Evaluacin de las etapas del Proceso de Tratamiento en una Comunidad Teraputica Residencial para Patologas Duales

Dr Eduardo Osvaldo Medina Bisiach

PAUTAS PARA LA EVALUACIN

DEL TRATAMIENTO EN LAS
COMUNIDADES TERAPUTICAS
COPYRIGHT REG. NAC.DEREC. AUTOR N 453524

Normativas para Adictos

Modificadas para Patologa Dual

2006

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Eduardo Osvaldo Medina

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Evaluacin de las etapas del Proceso de Tratamiento en una Comunidad Teraputica Residencial para Patologas Duales

NDICE
PREFACIO

INTRODUCCIN

CAPTULO I
1. CONCEPTOS
1.1. PATOLOGA DUAL
1.2. COMUNIDAD TERAPUTICA MODIFICADA
1.3. MODELO DE PROCESO TERAPUTICO

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CAPTULO 2
1.4. PERODOS DEL PROCESO TERAPUTICO
1.4.1. ADMISIN Y ADAPTACIN
1.4.1.1. Pautas para un diagnstico en el perodo de
admisin
1.4.1.2. Objetivos
1.4.1.3. Actividades
1.4.1.3.1. Recreativas
1.4.1.3.2. Teraputicas
1.4.1.3.3. Motivacionales
1.4.2. TRATAMIENTO PROPIAMENTE DICHO
1.4.2.1. Primera Etapa
1.4.2.1.1. Actividades
1.4.2.2. Segunda Etapa
1.4.2.2.1. Actividades
1.4.2.3. Tercera Etapa
1.4.2.3.1. Actividades
1.4.3. REINSERCIN SOCIAL
1.4.3.1. Actividades
1.4.3.2. Objetivos
1.5. EL EQUIPO TERAPUTICO

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1.5.1. Coherencia
1.5.2. Respeto Positivo e incondicionalidad
1.5.3. Comprensin emptica
1.5.4. Caracterstica de los miembros del grupo
1.6. NUESTRA EXPERIENCIA

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CAPTULO 3
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2. FUNDAMENTACIN DE LA EVALUACIN

3. OBJETIVOS
3.1. ESPECFICOS
3.2. GENERALES

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4. METODOLOGA
4.1. RECOLECCIN DE INFORMACIN
4.2. POBLACIN
4.3. CONFECCIN DEL CUESTIONARIO
4.4. RESULTADO DEL CUESTIONARIO
4.4.1. Calificacin
4.4.2. Lectura
4.4.3 Evaluacin
4.4.4 Discusin

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CAPTULO 4
5. EVALUACIN DEL CONTENIDO
5.1. DIAGNSTICA
5.1.1. Informe esttico
5.1.1.1 Informe psicolgico
5.1.1.2. Historia de vida
5.1.1.3. Historia Clnica y Ficha Toxicolgica
5.1.1.4. Informe ambiental y/o entrevista con la familia
5.1.2. Informe dinmico
5.2. FORMATIVA
5.2.1. Evaluacin de la Primera Etapa
5.2.1.1. Objetivos
5.2.1.2. Cuestionario
5.2.2. Evaluacin de la Segunda Etapa
5.2.2.1. Objetivos
5.2.2.2. Cuestionario
5.2.3. Evaluacin de la Tercera Etapa

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5.2.3.1. Objetivos
5.2.3.2. Cuestionario
5.3. INTEGRADORA O FINAL
5.4. GRUPAL DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO
5.4.1. Cuestionarios al Equipo Teraputico
5.4.1.1. Respeto a la coherencia
5.4.1.2. Respeto positivo e incondicional
5.4.1.3. Comprensin emptica
5.4.1.4. Transmisin de los aspectos antes mencionados

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5. CONSIDERACIONES FINALES
6. CONCLUSIONES

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GRFICOS

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BIBLIOGRAFA

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PREFACIO
Cuando comenc mi tarea institucional con personas con
problemas de abuso de drogas, no pens que 30 aos ms tarde escribira una
tesis adaptada luego en este libro sobre un aspecto tan especfico como es la
Evaluacin del Proceso de Tratamiento en una Comunidad Teraputica.
Algunos recuerdos se mantienen muy frescos con el transcurrir
del tiempo: la singularidad de la Institucin, en un edificio con un caracterstico
estilo colonial andaluz, rodeada de rboles y plantas como si fuera un casco de
estancia, en el Gran Buenos Aires.
Todo contribua para generar un ambiente familiar y por
supuesto teraputico. Como los espacios hablan, era un edificio de muy fcil acceso
a todos los espacios, nada laberntico, y nada que hiciera suponer, por el mobiliario
y la distribucin, con lo mdico-sanatorial.
Tambin recuerdo las numerosas ancdotas de trabajo
cosechadas durante todos esos aos, y las vivencias que ofrecan los nuevos y
atractivos proyectos asistenciales, preventivos y docentes.

