U N I V E R S ID A D A L A S P E R U A N A S FILIAL

AREQUIPA

INFORME DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE

HOSPITALARIO
NOMBRE Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE: Diana Liz Aragn Berlanga.
PAE N: 01
HOSPITAL: Yanahuara III

SERVICIO: Pediatra

SECTOR: nico

V B DE LA TUTORA: Lic. Aida Otazu

I. VALORACIN
DATOS DE IDENTIFICACIN

1.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

NOMBRE Y APELLIDO: Cabrera Solorzano Yashira

EDAD: 1ao y 20 dias
SEXO: Femenino.
LUGAR DE NACIMIENTO: Arequipa
PROCEDENCIA: Arequipa
FECHA DE INGRESO: 17/10/2014
FECHA DE ENTREVISTA: 18/10/2014.

2. MOTIVO DE INGRESO
Fiebre, vmitos, dolor lumbar
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Itu, anemia
ANTECEDENTES FAMILIARES

4.
5.

Madre: aparentemente sana

Padre: aparentemente sano
ANTECEDENTES PERSONALES

a. NO PATOLOGICOS

CONSUMO SEDANTES: Madre niega

CONSUMO DE CAF: Madre niega.
AUTOMEDICDACION: Madre niega.
INMUNIZACIONES: Completas de acuerdo a su edad.

b. PATOLGICOS Y QUIRRGICOS:
ENFERMEDADES ANTERIORES: Madre refiere que no.

ENFERMEDADES CRNICAS: Madre refiere

que no.

ENFERMEDADES QUIRURGICAS: Madre

refiere que no.

OPERACIONES REALIZADAS; Madre refiere

que no.

ALERGIAS: Madre refiere que ninguna.

C. FUNCIONES BIOLGICAS:
a.
b.
c.
d.
e.
6.

APETITO: Disminuido
SED: Disminuido
ORINA: Turbia con mal olor disuria
DEPOSICIONES: Normales.
SUEO: Disminuido

ANTECEDENTES ECONOMICOS
a. VIVIENDA: casa de material noble y cuenta todos los
servicios
b. INGRESO ECONOMICO: solo para sus necesidades
bsicas.
c. RECOJO DE BASURA: 2- 3 por semana
d. RIESGO AMBIENTAL: ninguno

7.

EXAMEN FSICO
a. ASPECTO GENERAL:

Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona con REG, REH, REN,
despierto
b. SIGNOS VITALES:

F.C.: 126x`
T: 36.5C.
F.R. 24x`
Saturacin : 94%

c. ANTROPOMETRA:
PESO: 10.65 Kg.
TALLA: 0,78cm.
D. EXPLORACIN FSICA

 CABEZA: Normocfalo, simtrico, cabello de color negro, textura

gruesa, en regular estado de higiene.
ESTADO NEUROLGICO: Paciente activo, reactivo, irritable.

PIEL: piel tibia, simtrica, llene capilar es de 2 segundos.

OJOS: simtricos, conjuntivas palpebrales algo plidas, pupilas
isocoricas, reactivas, tono ocular conservado
OIDO: Pabellones auriculares simtricos, bien implantados,
membrana timpnica sin signos inflamatorios, no se evidencia
secrecin.
NARIZ: Normorrineo, no presencia de sangrado mucosas, se
evidencia secrecin hialina seca.
OROFARINGE: No congestiva.
BOCA: Simtrica, mvil, encas rosadas, labios rosados, mucosas
levemente secas, lengua mvil central, dentadura incompleta en regular
estado de higiene.
CUELLO: Simtrico, cilndrico, no presenta ningn tipo de
tumoracin, no ganglios ni anormalidades.
TRAX: Simtrico, mvil con la respiracin, de normal ampliacin y
elasticidad conservada.
ABDOMEN: Simtrico, mvil a la respiracin, blando, depresible,
no doloroso, no se palpan viseromegalias al momento. RHA regulares
en intensidad y frecuencia .
EXTREMIDADES SUPERIORES: Normales, simtricas, movilidad
tonicidad conservada, presencia de una va perifrica en el lado
izquierdo.
EXTREMIDADES INFERIORES: Extremidad
simtricas de
movilidad y tono muscular conservado.
GENITALES: Normales de acuerdo a la edad y sexo, no eritema, ni
secrecin no presenta de sangrado genital.
IDX: ITU
Anemia
8. DIAGNSTICO MDICO
ITU
9. TRATAMIENTO MDICO:
Dieta blanda.
Ceftriaxona 500mg c/12h EV
Paracetamol 5ml condicional a fiebre

I.

VALLORACIN POR DOMINIOS:

DOMINIOS

CLASES

DATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 1:
Promocin de la
salud

Gestin de la
salud

La madre no tiene conocimientos de la

limpieza e higiene de su nia

DOMINIO 3:
Eliminacin e
intercambio

Funcin urinaria

Madre refiere que la orina de su nia tiene

caractersticas mal olientes y color turbia y
presenta dolor al orinar

DOMINIO 12:
CONFORT

Clase 1:
Confort fsico

Madre refiere que su nia presenta dolor a

nivel lumbar

Dominio 11
Seguridad/protecci
n
DOMINIO 4
Actividad/reposo

Clase 6:
Termorregulacin

Nia de un ao de edad presenta fiebres >

a 38 c

Clase 5:
Autocuidado

Paciente que necesita ayuda para

movilizarse, cambio de posiciones, bao e
higiene, requiere de ayuda para la
alimentacin.

II.

