Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
2013;55(5):373---384
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIN
PALABRAS CLAVE
Articulaciones;
Artritis;
Artritis idioptica
juvenil;
Pediatra;
Imagen por
resonancia magntica
KEYWORDS
Joints;
Arthritis;
Juvenile idiopathic
arthritis;
Pediatrics;
Magnetic resonance
imaging
Resumen El trmino artritis idioptica juvenil (AIJ) engloba a un grupo heterogneo de artritis
de origen desconocido, que persisten durante al menos 6 semanas y se inicia antes de los
16 a
nos. En las ltimas dcadas las tcnicas de imagen han adquirido un papel fundamental
en el diagnstico y seguimiento de esta entidad, debido a la unicacin de los criterios de
clasicacin existentes, que han potenciado la investigacin en este campo, y por el desarrollo
de frmacos antirreumticos modicadores de la enfermedad. En este artculo se explicar
brevemente en qu consiste la AIJ, se describirn el papel y las limitaciones de la radiografa,
de la ecografa y de la resonancia magntica (RM), se revisar el protocolo y los hallazgos de
imagen por RM, y se comentar el diagnstico diferencial.
2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Introduccin
0033-8338/$ see front matter 2012 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.11.004
374
un grupo heterogneo de artritis que comienza antes de
los 16 a
nos y persiste durante al menos 6 semanas2 .
Afecta primariamente a la membrana sinovial, cuya inamacin persistente se ha relacionado con la aparicin de
lesiones cartilaginosas y erosiones seas3 . Su origen es desconocido e incluye, probablemente, factores genticos y
ambientales4 .
En los pacientes adultos con artritis reumatoide se ha
demostrado que los frmacos antirreumticos modicadores de la enfermedad son capaces de limitar la progresin e
inducir la reparacin ocasional de erosiones5,6 . La constatacin de que los parmetros clnicos son pobres marcadores
de la actividad inamatoria y de la destruccin articular ha
reforzado el papel de la imagen en el diagnstico y seguimiento de pacientes con AIJ7---10 . Adems, la posibilidad de
detectar y poder actuar contra la inamacin aguda ha
favorecido la utilizacin de la ecografa y, especialmente
de la resonancia magntica (RM), frente a la radiologa
simple.
La Liga Internacional de Asociaciones de Reumatologa
(ILAR) desarroll una clasicacin con el propsito de unicar la nomenclatura y los criterios diagnsticos, y establecer
grupos homogneos de ni
nos con artritis crnica. Reconoce
7 entidades segn las caractersticas que maniestan en los
6 primeros meses de enfermedad2 :
M. Navallas et al
intestinal, sndrome de Reiter, o uvetis anterior en un
familiar de primer grado.
7. La artritis indiferenciada corresponde a aquella artritis
de origen desconocido y ms de 6 semanas de duracin
que no cumple los criterios de ninguna categora o que,
por el contrario, cumple los criterios diagnsticos de 2 o
ms categoras diferentes.
El objetivo del artculo es revisar el papel de la imagen en
el diagnstico y seguimiento de la AIJ, con especial atencin
a aspectos nicos de la edad peditrica.
Tcnicas de imagen
En los ltimos a
nos la radiologa ha adquirido un papel fundamental en el manejo de la AIJ. Ayuda a diagnosticar y
establecer la gravedad de la enfermedad, identicar precozmente las complicaciones, y monitorizar la evolucin
y el tratamiento teraputico del paciente. Los frmacos
antirreumticos modicadores de la enfermedad han incrementado la demanda de tcnicas de imagen sensibles a
los cambios inamatorios agudos, que permitan un diagnstico precoz y una monitorizacin adecuada de la respuesta
teraputica11 . Por esta razn es necesario que el radilogo
est familiarizado con la utilidad y las limitaciones de las
diferentes tcnicas de imagen disponibles.
Radiografa simple
La radiografa simple es una tcnica rpida, disponible y
barata. Ayuda a excluir otras causas de dolor articular y da
una idea del estado basal de la articulacin12 . Adems, conserva un papel importante en la evaluacin de la madurez
sea y de las discrepancias en la longitud de las extremidades. Sin embargo, no permite evaluar cambios inamatorios
agudos ni ver el cartlago, que, en la edad peditrica, es
un componente importante del sistema esqueltico13,14 . Asimismo, es menos sensible que otras tcnicas de imagen para
valorar cambios estructurales crnicos15 , utiliza radiacin
ionizante y la variabilidad interobservador en su interpretacin es alta16 .
