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CAPITULO 12. PROTRUSION BIMAXILAR.

El trmino de protrusin dentoalveolar bimaxilar se refiere a la condicin en que los


incisivos maxilares y mandibulares estn tan severamente protruidos que los labios no
pueden cerrarse sin tensin. La condicin puede o no acompaar a protrusin relativa de los
mandibulares mismos. La incompetencia labial (es decir, la falla de los labios a encontrarse en
reposo) y la tensin labial en el cierre son rasgos importantes diagnsticos. La indicacin
primaria de que los incisivos estn demasiado hacia delante es que los labios no pueden ser
puestos en una funcin apropiada por los dientes en protrusin.
Hay mucha variacin racial en el grado de protrusin de los dientes as como los maxilares.
En general, las caras de negros y orientales son ms prominentes que las de los caucsicos;
esto es, sus maxilares y mandbulas estn ms hacia adelante en relacin al crneo. Adems,
estos grupos raciales tambin tienen un mayor grado de protrusin dental (protrusin de los
incisivos relativa a sus huesos de apoyo). Es ms, las variaciones ocurren dentro de los
mayores grupos raciales. En poblaciones blancas, la protrusin dental es ms comn en
individuos de antecedente mediterrneo que los de reas ms norteas. Los aborgenes
australianos, que son clasificados como caucsicos en base de los grupos sanguneos, tienen
mucha protrusin dental as como sea. Una posible explicacin para las diferencias
interraciales en la protrusin dental es que los contornos de tejido blando relacionados a
mayor prominencia de los pmulos permiten ms protrusin dental en algunos grupos que
otros. En cualquier tasa, la varianza en la protrusin dental parece estar relacionada a
diferencias raciales y de tejido blando.
Cualquiera que sea el grupo racial, la tensin labial y la incompetencia labial son los
contrastes de la excesiva protrusin dental. Puesto que la protrusin bimaxilar es compatible
con excelentes relaciones oclusales de los dientes, los problemas del paciente son
principalmente estticos. Alguna protrusin de los incisivos se encuentra en muchos
pacientes con apiamiento dental, pero dientes extremadamente protrusivos usualmente
estn bien alineados.

DESCRIPCION SISTEMATICA DE LA DEFORMIDAD.

Rasgos estticos.
Cuatro problemas estticos relacionados ocurren en pacientes con protrusin bimaxilar:
Extrema protrusin de incisivos maxilares y mandibulares para que estos dientes sean
prominentes y visibles en las vistas de cara completa y de perfil, o la tensin labial es
evidente en ambas vistas si los dientes se cubren.
2. Una incompetencia labial tal que los labios permanecen separados la mayor parte del
tiempo ms que cubrir los dientes en protrusin.
3. Labios que parecen gruesos, con un borde vermillion evertido y una apariencia enrollada.
Los labios realmente no son tan gruesos en la mayora de los casos; simplemente son ms
prominentes.
4. Aparente deficiencia de barbilla. El paciente invariablemente tiene una apariencia muy
1.

dental. Los dientes maxilares pueden estar ms protrudos que los mandibulares; por eso,
el diagnstico diferencial frecuentemente est entre la protrusin dentoalveolar
bimaxilar y la protrusin dental o esqueltica maxilar. La real deficiencia en el contorno
de la barbilla frecuentemente aade a la convexidad de la cara, exagerando la apariencia
de subdesarrollo mandibular esqueltico.

Relaciones de modelo dental y cefalomtricas.


Los pacientes con protrusin bimaxilar pueden tener apiamiento leve o espaciamiento de
los dientes dentro de los arcos dentales, pero usualmente tienen buena alineacin.
(Ocasionalmente, un diente sencillo puede estar significantemente malposicionado.) En la
mayora de estos pacientes, sin embargo, el apiamiento potencial se ha expresado como
protrusin, y as los problemas de alineacin se manejan por s mismos. Las relaciones
oclusales en el plano transverso de espacio posiblemente tambin sean buenas. Puede haber
leves discrepancias verticales, yendo desde open bite a deep bite. Si los incisivos maxilares
se protruyen ms que los incisivos mandibulares, algo de apiamiento incisivo mandibular, una
acentuada curva de Spee, y una deep bite dental acompaante pueden estar presentes. El
mayor problema est en el plano anteroposterior de espacio. Los incisivos pueden verse
posicionados hacia delante relativos a cualquier lnea de referencia vertical cefalomtrica.
Las lneas N-A, N-B, A-Pog, y N-Pog son ms frecuentemente usadas para este propsito.
Cuando los labios estn tensionados al cierre, las varias mediciones cefalomtricas de tejido
blando, como las lneas Ricketts o Holdaway, tambin revelan protrusin labial. La
prominencia de los incisivos mandibulares en relacin a la barbilla es particularmente bien
revelada por la comparacin de la prominencia del incisivo a la lnea N-B con la prominencia
de la barbilla sea en la misma lnea. El radio de estos nmeros, el radio Holdaway, deberan
ser de ms 2mm para los incisivos inferiores (es decir, 3:1, 4:2, 5:3).

