Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Rasgos estticos.
Cuatro problemas estticos relacionados ocurren en pacientes con protrusin bimaxilar:
Extrema protrusin de incisivos maxilares y mandibulares para que estos dientes sean
prominentes y visibles en las vistas de cara completa y de perfil, o la tensin labial es
evidente en ambas vistas si los dientes se cubren.
2. Una incompetencia labial tal que los labios permanecen separados la mayor parte del
tiempo ms que cubrir los dientes en protrusin.
3. Labios que parecen gruesos, con un borde vermillion evertido y una apariencia enrollada.
Los labios realmente no son tan gruesos en la mayora de los casos; simplemente son ms
prominentes.
4. Aparente deficiencia de barbilla. El paciente invariablemente tiene una apariencia muy
1.
dental. Los dientes maxilares pueden estar ms protrudos que los mandibulares; por eso,
el diagnstico diferencial frecuentemente est entre la protrusin dentoalveolar
bimaxilar y la protrusin dental o esqueltica maxilar. La real deficiencia en el contorno
de la barbilla frecuentemente aade a la convexidad de la cara, exagerando la apariencia
de subdesarrollo mandibular esqueltico.
TRATAMIENTO ORTODONTICO.
- Antecedente histrico. El tratamiento ortodntico para la protrusin bimaxilar fue primero
intentado en los ltimos aos del siglo XIX y se realiz bastante exitosamente en los
primeros aos de 1900. La tcnica implicaba el remover los primeros premolares y retraer
los incisivos en protrusin ortodnticamente. El tratamiento exitoso requera el desarrollo
de aparatos totalmente bandeados para que las races pudieran posicionarse apropiadamente.
Esto fue hecho concurrentemente por Edward Angle, y Calvin Case temprano en 1900.
Angle fue un oponente de la extraccin de los dientes para propsitos ortodnticos, y
nunca discuti el uso de sus aparatos para manejar sitios de extraccin premolar, aunque
eran muy apropiados para ese propsito. En sus ltimos aos, Angle se neg a admitir que
exista tal cosa como la protrusin bimaxilar. El us aparatos totalmente bandeados para
expandir los arcos para traer los dientes en alineacin ideal, cualquiera que fuera la cantidad
de protrusin creada al hacer eso.
Case, por otro lado, no estaba de acuerdo con Angle en este punto. En 1921, l escribi,
Uno de los rasgos ms peligrosos de la clasificacin de Angle es la enseanza universalmente
aplicada de que cuando las dentaduras son colocadas en oclusin normal, los bordes faciales
se arreglarn ellos mismos. Para el tiempo de la I Guerra Mundial, Case haba trabajado
mucho en los principios mecnicos que se requieren para el manejo exitoso de los sitios de
extraccin ortodncicos con aparatos totalmente bandeados. En muchas formas, su trabajo
presagia lo hecho por otros investigadores 40 aos despus. Con todo, no fue sino hasta
despus de la muerte de Angle que los ortodoncistas que haban sido entrenados por Angle
comenzaron a usar sus aparatos totalmente bandeados para el tratamiento de extraccin.
Las tcnicas modernas para el manejo ortodncico de la protrusin bimaxilar fueron
configuradas independientemente por dos estudiantes de Angle, Charles Tweed en USA y
Raymond Begg en Australia. Tweed reintrodujo el tratamiento de extraccin en la ortodoncia
americana despus que el trabajo anterior de Case haba sido olvidado. Mejoras en los
aparatos ortodncicos completamente bandeados necesarias para el buen manejo de los
sitios de extraccin han continuado en los siguientes 40 aos.
