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Artigos cientficos

Escleroterapia como alternativa de tratamento de leses vasculares bucais

ESCLEROTERAPIA COMO ALTERNATIVA DE TRATAMENTO


DE LESES VASCULARES BUCAIS
Sclerotherapy as an alternative treatment for
oral vascular pathologies
Irani Zanettini 1
Rafael Miranda Zanettini2
Guilherme Gollo3

Resumo
A esclerose qumica uma tcnica bastante difundida para tratamento de leses vasculares, pois produz
trombose do endotlio vascular, seguida de fibrose, reduzindo ou eliminando as leses, sem necessidade de
cirurgia. H poucos estudos relatando o uso de esclerosantes qumicos em leses vasculares localizadas na
regio bucal. O presente estudo tem como objetivo avaliar a resposta biolgica do medicamento oleato de
etanolamina 5% (Ethamolin), usado intralesionalmente, em aplicaes de at 0,1ml. Foram selecionados
10 pacientes, de ambos os sexos, sendo 5 do sexo masculino e 5 do sexo feminino, com idades entre 35 e
80 anos (mdia de 57,5 anos), que apresentaram leses vasculares iguais ou menores que 1 cm de dimetro,
com localizaes diversas na mucosa bucal e que por motivos estticos e ou funcionais desejavam sua
eliminao. Os pacientes foram acompanhados at o desaparecimento das leses. Sugere-se que para leses
vasculares de at 1 cm o oleato de etanolamina agente eficaz de tratamento, substituindo com vantagens
a cirurgia.
Palavra-chave: Escleroterapia; Leses vasculares; Hemangiomas; Etanolamina.

Abstract
Chemical sclerosis of vascular injuries is a technique for treatment of vascular injuries, because it produces
trombosis of the vascular endotelius followed by fibrosis. The use of chemical esclerosants in buccal vascular
injuries has few studies publications. This study have the objective of evaluate the biological reply of oleato
of ethanolamina 5% (Ethamolin - Zest Farmacutica Ltda), used inside the injury, in applications of until
0,1ml. Ten patients had been selected, of both sex, being 50% male and 50 % female, with age of 35 to 80
years (means of 57,5 years), who presented equal or lesser vascular injuries than 1 cm of diameter, with diverse
localizations in the buccal mucosa and that for aesthetic or functional reasons they desired its elimination.
These patients had been followed until the disappearance of the injuries. We conclude that for vascular
injuries until 1 cm of diameter, the oleato of ethanolamin is an efficient agent for its treatment, substituting
with advantages the surgery.
Keywords: Sclerotherapy; Vascular injuries; Ethanolamine.
1

2
3

Especialista e Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial, Especialista em Dor Orofacial, Prof. Semiologia e Estomatologia da ULBRA
Cmpus de Canoas-RS iranizan@terra.com.br. Rua Bento Gonalves,2048 4.o andar. Caxias do Sul - RS. CEP 95020-412
Aluno de graduao do curso de Odontologia ULBRA Cmpus de Canoas-RS.
Aluno de graduao do curso de Odontologia ULBRA Cmpus de Canoas-RS.

Clin. Pesq. Odontol., Curitiba, v.2, n.2, p. 119-126, out/dez. 2005

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Irani Zanettini; Rafael Miranda Zanettini; Guilherme Gollo

Introduo
As condutas teraputicas nas leses vasculares so controversas. Dependem do tipo de
leso, da localizao, da idade do paciente, proximidade com estruturas vitais e, algumas vezes, do
dano esttico e ou funcional que causam. Vrias
modalidades de tratamento tm sido utilizadas nas
leses vasculares, como cirurgia, embolizao, radioterapia, corticosteride intralesional e sistmico, LASER, interferon-alfa e esclerose fsica e qumica. Em linhas gerais, o tratamento objetiva prevenir ou reverter deformidades e outras complicaes anatmicas, estticas e funcionais (1).
A esclerose fsica realizada pela aplicao de nitrognio lquido sobre a leso, com o
objetivo de levar as clulas morte pela submisso ao brusco e intenso rebaixamento da temperatura, quer por choque trmico, desidratao ou
tambm por aumento de volume que a gua congelada adquire, rompendo as paredes e estruturas
celulares (2).
A utilizao de esclerosantes qumicos
em leses vasculares iniciou-se na Frana com o
trabalho de Jean Charles Pravaz, que pela primeira vez utilizou a injeo de percloreto de ferro
para tentar a cura de varizes dos membros inferiores. Com o decorrer dos anos, diferentes tipos
de substncias foram utilizadas no interior das
veias, levando leso da parede interna e sua
conseqente obliterao. Na Sucia, o quinino foi
utilizado na primeira esclerose de varizes de esfago. No Brasil, o estudo em humanos tem sido
realizado, preferencialmente, pela utilizao do
oleato de etanolamina em veias varicosas do esfago (3).
O oleato de etanolamina atua primeiramente por irritao da camada ntima endotelial
da veia e produz uma resposta inflamatria estril.
Isto resulta em fibrose da parede do vaso e possvel ocluso da veia. A substncia tambm se difunde rapidamente pela parede do vaso e produz
uma reao inflamatria extravascular. Est indicado para o tratamento de pequenas varizes ou
varicosidades, desde que no exista insuficincia
vascular, caso em que a terapia, alm de ineficiente, pode resultar em flebite com formao de trombos extensos. Uma das contra-indicaes na aplicao do frmaco em diabticos no compensados ou em leses ulceradas e com infeco secundria.

