Gota y Artropata por Cristales

Dr. Carlos E. Huauya Leuyacc

chuauyal@usmp.pe
Medicina II
18 de noviembre del 2014

18 de noviembre del 2014

Dr. Carlos Huauya L.

Tabla de contenidos
Gota: clnica, diagnstico y tratamiento.
Pseudogota: clnica, diagnstico y tratamiento.

Enfermedad por Depsito de Calcio Apatita: clnica,

diagnstico y tratamiento.
Enfermedad por Depsito de Oxalato de Calcio:

clnica, diagnstico y tratamiento.

Artropata por Cristales

Urato Monosdico: GOTA
Enfermedad por Depsito de Pirofosfato Clcico

Dihidrato (PPCD): Pseudogota

Enfermedad

por Depsito de Calcio Apatita o

Hidroxiapatita (HA)

Enfermedad

(OXCA)

por Deposito de Oxalato de Calcio

GOTA (Urato Monodosdico)

GOTA
Predominante en hombres adultos en edad media y

adultos mayores. Clsicamente por encima de los 50

aos.
Mujeres (5-20%): post menopausicas.

GOTA
El cido rico es el producto de la degradacin de las

purinas. Los uratos son la forma ionizada del cido rico

y predominan en plasma, lquido extracelular y lquido
sinovial

GOTA
El urato slo se sintetiza en tejidos que contienen xantina

oxidasa, sobre todo hgado e intestino delgado.

La mayor parte del urato se elimina en los riones

(entre el 60-75%) y el resto lo hace en el intestino.

Su concentracin est determinada por la diferencia entre

la produccin y la excrecin.

GOTA
La

hiperuricemia se puede definir como la

concentracin plasmtica de urato (cido rico)
mayor de 6 mg/dl.

Los niveles sricos de cido rico se mantienen muy

bajos antes de la pubertad.

Valores normales de cido rico: 5-6mg/dl (300-360

mmol/l)

CAUSAS
Aumento en la produccin:
Aumento en el catabolismo:
Lisis tumoral
Dieta.
Defectos hereditarios enzimticos : ligados al X
Aumento de la actividad de la PRPP (fosforribosilpirofosfato

sintetasa)
Dficit de HPRT (hipoxantina fosforribosil transferasa)

CAUSAS
Dficit de HPRT (hipoxantina fosforribosil transferasa:
Dficit completo de HPRT (sndrome de Lesch-Nyhan).

Presenta hiperuricemia, hiperaciduria, clculos de cido

rico y gota. Asocia tambin automutilacin, coreoatetosis y
otros trastornos neurolgicos.
Dficit parcial de HPRT (sndrome de Kelley-Seegmiller).

Slo presenta gota y clculos renales.

CAUSAS
Disminucin en la excrecin:
El aumento de la absorcin se produce en situaciones de

disminucin del volumen extracelular (uso de diurticos,

diabetes inspida, la aspirina, el cido nicotnico, el
etambutol y la ciclosporina A)

CAUSAS
Disminucin en la excrecin:
La disminucin de la secrecin se produce en aquellas

situaciones en las que hay cidos que compiten con el

cido rico en el sistema de transporte tubular
(cetoacidosis diabtica, acidosis lctica, ingesta de
salicilatos, etc.).

CAUSAS
Disminucin en la excrecin:
La reduccin de la filtracin de urato no parece ocasionar

hiperuricemia primaria, pero contribuye a la hiperuricemia

de la insuficiencia renal. Menos del 1%.

CLINICA
Artritis Gotosa (crisis aguda)
Artropata crnica
Tofos
Nefropatia: depsito de acido rico y clculos.

CLINICA
ARTRITIS GOTOSA
Clsicamente la gota se presenta como cuadros

agudos de artritis monoarticular. Los primeros

cuadros pueden ser autolimitados (3-10 das).
Tambin puede ser poliarticular, sobre todo en mujeres.

CLINICA
ARTRITIS GOTOSA
La articulacin metatarso-falngica del primer dedo del

pie es la ms afectada (PODAGRA).

Sin embargo tambin se pueden afectar las articulaciones

del tarso, los tobillos y las rodillas.

CLINICA
ARTRITIS GOTOSA
Tanto los aumentos como los descensos bruscos en la
concentracin plasmtica de urato pueden provocar un
ataque agudo, sobre todo el descenso brusco.
Eventos que pueden desencadenar un ataque de

gota: dieta rica en proteinas, ingesta de alcohol, ciruga,

traumatismos, terapia hipo uricemica, descompensacin
de una enfermedad crnica.

CLINICA
ARTRITIS GOTOSA
Tras el primer ataque de gota, lo habitual es que se

produzca alguna recurrencia en un tiempo que es

variable.
El 75% sufren un segundo ataque en los dos aos

siguientes.

CLINICA
ARTRITIS GOTOSA
A los perodos asintomticos entre los episodios de artritis

aguda se les denomina intervalo de gota o gota

intercrtica.

