Comprehensive Gynecology , Sexta Edicin

Gretchen M. Lentz, Roger A. Lobo, David M Gershenson, y Vern L. Katz

37, 805-814
Copyright 2012 por Mosby, un sello editorial de Elsevier

37
El sangrado uterino anormal
El sangrado ovulatorio y anovulatorio disfuncional uterino: Gestin
de aguda y crnica sangrado excesivo
El sangrado uterino anormal puede tomar muchas formas-episodios poco
frecuentes, flujo excesivo o duracin prolongada de la menstruacin ysangrado
intermenstrual . Las alteraciones en el patrn o el volumen de flujo de sangre de la
menstruacin se encuentran entre los problemas de salud ms comunes de las
mujeres. Sangrado infrecuente uterina, que se define como oligomenorrea, si los
intervalos entre episodios de sangrado vara de 35 das a 6 meses, y la amenorrea ,
definida como ausencia de menstruacin durante al menos 6 meses, se discuten en
el Captulo 38(amenorrea primaria y secundaria y la Pubertad Precoz). Sangrado
excesivo o prolongado ser discutido en este captulo. Varias nuevas modalidades
teraputicas se utilizan con xito para tratar el sangrado uterino excesivo y tambin
sern discutidos aqu.
Para definir excesivo sangrado uterino anormal, es necesario definir el flujo
menstrual normal. El intervalo medio entre la menstruacin es de 28 das ( 7 das).
Por lo tanto, si el sangrado se produce a intervalos de 21 das o menos, es anormal.
La duracin media del flujo menstrual es de 4 das. Son pocas las mujeres con
menstruacin normal sangrar ms de 7 das, por lo que el sangrado por ms de 7
das se considera anormalmente prolongada (menorragia). Es til para documentar
la duracin y la frecuencia de flujo menstrual con el uso de tarjetas de diario
menstruales; Sin embargo, es difcil determinar la cantidad de prdida de sangre
menstrual (MBL) por medio subjetivos. Varios estudios han demostrado que hay una
mala correlacin entre el juicio subjetivo y objetivo de MBL measurementof.
Aunque los mtodos subjetivos se utilizan en la prediccin de la prdida de sangre,
y algunos investigadores han utilizado un diagrama de evaluacin sangrado
pictrica, un mtodo ms preciso es el mtodo hemtica alcalina, que mide
hematina. Se ha demostrado que la prdida de sangre menstrual promedio es 35

ml. Volumen total, sin embargo, es el doble de esta cantidad, siendo compuesto de
exudado de tejido endometrial. La cantidad de MBL aumenta con la paridad, pero no
la edad en la ausencia de la enfermedad. Una de MBL de 80 ml o mayores se define
como la menorragia, que ocurre en 9% a 14% de las mujeres.

Causas
Las causas de sangrado anormal pueden dividirse en causas orgnicas y
disfuncional (u hormonal relacionada) sangrado anormal. Sangrado uterino
disfuncional (DUB) se divide en sangrado anovulatorio y sangrado ovulatorio.

Causas orgnicas
Las causas orgnicas se pueden subdividir en enfermedad sistmica y enfermedad
del tracto reproductivo.

Enfermedad sistmica
Enfermedades sistmicas, particularmente trastornos de coagulacin de la sangre,
tales como la enfermedad de von Willebrand y la deficiencia de protrombina, pueden
presentar inicialmente el sangrado uterino anormal. Otros trastornos que producen
deficiencia de plaquetas, como la leucemia, la sepsis grave, la prpura
trombocitopnica idioptica y el hiperesplenismo, tambin pueden causar sangrado
excesivo. Exmenes de rutina para detectar defectos de coagulacin est indicado
principalmente para el adolescente que ha prolongado menstruaciones intensas a
partir de la menarquia, a menos que se indique lo contrario por los signos clnicos
tales como petequias o equimosis. Claessens y Cowell han informado de que los
trastornos de la coagulacin se encuentran en aproximadamente el 20% de las
adolescentes que requieren hospitalizacin para el sangrado uterino anormal.
Defectos de la coagulacin estn presentes en aproximadamente el 25% de
aquellos cuyos niveles de hemoglobina caer por debajo de 10 g/100 ml, en un tercio
de aquellos que requieren de transfusiones, y en el 50% de aquellos cuya
menorragia grave ocurrido en el momento de la primera menstruacin. Un estudio
realizado por Falcone y asociados ha indicado que un trastorno de la coagulacin se
encontr en slo el 5% de los adolescentes hospitalizados por sangrado abundante.
Ambos estudios indicaron que la probabilidad de un trastorno de la sangre en los
adolescentes con menstruacin abundante es suficientemente alta para que todos
los adolescentes deben ser evaluados para determinar si una se presenta
coagulopata.

En el adulto, sangrado anormal puede encontrarse frecuentemente en mujeres que

reciben anticoagulacin para una variedad de trastornos mdicos. Aunque el patrn
de sangrado es por lo general la menorragia, sangrado intracycle anormal tambin
se produce.
Otras enfermedades sistmicas crnicas pueden causar sangrado anormal. Estos
incluyen la hepatitis, la enfermedad renal, y la enfermedad cardiaca, as como
trastornos vasculares coronarios. El mecanismo de la hemorragia anormal es
generalmente anovulacin relacionado con causas y / o problemas con el
metabolismo de estrgenos hipotalmicos. Adems, una serie de trastornos
endocrinos puede llevar a un sangrado anormal. Estos incluyen trastornos de
hormonas como la tiroides, la prolactina (PRL), y el cortisol (vase el anlisis
posterior de SUD anovulatorio).

Enfermedades del aparato reproductor

Las causas ms comunes de la hemorragia uterina anormal en mujeres en edad
reproductiva son accidentes del embarazo como amenazado, aborto incompleto o
perdidas y el embarazo ectpico. Adems, la enfermedad trofoblstica debe
considerarse en el diagnstico diferencial de sangrado anormal en cualquier mujer
que haya tenido un embarazo reciente. Un sensible gonadotropina corinica
humana (-hCG) de ensayo se debe realizar como parte de la evaluacin
diagnstica.
Cualquier tumor maligno del tracto genital, en particular el cncer de endometrio y
cuello uterino, puede presentar sangrado como anormal. Con menor frecuencia, la
vagina, la vulva, y el cncer de trompa de Falopio pueden producir sangrado
anormal. Adems, los tumores ovricos productores de estrgenos pueden
manifestarse por sangrado uterino anormal. De este modo, los tumores de clulas
de la teca granulosa pueden presentar sangrado uterino excesivo. La infeccin del
tracto genital superior, particularmente endometritis, puede presentar la
menstruacin como prolongados, aunque manchado intermenstrual episdica es un
sntoma ms comn. La endometriosis tambin puede causar sangrado anormal y
con frecuencia se presenta como manchas premenstrual. Hay varias explicaciones
para esto que se relacionan con la localizacin de los implantes de endometriosis.
Anormalidades uterinas anatmicas, tales como miomas submucosos, plipos
endometriales, adenomiosis y con frecuencia producen sntomas de hemorragia

uterina normal prolongado y excesivo. Esta es probablemente secundaria a la

vasculatura anormal y el flujo de sangre, as como el aumento de los cambios
inflamatorios. Las lesiones cervicales, tales como erosiones, plipos y cervicitis
pueden causar sangrado irregular, manchado particularmente postcoital. Estas
lesiones usualmente se pueden diagnosticar por la visualizacin del cuello del tero.
Adems, las lesiones traumticas vaginales, infecciones vaginales severas, y
cuerpos extraos se han asociado con sangrado anormal.
Cuerpos extraos en el tero, como un dispositivo intrauterino (DIU), producen con
frecuencia el sangrado uterino anormal. Otras causas iatrognicas incluyen
esteroides orales e inyectables tales como los utilizados para la anticoncepcin y el
reemplazo hormonal o para el tratamiento de la dismenorrea, hirsutismo, acn, o
endometriosis. Los tranquilizantes y otras drogas psicotrpicas pueden interferir con
los neurotransmisores responsables de la liberacin y la inhibicin de las hormonas
hipotalmicas, causando as la anovulacin y sangrado anormal.

