Uvetis

o TNTRODUCCION
Clasificacin 278
278
Signosclnicos

3OO
O UVETIS PARASITARIA
Retinitispor ToxoPlosmo 300
Toxocariasis 303
304
coroidea
Neumocistosis

278

283
O TRATAMIENTO
Midriticos 283
283
Corticoides
Agentesinmunosupresores 285

O UVETIS FNGICA
Histoolasmosis 305
Candidiasis 307
Coroiditiscriptoccica

305

308

o uverrs ENLAsEsPoNDlLoaRrnopnras
O UVETIS MICOBACTERIANA
Tuberculosis 308
308
Leora

285
anquilosante 285
Espondilitis
Sndromede Reiter
Artritis psorisica

286
286

uverrs EN LAARTRITIS JUvENIL

286
Artritis idiopticaiuvenil
287
Otros tipos de artritisiuvenily uvetis
O UVETIS EN LA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL
287
Colitisulcerosa
287
de Crohn
Enfermedad
EnfermedaddeWhipple 288

286

287

288
. UVE|TIS EN LA NEFRITIS
Nefritistubulointersticial 288
288
por lgA
Glomerulonefritis
O UVETIS EN ENFERMEDADES
MULTTSISTt{ICASNOINFECCIOSAS
Sarcoidosis 288
291
de Behget
Enfermedad
SndromedeVogt-Koyanagi-Harada 293
294
O UVETISVIRAL
294
Heroeszoster
Retinitispor citomegalovirus 295
Necrosisretinianaexternaprogresiva
298
Necrosisretinianaaguda
299
Rubeolacongnita

297

. UVETIS POR ESPIROQUETAS

310
adquirida
Sfilis
311
de Lyme
Enfermedad

288

308

3IO

E N F E R M E D A D E SF R E C U E N T E SD E U V E T I S
311
ESPECFICA
311
de uvetisde Fuchs
Sndrome
313
Uvetisintermedia
315
crnicajuvenil
lridociclitis
315
Uvetisanterioragudaen adultosivenes

O S i N D R O M E SD E P U N T O S B L A N C O S
3I5
MULTIFOCALESIDIOPTICOS
placoidemultifocal
pigmentaria
Epiteliopata
315
posterioraguda
serpiginosa 316
Coroidopata
Retinocoroidopataenperdigonada317
Coroidopatainternapuntiforme 319
con panuvetis 319
Coroiditismultifocal
evanescentes
de puntosblancosmltiples
Sndrome
323
retinana
aguda
pigmentaria
Epitelitis

322

Oftalmologa Clnica

Introduccin
Clasificaci"
La uvetis,segnunadefinicinestricta,es unainflamacindel
tracto uveal. Sin embargo,el trmino se empleaactualmente
paradescribirmuchasformasde inflamacinintraocularque
puedenafectarno slo a la vea sino tambina estructuras
adyacentes.
Las uvetissepuedenclasificardesdeun punto de
vista:(a) anatmico,(b) clnicoy (c) etiolgico.
Closificocin

anatmico

(Fig. 10.1)

l. La uvetis anterior sepuedesubdividiren:

a. Iritis, en la quela inflamacinafectapredominantemente
al iris.
b. Iridociclitis, en la que estnafectadospor igual el iris y la
parteanteriordel cuerpociliar (parsplicata).
por la afectacinpre2. La uvetis intermedia secaracteriza
dominantemente
de la parteposteriordel cuerpociliar (pars
plana),la periferiaextremade la retinay la coroidessubyacente
por la inflamacinde la
3. La uvetis posterior secaracteriza
coroidesy la retinasituadaspor detrsde la basedel humor
vtreo
por la afectacinde todo el
4. La panuvetis se caracteriza
tractouveal.

| . La uvetis aguda sueletenerun inicio sintomticobruscoy

persistedurante3 meses.Si la inflamacinreaparecedespus
del ataqueinicial sedenominaagudarecurrente.
2. La uvetis crnica persistedurantemsde 3 meses.Su inicio
esfrecuentemente
insidiosoy puedeserasintomtico,aunque
a vecespuedenocurir exacerbaciones
agudaso subagudas.

Closificocin eti olgica

La uvetisexgenaestcausadapor lesionesexternasa Ia vea
o por la invasinde microorganismos(u otros agentes)desde
(u
por microorganismos
fuera La uvetisendgena
estcausada
otrosagentes)desdeel interiordel paciente.Los principales
t i p o ss o nl o ss i g u i e n t e s :
| . Asociada a una enfermedad sistmica(p.ej.,sarcoidosis).
(p. ej.,tuberculosis),
2. Infeccionesporbacterias
hongos(p.ej.,
y virus(p. ej.,herpeszoster).
candidiasis)
3. lnfestaciones por protozoos(p. ej.,toxoplasmosis)
o nematodos(p. ej , toxocariasis).
4. Las entidades con uvetis especficaidioptica sonun
grupode trastornosno relacionados
y no asociados
con una
enfermedadsistmicade baseperocon caractersticas
especialespropiasque requierenuna descripcinindependiente
(p. ej., sndromede la uvetisde Fuchs).
5. Las entidades con uvetis inespecficaidioptica que
no encajanen ningunade las categoras
anterioressuponen
alrededordel257ode los casos.

Signos clnicos
lntermedia

Uvetis anterior
Sntomos
por fotofobia,
L La uvetis anterior aguda se caracteriza
dolor,enrojecimiento,
disminucinde la visin y lagrimeo.
2. La uvetis anterior crnica puedeserasintomtica
o proy la percepcinde objetos11ovocarun leveenrojecimiento
tantes(moscasvolantes).

Signos
F i g .l 0 . l
Clasificacinanatmicade la uvetis.

NB,' La uvetis anterior es el tipo ms frecuente, seguido

por la intermedia,posterior y panuvetis.

Clasificacin

clnica

Segrnel modo de inicio y la duracin,la uvetispuedeser

agudao crnica.

l. La inyeccin circuncorneal (ciliar) en la uvetis anterior

tiene un tinte violceo (Fig. 10.2).
2. Los precipitados corneales (PC) son depsitoscelulares
sobre el endotelio corneal. Sus caractersticasy distribucin
pueden dar datos importantes acerca del tipo probable de
uvetis. Los PC suelenformarse en las zonas media e inferior
de la crnea, debido a las corrientes de conveccin en la
cmara anterior. Sin embargo, en el sndrome de la uvetis de
Fuchs estn dispersospor el endotelio.
a. El espolvoreado endotelial por varios cientos de pequeas
clulas ocurre en la uvetis anterior aguda, as como
durante las exacerbacionessubagudasde la inflamacin
crnica (Fig. 10.3).
. Los PC de tamao medio se producen en la mayora de
los tipos de uvetis anterior aguda y crnica 1Fig. 10.4).

Uvetis

F i g .1 0 . 2
Inyeccin
ciliaren una uvetisanterioraguda.

Fig. | 0.5
Precipitadoscornealesen forma de grasade carnero

d. Los PC antiguos son pigmentados (Fig l0 6) y, si son

g r a n d e s ,p r e s e n t a nu n a s p e c t od e < v i d r i o d e s l u s t r a d o >
(hialinizado)(Fig. I 0.7).
3. Las clulas son indicativasde inflamacinasuda

Fig. | 0.3
Depsitosendotelialesen una uvetisanteror aguda.

F i g .1 0 .
Precipitados
cornealespigmentados
vielos.

Fig. 10.4
Precipitadoscornealesde tamao medio.

c. Los PC grandes suelen ser de la variedad <en grasa de

carnero>>y ttenen Lln aspecto graso y creo, apareciendo
tpicamente en Ia uvetis granulomatosa(Fig 10.5).

F i g .| 0 . 7
Precipitados
cornealesviejoscon aspectode <vidriodeslustrado>.

i Oftalmologa Clnica

a. Las clulas del humor acuoso se clasifican segnel

nmeroque se observacon un haz oblicuo de Ia lmpara
de hendidura,de 3 mm de largo y 1 mm de ancho,con la
mximaintensidadde laluz y aumento.
<5clulas=+/-.
. 5-10clulas= + 1.
. ll-20 clulas= + 2.
. 21-50clulas= + 3.
. >50clulas=+4.
Hipopin(Fig. 10.8).

a
a
a
a

= + 1.
Dbil: slodetectable
Moderada:detallesdel iris claros= + 2.
Marcada:detallesdel iris nebulosos= + 3.
Intensaconexudadofibrinoso= + 4 (Fig. 10.10).

F i g .1 0 . 1 0
Exudadofibrinoso en una uvetisanterior agudagrave.

Fig.10.8
Hipopin en una uvetisanterior aguda.

5. Los ndulos en el iris sonun sisnode inflamacingranulomatosa.

. Los ndulos de Koeppesonpequeosy estnsituadosen
el bordepupilar(Fig. 10.I l).

b. Las clulas del humor vtreo anterior debencompararse

en nmerocon lasdel humoracuoso.En la iritis, Iasclulasdel humoracuososuperancon diferenciaa las clulas
del humor vtreo.
4. La turbidez del humor acuoso es el resultadode la dispersinde Ia luz (efectoTyudall) por la prdidade protenas
al humor acuosoa travsde los vasossanguneosdaados
de turde clulasla presencia
del iris (Fig. 10.9).En ausencia
bidez no es indicativa de inflamacin activa y, por tanto,
tampocode tratamiento.Se estableceun rangode turbidez
de la lmparade henempleandolas mismascaractersticas
diduraqueparalasclulas:
F i g .1 0 . 1|
Ndulosde Koeppeen unauvetisanteriorgranulomatosa.

. Los ndulos de Busacca son menosfrecuentesy estn

lobalizadoslejosde lapupila (Fig. 10.12).
;

Complicaciones

Fig.l0.9
Turbidezdensadel humor acuoso.

entrela cpsula
l. Las sinequias posteriores sonadherencias
anteriordel cristalino y el iris, que seforman fcilmentedurante un ataquede uvetis anterioraluda y tambinen los ojos con
uvetisanteriorcrnicamoderadao grave(Fig. 10.13).Las
sinequiasposterioresqueseextienden360'alededordel borde
pupilar (seclusinpupilar) impiden el pasode humor acuoso
desdela cmaraposteriora la anterior,dandolugara un abom-

Uvetis

Fig.l0.l2
Ndulo de Busaccaen una uvetisanterior granulomatosa.

F i g .1 0 . 1 3
posteriores.
Sinequias

bamientohaciadelantedel iris perifrico(iris bomb)(Fig.

I 0.14). Puedeoriginaruna elevacinde la presinintraocular
secundariaal cierredel ngulode la cimaraanteriorpor el iris
perifrico(ver Captulo9). Despusde la desaparicinde las
puedepermanecer
sinequiasposteriores
unahuelladepigmento del iris en la cpsulaanteriordel cristalino(Fig. 10.15).
2. Otras complicaciones de Ia uvetisanteriorcrnicao
recurrenteson la queratopataen banda,la catrata, el glaucoma, el edemamacular,la formacin de una membrana
ciclticay ptisisbulbi.

Fig.l0.14
lris bomb

Fig.10.15
Pigmentoresidualdespusde descomposicinde sinequias
posteriores.

Uvetis posteror
Sntomos
Los sntomassonmoscasvolantesy afectacinde la visin.Un
pacientecon una lesininflamatoriaperifricase quejade ver
moscasvolantesy puedetenertan slouna visin mnimamente borrosa.Por otro lado, una coroiditis activaque afectaa la
fveao al haz papilomacularcausaprincipalmenteprdidade
visin central,y el pacientepuedeno notarla presenciade opacidadesvtreas.

Uvetis intermedia
l. Los sntomas soninicialmentemoscasvolantesy una posterior afectacinde la agtdezavisual causadapor edema
macularcistoidecrnico.
2. Signos. Infiltracin celulardel humor vtreo (vitritis) con
pocasclulas enlacmara anterior.Ausenciade lesiones
inflamatoriasfocalesen el fondo de ojo.
3. Las complicaciones sonedemamacularcistoide,formacin de una membranacicltica, cataratay desprendimiento
de retina por traccin.
La uvetisintermediasetratacon detallems adelante.

Signos
l. Los signosvtreos incluyen clulas,turbidez,opacidades
(Fig. 10.16),y desprendimiento
vtreoposterior.En algunos
casosla hialoidesposteriorestcubiertapor precipitados
inflamatorioscomparablesa los PC.
2. La coroiditis se caracterizapotmanchasprofundas,amariy con bordesbastante
llentaso grisceas
bien marcados(Fig.
10.17).Las lesionesinactivasaparecencomo reasblancas
bien dehnidasde atrohacororretinianacon bordespigmentados(Fig.10.18).

Clnica

con
3. La retinitis da a la retinaun aspectoblanconebuloso,
de los vasosretinianos(Fig. 10.19).La lnea
oscurecimiento
de demarcacindel foco inflamatorioesindistinta,por lo que
puedeserdifcil de discernirla separacin
exactaentrela
retinasanav la afectada.

Fig.l0.1
Opacidadesvtreastoscasen una uvetisposterior.

F i g .1 0 . 1 9
Retinitis
focalactiva.

F i g .1 0 . 1 7
Coroiditis focal activa.

(periflebi4. La vasculitissueleafectara las venasretinianas

a las arterias(periarteritis).La
tis) y menosfrecuentemente
por una brumosidadblanca
periflebitisactivase caracterza
querodeaa la columnade sangre(Fig.l0 20).La
algodonosa
por
irregulares
afectacines segmentaria,
con extensiones
perivascular
de
fuerade la paredvascular.
La acumulacin
tejido granulomatoso
en Ia periflebitisgravepuedeocasionar
la imagen<engotasde cera>(verFig. 10.29).
5. La uvetis anterior <<porcontigidad>>esfrecuente.

Fig.l0.20
Periflebitisactiva

Complicaciones
Fig.l0.18
Coroiditis multifocalantigua.

Incluyen la afectacin directa de la mcula por el proceso inflamatorio, edema macular cistoide, isquemia macular, formacin
de una membrana epirretiniana, oclusiones vasculares,neovascu-

Uvetis

Iarizacincoroidea,desprendimientode retina y la consiguiente neuropataptica.

Closificacin morfolgico
l. Focal, en la que existeun foco inflamatoriosolitario(p. ej.,
toxoplasmosis).
2. Multifocal, en la que existenvariosfocosseparados
(p. ej.,
retinocoroidopata
en perdigonada).
3. Geogrfica, en la queexisteunagranreade confluenciade
la inflamacin(p. ej.,retinitispor citomegalovirus).

Tratamiento
Los principalesobjetivosdel tratamientode la uvetissonprevenir
lascomplicaciones
quecomprometen
la visin,aliviarlasniolestiasdel pacientey tratarla enfermedadde base,si esposible.Los
tresgruposde frmacosqueseempleanactualmente
en el tratamientode la uvetisson(a) midriticos,(b) cbnicoidesy (c) agenks ittnunosupresores
sistmicos.La uvetisde etiologainfecciosadebetratarsecon el agenteantibacteriano
o antiviralapropiado.

Midriticos
Preparociones
l. De accin corta:
r Tropicamida (0,5 y l7o) tiene una duracin de 6 horas
o Cicfopentolato (0,5 y l%o) tiene una duracin de 24 horas.
o Fenilefrina (2,5 y l}Vo) tiene una duracin de 3 horas pero
sin efectos ciclopljrcos.
2. De accin prolongada: la atropinaal 17oes el ciclopljico
v midritico ms potente, con una duracin de accin de
hasta2 semanas.

lndicaciones
l. Paraproporcionarbienestaral aliviarel espasmo
del
msculociliar y del esfnterpupilar,generalmente
con atropina,aunquesueleserinnecesario
emplearladurantemsde
I -2 semanas.
Una vez que la inflamacinmuestrasignosde
remitir,sepuedesustituirpor un midriticode accincorta,
comola tropicamidao el ciclopentolato.
2. Para prevenir la formacin de sinequiasposteriores
empleandoun midriticode accincortaque mantienela
pupilamvil. En los casoslevesde uvetisanteriorcrnicael
midriticosepuedeinstilaruna vez al acostarse
paraevitar
las dificultadesde acomodacinduranteel da.Adems.la
pupilano debemantenerse
constantemente
dilatadaporque
las sinequiasposterioresse puedenformar tambinen 1a
posicinde dilatacin.En los niospequeosla atropinizacin constantede un ojo puedeinducir ambliopa.
3. Para romper Ias sinequiasformadas recientemente
empleandomidriticostpicosintensivos(atropina,fenile-

frina)o inyecciones
subconjuntivales
de unacombinacinde
adrenalina,atropinay procana.

