolor en el cuadrante inferior
derecho en las mujeres es ms diverso que en los hombres debido a las enfermedades
ginecolgicas adicionales. Esta diversidad podra causar ms apendicectomas negativas en
mujeres y probablemente ms enfermedades tratables con antibiticos. Tambin los mtodos de

diagnstico podran dar lugar a diferencias entre el grupo de TAB y de apendicectoma. Mientras
que un estudio slo realiz investigaciones mnimas, otros realizaron evaluaciones adicionales que
permitieron un diagnstico ms certero.
El TAB se compar con apendicectoma (valor de referencia), con la suposicin de que el TAB
tena algunas ventajas sobre la apendicectoma. Por ese motivo se utilizaron anlisis de no
inferioridad. Si la diferencia entre el grupo de antibitico y el grupo de apendicectoma estuviera
dentro del margen del 20%, sera clnicamente relevante. En ese caso el tratamiento antibitico se
debera clasificar como no inferior a la apendicectoma. El IC del 95% menor del TAB estuvo 15,2%
por debajo del margen del 20% de no inferioridad, el lmite superior del IC del 95% del TAB cruza
el margen del 20% de la apendicectoma. Por lo tanto, los resultados no son concluyentes. Pero
un margen del 20% es una suposicin realista? En esa situacin se aceptara que uno de cada
cinco pacientes no se curar o no presentar complicaciones? Debido a que los resultados no son
concluyentes, se calcul el margen necesario para una conclusin no inferior e inferior. Estos
fueron respectivamente un margen del 35,7% y un margen del 15,9%. Qu se puede aceptar?
Que aproximadamente uno de cada tres pacientes tratados con antibiticos por apendicitis aguda
no se curar en dos semanas, sin complicaciones graves (incluida la recurrencia) al ao? Estos
pacientes tendrn un reingreso ms largo o requerirn tratamiento quirrgico. Es esto aceptable?
La mayora de los estudios no decriben con exactitud el mtodo de asignacin aleatoria. Lo
anterior puede dar lugar a una diferencia entre los grupos de estudio. Tambin disminuye la calidad
de los estudios.
El metanlisis de Andersen 2009 mostr la efectividad de la profilaxis con antibiticos en la
prevencin de las complicaciones posoperatorias en pacientes con apendicectoma. Lo anterior se
debera considerar para el uso habitual en la apendicectoma de urgencia. No todos los estudios
informaron ni utilizaron antibiticos profilcticos. Slo dos estudios informaron el uso de antibiticos
profilcticos. No utilizar antibiticos profilcticos en el grupo de apendicectoma causara una tasa
mayor de complicacin (principalmente infecciones de la herida) en el grupo de apendicectoma.
Ninguno de los ensayos diferenci las complicaciones entre la apendicectoma abierta y
laparoscpica. Un metanlisis mostr una diferencia en las complicaciones entre la ciruga
laparoscpica y abierta para la apendicitis aguda (Sauerland 2004). Se informaron ms infecciones
de la herida en la ciruga abierta y ms abscesos intraabdominales en la apendicectoma
laparoscpica. Tambin la experiencia del cirujano tuvo una funcin fundamental.
En este estudio fue difcil comparar las complicaciones en ambos grupos porque no todas las
complicaciones pueden ocurrir en ambos grupos. Por ejemplo, la recurrencia slo puede ocurrir en
el grupo que fue tratado con antibiticos solos, mientras que las infecciones de la herida slo
pueden ocurrir en los pacientes a los que se les realiz ciruga. Tampoco fue posible rastrear si
todos los pacientes del grupo antibitico realmente tuvieron apendicitis.
A menudo se midieron las complicaciones graves. No todos los ensayos informaron si hubo una
infeccin profunda o superficial ni el uso de antibiticos para esta complicacin. El IC del 95%
menor del TAB estuvo por debajo del margen del 20%. El lmite superior del IC del 95% del TAB
cruza el margen del 20% de la apendicectoma. Lo anterior implica que los resultados para las
complicaciones graves no son concluyentes.
Puede haber muchas complicaciones leves en el tratamiento de la apendicitis aguda, aunque se
duda de que todos los estudios hayan informado todas las complicaciones leves. Slo un estudio
mencion un nmero mayor de complicaciones leves, mientras que los otros slo informaron
diarrea o infecciones leves de la herida. El IC del 95% del TAB estuvo dentro del margen del 20%
en los pacientes que no tuvieron las complicaciones leves mencionadas. Lo anterior implica que el
TAB no es inferior a la apendicectoma para la ocurrencia de complicaciones leves.

