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ANAMNESE

FICHA DE CADASTRO GERAL

AVALIAO n

1- Informaes Gerais

Data do exame:

Nome:
Endereo:
Cidade:

Estado:

CEP

Telefone:

Data de Nascimento:

Idade hoje:

Residncia de Origem: Estado:

Cidade:

Educao: ( )1 grau

)2 grau

)3 grau

( )Ps-Graduao

( )Doutorado

Ocupao:
Qual(is) seu(s) propsito(s) ao procurar uma orientao em atividade fsica?
(

) Determinar o nvel de capacidade fsica atual e receber prescrio de treinamento

) Recomendao Mdica

) Melhora na qualidade de vida

) Esttico

) Outros

Avaliador Responsvel:
Superviso:

hudsonjr@incorporevida.com

ANAMNESE PERSONALIZADA
HISTRICO ATUAL

AVALIAO N

Marque em frente da pergunta que voc responde sim, deixando as outras vazias:
(

) Um mdico j lhe disse que sua presso arterial muito alta ou baixa?

) Voc sente dor no corao ou no peito?

) Voc se sentiu incomodado, muitas vezes, por uma dor no corao?

) Seu corao bate muitas vezes acelerado?

) Alguma vez um mdico lhe disse que voc tem algum comprometimento cardaco ou
alterado no eletro ECG?

) Voc sofre cimbras frequentemente?

COMENTRIOS:
Voc tem ou teve recentemente:
(

) Qualquer episdio de tosse com sangue?

) Ansiedades ou depresso crescente?

) Problemas como fadiga crescente, distrbios do sono ou irritabilidade crescente?

c Dores de cabea, enxaquecas frequentes?


(

) Articulaes doloridas ou inchadas?

) Dores em suas pernas aps andar pequenas distncias?

) Dores nas costas?

) Problemas renais como, expulso de clculos?

) Doenas da prstata? (s para homens)

) Qualquer problema de estmago ou de intestino?

) Qualquer problema importante de viso ou audio?

) Glaucoma ou presso nos olho?

hudsonjr@incorporevida.com

COMENTRIOS:

Relacione qualquer medicao prescrita que voc esteja tomando agora:


Relacione qualquer suplemento diettico ou alimentar que voc esteja tomando agora
Data do ltimo exame fsico completo:
(

) Nunca

) No me lembro

) Anormal

) Anormal

) Anormal

) Anormal

) Anormal

) Anormal

Data do ltimo eletrocardiograma:


(

) Nunca

) No me lembro

Data do ltimo exame odontolgico:


(

) Nunca

) No me lembro

Relacione qualquer outro exame mdico ou diagnstico a que voc tenha se submetido nos
ltimos dois anos
Alguma vez voc j foi internado em algum hospital?

) Sim

) No

Motivo?
Relacione qualquer droga a que voc tenha alergia

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ANTECEDENTES MRBIDOS
Voc j teve alguma vez
(

) ataque cardaco

) febre reumtica

) sopro cardaco

) arteriosclerose

) veias varicosas

) artrites nas pernas e braos

) luxaes

) tonteira ou desmaios

anormal

) acidente cerebral

) epilepsia

) problemas de tireide

) anemia

) bronquite

) pneumonia

) asma

) fraturas

) anormalidades radiogrficas no

trax
(

) diabetes ou exames de sangue

) algum problema nervoso ou

emocional
COMENTRIOS:

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ANAMNESE SOBRE ATIVIDADE FSICA


a) Voc:
(

) J praticou atividade fsica regular?

) Nunca praticou nenhuma atividade fsica

) Pratica atividade fsica regularmente (3x por semana)

) Voc anda ou corre regularmente 1.6 km ou mais continuamente

b) Qual a atividade fsica que voc praticou ou pratica?

c) Qual(is) atividade(s) voc gostaria de ter num programa de exerccios de forma regular?
(

) andar e/ou correr

) hidroginstica

) pular corda

) ginstica

) ciclismo estacionrio

) musculao

) ciclismo ao ar livre

) outros

) natao

d) Que atividade(s) voc no gostaria de ter num programa de exerccios, de forma alguma?
Por que?

COMENTRIOS:

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OUTROS FATORES DE RISCO CORONARIANO


FUMANTE
J fumou cigarros, charutos ou cachimbo? (
Voc fuma frequentemente? (

) Sim

) Sim

) No

) No

Voc fuma quantos cigarros por dia?

Idade que comeou?

Se voc parou de fumar, quando foi? Ms:

Ano:

DIETA:
O que voc considera um bom peso para voc?

kg

Qual o mximo de peso que voc j pesou? ( inclusive gestacional)


Com que idade?

Peso atual:

Nmero de refeies que voc faz por dia (

kg
kg

Mdia do nmero de ovos que voc come por semana

Nmero de vezes por semana que come comumente:


(

) carne de boi

) aves

) carne de porco

) frituras

) peixes

) doces

Nmero de pores (xcaras, copos) que voc normalmente consome por semana:
(

) leite

) vitaminas

) caf

) refrigerantes

) sucos

) ch

Voc sempre toma bebidas alcolicas? (

) Sim

) No

Caso a respostas seja afirmativa, responda qual a frequncia:


Nunca

Ocasionalmente

Geralmente

Cerveja

Vinho

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Cachaa

HISTRICO MDICO FAMILIAR


Doenas na famlia: algum de seus parentes co-sanguneos teve alguma das seguintes
doenas? (incluindo avs, tios e tias; excluindo primos, parentes pelo casamento e por
afinidade).
(

) ataque cardaco (abaixo de 50 anos)

) presso alta

anos)

) diabetes

) colesterol elevado

) doena cardaca congestiva

) asma

) glaucoma

) operaes cardacas

) obesidade (20 kg ou mais acima do

) leucemia ou cncer (abaixo dos 60

anos)

) acidente cerebral (abaixo de 50

peso)

COMENTRIOS:

PARECER FINAL:

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