Causas disfuncionales
Despus de causas orgnicas, sistmicas, y yatrognica para el sangrado anormal
se han descartado, el diagnstico de DUB se puede hacer.Hay dos tipos de DUB,
anovulatorios y ovulatoria. La causa predominante de DUB en los postmenrquicas
y premenopusicas ao es la anovulacin secundaria a alteraciones en la funcin
neuroendocrinologic. En las mujeres con el SUD anovulatorio, es la produccin de
estradiol continuo sin formacin del cuerpo lteo y la produccin de progesterona. El
estado estacionario de la estimulacin de estrgenos conduce a un endometrio
proliferacin continua, que puede superar su suministro de sangre o perder
nutrientes con diversos grados de necrosis. En contraste con la menstruacin
normal, Slough uniforme a la capa basal no se produce, lo que produce un flujo
excesivo de sangre uterina
Anovulatorio DUB ocurre con mayor frecuencia durante los extremos de la vida
reproductiva-en los primeros aos despus de la menarquia y durante la
perimenopausia. En el adolescente, la causa de la anovulacin es una inmadurez
del eje y el fracaso de la retroalimentacin positiva del estradiol para causar una
hormona luteinizante (LH) hipotlamo-hipfisis-ovario (HHO). En la mujer
perimenopusica, la falta de sincronizacin entre los componentes de los eje HPO
se produce como la mujer se acerca a la insuficiencia ovrica.

El patrn de sangrado anovulatorio puede ser oligomenorrea, menometrorragia ,

metrorragia , o menorragia . Por qu se producen diferentes patrones de
sangrado dentro de una entidad distinta de anovulatorios DUB es clara, pero
probablemente est relacionada con las variaciones en la integridad del endometrio
y su estructura de apoyo. Hasta un 20% de las mujeres que denuncian la
menstruacin normal tambin puede ser anovulating. Sin embargo, el patrn de
DUB ovulatoria (ver ms adelante) es principalmente la de la menorragia.
Cules son las causas de los SUD anovulatorio? Aparte de los extremos de la vida
reproductiva, como se ha sealado, las mujeres en edad reproductiva tienen a
menudo una de las causas para el sangrado anovulatorio. Esto es ms frecuente
debido al sndrome de ovario poliqustico (SOP), que puede ser sugerido por otros
sntomas y signos, como el acn, hirsutismo, y el aumento de peso corporal (ver
Captulo 40 ). Si no PCOS, anovulacin puede ser resultado de la disfuncin
hipotalmica, que podra tener una causa conocida o estar relacionado con la
prdida de peso, el ejercicio intenso, estrs o el consumo de drogas. Adems, las
alteraciones de otras hormonas (no reproductivas) pueden conducir a SUD
anovulatorio. En sentido estricto, las anormalidades hormonales no reproductivos no
se consideran DUB pero estn estrechamente relacionados.Estos casos de
sangrado anormal se discuten aqu porque conducen a un sangrado anovulatorio.
Las hormonas ms comunes implicados son la hormona tiroidea, la prolactina, y
cortisol.
El hipotiroidismo, evidenciado por una hormona estimulante del tiroides elevada
(TSH), puede llevar a un sangrado anovulatorio. Causas inexplicables de DUB
ovulatoria (vase ms adelante) tambin pueden ser explicados por sutil
hipotiroidismo. La hiperprolactinemia (nivel PRL> 20 ng / ml) tambin puede
conducir a sangrado anovulatorio, como puede hipercortisolismo. Sin embargo, el
sndrome de Cushing es raro y puede ser considerado solamente cuando otros
signos estn presentes (por ejemplo, la obesidad, la cara de luna, joroba de bfalo,
estras, debilidad). En consecuencia, los ensayos de TSH y PRL deben ser parte de
la rutina normal.

Ovulatoria sangrado uterino disfuncional

Las mujeres que presentan menorragia (sin causas, como lesiones uterinas, plipos,
fibromas) tienen DUB ovulatorio. Es importante entender cmo el sangrado

menstrual se detiene cada mes para apreciar lo que puede salir mal en DUB
ovulatorio. La primera lnea de defensa es un tapn de plaquetas. Esto es seguido
por la contractilidad uterina, en gran parte mediada por la prostaglandina F2a
(PGF2a). Por lo tanto, sangrado prolongado y pesado puede ocurrir con
anormalidades del tapn de plaquetas y / o niveles uterinas inadecuadas de PGF2a.
Se ha demostrado que en DUB ovulatoria, algunas mujeres tienen produccin
uterina excesiva de la prostaciclina, una prostaglandina vasodilatadora que se
opone a la adhesin de plaquetas y tambin puede interferir con la contractilidad
uterina. La deficiencia de PGF2a uterina o excesiva produccin de PGE (otra
prostaglandina vasodilatadora) tambin puede explicar DUB ovulatorio. La relacin
de PGF2/PGE correlaciona inversamente con la prdida de sangre menstrual ( .
Fig. 37-1 ).

Figura 37-1
Correlacin entre el cociente de las concentraciones endgenas de PGF2a y PGE y la
prdida de sangre menstrual (MBL); endometrio secretor normal; endometrio persistente.
(De Smith SK, Abel MH, Kelly RW Baird DT:.. La sntesis de prostaglandinas a partir del
endometrio proliferativo persistente J Clin Endocrinol Metab 55:284, 1982)

Adems de stos, otros factores uterinos afectan al flujo de sangre, tales como las
endotelinas y factor de crecimiento endotelial vascular, que controla la formacin de

los vasos sanguneos, pueden ser anormales en algunas mujeres con DUB
ovulatorio.

Actitud diagnstica
Cuando una mujer presenta una denuncia de un sangrado anormal, es esencial
tener una historia completa sobre la frecuencia, la duracin y la cantidad de
sangrado, as como para averiguar si y cuando el patrn menstrual ha cambiado.
Esta historia es muy importante para determinar si la anormalidad menstrual es
polimenorrea , menorragia (hypermenorrhea), metorrhagia, menometorrhagia o
sangrado intermenstrual. Historia clnica y exploracin fsica proporcionan pistas
sobre el diagnstico de este sndrome y otras afecciones. Proporcionar a la mujer
con un calendario para registrar sus episodios de sangrado es una forma til para
caracterizar definitivamente los episodios de sangrado. Debido a que existe una
pobre correlacin entre la estimacin de una mujer de la cantidad de flujo de sangre
y la prdida de medicin, as como una gran variacin en la cantidad de sangre y
lquido absorbido por los diferentes tipos de toallas sanitarias y tampones (y por el
mismo tipo en diferentes mujeres), criterios objetivos deben ser utilizados para
determinar si la menorragia (prdida de sangre> 80 ml) est presente.
Debido a que la medicin directa de MBL no es posible en general, la evaluacin
indirecta mediante la medicin de la concentracin de hemoglobina, los niveles de
hierro srico y los niveles de ferritina srica es til. El nivel de ferritina srica
proporciona una evaluacin indirecta vlida de las reservas de hierro en la mdula
sea. Pruebas de laboratorio tiles adicionales incluyen una determinacin sensible
nivel -hCG y un ensayo de TSH sensibles, as como la PRL. Si se sospecha de
sndrome de ovario poliqustico, las mediciones del nivel de andrgenos, pueden
utilizarse, pero no son necesarios. Para las adolescentes, as como las mujeres
mayores con enfermedad sistmica, un perfil de coagulacin se debe obtener para
descartar un defecto de coagulacin. Si la mujer tiene ciclos regulares, es
importante para determinar si est ovulando. Sin embargo, si el sangrado es muy
irregular, puede ser difcil determinar la fase del ciclo para documentar la funcin
ovulatoria por medio de la determinacin del nivel de progesterona en suero u otros
mtodos. Tpicamente, DUB ovulatorio exhibe un patrn de repeticin con sangrado
abundante. Biopsia endometrial puede estar indicada y, si se obtienen en el inicio
del sangrado, se mostrar cambios secretores. La ecografa transvaginal puede ser
til para descartar patologa y ayudar a orientar la necesidad de una biopsia