Corticoides
Los corticoides son la base del tratamiento. Se pueden administrar (a) tpicamente en forma de gotas o pomada, (b) mediante
inyeccin periocular (c) por inyeccin intravtrea o (d) sistmicatnente. Los corticoides, por cualquier va, deben empezar a
administrarse a dosis altas, que ms tarde se reducen progresivamente, cuando la inflamacin est baio control.

Administrocin tpico
Los corlicoidestpicossontilessloparala uvetisanteriorporque no alcanzanvaloresteraputicos
en los tejidossituadospor
detrsdel cristalino.Los corticoidespotentes
comodexametasona,betametasona
y prednisolona
sonpreferibles
a laspreparacionesmsdbilescomofluorometolona.
Una solucinatraviesa
la
crneamejorqueunasuspensin
o unapomada.Sin embargo,la
pomadapuedeinstilarseal acostarse.
La frecuencia
de instilacin
de las gotasdependede la gravedadde la inflamaciny puede
variarde unagotacada5 minutosa unagotacada2 das
l. El tratamiento de la uvetis anterior aguda es relativamentesencilloy depende
de la gravedad
de la inflamacinLa
administracin
es inicialmentemuy frecuente(p. ej.,cadal5
minutos)durantealgunashorasy despus
puedereducirse
gradualmente
a cada6 horaspasadosalgunosdas.Cuandola
inflamacinestbiencontrolada,
sepuedereducirla frecuencla a unagotapor semanay a menudose interrumpeal cabo
de 5-6semanas.
El activador
delplasmingeno
tisular( 12,5-rg
en 0,1 ml) inyectadoen la cmaraanterior(intracameral)
con
unaagujade calibre25 puededisolverel exudadofibrinosoy
evitarel glaucomaposteriorpor bloqueopupilar.
2. El tratamiento de la uvetis anterior crnica es ms
difcil porquela inflamacinpuededurarmeseso incluso
aos.Las reagudizaciones
con +4 clulasen el humoracuoso setrataninicialmentecon instilaciones
de la mismaforma
que la uvetisanterioraguda.Si la inflamacinse controla
con menosde +l clulaen el humoracuoso,la tasade instilacinpuedereducirsegradualmente
a una gotapor mes
hastasu suspensin.

NB.' Despusde interrumpirel tratamiento,

el pacien
debe reexplorarseal cabo de algunosdas para asegurarse
de que la uvetisno ha recidivado.

3. Complicaciones
a. Glaucomaen personassusceptibles
(uerCaptulo9).
b. Catarata,que puedeserprovocadapor la administracin
de corticoidesde forma sistmicay, menosfrecuentemente, tpica.El riesgoaumentacon la dosisy la duracindel
tratamrento

283

Oftalmologa Clnica

c. Las complicacionescorneales, q:ueson infrecuentes

por bacteriasy hongos,

incluyenla infeccinsecundaria
la reagudizacinde la queratitispor virus del herpessimple y la necrosiscorneal,que puedeserfavorecidapor la
inhibicinde la sntesisde colgeno.
d. Efectossecundariossistmicos,que puedenserprovocados despusde 1aadministracinprolongada,especialmenteen nios.

I nyeccionesperioculares
l. Ventajassobre la administracin tpica
o Son capacesde alcanzaruna concentracin
teraputica
detrsdel cristalino.
Los frmacosque slo son hidrosolublese incapacesde
atravesarla crneacuandose administrantpicamente,
puedenentraren el ojo a travsde la esclertica
cuandose
administranmedianteinyeccinperiocular.
o Sepuedeconseguirun efectoprolongadosi'seempleauna
preparacin
depotcomo triamcinolonaacetnidoo acetato de metilprednisolona.
2. lndicaciones
o Uvetisanterioragudagrave,especialmente
en pacientes
fibrinoso
con
un
exudado
espondilitis
anquilosante
con
marcadoen la cmaraanterioro hipopin(ver Fig. 10.8).
o Como adjuntoal tratamientotpico o sistmicoen los
casosresistentes
de uvetisanteriorcrnica.
Uvetisintermedia.
o Mal cumplimientodel pacientede la medicacintpicao
sistmica.
En el momentode la cirugaen los ojos con uvetis.
3. Anestesia conjuntival
a intertpico como ametocana
a. Se instila un anestsico
valosde I minutodurante5 minutos.
b. Se colocaunapequeatorundade algodnempapadaen
lidocanaen el sacoconjuntivalen el lugarde la inyeccin
y sedejaall durante5 minutos.
4. Inyeccinbajo la cpsuladeTenon anterior
a. CargarI ml de corticoideen unajeringa de 2 ml y sustituir la agujapor otrade calibre25 de l0 mm.
b Pediral pacienteque mire haciaotro sitio lejosdel lugar
haciaarriba.
de la inyeccin:generalmente
c. Con unaspinzassin dientes,cogery estirarde la conjuntiva y la cpsulade Tenon.
la agujaa
d. Con el bisel separadodel globo ocular,p-a$ar
travsde la conjuntivay la cpsulade Tenonen el punto
dondeseencuentralapnza.
0,5 ml de corticoide.
e. Inyectarlentamente
5. Inyeccinbajo la cpsuladeTenon posterior
a. Cargar1,5ml de corticoideen unajeringade 2 ml y sustituir la agujapor otrade calibre25 de 16 mm.
b. Pediral pacienteque mire haciaotro sitio lejosdel lugar
nasalinferiorcuande la inyeccin:sueleserel cuadrante
do la inyeccinse aplicaen la zonatemporalsuperior.
c. Penetraren la conjuntivabulbarcon la puntade la aguja,
con la partesuperiordel biselhaciael globo ocular,ligeramentesobreel lado del slobo ocular del fondo de saco
( F i g .1 0 . 2 1 ) .

F i g .1 0 . 2 1
posteriorbajola cpsula
de corticoides
en el espacio
Inyeccin
de Tenon. (CortesadeVTanner.)

d. Insertarlentamentela agujapor detrs,siguiendoel conlo mscercapositornodel globooculary mantenindola

ble del mismo.Parano perforarel globoaccidentalmente
hacermovimientosampliosde lado a lado a medidaque
seinsertala agujay observarel limbo; el movimientodel
limbo indicaque seha tocadola esclertical
e. Cuandola agujaha avanzadohastael centroy no sepuede
insertarmsall,retirarel mbololigeramentey, si no
entrasangreen lajeringa,inyectarI ml. Si la agujaest
demasiadolejos del globo ocular,no tendrlugar una
adecuada
absorcintransescleral
NB.' Un mtodo alternativo conssteen hacer una inci-

deTenon,yrealizarla inyecsinen la conjuntivay la cpsula

cin con unacnularoma en el espaciobajola cpsulade
Tenono lagrimal.

Inyeccin introvtreo
La inyeccinintravtreadel corticoidetriamcinolonaacetnido
(2 mg en 0,05ml) estsiendoevaluadaactualmente.
Seha empleadocon xito en el edemamacularcistoidecrnicopor uvetis
resistente.
Trotamiento

sistmico

l. Preparaciones
5 mg esla principalpreparacinoral.Las
a. La prednisolona
tabletascon coberturaentricase puedenadministrara
pacientescon enfermedadulcerosapptica.
b. Las inyeccionesde hormonaadrenocorticotropa(ACTH)
sepuedenemplearen los pacientesque no toleranlos corticoidesorales.

Uvetis

2. lndicaciones
o Uvetisanteriorintratablequeno ha respondidoal tratamienbajola cpsuladeTenonanterior.
to tpicoy a lasinyecciones
o Uvetisintermediaqueno ha respondidoa las inyecciones
bajola cpsuladeTenonposterior.
Algunos tiposde uvetisposterioro panuvetis,especialmentecon afectacinbilateralgrave.
3. Normas generalesde administracin
r Empezarcon unadosisaltay despusreducirla
Una dosisinicial razonablede prednisolona
es 1 mg/kgde
pesocorporalal da en unadosisnicapor la maana.
. Una vez que la inflamacinseha controlado,reducirla
a lo largode variassemanas.
dosisgradualmente
o Si se administrancorticoidesdurantemenosde 2 semanas
no hay necesidad
de reduccingradualde la dosis.
4. Los efectos secundarios dependende la duracinde la
administracin.
cam. El tratamientoa cortoplazo puedecausardispepsia,
bios mentales,desequilibrioelectroltico,necrosis4spticomahipergluca de la cabezafemoraly, muy raramente,
cmicohiperosmolarno cetsico.
. El tratamientoa largo plazo puedecausarun estadoculimitacindel
shingoide(ver Captulo20), osteoporosis,
como
de infecciones
crecimientoen nios,reactivacin
tuberculosis(TB), catarata,y aumentode la gravedadde
previascomodiabetesy miopata.
enfermedades

Agentes i nmunosupresores
que seempleanen el tratamienLos agentesinmunosupresores
(citotxicos)y (b) inhito de la uvetisson:(a) antimetabollros
bitloresde las clulasT.
Indicaciones
l. Uvetis que compromete la visin, quesueleserbilateral,no infecciosa,reversibley queno ha respondidoa un tratamientoadecuadocon corticoides.
2. Tratamiento para reducir los corticoides en pacientes
por los corticoidessistintolerables
con efectossecundarios
micos.Cuandoun pacienteempiezael tratamientocon un
y se alcanzala dosisadecuada,
el
frmacoinmunosupresor
durante6-24meses,conreductratamientodebemantenerse
cin posteriorgradualde la dosise interrupcinde la admi3-12meses.Sin embargo,
nistracindurantelos siguientes
algunospacientespuedenprecisarun tratamientoa largo
plazo paracontrolarla actividadde la enfermedad.

2. Metotrexato
a. Lasindicaciones incluyen diversasuvetidescrnicasno
queno responden
al tratamientoconvencional
infecciosas
con corlicoides.
b. La dosises7 ,5-25mg en unadosisnicacadasemana.
c. Los efectossecundqriosson supresinde la mdulasea,
y neumonitis.que songravespero rarahepatotoxicidad
menteseproducenconIa administracinde dosisbajas.Los
msfrecuentessongastrointestinales
efectossecundarios
d. La monitorizacin consisteen realizarun hemograma
completoy pruebasde funcinhepticacada1-2meses.
3. Mofetil micofenolato
pero el
a. Las indicacionestodavano estnestablecidas,
mof'etilmicofenolatopuederesultaruna alternativatil a
otrosantimetabolitos.
b. Ladosis es I g cada12horas.
y
c. Los efectossecundariosson malestargastrointestinal
supresinde la mdulasea.
d. La monitorizacinconsisteen realizarun hemograma
completoinicialmentecadasemanadurante4 semanasy
despuscon menosfrecuencia.

Inhibidoresde los clulasT

l. Ciclosporina
de Behget,uvetis
a. Lasindicacionesincluyenenfermedad
retinointermedia,
sndromede Vogt-Koyanagi-Harada,
oftalmitissimpticay vascoroidopataen perdigonada,
culitisretiniana.
b. La dosises habitualmenfe2-5 mg/kg al da divididosen
dosdosis.
nefiotoxicidad,
c. Los efectossecundariossonhipertensin,
gingival.
hirsutismo,
hepatotoxicidad
e hiperplasia
d. La monitorizacinconsisteen tomar la tensinarterialy
realizarun hemogramacompletoy pruebasde funcin
hepticay renalcada6 semanas.
2. Tacrolims (FK 50)
Actuala. Las indicacionestodavano estnestablecidas.
menteestefrmacoseestutilizandocomounaalternatio en pccientes
va a la ciclosporinaen los casosresistentes
quepresentan
inaceptables.
efectossecundarios
b. La dosises0,05-0,l5 mg/kgcadada.
c. Los efectossecundarios son nefrotoxicidad,malestargasy problemasneurolgicos.
trointestinal,hiperglucemia
d. La monitorizacinconsisteen tomarla tensinarterialy
realizaT
una glucemiay pruebasde funcinrenal,inicialmentecadasemanay despuscon menosfrecuencia.

Antimetoboritos
l. Azatioprina
enfermedad
de BehEet.
a. Indicaciones:principalmente
b. La dosses 1-3 mg/kg al da (comprimidode 50 mg)
administrada
una vez al dao en variasdosis.
c. Los efectossecundariossonsupresinde la mdulasea,
y hepatotoxicidad.
malestargastrointestinal
d. La monitorizacin consisteen realizarun hemograma
y pruebasde funcinheptica
completocada4-6semanas
cada12 semanas.

&* Uvetis en las

etpondi loartropatas
Espondilitisanquilosante
a las
La espondiliti. onquitorun;;,;;, ;;:;"n,,n.ft,,'.nte
articulacionessacroilacasv al esqueletoaxial. Aoroximada-

Oftalmologa Clnica

mente el 90Vade los pacientesson positivos para el HLA-B27 y

en algunos casos se asocia a enfermedad inflamatoria intestinal
(artritis enteroptica) (v er Captulo 20).
En el 307a de los pacientes con EA existe uvetis anterior
aguda; por el contrarto, el304/ode los hombres con iritis aguda
tendrn EA Aunque ambos ojos muy pocas veces se afectan
simultneamente.con frecuencia cada uno de ellos se afecta en
momentos diferentes. En los casos graves puede haber un exudado fibrinoso en la cmara anterior. No hay correlacin entre la gravedad y la actividad de 1aafectacin ocular y arlicular Aunque hay
un alto riesgo de que la uvetisrepita en uno u otro ojo, el pronstico visual a largo plazo es bueno y las complicacionesque comprometenla visin son raras En unospocos pacientescon muchos
ataquesrecuffentesla inflamacin se puede volver crnica.

l. La uvetis anterior, quepuedeseragudao crnica,espoco

frecuente.
2. La conjuntivitis sepresentaen algunospacientes.
3. La queratitis en forma de infiltradoscornealesde bordes
aumentados
sepresenta
en algunospacientes
coniritis aguda.
4. El sndrome de Sjgren secundario espocofrecuente

en la artrts
C Uvetls
f uvenrr
Artritis idiopticajuvenil

La artritisidiopticajuvenil (AIJ) es una artritisinflamatoria

pocofrecuentede al menos6 semanas
de duraciny queseproduceen niosantesde los I 6 aosde edad.Los pacientes
son
El sndromede Reiterse definecomo un episodiode artritis
parael factorreumatoideIgM. Segnel inicio y
seronegativos
perifricade msde I mesde duracinquetienelugarjuntocon
la extensinde la afectacinarticulardurantelos primeros
uretritiso cervicitis,o ambasAlrededorde|l07ode lospacien(a)pau6 meses,los trestiposdepresentacin
sonlossiguientes:
tes sonpositivosparael HLA-821 y el 607otienensacroiletis
ciarticular, (b) poliarticular y (c) sistmico(ver Capttrlo20).
(uer Captulo20)
asociada
La principalmanifestacin
oculares unauvetisanteriorcrniproduce
ca.
La
uvetis
no
se
en los pacientes
conAIJ de inicio
l. La uvetis anterior aguda se presenta
aproximadamente
y
poliarticular.
sistmico
es
infrecuente
en
la
enfermedad
Los
en el 20o/o
de lospacientes.
pauafectacin
2. La conjuntivitis mucopurulenta bilateral esla manifesta- nioscon mayorriesgosonlos quepresentan
cin msfiecuente.Sr-rele
seguira la uretritisal cabode unas ciarticularde inicio precozy que tambinson positivospara
(ANA) y portadores
antinucleares
de HLA-DR5, en
y precedeal iniciode la artritis.La conjuntivitis anticuerpos
2 semanas
quienes
la
incidencia
de uvetisesaproximadamente
del20/o.
sueleresolverse
espontneamente
en 7-10dasy no precisa
tratamiento.
Los cultivosparabacterias
suelensernegativos.
3. La queratitis epitelial puntiforme coninfrltrados
subepiN B ; A I J n o e s s i n n i m o d e a r t r i t i s r e u m a t o i d ej u v e n i l .
telialespuedeocurrirde formaaisladao en asociacin
con
Estaltima es el equivalentejuvenilde la artritis reumatoide
(Fig. 10.22).
conjuntivitis

Sndrome de Reiter

del adulto y no se asociacon uvetis.

Signos clnicos
La uvetis anterior es crnica, no granulomatosay bilateral en el
7)Vo de los casos.Es poco frecuente que los pacientescon uvetis inicialmente unilateral presentenafectacin bilateral despus
de ms de 1 ao. En los que tienen uvetis bilateral, la gravedad
de la inf-lamacinsuele ser simtrica.

F i g .1 0 . 2 2
Queratitis en un sndromede Reiter.