- Enfoque de tratamiento. Cualquiera que sea el enfoque de tratamiento ortodncico, el reto
en el manejo exitoso de la protrusin bimaxilar es cerrar el espacio de extraccin mediante
la retraccin de los incisivos, manteniendo los dientes posteriores en su posicin original y
as proteger el anclaje posterior. Tweed desarroll un detallado enfoque mecnico para este
propsito en los aos cuarentas. Este consista en establecer el arco maxilar como una
unidad de anclaje, colocando los dientes posteriores mandibulares en una posicin que l
crea daba la mxima resistencia al movimiento mesial, y entonces se retraan los incisivos
mandibulares. En esta etapa del tratamiento, una overjet considerable de los incisivos
maxilares se produca. El arco mandibular era entonces estabilizado, y los incisivos maxilares
eran retrados, llevando a una correccin final de la protrusin en ambos arcos. La fuerza
extraoral era ejercida en ambos arcos para mantener soporte en los dientes posteriores. El
tiempo del tratamiento en los individuos no en crecimiento era de 24 a 30 meses, y tanto
como 16 sets separados de arcos eran requeridos. Aunque la tcnica ha sido algo simplificada
ahora, el enfoque bsico an es vlido: todos los dientes en el arco opuesto, y los dientes
posteriores en el arco donde los incisivos estn siendo retrados, son colocados contra los
seis incisivos a ser retrados, mientras el anclaje posterior es aumentado por fuerza
extraoral. Si este enfoque es realizado cuidadosamente, puede lograrse una excelente
retraccin ortodncica.
Una de las ventajas de este enfoque de tratamiento ortodncico es que cualquier nivelado
necesario del arco mandibular se realiza automticamente como parte del proceso total.
Muchos pacientes con protrusin bimaxilar tienen una acentuada curva de Spee en el arco
mandibular; esto requiere de correccin. En los nios en crecimiento, no es necesario intruir
los incisivos mandibulares para corregir una profunda curva de Spee. Todo lo que se requiere
es mantener el nivel vertical de los incisivos mientras los premolares y molares erupcionan
concomitantemente con crecimiento vertical continuado. En los individuos que no estn en
crecimiento, usualmente se necesita de alguna intrusin de los incisivos mandibulares
elongados.
La correccin ortodncica de la protrusin bimaxilar puede realizarse bastante
exitosamente en nios en crecimiento y en adultos no en crecimiento. Entre ms los incisivos
deben ser retrados, ms cuidadosamente debe hacerse la retraccin para evitar perder
anclaje y deslizar los dientes posteriores hacia delante. Por esta razn y porque se necesita
intrusin incisiva, los pacientes que no estn creciendo frecuentemente requieren de un
Antecedente histrico.
Aunque los procesos quirrgicos segmentales anteriores en ambos arcos fueron descritos
en los aos veintes, no fue sino hasta despus de la II Guerra Mundial, en Europa, que estos
procesos se hicieron comunes. Contribuciones significantes a la ciruga segmental maxilar
anterior fueron hechas por Wassmund, Cupar, y Wunderer -con sus variaciones, las tcnicas
quirrgicas defendidas por estos hombres an estn en uso. Las osteotomas segmentales
mandibulares anteriores fueron evaluadas en detalle por Kole. (La variacin para corregir la
open bite anterior ahora se conoce comnmente como el proceso Kole y raramente est
indicado en la protrusin bimaxilar.) Estos procesos quirrgicos no fueron introducidos en
USA hasta los cincuentas y los sesentas, tiempo en el que ya eran de uso comn en Europa. El
tratamiento ortodncico y quirrgico correlacionado ha sido enfatizado en los documentos
americanos durante los aos setentas.
Enfoque de tratamiento.
La historia quirrgica y una tcnica quirrgica detallada para la osteotoma maxilar
anterior para retraer los incisivos maxilares se describe en el captulo 8. El mtodo de
fractura baja, que usualmente est indicada para el movimiento superior de la maxila total,
tambin se describe en el captulo 8. El uso de la tcnica de fractura baja puede estar
indicado si una open bite significante acompaa a la protrusin bimaxilar. La osteotoma
mandibular anterior es descrita en el captulo 10 y la genioplasta en el captulo 14. En este
captulo, comentamos sobre la aplicacin de estas tcnicas quirrgicas especficamente a la
protrusin bimaxilar.
Cuando la ciruga es lograda sin tratamiento ortodncico preliminar, los dientes salientes
anteriores maxilares y mandibulares son fcilmente retrados y elevados o descendidos por
ostectoma subapical mandibular y maxilar anterior en las regiones del primero o segundo
premolar (fig. 12-2). La retraccin corprea de una maxila o mandbula anterior estrechada
por ostectoma subapical anterior produce un defecto step en la interface entre los
segmentos distal y proximal (fig. 12-3). Este problema de mal alineacin puede ser obviado
quirrgicamente por medio de uno de varios mtodos. Los segmentos mandibular o maxilar
anterior pueden separarse por osteotomas interincisales para permitir transposicin lateral
de las dos mitades de la maxila, la mandbula, o ambas. Alternativamente (o
simultneamente), las ostectomas maxilares o mandibulares pueden ser logradas en las
regiones del primer molar o segundo premolar cuando la ciruga de modelo indica que una
alienacin mejorada puede lograrse al operar en estos sitios.