TRATAMIENTO ORTODONTICO.
- Antecedente histrico. El tratamiento ortodntico para la protrusin bimaxilar fue primero
intentado en los ltimos aos del siglo XIX y se realiz bastante exitosamente en los
primeros aos de 1900. La tcnica implicaba el remover los primeros premolares y retraer
los incisivos en protrusin ortodnticamente. El tratamiento exitoso requera el desarrollo
de aparatos totalmente bandeados para que las races pudieran posicionarse apropiadamente.
Esto fue hecho concurrentemente por Edward Angle, y Calvin Case temprano en 1900.
Angle fue un oponente de la extraccin de los dientes para propsitos ortodnticos, y
nunca discuti el uso de sus aparatos para manejar sitios de extraccin premolar, aunque
eran muy apropiados para ese propsito. En sus ltimos aos, Angle se neg a admitir que
exista tal cosa como la protrusin bimaxilar. El us aparatos totalmente bandeados para
expandir los arcos para traer los dientes en alineacin ideal, cualquiera que fuera la cantidad
de protrusin creada al hacer eso.
Case, por otro lado, no estaba de acuerdo con Angle en este punto. En 1921, l escribi,
Uno de los rasgos ms peligrosos de la clasificacin de Angle es la enseanza universalmente

aplicada de que cuando las dentaduras son colocadas en oclusin normal, los bordes faciales
se arreglarn ellos mismos. Para el tiempo de la I Guerra Mundial, Case haba trabajado
mucho en los principios mecnicos que se requieren para el manejo exitoso de los sitios de
extraccin ortodncicos con aparatos totalmente bandeados. En muchas formas, su trabajo
presagia lo hecho por otros investigadores 40 aos despus. Con todo, no fue sino hasta
despus de la muerte de Angle que los ortodoncistas que haban sido entrenados por Angle
comenzaron a usar sus aparatos totalmente bandeados para el tratamiento de extraccin.
Las tcnicas modernas para el manejo ortodncico de la protrusin bimaxilar fueron
configuradas independientemente por dos estudiantes de Angle, Charles Tweed en USA y
Raymond Begg en Australia. Tweed reintrodujo el tratamiento de extraccin en la ortodoncia
americana despus que el trabajo anterior de Case haba sido olvidado. Mejoras en los
aparatos ortodncicos completamente bandeados necesarias para el buen manejo de los
sitios de extraccin han continuado en los siguientes 40 aos.
- Enfoque de tratamiento. Cualquiera que sea el enfoque de tratamiento ortodncico, el reto
en el manejo exitoso de la protrusin bimaxilar es cerrar el espacio de extraccin mediante
la retraccin de los incisivos, manteniendo los dientes posteriores en su posicin original y
as proteger el anclaje posterior. Tweed desarroll un detallado enfoque mecnico para este
propsito en los aos cuarentas. Este consista en establecer el arco maxilar como una
unidad de anclaje, colocando los dientes posteriores mandibulares en una posicin que l
crea daba la mxima resistencia al movimiento mesial, y entonces se retraan los incisivos
mandibulares. En esta etapa del tratamiento, una overjet considerable de los incisivos
maxilares se produca. El arco mandibular era entonces estabilizado, y los incisivos maxilares
eran retrados, llevando a una correccin final de la protrusin en ambos arcos. La fuerza
extraoral era ejercida en ambos arcos para mantener soporte en los dientes posteriores. El
tiempo del tratamiento en los individuos no en crecimiento era de 24 a 30 meses, y tanto
como 16 sets separados de arcos eran requeridos. Aunque la tcnica ha sido algo simplificada
ahora, el enfoque bsico an es vlido: todos los dientes en el arco opuesto, y los dientes
posteriores en el arco donde los incisivos estn siendo retrados, son colocados contra los
seis incisivos a ser retrados, mientras el anclaje posterior es aumentado por fuerza
extraoral. Si este enfoque es realizado cuidadosamente, puede lograrse una excelente
retraccin ortodncica.
Una de las ventajas de este enfoque de tratamiento ortodncico es que cualquier nivelado
necesario del arco mandibular se realiza automticamente como parte del proceso total.
Muchos pacientes con protrusin bimaxilar tienen una acentuada curva de Spee en el arco
mandibular; esto requiere de correccin. En los nios en crecimiento, no es necesario intruir
los incisivos mandibulares para corregir una profunda curva de Spee. Todo lo que se requiere
es mantener el nivel vertical de los incisivos mientras los premolares y molares erupcionan
concomitantemente con crecimiento vertical continuado. En los individuos que no estn en
crecimiento, usualmente se necesita de alguna intrusin de los incisivos mandibulares
elongados.
La correccin ortodncica de la protrusin bimaxilar puede realizarse bastante
exitosamente en nios en crecimiento y en adultos no en crecimiento. Entre ms los incisivos
deben ser retrados, ms cuidadosamente debe hacerse la retraccin para evitar perder
anclaje y deslizar los dientes posteriores hacia delante. Por esta razn y porque se necesita
intrusin incisiva, los pacientes que no estn creciendo frecuentemente requieren de un

tiempo de tratamiento relativamente largo y deben cooperar bien en el uso de fuerza


extraoral y elsticos interarco.

