EL VECTOR

Aedes albopictus

Aedes aegypti

Aedes aegypti

CICLO DE VIDA

Regin Piura: Circulacin de Serotipos Virus Dengue

Periodo: 2006 - 2012
Los Organos
-2012 = D2

Chulucanas
-2006-2007 = D 3
-2008 = D1
-2011 = D 4
-2012 D1

Batanes

MAN C OR A
LOS OR GAN OS

EL A LT O

LOBI T OS

LAN C ON ES
SU YO

PAR I AS

JILIL I
SIC C HE Z

MAR C AV ELIC A

-2007 = D1

PAIM AS

La Matanza
-2006 y 2009 = D1

Salitral
-2007 = D4

Morropn

LA B R EA

Algarrobos
-2010 = D1

Pachitea
-2012 = D2

SAPI LL IC A
LAGU N AS

COL AN
TA MB O GR AN D E
MIG UE L C H EC A

Piura (San Jos)

AYAB AC A

QUE R EC OT ILL O
SU LLA NA

IGN AC IO ESC U DE RO
VIC H AYAL
AMO TA PE
BEL LAV IST A

-2012 = D3
-2009 = D1
-2010 = D1
-2011 = D1
-2012 = D1

MON T ER O

LAS LOM AS

LA H U AC A

PIU R A
CA ST ILL A

PAIT A

FR IA S
PAC AIP AM PA
SAN T O D OM IN GO
CH AL AC O

CH U LU C AN AS
MOR R OPO N YAM AN GO LAL AQU IZ
HU AN C ABA MB A
BU EN OS A IR ES

LA A R EN A
LA U N ION
CU R A M OR I
RI NC ON AD A LLI CU A R
EL T A LLA N
VIC E

LA M AT A NZ A

CA NC H AQU E
SAN JU AN D E BIGO TE
SAL IT RA L

CA TA C AOS

SON D OR
SON D OR ILL O

CR IS TO N OS V ALG A

Castilla
-2010 = D1, D3
-2012 = D1, D3, D4

HU AR M AC A

Las Lomas
-D.1 y D.4

Tambogrande
-2012 = D1

SEC H UR A

SEROTIPOS DE DENGUE
DEN 1
DEN 2
DEN 3
DEN 4

FISIOPATOLOGIA
Principales alteraciones en dengue severo:
Extravasacin capilar de fluidos
Hemorragias, trombocitopenia y otras

alteraciones hematolgicas.
Injuria heptica, miocrdica y SNC
El evento principal en el dengue severo es el
incremento de la permeabilidad capilar y no la
hemorragia.

Mecanismos Fisiopatolgicos
Accin de anticuerpos contra protenas estructurales y
no estructurales del virus dengue
Reaccin cruzada contra

Plaquetas

Clula endotelial

Protenas de la coagulacin
(fibringeno y otros)

Protenas
integrinas/adhesivas

EL EVENTO PRINCIPAL EN LA FISIOPATOLOGA

DEL
DENGUE HEMORRGICO
NO ES LA HEMORRAGIA, ES EL INCREMENTO
EN LA PERMEABILIDAD VASCULAR*

Extravasacin Hipovolemia Shock Muerte

* Halstead SB, 1989

b
4

A proposed model of the immunopathogenesis of dengue hemorrhagic fever: interactions of dengue

virus with the innate, humoral and cellular immune systems during secondary dengue virus infection.
Immunopathological mechanisms in dengue and dengue hemorrhagic fever - Sharone Green and Alan Rothman.
Current Opinion in Infectious Diseases 2006, 19:429436

Pathophysiology Severe Dengue

Pathophysiology Severe Dengue

IMMUNOPATHOGENESIS OF SEVERE
DENGUE IN SECONDARY INFECTIONS

N Engl J Med 2012;366:1423-32.