Artritis psorsca
La artritispsorisicaafectaa alrededordelI 7ode los pacientes
con psorlasrsy se asocracon una prevalenciaaumentada
de
HLA-821 y HLA-B17 (ver Captulo20).

l. La presentacin es siempre asintomtica;la uvetis suele

detectarseen un examen de rutina con lmpara de hendidura.
Incluso durante las reagudizacionescon +4 clulas en el
humor acuoso, es raro que los pacientes se quejen, aunque
algunos ref-rerenun aumento de las moscas volantes.
2. Signos
El ojo no suele estar inyectado incluso en presencia de
uvetis grave.
r Los PC suelen ser de tamao pequeo o mediano.
Durante las reagudizaciones todo el endotelio corneal muestra un <espolvoreado>>,
aunque el hipopin no se desarrolla.
o Las sinequiasposteriores son frecuentesen ojos con uvetis de larga duracin no detectada.

Uvetis

3 . Pronstico
. Aproximadamente en eI ljVo de los casos la uvetis es
leve, nunca con ms de +1 clula en el humor acuoso, y
persiste durante menos de 12 meses.
o Cerca del 15% de los pacientes tiene un ataque de uvetis,
que dura menos de 4 meses,con una gravedad de la inflamacin que vara de +2 a +4 clulas en el humor acuoso.
En el 50a/ade los casos la uvetis es moderada o srave v
persiste durante ms de 4 meses.
o En el 25Vade los casosIa uvetis es muy grave, dura varios
aos y respondemal al tratamiento En estesubgrupo, ocurre queratopataen banda (Fig. 10.23) en el 407o de los
pacientes, catarata en eI 30Vo (Fig. 10 24) y glaucoma
inflamatorio secundarioen el l5o/o

F i g .1 0 . 2 3
Queratopataen bandadebidaa uvetisanterior crnica
juvenil.
en una artritisidioptica

Despistoje
El inicio de Ia inflamacin intraocular es invariablemente asintomtico, por lo que es muy importante que los nios de riesgo
sean sometidos a un examen regular durante al menos 7 aos
desde el inicio de la artritis. La frecuencia del examen con lmpara de hendidura dependede varios factores de riesgo:

I n i c i o s i s t m i c o= n o n e c e s a r i o .
Inicio poliarticular= cada 9 meses.
Inicio poliarticular + ANA = cada 6 meses.
Inicio pauciarticular = cada 4 meses.
Inicio pauciarticular + ANA = cada 3 meses.

Otros tipos de artritis juvenil y uvets

l. La espondilitisanquilosantejuvenil espocofrecuente
y
af'ectatpicamente
a hombresde unos 10 aosde edad.Ai
contrarioque la EA del adulto,los niostiendena presentar
af'ectacin
articularperifrica,pero,al igual que los adultos,
algunosmuestranuvetisanterioragudarecurrente
2. El sndrome de Reiter juvenil esraroy siempreposdisentrico.Sehandescritoalgunoscasosde uvetisanterioraguda.
3. La artritis psorisicajuvenil esinfrecuente
y en ocasiones
sepuedeasociarconuvetisanteriorcrnica.
4. La sarcoidosis es rara en niosy puedepresentarse
con
y uvetisanterior.
artropatil
5. El sndrome cutneo y articular neurolgicoinfantil y
crnico y de enfermedad inflamatoria multisistmica
de inicio neonatal (CINCA/NOMID)esunaenf'ermedad
rara
por unaerupcincutnea,
e idiopticacaracterizrda
artropata
y afectacin
del sistemanerviosocentralAproximadamente
el
50Vade losniosplesentan
uvetisanteriorrecllrrente.
. Enfermedad de Lyme (verCaptulo20).

Uvetisen la enfermedad
O inflamatoria intestinal
Colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa es una enf'ermedadinf-lamatoria recurrente,
idioptica y crnica que afecta al recto y al colon (verCaptuIo20).

Fig.1O.24
Queratopataen banday catzratadebidaa uvetisanterior
crnica en una artritis idiopticajuvenil.

| . La uvetis anterior aguda ocure aproximadamente en el 5%

de los pacientesy los ataquespueden estasincronizadoscon las
exacerbacionesde la colitis. Como era de esperar,la incidencia
de uvetis es mayor cuando se asocia espondilitis anquilosante.
2. Otras manifestaciones, que son poco frecuentes,incluyen
infiltrados cornealesperifricos, conjuntivitis y papilitis.

Trotamiento
Los corticoides tpicos suelen ser efectivos; las reagudizaciones
requieren instilaciones muy frecuentes. Los que responden
escasamentea la medicacin tpica pueden beneficiarse de
inyeccionesperioculares.EI metotrexato a dosis bajas es til en
casode resistenciaa los coicoides.

Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es una enfermedad recurrente, idioptica y crnica que suele afectar muy frecuentementea la regin
ileocecal (ver Captulo 20.

ffi

Oftdmologa Clnica

en el
t . La uvetis anterior aguda ocurreaproximadamente
3Vodelos pacientes.
2. Otras manifestaciones, que se encuentranen ocasiones,
infiltradoscorneales
incluyenconjuntivitis, epiescleritis,
perifricosy periflebitisretiniana

Enfermedad de Whipple
bacterianoy muy raro,caracteEs un trastrnomultisistmico,
rizado por malabsorcinintestinaly esteatorrea.
l. La uvetis en forma de iridociclitiscrnica,vitritis y retinitls eSrara.
2. Otras manifestaciones incluyenneuritisretrobulbary
otrossisnosneurooftlmicos.

de Ia actividado la gravedad
tis seproduceindependientemente
de la enfermedadsistmica,en generalprecediendoo dentrodel
primeraodel inicio de la sarcoidosis.
Uvetis anterior
| . La uvetisanterioraguda afectatpicamentea pacientescon
sarcoidosis
aguda.Suelecontrolarsecon tratamientotpico.
2. La uvetisanteriorgranulomatosa crnica afectageneralpulmonarcrnimentea pacientesancianoscon sarcoidosis
ca y secaracterizapor precipitadoscornealesen grasade carneroy ndulosen el iris (Fig. 10.25).La inflamacingravey
de larga evolucinpuededar lugar a cataratasecundaria,
glaucoma,queratopata
en banday edemamacularcistoide.
o sistmicos.
A menudoseprecisancorticoidesperioculares

Uvetis en la nefritis
Nefritis tubulointersticial
y uvetis(NTIU) esunareaccinde
La nefritistubulointersticial
generalmente
infrecuente,
a un frmacocomo
hipersensibilidad
un antibiticoo un agenteantiinflamatoriono esteroideo
(AINE). Afecta ms frecuentemente
a mujeresy nios.La
renalsueleprecederal inicio de la uvetis.
enfermedad
proteiconstitucionales,
l. La presentacin escon sntomas
e insuficienciarenalsin oliguria
nuria,anemia,hipertensin
La respuestaal tratamientosistmicocon corticoideses
buenay el cuadroseresuelveen algunosmeses.
bilateral.a menudose
2. La uvetis anterior. normalmente
a los corticoides.
Sin embargo,los
vuelvecrnicay resistente
suelenserefectivos.
agentesinmunosupresores

F i g .1 0 . 2 5
sarcoidea.
Ndulosen el iris en unauvetisanteriorgranulomatosa

Glomerulonefritis por lgA

Uvetis intermedio

por IgA esunaenfermedad

renalcomnen
La glomerulonefritis
la que seencuentraIgA en el mesangioglomerular.

Es relativamenteinfrecuentey se caracterizapor clulasen el

<encopode nieve>(Fig. 10.26).El
humorvtreoy opacidades
tratamientoinicial es con corticoidesbajo la cpsulade Tenon
posterior.La sarcoidosis
no produceinvariablemente
manifesta-

l. La presentacin sueleseren la tercerao quintadcadasde

recurrenteque sepuede
la vida con hematuriamacroscpica
asociarcon infeccindel tractorespiratoriosuperior.
2. Las manifestacionesoculares,que sonpocofrecuentes,
untivitisy escleritis.
incluyenuvetisanterior,queratoconj

t-

Uvetisen enfermedades
multisistmicas
no infecciosas

Sarcoidosi
La sarcoidosises una enfermedad granulomatosaidioptica con
manifestacionesoculares frecuentes (ver Captulo 20). La uve-

Fig.10.26
Opacidades(en copo de nieve>en una uvetisintermediasarcoidea.

Uvetis

por lo que es importantedescartarestaposicionessistmicas,

bilidaden pacientescon presuntauvetisintermediaidioptica.

Uvetis posterior
El segmento posterior est afectado aproximadamente en el
257ode los pacientescon sarcoidosisocular.
| . La periflebitis retiniana puede variar en su gravedaddesde
leve (Fig. 10.27)hastagrave (Fig. 10.28).En ocasronesuna
periflebitis grave puede asociarsecon exudadosperivenosos
denominados<en gotasde cera>(Fig. 10.29)y oclusin de una
rama de la vena retiniana.Aunque las lesionesagudaspueden
resolverseespontneamenteo con corticoides sistmicos, el
revestimientovascular,una vez establecido,suelepersistir.

F i g .1 0 . 2 9
<Gotas de cera>en una periflebitissarcoidea.(Cortesa
de P Morse )

Fig. 10.27
Periflebitissarcoidealeve.(Cortesa
dePMorse.)

Fig. | 0.30
Pequeos
granulomas
sarcoideoscoroideos

o Los infiltrados ms grandes y confluentes, con bordes

ameboides,son menosfiecuentes(Figs. 10.31y 10.32).

F i g .1 0 . 2 8
Periflebitis sarcoideagrave.

2. Los granulomas coroideos son relativamenteinfrecuentesy

varan en su aspecto:
o Infiltrados mltiples, pequeos, de color amarillo plido
(Fig. 10.30).

F i g .1 0 . 3 1
Infiltradossarcoideoscoroideosconfluentes

Fig.10.32
Infiltracingranulomatosasarcoideacoroideaparapapilar
confluente.

Fig.| 0.34
granulomas
retinianos.
Mltiples
sarcoideos
. Un granuloma coroideo solitario grande (Fig. l0 33) es lo
menos frecuente y se puede confundir con un melanoma
coroideo amelantico

Fig.| 0.33
sarcoideo
coroideosolitario.
Grangranuloma
F i g .1 0 . 3 5
prerretinianos
(signode Landers).
granulomas
sarcoideos
Mltiples

y
infrecuentes
retinianos sonrelativamente
3. Los granulomas
aparecen
comolesionesblancaso amarillas(Fig. 10.34).
4. Los granulomasprerretinianos, tambininfrecuentes,se
Iocalizantpicamenteinferiores,por delantedel ecuador
(signode Landers)(Fig.10.35).
5. Los granulomas de la papila ptica sonrarosy no suelen
afectara la visin (Fig. I 0.36).
. La neovascularizacinretiniana perifrica esun hallazgo ocasional(Fig. 10.37)que,en los pacientesde razanegra,
sepuedeconfundircon la retinopatade clulasfalciformes
(ver Capttlo l4).

habitualmentesecunda
NB.' Puedeaparecerpapiledema,
rio a la afectacindel sistemanervioso central,en ausencia
de otras lesionesdel ojo.

Tratamiento

de lo uvetis Posterior

Los corticoidessonla basedel tratamiento.Sin embargo,el tratamientoprolongadocon corticoidessuelesermal toleradoy

requiereopcionesparadisminuirla dosisde corticoidescomo
segumetotrexato
a dosisbajas,queesun adjuntorelativamente
ro y efectivoen la enfermedad
crnica.

D i a gn sti co dife re n ci al
l. La uvetis intermedia puedeseridiopticao estarasociada con enfermedadde Lyme, esclerosismltiple, linfoma no
Hodgkin de clulasB grandesy enfermedadde Whipple.
2. Las lesiones coroideas pequeas tambinseproducenen
en
la coroiditismultifocal con panuvetis,coriorretinopata
perdigonada
y tuberculosis.

Uvetis

F i g .1 0 . 3
G r a n u l o m a s s a r c o i d e o s q u e a f e c t a n a l a p a p i l a p t i c a . ( C o r t e s a d e l W i l m eEry eI n s d t u t e )

Signos clnicos
| . La presentacin es en Ia tercerao cuartldcadasde la vida
con uvetisanterioro posterior.
2. La uvetis anterior recurrente aguda puedeset'sitnultnealnentebilateral y con frecuenciase asociacon un hipop i n m v i l t r a n s i t o r i o( F i g . 1 0 . 3 8 ) .l n i c i a l m e n t er e s p o n d c
bien a los corticoidestpicctspero puedeconvertirseen cra ptisis bLrlbi(Fig. 10.39)
nica rnrsadelantey dar lr"rgar

F i g .1 0 . 3 7
retinianaperifricaen una sarcoidosis.
Neovascularizacin
lCortesa de P Morse )

3. La periflebitis tambin ocurre en la enf-ermedadde BehEet,

tuberculosis,esclerosismltiple, retinitis por citolnegalovirus, enfenxedad por atailazo de gato y enfermedad de
Crohn.

Enfermedad de Behget
La enfermedad de Behget es un trastorno idioptico que af'ecta
tpicamente a hombres jvenes de las regiones orientaies del
\lcditerrneo y Japn (ver Captulo 20) Las manifestaciones
trcrrlares.con frecuencia bilaterales, se ven hasta en el 95Vode
Itrshombresy el70a/ode las mujeres.Suelenseguir,ocasionalrnentepreceder y raramente coincidir con el inicio de los sntolnls sistmicos.

F i g .1 0 . 3 8
deB Noble)
de Behget.(Cortesa
Hipopinen una enfermedad

3. Puedehaber una retinitis caracterizadapor infiltrados retinirnosblancos, necrticos y superficiales durante la fase
aguda de la enf-ermedadsistrnica(Fig. 10.a0) Las lesiones
suelen ser transitorirsy no dan lugar a cicatrizacin.
4. La vasculitis retiniana puede afectar a las venas (periflebitis) y a las artelias (periarteritis) y prodr-rciroclusiones vasculares e isqr"remiatacular (Fig. 10.41)
5. Extravasacin vascular generalizada que puede ocasionar
edemaretinianodifuso o edemade 1apapila ptica (Fig 10.42).

292

Oftalmologa Clnica

F i g .1 0 . 3 9
Ptisisbulbisecundaria
a uvetisanteriorrecurrenteen una
enfermedad
de Behqet

Fig. 10.42
Edemaretinianodifusoen una enfermedad
de Behqet
( C o r t e s ad e B N o b l e )

,til

F i g .1 0 . 4 0
Retinitisen u n a e n f e r m e d a d d e B e h g e t ( C o r t e s da e S M i l e w s k) i
F i g .1 0 . 4 3
Exudacinretinanamasivay obliteracinvascularen una
enfermedad
de Behcet.

r a n l b u c i l oy l c v a n r i s o lc. l r . rtca u t [ - r i sno n 1 i l c s x r r - laa s n t a n i l c ' s tacioncssistnricas

dc Ia cnlcr-ntcclud
A pcsar-clcl
tt atanticnlo.cl
-5-107, de los pacicnLcscplcclau
cicgos La ctapa I'inaldc la all'ctacirndel segrncntollostL'r'ir)r
sL-cillrctL'ti/.t1'roratrofia (rpticl.
rtcnuaci)n y cubri nricnto vasculares.y cicatr-izac
in cctliolrcti n i a n av a ri b l e ( F i g l 0 4 4 )

F i g .1 0 . 4 1
Vasculitis
retinianaoclusivaen una enfermedadde Behcet.

. La exudacin retiniana masva aguda cllleaf'ectaa las

crpas
extcrioresciela retilla.con obliteracin rsociada
dc los
vasossanguneos.es llrapero gravc (Fig. l0:13)
7. La vitritis. que puede ser srit\ e y pcrsistcnte.es universal

Tratamiento de la uvetis Posterior

La uvetis posteriol se trrti
con cortrcoidessistmicosa dosis
a l t r sD e s g r L c i a d a m e nlLaei .n f l a r n a c i na m e u u d o s e v u e l v e
resisl-eule
a los corticoides plecisrLun trttarniento alternativo
con firmacoscomo ciclosporina,colchicina, azatioplina.clo-

Fig. 10.44
Oclusinvascularterminal,cicatrizacin
retinianay atrofia
pticaconsecutiva
en una enfermedad
de Behget.

Uvetis

Sndrome de Vogt-Koyanag- Ha rada

NB.' Un estudio reciente sugiereque una infusinendovenosanicade infliximab,un frmaco utilizadoen la artritis
reumatoide, es seguray muy efectiva.