(pgina 1018) TRATAMIENTO QUIRURGICO.


En su forma ms simple, el tratamiento quirrgico de la protrusin bimaxilar implica las
osteotomas segmentales alveolares maxilares y mandibulares despus de la extraccin del
primero o segundo premolar, para retraer y frecuentemente intruir los incisivos maxilares y
mandibulares salientes. En muchos casos, an despus de la extraccin de los incisivos
mandibulares, una genioplasta de aumento es necesaria para lograr una buena apariencia
facial (fig. 12-1).

Antecedente histrico.
Aunque los procesos quirrgicos segmentales anteriores en ambos arcos fueron descritos
en los aos veintes, no fue sino hasta despus de la II Guerra Mundial, en Europa, que estos
procesos se hicieron comunes. Contribuciones significantes a la ciruga segmental maxilar
anterior fueron hechas por Wassmund, Cupar, y Wunderer -con sus variaciones, las tcnicas
quirrgicas defendidas por estos hombres an estn en uso. Las osteotomas segmentales
mandibulares anteriores fueron evaluadas en detalle por Kole. (La variacin para corregir la
open bite anterior ahora se conoce comnmente como el proceso Kole y raramente est
indicado en la protrusin bimaxilar.) Estos procesos quirrgicos no fueron introducidos en
USA hasta los cincuentas y los sesentas, tiempo en el que ya eran de uso comn en Europa. El
tratamiento ortodncico y quirrgico correlacionado ha sido enfatizado en los documentos
americanos durante los aos setentas.

Enfoque de tratamiento.
La historia quirrgica y una tcnica quirrgica detallada para la osteotoma maxilar
anterior para retraer los incisivos maxilares se describe en el captulo 8. El mtodo de
fractura baja, que usualmente est indicada para el movimiento superior de la maxila total,
tambin se describe en el captulo 8. El uso de la tcnica de fractura baja puede estar
indicado si una open bite significante acompaa a la protrusin bimaxilar. La osteotoma
mandibular anterior es descrita en el captulo 10 y la genioplasta en el captulo 14. En este
captulo, comentamos sobre la aplicacin de estas tcnicas quirrgicas especficamente a la
protrusin bimaxilar.
Cuando la ciruga es lograda sin tratamiento ortodncico preliminar, los dientes salientes
anteriores maxilares y mandibulares son fcilmente retrados y elevados o descendidos por
ostectoma subapical mandibular y maxilar anterior en las regiones del primero o segundo
premolar (fig. 12-2). La retraccin corprea de una maxila o mandbula anterior estrechada
por ostectoma subapical anterior produce un defecto step en la interface entre los
segmentos distal y proximal (fig. 12-3). Este problema de mal alineacin puede ser obviado
quirrgicamente por medio de uno de varios mtodos. Los segmentos mandibular o maxilar