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A concentrao do agente esclerosante


parece no ter influncia no resultado do tratamento (4). J a dose do medicamento deve ser
proporcional ao tamanho da leso. Mesmo em leses maiores, a aplicao do agente esclerosante
deve ser realizada em sesses intercaladas de no
mnimo 7 dias, no ultrapassando 2 ml em cada
injeo (5).
Durante a realizao dessa tcnica, a anestesia nem sempre indicada. A aplicao do agente
esclerosante deve ser lenta e gradual para evitar a
ruptura dos vasos sangneos. Ocorre algum desconforto local, manifestado clinicamente por uma
sensao de ardor. A injeo do medicamento no
deve ser superficial, pois poder ocasionar uma
necrose indesejada da mucosa bucal (5).
Tendo em vista a utilidade desta substncia, suas numerosas aplicaes prticas no campo
mdico e seu uso pouco difundido no meio odontolgico, este estudo teve por objetivo avaliar a
resposta biolgica do oleato de etanolamina 5%
em leses vasculares, com localizao na mucosa
bucal.

Reviso da Literatura
Alteraes vasculares so anomalias de
desenvolvimento dos vasos que condicionam acmulo de sangue e so de etiologia desconhecida
(2). Fazem parte deste grupo de leses as ms formaes arteriovenosas, os hemangiomas, os linfoangiomas e as varicosidades.
O diagnstico correto fundamental para
definir a conduta a ser tomada e deve ser baseado
fundamentalmente no exame clnico acompanhado de investigao, quando necessrio. imprescindvel o diagnstico diferencial entre malformaes vasculares e hemangiomas, tendo em vista as
condutas teraputicas e, principalmente, no diferencial com leses malignas (melanomas), que
podem levar ao bito, em caso de diagnstico e
conduta inadequados (6,7).
A m formao vascular uma leso relacionada a uma anormalidade no desenvolvimento
embrionrio, considerada assim uma anomalia estrutural. Geralmente aparece no nascimento e aumenta conforme o crescimento do individuo, sendo mais comum no tronco, cabea e pescoo (8).
Hemangiomas so tumores dos vasos sanguneos (hamartomas), freqentemente congni-

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tos, clinicamente benignos, representados por bolhas de contedo sangneo ou mesmo manchas
de cor avermelhada ou arroxeada, que desaparecem momentaneamente a compresso e que retornam ao volume inicial quando aliviada a compresso. Podem ser encontrados na boca, podendo causar ulceraes, dor, sangramento, infeces
secundrias e mesmo deformaes dos tecidos
(2,18,19).
A varicosidade uma leso vascular benigna, adquirida e assintomtica, caracterizada por
uma veia anormal extensa e tortuosa. A varicosidade sublingual o tipo mais comum e aparece
como nico ou mltiplos ndulos azul/arroxeados. Ocorrem tambm, embora menos freqentemente, na mucosa (2,19).
Os linfangiomas apresentam-se clinicamente como vesculas preenchidas por linfa ou tambm
com sangue, principalmente quando traumatizadas
mecanicamente. So mais comuns em crianas, na
regio do pice lingual, dorsal e ventral, assim como
na mucosa e semimucosa labial. s vezes provocam macroglossia e macroqueilia (2).
Uma manobra semiotcnica simples, a
diascopia (Figura 1), pode ajudar no diagnostico
diferencial de leses de componente vascular sangneo (hemangioma e varicosidade) de outras
com colorao assemelhada (2,9,14).
Hemangiomas capilares e varicosidades
esto entre as alteraes vasculares mais prevalentes na mucosa bucal (2).
Brando et al. (10) avaliaram as alteraes mais freqentemente encontradas na boca.
Foram selecionados 674 idosos, com mdia de idade de 72,5 anos, sendo 28,9% homens e 71,1%
mulheres. Das vrias leses encontradas, a prevalente foi a varicosidade bucal com 42,5 %.
Outro estudo avaliou a condio da mucosa bucal de 500 pacientes, com 60 anos ou mais,
encontrando uma alta prevalncia de leses varicosas (59,6%), no havendo predileo em relao ao sexo (17).
As modalidades de tratamento indicadas
para o grupo de leses vasculares podem ser a
cirrgica, por meio da exciso total; a embolizao, que consiste na introduo de substncias
qumicas no interior do vaso alimentante, realizada por angiografia; utilizao do LASER; da esclerose fsica com o nitrognio liquido e da esclerose
qumica, sugerindo como agente esclerosante o
oleato de etanolamina (2,4,5,11-16).