Diagnstico

diferencial

En los pacientescon formasincompletaso atpicasde enfermedad de Behgetel diagnsticopuederesultarinciertoporqueno

existen pruebasde laboratorio definitivas. Por lo tanto, es
trastoIos:
importanteteneren cuentalos siguientes
l. La uvetis anterior recurrente con hipopin sepuede
Sin embargo,estauvetis
asociarcon espondiloartropatas.
bilateral.Adems,el hipopin
no suelesersimultneamente
no es mvil porquesueleasociarse
con un exudadofibrinode Behgetel hipopinsedesplazacon
so.En la enfermedad
la gravedadcuandocambiala posturadelacabeza.
2. Infiltrados retinianos similaresa los de la enfermedadde
Behgetsepuedenver en retintidesviralescomoel sndrome
de necrosisretinianaaguda,en el que,sin embargo,los infilen ocasiones.
Tambinexistradospuedensercoalescentes
ten infiltradosretinianosmltiplesen la retinitismultifocal
agudaidioptica.Al contrarioque la enfermedad
de Behget,
de la
la evolucinclnica es favorable,con recuperacin
visin normalen 2-4 meses.

(V-K-H) esunapanuvetis
El sndromedeVogt-Koyanagi-Harada
granulomatosa,
bilaterale idiopticaasociadaconmanifestaciones
(ver Captttlo20).En la prcticael cuadrosepuedesubsistmicas
dividir en sndromede Vogt-Koyanagi,caracterizadoprincipalmentepor manif'estaciones
cutneasy uvetisanterior,y enfermedadde Harada,en la cualpredominanlos signosneurolgicosy el
desprendimiento
retinianoexudativo.EIV-K-H tienetresfasesclnicas: (a) uvetis, (b) convalecencia y (c) cr nica-recur rente.

Foses
| . La fasede uvetis se desarrollaen 1-2 dasde manifestacionesprodrmicas.
u. Uvetisanterior bilateral, generalmentegranulomatosa,
quepredominaen el sndromedeVogt-Koyanagry es leve
en la enfermedadde Harada.
b. Uvetisposterior bilateral, que ocurre en la enfermedad
de Haraday sucedede la siguienteforma:
Edemade la papilapticay desprendimientos
multifocalesen la retinasensorial,con pequeosplieguesque
irradiandesdela mcula(Fig. 10.45a).La fluorescena
muestrala presenciade manchaspuntiformeshiperprecocesa nivel del epiteliopigmentario
fluorescentes
retiniano(Fig. l0.a5b),que gradualmente
se agrandan
F i g .1 0 . 4 5
Desorendimientos
multifocales
de la retina
sensorial
en unaenfermedad
de Harada(ver
texto). (Cortesade S Milewski)

293

Oftalmologa Clnica

a medidaque el colorantese almacenaen el espacio

(Fig. 10.45c).
subretiniano
o Coalescenciadelos desprendimientos
multifocales,queda
lugar a desprendimiento
de retinaexudativo(Fig. 10.46),
que gradualmentesereducede forma espontneao con
tratamientosistmicocon corticoides.

el empleoprecozy agresivode corticoidessistmicos,seguidode

unareduccinprogresivalentade la dosisdurante3-6 meses.Los
pacientesresistentesa corticoidespuedenprecisarciclosporina,
azatioprinao clorambucilo.El pronsticoesbuenoy el607o de
los pacientesmantienenuna agudezavisual al menosde 0,6.Las
complicacionesinfrecuentesdel segmentoposteriorincluyen
neovascularizacin
coroideav raramentehbrosissubretiniana.

Uvetis viral
Herpes zoster
El virus de la varicela-zoster(VVZ) esun herpesvirusque causa
la varicela,perrnanecelatenteen un gangliosensorialprimario y
posteriormentepuedereactivarse,dandolugar al herpeszoster.
Los receptoresde trasplantesde rganosinmunodeprimidosy
los pacientescon inmunodeficienciapor cncer,leucemia
y sida
Fig.10.4
tienenun mayor riesgo.En el herpeszosteroftlmico (HZO),la
Desorendimiento
de retinaexudativoinferioren una
afectacinde la punta delanariz (signode Hutchinson),inervaenfermedad
de Harada.
da por el nervio nasalexterno(una rama terminal del nervio
nasociliar),
significaun riesgoaumentado
deuvetis(Fig. 10.a8).
que
Se
cree
muchos
de
los
cambios
del
iris
en pacientescon afec2. La fasede convalecencia se produceaproximadamente
tacin
uveal
vasculitis
se
deben
a
oclusiva
isqumica.
4 semanas
despusdel inicio de la uvetis.
Numerosascicatricesresiduales,
pequeas,
y
moteadas atr(fondode ojo <enluz de puestade sol>)(Fig. 10.47).
f,rcas
o Se puedever un vitligo perilmbico (signode Sugiura),
japoneses.
especialmente
en pacientes

Fig.10.48
Afectacin
de la puntade la narizen un herpeszoster
ofrlmico(signode Hutchinson).

Fig.1O.47
Cicatricescoriorretinianasen una enfermedadde Harada
(fondo de ojo <en luz de puestade sol>).

3. La fase crnica-recurrente
se caractertzapor una uvetis
anterior granulomatosa crnica, ms grave en el sndrome de
Vogt-Koyanagi, que suele dar lugar a sinequias posteriores,
catarata secundaria y glaucoma.

Trotomiento
Se dirige a acortar la duracin de la enfermedad y evitar la cronicidad, con sus complicaciones asociadas.Se consigue mejor con

f . La presentacin en la inmensamayoade los pacienteses

conHZO, aunquepuedeocurrrrraramenteen pactentescon
lesionesmnimaso no cutneas(herpeszostersin herpes),y
el nico dato es la neuralgiaen la distribucinde la primera
divisin del nervio trigmino.
2. Signos
La sensibilidadcornealpuedeestardisminuiday puede
existir queratitisnumular.
Los precipitadoscornealessuelenserpequeosy en ocagrasade carnero)>.
siones<<en
La actividadde la cmaraanteriorsueleserleve.
o Iridoplejia y edemasectorialdel iris.
o Son frecuenteslas sinequiasposteriores.

Uvetis i

3. Las complicaciones puedenproducirsesi la uvetisno se

trataenrgicamente.
a. La atrofia del iris se caracterizapor prdida sectorial
del epitelio pigmentariodel iris, debido a vasculitis
isqumica,y da lugar a defectosen la transiluminacin
(Fig. 10.49).

Retinitis por ctomegalovrus

La retinitis por citomegalovirus(CMV) es Ia infeccinocular
msfrecuenteen los pacientescon siday en rarasocasiones
puedeserla manifestacininicial de la enfermedad(ver CaptuIo 20). Antesde la introduccinde la terapiaantirretroviralde
gran actividad,la retinitis por CMV afectabaal 307ode los
pacientescon sidaen algnmomentodel cursode su enfermedad.Desdela introduccinde estaterapia,la incidenciade retinitis por CMV ha disminuidosustancialmente.
Signos clnicos
l. La retinitis indolente sueleempezaren la periferiay progresalentamente.Se caractenzaporuna opacificacingran u l a rl e v et F i g .1 0 . 5 0 t .

Fig. 10.49
Defecto de transiluminacindebido a atrofia de la estroma
del iris en una uvetisanterior por herpeszoster.

b. E\ glaucoma secundario, que suele ser agudo ocurre

aproximadamente
en el 10Vode los ojos,debidoa una
combinacinde inflamacindel entramadotrabecular
(trabeculitis)y de obstruccintrabecularpor los restos
inflamatorios.
4. El tratamiento con corticoidestpicosdebecontinuarse
durantevariosmesesy despusse disminuyegradualmente de forma escalonada.
Algunos pacientespuedennecesitar un tratamientocon dosismuy bajasde forma indefinida
con el fin de mantenerel control de la inflamacina larso
plazo.

Fig.10.50
por CMVindolente.
Retinitis

2. Retinitis fulminante (enordencronolgico)

o Un reageogrficade opacificacindensa,blancay asociadacon vasculitisy vitritis leve(Fig. 10.51).
Diseminacin
gradualasociada
(Fig. 10.52).
conhemorragia
Diseminacinlentapero de forma imparablecomo una
extensin<enllamarada>a 1olarso del cursode los vasos

NB.' Aunqueel diagnstico

sueleser claro,es
recordar que una uvetisgravepuede sucedera un episodio
casi inaparentede herpes zoster.El diagnsticoinicial puede
haber pasado desapercibidoperfectamente y el paciente
puede presentarmesesms tarde una uvetisanterior unilateral florida. Por lo tanto, es importante tener en cuenta
siempre la posibilidadde HZO y realizarlo siguiente:
o Pruebade sensacincorneal porque sueleestar reducida
despusdel HZO.
o Explorar la crnea para detectar la existenciade queratitis numular.
o Transiluminarel iris para detectar la existenciade atrofia
sectorial.
Inspeccionarla lneade pelo en el cuero cabelludo para
buscarla presenciade cicatrizacinpostherpticay cambios pigmentarios.

Fig.10.5l
Retinitispor CMV fulminanteprecoz.

296

Oftalmologa Clnica

sanguneos
retinianos(Fig. I 0.53)y afectacinde la cabeza del nervioptico(Fig. 10.54).

o Sin tratamientola cegueraes seguraen vanassemanaso

algunosmesespor afectacin
retinianaextensa(Fig. 10.55),
de retinao atroflapticaconsecutiva.
desprendimiento

Fig.10.52
Retinitispor CMVfulminante.
F i g .1 0 . 5 5
Retinitispor CMVterminal.

3. La regresin despusdel tratamientose caracter\zapor

menoshemoffagias,menosopacificaciny cambiosdifusos
atrficosy pigmentarios(Fig. 10.56).

Fig.10.s3
Retinitis por CMV fulminante. (Cortesade S Milewski.)

Fig.l0.s
Retinitisoor CMVinactiva.

Trotamiento
El desprendimiento
de retinasuelesercorregiblecon vitrectoma y taponamientocon aceitede silicona.Los siguientesfrmacossepuedenemplearindividualmenteo combinadospara
tratar el CMV activo

F i g .1 0 . 5 4
Afectacinde la cabezadel nervio ptico por una retinits
fulminantepor CMV (Cortesa
deS.Milewski.)

| . El ganciclovir sistmico seadministrainicialmentepor va

endovenosa,
l0 mg/kg cada12 horasdurante2-3 semanas
(induccin),y luegoa 5 mg/kg cada24horashastaque la
retinitis es estable.Despusla dosisde mantenimientooral
paratodala vida es 300 mg diarios.El ganciclovires efecti-

Uvetis

pero la mitad de ellosrecaen Otros tipos de uvetis en ef sido

vo en el 80Vode los pacientes,
y precisanreinduccin.El frmacocomporta
posteriormente
En el sida se pueden producir los siguientestipos de uvetis sin
un riesgoaltode supresinde la mdulasea,lo quea menuque existaninfeccionesoportunistas:
do obliga a suspenderel tratamiento.
| . La microangiopataretiniana inducida porVlH se caracteri2. El ganciclovir intravtreo, en forma de inyeccioneso disza por mltiples y generalmente asintomticas zonas algodopositivosde liberacinretardada(duracinde la accin
nosas (Fig. 10.58) que suelenresolverseespontneamente.
8 meses)(Fig. 10.57),es tan efectivocomo el tratamiento
Sin embargo.no consigueprotegeral otro ojo
endovenoso.
de la retinitisy es menosefectivoparatratarlasrecurtenctas
en pacientestratadospreviamentecon ganciclovirendovenotambinpuedencausarcomintravtreas
so.Las inyecciones
plicacionesgravescomo hemorragiavtrea,desprendimient o d e r e t i n ay e n d o f t a l m i t i s .

Fig.10.58
de
Manchasalgodonosasen una retinopataporVlH. (Cortesa
S Milewski )

Fig.10.57
lmplantede ganciclovirintravtreode liberacinlenta.
(Cortesa
deV.Tanner)

por va endovenosa,60
mg/kg
3. El foscarnet administrado
cada8 horasdurante2-3 semanasy luegocada24 horas,es
incluunaaltenativaal ganciclovir.Susefectossecundarios
yen nefrotoxicidad,trastornoselectrolticosy convulsiones.
El foscarnettambinsepuedeadministrarintravtreo.
5 mg/kg una
4. El cidofovir administradopor va endovenosa,
vez ala semanadurante2 semanasy despuscada2 semanas,combinadocon probenecid,se puedeusarcuandono
son
Los efectossecundarios
estndisponiblesotrosagentes.
y uvetis.El cidofovirtambinse
neutropenia
nefrotoxicidad,
puedeadministrarintravtreo.
Pronstico
inicial del957o,perola recaCon el tratamientohayunarespuesta
da tiene lugar invariablementeen 2 semanassi se interrumpeel
mismo.La tasade recadaen 6 mesesen los pacientescon tratamientode mantenimientoesdel 507o.Los pacientesquemuestran
inmunesostenidainducidapor Ia HAART, teraunarecuperacin
pia antirretroviralde granactividadcon elevacindel recuentode
quiescentes
de permanecer
los CD4+ tienenmsprobabilidades
prolongado
perodo
si
se
suspende
el
tiempo
ms
de
duranteun
tratamientoanti-CMV.Sin embargo,estospacientespuedenpresentarinflamacindel vtreotransitoriaaunquegrave,lo queprobablementereflejauna mejor respuestainmuneanti-CMV

2. La uvetis inducida por cidofovir respondebien al tratamiento convencionalcon corticoidestpicos y puedeque no

indique la suspensindel frmaco.
3. Uvetis inducida por rifabutina en pacientestratadospol'
infecciones por el complej o Mycobacterium aviunt.
4. La uvetispor recuperacin inmune es un empeoramiento paradjico de la inflamacin intraocular,principalmente
con recuperacininmune inducida por
vitritis, en parcientes
la terapia antirretroviral de gran actividad que tambin tienen
r e t i n i t i s p o r C M V i n a c t i v a .L a s c o m p l i c a c i o n e si n c l u y e n
catarata,edema macular cistoide y gliosis epirretiniana.
5. Los infiltrados retinianos multifocales crnicos asociados con uvetis anterior o vitritis son raros. La uvetis responde bien a los corticoides y la retinitis a zidovudina. El
oronstico visual es bueno.

Necrosis retiniana externa progresiva

La necrosisretinianaexternaprogresiva(NREP)es un cuadro
causadopor una varianteagresivadel virus de Ia
espectacular
y es la segundainfeccinretinianaoportunista
varicela-zoster
msfrecuenteen el sida.
l. La presentacin es con una prdidavisualrpidamente
progresivaque sueleserinicialmenteunilateraly luegopasa
a serbilateral.
2. Signos (enordencronolgico)
Infiltradosretinianosmultifocales,profundos,de color
y con vitritis mnima.
blanco-amarillo

297

I Oftalmologa Clnica

Confluenciarpida,necrosisretinianade espesorcompleto y afectacinmacularprecoz(Fig. 10.59).

Fig.10.0
Vitritisen unanecrosis
retiniana
aguda.

Fig. f 0.59
Afectacinmacularen una necrosisretinianaexterna
progresiva.(Cortesa
deS Mitchell.)

3. Exploraciones. Se puederealizar una prueba especficade

diagnstico basadaen la PCR para el DNA del virus varicela-zoster en muestrasde humor vtreo para confirmar el diagnstico.
4. El tratamiento es con ganciclovir endovenososolo o en
combinacin con foscarnet.A pesardel tratamiento, la mayora de los pacientes quedan ciegos de ambos ojos en algunas
semanascomo resultado de necrosismacular o desprendimiento de retina Adems, el 50Vomueren 5 meses despus
del diagnstico. Los resultadosde la ciruga retiniana son
decepcionantes,aunque la vitrectoma con taponamiento con
aceite de silicona y la retinotoma de relajacin pueden salvar
la visin de deambulacin en aleunos casos.

o Periarteritisretinianaperifricae infiltradosretinianos,
profundos,
y blanco-amarillos
(Fig. 10 61).
multifocales

F i g .1 0 . 1
Necrosisretiniana
agudaprecoz.

Necrosis retnanaaguda
La necrosisretinianaaguda(NRA) es unaretinitisnecrotizante
raraperodevastadora
queafectatpicamente
a personas
de cualquieredadquepor otro lado estnsanas.La etiologaes bifsica:causadapor el virusdel herpessimpletipo 2 en lospacientes
menoresde 15 aosde edad,y por el virus de Ia varicela-zoster
y el virus del herpessimpletipo I en las personasancianas.Es
dosvecesmsfrecuenteen hombres.

o Laslesiones
gradualmente
(Fig. 10.62)
sehacenconfluentes
y seproduceunanecrosisretinianade espesorcompleto.