anterior pueden separarse por osteotomas interincisales para permitir transposicin lateral
de las dos mitades de la maxila, la mandbula, o ambas. Alternativamente (o
simultneamente), las ostectomas maxilares o mandibulares pueden ser logradas en las
regiones del primer molar o segundo premolar cuando la ciruga de modelo indica que una
alienacin mejorada puede lograrse al operar en estos sitios.
La inclinacin y retraccin simultneas de los caninos mandibulares o maxilares proclinados
por ciruga dentoalveolar frecuentemente tienden a elevar los caninos fuera del plano oclusal
e inclinar las races caninas hacia delante. El mismo efecto se ve en la forma ms severa
cuando los primeros premolares se incluyen en el segmento anterior. Esto debe ser previsto
al estudiar las predicciones cefalomtricas preoperativas y al realizar ciruga modelo. Los
caninos elevadores pueden ser trados en oclusin mediante tratamiento ortodncico
postquirrgico. Alternativamente, una apropiada inclinacin axial de los dientes anteriores
usualmente puede lograrse por correccin ortodncica prequirrgica despus de extraer los
primeros premolares, evitando as la necesidad de inclinar el segmento al tiempo de la ciruga
(fig. 12-2).
Cuando se trata una protrusin bimaxilar severa por slo ciruga, no obstante, la
segmentalizacin de la maxila o mandbula puede ser necesaria para lograr una apropiada
inclinacin axial y anteroposterior de los dientes anteriores maxilares y mandibulares (fig.
12-4). Similares tcnicas quirrgicas pueden usarse como adjuntos al tratamiento
ortodncico si los dientes anteriores estn excesivamente proclinados. Las osteotomas
interdentales pueden usualmente hacerse en los interespacios incisivo lateral-canino con
relativamente poco riesgo a los dientes contiguos. Cuando las osteotomas son logradas en
estas reas, las ostectomas verticales son usualmente logradas en los sitios del segundo
premolar. Mltiples segmentos pequeos dentoseos son movilizados y reposicionados para
lograr los cambios tri dimensionales deseados (fig. 12-4 y 12-5). La factibilidad de tales
cortes seos interdentales debe determinarse en base de un estudio radiogrfico y clnico
cuidadoso de los sitios potenciales de osteotoma interdental.
La osteotoma maxilar total, implicando movimiento simultneo de los segmentos anterior y
posterior dentoseos, da an mayor versatilidad (fig. 12-5). Cualquiera de los tres mtodos
-osteotoma maxilar total, osteotoma segmental anterior o posterior, osteotoma de
segmento pequeo- o combinaciones pueden usarse para mejorar la relacin canina-premolar
y simultneamente para alterar la inclinacin de los dientes anteriores.
La ostectoma midsinfiseal (fig. 12-6) puede tambin combinarse con osteotoma subapical
ostectoma para estrechar la parte posterior de la mandbula. (Los detalles tcnicos
pueden encontrarse en el captulo 11) Este estrechamiento mejorar la alineacin caninapremolar y puede parcialmente corregir una crossbite paladar. Cuando un problema de asa
dental est presente en el arco mandibular, una ostectoma en un sitio de extraccin incisivo
puede combinarse con la osteotoma ostectoma subapical.
- Importancia de la planeacin del tratamiento. Finalmente, la factibilidad de los movimientos
planeados debe demostrarse por estudios de prediccin cefalomtrica y ciruga modelo. Una
prediccin de los resultados postoperatorios del tratamiento se hace al simular los
movimientos quirrgicos y ortodncicos en un cefalograma lateral. Los segmentos
dentoalveolares maxilar y mandibular anteriores a ser reposicionados se registran en una
segunda pieza de papel de trazo overlay. Los templetes de los segmentos a ser movidos se
cortan y posicionan sobre el trazo cefalomtrico previo para simular los cambios posicionales
deseados de las porciones anteriores de la maxila y mandbula. Despus que los templetes

son reposicionados de acuerdo a la cantidad de correccin deseada, un tercer trazo se hace


del nuevo perfil de tejido blando en base de los radios entre los cambios de hueso y tejido
blando presentados en el captulo 6. El nuevo perfil de tejido blando a su vez sirve como base
para simular cambios adicionales mediante genioplasta, cheiloplasta, o rinoplasta. (Una
discusin detallada de la planeacin de tratamiento por estudios de prediccin cefalomtrica
aparece en los captulos 6 y 8)

Procesos adjuntos.

Genioplasta. El anlisis de pacientes con protrusin bimaxilar frecuentemente demostrar


una necesidad de genioplasta, que usualmente puede lograrse simultneamente con
osteotomas anteriores maxilares o mandibulares. En casos seleccionados, con todo, cuando
la cantidad de aumento de barbilla requerido es marginal y hay duda en cuanto a la necesidad
real de genioplasta, el proceso se difiere hasta varios meses despus de la ciruga
mandibular definitiva. Cuando la cantidad de snfisis mental es marginal y excluye la
osteotoma horizontal simultnea de la barbilla, la genioplasta es lograda varios meses
despus cuando se usa un proceso secundario o un material aloplstico.
Una variedad de materiales no biolgicos (aloplsticos) se han usado para la genioplasta de
aumento. Se ha observado en el tiempo que los materiales de silicn (Silastic o equivalente)
tienden a ser absorbidos gradualmente en el hueso y tienen una tendencia a migrar (fig. 127). Ahora, Proplast es el material aloplstico preferido. Los resultados ms estables se
obtienen de una osteotoma de deslizamiento a lo largo del borde inferior de la barbilla. Esto
permite al cirujano mover el borde inferior hacia delante mientras mantiene un pedculo de
tejido blando.
Al planear la genioplasta de aumento, el clnico debera mantener en mente que cuando se
inserta un material aloplstico como Proplast, el tejido blando ser aumentado la misma
cantidad insertada de material aloplstico (aumento 1:1). Cuando el hueso del propio paciente
se usa va una osteotoma de deslizamiento en la barbilla, el aumento del tejido es slo 60 a
70% de la cantidad de hueso que es movido hacia delante. El efecto de tejido blando de
ambas clases de aumento es altamente predecible. Para los pacientes con protrusin
bimaxilar, la osteotoma de deslizamiento se prefiere cuando puede hacerse. Si las
osteotomas alveolares se hacen en ambos arcos, con todo, puede no haber suficiente hueso
para permitir la osteotoma de borde inferior. En este caso, el aumento con Proplast se
emplea.
Cheiloplasta. Despus de la correccin de la mandbula anteroposterior y desarmona dental,
los labios superiores e inferiores an parecen demasiado prominentes por el tejido excesivo
en los labios mismos. En tales casos una porcin de los labios superiores e inferiores se
extirpa fcilmente por cheiloplasta secundaria para reducir la prominencia de los labios y la
cantidad de borde vermillion expuesto (ver captulo 16). El tratamiento original debe
planearse cuidadosamente para que la competencia labial se logre por ciruga mandibular.
Rinoplasta. Si se necesita para el tratamiento completo de un paciente con protrusin
bimaxilar, debera retrasarse hasta que la protrusin haya sido corregida y los contornos de
tejido blando postoperativos de la cara inferior hayan sido bien establecidos. Esto permitir
una mejor planeacin para un ptimo contorno de la nariz (captulo 15).