Un recuerdo vivencial en 1986: la visita/pasanta con el equipo a

Diego Gaynor, la Comunidad de Carlos Novelli y que luego l retribuira en nuestra
institucin. El rico intercambio de opiniones, su energa y convicciones, sus
conceptos precisos sobre el sistema comunitario, contribuyeron de manera especial
para que desde ese momento la Comunidad Teraputica para Adictos se
transformara en algo especial para m. Al proponerme un objetivo tan acotado,
como es el tema de este libro, pareca dar muy poco margen a lo creativo. Por eso,
cuando decid estudiar los objetivos y metodologa, trat de seguir un camino en el
que la experiencia y la imaginacin, pudieran ofrecerme formas alternativas de
pensar y desarrollar nuevas ideas para aplicarlas como criterio evaluativo. En el
recorrido sealado, estuvo siempre presente la tensin entre dos saberes: el
comnmente llamado no profesional de los ex-adictos, Universidad de la calle, y el
profesional disciplinado, Universidad acadmica. Cotidianamente intent acortar
las distancias entre estas dos posiciones.( Ver grfico 1).Saba que esta tensin no
era mas que el reflejo de la compleja articulacin entre la prctica y la teora, entre
el acontecimiento y la conceptualizacin (Crdenas Rivarola, 1995)
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Fue en ese entendimiento que trabaj durante ms de treinta

aos, aprendiendo de la experiencia de otros terapeutas y de la observacin
minuciosa de los pacientes, tratando de descubrir en ellos matices que no se
manifestaban de manera explcita.
Para quienes lean este libro reconocern en l la estructura
clsica de una Tesis, en la que introduje algunas modificaciones para hacer ms
simple y entretenida su lectura sin perder su carcter y propsito inicial : Evaluar es
jerarquizar cientficamente a las Comunidades Teraputicas.

Eduardo Osvaldo Medina Bisiach

Ro Cuarto, 2006

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AGRADECIMIENTOS
A mi amigo psiclogo Carlos Bohorquez porqu fue mi primer
lector y corrector de redaccin que me di el estmulo necesario para que siguiera
en la lnea del tema elegido.
A Dr. Guillermo Fernandez especialmente, porque a travs de l
pude realizar la Maestra adems de estar siempre dispuesto a solucionar
problemas
A mi tutor de tesis Jose Contartese, porque logr
entusiasmarme con su opinin positiva en los comienzos de mi trabajo.
A todos mis profesores del Master, pero en especial a los de
Metodologa de la Investigacin y los de Talleres de Tesis, que me orientaron
tecnicamente con afecto.
Al profesor Ral Motta que logr que pensara, y partir de all ir
orientando y acomodando mis ideas con sus aseveraciones filosficas.
A todos los componentes del staff del Instituto de
Drogadependencia de la USAL, Andres Zam, empleados y secretarias
acadmicas comandados por un profesional : el Dr Juan Alberto Yara.
Por ltimo a mi esposa Elena, quien colabor en hacerlo mas
visceral; a mis hijos Eugenia, Matas y Juliana quienes de una u otra forma
comprendieron mi abocamiento a estudios superiores, a trabajos como la tesis y
este libro, a expensas en su momento de una menor dedicacin hacia ellos.

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INTRODUCCIN
- ante la creciente complejidad de los problemas humanos la transdisciplina y el protagonismo activo
de y hacia quienes va dirigida la intervencin, son los modos ms eficaces de obtener resultados
adecuados.