Se considera que al inicio de la Infeccin Secundaria (o
primaria en infantes), la amplificacin dependiente de Ap ADE- incrementa la concentracin de virus. La ADE esta
vinculada a la presencia de IgG neutralizante o
subneutralizante inducida por la Infeccin Primaria o
adquirida pasivamente en los RN.
Una > masa de celulas infectadas producir elevadas
concentraciones de protenas de fase aguda, citocinas,
quimiocinas, formacin de inmunocomplejos, consumo y
liberacin de productos de degradacin del Complemento.
Se piensa que la activacin, proliferacin y secrecin de
citocinas en los tejidos por los linfocitos T de memoria que
reconocen pptidos, proporciona el ambiente inflamatorio
durante la Infeccin Secundaria.
En conjunto, se cree que la respuesta inmunolgica del
husped crea un ambiente fisiolgico que promueve la
permeabilidad capilar cuando la CV esta en rpido declive.
Sin embargo, los mecanismos exactos son an desconocidos.
La interaccin entre la protena NS1 y la superficie del
glicocalix puede resultar en liberacin de Heparan Sulfato en
la circulacin alterando as la filtracin de la membrana
produciendo extravasacin de protenas.
La perdida de protenas de la coagulacin probablemente
juega un rol importante en el desarrollo de la coagulopatia
tpica que generalmente se manifiesta como un incremento
en el Tiempo Parcial de Tromboplastina y bajos niveles de
Fibringeno con poca evidencia de activacin procoagulante.
El Heparan Sulfato funciona tambien como un anticoagulante
y contribuye a la coagulopatia.

INFECCION VIRAL (con

potencial amplificacin
dependiente de Ap)
CELULAS
NATURAL KILLER Y
CELULAS T MEMORIA
ACTIVADAS

CITOQUINAS

CELULA
ENDOTELIAL

MODULACION
DE GLICOCALIX Y POSIBLE
LIBERACION DE HEPARAN
SULFATO
VASOS
CAPILARES

EXTRAVASACION DESCOMPENSADA DE PLASMA, INCLUYENDO EXTRAVASACION DE PROTENAS ESENCIALES DE COAGULACIN

Sepsis and
Endothelial
Permeability

New England Journal of Medicine - 2010

Immunopathogenesis of DV Infections
Severe Forms of Dengue Disease
Neutralizing Antibodies
X
Antibody Dependent
Enhancement

T-Cell Activation and

Apoptosis

(Secondary DV Infection)

Increased Vascular Permeability (Shock)

&
Hemorrhage (CID)

Organ Dysfunction
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, N3

Pathogenesis of Severe Dengue and Peculiarities

Infection Organism

Initators (endotoxin/exotoxin)

Mediators
Plasma Leakage
(Shock)

Bleeding
(CID)
Tissue
Hypoperfusion
Organ
Dysfunction

Mortality
Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, N3

Evidence of DIC in Severe Dengue

Demonstration of microcirculation clots by necropsy analysis (lung,
bone marrow, adrenal gland)
Fibrinogen consumption
PTT, PT, TT Prolonged
Trombocytopenia,

PDF,

D - Dmer

Decrease of Circulating Anti-Coagulant: ATIII

Light Degree of Fibrinolysis:

PDF,

D-Dmero

Alpha2 Anti-Plasmin

T. Srichaikul 2003

Proposed
model
for
the
pathogenesis of DF, DHF, and
DSS, based on an integrated view
of the data presented. Black
arrows, processes leading to the
indicated event; colored boxes
with white centers, pathological
events. Each event will ultimately
affect the EC or the hemostatic
system (purple arrows).

CLIN MICROBIOL REV, Oct. 2009,

p. 564581

Fisiopatologa
Grupo

Anticuerpos

Mecanismo

Efectos

Referencias

Inmunoamplificacin

Viremia

Halstead, 1989-2007

Complejos inmunes

Activacin del
Complemento

Theofilopoulus, 1976

Reaccin cruzada endotelio

vascular

Apoptosis

Lin, 2005

Linfocitos T

Tormenta citoquinas

permeabilidad
capilar

Chatuverdi, 1999-2007

Macrfagos y CD

Tormenta citoquinas

permeabilidad
capilar

Chatuverdi, 2007

Endotelio vascular

Oxido ntrico

permeabilidad
capilar

Yuan, 2006

Virulencia virus

Genotipo Asitico

transmisibilidad, e
infeccin cel.

