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Atencin de enfermera a pacientes con patologa biliar

Factores de riesgo:
Sexo: la frecuencia de patologa biliar es 4 veces mayor en mujeres que en
hombres.
Edad: personas mayores de 40 aos la sufren con mayor frecuencia y
mujeres post menopausias que estn recibiendo estrgenos (son en su
mayora mujeres mayores de 50 aos).
Alimentacin: rica en grasas y (lo cual conlleva a la obesidad y se ven
entonces mujeres obesas) el ayuno prolongado, de 12 a 20 horas (que
sera un factor para la no contraccin de la vescula)
Obesidad: se ven junto a esta patologa de va biliar, enfermedades
asociadas como diabetes, relacionadas con la obesidad
Multiparidad
Anticonceptivos orales
Ayuno prolongado
Agua: beber agua en exceso estara relacionado con este tipo de patologa
ya que el agua en chile tiene muchas sales lo cual aumenta el riesgo de
patologa biliar
Etnias: en algunas etnias es ms frecuente la patologa biliar, por ejemplo
en la etnia mapuche, con lo que se explica la alta frecuencia en la poblacin
chilena.

Manifestaciones clnicas de la patologa de la va biliar


Clico biliar: Se produce despus de la ingesta de alimentos ricos en
grasas es un dolor que dura ms o menos 1 hora y que cede con los
antiespasmdicos, pero cuando no cede con estos medicamentos, se habla
de un clico biliar prolongado o complicado.
Se define como clico biliar a un dolor que se localiza en el epigastro,
irradiado al hipocondrio derecho y regin dorso lumbar del mismo lado.
Puede acompaarse de nauseas, vmitos, fiebre e ictericia en caso de
colelitiasis.
No siempre hay ictericia en la colelitiasis, sino en la coldoco litiasis es ms
frecuente la ictericia, sea es ms frecuente la ictericia cuando el clculo
est en el coldoco.

Manifestaciones clnicas de la ictericia

La ictericia se produce por estancamiento de la bilis, la que se reabsorbe hacia la


sangre y como respuesta de esta ictericia tenemos al paciente con la piel y las
escleras amarillas intensas, tambin presenta coluria y acolia. A los exmenes de
laboratorio estn aumentadas las pruebas hepticas, es decir las transaminasas,
la bilirrubinemia, fosfatasas alcalinas, se encuentran aumentadas en esta ictericia

Definicin de trminos
Colecistitis: es la inflamacin de la vescula biliar
Colelitiasis: es cuando hay clculos en la vescula (litiasis se le llama a las
piedrecitas)
Coldoco litiasis: calculo en el coldoco
Colangitis: infeccin de la va biliar (la bilis es purulenta en este caso)
Empiema vesicular: cuando hay pus en la vescula
Panlitiasis: clculos en toda la va biliar, vescula, coldoco, conducto
cistico, etc. La preposicin pan significa abarcar ms)

Acolia: deposiciones decoloradas, de aspecto de macilla, porque no hay


paso de la bilis al intestino
Coluria: orina concentrada, color te cargado, bien oscura.
Ictericia: piel y escleras amarillas debido a un aumento en la bilirrubina en
ms de 3 mg/dl. Clnicamente se puede ver un paciente con ictericia, pero
se acenta cuando ya tiene ms de 3 mg/dl en la sangre

Intervenciones quirrgicas que ms frecuentemente escucharemos


Colecistostoma: apertura de la vescula biliar para extraer clculos, bilis o
pus. Se abre la vescula se saca el clculo, se drena si hay pus y no se
saca la vescula. Se deja un drenaje. Esta es una intervencin paliativa que
se hace para no prolongar el tiempo de anestesia en pacientes muy graves
que corren riesgo en una intervencin quirrgica ms larga.
Colecistectoma: extirpacin de la vescula biliar, puede quedar un
drenaje, comnmente tubular. El drenaje queda cuando es una ciruga
abierta, en cambio cuando es una ciruga laparoscpica generalmente
queda sin drenaje.
Coledocostoma: es una abertura en el coldoco con el fin de eliminar los
clculos que lo obstruyen, aqu es donde se introduce la sonda T es para
drenar la bilis.
Colangitis: es una infeccin de la va biliar, es una enfermedad gravsima.

Causas de obstruccin de la va biliar


Infeccin de la va biliar
Signos y sntomas que presenta:
- intensa ictericia con prurito
- fiebre alta 39-40 C.
- shock
-escalofros
-compromiso de conciencia

-dolor abdominal
Estudios de laboratorio:
bilirrubinemia, Enzimas Hepticas aumentadas y Leucocitosis.
Frente a la existencia de prurito se debe ayudar al paciente a reducir su tendencia
a rascarse, ya que puede lesionar la piel, para lo cual se deben:
-

Conservar las uas cortas y limpias, para no lesionar e infectar la piel.