Puede ser normal en estadios iniciales de la
enfermedad14 . Los cambios radiolgicos ms precoces,
como el aumento de las partes blandas periarticulares, la
osteopenia periarticular, el ensanchamiento episario y
la periostitis, reejan la hipervascularizacin y la respuesta
inamatoria que acompa
nan a la hipertroa sinovial12,17 .
En esta etapa, especialmente cuando todava no se conoce
el diagnstico, hay que tener cuidado en no confundir
la osteopenia yuxtaarticular con las bandas radiolcidas
nos con leucemia. En
metasarias que a veces se ven en ni
estadios ms avanzados, la proliferacin sinovial persistente
puede condicionar una alteracin del cartlago y del hueso
subcondral, que se maniesta por una disminucin del
espacio articular, erosiones yuxtaarticulares y anquilosis18 .
Adems, la inamacin crnica de la articulacin, la atroa
por desuso y el tratamiento prolongado con corticoides
pueden condicionar una osteopenia difusa y favorecer el
desarrollo de fracturas por compresin, especialmente
vertebrales y en las epsis de carga de las extremidades
inferiores12,13,19 .
Ecografa
La ecografa es una tcnica barata y accesible que permite evaluar las articulaciones en tiempo real. No requiere
sedacin y permite estudiar varias articulaciones en poco
tiempo. Su principal ventaja respecto a la radiografa simple es que puede valorar cambios inamatorios agudos.
De hecho, es ms sensible que la exploracin clnica para
detectar signos inamatorios en algunas articulaciones,
especialmente en las articulaciones peque
nas de las manos
y de los pies20 , si se usan transductores lineales de alta frecuencia (12-18 MHz). Asimismo, debido a que no irradia y no
requiere sedacin, permite realizar estudios seriados para
monitorizar la respuesta al tratamiento. Tambin es muy
til para guiar la inyeccin de corticoides en muchas articulaciones y vainas tendinosas, algo especialmente importante
en los ni
nos por la dicultad tcnica derivada de su menor
tama
no21 . Su principal limitacin es que no permite valorar toda la supercie articular en las grandes articulaciones.
Adems, es una tcnica observador-dependiente, lo que diculta la interpretacin y comparacin de estudios.
La ecografa se utiliza frecuentemente para diferenciar
el derrame articular de la sinovitis activa. El derrame articular se ve como un contenido intraarticular de ecogenicidad
variable, desplazable y compresible, y sin se
nal Doppler.
En cambio, la sinovitis consiste en un tejido intraarticular
de ecogenicidad variable, pero no desplazable y poco compresible, que puede tener se
nal Doppler22 . Algunos autores
deenden que el derrame articular es un marcador ms able y precoz de la mejora clnica23,24 . La ecografa tambin
detecta fcilmente la afectacin tendinosa, que consiste
generalmente en un engrosamiento del tendn, rodeado de
lquido y con una hiperemia marcada en fases de agudizacin. Finalmente, la ecografa permite visualizar el cartlago
como una estructura hipoecoica de mrgenes lisos situada
sobre las supercies seas. Cuando hay inamacin articular
a veces se aprecia un engrosamiento e irregularidad del cartlago y, en estadios avanzados, adelgazamiento del mismo
y erosiones seas.
Resonancia magntica
La RM es la tcnica de imagen ms sensible para detectar
la sinovitis activa3 . La administracin de contraste paramagntico permite diferenciar la inamacin aguda de la
membrana sinovial de los cambios brticos y del derrame
articular, y posibilita identicar inamacin sinovial persistente en pacientes asintomticos3. Otras ventajas son la
diferenciacin tisular, la capacidad multiplanar y la ausencia de radiacin ionizante. Adems, la RM es especialmente
til para evaluar articulaciones difciles de explorar como la
cadera, la articulacin sacroilaca, la tmporo-mandibular
(ATM) y la subastragalina10,25---27 . Sin embargo, su coste y
el tiempo de adquisicin de las imgenes son elevados, la
disponibilidad es limitada, y en ni
nos peque
nos o que no
cooperan puede requerir sedacin o anestesia general.