Escleroterapia como alternativa de tratamento de leses vasculares bucais

Zambrano (11) refere-se aplicao da


terapia esclerosante em leses de qualquer tamanho, principalmente nas de localizao profunda
e de difcil acesso para execuo de cirurgias, que
podem levar a hemorragias, s vezes severas, com
risco de bito.
vila (12) descreveu dois casos clnicos,
com diagnstico de varicosidade, um em lbio e
outro em mucosa jugal, onde utilizou o oleato de
etanolamina mais glicose 50%, meio a meio. Os
pacientes foram reavaliados aps 15 dias, ocorrendo a resoluo das leses em ambos os casos.
Concluiu que o mtodo de tratamento escolhido
vantajoso para o paciente, pois cura as leses em
apenas uma sesso, sem provocar necrose dos tecidos.
Palcios (13) utilizou um agente esclerosante como alternativa de tratamento em 58 pacientes, sendo 36 do sexo feminino (62,07%) e 22
do sexo masculino (37,93%). A maioria das leses
localizava-se no lbio inferior. O agente esclerosante utilizado foi o polidocanol 3%, diludo em
gua destilada para diminuir a concentrao a 1,5%.
O tratamento consistiu em aplicaes intralesionais do medicamento, para produzir uma fibrose
no tecido endotelial dos vasos, tendo como conseqncia a eliminao parcial ou total da leso.
Os resultados encontrados foram a desapario total
ou parcial das leses em todos os pacientes, no
ocorreram recidivas e no foi aplicado o medicamento mais que seis vezes.
Em estudo de avaliao do tratamento de
30 leses vasculares (hemangiomas, malformaes
vasculares e varicosidades) em 27 pacientes, utilizando o oleato de etanolamina em injees intralesionais, na concentrao de 1,25% a 2,5%, em
intervalos de 15 dias, observou-se a involuo de
todas as leses. Concluiu-se que este agente esclerosante 100% efetivo para o tratamento de leses vasculares, no havendo diferena entre concentraes do medicamento (4).
Cruz Filho et al. (3), trabalhando em ces,
utilizaram o oleato de monoetanolamina para avaliar seu efeito sobre os tecidos. Foi observado que o
oleato de monoetanolamina, em contato com a parede interna da veia superficial, produziu trombose
venosa. Observou-se extravasamento de esclerosante
somente na primeira semana de estudo.
Diversos so os agentes esclerosantes utilizados. Destacam-se o morruato de sdio e o psiliato de sdio, as duas drogas mais utilizadas no

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passado. No entanto, por provocarem dor local,


reaes alrgicas com certa freqncia e at mesmo, em alguns casos, choque anafiltico, essas
substncias passaram a ser menos empregadas. O
tetradecil sulfato de sdio e o oleato de etanolamina so os agentes esclerosantes mais utilizados atualmente (5,15).
Outras substncias utilizadas como esclerosantes, na rea mdica, so: polidocanol, sulfato
de tetradecil sdico, glicerina cromada e solues
salinas hipertnicas. A utilizao destes frmacos
tem como objetivo o controle ou a eliminao de
leses vasculares, com a possibilidade de impedir
desfiguraes permanentes, minimizar aflies psicossociais do paciente, evitar procedimentos agressivos, sendo considerada tcnica simples eficaz e
conservadora (3,4,6,7,12,15).

Metodologia

O paciente n 1 (tabela1) apresentou duas


leses diferentes, sendo uma varicosidade no lbio
inferior e um hemangioma localizado na lngua.
O protocolo para seleo dos pacientes
e a conduo do tratamento foi aprovado pelo
Comit de tica da instituio. Os pacientes selecionados apresentavam condies clnicas satisfatrias, no havendo contra-indicao formal para
a aplicao do agente esclerosante.

Todos os pacientes receberam aplicao


de soluo de oleato de monoetanolamina a 5%
(Ethamolin - Zes Farmacutica, Rio de Janeiro),
intralesional, em dose fracionada de 0,1 ml (Figura 2), sem utilizao de anestsicos locais. Aps a
aplicao do agente esclerosante, prescreveu-se uso
de gelo externo e analgsicos via oral, se necessrio.