Signosclnicos
l. La presentacin es variable Algunos pacientes presentan
afectacin visual grave y dolorosa durante algunos das,
mientras que otros tienen un inicio insidioso con sntomas
visuales leves como la presencia de moscas volantes.
2. Signos (en orden cronolgico)
La uvetis granulomatosa anterior y vitritis (Fig. 10.60) es
universal; si no se explora el fondo de ojo, el diagnstico
puede pasar desapercibido.

Fig.1O.62

Uvetis

El polo posterior suele mantenerselibre hasta tarde. La

agudezavisual puede seguir siendo bastantebuena a pesar
de lanecrosisgravede la retina de alrededor(Fig. 10.63).
Otros signos son edema de la papila ptica, engrosamlento coroideoy hemonagiasretinianas

F i g .1 0 . 6 3
Necrosisretinianaagudaavanzada.

3. Exploraciones. Las pruebasbasadasen la PCR en humor

acuosoy humor vtreo son muy tiles para confirmar el diagnsticoy determinarel virus causal
4. Evolucin. La retinitis se resuelveen 6-12 semanas,dejando detrs una retina necrtica con bordes hiperpigmentados
( F i g . 1 0 . 6 4 ) .S i n t r a t a m i e n t oa d e c u a d o ,e l s e g u n d oo j o s e
afecta aproximadamente en el 657o de los casos, generalmente al cabo de 6-14 semanasdel primero. El pronstico
con tratamiento es reservado,con una agudezavisual f-rnalde
6 / 1 2 o m e j o r e n e l 5 0 V od e l o s c a s o s .L a s c o m p l i c a c i o n e s
incluyen desprendimiento de retina, que puede ser regmatgeno o por traccin, neuropata ptica isqumica anterior y
o c l u s i nv a s c u l a r e t i n i a n a .

Fig.1O.64
Necrosisretinianaagudaresuelta.

Trotomiento
l. El aciclovir sistmicoseda inicialmentepor va endovenosadurante14 das(10 mg/kg al da divididosen tresdosis)y
despuspor va oral durante3 meses(800mg cincovecesal
da).Puedequeno existansignosde mejorahasta5 dasdespusde haberiniciado el tratamiento.El tratamientotambin
reduce,perono elimina,el riesgode afectacindel otro ojo.
2. El famciclovir por va oral 500 mg cada8 horasdurante3 mesespuedesertil en pacientesqueno respondenal aciclovir
3. Los corticoides sistmicos seinicianalgunosdasdespusde empezarel tratamientoantivrico.
4. La aspirina sepuedeusaren un esfuerzopor prevenirlas
complicaciones
obstructivas
vasculares.
5. La fotocoagulacin
con lserde argnprofilctica, quecrea
una adherencia
coriorretiniana
en las reasde potencialformacinde roturaretiniana,puedeserefectivaparaprevenir
el desprendimiento
de retinasi seaplicaprecozmente.
. La ciruga vitreorretiniana, incluyendoel taponamiento
con aceitede silicona,puedetenerxitoparadesprendimientos de retinacomplicados.

Rubeola congnta
La rubeola es un exantema febril benigno. La rubeola congnita deriva de la transmisin transplacentariadel virus al feto a
partir de una madre infectada,generalmenteduranteel primer
trimestre del embarazo. Esto puede dar lugar a infeccin fetal
crnica grave y malformaciones. El riesgo para el feto est
estrechamenterelacionadocon el estadiode la gestacinen el
momento de la infeccin materna,siendoms alto en las 8 primeras semanasdel embarazo. En orden de frecuencia. las complicacionesocularesson las sigurentes:
L La retinopata se caracterizapor un trastornopigmentario
sutil <en sal y pimienta>,visualmenteinsignificante,que es
ms marcadoen la mcula (Fig. 10.65).Un pequeoporcentaje de casospuede presentarposteriormenteneovascularizacin coroidea.

Fig.10.5
Retinopata
rubelica.

Oftalmologa Clnica

2. La catarata nuclear perlada puedeserunilateralo bilatecon unauvetis

ral. La cirugade la cataratapuedeasociarse
florida intratable.
con cataratas,
3. E,lmicroftalmos (Fig. 10.66)sueleasociarse
anomalasdel nerviopticoy glaucoma.

remota. La retinitis activa suele asociarse con uvetis anterior

que puede ser granulomatosao no granulomatosa.Por lo tanto.
es muy importante examinar el fondo de ojo en todos los pacientes con uvetis anterior.

Signos
| . Las lesionescuradasquiescentessonfocosde atrofiay cica(Fig.l0 67)
trizacincoriorretiniana,
conbordespigmentados
Suelenser bilateralesy a menudose descubrende fornra
casual,o cuandoseobservaque el nio tieneuna afectacin
visualpor alteracinde la mcula(Fig. 1068).

Fig.10.6
Microftalmosizouierdoen una rubeola.

4. El glaucoma se desarrolla generalmentedurante el perodo

neonataly puededar lugar a buftalmos Sin embargo,cuandose
presentaen un ojo microftlmico, la presinintraocularaumentada puede agrandarla crnea hasta un tamao normal. El
edemacorneal tambin es un signo importantede glaucoma.
5. Otras complicacionesson queratopatade la estroma,iritis,
atrofla del iris y errores de refiaccin extremos. Puedenexisde las
tir nistagmopendulary estrabismocomo consecuencia
diversasanomalas oculares.

F i g .1 0 . 7
perifricas
Cicatrices
coriorretinianas
debidas
a toxoplasmosis.

Uvetis parastaria
Retinitis por Toxoplosma
Toxoplasmagondii es un protozoo intracelular obligado El gato
es el husped defrnitivo del parsito y otros animales, como el
ratn y el ganado,as como los humanos,son huspedesintermedios. El parsito tiene tres formas: (a) espnrocistos (oocistos), que se excretan en las heces del gato, (b) bradiz.otos,que
se enquistan en los tejidos, y (c) taquizotos, qlueson la forma
activa proliferante responsablede la destruccin tisular. La
toxoplasmosis es la causa ms frecuente de retinitis infecciosa
en personasinmunocompetentes.Aunque se cree que la mayora de los casosrepresentanla reactivacin de la infestacin prenatal, es probable que la retinitis por Toxoplasma adquirida posnatalmente pueda ser ms frecuente de lo que se pensabaantes.
Los episodios recurrentes suelen presentarseentre los l0 y los
35 aos de edad y tienen lugar cuando se rompen los quistes y
liberan centenaresde taquizotos en las clulas retinianas normales adyacentes.Las cicatrices a partir de las que se originan
las recurrenciaspueden ser los restos de la infestacin congnita previa o, menos frecuentemente, una afectacin adquirida

Fig.10.8
Cicatrizacin
maculardebidaa toxoolasmosis.

2. Retinitis focal
o El hallazgomsfrecuenteesun foco inflamatoriosolitario
de tamaovariable,con unanubosidadvtreasuperpuesta.
adyacente
a unacicatrizpigmentadaantigua(<lesinsatlite>) escon diferencialo msfrecuente(Fig. 10.69).

Uvetis

10.69
por loxoplosmo
tpica.
Fig.10.71
yuxtapapilar.
Retinitispor Toxoplosma
La vitritis gravepuededihcultar la visualizacindel fondo
de ojo, aunqueel foco inflamatoriotodavase puededistinguir (aspectode <faroen la nieblu) (Fig" 10.70).
Los signosasociadosincluyenvasculitisy en algunos
casosla hialoidesposteriordesprendidaquedacubiertapor
precipitados
infl amatorios.

Fig.1O.72
multifocalatpicaen un caso de sida.
Retinitispor Toxoplasma
(Cortesa
deJ.Salmon.)

t0.70
por Toxoplosmo
y vitritis grave que dan lugar
aspectode <farosen la nieblu.

la papif itis (inflamacin dela cabezadel nervio ptico)

ser secundariaa retinitis yuxtapapilar(coroiditis de
la papilaes el
sen)(Fig. 10.71).Muy ocasionalmente,
ipal lugar de afectacin.
lesiones atpicas, que puedenproducirseen personas
inmunodeprimidas,secaracterizanpor focos discretosmultifocalesbilaterales(Fig. I0.12) o extensasreasconfluentes
lo
de retinitis(Fig. 10.73).Faltanlascicatricespreexistentes,

Fig.10.73
Cicatrizacin
confluente
debidaa toxoplasmosis.

301

que implica que la infestacinseha adquiridode novo o se

ha diseminadoal ojo desdelugaresextraoculares.
Pruebas diagnsticas
El diagnsticosebasaen una lesincompatibleen el fondo de
ojo y la serologapositivaparalos anticuerposfrenteaToxoes significativoporque
plasma Cualquierttulo de anticuerpos
no existecorrelacinentreel ttulo y la actividadinflamatoria.
l. Las pruebasindirectas de anticuerpos inmunofluoresmuefiosque sonexpuescentes empleanmicroorgantsmos
humanamarcadacon
tosal suerodel pacientey antiglobulina
Los resultadosse interpretancon el microscofluorescena.
pio fluorescente.
2. Las pruebasde hemaglutinacin suponenla exposicinde
lisadossobrelos hematesal suerodel
los microorganismos
paciente.El sueropositivo causala aglutinacinde los
hemates
immunosor'
en el ELISA (enzyme-linked
3. Laspruebasbasadas
delpacientea
la uninde los anticuerpos
bent assay)suponen
un excesode antgenoen faseslida.Estecomplejoseincuba
con un segundoanticuetpoantihumanoligadoa unaenzlma'
La valoracinde la actividadenzimticaproporclonauna
La
especficos.
de anticuerpos
medidade la concentracin
en
el
anticuerpos
para
detectar
puede
usar
pruebatambinse
que
del
suero.
los
especficos
que
ms
son
humoracuoso,
I n di ca ci o n es del trato mi e nto
inmunocomPetentes no todaslaslesiol. En los pacientes
nes activasrequierentratamiento;los focos perifricos
e inocuos.Las
con frecuenciasonautolimitados
pequeos
de tratamientosonlas siguientes:
principalesindicaciones
o Una lesinque comprometeo afectaa la mcula,el haz
del nerviopticoo
(Fig 10.74),lacabeza
papilomacular
un vasosanguneo
PrinciPal

. Una vitritis muy grave,debidoal riesgoposteriorde tlhr"

retinianotraccional
sisvtreay desprendimiento
inmunocomprometidos todaslas lc'i,'2. En los pacientes
de su localizacitin'
independientemente
tratarse
nesdeben
gravedad
Trotamiento
Actualmente no hay un rgimen teraputico consensuado Jc
forma universal. El tratamiento no influye en la duracin tlc 1.,
inflamacin ni en la frecuenciade recadas,aunqueparecelirltit.'r
el tamao hnal de la cicatriz. Los corlicoides sistmicoss rcsrmiendan en ojos con lesionesque comprometenla visin' parlicularmente si se asocian con vitritis grave, y se administran junto eI rr:
uno o ms de los siguientesagentes.Sin embargo,los corlicoitjc'
estncontraindicadosen pacientesinmunocomprometidos.
l. La clindamicina 300 mg cuatro vecesal da se administra1"'r
va oral durante 3 semanas.No obstante,si se emplea solr,
puede ocasionar una colitis seudomembranosa.El riesgo .1.'
colitis se reduce cuando la clindamicina se usa junto con strlfadiazina,que inhibe el sobrecrecimiento de clostridios
2. Sulfadiazina. Ladosis oral decargaes de 2 g seguidadc I g
cuatro veces al da durante 3-4 semanas.Los efectos secundarios son litiasis renal, reaccionesalrgicasy sndrotncdc
Stevens-Johnson.
3. La pirimetamina es un agenteantitoxoplasmapotentequc
sin embargo, puede causar trombocitopenia, leucopenia r
deficienciade folato. Por este motivo deben realizarsecorltroles semanalesdel hemograma y emplearseel frmaco slt'
en combinacin con cido folnico oral 4 mg tres veces a la
semana (mezclado con zumo de naranja) para contrarrestar
los efectos secundarios.La dosis de carga es de 50 mg segurda de 25-50 mg cada da durante 4 semanas.La pirimetanlina no debera emplearseen pacientescon sida'
4. El cotrimoxazol (trimetoprima 160 mg y sulfametoxazol
800 mg) 960 mg dos veces al da por va oral durante 4-6 semanas puedeserefectivo solo o en combinacincon clindamicina
5. La atovaquona 750 mg tres veces al da se ha utilizado
principalmente en el tratamiento de Pneumocystis y Toxoplasma en el sida, pero tambin puede ser til en el tratamiento de la retinitis por Toxoplasmlen personas inmunocompetentes.El frmaco est relativamente libre de efectos
secundariosgraves pero es caro.
. La azitromicina 500 mg cadada durante3 das consecutivos
se puede emplear en pacientes que no toleran otros frmacos

Pronstico

Fig.10.74
que afectaal haz papilomacular.
Retinitispor Toxoplosmo
lCortesa de M. Szreten)

la retinitis se cura en I a
inmunocompetentes,
En los huspedes
4 meses.La opacidadvtrea se aclaragradualmente,aunque
puedequedaralgunacondensacinEl foco inflamatorioevoludelimitadarodeadapor un
cionaa unacic atiz afrftcaclaramente
(verFig.10.67).La resolucinde la uvebordehiperpigmentado
tis anterioresun signofiablede curacindel segmentoposterior
Despusdel primer ataque,la tasamediade recurrenciaa los
3 aoses de alrededordel 50Voy el nmeropromediode ataques
por pacientees de2,7. Los ojos con toxoplasmosis
recurrentes
puedenperderla visin por variascausasdirectaso indirectas:

l. Afectacin directa por un foco inflamatorio de la fvea,el

hazpapilomaculu,lacabezadel nervio ptico o un vasosanguneoprincipal.
2. Afectacin indirecta por plieguesmaculareso desprendimiento de retina (traccionalo regmatgeno).

Toxocariasis
La toxocariasisestcausadapor la infestacinpor un gusano
redondointestinalcomnde los perrosllamadoToxocaracanis.
[ infestacinhumanaes secundariaa la ingestinde tierra o
alimentoscontaminadoscon huevoseliminadosen las hecesde
bs perros.En el intestinolos huevosseconviertenen larvas,que
atraviesanla pared intestinal y viajan hacia varios rganos,
como el hgado,los pulmones,la piel, el cerebroy los ojos.
Cuandolas larvasmuerense desintegrany causanuna reaccin
inflamatoriaseguidade granulacin.Clnicamente,la infestacin humana puede adoptar una de dos formas: (a) larva
trigrans visceraly (b) toxocariasisocular.

3. Las complicaciones incluyen desprendimientode retina

traccional,hipotonay catarata.
puedesertil.
4. El tratamiento con corticoidesperioculares
La cirugavitreorretinianapuedeserbeneficiosaen el desprendimientode retina traccional,pero en la mayorade los
casosel pronsticovisualesmuy malo;algunosojospueden
requerira vecesla enucleacin.

Gronulomo del polo posterior

| . La presentacin es entrelos 6 y los 14 aosde edadcon
afectacinvisual unilateral.
2. Signos.No existeuvetis.En la mculaseve un granuloma
slido,redondoy blanco-amarillo,cuyo tamaovaraentre
el
uno y dosdimetrospapilares(Fig. 10.76).Ocasionalmente
granulomaafectaa la cabezadelnervio ptico (Fig. I 0.77).

Al contrarioque la larvamigransvisceral,que es una infestaciln sistmicagravequesueleocurrirhaciaIa edadde 2 aosy en

quelos ojosestnrespetados,
ocularsucedeen
la toxocariasis
iosquepor lo demsestnsanos.Puedeadoptartresformasclbas, quesloafectana un ojo: (a) un cuadrosimilar a unaendofcrnica,(b) granulomadelpolo posterior y (c) granuloperiferico.De ellasslo la primerase asociacon inflamacin
menosfrecuentessonuvetisanteiva. Otrasmanifestaciones
. papilitis,un abscesovtreolocalizadoy bandasretinianas.

cronlco
[a presentacin esentrelos 2 y los 9 aosde edadcon leucocoria,estrabismoo prdidavisualunilateral.
Signos. Uvetis anteriory vitritis. La retinaperifricay la
pars plana puedenestar cubiertaspor un exudadodenso
de nieve>que seve en la
similaral <<banco
blanco-grisceo,
parsplanitis(Fig. 10.75).

crnica.
oerifricaen una endoftalmitisoor Toxocoro
de S. Lightman.)

Fig.10.7
Granufomapor Toxocoro
en el polo posterior.

Fig.10.77
que afectaa la cabezadel nervio ptico.
Granufoma por Toxocoro

Oftalmologa Clnica

3. Lascomplicacionesincluyenlneasretinianas
de estrs,distorsinde los vasossanguneos,
exudadosdensosrodeandola
lesin,hemorragiasubretiniana
y desprendimiento
de retina
(Fig. 10.78),quepuederequerircirugavitreorretiniana.