Tcnica y protocolo
Elegir una antena adecuada para el rea anatmica por
explorar, la edad y el tama
no del ni
no es fundamental
para conseguir una buena relacin se
nal/ruido28,29 . Lo ideal
375
es que el tama
no sea parecido o discretamente mayor
al rea de inters. Adems, el campo de visin (eld of
view [FOV]) tambin debe adaptarse al tama
no del ni
no
y de la articulacin28 . No debe ser demasiado grande,
para no perder resolucin espacial, ni demasiado peque
no,
para obtener una se
nal suciente y una buena cobertura
anatmica30 .
Las secuencias de pulso disponibles para evaluar los diferentes componentes de la articulacin son muy variadas.
Un protocolo bsico debera incluir al menos una secuencia potenciada en T1, para evaluar la anatoma, la mdula
sea y los cambios estructurales crnicos; una secuencia eco
de gradiente (T2 o 3DT1 con supresin grasa) para estudiar el cartlago; una secuencia sensible al lquido, como
STIR o T2 con supresin grasa, para valorar el edema seo
y el derrame articular; y una secuencia T1 con supresin
grasa y contraste paramagntico para identicar correctamente la sinovitis y tenosinovitis. La dosis de contraste es
de 0,1 mmol/kg de peso corporal. La adquisicin de las imgenes debe realizarse precozmente despus de inyectarlo,
ya que pasados 5 min el contraste difunde al espacio articular y no se puede diferenciar entre sinovitis y derrame
articular31 . Esto no suele ser un problema cuando se estudia solo una articulacin, pero puede serlo cuando hay que
evaluar 2 o ms articulaciones en la misma cita, algo relativamente frecuente en ni
nos que requieren sedacin. En
estos casos, las secuencias poscontraste deben realizarse de
forma consecutiva en todas las articulaciones en estudio12 .
376
M. Navallas et al
Figura 2 Sinovitis. Imgenes axial (A) y coronal (B) potenciadas en T1 con supresin grasa y contraste paramagntico. Marcado
engrosamiento y realce sinovial en las articulaciones tmporo-mandibular izquierda, y radio-carpiana y radio-cubital distal respectivamente (echas). Tambin se aprecia una peque
na erosin sea en el hueso semilunar (echa na). C) Imagen axial del tobillo
potenciada en T2 con supresin grasa en la que se observa un marcado engrosamiento sinovial en la articulacin tibio-peroneoastragalina (echa). Adems, se observa una tenosinovitis de los tendones tibial posterior, exor largo de los dedos y exor largo
del primer dedo (echas huecas), y una erosin sea en el peron (echa na).
377
Figura 3 Bursitis. Imgenes potenciadas en T1 con supresin grasa y contraste paramagntico en los planos sagital (A y B) y axial
(C) del tobillo y de la rodilla. Cambios inamatorios agudos en las bursas retrocalcnea y popltea (echas). Adems, se observa
una osteitis del escafoides tarsiano (echa hueca) y sinovitis severa en la rodilla (echa na).
Figura 4 Tenosinovitis. Imgenes axiales potenciadas en T1 con supresin grasa poscontraste de la mano y de la mu
neca (A y B)
y potenciada en T2 con supresin grasa del tobillo (C). Engrosamiento de la vaina sinovial de los tendones exores de los dedos
segundo y tercero, de los tendones abductor largo y extensor corto del pulgar, del extensor cubital del carpo, del tibial posterior,
de los exores largos de los dedos y del primer dedo, y de los peroneos (echas). Tambin hay signos de sinovitis activa en las
articulaciones metacarpo-falngicas, radio-cubital distal y tibio-astragalina (echas nas).
Figura 5 Edema seo. A) Imagen coronal potenciada en T2 con supresin grasa, que muestra edema seo en el cndilo mandibular
izquierdo (echa) y un derrame articular leve versus sinovitis activa (echa na). La intensidad de se
nal de la rama mandibular
sirve de referencia para determinar la existencia de edema seo en el cndilo. B) Imagen axial potenciada en T2 con supresin grasa
que muestra edema seo en las vertientes paraarticulares de los huesos sacro e ilaco izquierdos (echa) y seudoensanchamiento e
hiperintensidad del espacio articular (echa na). C) Imagen axial potenciada en T2 con supresin grasa en la que se ve un marcado
edema seo del escafoides tarsiano (echa) y tenosinovitis del peroneo largo (echa na).