CLINICA
GOTA TOFACEA
Con el tiempo, si no hay tratamiento, se puede desarrollar

la gota tofcea crnica.

Los tofos son granulomas que se forman alrededor

de cristales de urato monosdico. Tienen gran

capacidad erosiva en los huesos afectos.

CLINICA
GOTA TOFACEA
Tpicamente se localizan en la 1 MTF, las articulaciones

de manos, sobre tendones como el aquleo y en

superficies cutneas como el codo o pabellones
auriculares.

CLINICA
NEFROPATIA
Nefrolitiasis. El orden de aparicin no es constante (la

nefrolitiasis puede preceder a la instauracin de la artritis

gotosa en el 40% de los pacientes).

CLINICA
NEFROPATIA
Nefropata por urato. Es un tipo de nefropata intersticial

causada por el depsito de este material, con desarrollo

de una reaccin inflamatoria con clulas gigantes. Se
produce en fases avanzadas de la enfermedad y no
puede diagnosticarse en ausencia de artritis gotosa.

CLINICA
NEFROPATIA
Nefropata por cido rico. Se presenta en situaciones

de produccin intensa y aguda de cido rico (p.ej.

quimioterapia). El urato se deposita en los tbulos
distales y colectores produciendo insuficiencia renal
aguda.

DIAGNSTICO
Aspiracin del lquido sinovial y estudio de cristales: con

birrefringencia negativa, delgados (como agujas doble punta)

negativo.
Lquido sinovial es inflamtorio, contiene entre 2000 y 60000

leucocitos.
Dosaje srico de cido rico: puede estar normal o bajo durante

las crisis agudas, lo que limita su uso en estas circunstancias. En

cuadros intercrticos o crnicos usualmente esta elevado.
Dosaje urinario de cido rico: til para establecer etiologa.

Radiologa
La alteracin radiolgica tpica que vemos en la gota es

una erosin sea, que puede ser intraarticular,

paraarticular o a distancia de la articulacin.
Las erosiones suelen ser redondeadas y estn rodeadas

de un borde esclertico (aspecto resaltado). Puede

existir un margen o labio sobresaliente.
El espacio intraarticular, cuando se afecta, lo hace

tardamente.

TRATAMIENTO
ATAQUE AGUDO:
REPOSO

HIDRATACION (1500cc/dia)

TRATAMIENTO
ATAQUE AGUDO:
Colchicina. Es el agente usado de forma tradicional. Inhibe

la liberacin del factor quimiotctico leucocitario inducido por

cristales. 0.6mg VO c/8 hrs.
Los efectos secundarios: diarrea, dolor abdominal, aunque

puede presentarse en algunos casos toxicidad severa

hematolgica, renal o heptica.

TRATAMIENTO
ATAQUE AGUDO:
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Son mejor tolerados

que la colchicina por lo que en la actualidad se eligen en la

mayora de los pacientes, mostrando una eficacia similar entre
los distintos AINEs utilizados.
Estn contraindicados en pacientes con enfermedad pptica

activa.
Ms

efectivos:
indometacina,
diclofenaco. Celecoxib.

naproxeno,

ibuproferno,

En investigacin: anakinra (inhibidor de IL 1) y canakinumab

(anticuerpo monoclonal anti seal de IL 1)

TRATAMIENTO
ATAQUE AGUDO:
Glucocorticoides. Se ha recomendado la inyeccin

intraarticular de glucocorticoides en pacientes con gota

aguda con diagnstico confirmado que no pueden tomar
medicacin oral, cuando la colchicina o los AINE estn
contraindicados o en los casos resistentes.
En caso de no poder utilizar la va intraarticular se pueden

emplear por va oral o parenteral.

TRATAMIENTO
ATAQUE AGUDO:

En investigacin:
Anakinra (inhibidor de IL 1)
Canakinumab (anticuerpo monoclonal anti seal de IL 1)

TRATAMIENTO
GOTA INTERCRITICA y CRONICA
Los niveles de uricemia pueden reducirse por dos
mecanismos diferentes:
Disminucin de la sntesis de cido rico: alopurinol

(sustrato de la enzima xantina oxidasa), febuxostat,

pegloticase.
Aumento de su eliminacin renal: uricosricos como la

benzobromarona,
probenecid.

benziodarona,

sulfinpirazona

el

TRATAMIENTO
Alopurinol. Est indicado en:
Normosecretores (excrecin renal mayor de 800 mg/24h

con dieta normal y mayor de 600 mg/24h con dieta sin

purinas
Nefrolitiasis.
Insuficiencia renal.
Depsitos tofceos.
Pacientes con nefrolitiasis de cualquier tipo.
Pacientes con nefropata por cido rico o riesgo de
padecerla

Dosis: 100-300 mg VO c/24 hrs

TRATAMIENTO
Uricosricos. Estn indicados en:
Hiperuricemia atribuible a un descenso de la excrecin de

cido rico (en ausencia de contraindicaciones).

