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Javier Alfredo Rodrguez Feitzick

Clase 22.1

HIPERTENSIN ARTERIAL ENDOCRINA

Dr Carlos Stehr
06/05/2009

Bueno lo primero que ustedes ya tienen que haber visto en cardiologa y

que lo tienen que tener ms que sabido, es que la Hipertensin en la
poblacin general la prevalencia es de un 18 a 20% y que va
aumentando con la edad. Entre los 17 y 24 aos la prevalencia es baja,
de alrededor de un 5%; y que a los 45 a 64 aos ya puede la mitad de la
poblacin ser hipertensa. Estos son datos del minsal ao 2006.
CLASIFICACIN
1) Esencial: 90%, es decir no tiene una causa secundaria conocida.
2) HTA Secundaria: 5 a 10%, entre las cuales se encuentra la HTA de
origen endocrino, no es la nica. Estn las causas renales tambin, que
son muy importantes, y otras ms.
Las causas endocrinas pueden corresponder al 1,5 a 3% de estas
causas.
DEFINICIN
Condiciones en las cuales una alteracin hormonal resulta en HTA
clnicamente significativa, es decir, la culpa la tienen las hormonas.
CONDICIONES ENDOCRINOLGICAS ASOCIADAS
Tenemos hartas causas, pero principalmente son estas tres:
Exceso de catecolaminas
Exceso de mineralocorticoides
Exceso de glucocorticoides
Acurdense cuando hablamos de Cushing, dijimos que podan tener
Hipertensin, entonces es una causa de HTA secundaria. Por otra parte
Acromegalia, diabetes, hiperplasia adrenal congnita, algunos tipos, HTA
del embarazo que tambin tiene cierto rol hormonal, uso de estrgenos
tambin
puede
inducir
HTA,
el
Hipo
e
Hipertiroidismo,
Hiperparatiroidismo, y algunas otras causas ms.
Pregunta: el hipotiroidismo?
Respuesta: s, el hipotiroidismo puede producir HTA, qu tipo de HTA
produce el hipotiroidismo? Hipertensin diastlica, porque hay
vasoconstriccin perifrica y entonces puede aumentar la resistencia
perifrica y aumenta entonces la presin diastlica.