378
M. Navallas et al
Figura 6 Afectacin del cartlago. A) Imagen axial potenciada en T1 con supresin grasa poscontraste de un ni
no de 10 meses
con AIJ oligoarticular y resistencia a la abduccin de ambas caderas. Realce en rueda de carro de ambas cabezas femorales (echa
na) y sinovitis activa en ambas articulaciones coxo-femorales (echa). B) Imagen coronal potenciada en densidad protnica con
supresin grasa de la rodilla de una ni
na de 14 a
nos con AIJ donde se ve irregularidad y adelgazamiento del cartlago articular
fmoro-tibial (echa na) con sinovitis (echa) y adelgazamiento de ambos meniscos (echa hueca). C) Imagen coronal eco de
gradiente potenciada en T2 de la mu
neca de una ni
na de 16 a
nos con AIJ poliarticular que revela un marcado adelgazamiento del
cartlago articular con la consiguiente disminucin del espacio articular radio-carpiano (echa na), erosin en el hueso escafoides
(echa hueca) y sinovitis en articulaciones radio-carpiana y radio-cubital distal (echas).
de la mdula sea como cambios inamatorios agudos producidos por la artritis. Algunos estudios han demostrado una
alta prevalencia de alteraciones no especcas de la mdula
sea en ni
nos sanos que podran representar edema seo
no relacionado con artritis, focos residuales de mdula sea
roja, o focos de reconversin a la mdula sea roja40 .
Aumento de partes blandas. La inamacin de los tejidos
blandos periarticulares es uno de los hallazgos precoces ms
frecuentes y puede incluir miositis, fascitis y edema subcutneo. En casos de miositis crnica se puede apreciar atroa
muscular y reemplazo graso17 . Una complicacin a tener en
cuenta es el linfedema, especialmente en las extremidades
379
Figura 8 Erosiones seas. A y B) Imgenes coronal y axial potenciadas en T1 que muestran erosiones seas en los huesos semilunar
y escafoides (echas). C y D) Imgenes coronales oblicuas potenciadas en T1 sin y con supresin grasa respectivamente. Erosiones
seas conuyentes mltiples en el hueso ilaco izquierdo que condicionan un seudoensanchamiento del espacio articular (echas).
Ntese que la secuencia T1 con supresin grasa ofrece un buen contraste entre la cortical y el hueso subcondral y, por tanto, ayuda
a detectar erosiones seas. Tambin se aprecia una leve esclerosis subcondral ilaca izquierda asociada (echas nas).
380
M. Navallas et al
mu
neca a veces se aprecia una desviacin radial, en contraposicin con la desviacin cubital tpica de la artritis
reumatoide en el adulto. En el codo y en la rodilla puede
haber una deformidad en valgo o en varo, consecuencia del
crecimiento asimtrico episario o de importantes cambios
erosivos. El ensanchamiento de la cabeza humeral y femoral,
asociado a la disminucin del espacio articular y a la remodelacin de la cavidad glenoidea y del acetbulo, puede
condicionar la subluxacin de sendas articulaciones12 .
Complicaciones (g. 6). La inamacin crnica y los corticoides pueden condicionar la aparicin de complicaciones
como la atroa de meniscos17 , necrosis avascular, especialmente de la cabeza femoral y del astrgalo, calcicaciones
de partes blandas y fracturas vertebrales.
Seguimiento. La actividad inamatoria y la respuesta al
tratamiento pueden monitorizarse con ecografa y RM. En
cuanto a la RM, la tcnica ms frecuentemente utilizada
consiste en una aproximacin semicuantitativa basada en
una gradacin subjetiva de los hallazgos de imagen (no hay
realce, realce leve, moderado y severo, etc.), con la consiguiente variabilidad interobservador17 . El estudio dinmico
con contraste paramagntico permite cuanticar ms objetivamente el realce sinovial. Sin embargo, este mtodo no
siempre se puede aplicar en la prctica clnica y la reproduccin de los hallazgos puede ser difcil51,52 . Por ltimo,
medir el volumen sinovial tambin es til para evaluar la
inamacin y predecir la aparicin de las erosiones53 , aunque requiere tiempo de posproceso y no determina el grado
de vascularizacin de la membrana sinovial17 . Adems, la
correlacin con otras variables clnicas, incluida la denicin
clnica de mejora, es inconsistente54 .