Administrar antihistamnicos por indicacin mdica, para reducir la


tendencia a rascarse.

Evitar el exceso de ropa, porque el calor aumenta la tendencia a rascarse

Aplicar talco mentolado, para refrescar la piel

Realizar bao diario

Exmenes de laboratorio que se les piden a estos pacientes


H.U.G.O.P. De rutina :
-

Hemograma

Uremia

Glicemia

Orina

Protrombina

Gasometria: En pacientes con problemas respiratorios o mayores de 40


aos
E.L.G. Electrolitograma: Si hay algn problema de deshidratacin
E.C.G. electrocardiograma: Si hay arritmias o problemas cardiacos
Rx Trax Radiografa de trax: Si hay algn problema respiratorio
Pruebas Hepticas:
-

Bilirrubinemia

Transaminasas

Fosfatasas alcalinas

Pruebas diagnsticas que se les practican a estos pacientes

Colecistografia: Sirve para visualizar la vescula biliar, su forma y posicin. Es


eficaz en pacientes con ictericia, las clulas hepticas impiden el transporte del
medio de contraste a las vas biliares. Es una radiografa de la vescula biliar en la
que se da un medio de contraste por va oral y despus de un tiempo,
aproximadamente 30 minutos se toma la radiografa. Actualmente casi no se hace,
porque fue desplazada por la ecografa abdominal. (ECO abdominal)
ECO abdominal: es el examen de eleccin para diagnosticar colelitiasis. Es un
procedimiento no invasivo donde se visualiza la vescula biliar y otros rganos de
la cavidad abdominal. Es un examen simple, de bajo costo y alto rendimiento, de
gran utilidad. Para realizarlo se necesita adems de informar al paciente, antes del
examen un ayuno de 8 a 12 horas y despus del examen retirar la pasta
conductora y limpiar el abdomen del paciente.
E.R.C.P. Colangio pancreatografia retrograda endoscopica: Se utiliza el
fibroscopio para observar los conductos biliares y pancreticos y para realizar
biopsias. El fibroscopio se introduce por la faringe hasta el duodeno y luego por los
conductos biliares y pancreticos.
-

Indicaciones de la E.R.C.P.: en enfermedades biliares, pancreticas,


pancreatitis, para diferenciar la ictericia hepatocelular de la ictericia por
obstruccin biliar, Para identificar el cncer de pncreas de vas biliares y
para extraccin instrumental de pncreas. Se usa bastante para la
extraccin de clculos del coldoco. A un paciente que tiene solamente
clculos en el coldoco, basta con hacer este examen y se evita la
intervencin quirrgica. Ahora si el paciente tiene clculos en la vescula y
en el coldoco, existe una intervencin en que se le saca la vescula y se le
extirpan los clculos del coldoco, pero es una intervencin larga y el
paciente corre ms riesgo. Entonces, en este caso en que hay clculos en
vescula y coldoco se hace el examen ERCP, se sacan los clculos del

coldoco y el paciente se opera solamente de vescula, disminuyendo el


tiempo de anestesia e incluso la intervencin puede ser realizada va
laparoscopica.

Contraindicaciones:
-

Excitacin psicomotora, no se puede realizar en pacientes que estn


agitados

Pancreatitis aguda, debe primero pasar el proceso agudo para poder


realizar el examen

Tiempo de protrombina menos de 60%, aunque tenga hematocrito


dentro del rango normal por el riesgo de hemorragia.

Obstruccin del esfago o duodeno, porque el instrumental no pasa

Colangitis aguda.

Posibles complicaciones:
-

pancreatitis aguda

hemorragias

colangitis (infeccin)

perforaciones intestinales (se refiere a que el instrumento se desve y


perfore el intestino

Pre examen
-

Explicar el procedimiento al paciente

Obtener el consentimiento informado

Ayuno por 8- 12 horas

Tomar exmenes complementarios (tenerlos dentro de rangos normales,

hematocrito

Protrombina

Va venosa perifrica

Verificar alergias al yodo porque se usa un medio de contraste yodado

Retirar prtesis dentales

Controlar signos vitales

Post examen (de regreso en la sala)


-

Control de signos vitales conservar estado general

Completar las 24 horas con rgimen cero, con alimentacin parenteral

Preparacin pre-operatoria
1. Preparacin psicolgica tenemos que tratar de disminuir la ansiedad
porque toda persona que ser sometida a una operacin tiene una cierta
ansiedad