La inclinacin y retraccin simultneas de los caninos mandibulares o maxilares proclinados
por ciruga dentoalveolar frecuentemente tienden a elevar los caninos fuera del plano oclusal
e inclinar las races caninas hacia delante. El mismo efecto se ve en la forma ms severa
cuando los primeros premolares se incluyen en el segmento anterior. Esto debe ser previsto
al estudiar las predicciones cefalomtricas preoperativas y al realizar ciruga modelo. Los
caninos elevadores pueden ser trados en oclusin mediante tratamiento ortodncico
postquirrgico. Alternativamente, una apropiada inclinacin axial de los dientes anteriores
usualmente puede lograrse por correccin ortodncica prequirrgica despus de extraer los
primeros premolares, evitando as la necesidad de inclinar el segmento al tiempo de la ciruga
(fig. 12-2).
Cuando se trata una protrusin bimaxilar severa por slo ciruga, no obstante, la
segmentalizacin de la maxila o mandbula puede ser necesaria para lograr una apropiada
inclinacin axial y anteroposterior de los dientes anteriores maxilares y mandibulares (fig.
12-4). Similares tcnicas quirrgicas pueden usarse como adjuntos al tratamiento
ortodncico si los dientes anteriores estn excesivamente proclinados. Las osteotomas
interdentales pueden usualmente hacerse en los interespacios incisivo lateral-canino con
relativamente poco riesgo a los dientes contiguos. Cuando las osteotomas son logradas en
estas reas, las ostectomas verticales son usualmente logradas en los sitios del segundo
premolar. Mltiples segmentos pequeos dentoseos son movilizados y reposicionados para
lograr los cambios tri dimensionales deseados (fig. 12-4 y 12-5). La factibilidad de tales
cortes seos interdentales debe determinarse en base de un estudio radiogrfico y clnico
cuidadoso de los sitios potenciales de osteotoma interdental.
La osteotoma maxilar total, implicando movimiento simultneo de los segmentos anterior y
posterior dentoseos, da an mayor versatilidad (fig. 12-5). Cualquiera de los tres mtodos
-osteotoma maxilar total, osteotoma segmental anterior o posterior, osteotoma de
segmento pequeo- o combinaciones pueden usarse para mejorar la relacin canina-premolar
y simultneamente para alterar la inclinacin de los dientes anteriores.
La ostectoma midsinfiseal (fig. 12-6) puede tambin combinarse con osteotoma subapical
ostectoma para estrechar la parte posterior de la mandbula. (Los detalles tcnicos
pueden encontrarse en el captulo 11) Este estrechamiento mejorar la alineacin caninapremolar y puede parcialmente corregir una crossbite paladar. Cuando un problema de asa
dental est presente en el arco mandibular, una ostectoma en un sitio de extraccin incisivo
puede combinarse con la osteotoma ostectoma subapical.
- Importancia de la planeacin del tratamiento. Finalmente, la factibilidad de los movimientos
planeados debe demostrarse por estudios de prediccin cefalomtrica y ciruga modelo. Una
prediccin de los resultados postoperatorios del tratamiento se hace al simular los
movimientos quirrgicos y ortodncicos en un cefalograma lateral. Los segmentos
dentoalveolares maxilar y mandibular anteriores a ser reposicionados se registran en una
segunda pieza de papel de trazo overlay. Los templetes de los segmentos a ser movidos se
cortan y posicionan sobre el trazo cefalomtrico previo para simular los cambios posicionales
deseados de las porciones anteriores de la maxila y mandbula. Despus que los templetes
Procesos adjuntos.
estas discrepancias despus de la ciruga. De acuerdo con esto, la mejor forma de manejar a
los pacientes que tendrn retraccin de los incisivos maxilares y mandibulares es la
siguiente:
10. Bandear (o pegar) los dientes maxilares y mandibulares excepto los primeros (o
segundos) premolares, que sern extrados en la ciruga. El aparato edgewise, que est
nicamente adaptado a la estabilizacin as como el movimiento dental, debera usarse.
Otros aparatos fijos no son tan exitosos al manejar la estabilizacin despus de la
ciruga y el movimiento dental que despus se necesita.