endometrial. Las mujeres que tienen ms edad (> 35 aos) y / o tienen una larga
historia de sangrado excesivo se beneficiaran de una biopsia endometrial. Se ha
sugerido que un revestimiento endometrial de ms de 8 mm tiene una mayor
sensibilidad para recoger patologa endometrial. Si el sangrado se ha prolongado y
un engrosamiento endometrial ecografa es menos de 4 mm, hay poco beneficio
para una biopsia en este contexto. Una biopsia en el momento de sangrado tambin
puede ayudar a determinar si el sangrado es causado por la funcin ovulatoria si se
revela un endometrio secretor.
Adems de obtener una historia clnica cuidadosa y un examen fsico, anlisis de
sangre (como se seal anteriormente), la ecografa y la biopsia endometrial (si est
indicado), a menudo es til para analizar el nivel de los grupos de autoayuda de
mujeres con menorragia. Esto es para descartar una lesin intracavitario antes de
atribuir el diagnstico a DUB ovulatoria ( . Fig. 37-2 ).

Figura 37-2
Sonografa Saline demostrando un plipo endometrial de 1,4 cm de dimetro en una mujer
con menorragia
(Cortesa del Dr. J. Lerner, Columbia University Medical Center, de Nueva York.)

Solucin salina o agua estril, de 10 a 15 ml, se introduce por lo general a travs del
cuello del tero con un catter de inseminacin, o con una histerosalpingografa
especial (HSG) catter que tiene un globo de la inflacin en el canal cervical, lo que
permite la infusin continua. Si esto no est disponible, HSG puede ser ordenado.
La histeroscopia es una tcnica de diagnstico excelente y tiene la ventaja potencial
de ser capaz de tratar la anormalidad al mismo tiempo, por ejemplo, como
extirpacin de un plipo. Sin embargo, no es rentable como una prueba de
diagnstico si no puede llevarse a cabo en un entorno de oficina.
La histeroscopa se puede realizar en la oficina, con o sin anestesia local, y es
claramente un procedimiento diagnstico ms preciso que una dilatacin y legrado
(D & C). Un D & C es una tcnica ciega y no siempre se detectan lesiones focales.
En una comparacin de la histeroscopia con biopsia endometrial y D & C en un
grupo de 342 mujeres, Gimpelson y Rappold encontraron que la histeroscopia
permite el diagnstico preciso en 60 mujeres en las que el diagnstico no fue hecho
por D & C. La mayora de estas mujeres tenan el diagnstico de miomas
submucosos y plipos endometriales realizadas por histeroscopia que se perdi por
D & C. Marzo ha informado de que el 25% de las mujeres con un diagnstico
presuntivo de DUB se encontr que tenan lesiones uterinas en el momento de la
histeroscopia.
Aparte de una SHG o tcnica similar para descartar lesiones antes de un
diagnstico de DUB ovulatorio se hace en algunas mujeres que se presentan con la
menorragia, una sutil hipotiroidismo tambin puede ser encontrado. Si esta se
encuentra, no es estrictamente DUB ovulatorio. Un ensayo de TSH ultrasensible de
tercera generacin se debe realizar y las elevaciones se debe evaluar ms lejos.
Por ltimo, defectos de la coagulacin tambin pueden presentar en este contexto.
Una vez que cree que es muy poco frecuente como causa de sangrado anormal, los
estudios han encontrado una bastante alta prevalencia de trastornos de la

coagulacin en las mujeres que presentan menorragia. Mayora de las

anormalidades son plaquetas relacionada. La nica anormalidad ms comn es una
forma de la enfermedad de von Willebrand. Se ha estimado que la prevalencia de la
enfermedad de von Willebrand, los ms comunes de estos trastornos de la
coagulacin, es 13% en mujeres con menorragia. factor de von Willebrand es
responsable de la adhesin de plaquetas adecuada y protege contra la degradacin
del factor coagulante. La historia es clave antes de realizar una serie de anlisis
hematolgico integral. Esto incluye una historia de la menorragia, los antecedentes
familiares de sangrado, epistaxis, hematomas, sangrado de las encas, hemorragia
posparto y la hemorragia quirrgica. En ausencia de estas pistas, un estudio
diagnstico integral es probablemente innecesario al principio, pero se debe
considerar en los casos refractarios al tratamiento. Un hematlogo debe ser
consultado. El tratamiento consiste en una variedad de opciones, incluyendo los
anticonceptivos orales para los casos ms leves, el sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel (Mirena IUS), cido tranexmico, 1 g cada 6 horas durante la
menstruacin, o desmopresina (DDAVP) por va intranasal, una inhalacin en cada
fosa nasal por primera 3 da de la menstruacin. Todo se discuten a continuacin.

Tratamiento
En ausencia de una causa orgnica para el sangrado uterino excesivo, es preferible
utilizar mdica en lugar del tratamiento quirrgico, especialmente si la mujer desea
conservar su tero para la procreacin futura o se atraviesa la menopausia natural
en poco tiempo. Hay varios mtodos mdicos eficaces para el tratamiento de DUB.
Estos incluyen los estrgenos, progestgenos (sistmicos o locales),
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) , agentes
antifibrinolticos, danazol y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina
(GnRH).El tipo de tratamiento depende de si se utiliza para detener un episodio de
sangrado agudo o pesada se administra para reducir la cantidad de MBL en los
ciclos menstruales posteriores. Antes de iniciar el tratamiento a largo plazo, se
requiere un diagnstico definitivo y se debe hacer sobre la base de la histeroscopia,
sonohisterografa o biopsias endometriales dirigidas, si est indicado, con un
tratamiento definitivo determinado por el diagnstico.
Esta seccin est organizada en las opciones de tratamiento para el SUD
anovulatorio, DUB ovulatorio y el manejo de la hemorragia aguda y pesados, lo que

requiere una accin inmediata.

Anovulatorio sangrado uterino disfuncional

En los adolescentes, despus de descartar trastornos de la coagulacin, la direccin
principal de la terapia es contemporizar porque con el tiempo y la madurez del eje
HPO, el problema ser corregido. Un progestgeno, por ejemplo, acetato de
medroxiprogesterona cclico, 10 mg durante 10 das al mes durante unos meses-es
todo lo que se necesita para producir ciclos menstruales fiables y controladas. Esto
puede continuar durante un mximo de 6 meses con la situacin reevaluado a partir
de entonces. Alternativamente, algunas clnicas prefieren utilizar un anticonceptivo
oral (CO), aunque esto puede no ser necesario y no permitir que la HPO madure por
s sola. Si el problema persiste ms all de los 6 meses, los anticonceptivos orales
pueden ser una opcin en que la condicin puede ser ms crnica.
En la mujer perimenopusica que tiene la desregulacin del eje HPO, existe mucha
variabilidad e imprevisibilidad de los ciclos porque el eje HPO es cambiante,
movindose hacia la insuficiencia ovrica. Aunque la mayor parte de la hemorragia
en esta configuracin es causada por la anovulacin, puede ocurrir la ovulacin de
vez en cuando, con o sin una fase ltea normal, que es altamente variable y
errtica. Aqu, es ms eficaz utilizar una dosis baja (20 mg-) OC pldora (OCP) en
una mujer de no fumadores. Los progestgenos utilizados en funcin del ciclo, a
pesar de evitar que el tejido endometrial se acumule debido a la anovulacin,
ayudar a que el endometrio, pero no controlar de forma fiable el sangrado, debido
a la imprevisibilidad de la situacin hormonal.
Durante la vida reproductiva, el SUD anovulatorio crnica, despus de una serie de
anlisis cuidadoso, es causada principalmente por disfuncin hipotalmica que
conduce a la anovulacin o SOP. ACO funcionan bien en este entorno, aunque una
alternativa es progestgenos cclicos, como se ha sealado. Algunas de estas
mujeres tambin pueden querer concebir, en el que se indica la induccin de la
ovulacin caso.

