BENEMERITA UNIVERSIDAD AUTONOMA DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

ANATOMIA PATOLOGICA

Dr. PEREZ MORALES

ATEROESCLEROSIS

EDGAR ALEXIS MOCTEZUMA BELDA

Arterosclerosis
La arterosclerosis denota un engrosamiento de la pared arterial y una prdida de
la elasticidad. Se reconocen varios patrones de esta patologa, de los cuales el
ms importante es la aterosclerosis, la cual se caracteriza por lesiones de la
ntima, llamadas ateromas, o placas ateromatosas o fibrigrasas, que sobresalen
en la luz tubular, y debilitan la media subyacente.
Historia natural y consecuencias principales
Las estras grasas representan la lesin ms temprana de la aterosclerosis. Se
componen de clulas espumosas llenas de lpidos. No estn elevadas y por tanto
no afectan el flujo sanguneo. Comienzan como mltiples puntos amarillentos (con
menos de 1 mm de dimetro), que confluyen para formar estras alargadas (1 cm
o ms de longitud). Contienen linfocitos T y lpidos extracelulares en menores
cantidades que las placas. Las estras grasas estn relacionadas con factores de
riesgo conocidos para aterosclerosis en los adultos (en especial, concentraciones
de colesterol en las lipoprotenas sricas y tabaquismo) y, algunos datos
experimentales apoyan la posible evolucin desde estras grasas hasta placas, sin
embargo a pesar de lo anterior, no todas las estras estarn destinadas a
convertirse en placas fibrosas o lesiones ms avanzadas. Las placas
aterosclerticas se desarrollan de forma primaria en arterias elsticas y en arterias
musculares de mediano y gran calibre. En las arterias de pequeo calibre, los
ateromas pueden ocluir la luz, comprometer el flujo de sangre hacia los rganos
distales y causar lesin isqumica. Las placas pueden experimentar ruptura y
provocar la formacin de trombos que obstruyan el flujo sanguneo. En las arterias
de gran calibre, las placas desplazan la media subyacente y debilitan la pared
vascular afecta, y producen aneurismas que se pueden romper.
Los procesos clave en la aterosclerosis son el engrosamiento de la ntima y la
acumulacin de lpidos. El ateroma o placa ateromatosa es una lesin focal
elevada que se inicia dentro de la ntima, con un centro blando, amarillento y
grumoso de lpidos (principalmente colesterol y steres de colesterol), cubierto por
una envoltura fibrosa, blanca y firme. Las lesiones aterosclerticas suelen afectar
slo a parte de la circunferencia de la pared arterial, con distribucin focal y
variable a lo largo del vaso. De acuerdo con la distribucin caracterstica de las
placas aterosclerticas en los humanos, la aorta abdominal se suele afectar
mucho ms que la torcica, y las lesiones tienden a ser mucho ms prominentes
alrededor de los orificios de origen (ostia) de las ramas mayores. Las placas
aterosclerticas tienen tres componentes principales: 1) clulas, entre ellas CML,
macrfagos y otros leucocitos; 2) MEC, con colgeno, fibras elsticas y
proteoglicanos y, 3) lpidos intracelulares y extracelulares.
En general, las placas continan cambiando y aumentan de tamao
progresivamente a travs de la muerte y la degeneracin de las clulas, la sntesis