11. Proceder con osteotomas maxilares y mandibulares. La estabilizacin postquirrgica
lograda por la colocacin de alambres ortodncicos rectangulares de dimensin completa
en el aparato al tiempo de la ciruga. Una tablilla de acrlico interoclusal debera hacerse
en el modelo de yeso de la ciruga modelo. Los alambres ortodncicos tambin se hacen
para adaptarse a los modelos despus de la ciruga. En el cuarto de operacin, el
segmento movilizado se coloca firmemente en la tablilla sostenida donde los arcos son
tied in y tied back firmemente contra el ltimo molar para asegurarse de que el sitio de
extraccin permanezca cerrado. Despus que ambos arcos son estabilizados, la tablilla
puede dejarse en su lugar durante la fijacin intermaxilar, o puede ser descartada para
que el paciente pueda tener funcin mandibular, a discrecin del cirujano. Con los
segmentos anteriores mviles, la fijacin intermaxilar puede necesitarse
postoperatoriamente. Un mtodo alternativo para colocar un arco al tiempo de la ciruga
es para fijar segmentos reposicionados en la relacin planeada con una tablilla acrlica
interoclusal. Despus que los arcos son seccionados en los sitios de osteotoma
planeados, los segmentos reposicionados son indexados y fijados en la tablilla con
ligaduras de alambre pasadas a travs y alrededor de asas verticales en el alambre. En
algunos casos, la fijacin intermaxilar usualmente no es necesaria. Cuando la osteotoma
maxilar total o de ramus vertical se logra simultneamente, con todo, la fijacin
intermaxilar se usa rutinariamente.
12. Despus de aproximadamente 6 semanas para el sanado, remueva el arco de
estabilizacin quirrgico y recolquelo con arcos de trabajo ms ligeros (tpicamente
arcos redondos de .016 pulgadas) para el posicionado final de los incisivos y caninos. Un
alambre rectangular ms pesado puede necesitarse a las 6 semanas despus para
completar el posicionado dental. Esto incluye la extrusin de los caninos, el
emparalelamiento radicular en el sitio de extraccin y la perfeccin general de las
relaciones oclusales.
Con este enfoque, poca preparacin prequirrgica se necesita. Debera ser posible
terminar el tratamiento pocos meses despus de la ciruga. Usando el aparato ortodncico
para la estabilizacin al tiempo de la ciruga y al proceder con movimiento dental final tan
pronto como el sanado lo permite hace al tratamiento eficiente y produce un resultado
oclusal inmensamente mejor que el obtenido tpicamente por slo ciruga.
- Tratamiento combinado usando nivelado y alineacin ortodncica del arco mandibular
seguido por retraccin quirrgica de incisivos maxilares. La indicacin mayor para este
tratamiento es un requerimiento para la alineacin ortodncica y nivelado del arco
mandibular antes de la ciruga, combinado con una necesidad de intrusin maxilar,
genioplasta, o ambos. Si los dientes mandibulares son irregulares, deberan alinearse antes
de la retraccin, y casi siempre es necesario nivelar el arco mandibular razonablemente
antes de que pueda comenzar la retraccin maxilar. Debe hacerse una decisin en cuanto si
ser ms ventajoso la retraccin ortodncica del segmento incisivo mandibular o quirrgica.
En muchos casos, si la retraccin quirrgica se hiciera, an una alineacin ortodncica
considerable de los dientes sera requerida postquirrgicamente. Ya no se necesitara lograr
la retraccin deseada junto con nivelado si todo el movimiento dental se hiciera
ortodncicamente. Algunas veces es necesario alinear los dientes maxilares en preparacin
para la retraccin, y esto puede hacerse mientras el arco mandibular se est preparando.