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En el Hipertiroidismo es todo lo contrario, hay HTA sistlica, porque hay
un aumento del gasto cardaco, hay hiperdinamia, entonces aumenta el
volumen eyectivo, y hay hipertensin sistlica.
INDICACIONES DE SCREENING DE HTA ENDOCRINA
Son las mismas que para cualquier HTA secundaria
Paciente con HTA resistente o refractaria a tratamiento, que est
con ms de tres frmacos y que es refractaria
Pacientes con hipocalemia espontnea, no asociada al uso de
diurticos
Aumento en la severidad de la Hipertensin, es decir hay
pacientes que estaban bien con la HTA controlada y de repente se
hacen ms hipertensos, ah yo tengo que sospechar que no haya
ninguna otra causa
Pacientes jvenes
Pacientes que tengan signos o sntomas de enfermedad
endocrinolgica asociada, es decir tenemos un paciente que llega
hipertenso y tiene estigmas de Cushing, tengo que sospechar que
tenga un Cushing.
Vamos a hablar hoy da principalmente de los mineralocorticoides y de
las catecolaminas como causas endocrinas de la HTA. Esto ya lo vimos la
clase pasada, la corteza, la mdula y qu se produce en cada una.
REGULACIN
DEL
SISTEMA
RENINA-ANGIOTENSINAALDOSTERONA
Este ustedes ya lo
conocen.
Aqu
est
el
aparato
yuxtaglomerular y
vemos que a nivel
del
glomrulo,
disminuye
la
filtracin
glomerular
por
una
llegada
disminuida
de
sodio, se estimula
a nivel de aparato
yuxtaglomerular, la secrecin de Renina, la cual transforma el
Ansiotensingeno que se produce en el Hgado en Angiotensina I; a
travs de la enzima convertidora en el pulmn se transforma en
Angiotensina II, que tiene un efecto vasoconstrictor potente, va a subir
la presin, aumenta la ingesta de agua, a nivel cerebral estimula
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receptores hipotalmicos, entonces aumenta la volemia. Por otro lado va
a ir a nivel de la suprarrenal y va a aumentar la secrecin de
Aldosterona, la cual va a aumentar la reabsorcin de Sodio, Cloro, va a
aumentar la excrecin de potasio e Hidrgeno en el tbulo renal.
Quin regula a la Suprarrenal? El eje mineralocorticodeo lo regula.
Principalmente entonces la Angiotensina II por el eje R-A-A y tiene otros
reguladores como el potasio, es decir la hiperkalemia puede aumentar la
secrecin de aldosterona, y en un porcentaje menor la ACTH tambin
puede estimular la secrecin de aldosterona. Ahora este esquema nos
muestra qu efectos puede tener la Aldosterona a nivel vascular y renal.
Vemos que si el paciente tiene una ingesta normal de sodio, puede tener
efectos fisiolgicos que son los que habamos hablado, reabsorcin de
sodio, eliminar potasio; pero si hay un aumento excesivo de sodio o un
nivel de Aldosterona muy aumentado, tiene efectos deletreos, los
cuales pueden producir HTA, necrosis fibrinodea tanto a nivel vascular
como cardaco (del endocardio), produce inflamacin subclnica
endotelial, tambin formacin de colgeno y fibrosis endotelial y nos
aumenta el riesgo cardiovascular. Esto est bastante estudiado
actualmente, y se ha visto que pacientes con Hiperaldosteronismo
tienen ms riesgo CV que un hipertenso con los mismos niveles de
presin. Es decir no estara dado solamente por la HTA el riesgo CV, sino
que por el Hiperaldosteronismo tambin, tendra un rol en forma directa.
Bueno este esquema (esteroidognesis) ya lo vimos la vez pasada
tambin, que es sobre los distintos niveles de la corteza y las distintas
hormonas que se producen, y los mineralocorticoides que se producen
en la zona granulosa.
EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
Cundo lo podemos tener?
1) La principal causa es un Hiperaldosteronismo primario
2) Tambin existen algunos cuadros, que son menos frecuentes, en los
cuales existe un exceso de mineralocorticoides que no es dependiente
de Aldosterona, es decir, tenemos un efecto mineralocorticodeo
aumentado con Aldosteronas bajas.
Hiperaldosteronismo Primario (HAP)
Definicin
Es la produccin autnoma de aldosterona por la glndula suprarrenal.
Prevalencia
Su prevalencia ha ido variando segn el mtodo de screening que se
utilizaba, por que antes cmo se sospechaba el Hiperaldosteronismo?
Por Hipokalemia, si buscamos la Hipokalemia, menos del 1% de los

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hipertensos tenan Hiperaldosteronismo. Actualmente se usa una
relacin de Aldosterona plasmtica (AP) con la actividad de renina
plasmtica (ARP), recuerden que ste es el principal regulador. Si
tenemos niveles de Aldosterona plasmtica aumentados, qu debera
pasar con la ARP? Va a disminuir. Entonces eso es lo que nosotros
queremos buscar, que la produccin de Aldosterona sea primaria,
porque si aumenta la Aldosterona, aumenta la actividad de la glndula
suprarrenal, y la renina va a suprimirse. En cambio si fuera una causa
externa y no suprarrenal, tendra que estar estimulado por la Renina,
entonces tendramos una renina alta para que la aldosterona estuviera
alta. Entonces si es primario tenemos una Aldosterona alta con una
Renina suprimida y la relacin entre estas dos debe ser mayor a 25. Si
usamos esta relacin vemos que la prevalencia aumenta harto.
Hay estudios en Chile que incluso han demostrado que hasta el 9,5% de
los Hipertensos pueden tener Hiperaldosteronismo primario, Hipertensos
esenciales, no HTA por causa secundaria, de todos los hipertensos hasta
un 9,5% puede tener Hiperaldosteronismo primario.
Si vamos viendo segn distintas severidades, ellos evaluaron pacientes
con Hipertensin muy severa, y hasta el 20% de ellos puede tener
Hiperaldosteronismo primario. Por lo tanto segn el estado de la
presin, la prevalencia tambin va aumentando y en estado 3 podemos
tener una prevalencia de 13,5% de Hiperaldosteronismo primario en
pacientes hipertensos.