F i g .1 0 . 8 0
Granufomapor Toxocaro
perifricocon bandasvtreas.
(Cortesa
deK Rahman.)

F i g .1 0 . 7 8
Desprendimiento
retinianopor traccindebidoa granuloma
por Toxocora.

3. Las complicaciones incluyen heterotopiamacular (posicin anorrnal),que puededar lugar a seudoestrabismo,

y desprendimientode retina traccional,que puederequerirciruga
vl treorretlnlana.

Pruebas diagnsticos

Gronulomo perifrico
l. La presentacin sueleser durantela adolescenciao la vida
adulta con afectacinvisual por distorsin de la mcula o desprendimientode retina En los casosno complicadosla lesin
puede permanecersin ser detectadadurante toda la vida.
2. Signos. No existeuvetis.Un granulomahemisfricoblanco
puede estarlocalizadoen el ecuadoro anterior a l en cualquier cuadrantedel fondo de ojo (Fig. 10.79). Con frecuencia
se extienden bandasvtreas desde la lesin hasta el fbndo de
ojo posterior; la contraccin de las bandas vtreas puede originar el <<arrastre>
de ta papila y el estiramiento de los vasos
sanguneos(Fig. 10.80).

l. El ELISAsepuede
paradeterminar
emplear
el niveldeanticuerpos sricosfiente a Trxrr'aracanl,l. Cuando se sospecha
una toxocariasisocular.deben solicitarselos ttulos exactos
d e E L I S A , i n c l u y e n d ol a p r u e b ae n s u e r o s i n d i l u i r . C u a l quier ttulo positivo es consistentecon toxocariasis,aunque
no es necesariamente
diagnsticode ella. Por lo tanto, debe
junto con los hallazgosclnicos.Un ttulo posiinterpretarse
tivo no excluye la posibilidad de retinoblastom..
2. La ecografa puede ser til en el establecimientodel diagnstico en ojos con medios opacosy para excluir otras causas de leucocoria La transfbrmacin seudoqustica del
humor vtreo perifrico parece ser un signo espechcode granulomasperifricos.

Neumocistosis corodea
Pneumocy-stis
carinii, un protozooparsitooportunista,es una
causaimportantede morbilidady mortalidaden el sida.La afectacincoroideaes un signoimportantede diseminacinextrapulmonar.La mayorade los pacientes
concoroiditishanrecibido pentamidina
aerosolizada
inhaladacomoprofilaxisfrentea la
neumonapor P.carinii Sinembargo,estosloprotegea lospulmonesy no evitaquelos microorganismos
sediseminenpor todo
el cuerpo.La coroiditisimplicaun gravepronsticovital.

Fig.10.79
Granufoma
por Toxocoro
perifrico.

| . Signos.Nmerovariabledelesionescoroideas
plaredondas,
nasy amarillasqueconfiecuenciasonbilaterales
(Fig.10.8I ).
El humorvtreoestafectadoy la agudezavisualsueleestar
alterada,inclusocuandola afectacinselocalizapor debajode
la fvea.

Uvetis

el polo posterior,que puedenasociarsecon pequeasagrupacionesde pigmento.

2. Las lesionesde atrofia peripapilar focal, que sonmenos
frecuentes,y secaracterizanpor serirregularesy perforadas,
parecidasa lasmanchasperifricas(Fig. 10.83).

t 0.81
istosis coroidea. (Cortesade S.Mitchell.)

El tratamiento con cotrimoxazol(trimetoprima-sulfametoda lugara la resolucinen variassemanas.

razol) o pentamidina

Uvetisfngica

Fig.l0.83
focalesen unahistoplasmosis.
Manchas
atrficasperipapilares

3. Atrofia paripapilar difusa queseextiendehastala mitadde

un dimetropapilarmsalldel bordedel mismo(Fig. 10.84).

es una infeccinfngicacausadapor Histohistoplasmosis

sl
ocularesasintomt1ca
La histoplasmosis
cupsulatum.
claroy no se
El humorvtreopermanece
causamaculopata.
nuncaafectado.

osintomticos
Las manchas histoplasmticasatrficas sonpequeas
y ligeramente
irreguredondeadas
lcsionesblanco-amarillas,
en la periferiaretinianamedia(Fig. 10.82)y
lares,dispersas

Fig.10.84
perifricas
atrficas
difusay manchas
Atrofiaparapapilar
en unahistoplasmosis.

4. Estras perifricas lineales de atrofia coriorretiniana

( F i g .1 0 . 8 5 ) .
Maculopota

perifricas.
histoplasmticas>>

exudotiva

coroidea(NVC) es una manifestacin

La neovascularizacin
tardaque sueleaparecerentrelos 20 y los 45 aosde edad,aproximadamente
en el 57ode los oios.En la mavorade los casosse

j Oftalmologa Clnica

asociacon una manchahistoplasmticamacularantigua,aunque

a vecesse producedentrode una lesin parapapilar.Muy raramentela NVC puedeproducirsesin una cicatriz previa.

Fig.10.85
perifricas
Estras
atrficas
lineales
en unahistoplasmosis.
esvariable.
l. El curso clnico de la maculopata
o La NVC puedeinicialmenteperderlquido y dar lugar a
metamorfopsia,
borrosidadde la visincentraly escotoma.
con lmparade hendiduramuestra
Una biomicroscopia

./
que la mculaestelevadapor lquidoserosoy una lesin
focal subyacentede color blanco-amarilloo gris. En el
l2%ode los ojos el lquido subretinianose absorbeespontneamentey los sntomasvisualesregresan.
o Con frecuenciase produceun anillo oscuroverde-negro
quesangra
sobrela superficiede la lesinblanco-amarilla
dentrodel espacioretinianosubsensorial,
ocasionando
una
marcadacadade la agudezavisual. Raramentela hemorragiaseresuelvey la agudezavisualmejora.
o En algunosojos la NVC inicial permaneceactivadurante
unos 2 aos,dandolugar a hemorragiasrepetidas.Esto
producefinalmenteuna afectacinprofunday permanente
de la visincentralquederivadel desarrollodeunacicatriz
disciformehbrosaen la fvea.
2. La monitorizacin es importanteporquelos pacientescon
NVC en un ojo y una cicatrizmacularatrficaasintomtica
en el otro tienenprobabilidades
de desarrollarmaculopata
exudativaen el segundoojo. Por 1otanto,debenautoexplorarsecadadacon unarejilladeAmslerparadetectarla metamorfopsiaprecoz,porquesin tratamientoel 60Vade los ojos
con NVC tienenuna agudeza
visualfinal inferiora 6/60.
3 . E l t r a t a m i e n t o m e d i a n t ef o t o c o a g u l a c i cno n l s e re s
actualmenteel tratamientode eleccinde la NVC extrafvea.La angiografacon fluorescena(AGF) previaal tratam i e n t o e s v i t a l p a r a l a e v a l u a c i nd e l a l o c a l i z a c i ny
l a e x t e n s i nd e l a N V C ( F i g . 1 0 . 8 6 )L. a e x t i r p a c i nq u i -

Fig. 10.8
Neovascularizacin
(vertexto). (a) Edemade fveay hemorragia;(b-d) AGF que muestra
coroideaen una histoplasmosis
neovascularizacin
histoplsmica>
temporal a la fvea.(Cortesa
deS.Milewski
coroideayuxtafoveal.Tambin
existe una <<mancha
)

Uvetis

rrgica de la NVC por debajode la fvea puedeestarinLa terapiafotodinmica

dicadaen casosseleccionados.
de las lesionespor debajode la fvea tambinresultaprometedora.

Candidiasis
Candidaalbicans,una levadura,es un comensalhabitualde la
y la vaginade los seres
piel, la boca,el tracto gastrointestinal
humanos,con unatendenciaa la infeccinoportunistaLa candidemia,que puededar lugar a afectacinocular,ocurreen tres
gruposprincipalesde pacientes:(a) usuariosde drogaspor va
endovenosa,(b) pacientescon catteresa domicilio durante
Iargotiempoy (c) pacientesinmunocomprometidos.

Signosclnicos

F i g .1 0 . 8 8
Coroiditis por Condidomultifocal.

l. La presentacin es con visin borrosaunilateralgradualy

aparicinde moscasvolantes.
2. Signos (en ordencronolgico)
o Coroiditisfocal o multifocal(Fig. 10.87).

Fig.10.89
de algodn>
Coroiditis por Condidamultifocalcon <<bolas
deJ.Salmon.)
vtreas.(Cortesa

Fig.10.87
focal.
Coroiditispor Condido

o Retinitis multifocal que se manifiestapor pequeaslesiones redondas,blancasy ligeramentesobreelevadas

con
bordesindistintos(Fig. 10.88).
o Las lesionesretinianascreceny seextiendenal interior del
gel vtreo,originandocoloniasflotantesalgodonosasblancas(Fig.10.89).
o Endoftalmitis crnica caracterzada
por infrltracin vtrea
grave(Fig. 10.90).
o Necrosisretinianay desprendimientode retina.
3. Puedenser necesarias
exploraciones como cultivosde
vtreo y PCR paraconfirmarel diagnstico.

Fig.10.90
Endoftalmitis
oor Condido.

307

Oftalmologa Clnica

Tratomiento
l. El tratamiento mdico serealizaconunacombinacinde
5-fluorocitosina (flucitosina) oral 150 mg/kg cada day
ketoconazol200-400mg cadada durante3 semanas.El tratamientoalternativoen los casosresistenteses la anfotericina endovenosacon suero glucosadoal 5Vo,administrada
duranteun perodode variosdashastaalcanzaruna dosis
acumuladade 200 mg. La dosisdiaria inicial es de 5 mg y
despusde algunosdassepuedeaumentara20 mg.
2. La vitrectoma va pars plana estindicadaen la endoftalmitis.En el momentode la vitrectomadebenrealizarse
y cultivosparaconfirmarel diagnsticoy probar
extensiones
la sensibilidaddel germena los agentesantifngicos.Tambin seadministrauna inyeccinintravtreade 5 pg de anfoterlclna.

Coroiditiscrptoccica
Cryptococcus neoformansinfecta frecuentementeel sistema
nerviosocentralen pacientescon sida,aunquela afectacinclnica ocu'lares rara.Cuandoestoocurresueleseguira la enfermeningitiscriptoccica.
medadsistmica,generalmente
l. Signos (enordencronolgico)
Lesionescoroideasmultifocalesy de color amarillo-blan(Fig. 10.91).
co,quesuelenserasintomticas

Uvetis micobacteriana
Tuberculosis
crnica
La tuberculosis(TB) es una infeccingranulomatosa
causadapor bacilostuberculososbovinos(Mycobacteriunt
bovis)o humanos(Mycobacteriumtuberculosls).Los primeros se adquierenal beberleche de ganadoinfectado,y los
segundosse diseminana travsde las <gotitas>emitidasal
la uvetis
aire(ver Captulo20). En el mundo desarrollado,
raramenteest causadapor la tuberculosis.Sin embargo.
puedeocurrir sin signossistmicosde TB, lo que haceque el
diagnsticodefinitivo seadifcil. Por lo tanto,el diagnstico
de uvetistuberculosasueleserde presuncin,basadoen evidenciasindirectas,como una uvetisintratableque no responde al tratamientocon corticoidesy hallazgosnegativospara
otrascausasde uvetis.
l . S i g n o sc l n i c o s
a. Lairidociclitis crnica, que suelesergranulomatosapero
queen ocasiones
puedeserno granulomatosa,
esel signo
msfrecuente.
b, Lacoroidilis puedeserfocal o multifocal.Raramenteun
granulomacoroideosolitariogrande(Fig. 10.92)sepuede
confundircon un tumor coroideo.
c. Laperiflebiris puededar lugar a cierrecapilarretiniano
perifrico y neovascularizacin.
d. Panuvetis.
2. El tratamiento serealizacon frmacosantituberculosos

Fig.10.9l
(Cortesa
deS Mitchell.)
Coroiditis por Cryptococcus.
Fig.10.92
Granulomatuberculosocoroideo solitario.
o La afectacin retiniana caracteizada por pequeas esferas
blancas y brillantes en la interfase vitreorretiniana es rara.
o La afectacin del nervio ptico puede dar lugar a una prdida visual rpida.
de las lesiones que comprometen la visin
2. El tratamiento
se realiza con anfotericina endovenosa. La endoftalmitis
puede precisar vitrectoma y anfotericina intravtrea.

Lepra
La lepra (enfermedad de Hansen) tiene la mayor incidencia de
comolicaciones oculares de todas las enfermedadessistmicas.

Uvetis

de la lepra,Mycobacterium
EI agentepatognicoresponsable
Ieprae,tieneahnidadpor la piel, los nerviosperifricosy el segmentoanteriordel ojo. La leprapuedeser(a) lepromatosay (b)
(verCaptulo20).La uvetisesmsfrecuenteen la
tubercuLoide
pnmera.
por el depsitode
l. Se creeque la iritis aguda estcausada
con sntomas
inmunocomplejos
en Ia vea.Puedeasociarse
sistmicoscomo fiebre y tumefaccinde las lesionescutneas.La inflamacinintraocularpuedeserprecipitadapor el
sisinicio o la interrupcindel tratamientoantilepromatoso
tmico.Setratacon corticoidestpicos.
2. La iritis crnica esel resultadode la invasindirectapor los
queel
bacilos.Es msresistenteal tratamientoconvencional
tipo agudo,porquepuedeque no seauna uvetisverdadera
sino una inflamacinneuroparaltica
causadapor la afectacinde losnerviosdel iris.
. Un signopatognomnicode lepralepromatosaes la pre<perlasdel iris>,
senciaen el bordepupilarde pequeas
y parecidas
brillantes
a un collar(Fig. l0 93a).
o Las <perlas)>
crecenlentamentey sejuntanantesde cony caerdentrode la cmaraantevertirseen pedunculadas
(Fig. 10.93b).
rior, de Ia quea vecesdesaparecen
o En ocasiones,el iris se atrofiay la pupila sufre miosis
l F i e .1 0 . 9 4 ) .

mino. La queratitissedebea una combinacinde triquiasis,

Iagoftalmos(Fig. 10.95b),anestesiacorneale infeccin
secundaria.

m;illrui,

'l'l'otl*,'

i '1111

Fig. 10.94
Miosisgravey atrofia del iris en una iritis lepromatosacrnica.
(Cortesa de I Ffytche )

| 0.93
lepromatosacrnica.(a) Pequeas<perlas>en el iris;
grandes<perlas>en el iris,algunasde las cualeshan cado
b cmaraanterior.

C)tras manifestaciones incluyenmadarosis,triquiasis.

queratitisy escleritis(Fig. I 0.95a).
conjuntivitis,epiescleritis,
hede haberparlisisfacial y anestesia,a menudobilateral,
a la afectacinde los nerviosfacial v triesccundariamente

F i g .1 0 . 9 5
(Cortesa
Lepra.(a) Cicatrizacincornealgrave;(b) lagoftalmos.
de T. Ffytche.)

Oftalmologa Clnica

Uvetis por esPiroquetas

Sfilis adquirida
La sfilis adquiridaesuna infeccin de transmisinsexualcausada
pallidum.Es urraenfermedadsistmicaque'cuanporTreponema
etapasclnicasy subclnicas(ver Captulo 20).
tiene
do no setrata,

Signos clnicos
La afecLa sfrlisocularesraray no hay signospatognomnicos.
y
secundario
tacin ocular ocurretpicamentedurantelos estadios
de
una
sfiel
curso
en
puede
verse
terciario,aunqueen ocasiones
en cualquiercasode
lis primaria. La enfermedaddebesospecharse
convencional'
tratamiento
al
resistente
inflamacin intraocular
l. Los signos externos incluyenmadarosis,escleritisy queratitis.
en eI 4Vade
2. La iridociclitis seproduceaproximadamente
los pacientescon sfilis secundariay esbilateralen el 50Vode
loscasos.
o La inflamacin intraocularsueleser aguday, si no se trata
correctamente,secronifica.
En algunoscasosla iridociclitisseasociaprimerocon la presenciade capilaresdilatadosen el iris (rosolas)(Fig. 10.96),
en ppulasmslocalizadasy postequepuedendesarrollarse
riormenteen ndulosamarillentos,msgrandesy bien definidos.
o Puedenproducirsevariostipos de atrofia postinflamatoria
del iris.