Funcin renal satisfactoria.
Ausencia de antecedentes de nefrolitiasis.
Probenecid: 250 mg VO c/12 hrs.

PSEUDOGOTA o Enfermedad por

Depsito de Pirofosfato Clcico
Dihidrato (PPCD)

PSEUDOGOTA
Los depsitos de cristales de PPCD en el cartlago

articular, en la sinovial, y en los ligamentos y tendones

periarticulares son ms frecuentes en los ancianos.
Entre 30 - 50% de los casos se presentan en pacientes

mayores de 85 aos.
Las

formas familiares y asociadas a transtornos

metablicos suelen iniciarse entre la 3 y la 5 dcada de
la vida, con afectacin poliarticular severa.

PSEUDOGOTA
En estos pacientes se ha observado un incremento en la

actividad de la enzima ATP pirofosfohidrolasa y 5

nucleotidasa.
Esto

genera un aumento en la produccin de

pirofosfato.

CLINICA
Artritis aguda (pseudogota).
La articulacin que ms se afecta es la rodilla, seguida

del carpo, del hombro, del tobillo, del codo, cadera y de

las articulaciones de manos y pies.
El diagnstico se establece mediante el estudio del

lquido sinovial que muestra cristales romboidales con

birrefringencia dbilmente positiva, en un lquido de
caractersticas inflamatorias.
Puede acompaarse de febrcula o de fiebre.

CLINICA
Artropata crnica (artropata por pirofosfato)
Aparece en la mitad de los enfermos con manifestaciones

clnicas, sobre todo en las mujeres de ms de 65 aos.

Su semiologa es similar a la de la artrosis primaria, pero

con una distribucin diferente, simtrica y progresiva,

mayor gravedad y moderada inflamacin articular.

CLINICA
La artrosis primaria rara vez afecta a las articulaciones

metacarpofalngicas, mueca, codo, hombro y tobillo.

Si en las radiografas se observan depsitos densos

puntiformes, lineales o ambos, en el menisco

fibrocartilaginoso o en el cartlago hialino articular
(condrocalcinosis), es probable que se trate de
depsito de PPCD. Es tpica la afectacin, con
calcificacin, del ligamento triangular del carpo.

TRATAMIENTO
Glucocorticoides (VO o intraarticular)
Colchicina.
AINES
En casos episodios recurrentes y mala evolucin: puede

requerir recambio articular.

Enfermedad por Deposito de Calcio

Apatita o Hidroxiapatita (HA)

HA
La hidroxiapatita clcica (HA) es el mineral principal del

hueso y de los dientes.

La mayora de las calcificaciones de partes blandas del

organismo son producidas por la hidroxiapatita.

CLINICA
Puede

ser asintomticos,
radiolgicos.

solo

con

cambios

Periartritis calcificante: el hombro es la localizacin

ms habitual. Puede ser asintomtica o asociarse a dolor

con la movilizacin del tendn calcificado.
Artrosis: se han identificado cristales en el lquido

sinovial en un 50%
con artrosis.

proximadamente de los pacientes

CLINICA
Artritis: similar al cuadro de pseudogota ya descrito.
Artropata destructiva: afecta

referentemente a la
rodilla y al hombro (hombro de Milwaukee) y predomina
en mujeres mayores de 60 aos.

La rotura del manguito de los rotadores se suele asociar

a la lesin del hombro. La rotura de las estructuras de

soporte produce inestabilidad y gran deformidad.

CLINICA
Lquido sinovial usualmente tiene menos de 2000

clulas.
Cristales son sumamente pequeos, vistos solo por

microscopa electrnica. No tienen birrefringencia.

TRATAMIENTO
Inespecfico
Glucocorticoides (VO o intraarticular)
Colchicina.
AINES

Enfermedad por Deposito de Oxalato de

Calcio (OXCA)

OXCA
El oxalato es un producto final del metabolismo del cido

ascrbico y de algunos aminocidos.

Se alcanzan concentraciones sricas de sobresaturacin

como consecuencia de enfermedad renal crnica

(excrecin renal disminuida) y de otros factores como
ingesta elevada de vitamina C o malteraciones
metablicas.

CLINICA
Cuadro clnico puede ser parecido al de la gota o

pseudogota. Es inespecfico.
Lquido sinovial es no inflamatorio, con menos de

2000 cel.
Cristales son bipiramidales con fuerte birrefringencia

positiva.

TRATAMIENTO
Inespecfico
Glucocorticoides (VO o intraarticular)
Colchicina.
AINES

18 de noviembre del 2014

Dr. Carlos Huauya L.

Fuentes de informacin
Harrison, Principios de Medicina Interna 18 edicin.

Dan L. Longo, MD, Dennis L. Kasper, MD, J. Larry

Jameson, MD, PhD, Anthony S. Fauci, MD. Editorial Mc
Graw Hill . 2012. Parte 15, seccin 3, captulo 333.

18 de noviembre del 2014

Dr. Carlos Huauya L.