Causas de Hiperaldosteronismo
o Adenomas productores de Aldosterona (APA): es un tumor
suprarrenal que produce aldosterona
o Hiperplasia Adrenal bilateral (IHA): es idioptica, no hay
causa para que ambas glndulas estn aumentadas de
tamao, a expensas de la zona glomerulosa, entonces hay
un aumento de la secrecin de aldosterona.
o Hiperplasia Adrenal Primaria
o Pueden existir tambin carcinomas productores de
aldosterona: son muy raros
o Causas familiares de Hiperaldosteronismo: como trastornos
genticos y hereditarios.

Entonces vemos ac que entre el ao 1957 y 1985, cuando se usaba la

Hipokalemia como mtodo de screening, el adenoma productor era la
principal causa de Hiperaldosteronismo. Actualmente en el ao 1999 se
volvi a evaluar cules eran las causas, y se ve que un poco ms de la
mitad, hasta un 60%, se deben a una Hiperplasia bilateral
idioptica. Como estamos pesquisando casos ms leves,
estamos pesquisando Hiperplasias idiopticas que antes no se

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pesquisaban. Entonces actualmente esta es la principal causa
por encima de los adenomas productores de aldosterona.

Estudio Diagnstico
o Test de Screening para HAP: Potasio plasmtico. Si
evaluramos el potasio slo el 20% de los pacientes que
tienen Hiperaldosteronismo tienen Hipokalemia, as que nos
estaramos perdiendo a 80% de los pacientes. Va a depender
de la severidad y duracin del Hiperaldosteronismo,
mientras ms severo tienen ms Hipokalemia, y de la
ingesta de sodio.
o La otra forma es la relacin AP/ARP: actualmente es el
mtodo ms sensible para screening, es recomendado
actualmente; se recomienda el uso de los dos y no por
separado,
porque
hay
algunas
causas,
algunas
enfermedades o algunos frmacos que pueden alterar uno
de stos por separado y alterarnos el diagnstico. La
muestra debe ser tomada en la maana, entre 8 y 10 a.m.,
porque tambin tiene cierto ritmo circadiano la aldosterona,
menor que el cortisol, pero como tiene un 10% de regulacin
por ACTH igual hay tendencia o ritmo circadiano, as que
est establecido medirlo entre 8 y 10 de la maana y
despus de 15 min de reposo sentado, porque si est de pi,
qu estamos haciendo? Estamos estimulando la renina. Al
estar de pie baja la filtracin glomerular y puede estimular a
la renina.
Lo otro que nos tenemos que fijar y preguntar a la paciente
antes de hacer estos exmenes, es qu frmacos est
consumiendo, porque hay muchos frmacos que pueden
alterar la produccin, por ejemplo los betabloqueadores, la
espironolactona, el uso de diurticos, los antiinflamatorios,
IECA, es decir varios frmacos que actan sobre el eje R-A-A,
lo cual puede producir falsos negativos o falsos positivos. Los
que son ms neutros, que no producen alteraciones son los
bloqueadores alfa como la Doxazosina, la hidralazina y
tambin los bloqueadores de los canales de calcio, as que
idealmente deberan estar con algunos de estos frmacos
para medir los niveles de AP y ARP, para que sea
interpretable en forma adecuada, sera lo ideal.

Test confirmatorio
Despus que hacemos el screening, y el paciente tiene una relacin
AP/ARP > 25, tenemos la sospecha, pero no tenemos el diagnstico
todava, as que vamos a tener que hacer un test confirmatorio.