(pg. 1027) TRATAMIENTO ORTOQUIRURGICO COMBINADO.


La correccin quirrgica de la protrusin bimaxilar raramente est indicada para los nios,
pero el manejo ortoquirrgico combinado puede hacer el tratamiento total
considerablemente ms fcil y dar mejores resultados en adultos. Hay tres ventajas
mayores en el reposicionado quirrgico de los segmentos alveolares:
5. El segmento incisivo puede ser reposicionado verticalmente as como horizontalmente
una vez que se libera quirrgicamente. Esto es particularmente ventajoso cuando se
requiere la intrusin de los incisivos para corregir una deep bite anterior.
6. Los requerimientos de la cooperacin del paciente en el tratamiento son menores.
Particularmente, no es necesario utilizar fuerza extraoral para controlar el anclaje
posterior, y no hay peligro de perder el anclaje mientras los segmentos posteriores se
hacen hacia delante. Puesto que la parte del tratamiento ms difcil y que ms consume
tiempo, la retraccin incisiva, es eliminada, el tiempo de tratamiento puede acortarse
considerablemente.
7. La genioplasta de aumento puede realizarse al mismo tiempo que la retraccin. Si el
paciente tiene que ser admitido en el hospital para la ciruga en la barbilla, puede ser
deseable hacer que el cirujano retraiga los incisivos mientras el paciente es anestesiado
en lugar de retraerlos ortodncicamente.
La protrusin bimaxilar puede ser manejada por tratamiento ortoquirrgico combinado en
dos formas:
8. Usando osteotomas segmentales mandibulares y maxilares para retraer los dientes y
terminar el caso mediante el establecimiento de apropiadas relaciones oclusales con un
aparato ortodncico.
9. Usando fuerzas ortodncicas para alinear y retraer el arco mandibular y entonces
realizar una osteotoma para retraer los dientes maxilares.
En ambas circunstancias, una genioplasta frecuentemente se necesita al tiempo de la
ciruga. Los dos tipos de tratamiento se discuten separadamente.
- Tratamiento combinado usando osteotomas segmentales mandibulares y maxilares. Si los
incisivos maxilares y mandibulares estn bien alineados inicialmente, y si no hay curva severa
de Spee en el arco mandibular, puede ser posible retraer los dientes quirrgicamente en
ambos arcos y lograr buena oclusin postoperatoria. Las osteotomas en ambos arcos dan
certidumbre de mxima retraccin, ambos segmentos maxilar y mandibular pueden ser
intrudos mientras se mueven posteriormente si esto es necesario, sin producir tensin o
anclaje por este movimiento dental. Ocasionalmente el tratamiento ortodncico de
terminado no es necesario, pero en la mayora de los casos algo de tratamiento ortodncico
postquirrgico se requiere. Por ejemplo, si el cirujano coloca el segmento anterior para que la
inclinacin incisiva sea correcta, la posicin canina usualmente es pobre. Cuando el segmento
mesial molar es intrudo, las diferencias en el nivel vertical entre los incisivos centrales y
caninos permanece. No es probable que los sitios de extraccin puedan ser totalmente
cerrados slo por ciruga puesto que los pacientes usualmente requieren de algo de
emparalelamiento radicular. Es mejor realizar movimiento dental ortodncico para corregir