Ansiedad se compone de:


-

Temor a lo desconocido

Temor a la intervencin quirrgica, de si va a


salir bien o no

Temor del pronstico que si va a ser de esa


persona en el futuro

Temor a la muerte

2. Preparacin fsica:
-

Se necesita un consentimiento operatorio informado

Control hemodinmico

Control del peso y la talla para obtener el ndice de masa corporal

Ayuno

Bao, lavado de cabello

Preparacin de la zona operatoria que va desde la lnea que une los


pezones hasta la lnea pbica y por los costados hasta la lnea axilar
Camisa de algodn

Sacar prtesis joyas y objetos metlicos (porque se usa bistur elctrico)

Instalacin de SNG, si ya no la tiene instalada

Vendas elsticas en caso que el paciente tenga varices

Brazalete que tenga su nombre, dos apellidos y la sala

Medicacin pre anestsica que nos indica el anestesista y se da


generalmente en la noche para que el paciente duerma bien y es algn
tranquilizante. Profilaxis antibitica, muchas veces el mdico le indica
una hora antes de ir a pabelln cefazolina 1mg endovenoso

Enviar al paciente a pabelln con: ficha clnica, exmenes de


laboratorio, radiografas y sus informes, indicar si es alrgico al yodo,
indicar si es VIH (+). Todo esto es valido

para cualquier intervencin quirrgica.

Periodo post operatorio inmediato


Objetivo: evaluar el estado fsico del paciente e intervenir activa y eficazmente en
su recuperacin, prevenir y detectar oportunamente las eventuales
complicaciones.
Al ingreso a la sala desde pabelln preocuparse de:
1 Va area: que este respirando, al revisar esto podemos encontrar con que la
va area se encuentre obstruida o permeable
En el caso que se encuentre obstruida debemos aspirar rpidamente, para lo cual
se debe tener preparado en la sala el equipo de aspiracin.
2 el estado de conciencia: el cual nos indicara el grado de anestesia. Podemos
encontrar al paciente:
-

Despierto

Somnoliento (efecto residual de la anestesia)

Inconsciente (efecto profundo de la anestesia)

3 Caractersticas de la piel
-

Coloracin: Rosada

Plida

Rubicunda (color rojo intenso)

Temperatura: fra

Tibia

Caliente

Humedad: sudoroso

Conservada (humedad normal)

Profusa o diaforesis (mojado, el sudor escurre por la piel)

Cianosis: Ungueal (en las uas), Peribucal

Ictericia: Piel, Escleras

Control de parmetros hemodinmicos. Control de signos vitales:


Presin arterial, Pulso, Respiracin y Temperatura axilar cada 15
minutos la primera hora, cada 30 minutos la segunda hora y cada 2
horas hasta completar las 24 horas.

A todos los pacientes que recibimos de pabelln:


-Verificar la presencia de dolor, si hay dolor espontneo o dolor a la palpacin
-Observar apsitos, el estado en que se encuentran, limpios o manchados y el tipo
de lquido con el que estn manchados, hemtico, seroso, sero-hemtico se
deben registrar las caractersticas del manchado y cantidad
- Observar y palpar el abdomen el cual puede estar aumentado de volumen,
blando, depresible, tambin se puede hallar globo vesical, en ese caso se debe
procurar que el paciente orine de manera espontnea de lo contrario se debe
realizar un sondeo vesical

-observar presencia de vmitos: si los hay es peligroso debido al riesgo de


aspiracin, para lo cual se lateraliza la cabeza del paciente para evitar
aspiraciones y se pone un recipiente para recibir el vmito. Debe ser observada la
calidad del vmito, si es claro brilloso, y la cantidad, abundante o escasa.
-Observar la presencia de intubaciones, que puede ser la sonda nasogastrica y la
cnula de mayo, la que generalmente se elimina en forma espontnea.
-Observar la presencia de drenajes, sonda Kenhr o T. Drenaje tubular Babcok.
Sonda Kenhr o T
Tiene como objetivo permitir la cicatrizacin de la coledocostomia.
Esta sonda tambin puede ser utilizada en la eliminacin de clculos que
puedan quedar. Siempre que se retira esta sonda es necesario que se haga un
examen que se llama colangiografia post operatoria. Esto se hace antes del
retiro de la sonda y consiste en una radiografa de la va biliar en la cual se
introduce un medio de contraste a travs de la sonda Kenhr para ver si
quedaron clculos residuales o no, si no hay clculos residuales la sonda
puede ser retirada, pero si existen clculos la sonda debe permanecer.
Esta sonda se retira a los 15 o 21 das post operacin, nunca antes de 15 das.
Cuidados de esta sonda, se debe conectar a cada libre a un frasco estril o
circuito cerrado. Se debe observar el punto de fijacin de la sonda y si existe
filtracin de bilis a travs del orificio de salida de la sonda, porque a veces esa
zona de la piel puede lesionarse e infectarse. Se debe observar la cantidad y
calidad de lquido drenado y registrarlo. (200-400 ml se drenan normalmente.
Fijarse en la permeabilidad de la sonda, educar al paciente sobre los cuidados
de la sonda, como por ejemplo que no la obstruya acostndose sobre ella,
ensearle a deambular con su sonda. Se debe reforzar la fijacin de la sonda a
la piel, con tela, ya que si esta se sale, el paciente debe volver a pabelln a
reoperarse. En el caso de que fuera necesario tomar bilicultivo (esta sonda
drena bilis), puncionar la sonda con aguja 24 o 25. A 2 cm. de la salida de la
sonda (2cm de la piel)