Los pacientes a los que se les realiz apendicectoma tuvieron una estancia hospitalaria
significativamente ms corta que los pacientes tratados con antibiticos. Para la licencia por
enfermedad la diferencia entre el grupo de TAB y el de apendicectoma no fue significativa.
El seguimiento en los estudios vari entre 30 das y un ao; sin embargo, todos los estudios
investigaron si los pacientes tratados de manera conservadora presentaron apendicitis recurrente
un ao despus de la presentacin inicial. No se mencionaron recurrencias despus de un ao. No
se encontr bibliografa acerca de la recurrencia despus del ao para la apendicitis sin
complicaciones. Sin embargo, existen algunas pruebas del riesgo de recurrencia en los casos de
apendicitis complicada. El tratamiento aceptado para el absceso apendicular es no quirrgico, con
o sin apendicectoma de intervalo. El metanlisis de Andersson 2007 mostr que el riesgo de
recurrencia es del 8,9% (IC del 95%: 4,4 a 13,3). La mayora de las recurrencias ocurrieron dentro
de los seis meses despus de la estancia hospitalaria inicial. El riesgo de recurrencia a menudo se
asoci con un apendicolito y tuvo un curso ms leve que el ataque primario. Por lo tanto, es
importante informar a los pacientes que recibieron tratamiento con antibiticos acerca del riesgo de
recurrencia.
Una ventaja de la apendicectoma en comparacin con la antibioticoterapia es la oportunidad de
realizar una revisin histopatolgica del apndice extrado. En algunos casos no se encontrar
apendicitis aguda. Lo anterior se puede dividir en una apendicectoma negativa con o sin patologa
extra apendicular y otras enfermedades del apndice. Las enfermedades del apndice se pueden
subdividir en inflamatorias (p.ej. diverticulitis apendicular, enfermedad de Crohn) y cambios
neoplsicos. Es importante detectar cambios neoplsicos en el apndice, ya que pueden influir en
el tratamiento adicional. La deformidad neoplsica ms frecuente es el tumor carcinoide (cerca del
1% de las apendicectomas por apendicitis aguda). Este tumor con frecuencia se presenta como
apendicitis. En la mayora de los casos se encuentra durante las apendicectomas y en pocas
ocasiones se sospecha su diagnstico antes de la evaluacin histolgica ( Ma 2010; Connor 1997;
Tchana-Sato 2006 ). En los 594 apndices examinados histopatolgicamente en este anlisis no
se encontraron tumores malignos, por lo que no se puede confirmar la ocurrencia del 1%
mencionada anteriormente.
Durante la fase de protocolo de esta revisin se public otro metanlisis sobre este tema
(Varadhan 2009). Este metanlisis incluy slo dos de los cinco ensayos incluidos en esta revisin
y el ensayo Hansson. Los tres ensayos no fueron incluidos, probablemente porque no haban sido
publicados en el momento de la bsqueda. La diferencia entre dicho metanlisis y el de esta
revisin, es que ellos realizaron anlisis de superioridad y calcularon los cocientes de riesgos. Las
medidas de resultado primarias en Varadhan y cols. fueron las complicaciones, segn se describi
en los ECAs individuales. Como medida de resultado secundaria analizaron la duracin de la
estancia hospitalaria y las tasas de reingreso. Concluyeron que hay pruebas para apoyar el uso
seguro de la antibioticoterapia en pacientes seleccionados con apendicitis aguda sin signos de
perforacin ni peritonitis. La antibioticoterapia se asoci con una tendencia hacia la reduccin del
riesgo de complicaciones, sin una estancia hospitalaria prolongada. No obstante, tambin
mencionaron que las conclusiones presentadas fueron limitadas por varios motivos (principalmente
metodolgicos). Concluyeron que la apendicectoma todava es el valor de referencia para el
tratamiento de la apendicitis aguda.
Conclusiones de los autores
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la prctica