Leitmeyer, 1999

Gentica husped

Genotipo Americano,
polimorfismo genes

/ predisposicin a
Dengue severo

Chatuverdi, 1999

Fisiopatologa : Manifestaciones clnicas

rgano

Efectos endotelio
vascular*

Efecto clnico

Pleura

Derrame pleural

Abdomen

Ascitis

Pericardio

Derrame pericrdico

Alvolo

Permeabildad vascular

Hemoptisis

Intestino

Melena, hematmesis

Tracto urinario

Hematuria

Mujer: rganos
reproductivos

Menorragia, sangrado
transvaginal

Cerebro

Lesin BHE

Encefalopata

Ref. FEMS Immunol Med Microbiol 2008; 53:287-99

Sangrado

Disfuncin
de rgano

Choque

DENGUE
ES UNA SOLA ENFERMEDAD
Inaparente

Dengue Dengue
Fiebre
s/Signos c/Signos
indiferenciada Alarma Alarma

DENGUE
SEVERO

Dengue Curso clnico

Fases de evolucin clnica de la enfermedad
Das de enfermedad

Temperatura

Eventos clnicos
potenciales

Cambios en el
laboratorio

10

40

Choque
Sangrado grave

Reabsorcin de lquidos

Deshidratacin

Dao de rgano (s)

Plaquetas

Hematocrito
Viremia

IgM / IgG

Serologa y virologa

Fase febril

Fase crtica

Fase de recuperacin

Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

31

Dengue
Curso clnico
0 -1- 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -7
40C
_
_
_
38-37C

DENGUE

DEFERVESCENCIA

CON SIGNOS
DE ALARMA
8%

GRAVE
2%

SIN SIGNOS DE ALARMA

(90%)

32

EBPS

3 - 5 DA EN NIOS / 3 - 6 DA EN ADULTOS

Pleural Effusions Plasma Leakage

HT 50% ALB
1,8
Hospital Municipal Jesus

Pleural Effusions Plasma Leakage

Hospital Municipal Jesus

Ultrasonographic Study
Serous Fluid Collection

Pleural Effusion
subpulmonary right
Hospital Municipal Jesus

Ultrasonographic Study
Serous Fluid Collection

Pleural Effusion
Hospital Municipal Jesus

Ultrasonographic Study
Serous Fluid Collection

Gall Bladder Wall

Thickness

Pleural Effusion
Hospital Municipal Jesus

Ultrasonographic Study
Serous Fluid Collection

Perinephric fluid

Intestinal Wall Thickening

Hospital Municipal Jesus

Peritoneo: efectos clnicos disfuncin clulas

endotelio vascular

Ascitis en dengue grave por extravasacin masiva de plasma

Ref.: E-HIRRC

DENGUE SEVERO
DEFINICION DE SHOCK EN DENGUE :
Colapso circulatorio por secuestro de lquido
generalmente entre el TERCER A SEXTO DIA de
enfermedad , de inicio sbito y que RESUELVE EN 24
HORAS si es bien tratado
COLAPSO CARDIOVASCULAR (SIN P.A. NI PULSO)
Puede acompaarse de manifestaciones hemorrgicas

Laboratory Diagnostic Options in a Patient with Suspected Dengue Infection.

Detection of viral nucleic acid, nonstructural protein 1 (NS1), or IgM seroconversion is a confirmatory finding
in patients in whom dengue is a possible diagnosis. Day 0 is the first day when the patient noted any
symptom during this illness. ELISA denotes enzyme-linked immunosorbent assay, and RT-PCR reversetranscriptase polymerase chain reaction.
N ENGL J MED 366;15 APRIL 12, 2012

CURSO DE LA INFECCIN DEL DENGUE

Neutralizacin
Inhibicin de
Hemaglutinacin
Elisa Ig M, Ig G
Test Rpido

Aislamiento
viral
PCR
Deteccin Ag

Picadura del
Aedes aegypti

Shock / FHD

Anticuerpos contra
el virus Dengue

Fiebre
Viremia
-4

-3

-2

-1

Das de Enfermedad

10

EL DIAGNOSTICO SE REALIZA A
PARTIR DE TRES CRITERIOS
1.
2.
3.