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Qu hacemos? Vamos a evaluar la falta de supresin de aldosterona
frente a una carga de volumen, acurdense que si aumenta el volumen,
debera disminuir la renina y debera disminuir la aldosterona, entonces
si no pasa esto, la aldosterona se est produciendo en forma autnoma.
Siempre se debe realizar en normokalemia, para que la hipokalemia no
est alterando o inhibiendo a la aldosterona.
o Test de sobrecarga salina: no lo vamos a explicar
mayormente, pero le damos suero fisiolgico en una carga
por 4 hrs y vemos la respuesta de Aldosterona y si no
suprime es diagnstico.
o Test de Fludrocortisona: es igual que si le damos
mineralocorticoides por va oral, la flodrocortisona es un
mineralocorticoides potente. Si le damos dosis altas de
corticoides y no suprime, quiere decir que la aldosterona se
est produciendo en forma autnoma.
Estos exmenes se deben realizar con precaucin en ancianos, porque
tienen ms riesgo de sobrecarga de volumen, le estamos metiendo
suero en forma importante o le estamos dando mineralocorticoides, al
drselos le estamos aumentando la volemia, estamos poniendo ms
sodio y ms agua, y estamos aumentando la volemia, y no vaya a ser
que nos haga una Insuficiencia cardaca y se vaya a descompensar.
Por lo tanto est contraindicado en pacientes con HTA severa,
Insuficiencia cardaca, AVE, IAM por el riesgo CV que conllevan estos
tests.

Clasificacin de HAP
o Test Postural: entre un adenoma y una hiperplasia hay
diferencias respecto a los cambios de posicin, ya que la
hiperplasia tiene ms regulacin por el eje que el adenoma,
y el adenoma tiene cierta regulacin mayor por la ACTH.
Entonces tomamos niveles de aldosterona y cortisol basal y
2 hrs despus de encontrarse de pi. Lo fisiolgico sera que
la aldosterona aumentara al estar de pi por aumento de la
renina. En el Hiperaldosteronismo va a aumentar la
aldosterona, porque no se encuentra totalmente suprimido
el eje, pero en casos ms severos como el adenoma, el eje
est ms suprimido, pero tiene una regulacin parcial por
ACTH, asi que va a seguir el ritmo circadiano del cortisol, es
decir va a tender a bajar a las 2 hrs, porque a las 8hrs
tendera a tener el valor ms alto y tendera a bajar
posteriormente, lo cual no pasa en la Hiperplasia bilateral,
que tiende a subir por efecto de la renina.

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Caso Clnico
Un paciente que le hicimos el
test postural, de 33 aos y
vimos entonces, con kalemias
normales, estaba acostado, y
vimos la respuesta a las 2 hrs.
despus, y vimos que la AP
tuvo una tendencia a subir y el cortisol tendi a bajar, entonces esto a
qu nos orientara? Hacia un adenoma, que tiene ms relacin con la
ACTH que con la renina.
Cul es el valor predictivo de este test? Es de alrededor de un 90%,
porque se han reportado casos de adenoma que responden como
hiperplasia, as que actualmente en verdad uno lo ensea, pero no se
utiliza en forma muy importante, a parte que es muy engorroso hacerlo.
Existen otros tests que podemos hacer para las distintas causas de HAP,
entre los cuales estn los Test genticos para las causas hereditarias de
HAP.