El lmite superior del IC del 95% del TAB cruza el margen del 20% de la apendicectoma para la
curacin en el transcurso de dos semanas sin complicaciones graves, de manera que los
resultados no son concluyentes para la medida de resultado primaria. Adems, los resultados de
las complicaciones graves tampoco son concluyentes. Slo para las complicaciones leves el

tratamiento con antibiticos result no ser inferior a la apendicectoma. Los pacientes a los que se
les realiz apendicectoma tuvieron una duracin de la estancia hospitalaria ms corta. La calidad
de los estudios fue de deficiente a moderada y no fue posible realizar un anlisis de subgrupos, por
lo que los resultados deben ser interpretados con precaucin y no se pueden establecer
conclusiones definitivas. Por lo tanto, se concluy que la apendicectoma todava es el tratamiento
estndar para la apendicitis aguda. El tratamiento con antibiticos se puede utilizar como
tratamiento alternativo en un ECA de buena calidad o en pacientes especficos o con afecciones en
las que la ciruga est contraindicada.
Implicaciones para la investigacin

Se necesitan ECAs de mayor calidad sobre la efectividad de la antibioticoterapia en comparacin

con la apendicectoma, con asignacin al azar adecuada. Sin embargo, es difcil realizar un buen
ECA con una calidad metodolgica alta sobre este tema.
Es importante que ambos grupos de estudio se diagnostiquen de la misma manera. Se requiere
una gran exactitud en el diagnstico de los pacientes con apendicitis aguda. Adems de la historia
clnica, el examen fsico y las pruebas de laboratorio se requiere imaginologa radiolgica adicional
para obtener un diagnstico ms certero. Se debe utilizar una TC en todos los pacientes con
apendicitis presunta.
Adems, todos los pacientes a los que se les realiza apendicectoma deben recibir profilaxis
antibitica, como se recomienda en la revisin Cochrane Andersen 2009.
Se necesitan ms estudios de investigacin para determinar si el tratamiento con antibiticos es
ms eficaz en poblaciones especficas de pacientes. Se puede alegar que los pacientes con
edades extremas y comorbilidades excesivas tendrn un mayor riesgo de presentar
complicaciones durante o despus de la ciruga. Adems, los pacientes a los que se les
diagnostica apendicitis a principios del proceso de la enfermedad podran tener la ventaja de la
antibioticoterapia. Un ECA debe informar claramente las medidas de resultado y, de ser posible,
hacer un anlisis de subgrupos. Los estudios de investigacin futuros quizs brinden ms
directivas sobre el tratamiento especfico de estos subgrupos.
No se conoce si los pacientes tratados conservadoramente por apendicitis sin complicaciones
pueden presentar apendicitis recurrente despus de un ao porque el seguimiento de los estudios
incluidos fue slo de un ao. Tambin se necesitan ensayos con un seguimiento ms prolongado.

Cartula

Autores

Ingrid MHA Wilms , Dominique ENM de Hoog , Dianne C de Visser , Heinrich MJ Janzing

Filiacin
1

VieCuri Medical Centre of Northern Limburg, Department of Surgery , Tegelseweg 210 , Venlo ,
Netherlands , 5912 BL
2
VieCuri Medical Centre of Northern Limburg, Department of Emergency Medicine , Tegelseweg
210 , Venlo , Netherlands , 5912 BL
3
VieCuri Medical Centre of Northern Limburg, Research Department , Tegelseweg 210 , Venlo ,
Netherlands , 5912 BL
Informacin de contacto

Heinrich MJ Janzing
VieCuri Medical Centre of Northern Limburg, Department of Surgery , Tegelseweg 210 , Venlo ,
Netherlands , 5912 BL
E-mail: hjanzing@viecuri.nl

Pueden consultar la versin completa en ingls : PULSANDO AQU

Traduccin realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano.
Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.