La Comunidad Teraputica y el abuso de drogas y alcohol,

comenzaron a asociarse debido a la desproteccin de las autoridades sanitarias
ante el creciente problema y los magros resultados de los tratamientos mdicos
convencionales instituidos hasta ese entonces.
Siempre en este tipo de problema, la base de la prctica
teraputica fue ubicarse frente a una persona con incovenientes de difcil resolucin;
y en donde la comprensin juega un rol decisivo. Esta comprensin acarrea la
importancia de la formacin de una pareja teraputica Comunidad persona.
En este juego el acto clnico adquiere una dimensin inusitada, ya que la persona
comienza a ser el sentido del accionar teraputico de la Comunidad , que no es lo
mismo dar a la enfermedad o a la droga un lugar destacado de privilegio. No hay
drogas malditas, sino personas abusadoras y adictas por su mal uso. Todo esto
juega un rol facilitador de el escape hacia la salud como objetivo. Porque al pedir
ayuda directa o indirectamente, esa persona est pensando en salir del problema,
habiendo atravesado los tiempos de precontemplacin y contemplacin de
Prosacka. Es un momento muy especial que los terapeutas tenemos que
aprovechar, ya que en la pareja persona-comunidad recien formada, se juega el
futuro teraputico del paciente. Estoy convencido que las primeras intervenciones
van a marcar el xito o el fracaso del tratamiento. Esto es debido que esas
intervenciones pueden aumentar las resistencias existentes previas a todo
tratamiento o, por el contrario, si estan bien dirigidas abrir grietas en esa armadura
resistencial.
Sabemos que las adicciones y, de manera ltimamente mas
frecuente de lo habitual, se asocia a la enfermedad mental, afectando a la persona
en su integridad, alterando en conjunto sus funciones biolgicas, psquicas, sociales
y contextuales. Es por eso que, para que el abordaje sea efectivo es necesaria una
intervencin entrelazada desde las diferentes perspectivas teraputicas: personal,
familiar y comunitaria.
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Muchas de las alteraciones de las funciones mencionadas,

pueden detectarse como caractersticas de ciertos individuos y/o en grupos
asociados con ellos de ser vulnerables, es decir poseer una probabilidad
incrementada de experimentar un dao a la salud. Por eso, siempre hay que tener
en cuenta estos factores:
a) La persona, con sus aspectos biolgicos, rasgos de
personalidad y conflictos psquicos. Entre ellos, toma
importancia todo su arbol gentico, y la integridad
del Sistema Nervioso Central o sus falencias.
b) El momento evolutivo, relacionado con el perodo de la
adolescencia, y el riesgo que implica por su situacin de vulnerabilidad que lo
coloca ms cerca de las prcticas de uso de drogas y alcohol. Un adolescente a la
deriva es fcil presa de los pescadores narcotraficantes, que pululan ocultos en las
sociedades posmodernas.
b) La tolerancia social, riesgo relacionado con el marco familiar
y sociocultural. Un ambiente con un sistema fuerte de convivencia, disciplina y
afectos raramente queda un adolescente a la deriva. En el varn adicto juego un rol
importante la funcin del padre, sobretodo en edades tempranas. Psiconaltica y
primordialmente su funcin es separar al hijo de los deseos de la madre. De esa
manera comenzar una evolucin , independiente y positiva de su yo, elevando su
autoestima.
c) A esto tenemos que agregarle una cuarta parte que es el
incremento de la oferta de droga y alcohol. Esta adquiere singular importancia
porque es difcil desbaratar un sinnmero de intereses de personalidades
involucradas con gran poder econmico y poltico. Sin embargo el problema no es
de estos siniestros personajes, sino de los clientes que la consumen. Clientelismo
acrecentado por la presin social de los grupos de pares, la bsqueda de una
identidad, la perspectiva de un futuro sin garantas y una publicidad engaosa que
contribuye a que el adolescente experimente con alcohol y drogas.
El tema del narcotrfico desborda el objetivo de este libro, pero no reniega de su
preponderancia en el trpode: persona-familia-contexto.
La interaccin de todos estos factores traer un tipo de respuesta emergente, que
se expresa en conductas. Esta conducta se considera como una comunicacin
analgica. Con esto estoy diciendo que siempre al emerger un adicto nos comunica
algo, nos quiere decir algo de cualquiera de las esferas involucradas: personal,
familiar o social.

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El joven crece frente a un mensaje meditico que le

propone configurar su identidad a travs de los bienes que se
adquieren en lugar del trabajo que se hace (Mguez 1997).