y la degradacin (remodelacin) de la MEC, y la organizacin del trombo. Adems,

los ateromas experimentan con frecuencia calcificacin. La lesin avanzada de
aterosclerosis experimenta riesgo de los siguientes cambios patolgicos con
significado clnico: rotura focal, ulceracin o erosin de la superficie luminal de las
placas ateromatosas, hemorragia en una placa, trombosis superpuesta y la
dilatacin aneurismtica.
Epidemiologia y factores de riesgo
Prcticamente ubicua en naciones desarrolladas, es menos prevalente en Amrica
central y del sur, frica y Asia. Asia. La tasa de mortalidad por cardiopata
isqumica (CI) en EU es una de las ms altas del mundo. Entre 1963 y 2000 se
produjo una disminucin de aproximadamente el 50% de la tasa de mortalidad por
CI, y una disminucin del 70% de la mortalidad por ictus. Los factores
constitucionales comprenden edad, sexo y gentica. La edad es una influencia
dominante. La aterosclerosis no suelen manifestarse clnicamente hasta la edad
media o despus. La incidencia de infarto al miocardio aumenta cinco veces entre
los 40 y 60 aos. Los hombres estn mucho ms predispuestos a la aterosclerosis
y sus consecuencias que las mujeres. En las mujeres despus de la menopausia
aumenta la incidencia de enfermedades relacionadas con la aterosclerosis
(probablemente a una disminucin de los niveles de estrgenos naturales). La
frecuencia de infarto al miocardio se iguala en ambos sexos en la sptima u
octava dcada de la vida. La predisposicin familiar est bien demostrada en la
aterosclerosis y la CI es quizs polignica. Otros factores de riesgo no genticos,
en particular la dieta, el estilo de vida y los hbitos personales, son en gran parte
potencialmente reversibles. Los cuatro principales factores de riesgo en potencia
reversibles son la: 1) Hiperlipidemia, este factor se ve implicado de forma
especfica a la hipercolesterolemia. Esto implicara que entre ms alta sea la cifra
de lipoprotenas de alta densidad (HDL) menor ser el riesgo, por tal motivo la
teraputica va orientada a disminuir el colesterol LDL y aumentar el HDL; 2)
Hipertensin, es una factor importante para la aterosclerosis en todas las edades.
Los hombres entre 45 y 62 aos de edad y con presin arterial superior a 169/95
mmHg, tienen un riesgo de CI ms de cinco veces superior al de aquellos con
presin arterial de 140/90 mmHg o inferior; 3) Tabaquismo, el consumo de una o
ms cajetillas de cigarrillos al da durante varios aos aumenta el riesgo de muerte
por CI en hasta un 200%; 4) Diabetes mellitus, induce hipercolesterolemia y
aumenta mucho la predisposicin a la aterosclerosis.
La presencia de mltiples factores de riesgo puede tener un efecto multiplicador,
dos factores de riesgo importantes aumentan el riesgo en alrededor de cuatro
veces. Cuando existen tres factores de riesgo (p/e, hiperlipidemia, hipertensin y
tabaquismo), la frecuencia de infarto de miocardio aumenta siete veces. Sin
embargo, la aterosclerosis y sus consecuencias pueden aparecer en ausencia de
cualquier factor de riesgo conocido.

Patogenia
La mayor parte de los modelos de aterosclerosis hacen referencia a la lesin
endotelial (o medial) como el iniciador. Las causas de lesin de la clula endotelial
(CE) incluyen hiperlipidemia, alteraciones hemodinmicas (p/e alteracin del flujo),
consumo de tabaco, hipertensin, toxinas y agentes infecciosos. A su vez, la lesin
de la CE produce un aumento de la permeabilidad endotelial, de la adhesin de
leucocitos y de las plaquetas, y una activacin de la coagulacin. Estos
acontecimientos inducen la liberacin y la activacin de mediadores qumicos
(factores de crecimiento y mediadores inflamatorios), seguida de reclutamiento y la
posterior proliferacin de las CML en la ntima para producir un ateroma. Este
concepto de la patogenia se llama la respuesta a la hiptesis de la lesin: la
aterosclerosis se considera una respuesta inflamatoria crnica de la pared arterial
a alguna forma de la lesin de la CE. La lesin focal de la clula endotelial,
generalmente sutil, que produce una disfuncin endotelial, un aumento de la
permeabilidad endotelial y la expresin de las molculas de adhesin de los
leucocitos. Los monocitos y otras clulas sanguneas se adhieren a las clulas
endoteliales alteradas. Los monocitos migran en la ntima y se transforman en
macrfagos; dichos macrfagos pueden acumular lpidos para convertirse en
clulas espumosas.
Las lipoprotenas (principalmente las LDL con su alto contenido en colesterol y
lipoprotenas y lipoprotenas de muy baja densidad [VLDL]), penetran en la
paredes de los vasos en los focos de lesin de la clula endotelial. Estas
lipoprotenas son oxidadas por los macrfagos, provocando que las plaquetas se
adhieran a las zonas de lesin endotelial (o de la perdida de las mismas), o a los
leucocitos. Los factores liberados por las plaquetas activadas, los macrfagos o
las clulas de la pared vascular (p/e factor de crecimiento derivado de las
plaquetas [PDGF] hacen que la CML migren a la ntima). Las clulas musculares
lisas proliferantes (CML), y la elaboracin de la matriz extracelular lleva a una
acumulacin de colgeno y proteoglicanos. Los lpidos se acumulan tanto en las
clulas (macrfagos y CML) como extracelularmente.
Se pone en marcha un proceso inflamatorio mediado por la progresin de la lesin
y las posteriores complicaciones. Aunque el reclutamiento de monocitos y la
formacin de clulas espumosas es inicialmente protector (mediante la eliminacin
de metabolitos lipdicos peligrosos), los macrfagos activados producen citocinas,
que reclutan ms monocitos y clulas T en la ntima, inducen la produccin de
factor de crecimiento (contribuyendo a la proliferacin de la CML) e inducen la
sntesis de formas reactivas de oxigeno (que pueden oxidar la LDL). El
entrecruzamiento de los macrfagos y las clulas T tambin produce una
activacin celular inmune caracterstica del estado de inflamacin crnica.
A pesar de lo anterior tambin hay un inters considerable en la posibilidad de que
la infeccin contribuya a la aterosclerosis; se han implicado bacterias y virus, en