Drenaje tubular Babcok


Objetivo: drenar liquido hematico o serohematico, seroso o eventual prdida de
bilis (si sale bilis hay un problema, porque este drenaje no debe dar salida de bilis
habra una mala ligadura de vescula la que se solt y empez a salir bilis, en este
caso es necesario que este drenaje tubular se convierta en babcok, que tiene de
particular que se aspira)
Cuidados conectar a guante estril, observar calidad y cantidad de lquido drenado
y registrar. (La cantidad mxima esperada a drenar en 24 horas es de 50cc)
siempre debe drenar liquido hematico, serohematico, seroso.
-Cuidados de la Va venosa perifrica: que este permeable, verificar que este en
su sitio, si estn los apsitos manchados, si se han salido, o si la va esta fuera de
la vena.

Una vez revisado todo lo anterior, revisaremos las indicaciones mdicas del
paciente
Rgimen: en post operatorio inmediato va a ser de reposo absoluto, al menos
las primeras 24 horas
Oxigeno: con naricera o mascarilla y el porcentaje de oxigeno indicado, (por
ejemplo si es 35 % hay que saber la cantidad de litros de oxigeno que
corresponden a ese 35 %)
Hidratacin parenteral: suero generalmente con glucosa al 5 % con 4 de Na y 2
de K
Frmacos: Analgsicos y anticidos
Es muy importante informar a las familias sobre el estado del paciente.
Despus de hacer el ingreso del paciente, salir al pasillo a informar a los
familiares es una labor de enfermera. Nunca debe decirse que el paciente est

bien, en su lugar es mejor decir que se encuentra en observacin, con un poco


de dolor, pero que est siendo tratado con analgsicos.

Post operatorio mediato


-

Realizar la visita de enfermera y seguir controlando al paciente

Cuando el paciente recupere la conciencia, ensearle a respirar profundo


pasndole un globo o guante para inflar.

Decirle que mueva las piernas en la cama, que no est rgido y


tranquilizarlo dicindole que no se le va a abrir la herida porque mueve las
piernas.

Preocuparse de levantar al paciente precozmente. Al da siguiente debe


levantarse

Aliviar el dolor con analgsicos indicados

Hidratacin parenteral, la que tiene que seguir

Rgimen oral generalmente a las 24 horas si es una intervencin quirrgica


de vescula simple, comienza con rgimen hdrico

Cuidados de la herida quirrgica

Si a las 24-48 horas el paciente tiene los apsitos limpios, generalmente no se


realiza curacin. Slo se realiza en el caso que los apsitos estn manchados.

Indicaciones para el alta


En la ciruga laparoscpica el paciente a las 24-48 horas se va de alta, en cambio
en la ciruga abierta el paciente se va de alta al 4 da. En ciruga de vescula y
coldoco el paciente se va de alta al 5-6 da, momento en el cual se entregan las
siguientes indicaciones:
Respecto al rgimen alimenticio: la nutricionista va a dar la lista de los
alimentos permitidos y prohibidos.
Respecto al rgimen de actividad: el paciente debe guardar reposo relativo, es
decir que camine pero que no haga esfuerzos.
Respecto al tratamiento: que cumpla con el tratamiento.
Respecto a los cuidados de la herida operatoria: Explicar cuidados de la herida
operatoria, la cual no debe mojarse, que no necesita curacin, salvo que los
apsitos estn manchados, que asista al control el paciente cuando le
corresponde que generalmente es una semana despus del alta y que si tiene
algn problema con la herida que acuda antes a control, que no espere la
semana. Debe ser verificado que los pacientes y sus familias comprendan esta
informacin.