Ovulatoria sangrado uterino disfuncional

Para las mujeres con menorragia, para quien no existe una causa conocida y
lesiones anatmicas se han descartado, el objetivo de la terapia es reducir la
cantidad de sangrado excesivo. Como se ha sealado, algunas mujeres con DUB
ovulatorio tener una produccin anormal de prostaglandinas y algunos tienen

alteraciones del flujo sanguneo del endometrio.

Las opciones de tratamiento para reducir la prdida de sangre incluyen un rgimen
ms prolongado de los progestgenos (3 semanas de cada mes); la terapia cclica
ms corta no funciona aqu. Las dosis superiores a 10 mg diarios de acetato de
medroxiprogesterona (MPA) se han utilizado, pero grandes dosis puede causar
efectos secundarios y el aumento de peso cuando se usa durante varios meses, y
puede no ser necesario. ACO reducir la prdida de sangre en un 50% en mujeres
con DUB ovulatorio. Otra opcin es el uso beneficioso de la SIU de levonorgestrel
por el cual la menorragia se pueden reducir sustancialmente (ver ms adelante).
Cabe sealar que, en DUB ovulatorio, aunque todas las lesiones evidentes que se
han descartado, algunas anormalidades anatmicas no se pueden diagnosticar
fcilmente. Estos incluyen la endometriosis y, en particular, la adenomiosis, aunque
esto se podra mejorar con formacin de imgenes. Por lo tanto, otras opciones
tambin tienen que ser considerados para reducir la prdida de sangre.

Exposicin progestgeno Local

El DIU liberador de progesterona se ha encontrado para ser eficaz para el
tratamiento de mujeres con DUB ovulatorio. Bergqvist y Rybo insertan este
dispositivo en 12 mujeres con DUB ovulatorio y encontraron su MBL se redujo de un
promedio de 138 a 49 ml en 1 ao, una reduccin del 65% en el MBL ( . Fig. 37-3 ).
Este dispositivo necesita ser reinsertado anualmente a causa de la rpida difusin
de la progesterona a travs de polisiloxano; sin embargo, ya no est disponible.

Figura 37-3
La prdida de sangre menstrual (MBL), antes y despus de la insercin del DIU de
progesterona (Progestasert; flecha ) en mujeres menorrhagic.(Cada punto marca un
paciente distinto, el valor de la mediana se marca con una lnea de puntos .)
(De Bergqvist A, Rybo G:.. Tratamiento de la menorragia con liberacin intrauterino de
progesterona Br J Obstet Gynaecol 90:255, 1983)

Un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS) se ha desarrollado

que tiene una duracin efectiva de la accin de ms de 5 aos.Milson y sus colegas
han estudiado el uso de esta SIU como tratamiento para la menorragia y encontrado
que al final de 3 meses, provoc una reduccin del 80% en promedio de MBL, que
aument a 100% al final de 1 ao. Esta reduccin de la MBL fue significativamente
mayor que el conseguido con un agente antifibrinoltico o un inhibidor de la
prostaglandina sintetasa en los estudios por los mismos investigadores ( . Fig.
37-4 ).Otros estudios han demostrado que el SIU-LNG reduce de MBL por 74% a
97% y es eficaz en el aumento de los niveles de hemoglobina, disminucin de la
dismenorrea, y la reduccin de la prdida de sangre causada por fibromas y
adenomiosis. Adems, tambin se ha comparado con la histerectoma para la
menorragia y haba sido considerada como una alternativa viable.

Figura 37-4
Reduccin de la prdida de sangre menstrual (MBL), expresada en porcentaje de la media
de los dos ciclos de control para cada forma de tratamiento. Importancia de la diferencia
entre el tratamiento con DIU liberador de levonorgestrel (DIU-LNG) y el cido tranexmico
(TA) y flurbiprofeno (FLURB), indicado por dos asteriscos ( P <0,01) y los asteriscos triples
( P <0,001), y entre el tratamiento con TA y FLURB indican con un asterisco ( P <0,05).
(De Milson I, Andersson K, Andersch B, Rybo G:.. Una comparacin de, cido tranexmico
flurbiprofeno, y un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel en el tratamiento de la
menorragia idioptica Am J Obstet Gynecol 164:879, 1991)

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Los NSAID se inhibidores de prostaglandina sintetasa que inhiben la biosntesis de
los endoperxidos cclicos, que convierten el cido araquidnico en prostaglandinas.
Adems, estos agentes bloquean la accin de las prostaglandinas al interferir
directamente en sus sitios receptores. Para disminuir el sangrado del endometrio,
sera ideal para bloquear selectivamente la sntesis de la prostaciclina solo, sin
disminuir la formacin de tromboxano, ya que este ltimo aumenta la agregacin de
plaquetas. En la actualidad, no hay AINE que poseen esta capacidad.Todos los
AINE son inhibidores de la ciclooxigenasa y por lo tanto bloquean la formacin de
tanto de tromboxano y la va de la prostaciclina. No obstante, los AINE se ha
demostrado para reducir la MBL, principalmente en mujeres que ovulan. Sin
embargo, los mecanismos por los inhibidores de la prostaglandina reducen MBL an

no estn completamente comprendidas, y su accin teraputica puede tener lugar a

travs de algn mecanismo an por descubrir. Varios AINE se han administrado
durante la menstruacin a grupos de mujeres con menorragia ovulatoria y DUB y se
han encontrado para reducir la media de MBL en aproximadamente un 20% a 50%
( . Fig. 37-5 ). Los frmacos utilizados en diversos estudios han incluido el cido
mefenmico (500 mg, tres veces al da), ibuprofeno (400 mg, tres veces al da),
sodio meclofenamato (100 mg, tres veces al da), y el naproxeno sdico (275 mg,
cada 6 horas despus de la una dosis de carga de 550 mg), as como otros AINE.
Estos medicamentos se dan generalmente durante los primeros 3 das de la
menstruacin o durante todo el episodio de sangrado. Ellos parecen tener niveles
similares de eficacia.

Figura 37-5
La prdida de sangre menstrual (MBL) por perodo de tratamiento y drogas.
(De Vargyas JM, Campeau JD, Mishell DA:.. Tratamiento de la menorragia con
meclofenamato de sodio Am J Obstet Gynecol 157:944, 1987)

No todas las mujeres tratadas con estos agentes tienen una reduccin en el flujo
sanguneo, pero los que no tienen una disminucin general slo tena un leve
aumento de la cantidad de MBL. La mayor cantidad de reduccin de MBL se
produce en las mujeres con la mayor prdida de sangre antes del tratamiento.
Fraser y colaboradores han reportado que el tratamiento de la menorragia con cido
mefenmico en 36 mujeres durante ms de 1 ao los resultados en una reduccin
sostenida de manera significativa en la cantidad de MBL y un aumento significativo
en los niveles de ferritina srica. Por lo tanto, esto puede ser utilizado para el

tratamiento a largo plazo debido a efectos secundarios, principalmente

gastrointestinales (GI), son suaves, con esta terapia intermitente.
Aunque los AINES han sido estudiados por ellos mismos para tratar a mujeres con
MBL que ovula, tambin se puede dar en combinacin con los anticonceptivos
orales o las progestinas. Con este enfoque combinado, reduccin de la MBL se
puede lograr de manera ms eficaz que con el uso de cualquiera de estos agentes
solos.