De all a la adiccin o a la enfermedad mental hay tan solo un

paso.
Los cambios drsticos que se producen en las conductas y
hbitos en esta adolescencia del principio de siglo, provocaron y provocan en la
mayora de los padres, perplejidad o respuestas inadecuadas. Es que la
vertiginosidad de los tiempos, el privilegio de la inmediatez , fluidez y superficialidad
de las relaciones interpersonales, actan postergando la reflexin y debate. Se
privilegia lo inmediato y perentorio tanto en el placer, que logrado de esa forma se
torna efmero, y tiende compulsivamente a la repeticin para lograr mas continuidad
y duracin. A esta repeticin se le agrega la necesidad cada vez mayor de la
intensidad del estmulo (tolerancia), por lo cual, sin elementos de resistencia a la
vista, la persona se va introduciendo lenta y progresivamente en la adiccin; palabra
que de por s encierra el drama: esclavo de un amo (droga)
Frente a un tratamiento, la complejidad del problema requiere
del apoyo de mltiples dispositivos y alternativas, por eso para que sean operativos
es necesario el trabajo conjunto de diferentes disciplinas no descartando nuevos y
diferentes recursos. Estos deben ser abarcativos de los distintos tipos de demandas
procedentes del afectado.
Vengo insistiendo desde aos del fracaso de los planes de
Prevencin tanto en Europa como en Amrica, que deben estimular a buscar
nuevas formas de anticipacin, creo yo familiares y desde edades tempranas, para
no encontrarnos dentro de veinte aos con problemas similares al actual.
Los familiares y organizaciones de la comunidad (escuelas,
clubes, medios de comunicacin, etc) deben constituirse en el eje de insercin en un
programa que detecte precozmente a las familias y adolescentes multiproblemticas
y adems compartan la evolucin de la asistencia cuando ya estn en problemas.
La complejidad de la persona con problemas de drogas y/o
alcohol es multiproblemtica porque sufre serios trastornos en su identidad,
manifestndose en conductas que provocan reacciones discriminatorias desde su
contexto familiar y social. Uno de los riesgos es perder su pertenencia en dichos
contextos. Una consecuencia de todo ello es el aislamiento social y el
ensasillamiento en la subcultura de la droga. Lo cual acta como un feeback para el
mantenimiento de su estado adictivo y an amplificarlo.
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Muchas veces entran en una verdadera carrera judicial, y es

all donde algunas instituciones juegan como las intermediarias entre el enfermo y
la sociedad. Son instituciones que solo lo contienen a travs de teraputicas
parciales por solo asistir un nico aspecto del problema: la contencin y
aislamiento social.
Por lo tanto en el contexto de cada Institucin, debe estar
incluido el tratar de dar una respuesta a la demanda de atencin integral de la
persona que padece de sta problemtica.
Se tienen que desarrollar las estrategias teraputicas
adecuadas a cada persona, comenzando por la compensacin de su sintomatologa
hasta diferentes actividades que hacen a la estimulacin, movilizacin y crecimiento
de reas libres de conflictos en los diferentes aspectos de su vida fsica, psquica y
social. Con esto estamos estimulando fortalezas que si bien todos tenemos, no
fueron incitadas. Ante nosotros se nos manifiesta un muestrario de cmo una
invasin a las vulnerabilidades sin resitencia, pueden desvastar a ese ser humano.
En un comienzo e l tratamiento se orienta hacia las dificultades
que presenta la persona y debe poner a su servicio todos los recursos cientficos y
tcnicos de que se dispone, sin prejuicios previos, con el nico propsito de poner
en marcha el proceso de recuperacin y reinsercin del sujeto a la vida social.
Debemos ser conscientes que estamos frente una comunidad
signada por prejuicios expresados a travs de mitos, como es la antigua concepcin
de la enfermedad mental o actualmente la drogadiccin como un estigma social y
por ello aislable, hasta la realidad actual en que se suma, en algunos individuos, la
anomia social, muchas veces producidas por indigencia econmica que provocan
serias dificultades para elaborar y concretar proyectos personales. Estoy diciendo
como decia Oliveinstein, un divorcio entre las perspectivas individuales y los
elementos que la cultura y la sociedad le ofrecen para llegar al objetivo
Si tenemos uno de los elementos teraputicos actuales con mas
aceptacin, como es la Comunidad Teraputica, debemos apoyar todas las
iniciativas que tiendan a buscar la excelencia de su funcin.
Por eso, la razn de este libro es jerarquizar las evaluaciones
no solo como una necesidad con distintos objetivos y mtodos, sino para ir
marcando una clara tendencia hacia los cientfico. Esto se logra al fundamentar con
datos evidentes y demostrables, las bases para la ejecucin de decisiones y
ajustes que van a marcar el rumbo correcto durante la evolucin de un tratamiento.
Como todos los sistemas de tratamientos para las
drogadependencias, en una Comunidad Teraputica Residencial, el punto de
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partida es promover la recuperacin de la persona desde una perspectiva

integradora a travs de acciones que favorezcan el desarrollo de sus instancias
fsicas y psquicas libres de conflictos estimulando sus fortalezas, a fin de lograr
como objetivo su independencia y su integracin al medio familiar y social.