DIAGNOSTICO:

DATOS
SIGNIFICATIVOS
DE LA
VALORACIN

DIAGNSTICO
PROBLEMA

FACTOR
RELACIONADO

MANIFESTACIN

La madre no tiene
conocimientos de
la limpieza e
higiene de su nia

Mantenimient
o ineficaz de
la salud

R/C
Factores
patolgicos.

E/P
Infeccin de tracto urinario

Madre refiere que

la orina de su nia
tiene
caractersticas mal
olientes y color
turbia y presenta

Disposicin
para mejorar
la eliminacin
urinaria

R/C
Funcin urinaria

E/P
Caractersticas de la orina

dolor al orinar

Madre refiere que

su nia presenta
dolor a nivel
lumbar

Dolor agudo

Nia de un ao de
edad presenta
fiebres > a 38 c

Hipertermia

R/C
Agentes biolgicos

R/C
Alteracin de la
temperatura
corporal
-Paciente
que Dficit
de R/C
requiere
ayuda autocuidado
Actividad
para baarse, ir al
autocuidado
bao
y
alimentacin.
III.

E/P
Facies de dolor

E/P
Fiebre
E/P
de Incapacidad para baarse
y alimentarse por s solo.

PLANIFICACION

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIN
.
Peso diario

Mantenimiento
ineficaz de la
salud r/c Factores
patolgicos, e/p
infeccin de tracto
urinario

Objetivo
general
Mejorar
el Cumplir
estado de salud tratamiento
del paciente
farmacolgico
prescrito

Disposicin para
mejorar
la
eliminacin
urinaria
r/c,
funcin
urinaria,
e/p Caractersticas
de la orina

Objetivo
general
Restablecer la
funcin urinaria
en el paciente

PRINCIPIO CIENTIFICO

con Permite
lograr
un
tratamiento eficaz para
su pronta recuperacin.

Observar
las Es el arrastre mecnico
caractersticas de la de restos de orina,
orina
deposiciones,
microorganismos u otros
Realizar
higiene exudados de la zona
perineal
genitourinaria a travs
del lavado con agua
jabonosa
y
tcnica
asptica.

Dolor agudo r/c, Objetivo

Monitoreo
agentes
general
funciones vitales
biolgicos,
e/p Disminuir
y/o
facies de dolor
aliviar el dolor
en el paciente
Administracin
analgsico

de Los signos vitales son

parmetros clnicos que
reflejan
el
estado
fisiolgico del paciente
de Los analgsicos actan
a
nivel
de
estas
terminaciones nerviosas
bloquendolos evitando

Preparacin
que perciban el dolor.
psicolgica y apoyo El apoyo psicolgico
emocional
disminuye
el
sentimiento de miedo,
Atencin integral al desasosiego
y
paciente
preocupacin.
hospitalizado
Hipertermia
r/c,
alteracin de la
temperatura
corporal, e/p fiebre

Dficit
de
autocuidado r/c
Actividad
de
autocuidado e/p
Incapacidad para
baarse
y
alimentarse por s
solo.

Objetivo
general
Lograr disminuir
el riesgo de la
integridad
cutnea por la
elevacin de la
temperatura
corporal

Control
temperatura.

de Permite
evaluar
la
elevacin
de
la
temperatura por encima
de los valores normales

Objetivos
especficos
Restablecer
temperatura
corporal

Evaluar la integridad
de la piel

Mantener en todo Nos permite observar

momento piel limpia, signos patolgicos en la
seca
y
bien piel.
hidratada.

la

Objetivo
general
Mejorar
el
cuidado integral
del paciente

Manejo asptico de
los procedimientos y
manipulacin
del
paciente
por
infeccin en tracto
urinario

La infeccin es un
trmino
que
indica
contaminacin
con
respuesta inmunolgica
y dao estructural de un
hospedero, causada por
un
microorganismo
patgeno, es decir, que
existe
invasin
con
lesin tisular por esos
mismos grmenes.

Charlas educativas
sobre la higiene de la Las sesiones educativas
nia a la madre
es
una
medida
preventiva para la madre
para que tenga mejor
conocimiento
del
cuidado personal de su
menor hija

IV.
FECHA
18/10/2014

EJECUCIN:
ACTIVIDADES REALIZADAS
Monitoreo de funciones vitales

RESULTADOS
ALCANZADOS/
RESPUESTAS OBTENIDAS
Paciente se encuentra con
las funciones vitales, dentro

Peso diario

los parmetros normales

Cumplir con tratamiento farmacolgico
prescrito
Observar las caractersticas de la
orina
Realizar higiene perineal

Paciente alivio el dolor, no

Administracin de analgsico
Preparacin
emocional

psicolgica

Atencin
integral
hospitalizado

al

presenta signos de molestias.

apoyo
paciente

Manejo asptico de los procedimientos

y manipulacin del paciente por
infeccin en tracto urinario
Charlas educativas sobre la higiene de
la nia a la madre

V.

EVALUACIN:

18/10/2014
10:00 hrs.
S
O

- Paciente no responde a interrogatorio, no refiere molestias

- paciente menor, de edad de 1 ao y 20 dias, AREG LOTEP, con
candado de heparina, presenta caractersticas de orina turbia y mal
oliente, aparentemente tranquila
- Disposicin para mejorar la eliminacin urinaria r/c, funcin urinaria, e/p
Caractersticas de la orina
- Hipertermia r/c, alteracin de la temperatura corporal, e/p fiebre
- Restablecer la funcin urinaria del paciente
- Disminuir la temperatura corporal en el paciente
-Monitoreo de funciones vitales
-valorar las caractersticas de orina en el paciente
-administracin de tratamiento prescrito
-se le brinda comodidad y confort
-Registros de enfermera.
-paciente se encuentra estable, no responde a interrogatorio se encuentra
en cama, en observacin.