Fig.t0.97
(Cortesa
deJ.Salmon.)
antigua.
multifocal
Coroiditissifiltica

En ocasiones
los cambiospigmentariosextensoscon espi
parecidosa los quesevenen la
culasseasperivasculares,
pueden
asociarsecon cegueranocpigmentaria,
retinitis
anillo.
y
en
escotoma
un
turna
4. La coriorretinitis focal esmenoscomny sueleserbilateral. Se caracterizaporun foco inflamatorio cercade la papila o en la mcula.
5. La neurorretinitis afectaprincipalmentea la retinay a la
cabezadel nervio ptico y es independientede la inflamacin coroidea.
o El fondo de ojo muestraedemapapilar, ingurgitacin
venosay unaestrellamacular(Fig. 10.98).
o Puedenaparecerreas algodonosaso hemorragiasen
<llamo.
Si no se trata,los vasossanguneos
retinianossonreemplazadosa vecespor bandasblancasy seproduceatrofia
ptica(Fig. 10.99).

Fig.l0.9
Caoilaresdel iris dilatados.

Fig. 10.98
deJ.Salmon.)
Neurorretinitissifilticaactiva.(Cortesa

3. La coriorretinitis multifocal esel siguientehallazgoms

frecuente.
Mltiples focos de coroiditisevolucionanposteriormentea
lesionescuradas,queaparecencomoreasfocalesde atroha
(Fig' 10.97)'
coriorretinianaasociadaconhiperpigmentacin

incluyen anomalas pupila. Los signos neurooftlmicos

res, neuropatapica,parlisis de los nervios motores oculares y defectos del campo visual.

Uvetis

|}-

Enfermedadesfrecuentes
de uvets especfica

Sndrome de uvetis de Fuchs

Fig. | 0.99
Estadiofinal de la neurorretinitssifilticacon atenuacin
vasculary atrofiaptica consecutiva.

El sndromede uvetisde Fuchs(SUF)o ciclitis heterocrmica

y crnicaque
de Fuchsesunauvetisanteriorno granulomatosa
a un ojo de un adultieneun inicio insidioso.Afectatpicamente
tojoven, aunquetambinpuedeocurrirdurantela infanciay
muy rarasveceses bilateral.Aunqueel SUF suponeaproximadamenteel 4o/ade todoslos casosde uvetis,con frecuenciaest
(dif'erencia
y sobretratado.
La heterocroma
mal diagnosticado
pacientes
puede
o
faltaren algunos
en el color de ambosiris)
con ojos
puedeserdifcil de detectar,sobretodoen laspersonas
marrones,a no serqueel pacienteseaexploradoa la luz del da
sindilatarlaspupilas
Presentocin

Tratomiento
Lu. dosis convencionalesde penicilina no son adecuadas;la
pautil teraputicaes la misma que para la neurosfllis (que debe
dc'rcartorscon la prctica de una puncin lumbar). Se puede
u\ar una de las siguientespautas:

o El sntomade presentacin
msfrecuente
es unavisingraa la fbrmacinde unacatarata.
dualmenteborrosasecundaria
Presencia
molestade moscasvolantescrnicas.
Dif'erencia
de colorentrelosdosojos(Fig l0 100).
Deteccin
casual.

Penicilina G sdica endovenosa12-24 megaunidades(MU)

cada da durante I 0- I 5 das
Penicilina procanaintramuscular2,4 MU cada da, suplemenuda con probenecid oral (2 g cadada), durante 10-15 das.
\nroxicilina oral 3 g cada 12 horas durante 28 das.
Los pacientesalrgicos a la penicilina pueden tratarse con
rctraciclina o eritromicina oral 500 ms cuatro veces al da
durante30 das.

Enfermedad de Lyme
ent-ennedadde Lyme es una infeccin causadapor la espiroti.Borrelia burgtlorJeri, que es parecida al treponema que
.a la sfilis La enfermedad se transmite a travs de la mordel vector, la garrapatalxodes sp. Como en la sfilis, las
ifestaciones precoces y tardas pueden presentarse en
: h o : s i s t e m a so r g n i c o st v e r C a p t u l o2 0 ) .

La uvetis puedetomarla forma de iridociclitisgranulomatosa.uvetisintermedia,vasculitisretinianay a vecescoroiditis multifbcalperifrica.

Los signos neurooftalmolgicos incluyenneuritisprica.neurorretinitisy parlisisde los nerviosmotoresoculares.
Otros signos sonedemaperiorbitario,conjuntivitis.epiescleritis,queratitisy miositisorbitaria
El tratamiento serealizacondoxiciclina100me cada12horasdurante2-3 semanas.

F i g .| 0 . 1 0 0
Heterocromadel iris y catarataen un sndromede la uvetis
de Fuchsizquierdo.

Signosgenerores
ys
l . L o s p r e c i p i t a d o s c o r n e a l e s ( P C ) s o nc a r a c t e r s t i c o
patognomnicos.
posiblemente
redondoso
Sonpequeos,
a travs
de colorblanco-grisy estndiseminados
estrellados,
del endoteliocorneal(Fig. 10 101).Puedenir y venirpero
nuncaconfluyeno sepigmentan.Sepuedenobservarligeros
frlamentosde fibrinaentrelos PC.
2. El humor acuoso muestrauna turbidezdbil y nuncams
de +2 clulas.
y puedenserel
fibrosassonfrecuentes
3. Vitritis y opacidades
sntomade presentacin.
4. La gonioscopia puedeser normal o mostraruno de los
slgulentessrgnos:

ffi

Oftalmologa Clnica

Fig.10.101
Precipitadosqueratscosen un sndromede la uvetisde Fuchs.

Finos vasos sanguneosradiales en forma arborizada en el

ngulo (Fig. 10.102)son frecuentesy probablementeresponsablesde las hemorragiasfiliformes que se producen
en la paracentesisde la cmara anterior opllesta al lugar de
puncin (signo de Amsler).

F i g .| 0 . 1 0 3
Atrofia de la estromadel iris en un sndromede la uveitisde Fuchs.

Los vasossanguneosradialesnormalesdel iris aparecen

prominentes corno resultadode la prdida del soporte de la
estroma
3. La atrofia de la capa pigmentaria posterior del iris
e s i r r e g u l a ry s e d e t e c t am e j o r m e d i a n t et r a n s i l u m i n a c i n

(Fig.10.l0a).

F i g .1 0 . 1 0 2
de la uvetisde Fuchs.
Vasosnuevosen el nguloen el sndrome

o Una membrana que oscureceios detalles del ngulo

. Pequeassinequias anterioresperifricas, irregulares y no
confluentes

Signos del iris

de
l. Ausenciade sinequiasposteriores,excepto
despus
la ciruga de la catarata.
2. Atrofia difusa de la estroma del iris
El hallazgo ms precoz es una prdida de las criptas del iris
o La atrofia avanzadade Ia estroma hace que el iris afectado
aparezcadeslustradocon prdida de los detalles,lo que da
lugar a un aspecto desteido, especialmenteen la zona
pupilar (Fig. 10.103).

Fig.10.t04
debidosa atrofiadel iris
Defectosde transiluminacin
de la uvetis
de Fuchs.
en un sndrome

4. En ocasionesse ven ndulos en el iris.

5 . L a r u b e o s i s d e l i r i s c o n s i s t ee n u n a n e o v a s c u l a r i z a c i n
hna, inegular y frgil de la superhcie del iris, y se ve con bastante frecuencia.
. Puede existir midriasis como resultado de Ia atrofia del
esfnter pupilar.
7. En una minora de casoshay cristales en el iris.
8. La heterocroma del iris es un signo imporlante y frecuente.
o Habitualmenteel ojo afectadoes hipocrmico (Fig. 10.105),
aunque aproximadamente en el 1,07ade los casos es hipercrmico.
. En una pequeaproporcin de casosla heterocroma es
congnita.

Uvetis

Di ognstico diferencioI
de Io heterocromo del iris
Ademsdel SUF,los siguientestrastornospuedendar lugar a
heterocroma:
l. Hipocroma
o Congnita.
e Sndromede Horner,especialmentesi es congnito.
2. Hipercroma
Melanocitosisoculodrmica(nevusde Ota).
Siderosisocular.
o Nevusdifusodel iris o melanoma.
o Uso unilateralde latanoprosttpico.
Sndromede Sturge-Weber
(raro).
Fig.10.105
Heterocroma
del irisen un sndrome
de la uvetisde Fuchs
derecho.

o Los f'actoresque determinanel gradode heterocromason

el gradode atrofiade la estromay el epiteliopigmentario
posterior,ascomoel color naturaldel iris del paciente.
o En algunospacientes
conpredominiode atrofiade la estroy se
ma la capapigmentariaposteriorseve completamente
convierteen la pigmentacindominante,de forma que el
ojo pasaa serhipercrmico.
o En general,un ojo marrnse vuelve menosmarrny un
ojo azul adquiereun color azul msintenso.

Uvetisintermedia
La uvetisintermediaesuna enfermedad
inflamatoria,idioptica e insidiosa,que afectaa la parsplana,retinaperifricay
coroidessubyacente.
Suponeaproximadamente
el 8Vode todos
los casosde uvetis.Aunquesueleserbilateral,la afectacines
habitualmente
asimtrica.En el seguimientoa largoplazoalrededordel 10-157ode los pacientesdesarrollanposteriormente
esclerosismltiple,con una predisposicin
inmunogentica
comnquepareceserel HLA-DRl5.

Signosclnicos
Complicaciones
El SUF sigueuna evolucincrnicaque duravariosaos.Las
doscomplicaciones
principalessonla cataratay el glaucoma,y
ambaspuedenserfavorecidaspor el uso inadvertidode corticoidestpicos.
l. La catarata es extremadamentefrecuentey no se diferencia de la asociadacon otrostipos de uvetisanterior Los
resultadosde la cirugade la cataratacon Ia implantacinde
una lenteintraocularen la cmaraposteriorsuelenserbuenos,aunqueen algunoscasosla operacinse complicacon
un hipema.
2. El glaucoma secundario es el compromisode la visin
msgravey esfrecuentecuandoel perodode seguimientoes
prolongado(ver Captulo9).

l. La presentacin es en la segundao cuartadcadasde la

vida con moscasvolantesen aumento,aunqueen ocaslones
el pacientepresentauna afectacinde la visin central
secundaria
a edemamacular.
2. Signos
a. Lavitritis es predominante,aunquela cmaraanterior
puedemostraruna actividadleve.La gravedadde la vitritis puedevariar.
r Clulasen el vtreoanterior(Fig. 10.106).

Trotamiento
l. Los corticoides tpicos no sonefectivos.
2. Los midriticos no sonnecesarios
ya queno seproducen
srnequraspostenores.
3. Las inyecciones baio la cpsula deTenon posteriores
de
una preparacinde accinprolongadacomo triamcinolona
acetnidopuedenser beneficiosasparalas molestasmoscas
volantes,aunquela mejorasuelesertemporal.
4. Sepuedeplantearla vitrectoma en la opacifrcacin
vtrea
grave,que no respondea lasinyeccionesperiocularesde corticoides.

F i g .1 0 . 1 0
Clulasen el vtreoanterioren unauvetisintermedia.

ffi

Oftalmologa Clnica

o Exudadosgelatinosos(<coposde nieve>o <bolasde

algodn>)(Fig. 10.107).
o Condensaciones
<<en
enlos casosdelargadurasbana>>
cin(Fig. 10.108).
. Raramente
todoel vtreosevuelveopaco(Fig. 10.109).

b. La periflebitis retiniana perifrica es frecuentey generalmenteleve.

La formacindebancosde nieveesel datoclavede la pars
planitis,queesun subgrupode la uvetisintermedia.Consisteen unaplacade color blanco-grisqueafectaa la parte
inferior de la parsplana,y que slo puedeversecon oftalmoscopiaindirectacon indentacinescleral(Fig. 10.I I 0).
postela placapuedeextenderse
En los casosavanzados
riormenteparacubrir la retinaperifrica.

Fig.l0.l07
<Bolasde algodn>vtreasen una uvetisintermedia.

F i g .10 . 1l 0
<Bancode nieve>perifrico inferior en una pars planitis.

Fig.10.108
de largaevolucin.
Condensacin
vtreaen unauveitisintermedia

3. Evolucin. Algunospacientestienenun episodionico,de

baja intensidady autolimitado,que dura varios meses;sin
embargo,la mayoratiene un curso latentecrnico de inflamacinqueduravariosaosy puedeasociarsecon exacerbay remisionesincompletas.
A pesarde esto,
cionessubagudas
pronstico
bueno.
es
relativamente
el
Complicociones

Fig.10.109
Opacificacinvtreagraveen una uvetisintermedia.

de
l. El edema macular cistoide es Ia causamsfrecuente
afectacinde la agudezavisual.
2. La gliosis epirretiniana macular tambinesfrecuente.
3. Lacatarata secundaria sedesarrollacon mayorfrecuencia
en los ojos con inflamacin gravey prolongada.
4. Puedeocurrirun desprendimiento de retina traccional
en los casosavanzadoscomo resultadode Ia contraccindel
tejido fibrovascularen la parsplana (quetambinpuededar
lugar a hemorragiavtrea)
5. Formacin de membranas ciclticas como resultadode
la proliferacinmasivade exudadovascularizadosobrey por
detrsde la cpsulaposteriordel cristalino.La traccinpor la
membranasobreel cuerpociliar puedecausardesprendimientociliar, con disminucinde la secrecinde humor acuoso,lo que da lugar a hipotonaoculary posibleptisis bulbi.

Uvetis

Tratdmiento
Es importanteno sobretratarestetrastorno.La principal indicacin de tratamientoes una agtdezavisual de 6/12 o menos
secundariaa edemamacularcistoidepersistente.
l. Las inyeccionesbajo la cpsulade Tenon posteriores
de triamcinolona acetnidoo acetatode metilprednisolona
son efectivasen la mayorade los casos.La necesidadde
inyeccionesrepetidasdependede la agudezavisual del
pacientey no de la gravedadde la vitritis.
2. El tratamientosistmico con corticoideso agentesinmunopuedesernecesarioen casode resistenciaa las
supresores
inyeccionesperiocularesde corticoides.
3. La crioterapia de la basedel vtreo puedeserbeneficiosa
paracontrolarla inflamaciny la neovascularzacin
activa.
4. La vitrectoma va pars plana puedeestarindicadaen las
complicacionesgravesy persistentescomo la hemorragia
vtrea,opacificacinvtrea densa,membranasepirretinianas
y desprendimientode retina traccional.

Fig. l0.l I I
Queratopataen bandaen una iridociclitiscrnicajuvenil.

Diagnstico diferencial
por
tambinpuedencaracterizarse
l-as siguientesenfermedades
inflamacinvtrea sin hallazgosretinianossignificativos:
!. Sndrome de la uvetisde Fuchs
r Similitudes:puedeafectara individuosjvenesy presentarsecon moscasvolantesy uvetis anteriorleve.
Diferencias:existeatrofia del iris unilateraly sutil en la
mayorade los casos.
a Las enfermedades sistmicas que puedenasociarsecon
,.uvetisintermediasecundaria>sonsarcoidosis,enfermedad
de Lyme, linfoma de clulasB no Hodgkin, enfermedadpor
araazode gatoy enfermedadde Whipple.

itis crnicajuvenil
la artritisidiopticajuveniles la asociacinsistmica
frecuentede la iridociclitis crnicaen los nios,muchos
ientescon iridociclitis crnicajuvenil estnsanos.La mayode los pacientestambin son mujeres.El principio de la
in intraocularsueleserinsidioso v asintomtico.por
que la mayora de los casos no se diagnostican hasta que la
za visual se reduce por una catatata complicada o los
aprecian una mancha blanca sobre la crnea causada por

queratopataen banda(Fig. 10.1I I ). En un pequeonmede casosla uvetis se detectapor casualidad.

anteror aguda
adultos jvenes
es la asociacinsistmrca
Ia espondilitisanquilosante
frecuentede la uvetisanterioraguda(Fig. 10.112),muchos
ientesno tienenuna enfermedadsistmicade base.aunque
del 457osonportadoresdel HLA-B27. El riesgode

F i g .1 0 . 112
Uvetisanterioragudacon hipopinen unaespondilitis
anquilosante.
los pacientesHLA-827 -negativos(sobretodo mujeres)de desarrollar posteriormenteespondilitisanquilosantees muy pequeo, aunquealgunospacientesHLA-827-positivos(sobretodo
hombres)desarrollarinposteriormentela enfermedad.

de puntos
aSndromes
blancos multifocales

idiopticos
Epiteliopata pigmentara placoide
multifocal posterior aguda
La epiteliopatapigmentaria placoide multifocal posterior
aguda (EPPMPA) es un trastorno poco comn, idioptico,
bilateraly autolimitadoque sueleasociarsecon el HLA-B7 y
el HLA-DR2. Aunque no existetratamientoel pronsticoes
bueno.