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Este estudo foi desenvolvido em pacientes das Clinicas Odontolgicas da ULBRA (Cmpus de Canoas RS, Brasil), que procuraram tratamentos odontolgicos diversos e que, no processo de triagem, durante o exame clinico, apresentaram leses vasculares localizadas na mucosa bucal
e que, por motivos estticos e ou funcionais, desejavam sua remoo.
A amostra consistiu de onze leses em
dez pacientes, sendo cinco do sexo masculino e
cinco do sexo feminino, com idades entre 35 e 80
anos (mdia 57,5 anos). As leses eram de 1cm ou
menos, diagnosticadas aps exame clinico e manobra de diascopia ( Figura 1), com o objetivo de
confirmar o diagnstico clnico e permitir diagnstico diferencial com outras leses no vasculares.

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Escleroterapia como alternativa de tratamento de leses vasculares bucais

A distribuio dos pacientes de acordo com a idade, sexo, tipo de leso, sua localizao, tamanho e nmero de aplicaes apresentada na Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuio dos pacientes de acordo com a idade, sexo, localizao, tamanho e nmero de
aplicaes.
Paciente
1

Idade
(Anos)
74

*Sexo
M

*Leso

Localizao

(cm)

Quantidade
Injetada (Ml)

Tamanho

N.de Aplicaes

Lbio inferior

0,4

0,1

Ponta da
lngua

0,6

0,1

49

V.

Lbio inferior

0,6

0,1

60

V.

Lbio
superior

0,6

0,1

48

V.

Lbio inferior

0,4

0,1

80

V.

Lbio inferior

0,6

0,1

67

V.

Lbio inferior

0,6

0,1

54

V.

Lbio inferior

0,6

0,1

35

Mucosa Jugal

0,1

57

V.

Lbio inferior

0,6

0,1

10

45

Lbio inferior

0,8

0,1

* V- Varicosidade; H- Hemangioma;M-Masculino; F-Feminino

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Aps a aplicao do agente esclerosante, os pacientes foram reavaliados semanalmente, sendo


aplicada uma segunda injeo do produto na segunda semana, caso a leso no estivesse involuindo
(Figuras 3 e 4).

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Resultados

suportvel pelo paciente e controlvel com medicao analgsica.


Os resultados do presente trabalho esto
acordes com a literatura consultada, onde se observou maior prevalncia de leses varicosas em
relao aos hemangiomas, bem como se obteve
involuo da maioria das leses com dose nica
do agente esclerosante.
Demonstrou-se que a escleroterapia
tcnica efetiva e relativamente simples de ser executada em ambulatrio, associada disponibilidade e o baixo custo do agente esclerosante. Os efeitos colaterais foram discretas inflamaes e dor
passageira, nas reas adjacentes leso.

Os resultados obtidos neste estudo (Tabela 1) mostram que das onze leses diagnosticadas, oito correspondem a varicosidades (72%) e
trs a hemangiomas (28%), no havendo diferenas nas respostas ao tratamento quando comparados gnero, idade, localizao ou tamanho das
leses. Em relao ao nmero de aplicaes, somente 2 leses necessitaram da segunda aplicao
do agente esclerosante (18%) enquanto que as
outras (82%) regrediram com uma nica aplicao
de 0,1 ml da soluo.

Discusso
Concluso
A utilizao de agentes esclerosantes para
tratamento de leses vasculares est bem documentada na literatura, principalmente no tratamento
de varizes, varicosidades e hemangiomas, estando
indicada em leses de qualquer tamanho, principalmente nas de localizao profunda e de difcil
acesso para execuo de cirurgias que podem levar hemorragia (11).
Em algumas leses intrabucais, a crioterapia eficaz, com a vantagem de ser rpida e de
possuir poucas complicaes quando usada corretamente. A desvantagem sua limitao de uso
apenas em leses pequenas e superficiais da mucosa (5).
A terapia com esclerosantes tem mostrado vantagens em relao a outras formas teraputicas, por ser de fcil execuo, pouco invasiva e
de resultados previsveis, desde que aplicada com
a tcnica adequada e em leses de porte pequeno
ou mdio (3-7,12,15). O presente estudo est de
acordo com a literatura consultada, uma vez que
em todos os pacientes que receberam o tratamento com esclerosante qumico base de oleato de
etanolamina ocorreu a cura completa das leses.
A anestesia, precedendo a aplicao da
substncia esclerosante, defendida por alguns
autores (5). Entretanto, no presente trabalho no
foi executada para no mascarar a ardncia local
no momento da aplicao do medicamento, no
caso da agulha ultrapassar o limite da leso. Observou-se que se a injeo do agente esclerosante
for feita intralesionalmente, no haver dor no
momento da aplicao e sim um desconforto, alguns minutos aps sua aplicao, perfeitamente

Os resultados deste trabalho permitem


concluir que em leses vasculares iguais ou menores que 1 cm a aplicao do oleato de etanolamina promove a involuo completa delas, constituindo-se assim em alternativa ao tratamento cirrgico.

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