Agentes antifibrinolticos
-aminocaproico cido (EACA), cido tranexmico (AMCA), y cido benzoico paraaminometil (PAMBA) son potentes inhibidores de la fibrinlisis y por lo tanto se han
utilizado en el tratamiento de diversas condiciones hemorrgicas. Nilsson y Rybo
han comparado el efecto sobre la prdida de sangre de EACA, AMCA, y los
anticonceptivos orales en 215 mujeres con menorragia. EACA se aplica en una
dosis de 18 g / da durante 3 das y luego 12, 9, 6, y 3 g al da en los das sucesivos.
La dosis total fue siempre por lo menos 48 g. AMCA se administr en una dosis de 6
g / da durante 3 das, seguido por 4, 3, 2, y 1 g / da en los das sucesivos. La dosis
total de AMCA fue de al menos 22 g. Hubo una reduccin significativa en la prdida
de sangre despus del tratamiento con EACA, AMCA, y los anticonceptivos orales, y
el uso de cada uno de estos agentes se tradujo en una reduccin de
aproximadamente 50% en MBL ( Tabla 37-1 ). De inters fue el hallazgo de que la
mayor reduccin en la prdida de sangre con tratamiento antifibrinoltico ocurrieron
en mujeres que presentaban el mayor MBL. Preston y sus colegas han comparado
los efectos de 4 g de AMCA al da durante 4 das de cada ciclo con 10 mg de
noretindrona durante 7 das de cada ciclo en un grupo de mujeres con menorragia
ovulatoria con MBL media de 175 mL. AMCA redujo de MBL por 45%, pero hubo un
aumento de 20% con noretindrona. Los efectos secundarios de este tipo de
frmacos, en orden decreciente de frecuencia, son nuseas, mareos, diarrea,
dolores de cabeza, dolor abdominal, y las manifestaciones alrgicas. Estos efectos
secundarios son mucho ms comunes con EACA que con AMCA. Otros
investigadores han comparado el uso de AMCA con placebo en los estudios doble
ciego y no han encontrado diferencias significativas en la aparicin de efectos
secundarios. La insuficiencia renal y el embarazo son contraindicaciones para el uso
de agentes antifibrinolticos.

Tabla 37-1
La prdida de sangre menstrual y la Reduccin de Tratamiento media
La prdida media de sangre (ml)
Agente Usado

Antes del
tratamiento

Despus del
tratamiento

Disminucin
(%)

EACA

164

87

47

AMCA

182

84

54

Los anticonceptivos
orales

158

75

52

Methylergobaseimm
aleate

164

164

Adaptado de Nilsson L, Rybo G: El tratamiento de la menorragia. Am J Obstet

Gynecol 110:713, 1971.
Agentes antifibrinolticos producen claramente una reduccin en la prdida de
sangre y pueden ser utilizados como terapia para las mujeres con menorragia que
ovulan. Sin embargo, su uso es algo limitada por los efectos secundarios. Se trata
principalmente de los efectos secundarios gastrointestinales y pueden minimizarse
mediante la reduccin de la dosis y la limitacin de la terapia para los primeros 3
das de sangrado.Adems, como con los AINE, que estn mejor combinar con otro
agente, tales como anticonceptivos orales, para un mayor efecto en la reduccin de
la MBL.

Los esteroides andrognicos (danazol)

El danazol ha sido utilizada por varios investigadores para el tratamiento de la
menorragia. Las dosis de 200 y 400 mg al da se les ha dado ms de 12 semanas
despus de la observacin cuidadosa de tratamiento previo y la evaluacin. MBL se
redujo notablemente en estos estudios de ms de 200 a menos de 25 ml. Adems,
hubo un aumento del intervalo entre los episodios de sangrado ( . Fig. 37-6 ). Los
efectos secundarios ms comunes del tratamiento con danazol son el aumento de
peso y el acn. Reduccin de la dosis de 400 a 200 mg diarios redujo los efectos
secundarios, pero no alter la reduccin en la prdida de sangre. Algunas mujeres
pueden ovular al recibir esta dosis de danazol. Una reduccin adicional de 100 mg

al da no redujo efectivamente MBL en la mayora de las mujeres. Aunque el

danazol es eficaz, tambin es caro y tiene efectos secundarios moderados.

Figura 37-6
La media ( error estndar de la media [SEM]) la prdida de sangre menstrual en ocho
pacientes con menorragia antes del tratamiento, con tratamiento con placebo, con 200 mg
de danazol diaria, y despus del tratamiento. Nmero de pacientes se muestra por encima
de cada histograma.
(De Chimbria TH, Anderson ABM, Naish C, et al: La reduccin de la prdida de sangre
menstrual por danazol en la menorragia sin explicacin:.. La falta de efecto de placebo Br J
Obstet Gynaecol 87:1152, 1980)

Dockeray y asociados han tratado a 40 mujeres con DUB, el 50% con cido
mefenmico (500 mg tres veces al da durante 3 a 5 das de la menstruacin) y el
50% con danazol (100 mg dos veces al da durante 60 das). El danazol fue ms
eficaz en la reduccin de la MBL, 60% en comparacin con 20% para el cido
mefenmico. Sin embargo, los efectos secundarios adversos fueron ms graves con
danazol y ocurrieron en el 75% de los pacientes, en comparacin con los efectos
secundarios de slo el 30% de los pacientes tratados con cido mefenmico. Una
revisin Cochrane ha sealado que, si bien se identificaron nueve ensayos
controlados aleatorios (ECA), los estudios han sido en general de poca potencia. Sin
embargo, el danazol parece ser ms eficaz que el placebo, los progestgenos
orales, anticonceptivos orales, y AINE. Sin embargo, en comparacin con los AINE,

los efectos secundarios de los problemas de aumento de peso y la piel fueron siete
veces y cuatro veces mayor, respectivamente, en comparacin con los
progestgenos.

Liberadora de gonadotropina agonistas de la hormona

Aunque no se han realizado estudios a gran escala, es posible inhibir la produccin
de esteroides ovricos con agonistas de la GnRH. En un pequeo estudio de cuatro
mujeres, la administracin diaria de un agonista de GnRH durante 3 meses redujo
notablemente la MBL de 100 a 200 ml por ciclo de 0 a 30 ml por ciclo. Por
desgracia, despus de suspender la terapia, la prdida de sangre volvi a los
niveles previos al tratamiento ( . Fig. 37-7 )). Otros dos estudios observacionales,
uno usando secuencial add-back de cada 20 mujeres y otro utilizando la goserelina
en 60 mujeres, han mostrado algn beneficio. Debido a los efectos de gastos y
secundarios de estos frmacos, su uso para la menorragia causados por DUB
ovulatoria se limita a las mujeres con graves MBL que no responden a otros
mtodos de tratamiento mdico y que deseen mantener su capacidad de tener hijos.
El uso de un estrgeno y / o progestina (add-back terapia) junto con el agonista
ayudar a prevenir la prdida de hueso.

Figura 37-7
Las alteraciones en prdidas medidas mensuales de sangre menstrual, el nmero de das
de sangrado menstrual, y la hemoglobina (Hg) estima antes, durante y despus de la
terapia con intranasal hormona luteinizante liberadora de hormona (LHRH).
(A partir de Shaw RW, Fraser HM:.. El uso de una hormona liberadora de la hormona
luteinizante superactivo [LHRH] agonista en el tratamiento de la menorragia Br J Obstet
Gynaecol 9:913, 1984)

Manejo de la hemorragia aguda

En las mujeres que estn sangrando muy fuertemente y hemodinmicamente

inestables, la forma ms rpida de detener la hemorragia aguda es con un legrado.

Esto tambin debe ser el enfoque preferido para las mujeres mayores y las
personas con factores de riesgo mdicos para quienes la terapia hormonal en dosis
altas podra representar un gran riesgo.