estas discrepancias despus de la ciruga. De acuerdo con esto, la mejor forma de manejar a
los pacientes que tendrn retraccin de los incisivos maxilares y mandibulares es la
siguiente:
10. Bandear (o pegar) los dientes maxilares y mandibulares excepto los primeros (o
segundos) premolares, que sern extrados en la ciruga. El aparato edgewise, que est
nicamente adaptado a la estabilizacin as como el movimiento dental, debera usarse.
Otros aparatos fijos no son tan exitosos al manejar la estabilizacin despus de la
ciruga y el movimiento dental que despus se necesita.
11. Proceder con osteotomas maxilares y mandibulares. La estabilizacin postquirrgica
lograda por la colocacin de alambres ortodncicos rectangulares de dimensin completa
en el aparato al tiempo de la ciruga. Una tablilla de acrlico interoclusal debera hacerse
en el modelo de yeso de la ciruga modelo. Los alambres ortodncicos tambin se hacen
para adaptarse a los modelos despus de la ciruga. En el cuarto de operacin, el
segmento movilizado se coloca firmemente en la tablilla sostenida donde los arcos son
tied in y tied back firmemente contra el ltimo molar para asegurarse de que el sitio de
extraccin permanezca cerrado. Despus que ambos arcos son estabilizados, la tablilla
puede dejarse en su lugar durante la fijacin intermaxilar, o puede ser descartada para
que el paciente pueda tener funcin mandibular, a discrecin del cirujano. Con los
segmentos anteriores mviles, la fijacin intermaxilar puede necesitarse
postoperatoriamente. Un mtodo alternativo para colocar un arco al tiempo de la ciruga
es para fijar segmentos reposicionados en la relacin planeada con una tablilla acrlica
interoclusal. Despus que los arcos son seccionados en los sitios de osteotoma
planeados, los segmentos reposicionados son indexados y fijados en la tablilla con
ligaduras de alambre pasadas a travs y alrededor de asas verticales en el alambre. En
algunos casos, la fijacin intermaxilar usualmente no es necesaria. Cuando la osteotoma
maxilar total o de ramus vertical se logra simultneamente, con todo, la fijacin
intermaxilar se usa rutinariamente.
12. Despus de aproximadamente 6 semanas para el sanado, remueva el arco de
estabilizacin quirrgico y recolquelo con arcos de trabajo ms ligeros (tpicamente
arcos redondos de .016 pulgadas) para el posicionado final de los incisivos y caninos. Un
alambre rectangular ms pesado puede necesitarse a las 6 semanas despus para
completar el posicionado dental. Esto incluye la extrusin de los caninos, el
emparalelamiento radicular en el sitio de extraccin y la perfeccin general de las
relaciones oclusales.
Con este enfoque, poca preparacin prequirrgica se necesita. Debera ser posible
terminar el tratamiento pocos meses despus de la ciruga. Usando el aparato ortodncico
para la estabilizacin al tiempo de la ciruga y al proceder con movimiento dental final tan
pronto como el sanado lo permite hace al tratamiento eficiente y produce un resultado
oclusal inmensamente mejor que el obtenido tpicamente por slo ciruga.
- Tratamiento combinado usando nivelado y alineacin ortodncica del arco mandibular
seguido por retraccin quirrgica de incisivos maxilares. La indicacin mayor para este
tratamiento es un requerimiento para la alineacin ortodncica y nivelado del arco
mandibular antes de la ciruga, combinado con una necesidad de intrusin maxilar,
genioplasta, o ambos. Si los dientes mandibulares son irregulares, deberan alinearse antes
de la retraccin, y casi siempre es necesario nivelar el arco mandibular razonablemente