Con un trabajo teraputico cotidiano en una Comunidad

Teraputica, los rasgos narcisistas, antisociales, inmaduros y dependientes de la
personalidad que se desarrollan como consecuencia de la adiccin, son sustituidos
gradualmente por una personalidad ms sensible, respetuosa, madura e
independiente ( Aizpiri Daz 1996).

Si uno relee la historia de las Comunidades Teraputicas, ver

que recin en la dcada del ochenta se comenz a observar una preocupacin cada
vez ms creciente de los profesionales en el tema de adicciones, de contar con
informacin de lo que estaba ocurriendo dentro de las Comunidades
Teraputicas. Importaban los esfuerzos realizados pero sobre todo el estado de
logros que se hubiera alcanzado en ese mbito especfico. Hasta entonces, al ser
ese ambiente no mdico estos no tenan acceso al sistema de funcionamiento y
menos opinar sobre el mismo. Los datos eran dados por voceros muchos de ellos
ex -adictos, pastores, sacerdotes, voluntarios, etc.
A partir de ese inters, comienza la produccin de nuevas
lneas y metodologa para acciones evaluativas, ya muchas han constituido la
principal preocupacin de los profesionales interesados en el tema.
Dicha inquietud se manifest en varios trabajos evaluativos en
diferentes pases sobre: eficacia del tratamiento, control de gestin, logros, ndices
de retencin, etc Lo atestiguan varios informes de evaluacin e investigacin
producidas a lo largo de los ltimos veinte aos, Maite Erro (1994) cita a varios:
Winik (1990), Page-Mitchel (1988) Hubbart (1986).
A una primera reaccin crtica de algunos modelos evaluativos
generados en EEUU y Europa, sucede una bsqueda de esquemas ajustados a las
particularidades culturales, cientficas y de la realidad, del medio en que se
desarrolla el Proceso Teraputico.
El tratamiento en una Comunidad Teraputica y por
consiguiente la Evaluacin, tienen que estar plenamente relacionadas con la
realidad concreta hacia quienes va dirigida.
Si se aplic en las instituciones algo de los modelos de
Evaluacin desarrollados en los ltimos veinte aos, no se observ que la
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informacin que se proveyera hubiera servido de base para modificar el esquema

parcialmente intuitivo en las Comunidades Teraputicas para Drogadependientes,
que utiliza actualmente para decidir cuando deben efectuarse los pasajes de
pacientes por las distintas etapas evolutivas en el Tratamiento Propiamente Dicho.
Ya sabemos que la totalidad del tratamiento en una Comunidad Teraputica consta
de perodos segn sea el momento evolutivo. El Tratamiento Propiamente Dicho se
encasilla luego del Perodo de Admisin y previo al de Reinsercin Social.
La razn de ser de este libro se apoya, en la ausencia por un
lado y en la necesidad por el otro, de algn tipo de Evaluacin que muestre esos
parmetros, para fundamentar la decisin de cambiar una situacin teraputica de
un paciente en el momento apropiado, para dinamizar su evolucin y no dejar
librado a lo intuitivo, parcialmente eficaz, todos los esfuerzos mencionados y
reproducidos cotidianamente en la mayora de las Comunidades Teraputicas.
Asimismo, este libro se orienta a poner de relieve la incidencia
de los pacientes drogadependientes internados en una Comunidad Teraputica y de
las estructuras colegiadas, representada por el Equipo Teraputico, en la toma de
decisiones durante el Proceso de Tratamiento.
Intenta sentar bases para que se organicen modelos de
Comunidades Teraputicas orientadas por esos criterios, utilizando datos basados
en evidencias subjetivas y objetivas para que puedan ser elaboradas por un cuerpo
colegiado. Estas respuestas van a decidir el futuro evolutivo del internado.
Esto implica, naturalmente, una voluntad de realizacin y
aplicacin por parte de quienes son responsables del sector.
Las crticas, propuestas y decisiones deben tomar a la
Evaluacin como eje de su anlisis ( Lafourcade 1996).