Agentes farmacolgicos
Para detener la hemorragia aguda que no requiere de un legrado, el rgimen ms
eficaz implica altas dosis de estrgeno. Este tratamiento, destinada a detener la
hemorragia aguda, es-diagnstico independiente y no es ms que una medida
temporal.

Estrgenos
El fundamento para el uso teraputico de estrgenos para el tratamiento de DUB se
basa en el hecho de que el estrgeno en dosis farmacolgicas causa un rpido
crecimiento del endometrio. Esta estrategia es para el tratamiento agudo de
sangrado anormal. La hemorragia que resulta de la mayora de las causas de DUB
responder a esta terapia debido a un rpido crecimiento de tejido endometrial se
produce sobre las superficies epiteliales desnudas y primas. Este efecto es
independiente de la causa de sangrado anormal. Para controlar un episodio de
sangrado agudo, el uso de estrgenos orales equinos conjugados (EEC) 10 mg /
da, en cuatro dosis divididas, es un rgimen teraputico que se ha encontrado para
ser clnicamente til. Es posible que, adems de el mecanismo de crecimiento
rpido de accin, estas grandes dosis de ECE pueden alterar la actividad de las
plaquetas, promoviendo as la adhesividad de las plaquetas. Livio y colaboradores
han reportado que 6 horas despus de la infusin de una dosis media de 30 mg de
ECE a individuos con un tiempo de sangrado prolongado causado por la
insuficiencia renal, el tiempo de sangrado se redujo significativamente. En este
estudio, las mediciones de diversos factores de coagulacin se mantuvieron sin
cambios despus de la infusin de CEE. Hemorragia aguda de la mayora de las
causas se controla normalmente, pero si el sangrado no disminuye dentro de las
primeras 24 horas, se debe prestar atencin a una causa orgnica, por ejemplo, un
accidente de embarazo debe ser considerado, y se considerar un legrado.
La administracin IV de estrgeno tambin es eficaz en el tratamiento agudo de la
menorragia. DeVore y colaboradores han reportado que, en comparacin con las
mujeres que recibieron un placebo, un porcentaje significativamente mayor de

mujeres que tuvo el cese de la hemorragia 2 horas despus de la segunda de las

dos dosis de 25 mg de Europa central y oriental se administr IV, a 3 horas de
diferencia. No hubo diferencia significativa en la interrupcin de la hemorragia entre
mujeres administrados estrgeno y aquellos que recibieron un placebo 3 horas
despus de la primera infusin. Este estudio indica que se requieren al menos
varias horas para inducir la actividad mittica y el crecimiento del endometrio, si el
estrgeno se administra por va oral o parenteral. Por lo tanto, la terapia con
estrgenos IV acompaado por su rpido aclaramiento metablico no parece ofrecer
una ventaja significativa en comparacin con la misma dosis de estrgeno
administrada por va oral. Desde un punto de vista prctico, si se elige el tratamiento
IV, por lo general requiere que las mujeres permanecen en la oficina o entorno
clnico durante 4 a 6 horas para recibir al menos una segunda dosis.
Por lo general, la terapia con estrgenos reduce la cantidad de sangrado uterino en
las primeras 24 horas despus de iniciar el tratamiento. Sin embargo, porque la
mayora de las mujeres con un sangrado intenso episodio de sangrado agudo
debido a la anovulacin, es tambin requirieron tratamiento con progestina. Por lo
tanto, despus de la hemorragia ha cesado, la terapia con estrgenos oral se
continu a la misma dosis y una progestina, por lo general AMP, 10 mg una vez al
da, se aade. Ambas hormonas se administran durante otros 7 a 10 das, despus
de lo cual se detiene el tratamiento para permitir la hemorragia por deprivacin, que
puede tener una mayor cantidad de flujo, pero rara vez se prolonga.Despus del
episodio de hemorragia por deprivacin, entre otras varias modalidades de
tratamiento debe ser utilizado. Antes de iniciar el tratamiento a largo plazo, un
diagnstico definitivo debe realizarse despus de revisar la histologa endometrial.
El tratamiento definitivo debe basarse en estos resultados. Los anticonceptivos
orales son por lo general el mejor tratamiento a largo plazo.
Un mtodo ms conveniente para parar la hemorragia aguda que la dosis del
rgimen de estrgeno y progestina secuencial es el uso de un anticonceptivo oral
combinado que contiene estrgeno y progestina. Cuatro comprimidos de un
anticonceptivo oral que contiene 50 mg de estrgenos tomadas cada 24 horas en
dosis divididas por lo general proporcionar suficiente estrgeno para detener la
hemorragia aguda y al mismo tiempo proporcionar progestina. El tratamiento se
contina durante al menos 1 semana despus de que se detiene el sangrado. Este
rgimen es exitosa y conveniente, y por lo tanto es el mtodo preferido de

someclinicians. Sin embargo, en un estudio, se encontr de no ser tan eficaz como

el uso de altas dosis de la CEE. Una razn terica para esta diferencia podra ser
que el uso combinado de estrgenos y progestina no causa un rpido crecimiento
de endometrio como el estrgeno solo, porque la progestina disminuye la sntesis de
receptores de estrgeno y aumenta el estradiol deshidrogenasa en el endometrio de
clulas, inhibiendo as el crecimiento- promocin de la accin de los estrgenos.
Debe tenerse en cuenta que las dosis altas de estrgenos, aunque sea por un breve
curso, puede estar contraindicado para algunas mujeres (por ejemplo, aquellos con
trombosis previa, ciertas enfermedades reumatolgicas, cncer estrgenodependiente). En estos casos, las opciones son la terapia con solo progestgeno
administra de forma continua o intermitente. Aunque invasivo, curetaje sigue siendo
la manera ms rpida para detener la hemorragia aguda y debe ser utilizado en
mujeres que tienen deplecin de volumen y anemia severa (inestabilidad
hemodinmica).
Cuando el ultrasonido est disponible, es ms lgico utilizar la terapia de estrgeno
si hay sangrado abundante prolongado en el establecimiento de un endometrio
delgado (<5 mm franja). Por el contrario, si el endometrio es grueso (> 10 a 12 mm),
o si se sospecha de un hallazgo anatmico, curetaje debe ser considerado. Adems,
a menos que el sangrado es muy pesado (donde se prefiere la terapia con
estrgenos), los progestgenos se pueden utilizar en un principio, y le ayudar a
organizar el endometrio (vase ms adelante). En el marco de un endometrio
engrosado irregular, si no se realiza el legrado, se debe obtener una biopsia
endometrial.

Los progestgenos
Los progestgenos no slo detienen el crecimiento del endometrio, pero tambin
apoyan y organizan el endometrio para que una cinaga organizado se produce
despus de su retirada. En la ausencia de progesterona, desglose desorganizado
errtico de la endometrio se produce.Con el tratamiento con progestgenos, un
lodazal organizada a la capa basal permite un rpido cese de la hemorragia.
Adems, los progestgenos estimulan la formacin de cido araquidnico en el
endometrio, el aumento de la relacin de PGF2/PGE. No hay evidencia de que el
progestgeno ser detener la hemorragia aguda. Despus de la estabilizacin del
endometrio se produce (2 a 3 das), el sangrado se ralentiza y finalmente se detiene.