Futuro
Secuencias de pulso como las de TE ultra corto, driven
equilibrium Fourier transform (DEFT) y steady-state free
precession (SSFP) parecen prometedoras en la deteccin
de irregularidades y peque
nos defectos cartilaginosos55---57 .
Adems, el anlisis 3D de los datos permite hacer mapas de
la supercie articular y cuanticar el volumen del cartlago3 .
Asimismo, las secuencias T2-mapping, por su capacidad para
Diagnstico diferencial
El diagnstico de AIJ solo debe realizarse tras considerar y
excluir otras causas de dolor o inamacin articular1. Lo
primero que hay que descartar son la infeccin, los traumatismos (accidentales y no accidentales) y los tumores seos.
Tanto las lesiones traumticas como los tumores seos presentan hallazgos radiolgicos caractersticos, y no suelen ser
un problema en el diagnstico diferencial. Despus hay que
descartar todas aquellas patologas que pueden afectar a la
membrana sinovial.
no con ina1. Infeccin (g. 10): en el contexto de un ni
macin articular aguda, la presencia de edema seo
extenso, edema de partes blandas y disminucin del
realce episario apoya ms a un origen infeccioso que
reumatolgico59---61 .
2. Sinovitis transitoria: es la causa ms frecuente de dolor
de cadera en la infancia. Generalmente la precede una
infeccin del tracto respiratorio superior. Ecogrcamente es indistinguible de la artritis sptica, por lo que
los datos clnicos y analticos son fundamentales62 . Algunos estudios de RM se
nalan que, adems de lo descrito
en el apartado anterior, la presencia de derrame articular en el lado contralateral asintomtico favorece el
diagnstico de sinovitis transitoria. La secuencia de difusin tambin puede ayudar a diferenciar entre ambas
entidades63 .
3. Sinovitis reactiva: cualquier proceso que afecte a la
articulacin o a estructuras adyacentes (traumatismo,
cuerpo extra
no, episiolisis de la cabeza femoral,
necrosis avascular, osteocondritis disecante, tumor seo
episario, etc.) puede originar un engrosamiento e
hipercaptacin sinovial secundario64,65 . En general, los
hallazgos radiolgicos en estas lesiones son caractersticos.
381
Figura 10 A) Ni
no de 13 a
nos con sndrome febril, dolor y tumefaccin del hombro. Imagen axial potenciada en T1 con supresin
grasa y contraste paramagntico que muestra un importante derrame articular con sinovitis y colecciones asociadas (echa), y
cambios inamatorios en los msculos subescapular e infraespinoso (echas nas), en relacin con artritis sptica. B) Imagen axial
potenciada en T1 con supresin grasa poscontraste en una ni
na de 11 a
nos con sacroiletis infecciosa. Capsulitis anterior y posterior
(echas nas) y extensin de los cambios inamatorios al msculo ilaco (echa).
4. Artropata hemoflica (g. 11): la hemolia es una enfermedad hereditaria por dcit de determinados factores
de coagulacin que condiciona sangrados recurrentes.
Las articulaciones ms afectadas son la rodilla, el codo
y el tobillo. Los hallazgos radiogrcos pueden ser idnticos a los de la AIJ. En la RM, la se
nal de la membrana
sinovial hipertroada es baja en todas las secuencias,
especialmente en las secuencias eco de gradiente, por
el efecto de susceptibilidad magntica originado por la
hemosiderina64 .
5. Masas sinoviales: la sinovitis villonodular pigmentada
es una proliferacin benigna del tejido sinovial con
depsitos de hemosiderina. Puede afectar a cualquier
articulacin, vaina tendinosa o bursa36 . En la RM son
Figura 11 Ni
no de 11 a
nos con hemolia A y dolor en el codo. Imgenes sagital potenciada en T1 (A), coronal potenciada en T2
(B) y coronal eco de gradiente potenciada en T2 (C). Erosiones seas mtiples (echas nas) y marcado engrosamiento de la sinovial
que muestra una se
nal muy hipointensa en todas las secuencias, con degradacin de la se
nal en la secuencia eco de gradiente
potenciada en T2 debido a restos de hemosiderina (echas).