Antecedente epidemiolgico
Cuadro clnico
Exmenes auxiliares

Diagnstico Sindrmico*
Dengue
Leptospirosis
Hepatitis viral
Fiebre amarilla
Hantavirus

Hemorrgico

Ictrico

Fiebre amarilla
Leptospirosis
Hepatitis
Bartonelosis
Malaria P.f.

Sndrome febril
Respiratorio
Influenza
Hantavirus
Legionelosis
Fiebre Q.
* Definicn basada en la de la OMS

Neurolgico

Meningitis
Boltulismo
Rabia silvestre
VEE
Arenavirus.

MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO

Presin Media = Pd + (Ps-Pd)

3
PAM = Presin arterial media
PD = Presin diastlica
PS = Presin sistlica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Signo temprano mas temprano

Detectado en falla circulatoria temprana o shock
reversible en nios que extravasan (dengue)

Taquicardia

Los 2 signos tempranos en el adulto

que cursa Hipovolmico o con Shock
reversible

Taquicardia +Disminucin de la PAM

81

Decisiones Manejo
Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras
circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A

Ser hospitalizado Grupo B

Requiere tratamiento de emergencia Grupo C

Notificacin de la enfermedad

Grupo A:
Pacientes que pueden ser enviados a la
casa
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente a

diario y con un hemograma hasta 48 horas despus

de la cada de la fiebre (segn posibilidades)

Que debe monitorearse?

Evolucin de la enfermedad
Defervescencia
Aumento del hematocrito con cada rpida y concomitante
de las plaquetas

Aparicin de signos de alarma

Cuidados en la casa
Que debe hacerse?
Reposo en cama
Ingesta apropiada de lquidos (5 vasos o ms en adultos y
proporcional en nios)
Leche, jugos de frutas y solucin salina isotnica/ agua de arroz,

sopa
Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolticos

Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y dosis

indicada en nios)
Compresas para la fiebre
Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los
alrededores

Cuidados en la casa
Que debe evitarse?
No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico

(aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni

en supositorios)

Si el paciente est tomando uno de estos

medicamentos debe consultar con su mdico la

conveniencia de continuar el tratamiento

Antibiticos.

Cuidados en la casa
Si aparece uno o ms de los siguientes sntomas el paciente
debe consultar inmediatamente:

Sangrado:
Petequias, equimosis, hematomas
Gingivorragia, sangrado nasal
Vmitos con sangre
Heces negruzcas o con sangre evidente
Menstruacin excesiva / sangrado vaginal
Vmitos frecuentes
Dolor abdominal intenso
Mareos, confusin mental, convulsiones
Manos o pies fros
Dificultad para respirar

Grupo B:
Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:
Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al
paciente, sin retardar el inicio de la administracin de
lquidos intravenosos
Administrar solo soluciones isotnicas como Sol. Fisiol.
0.9%, Ringer-lactato, Solucin de Hartmann
Comenzar con 10 ml/kg/1-2 hr, luego
Reducir a 3-5 ml/kg/2-4 hr y luego continuar la reduccin de

acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente

Dengue grupo B
Dengue con signo (s) de alarma
Administre cristaloides.
Evale individualmente cada caso de acuerdo a la

PAM y la FC.
Alerta con adultos comorbilidades (cardipatas,

nefrpatas)

Dengue grupo B
Dengue con signo (s) de alarma
Recomendaciones en nios:

No usar esquema nico para la administracin de volumen

Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas;
Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h REEVALUAR PAM
Si contina la mejora reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas
REEVALUAR PAM
Sobre hidratacin
No reponer la volemia

Grupo C:
Tratamiento de emergencia
Los pacientes con shock deben recibir tratamiento ms
vigoroso.
Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg
como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al
paciente del choque lo antes posible.