antes de que pueda comenzar la retraccin maxilar. Debe hacerse una decisin en cuanto si
ser ms ventajoso la retraccin ortodncica del segmento incisivo mandibular o quirrgica.
En muchos casos, si la retraccin quirrgica se hiciera, an una alineacin ortodncica
considerable de los dientes sera requerida postquirrgicamente. Ya no se necesitara lograr
la retraccin deseada junto con nivelado si todo el movimiento dental se hiciera
ortodncicamente. Algunas veces es necesario alinear los dientes maxilares en preparacin
para la retraccin, y esto puede hacerse mientras el arco mandibular se est preparando.
Desde un punto de vista ortodncico, los casos manejados de esta forma nos recuerdan a
los casos tratados con el enfoque orientado por Tweed a la protrusin bimaxilar. Los
primeros molares mandibulares, pero no los maxilares, se extraen en la fase inicial del
tratamiento, el arco maxilar se bandea excepto por los primeros premolares y se estabiliza,
y el arco mandibular es nivelado y alineado usando elsticos clase III del arco maxilar
estabilizado. Usualmente, un headgear de high pull a los molares maxilares se indica para
prevenir su extrusin por los elsticos clase III (Si los molares maxilares se elongan
inicialmente, una osteotoma maxilar total para la intrusin se necesitar. Entonces la
estabilizacin vertical con headgear no se necesita, puesto que la intrusin posterior puede
hacerse al tiempo de la ciruga.) En la prctica clnica, la osteotoma maxilar total
(segmentalizada en dos, tres, o cuatro piezas) se realiza usualmente para lograr balance
esttico y oclusal tri dimensional. Para lograr armona maxilomandibular, los dientes
inferiores pueden tener que ser reposicionados por la ciruga de ramus mandibular
osteotoma subapical mandibular total (ver captulo 10 para la tcnica).
Puesto que este enfoque de tratamiento crea una apariencia transitoria de protrusin
maxilar mientras los dientes mandibulares son retrados, el paciente debe entender que l o
ella se ver temporalmente peor. El nivelado del arco inferior, con todo, puede ser
completado mientras procede la retraccin, y no hay problema en producir movimiento
vertical diferencial de los caninos mandibulares y los incisivos laterales y centrales. La
preparacin ortodncica del arco mandibular tpicamente requiere de 6 a 8 meses.
La diferencia en el tratamiento se da cuando el ortodoncista estuviera listo para la
mecnica reversa en el tratamiento ortodncico Tweed tpico. En esa etapa, nuevas
impresiones se hacen, la ciruga modelo y la prediccin cefalomtrica se realizan, y un arco
de estabilizacin rectangular para la maxila se prepara en el modelo seccionado
representando el arco dental maxilar postquirrgico. Una tablilla interoclusal se hace en los
modelos, y esto se usa para estabilizar el segmento maxilar anterior en el cuarto de
operacin mientras el alambre de estabilizacin es tied in y tied back. Puesto que la ciruga
es confinada al segmento alveolar maxilar, la fijacin intermaxilar no se requiere. El alambre
rectangular de dimensin completa da excelente estabilizacin, y el paciente puede continuar
la funcin mandibular (en una dieta restringida) mientras ocurre el sanado. El tratamiento
ortodncico puede proceder en el arco mandibular durante las 6 semanas o as despus de la
ciruga. El espacio de extraccin mandibular debera haber sido cerrado antes de la ciruga,
pero si algo de inclinacin de los caninos ha ocurrido, el emparalelado radicular en la
mandbula puede proceder sin ser entorpecido por la ciruga maxilar.
Una ventaja significante del proceso quirrgico maxilar es que no slo el segmento maxilar
puede ser retrado, sino que puede tambin ser intrudo. Usualmente, al menos 2 a 3mm de
intrusin puede necesitarse junto con la retraccin. Una osteotoma de deslizamiento para el
aumento del mentn puede hacerse tambin en el cuarto de operacin al mismo tiempo que la
retraccin maxilar.

Frecuentemente el segmento anterior maxilar se rota algo mientras se retrae


quirrgicamente. Esto permite que los incisivos centrales sean colocados en casi su correcta
inclinacin axial al tirar los caninos fuera del plano oclusal. Si la correcta inclinacin axial de
los incisivos maxilares se obtiene antes de la ciruga, el segmento puede ser retrado sin
rotacin, y los caninos no sern dejados fuera del plano oclusal. Esto puede lograrse al
remover los premolares maxilares antes e inclinar los incisivos ortodncicamente. Si este
mtodo de tratamiento prequirrgico se usa, el anclaje posterior debe ser protegido (con
headgear o elsticos clase II).
Seis semanas despus de la ciruga maxilar, el alambre de estabilizacin rectangular se
remueve y se colocan arcos de trabajo ms ligeros para lograr interdigitacin detallada. El
tratamiento ortodncico postoperatorio consistir mucho de posicionado vertical de los
dientes, especialmente los caninos maxilares, y cualquier posicionado radicular necesario.
Tpicamente, la fase ortodncica postquirrgica del tratamiento requiere de 3 a 5 meses.
Hay una ventaja de tiempo definitiva al manejar la retraccin maxilar quirrgicamente
opuesto a la ortodncica. El tiempo de tratamiento ortodncico total para un caso de
protrusin bimaxilar tpico es de 24 a 27 meses. Si el arco mandibular se maneja
ortodncicamente pero el arco maxilar es retrado quirrgicamente, el tiempo de
tratamiento se reduce a casi 15 meses.

(pgina 1030). COMPLICACIONES.


Las complicaciones relacionadas al tratamiento de la protrusin bimaxilar caen en dos
categoras: problemas relacionados a la ciruga y problemas relacionados a la recada.

Complicaciones relacionadas a la osteotoma segmental anterior.

Interrupcin de la irrigacin sanguneo con cambios necrticos subsecuentes. En cualquier