Por lo tanto, como tratamiento inicial, un rgimen de progestgeno solo puede ser
apropiado, pero slo para aquellos con menos hemorragia aguda significativa que
no requieren el cese inmediato de la hemorragia. En general, los progestgenos,
administrados de forma activa, no dejan de sangrar, pero pueden reducir la
velocidad como la organizacin de los tejidos se produce. Las dosis ms altas de
noretindrona, sin embargo, que se han sugerido para detener el sangrado ms
agudamente, puede ser eficaz sobre la base de algunos de conversin de etinil
estradiol (imitando as el uso de una dosis baja de OCP).
El pilar de la terapia con progestgenos se opone a los efectos del estrgeno en
mujeres con anovulacin. Para las mujeres con una historia de menometorrhagia
molestos, es aconsejable el uso de progestgenos intermitentes durante varios
meses o un OC.
AMP, 10 mg / da durante 10 das cada mes, es un rgimen teraputico exitoso que
produce la retirada regular de sangrado en mujeres con cantidades adecuadas de
estrgeno endgeno para causar el crecimiento endometrial. 19-Norprogestogens,
tales como la noretindrona o acetato de noretindrona (2,5 a 5 mg) se pueden utilizar
en el mismo rgimen. Aunque ms progestgenos andrognicos son menos
favorables para los parmetros metablicos (por ejemplo, la alta densidad de la
lipoprotena [HDL] colesterol, tolerancia a los carbohidratos), la terapia cclica a
corto plazo se considera segura.

Tratamiento quirrgico
Dilatacin y curetaje
El rendimiento de un D & C puede ser diagnstica y es teraputico para el
tratamiento inmediato de la hemorragia grave. Para las mujeres con sangrado
uterino notablemente excesiva que pueden ser hipovolmico, D & C es la forma ms
rpida para detener el sangrado agudo. Por lo tanto, es el tratamiento de eleccin
en las mujeres que sufren de la hipovolemia. D & C se pueden preferir como un
enfoque para detener un episodio de hemorragia aguda en las mujeres mayores de
35 aos cuando la incidencia de hallazgos patolgicos aumenta.
El uso de la D & C para el tratamiento de DUB ha informado a ser curativa slo en
raras ocasiones. Cura temporal del problema puede producirse en algunas mujeres
con anovulacin crnica, debido a que el curetaje elimina gran parte de la
hiperplasia endometrial; Sin embargo, la causa fisiopatolgica subyacente es sin

cambios. D & C no ha demostrado ser til para el tratamiento de las mujeres que
ovulan y tienen menorragia.Nilsson y Rybo han demostrado que ms de 1 mes
despus de la D & C, no hubo diferencia o un aumento de la MBL en mujeres con
menorragia que ovulan.
Por lo tanto, D & C slo est indicado para mujeres con hemorragia aguda que
resulta en una hipovolemia y para las mujeres de edad avanzada que estn en
mayor riesgo de tener neoplasia endometrial. El resto de las mujeres, despus de
haber tenido una biopsia de endometrio, sonohysteroscopy o histeroscopia
diagnstica para descartar una enfermedad orgnica, se tratan mejor con el
tratamiento mdico, como se indic anteriormente, sin D & C.

Ablacin endometrial
Sangrado anormal puede tratarse mediante la ablacin endometrial (EA) Si la
terapia mdica no es eficaz. Las excepciones son las mujeres que tienen muy
grandes uterino causados por los fibromas o patologa anormal, como la hiperplasia
endometrial o cncer. Una variedad de mtodos estn disponibles y son una
alternativa a la histerectoma o para el uso de la SIU de levonorgestrel, que tambin
es altamente eficaz (vase ms arriba).
Aunque el concepto de EA fue desarrollado en 1937, la tcnica histeroscpica se
utiliz por primera vez en 1981 con la introduccin de la neodimio-itrio-aluminiogranate (Nd: YAG). Enfoques basados en lser se reemplazaron en gran medida
con las tcnicas resectoscopic resecar, vaporizar o electrodessicate el endometrio.
Actualmente, con ms frecuencia, diversos dispositivos nonresectoscopic han sido
aprobados por los EE.UU. Food and Drug Administration (FDA) para este tipo de
tratamiento.
Resectoscopic EA se lleva a cabo por lo general con un electrodo de bucle, bola de
rodillo o de electrodos ranuradas o pinchos para vaporizar el endometrio. Tcnicas
quirrgicas histeroscpicos tienen la ventaja de tratar definitivamente con patologa
asociada (por ejemplo, plipos, fibromas submucosos) a pesar de que requieren una
mayor habilidad quirrgica y tienen tiempos de procedimiento ms largo en
comparacin con los mtodos nonresectoscopic.
Varios mtodos nonresectoscopic se dan en la Tabla 37-2 , que enumera las tasas
de xito y limitaciones basados en la anatoma. La mayora de los sistemas, excepto

el Hydro ThermAblator (Boston Scientific, Natick, MA) se realizan sin supervisin

histeroscpica. La crioterapia se puede realizar en aproximadamente 10 minutos
utilizando una criosonda desechable 4,5 mm (SU opcin) que se mueve de un
rebaje del cuerno uterino a la otra. El Hydro ThermAblator utiliza climatizada
solucin salina normal entregado a travs de una vaina de 7,8 mm. El tero se
distiende y provoca un proceso de circuito cerrado, el calentamiento de la solucin
salina a 90 C y manteniendo esta temperatura durante 10 minutos, seguido por un
1 - proceso de enfriamiento minutos. El sistema cerrado es automtico para apagar
si hay 10 ml o ms prdida de lquido a travs del cuello del tero o las trompas de
Falopio. La ablacin endometrial de microondas se lleva a cabo con una sonda
reutilizable o desechable 8 mm.Una vez que el puerto se inserta en el fondo de ojo,
la transmisin de la temperatura del tejido endometrial est disponible, y el sistema
de microondas se activa cuando la temperatura del tejido es 30 C. Movimiento
dentro del tero de la sonda de microondas permite destruccin de endometrio que
se produzca dentro de 2 a 4 minutos .

Tabla 37-2
Caractersticas y desenlaces a 1 ao para Nonresectoscopic Ablacin Endometrial
Opcin

Mxima
uterino
Tamao
(cm)

El uso con
fibromas
(<3 cm)

Amen
orrea
(%)

Diario
de xito
(%) *

Satisfa
ccin

Thermachoice
III (globo)

10

37

81

96

Su opcin
(crioterapia)

10

22

67

86

Hydro
ThermAblator
(lquido
caliente)

10.5

35

68

Sistema de EA
Microondas

14

55

87

99

NovoSure
(radiofrecuenci
a)

10

36

78

93

* Score <75 utilizando la carta evaluacin de las prdidas de sangre pictrica (% de

pacientes)
tasa similar de satisfaccin con IUS levonorgestrel pero ambos significativamente mejor
que la terapia mdica.

El sistema elctrico de radiofrecuencia NovaSure (Hologic, Bedford, MA) utiliza una

sonda de 7,2 mm con un electrodo de malla de oro bipolar que se abre para
adaptarse a la forma del tero. Un volumen fijo de CO 2 se inyecta y se monitoriza
para confirmar la integridad de la cavidad endometrial. De succin se lleva a cabo
durante la aplicacin de energa de radiofrecuencia para eliminar corriente de polvo.
La vaporizacin y la desecacin se lleva a cabo durante 80 a 90 segundos.
El sistema Thermachoice (Ethicon, Somerville, NJ) utiliza un catter con punta de
baln (5,5 mm) a travs del cual calienta 5% de dextrosa en agua se inyecta hasta
una presin de 160-160-HD 1BO mm de Hg. Una unidad de control calienta el fluido
y controla la presin y el tiempo de tratamiento. Destruccin del endometrio se lleva
a cabo en aproximadamente 8 minutos.
Antes de cualquier tcnica de EA, se requiere un muestreo endometrial como parte
de la evaluacin estudio diagnstico de la mujer con sangrado anormal. La cavidad
uterina se debe evaluar el tamao y la presencia de patologa que puede limitar
alcanzado la mayora de las tcnicas. Con la posible excepcin de la utilizacin del
sistema de NovaSure, una revisin por Sowter ha confirmado el beneficio de
tratamiento previo con danazol o un agonista de GnRH antes de una ablacin. EA
tiene ms xito cuando un endometrio delgado est presente. La mayora de los
sistemas tratan tpicamente a una profundidad de 4 a 6 mm. En la evaluacin, es
importante tener en cuenta que no existe adelgazamiento del miometrio por alguna
otra causa, tal como ciruga anterior, particularmente con el mtodo de microondas.
El miometrio debe ser no menos de 10 mm en cualquier parte del tero. La mayora
de los mtodos de EA, con la excepcin de la Su opcin, pueden ser beneficiosos
en el tratamiento de los fibromas submucosos hasta 3 cm de tamao, con los datos
ms fuertes procedentes de la utilizacin de los sistemas de microondas y
ThermaChoice (verTabla 37-2 ). Las complicaciones son poco frecuentes con EA si
la adhesin se produce a las instrucciones del fabricante. Laceraciones cervicales y
perforaciones son ms frecuentes con la reseccin endometrial. Pueden producirse
quemaduras en el tracto genital inferior, as como endometritis ( 1%) y hay un
sndrome de trompas dolor post-EA causado por la captura de endometrio en los