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CAPTULO 1
-Los conocimientos no son secretos, pertenecen a la comunidad. Los tcnicos tenemos el deber de
saber como transferirlos a sus miembros.

1. CONCEPTOS

1.1. PATOLOGA DUAL

La Psiquiatra en su afn por agregar novedades que a veces lo

son en apariencias, aparece con trminos pocos afortunados para lo que realmente
quieren representar, como el de la Patologa Dual.

Este trmino puede servir tanto para dar dos diagnsticos en

una misma persona, como para hacerlo en el contexto social cuando se habla de
Patologa Dual (conjunto de dos patologas )
En 1999, la Organizacin Mundial de la Salud al definir un lxico
sobre la terminologa referente al alcohol y drogas, utiliz la designacin de
Patologa Dual, definindola como un trmino general que se refiere a una
comorbilidad o concurrencia en la misma persona de un trastorno por uso de
substancias psicoactivas y otro cuadro psiquitrico cualquiera.
Sin embargo, afirm que el trmino tambin vale para designar
la concurrencia de dos trastornos psiquitricos, sin que uno de ellos haya de ser
obligatoriamente una toxicomana (Seva Diaz 1999).
Se sabe adems, que el trmino vale tambin para designar la
presencia de dos trastornos por uso de dos drogas diferentes.
Lo importante a recalcar, es que el trmino Patologa Dual no
implica la naturaleza de esa asociacin ni el carcter primario o secundario de una
u otra patologa.
Mazieres no habla de Patologa Dual, pero crtica el trmino
Paciente Dual, argumentando:
que va en desmedro del accionar basado en el contacto
personal, la comprensin y el afecto fraternal del trmino residente propio de la
Comunidades Teraputicas Normativas Tradicionales.
Para l, el trmino paciente supone la curacin ligada a una
accin teraputica proclive a la medicacin. (Mazieres 2000).

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Cualquier psicopatologa puede acompaar una

adiccin y desde un enfoque psicodinmico siempre son Pacientes
Duales, aunque en la prctica clnica no operamos con este nivel de
conceptualizacin sino que utilizamos esta nomenclatura cuando la
adiccin coexiste con otro cuadro psiquitrico bien definido (Kalina
2000)

Cancrini define cuatro reas problemticas bsicas en personas

con dependencia a las drogas :

Tipo A) Trastornos de ajuste o adaptacin

Tipo B) Trastornos neurticos
Tipo C) Psicosis y personalidad Borderline
Tipo D)Trastornos Sociopticos de la personalidad

Quien est tratando un drogadependiente est de

acuerdo con esta clasificacin, porque se pueden dar problemas en
todas estas reas, dando lugar a cuadros clnicos notablemente
distintos. El problema psicopatolgico subyacente, mas o menos
escondido o compensado por la conducta adictiva, se hace evidente
cuando el sujeto deja de consumir drogas. El curso y pronstico de
la adiccin no se ve complicado por una eventual sobredosis o
infeccin sino est, en ultima instancia, en estos trastornos
mentales de base.( Cancrini 1996)

Revisando estos problemas de Patologa Dual, que es sinnimo

de comorbilidad para la Escuela Americana, un trabajo presentado por m en
Venecia (Medina1992), lo he actualizado entre 1997-2000, para poder seguir los
lineamientos de Cancrini.
El trabajo es un estudio sobre 140 pacientes durante 30 meses
en una Comunidad Teraputica Residencial para pacientes Duales, donde hago
notar la tendencia a asociarse parejas de diagnsticos tales como, Abuso de
Drogas con Personalidad Antisocial en mas de la mitad de los pacientes (Tipo D de
Cancrini), siguiendo un menor porcentaje de asociacin con los Trastornos de
Personalidad Borderline y Ezquizofrenia (Tipo C), y por ltimo los Trastornos
Afectivos y de Ansiedad (Tipo B) y los Trastornos de Adaptacin (Tipo A) (Ver
grfico 2).
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En un estudio realizado con internados del Hospital Borda,