Desde un punto de vista ortodncico, los casos manejados de esta forma nos recuerdan a
los casos tratados con el enfoque orientado por Tweed a la protrusin bimaxilar. Los
primeros molares mandibulares, pero no los maxilares, se extraen en la fase inicial del
tratamiento, el arco maxilar se bandea excepto por los primeros premolares y se estabiliza,
y el arco mandibular es nivelado y alineado usando elsticos clase III del arco maxilar
estabilizado. Usualmente, un headgear de high pull a los molares maxilares se indica para
prevenir su extrusin por los elsticos clase III (Si los molares maxilares se elongan
inicialmente, una osteotoma maxilar total para la intrusin se necesitar. Entonces la
estabilizacin vertical con headgear no se necesita, puesto que la intrusin posterior puede
hacerse al tiempo de la ciruga.) En la prctica clnica, la osteotoma maxilar total
(segmentalizada en dos, tres, o cuatro piezas) se realiza usualmente para lograr balance
esttico y oclusal tri dimensional. Para lograr armona maxilomandibular, los dientes
inferiores pueden tener que ser reposicionados por la ciruga de ramus mandibular
osteotoma subapical mandibular total (ver captulo 10 para la tcnica).
Puesto que este enfoque de tratamiento crea una apariencia transitoria de protrusin
maxilar mientras los dientes mandibulares son retrados, el paciente debe entender que l o
ella se ver temporalmente peor. El nivelado del arco inferior, con todo, puede ser
completado mientras procede la retraccin, y no hay problema en producir movimiento
vertical diferencial de los caninos mandibulares y los incisivos laterales y centrales. La
preparacin ortodncica del arco mandibular tpicamente requiere de 6 a 8 meses.
La diferencia en el tratamiento se da cuando el ortodoncista estuviera listo para la
mecnica reversa en el tratamiento ortodncico Tweed tpico. En esa etapa, nuevas
impresiones se hacen, la ciruga modelo y la prediccin cefalomtrica se realizan, y un arco
de estabilizacin rectangular para la maxila se prepara en el modelo seccionado
representando el arco dental maxilar postquirrgico. Una tablilla interoclusal se hace en los
modelos, y esto se usa para estabilizar el segmento maxilar anterior en el cuarto de
operacin mientras el alambre de estabilizacin es tied in y tied back. Puesto que la ciruga
es confinada al segmento alveolar maxilar, la fijacin intermaxilar no se requiere. El alambre
rectangular de dimensin completa da excelente estabilizacin, y el paciente puede continuar
la funcin mandibular (en una dieta restringida) mientras ocurre el sanado. El tratamiento
ortodncico puede proceder en el arco mandibular durante las 6 semanas o as despus de la
ciruga. El espacio de extraccin mandibular debera haber sido cerrado antes de la ciruga,
pero si algo de inclinacin de los caninos ha ocurrido, el emparalelado radicular en la
mandbula puede proceder sin ser entorpecido por la ciruga maxilar.
Una ventaja significante del proceso quirrgico maxilar es que no slo el segmento maxilar
puede ser retrado, sino que puede tambin ser intrudo. Usualmente, al menos 2 a 3mm de
intrusin puede necesitarse junto con la retraccin. Una osteotoma de deslizamiento para el
aumento del mentn puede hacerse tambin en el cuarto de operacin al mismo tiempo que la
retraccin maxilar.
tratamiento endodncico despus de la movilizacin quirrgica. Cerca del 80% de los dientes
respondern a un probador de pulpa elctrico dentro de los 6 meses del proceso quirrgico,
demostrando una re-innervacin exitosa. El restante 18 o 19% son vitales a pesar de haber
sido denervados por la osteotoma.
Ankilosis de los caninos. Si un corte de osteotoma pasa muy cerca de un canino, penetrando
en el ligamento periodontal, puede resultar anquilosis. Esta puede ser una complicacin
significante si el canino va a ser deprimido durante la osteotoma y parte del plan
ortodncico postquirrgico va a alargarlo. Si un canino, o cualquier otro diente, que requiere
extrusin no responde a fuerzas ortodncicas postquirrgicamente, es probable que haya
pequeas reas de ankilosis. Cualquier movimiento dental necesario usualmente puede
lograrse al anestesiar el diente, luxndolo ligeramente, e inmediatamente reaplicando la
fuerza ortodncica. Si este mtodo no funciona, la reposicin quirrgica del diente
anquilosado por ciruga alveolar es otra opcin de tratamiento. (Ver captulo 22 para detalles
de ciruga)
y los costos del hospital se combinan para hacer el costo total considerablemente mayor.
Este costo ms alto y el riesgo ligeramente mayor deben balancearse contra la mayor
facilidad del tratamiento y el mayor beneficio potencial. La integracin cuidadosa del
tratamiento ortodncico y quirrgico es requerida para obtener el mejor resultado, pero con
cooperacin entre los especialistas, un mejor cuidado al paciente puede lograrse.