recovecos cornual. Esto es menos probable en las mujeres con una ligadura de
trompas. Si se produce un embarazo inesperado, hay una alta incidencia de malos
resultados, incluida la prematuridad y la placenta adherida.
La mayora de los procedimientos de EA ahora se pueden realizar de manera
segura en un consultorio mdico con bloqueo paracervical y sedacin consciente.
Aunque no siempre se pueden producir amenorrea (slo hasta el 55% de las veces),
el sangrado se ha mejorado de manera significativa para la mayora de las mujeres.
La histerectoma se evita as en el 86% de las mujeres. Es de destacar que el xito
es un poco peor en las mujeres con un tero en retroversin.

Histerectoma
La decisin de extirpar el tero debe hacerse sobre una base individual y por lo
general se debe reservar para la mujer con otras indicaciones para la histerectoma,
como leiomiomas o prolapso uterino. La histerectoma se debe utilizar solamente
para tratar DUB ovulatorio persistente despus de todo el tratamiento mdico ha
fracasado y la cantidad de MBL se ha documentado como excesivo por medicin
directa o niveles anormalmente bajos de ferritina srica. Con el uso creciente de EA
para tratar este problema, el uso de la histerectoma como terapia para DUB
ovulatorio debe disminuir. Se ha estimado que hasta el 50% de las mujeres mayores
de 40 aos con menorragia sin lesiones uterino han sido tratadas con histerectoma
y que el 20% de todas las histerectomas en mujeres en edad reproductiva se
realizan para el sangrado uterino excesivo.
Como se ha sealado, varios informes han citado los beneficios (y, para algunas
mujeres, la preferencia) del LNG-IUS cuando se est considerando una
histerectoma o ablacin. La embolizacin de la arteria uterina no es particularmente
eficaz a menos que los fibromas son la causa de un sangrado excesivo. Si se elige
la histerectoma, muchas diferentes opciones disponibles, incluyendo la
histerectoma vaginal, histerectoma vaginal asistida por laparoscopia (HVAL),
laparoscpica o histerectoma supracervical, histerectoma total laparoscpica y la
histerectoma supracervical abdominal.

Resumen de los enfoques de tratamiento

Habiendo examinado las diversas opciones, una perspectiva importante es
acercarse a la mujer de acuerdo a sus necesidades agudas y crnicas o terapia a
corto plazo y largo plazo. Hemorragia aguda, que requiere el cese inmediato de la

hemorragia, requiere el uso de dosis farmacolgicas de estrgeno o legrado; este

ltimo se utiliza de manera ms liberal en las mujeres mayores con factores de
riesgo o en aquellos que estn hemodinmicamente comprometido. Este enfoque
no depende de si la mujer es anovulatorio o ovulatorio. Aunque el estrgeno sern
temporalmente til, incluso si hay hallazgos anatmicos anormales, como fibroides,
es preferible realizar el legrado si se sospecha de patologa.
Por menos sangrado significativo que justifique el tratamiento, pero que no requiere
el cese inmediato de la prdida de sangre, se pueden utilizar altas dosis de
progestgeno solo. Aunque este enfoque es utilizado por muchos mdicos, no hay
buenos datos para apoyar este enfoque.
Tras el episodio agudo es imprescindible saber si la mujer est sangrando de un
anovulatorio o disfuncional estado ovulatorio. La mayora de las mujeres entran en
la categora anovulatorio. En la adolescencia, 10 mg de MPA, a 10 das de cada
mes durante al menos 3 meses, se debe prescribir y observ cuidadosamente a
partir de entonces. En este grupo, se deben realizar estudios adicionales de
diagnstico para detectar posibles defectos en el proceso de coagulacin,
especialmente si la hemorragia es grave. Para la mujer en edad reproductiva, la
terapia a largo plazo depende de si se requiere la anticoncepcin, la induccin de la
ovulacin, o el tratamiento de DUB solo. En este ltimo caso, los anticonceptivos
orales orales o AMP pueden administrarse mensualmente durante al menos 6
meses, mientras que los anticonceptivos orales y el citrato de clomifeno se utilizan
para las otras indicaciones. Para la mujer perimenopusica que caractersticamente
tiene cantidades fluctuantes de estrgeno circulante, el uso de progestgeno cclico
por s sola no suele ser curativa. En estas mujeres, el sangrado anormal es mejor
tratada por los anticonceptivos orales de baja dosis.
El tipo ms difcil de DUB para tratar es el tratamiento crnico de las mujeres con
menorragia ovulatoria. Si las anomalas anatmicas estn ausentes, el tratamiento a
largo plazo es necesaria para reducir la MBL. Para estas mujeres, los AINE,
progestgenos, anticonceptivos orales, danazol y los anlogos de GnRH son todas
las modalidades teraputicas tiles. Una combinacin de dos o ms de estos
agentes se requiere a menudo para obviar la necesidad de la ablacin endometrial o
histerectoma. El SIU-LNG se ha convertido en una de las opciones ms exitosas.

La cantidad media de la prdida de sangre menstrual en un ciclo en las mujeres

normales se inform previamente a ser de aproximadamente 35 ml, pero puede ser
tanto como 60 ml, con una prdida media de 13 mg de hierro.

La menorragia se produce en un 9% a 14% de las mujeres sanas, y la mayora

tienen una duracin normal de la menstruacin.

DUB puede ser causada por anovulacin, pero tambin se produce en las mujeres
que ovulan.

Los exmenes de diagnstico en mujeres con menorragia incluyen la medicin de

la hemoglobina, hierro srico, ferritina srica, -hCG, TSH y los niveles de PRL, la
biopsia endometrial y la histeroscopia, sonohisterografa o histerosalpingografa.

Las dosis altas de estrgeno por va oral o IV generalmente detener hemorragias

agudas en la mayora de los casos de sangrado anormal.

Anovulatorio DUB puede ser tratada mediante el uso cclico de progestinas o

anticonceptivos orales.

Los pacientes con DUB ovulatoria se tratan mejor con los anticonceptivos orales,
los AINES (anti-prostaglandinas), danazol, progestinas o durante la fase ltea o
progesterona o progestinas liberados localmente desde un DIU.

AINE administrados durante la menstruacin reducen MBL en un 20% y un 50% en

mujeres con DUB ovulatorio.

D & C se deben utilizar para detener el episodio de hemorragia aguda en pacientes

con hipovolemia o los mayores de 35 aos. D & C slo trata el episodio agudo de
sangrado excesivo del tero, no los episodios posteriores.

Diversas tcnicas de ablacin endometrial lograr una tasa de xito amenorrea 22%
al 55% a 1 ao, pero una tasa de 86% a 99% de satisfaccin.

Dentro de 4 aos despus de la ablacin endometrial, aproximadamente el 25% de

las mujeres tratadas de esta manera tendr una histerectoma.