Oftalmologa Clnica

l. La presentacin esen la terceraa quintadcadasde la vida

con una afectacinunilateralsubagudade la agudezavisual
seguidaunosdasmstardepor afectacinbilateral.Alrededor de una tercerapartede los pacientestiene un cuadroproa un eritedrmicoparecidoa la gripey quepuedeasociarse
ma nodoso.
2. Signos
o Lesionesmltiplesen forma de placa,grandes,de color
cremao blanco-gris,subretinianasy de tamaovariable
que empiezanen el polo posteriory luego se extiendenal
(Fig. 10.113a).
fondo de ojo postecuatorial
o Los hallazgosasociadosson uvetisanterior,vitritis leve,
edemadel disco y periflebitis retiniana.
3. La angiografia con fluorescena muestraunahipofluorescenciadensaprecozdebidaa bloqueode la fluorescencia
coroidea(Fig. I 0.I 13b).La fasetardamuestrahiperfluorescenciadebidaa tincin (Fig. 10.I l3c). Estoshallazgosse
puedenexplicarsobrela basede la oclusinde los capilares
coroideosque da lugara tumefaccindel epiteliopigmentario retiniano(EPR).
4. Evolucin. Las lesionesdel fondo de ojo seresuelvengray en pocosmesesla
dualmentedespusde algunassemanas
visual
a
ser
normal
o
casi
normal.Los signos
agudeza
vuelve
residualesvariablessonreasmultifocalesde despigmentadelEPR(Fig.10.1l4). Algunospacienciny agrupamiento
residuatespresentan
defectosdel campovisualparacentral
lesy unospocosdesarollanNVC tarda.

Coroidopata serpigi nosa

La coroidopata
esunaenfermedad
rara,idioptica,
serpiginosa
bilateraly progresiva.
de la vida
l. La presentacin esen la cuartaa la sextadcadas
Despusde
con visin borrosaunilateralo metamorfopsia.
un perodovariablede tiempo,el otro ojo tambinseve afectado,aunqueno es infrecuenteencontrarevidenciade enferinactivaen el otro oio en el momentode
medadasintomtica
la presentacin.

Fig.l0.l14
pigmentaria
posterioraguda
Epiteliopata
placoidemultifocal
resuelta.

2. Signos
Las lesionesactivassoninfiltradossubretinianos
de color
gris-blancoa amarillo-blanco,quemstardesevuelvenms
alredebrillantes.Las lesionessuelenempezartpicamente
dor de la papilaptica(Fig. 10.1l5) y despus
sediseminan
y haciala mcula(Fi-r
haciafueraen forma serpenteada
l0.l 16).La lesininicialraramente
afectaa la mcula.
Los signosasociados
incluyenvitritisy uvetisanteriorleve
3. La angiografia con fluorescena muestraunahipofluorestarda
cenciaprecozdebidaa bloqueoe hiperfluorescencia
por tincin.
4. El electrooculograma (EOG) esinferiora 1onormal.
5. La evolucinesprolongada,
duravariosaos,deformaepisdica y recurrente.
La actividadde la enfermedad
no es infiecuentequesereproduzca
despus
devariosmesesderemisin
por extensiones
Las recidivassecaracterizan
de color amarillogris de la coroiditis(a nivel coriocapilar),contiguaso de forma
satlitedelaszonaspreviasde atrofiacoriorretiniana.
Las lesiopor zonas<perforadas>,
nesinactivassecaracterizan
atrficas
y festoneadas
de atroacoroideaasociadas
con cambiosen el

F i g .l 0 . l 1 3
Epiteliopatapigmentariaplacoidemultifocalposterior aguda (ver texto). (Cortesade S Milewski.)

Uvetis

Fig.10.1I 5
Coroidopata
serpiginosa
precoz.

F i g .1 0 . 1| 7
Afectacin
extensadelpoloposterioren unacoroidopata
serPrgrnosa.

logaautoinmune.
Aproximadamente
el 907ode los pacientes
sonpositivosparael HLA-A29.
l. La presentacin esen la sextaa sptimadcadasde la vida
con visin borrosa,frecuentemente
asociadaa nictalopa,
trastornos
de la visinde los coloresy moscasvolantes.
La
gravedaddel trastornovisual no sueleserproporcionala la
agudezavisual,lo queindicala existenciade unadisfuncin
retiniana
difusa.
2. Signos
. Vitritis difusaperomnimao ningunauvetisanterior.
Las lesionesagudasconsistenen un nmerodiversode
(100-300rm),subretinianas,
manchasovoidespequeas
mal definidas,planasy de color crema,con bordesdistintosque sedistribuyensegnuno de estoscuatropatrones:
a. Afectandoa la mculay la periferiamedia(Fig. 10.I 18,
v e r F i g 1. 0 l. 2 l a l .
t 0 . t1
serpiginosams avanzada.

EPR.El pronsticovisuala largoplazoes malo,con prdida

visual permanentecausadapor afectacinde la fvea aproximadamente
enel 50Vodeloscasos(Fig. 10.117).Algunosojos
presentanNVC asociadacon una cicatrzantiguaque puede
rquerirfotocoagulacincon lser.La hbrosissubretinianaes
unacomplicacintardarara.
las opcionesde tratamiento incluyenuna triple terapiacon
corticoidessistmicos, azatioprinay ciclosporina,aunque
puedeseradecuadaunamonoterapiaprecozcon ciclosporina.

dopata en perdgonada
retinocoroidopata en perdigonada es una enfermedad inflaia infrecuente, bilateral y crnica, probablemente de etio-

Fig.l0.ll8
Retinocoroidopataen perdigonadaque afectaa la mcula
y la periferiamedia.

317

b. Con un respetomacularrelativo(Fig. 10.119).

c. Con predominiomacular
d. Asimtrico con predominio inferonasaly respeto
macularrelativo.
o Con el tiempo las lesionespuedenconfluir Las lesiones
inactivasconsistenen manchasatrficasblancasy bien
(Fig. 10.120).
delimitadas

Fig.10.120
Retinocoroidopataen perdigonadaresuelta.

F i g .1 0 . 1 1 9
la mcula.
queresPeta
en perdigonada
Retinocoroidopata

F i g .1 0 . 1 2 1
Retinocoroidopataen perdigonada(vertexto). (Cortesa
de S Milewski.)

3. La angiografa con fluorescena de las lesionesbien establecidas muestra tincin de la papila y fuga vascular (Fig
I 0. I 2 I b), pero las lesionesen perdigonadaprecocespuedert
permanecer silentesdurante el angiograma, de forma que trtt

Uvetis

mayor nmero de ellas se aprecianclnica y no angiogrficamente.

4. La angiografia con indocianina verde detectalesionesen
perdigonadamsfcilmenteque la angiografacon fluorescena.Los hallazgostpicosen la enfermedadactivasonmanchas
oscurashipofluorescentesdurantela fase intermediadel
aso sevuelvenisofluorescentes
angiogramaquepermanecen
durantelas fasestadas.Otrosdos signossonlos vasoscoroicoroideadifusatarda.
deosindistintosy la hiperfluorescencia
5. El electrorretinograma (ERG) esinferiora 1onormal.
. Curso clnico. AproximadamenteeI20Vode los pacientes
tienenuna evolucinautolimitaday mantienenuna agudeza
visual normal.El restosiguenuna evolucincrnicacon exacerbacionesy recadasdurantevarios aoscon afectacin
visual debidaa edemamacularcistoideo(EMC) y ocasionalmentegliosis epirretinianay NVC.
7. Tratamiento. Aunque actualmenteno existeuna estrategia
definitivade tratamiento,sepuedeteneren cuentalo siguiente:
. Los corticoides, perioculareso sistmicos,producen
resultadosinconsistentes.
b. Laciclosporina, en estudiosno controlados,ha demostrado sersuperioral tratamientocon corticoidesy puedellegar a serel tratamientode eleccin.

Coroidopata interna puntforme

o Despus de algunas semanaslas lesiones agudas se

resuelven,dejandocicatricesatrficasclaramentemarcadasque posteriormentepuedenagrandarsey pigmentarse
(Fig. 10.123).
o No existeinflamacinintraocular.

Fig.10.123
internapuntiformeinactiva.
Coroidopata

-,-*.,",,r,.,

la coroidopataintema puntiforme (CIP) esuna enfermedadrara,

loptica y bilateralqueafectatpicamentea mujerescon miopa.
de la vida
l. La presentacin esen la cuartao quintadcadas
con visin central borrosa,con frecuenciaasociadacon
fotopsia.En algunoscasosla fotopsia puededurar varias
semanasantesde la aoaricinde signosclnicos.
Signos (en ordencronolgico)
r Mltiples y pequeasmanchasamarillas,indistintasy profundasen el polo posterior,todasen la mismafasede evolucin (Fig. 10.122).Las lesionesdolorosassepuedenasociar con elevacinserosade la retina sensorial.

3. La angiografa con fluorescena muestrahiperfluorescencia de las lesionesdebidoa defectosen ventanaen el EPR v.

si existe,NVC (Fig. l0.l24b-d).
4. El electrorretinograma (ERG) esnormal.
5. Curso clnico. Despusde un perodode tiempovariableel
otro ojo sueleafectarse.Algunos pacientespresentancicatrizacnen la fvea o NVC secundariaasociadacon una cicatriz en el ao siguientea la presentacin.El pronsticoes
relativamentebuenoen los pacientessin afectacinmacular.
. El tratamiento slo es posible para Ia NVC con las
siguientes
opciones:
a. Fotocoagulacincon lser.
. Los corticoidessistmicospuedenreducir la fuga vascular subretinianay estabilizarla visin.
c. La reseccin quirrgica de la NVC bajo la fvea puede
estarindicadaen casosseleccionados.

Coroiditis multfocal con panuvets

La coroiditis multifocal con panuvetisesuna enfermedadinflamatoria infrecuente,recurrentey generalmentebilateral. Aunque la etiologa es oscura,la infeccin por el virus de EpsteinBarr puedeserla responsable.
Las mujeresseafectancon mayor
frecuencia,con una proporcin3: 1.
Signos clnicos y tratamiento

10.122
interna ountiforme activa. lCortesade Moorfields
Hospital )

l. La presentacin esen la cuartadcadade la vida convisin

borrosa,quepuedeasociarsecon moscasvolantesy fotopsia.

320

Oftalmologa Clnica

Fig. 10.124
coroidea en una coroidopata nterna puntiforme (ver texto) (Cortesade S lYilewsl<i
N eovascu
larizacin
)

2. Signos
. L a v i t r i t i sc s r - r r - l i v c r s a l : c x iusvt e t i sa l t t c r i o r c nc l - 5 0 7 c l e
Ios cltsos.
r Lcsioncs lnltiplcs,pcqr.tcas.
lt ovoicliscretas.l'eclonclas
localizadasen lir
dcas, profundasy de colot' u.nat'illo-gris
p e r i l - e r iya c n c l p o l o p o s t e r i o r( F i - c 1 0 .1 2 5 ) .
Otlos signosson lLlnentoclela t'nanchaciega 1'ocasionalrnenteedernalevc clc la papila
3 . L a a n g i o g r a f a c o n f l u o r e s c e n a d e l a s l e s i o n e sa c t i v a s
r r u e s t r ur n b l o q u c o p r e c o z y t i n c i t i n t a l ' d a .L a s l e s i o n e s
i nactivasantignas lr Lrestranuna hiperfl u oresccnciI llecL)z
con decoloracinposteriordurantela fase tarcla.
(ERG) es nortnal o ligeramente
4. El electrorretinograma
inl'erioral nolmal.
5. El curso clnico puede durar varios mescs.con el desarrollo de lcsionesy episocliosinllamatolios nuevosy Iecttl'rcn
t e s . L a s l e s i o n e si n a c t i v r tsi e n e n b o r d e s p e r f o l a d o s b i e n
r e c o r t a d o sy p i g m e n t a d o s( F i g . 1 0 . 1 2 6 ) E l p t ' o r r c i s t i ceos
l'esefvadoporque la visin central puede estar alteradapor
af-ectacindilecta dc la fvea. NVC secundat'iaasociadacon
una cicatriz. EMC y en ocasionesflbrosis subretinianadifusa (Fig 10.121).

F i g .1 0 . 1 2 s
Coroiditismultifocalacrivacon panuvetis.

. El tratamiento con colticoides sistlnicoses efectivo al

menos en el 50c/ade los casos,aunquelos agentesintnuuosllpresoressuelen ser necesariospara reducir las complica-

Uvetis j

Fig.1O.12l
Fibrosissubretinianadifusa.

Fig.10.128
Sndrome
de puntosblancosmltiples
evanescentes
(vertexto).(cortesa
deS.Mitewski.)

321

Oftalmologa Clnica

ciones del tratamiento sistmico con corticoides a largo

plazo. Los ojos con NVC requierenfotocoagulacincon
lser.

D i ogn stico diferenci oI

l. Sarcoidosis
o Similitudes:coroiditis multifocal y panuvetis.
o Diferencias:las lesionessuelenser msnumerosasen el
fondo de ojo inferior y no seproduceNVC.
2. Histoplasmosisocular
o Similitudes: cicatricescoriorretinianasperforadasmultifocalesy NVC.
o Diferencias:ausenciade inflamacinintraoculary no se
producenlesionesnuevas.
3. Coroidopata interna puntiforme
Similitudes:lesionescoroideasmultifocalesy NVC.
o Diferencias:ausenciade inflamacinintraocular,afectacin perifricay predominioen mujeresjvenesmiopes'

Sndrome de puntos blancos mltiples

evanescentes
(SPBME)
El sndromede puntosblancosmltiplesevanescentes
es una enfermedadinflamatoriarara, idioptica,autolimitaday
a mujeresjvegeneralmente
unilateral.Afecta preferentemente
nes,en una proporcinde 4: l. Aunque no existetratamiento,el
pronsticoes excelente.Es importanteconocerel SPBME porque los signossutilespuedenpasarsepor alto y dar lugar a erroresdiagnsticosde un trastomomsgravecomo la neuritisretrobulbar,con susposiblesimplicaciones.

F i g .| 0 . 1 3 0
deM.Prost)
Epitelitispigmentariaretinianaaguda(vertexto). (Conesa

Fig.10.129
de puntos
de un sndrome
de lafveadespus
residual
Granulado
(cortesa
deS.Milewski.)
resuelto.
blancosmltiplesevanescentes

l. La presentacin es en la terceraa quintadcadasde la

vida con disminucinbruscade la visin que sepuedeasociar con fotopsia,que afectatpicamenteal campo visual
temporal.En algunospacientesestova precedidode sntomasgripales.
2. Signos
. Numerosospuntosblancosmuy pequeosy profundosque
la fvea(Fig. 10.128a).
afectanal poloposteriorperorespetan
La fveatieneun aspectogranular,lo quehaceque su reflejo seaanormalo estausente.
Vitritis levey vasculitis.
o Edemapapilar y aumentode la manchaciega.

3. La angiografa con fluorescena de las lesionesactivas

muestrauna faseprecoznormal(Fig. 10.128b).La fasetarda muestrahiperfluorescencia,
que puedetenerun aspecto
<enguirnalda>(Fig. 10.128cy d).
4. El electrorretinograma (ERG) muestraunadisminucin
de la amplitud de la ondaa.
5. Curso clnico. Despusde variassemanas
los puntosdesaparecenespontneamente,
la agudezavisual vuelvea sernormal y el edemade la papila se resuelve.Sin embargo,la
fveamantienesu aspectoalterado(Fig. 10.129).

Epitelitis pigmentaria retiniana aguda

La epitelitispigmentariaretinianaagudaes un trastornoinflamatorioraro,idiopticoy autolimitadodel EPR macular.Aunque no existetratamiento,el pronsticovisuales excelente.El

cuadroesunilateralen elJ 5Vode los casosy no hav inflamacin

intraocular.
l. La presentacin esen la terceraa quintadcadasde la vida
con afectacinbruscade la visin centralque sepuedeasociar con metamorfopsra.
2. Signos. La fveamuestraun reflejo apagado,con discretas
agrupacionesde pocasmanchaspequeas,sutiles,marrones
o grises,a nivel del EPR y que puedenestarrodeadaspor
halosamarilloshipopigmentados(Fig. 10.130a).
3. La angiografa con fluorescena muestrapequeospuntos de hiperfluorescencia
con centroshipofluorescentes
(aspecto<enpanalde abejo) sin fugas(Fig. 10.130b).
4. El electrorretinograma (ERG) esinferior al normal.
5. Curso clnico.Despus
de 6-12semanas,
laslesiones
agudasdel fondo de ojo seresuelveny la agudezavisualvuelve
a sernormal.Puedenquedarpequeas
agrupaciones
residuaIesinocuasde pigmentoen la fvea.