proceso quirrgico segmental, es importante mantener un pedculo de tejido blando adecuado
al segmento movilizado para que su abastecimiento de sangre sea mantenido. Diseos de
aletilla para la ciruga segmental se han desarrollado para que las complicaciones debidas a la
prdida de sangre casi nunca ocurran. La experiencia clnica as como evidencia experimental
del trabajo con monos por Bell ha demostrado que si una aletilla de tejido blando se mantiene
bucal o lingualmente, la perfusin del segmento seo es adecuada para mantener su vitalidad.
Devitalizacin de dientes en los segmentos anteriores. Aunque el paquete neurovascular que
abastece a los incisivos es seccionado durante la osteotoma segmental anterior, la
circulacin colateral da un abastecimiento sanguneo adecuado para mantener la vitalidad
pulpal. Inmediatamente despus de la ciruga, esto resulta en una situacin inusual en la
odontologa: aunque los dientes han sido des-nervados y no responden a estimuladores
elctricos otros de ndole pulpal, son vitales. Slo si los cortes de osteotoma pasan a
travs de los pices de los dientes es interrumpido el abastecimiento sanguneo a la pulpa
para que la vitalidad de la pulpa se pierda. Puesto que los caninos tienen races largas, los
caninos son los que estn en ms riesgo de esta complicacin. Uno o dos por ciento de los
dientes en los segmentos alveolares osteotomizados pueden ser esperados a requerir

tratamiento endodncico despus de la movilizacin quirrgica. Cerca del 80% de los dientes
respondern a un probador de pulpa elctrico dentro de los 6 meses del proceso quirrgico,
demostrando una re-innervacin exitosa. El restante 18 o 19% son vitales a pesar de haber
sido denervados por la osteotoma.
Ankilosis de los caninos. Si un corte de osteotoma pasa muy cerca de un canino, penetrando
en el ligamento periodontal, puede resultar anquilosis. Esta puede ser una complicacin
significante si el canino va a ser deprimido durante la osteotoma y parte del plan
ortodncico postquirrgico va a alargarlo. Si un canino, o cualquier otro diente, que requiere
extrusin no responde a fuerzas ortodncicas postquirrgicamente, es probable que haya
pequeas reas de ankilosis. Cualquier movimiento dental necesario usualmente puede
lograrse al anestesiar el diente, luxndolo ligeramente, e inmediatamente reaplicando la
fuerza ortodncica. Si este mtodo no funciona, la reposicin quirrgica del diente
anquilosado por ciruga alveolar es otra opcin de tratamiento. (Ver captulo 22 para detalles
de ciruga)

Complicaciones relacionadas a la recada.


Muchos clnicos se preocupan de que las presiones de la lengua empujarn los dientes
maxilares y mandibulares hacia delante de nuevo despus de que ya hayan sido retrados.
Esto raramente ocurre. La adaptacin fisiolgica a una posicin alterada de los dientes puede
demostrarse, y esto ayuda a explicar la estabilidad que casi siempre se observa despus de
retraccin quirrgica ortodncica. Aunque la funcin de la lengua se adapta a la nueva
posicin de los dientes, las presiones de la lengua no se hacen anormalmente altas despus de
la ciruga. Usualmente, las presiones de la lengua haban sido bajas cuando los dientes eran
protrusivos y se hicieron normales cuando la posicin dental fue corregida.
Probablemente el factor sencillo ms importante al determinar si los dientes estarn
estables en la nueva posicin es el logro de una funcin labial apropiada postoperatoriamente.
La presin labial contra los dientes es importante al mantenerlos en la posicin retrada. Es
importante diagnsticamente evaluar si la incompetencia labial de pretratamiento se debe a
la protrusin horizontal de los dientes o si hay un componente vertical tambin. Si la
incompetencia labial se debe a exceso vertical as como a protrusin horizontal, la ciruga
mandibular y maxilar anterior puede no ser suficiente para crear suficiente competencia
labial como para mantener la estabilidad despus del tratamiento. Cuando la dimensin
vertical es excesiva, la osteotoma maxilar total para obtener la intrusin posterior junto
con la retraccin incisiva puede ser necesaria para obtener un resultado estable.
En comparacin con slo el tratamiento ortodncico, el tratamiento ortodncico quirrgico
combinado de la protrusin bimaxilar ofrece ventajas en el control del anclaje, en la
facilidad y duracin del tratamiento, y el grado de cambio facial posible. Desde el punto de
vista del paciente, la ciruga lleva gran riesgo, pero la posibilidad de complicaciones
significantes es muy pequea, as que tal riesgo no es una contraindicacin seria. La mayor
desventaja para el paciente es el costo ms alto de tratamiento ortoquirrgico combinado.
Puesto que la implicacin del ortodoncista en la planeacin del tratamiento, fabricacin del
aparato, estabilizacin quirrgica, y retencin es casi tan grande que slo para el
tratamiento ortodncico, el pago para el ortodoncistas es tpicamente 75 a 80% de lo que el
paciente hubiera pagado por slo el tratamiento ortodncico, mientras que el pago al cirujano

y los costos del hospital se combinan para hacer el costo total considerablemente mayor.
Este costo ms alto y el riesgo ligeramente mayor deben balancearse contra la mayor
facilidad del tratamiento y el mayor beneficio potencial. La integracin cuidadosa del
tratamiento ortodncico y quirrgico es requerida para obtener el mejor resultado, pero con
cooperacin entre los especialistas, un mejor cuidado al paciente puede lograrse.

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