Dubrosky (1998), demuestra la existencia de una comorbilidad habitual entre los
consumidores de substancias psicoactivas y trastornos psiquitricos. Entre ellos,
mencionan como muy importantes, los estados de delirios paranoides y los cuadros
semejantes al ezquizofrnico.
Westenberg sostiene que el 14% de todos los pacientes con
desorden de Ansiedad Social, tuvieron un desorden por consumo de substancias en
el mismo perodo. Frecuentemente, es mas fcil ver el Abuso de Substancias como
complicacin secundaria de la Ansiedad Social, que como una condicin comrbida
independiente( Westenberg 1999).
En la prctica mdica general y psiquitrica en particular,
independientemente de la baja sensibilidad que poseen los mdicos generales para
detectar Alcoholismo o Adicciones, la comorbilidad, Patologa Dual o coexistencia
de diversas patologas es extraordinariamente frecuente.
En el D.S.M. IV esta perfectamente especificado las patologas
asociadas con el Abuso de Substancias y Alcoholismo, aunque no menciona la
palabra Dual (Allen 1995).

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1.2. LA COMUNIDAD TERAPUTICA MODIFICADA PARA PACIENTES DUALES

La denominacin del trmino Comunidad Teraputica fue

creada por Maxwell Jones, un psiquiatra ingls, en 1952 (Goti 1990).
Fue el que en oposicin del tradicional Hospicio nivel las roles
jerrquicos, hizo que toda la Institucin fuera teraputica y para eso - entre otras
cosas - incorpor un espacio de debate, las Asambleas Comunitarias, donde todos
los integrantes de la Institucin participaban, en situacin de igualdad, en la
organizacin diaria de las actividades.

Se pas de la pasividad de la reclusin a la actividad de la

participacin (Grimson 1998).

En la Argentina el continuador fue el Dr. Ral Camino en

Colonia Federal (Entre Ros) desde 1966 hasta 1976. El prototipo resultante de esta
experiencia fue la Comunidad Teraputica Democrtica para rehabilitacin de
enfermos psicticos (Camino 1986)
Sin embargo, para rastrear los comienzos de las Comunidades
para adictos debemos remontarnos hasta 1958, cuando en California, un ex
alcohlico, Charles Dederich, crea el programa SYNANON.
Era una respuesta a la desproteccin en que los sistemas de
salud dejaban a los sectores afectados por los trastornos de conducta asociados al
abuso de sustancias. En principio fueron constituidos por no profesionales.
Prcticamente, en el campo de las adicciones, todas las
Comunidades Teraputicas para adictos son descendientes lineales de ese
programa.
En 1963, un grupo de egresados del programa Synanon, fund
en Nueva York el Programa DAYTOP, incorporando profesionales a los
operadores.
Luego aparece el Proyecto UOMO en Italia, con instrumentos
culturales y familiares mas acordes con la realidad de los latinos.
Lo importante es que a partir de estas dos corrientes: DAYTOP
Y UOMO, se difunden por el mundo las Comunidades Teraputicas especficas para
la rehabilitacin de adictos : las Comunidades Teraputicas Normativas o
Jerrquicas.

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Evaluacin de las etapas del Proceso de Tratamiento en una Comunidad Teraputica Residencial para Patologas Duales

Las Comunidades Teraputicas Profesionales, surgen de la

necesidad de un encuadre analtico, y sobre todo, de una supervisin externa que
pesquise la enfermedad latente detrs de todo hecho adictivo.(Yara 1990)
Las diversas modificaciones del Modelo, para adaptarlo a las
necesidades culturales como as tambin a las diferentes patologas que hoy se
presentan, requieren cambios y profundizar los estudios de distintos modelos, para
que sus instituciones sean mas eficaces ante las necesidades de las poblaciones
que abarcan.
Una de las modificaciones del Modelo tradicional se remonta a
1985 en New York, y fue la incorporacin de un Programa para madres adictas
(Jainchill 1991).
Muchas de estas mujeres con hijos, reflejaban el perfil y las
necesidades de una generacin de madres adictas con problemas clnicos y de
conducta, desventajas sociales y pobre socializacin, pero que no se adaptaban a
las Comunidades Teraputicas Normativas Tradicionales. N. Jainchill dice que era
muy evidente que esas mujeres necesitaban un cambio de su vida y una
oportunidad para madurar.
Para ello, se forma la Comunidad Teraputica Especfica para
Madres Adictas, para que las modificaciones realizadas en la Comunidad para esa
problemtica ofreciera los elementos comunitarios esenciales para ir estableciendo
un aprendizaje correcto de sus vidas.
Siguiendo esta lnea, en la ltima dcada se han intensificado la
prevalencia de pacientes con doble diagnostico: trastornos del comportamiento y
trastornos mentales, Patologa Dual.
Estos datos han ido afirmando la realidad actual, se plantea:
abundantes contradicciones en los distintos planteamientos
teraputicos sobre este tipo de pacientes (Bobes 1997).
Por un lado es clara la necesidad de un sistema
profesionalizado e integrado para su abordaje, pero tambin es claro la necesidad
de un mbito no tan estructurado y normativo para este tipo de pacientes, como las
Comunidades Teraputicas Tradicionales para Adictos. El contexto tiene que ser
ms profesionalizado, ser ms flexible no tan rgido.