382
M. Navallas et al
Figura 12 Ni
na de 11 a
nos con osteomielitis crnica multifocal recurrente que presenta dolor en el tobillo derecho de nueva
aparicin. Imgenes sagitales eco de gradiente potenciada en T2 (A), potenciada en T1 (B) y potenciada en T1 (C) con supresin
grasa y contraste paramagntico. Peque
nas lesiones metasarias adyacentes a la sis, con anillo escleroso y leve edema seo
asociado (echas), as como discretos cambios inamatorios en las partes blandas localizadas por delante de la metsis tibial
(puntas de echas).
Autoras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conicto de intereses
Conclusin
Las tcnicas de imagen son fundamentales en el diagnstico,
diagnstico diferencial, seguimiento y deteccin de complicaciones en los pacientes con AIJ. La RM es la tcnica de
imagen ms sensible para detectar la sinovitis activa, que
es el episodio primario en la AIJ, antes de que aparezcan los
cambios radiogrcos.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Bibliografa
1. Jordan A, McDonagh JE. Juvenile idiopathic arthritis: the paediatric perspective. Pediatr Radiol. 2006;36:734---42.
2. Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN,
Goldenberg J, et al. International League of Associations for
Rheumatology classication of juvenile idiopathic arthritis:
second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004;31:390---2.
3. Damasio MB, Malattia C, Martini A, Tom P. Synovial and inammatory diseases in childhood: role of new imaging modalities
in the assessment of patients with juvenile idiopathic arthritis.
Pediatr Radiol. 2010;40:985---98.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
383
384
42. Jaramillo D, Shapiro F. Growth cartilage: normal appearance,
variants and abnormalities. Magn Reson Imaging Clin N Am.
1998;6:455---71.
43. Peterfy CG, Genant HK. Emerging applications of magnetic resonance imaging in the evaluation of articular cartilage. Radiol
Clin North Am. 1996;34:195---213.
44. Malattia C, Damasio MB, Magnaguagno F, Pistorio A, Valle M,
Martinoli C, et al. Magnetic resonance imaging, ultrasonography, and conventional radiography in the assessment of
bone erosions in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum.
2008;59:1764---72.
45. stergaard M, Peterfy C, Conaghan P, McQueen F, Bird P,
Ejbjerg B, et al., OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic
Resonance Imaging Studies. Core set of MRI acquisitions, joint
pathology denitions, and the OMERACT RA-MRI scoring system.
J Rheumatol. 2003;30:1385---6.
46. Malattia C, Damasio MB, Pistorio A, Ioseliani M, Vilca I, Valle M,
et al. Development and preliminary validation of a paediatrictargeted MRI scoring system for the assessment of disease
activity and damage in juvenile idiopathic arthritis. Ann Rheum
Dis. 2011;70:440---6.
47. Wilkinson RH, Weissman BN. Arthritis in children. Radiol Clin
North Am. 1988;26:1247---65.
48. Simon S, Whiffen J, Shapiro F. Leg-length discrepancies in
monoarticular and pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis.
J Bone Joint Surg Am. 1981;63:209---15.
49. Kjellberg H. Juvenile chronic arthritis. Dentofacial morphology,
growth, mandibular function and orthodontic treatment. Swed
Dent J Suppl. 1995;109:1---56.
50. Ansell BM, Bywaters EG. Growth in stills disease. Ann Rheum
Dis. 1956;15:295---319.
51. Malattia C, Damasio MB, Basso C, Verri A, Magnaguagno F,
Viola S, et al. Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of disease activity in patients
with juvenile idiopathic arthritis. Rheumatology (Oxford).
2010;49:178---85.
52. Workie DW, Graham TB, Laor T, Rajagopal A, OBrien KJ,
Bommer WA, et al. Quantitative MR characterization of disease
activity in the knee in children with juvenile idiopathic
arthritis: a longitudinal pilot study. Pediatr Radiol. 2007;37:
535---43.
53. Ostergaard M, Hansen M, Stoltenberg M, Gideon P, Klarlund M,
Jensen KE, et al. Magnetic resonance imaging-determined
synovial membrane volume as a marker of disease activity and a predictor of progressive joint destruction in the
wrists of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum.
1999;42:918---29.
54. Graham TB, Laor T, Dardzinski BJ. Quantitative magnetic resonance imaging of the hands and wrists of children with juvenile
rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2005;32:1811---20.
55. Hardy PA, Recht MP, Piraino D, Thomasson D. Optimization
of a dual echo in the steady state (DESS) free-precession
M. Navallas et al
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.