Los pacientes con dengue severo deben ser internados

preferiblemente en UCI.
El manejo en Equipo Profesional Multidisciplinario.

Presentaciones poco usuales

del dengue severo
Encefalopata
Dao heptico
Cardiomiopata
Hemorragia gastrointestinal severa

Compromiso heptico

TGO/TGP

Huan-yao LeiJ Biomed Sci 2001;8:377-388

Marcadores de dengue grave importancia y potencial

uso clnico

Niveles AST/ALT

Niveles ALT Fase Aguda

Niveles AST Fase Aguda

3500

Concentracin UI/L

Cincentracin Ul/L

3000
2500
2000
1500
1000
500
0
H

DG

p=<0,0001 U de Mann Whitney

Hepatitis : 18 casos

1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
H

DG

p=<0,0001 U de Mann Whitney

Compromiso Heptico del dengue grave en

poblacin peditrica.

Concentracin pg/ml

ST2 Fase Aguda

14000
13000
12000
11000
10000
9000
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
H

DG

p=0,001 U de Mann Withney

Compromiso heptico

Disfuncin heptica:
Relacin: transaminasas/severidad
Mayor elevacin de AST/ALT: 1,5:1

Hepatitis Fulminante:
Coagulopata, hipoglicemia y acidosis
Mal pronostico, alta mortalidad

Mayor severidad por DV3 y DV4

Halstead SB, Emergent infect Dis. 2002
Sirivichayacul C, J Med Assoc Thai. 2000
WHO vol. 29. 2005

Casos Hepatitis Fulminante HUN 2012

Paciente 2

Paciente 1
Estudio

Estudio

Hematocrito

29

32

34

36

Hematocrito

Leucocitos

5.2

9.9

8.6

28.2

Plaquetas

35

17

18

TP

28,5

TPT

121

AST

925

1284

ALT

348

BUN

33

28

25

28

Leucocitos

3900

9900

22000

20000

77

Plaquetas

19000

15000

22000

82000

47

80

TP

20

27

29

34

No C

No C

TPT

54

66

75

50

18923

AST

3433

4844

2092

2029

466

4356

ALT

1427

464

585

482

12,6

17,9

2,7

BUN

16

31

34

Cr

0,34

0,29

1,22

Creatinina

0,5

1,5

1,6

Glucosa

122

122

89

Glucosa

121

98

Low

21

5,4

Albumina

2,5

1,5

Lactato

Compromiso heptico

Necrosis mediozonal, replicacion viral en kupffer y hepatocito,

apoptosis (cuerpos de Councilman)

Basilio de Oliveira C:A, Fatal cases of dengue- Virus Infection

BJID 200 5. Souza. BIDJ 2004. Fabre A. Gut 2001

Compromiso miocrdico
Mf

IL-1b, TNFa

Mimetismo
Molecular

IFNg

iNOS

NO

Depresor
miocrdico

Vasodilatacin

Miocito
Perforina

IL-2

NK

LT CD4

LT CD8
IL-10

LT SUPRESOR

Fibrosis
Dilatacin
Falla cardiaca

Compromiso Miocrdico
El mayor factor de dao est mediado por la
respuesta inmune iniciada con el MonocitoMacrfago y citoquinas proinflamatorias

En el mimetismo molecular se produce por

reaccin cruzada de pptidos virales con
antgenos normales del tejido miocrdico
generando activacin de T cito txicos

Lesin viral directa sobre el miocito

Crit Care Clinics 2003 (19): 365-391

Posgrad Med 2001; 77: 4-10, Pediatr Crit Care Med 2006 Vol.
7, No. 6 (Suppl.)