Antes de establecer diseos de mtodos para evaluar el

proceso de un Tratamiento Propiamente Dicho, es necesario incluir una descripcin
detallada de una Institucin para Patologa Dual.

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El Modelo Teraputico Institucional surge como una postura

que tiene como base la toma de decisiones con respecto a los tratamientos en las
Comunidades Teraputicas, aceptando algunos conceptos y principios de la teora y
rechazando o cuestionando otros que se fueron modificando en confrontacin con la
experiencia.
El resultado fue la combinacin de elementos tomados de lo
que hemos dado en llamar Comunidades Teraputicas Modificadas para Patologas
Duales (Medina 1989), las cuales tienen un grado de flexibilidad importante, que
permite no adherir estrictamente a lo dirigido y estructurado, sino que cada persona
logre avances en su desarrollo a travs de Aprendizajes Significativos ; por lo cual
se van diferenciando, organizando y relacionando elementos de su propia historia y
de su realidad actual, para permitirle comprender qu le pasa, intentando analizar
sus contradicciones e ir construyendo un modelo de realidad, conforme a su propia
experiencia y a sus propias limitaciones.
No olvidemos, que muchos pacientes presentan una
enfermedad mental concomitante, una seria psicopatologa de base o un deterioro
mental, por lo cual muchos de ellos poseen un pensamiento concreto y/o escasa
capacidad de simbolizacin, abstraccin e introspeccin.
No obstante, los aprendizajes a partir de una educacin
programada y planificada que intensifique determinados comportamientos y limite
otros, debe tenerse en cuenta a la hora de atender casos puntuales.
Diremos que las Comunidades Teraputicas como Modelo, es
decir como esquema mediador, son tiles y por lo tanto vlidas como estructurantes
y organizadoras de una serie de componentes que determinan un estilo particular
de tratamiento, como es el abordaje de la persona adicta o de pacientes con Doble
Diagnstico (Duales o Adiccin con Enfermedad Mental).
Ya estableceremos mas adelante que esa reestructuracin
actuara no solo como una mediacin teraputica sino que es teraputica per se
al generar nuevas vias de informacin a nivel del cerebro .
Este tipo de abordaje institucional comunitario tiene que ser
confrontado con la realidad permanentemente, y debe ser objeto de estudio en
forma constante, para ello estn los resultados de evaluaciones que nos permitirn,
por un lado hacer ajustes en el tratamiento, y por el otro tomar decisiones durante
todo el proceso evolutivo. Solo as se lograr elevar su rango a lo cientfico
En sntesis, la tarea teraputica debe encararse con una
modalidad cientfica y dinmica, proyectando a la persona problemtica hacia una
plena integracin social, acorde a sus posibilidades individuales y contextuales.
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As es entendida una verdadera habilitacin o rehabilitacin.

Partiendo de una filosofa y de una ideologa cuyo eje es la persona enferma que
debe estar exenta de discriminacin social.
Cada Institucin debe ser creativa en ideas, recursos y
alternativas, en el juego de salud-enfermedad, para poner en marcha modalidades
teraputicas, que vayan demostrando su eficacia y dando validez al marco terico
que las sustentan.
A modo de corolario podemos decir, que el Modelo deber estar
inserto en una Institucin, que objetivice en la realidad los propsitos teraputicos
que persigue a travs de una amplia comunicacin, y esto lleva en forma
permanente en aumentar cada vez ms nuestro conocimiento lo cual no deja de ser
un desafo.
Nos vamos a ocupar solamente de las tareas asistenciales que
son las que importan conocer, obviando las restantes por ser no pertinentes,
aunque no menos importantes.

CAPTULO 2
-La clave del tratamiento en Comunidades Teraputicas est en potenciar recursos ya existentes en
reas libres de conflicto de la personalidad.

1.3.

MODELO DEL PROCESO TERAPUTICO

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