particular Chlamydia pneumoniae y citomegalovirus, respectivamente. Ambos

microorganismos se encuentran ampliamente distribuidos, pueden infectar a las
clulas de la pared vascular y exhiben persistencia, latencia y recurrencia de la
infeccin. Los indicios de participacin de C. pneumoniae son convincentes, y
diversos estudios han sugerido que la terapia antibitica apropiada para este
germen reduce la incidencia de eventos clnicos recurrentes en pacientes con CI.
Sin embargo, la demostracin de mecanismos especficos mediante los que las
bacterias o los virus pueden causar aterosclerosis sigue siendo evasiva. La
infeccin secundaria de las lesiones podra potenciar los efectos locales de
factores de riesgo conocidos y podran agravar las complicaciones de las lesiones
existentes.
Se considera la aterosclerosis como una respuesta inflamatoria crnica de la
pared vascular frente a una variedad de eventos iniciados en fases tempranas de
la vida. Son mltiples los mecanismos que contribuyen a la formacin y la
progresin de la placa, entre ellos disfuncin endotelial, adherencia e infiltracin
de los monocitos, acumulacin y oxidacin de lpidos, proliferacin del msculo
liso, depsito de matriz extracelular y trombosis
Efectos clinicopatolgicos
La aterosclerosis es clsicamente asintomtica durante dcadas hasta que
finalmente se manifiesta a travs de cada uno de los siguientes mecanismos: 1)
Estenosis insidiosa de las luces vasculares (p/e gangrena del miembro inferior por
estenosis aterosclertica en la arteria popltea); 2) Rotura de la placa o erosin
superficial de la misma, seguida de la formacin de un trombo que produce
estenosis sbita de la luz (infarto de miocardio tras la oclusin trombtica de un
ateroma coronario roto); 3) Debilitamiento de la pared de un vaso, seguido de la
formacin y de la posible rotura de un aneurisma (aneurisma de la aorta
abdominal) y; 4) Proporcionando un origen de mbolos o de restos ateroemblicos
que producen la lesin de un rgano distal (infarto renal tras la embolizacin de
colesterol a partir de una placa artica ulcerada). Las complicaciones de la
enfermedad arterial coronaria aterosclertica se deben a trastorno de la perfusin
coronaria en relacin con las demandas del miocardio (isquemia miocrdica). Los
cambios vasculares que pueden causar isquemia en el corazn y en otros
rganos, conllevan una interaccin dinmica compleja entre la estenosis
aterosclertica fija de las arterias coronarias epicrdicas, la trombosis intraluminal
suprayacente a una placa aterosclertica alterada, la agregacin plaquetaria y el
vasoespasmo.
Bibliografa
Robbins, S. L., Contran, R. S., Kuman, V., Abbas, A. K., & Fausto, N.
(2005). Robbins y Cotran patologa estructural y funcional. St. Louis:
Elsevier.

Kumar, V., Cotran, R. S., & Robbins, S. L. (2004). Robbins patologa

humana. St. Louis: Elsevier.