Los virus Dengue tienen efecto

citoptico en la fase aguda

cronotrpico negativo

La miocarditis es causa de muerte y debe considerarse en

caso de choque persistente sin respuesta a lquidos e
inotrpicos

Hallazgo

Resultado

Bradicardia

Taquiarritmia
Taquicardia SV
Taquicardia ventricular

2
1
1

Alteraciones en el ST-T

Fraccin de eyeccin

62 (26 - 70)%

Fraccin de acortamiento

35 (28 43)%

Derrame pericrdico

Disfuncin diastlica

Salgado DM,et al. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29(3):238-242

The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 29, Number 3, March 2010

Manifestaciones neurolgicas
Sntomas agudos inespecficos: Cefalea, dolor retrobulbar,
irritabilidad y alteracin del estado de animo.
Encefalitis, mielitis o sntomas neurolgicos focales:
Paraparesia, parlisis de Bell, mononeuropatia.
Complicaciones neurolgicas postinfecciosas: Parlisis
facial, palatina, Mielitis transversa

Compromiso Neurolgico
Encefalopata: Edema, hemorragia, vasculitis.

Lesin directa del tejido nervioso:

Accin viral
Inmunopatogenesis
Compromiso de la barrera HE

Lei H. J Biomed Sci 2001;8:377-388

Solomon, T. Exotic and emerging viral encephalitis
Current opinion in Neurlogy 2003

DENGUE Y EMBARAZO
Estudio: 8O gestantes con dengue, atendidas en el Hospital

General Ginecoobsttrico Santiago de Cuba julio-agosto 97.

Las manifestaciones clnicas en las embarazadas eran

similares a las del resto de la poblacin. La forma

hemorrgica increment la morbi-mortalidad materno
perinatal.

El cuadro clnico del DC se caracteriz por: fiebre, cefalea y

dolor (osteomioarticular y retroorbitario) en el primer da y

en ese orden, como principales sntomas.

DENGUE Y EMBARAZO
De las 80 embarazadas del estudio, 28 llegaron al
trmino de la gestacin, de stas:

11 tuvieron DC, evolucionaron favorablemente y

tuvieron un parto y puerperio normales.
17 tuvieron DH: 13 finalizaron la gestacin sin
complicaciones, 3 tuvieron retardo del crecimiento
intrauterino y una falleci, incluida la muerte fetal.

Three mother-infant pairs

admitted to Siriraj Hospital,
Mahidol University, Bangkok,
Thailand, in 2003

In endemic areas, dengue infection

can cause an acute
febrile illness in pregnant women and
sepsis-like illness in neonates.
Vertical infection did not result in
long-term sequelae.

Reporte de
transmisin vertical del
DV con seguimiento
clnico y evolucin de
anticuerpos en nios <
12 meses de edad.

The Pediatric Infectious Disease Journal Vol. 27, Number 6, June

2008

1. La mayora de las gestantes presentan recuperacin sin complicaciones

de la infeccin por VD, pero en el I Trimestre existe > riesgo de aborto.
2. La principal complicacin reportada durante el perodo peri parto fue el
sangrado. En cuanto a la evolucin del feto, no se han detectado
malformaciones.
3. La infeccin por VD esta asociado con muerte
prematuridad (13.6 - 55%) y bajo peso al nacer.

fetal

(13,6%),

4. Las manifestaciones clnicas de neonatos infectados x TV van desde una

forma leve como fiebre, rash petequial y hepatomegalia; hasta sepsis
grave, derrame pleural, hemorragia digestiva, insuficiencia circulatoria,
hemorragia intracerebral masiva y muerte. Sin embargo la mayora de
los infantes tiene una recuperacin sin complicaciones.
5. Desaparicin de los Ap: 3% a los 2 meses de edad, 19% a los 4 meses,
72% a los 6 meses, 99% en 9 meses, y 100% en 12 meses de edad.
6. Otro estudio inform que los anticuerpos transferidos por va
transplacentaria desaparecieron en el 94,5% a los 12 meses y el 100% a
los 18 meses.

MINISTERIO DE
SALUD

Hospital Municipal Jesus

Hospital Municipal Jesus

Clinical Management of Severe Dengue

PICU Jesus Hospital

GRACIAS
jorge--chavez@hotmail.com
jorgechavez2708@yahoo.es