Procedimientos de Localizacin
Cmo vamos a ubicar despus el adenoma o la Hiperplasia, qu vamos a
hacer? Vamos a hacer un estudio de imagen en el paciente que ya
confirmamos el diagnstico.
El scanner es capaz de detectar ndulos mayores de 5 mm.
o Adenoma: aqu vamos a encontrar un ndulo slido,
generalmente menor de 2 cms
o Hiperplasia: podemos encontrar un aumento difuso,
bilateral o incluso pueden verse normales las SSRR
o Hay que tener precaucin con los incidentalomas
SSRR, acurdense que son bien frecuentes, como lo
vimos en la clase anterior, que van aumentando con la
edad y as que podra ser un incidentaloma en un
paciente con una hiperplasia bilateral y no ser un
tumor productor de aldosterona. Tambin existe la
hiperplasia con ndulos macro y micronodulares, que
puede tener un ndulo dominante que nos hiciera
sospechar un adenoma y que no fuera tanto.
Qu se podra hacer actualmente? Se podra hacer un cateterismo de las
venas SSRR, y evaluar cmo son los niveles de aldosterona en cada
vena SSRR, y de esa forma poder entonces lateralizarlo y decir si hay
lateralizacin de una suprarrenal, e ir a operar y sacar esa.

Tratamiento
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o Adenoma Productor de Aldosterona: es quirrgico,
vamos a ir a sacar la SSRR de ese lado
o Hiperplasia bilateral: lo principal que tenemos que
hacer es un tratamiento mdico, bloqueando el efecto
de aldosterona o bloqueadores de los receptores de
mineralocorticoides, entre los cuales est la
Espironolactona, pero generalmente requiere dosis
elevadas, y como dijimos ayer, se acuerdan que les
dije que poda producir ginecomastia en los hombres, y
tambin tiene efectos antiandrognicos. Existe otro
bloqueador de receptores de mineralocorticoides, que
es la Esplerenona, que es ms selectivo sobre los
receptores
de
mineralocorticoides
que
la
Espironolactona, y tiene menos efectos adversos.
Pregunta: la esplerenona esta disponible?
Respuesta: va a llegar en estos meses, en todo caso lo pueden pedir los
pacientes a Argentina, all si est.
Hiperaldosteronismo Familiar
Existen 2 tipos

Tipo
I:
es
una
forma
hereditaria
del
Hiperaldosteronismo, en el cual hay una recombinacin durante la
meiosis de los genes que producen el cortisol y que produce la
aldosterona. Entonces se va a producir aldosterona, pero con el
segmento del gen que es regulado por ACTH, entonces vamos a
tener aldosterona que es estimulada por ACTH y la aldosterona va
a aumentar, acurdense que la ACTH est en cantidades mucho
mayores y si est estimulando a la aldosterona, va a aumentar
mucho. Entonces es un trastorno gentico.
o Tratamiento: con corticoides, porque si le damos
dexametasona inhibimos la accin de ACTH y de esa
forma estamos disminuyendo el estmulo de la SSRR y
disminuimos los niveles de aldosterona. As que ese es
el tratamiento de esta enfermedad.

Recomendacin del grupo americano de endocrino

para el manejo y diagnstico de Hiperaldosteronismo: dice que
frente a la sospecha hacer evaluacin de la relacin AP/ARP, llevar
a un test confirmatorio, ellos se saltan el test postural y realizan
un TAC de Abdomen, de las SSRR y evalan si se quiere realizar
ciruga, ellos sugieren realizar cateterismo para evaluar si hay
lateralizacin y operarlo, y si no hay lateralizacin, tratamiento
mdico con Espironolactona o Esplerenona.

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Pregunta: el mejor examen es el TAC?
Respuesta: El TAC es igual de bueno que la Resonancia, as que el
scanner se usa para evaluar.
Pregunta: es igual de definido que el postural y todos los otros test?
Respuesta: No, esto es para localizarlo, entonces es distinto que los
posturales. El postural te puede orientar hacia la causa, pero no te est
diciendo si tiene o no un ndulo. Incluso como tu ves ac ni siquiera
hacen el test postural.
Pregunta: y si es muy pequeo el ndulo?
Respuesta: si es menor a 5 mm no se va a ver. El tamao no est
necesariamente
relacionado,
porque
los
aldosteronomas
son
generalmente chicos de 1 a 1,5 cms, asi que si es menor de 5 mm lo
ms probable es que no sea aldosteronoma.