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ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Tratamento compulsrio e internaes


psiquitricas

Hildenete Monteiro Fortes

Compulsory treatment and admission to


psychiatric hospital

Abstract

This article outlines the history of the various


interpretations of madness. This provides an insight
into the history of mental health, from initial mythical
explanations to more rational modern approaches,
from the tolerance of difference to its characterization as disease. The idea of treatable and possibly
curable mental illnesses led to the emergence of
psychiatric hospitals, which became symbols of incarceration and exclusion from society. Recurrent
reports of violence and human rights abuses have,
since the 1970s, fuelled calls to reform this model of
psychiatric care and led to greater emphasis on care
in the community, civil rights, and respect for the
subjective and uniquely personal nature of mental
illness. As a result, Brazilian law now recognizes the
rights and duties both of the mentally ill and of the
doctors who care for them, thereby ensuring respect
for full human dignity, including the patients right
not to be subjected against his or her will to compulsory treatment.
Key words Mental health, Human rights, Commitment
of Mentally Ill

1 Programa de Doutoramento em Biotica. Faculdade de Medicina.


Universidade do Porto. Alameda Prof. Hernni Monteiro, 4200319. Porto, Portugal. E-mail: hmffnt@terra.com.br

Resumo

Este artigo traa um perfil histrico das diferentes interpretaes da loucura, permitindo vislumbrar a prpria histria da sade mental, desde seu
carter mtico inicial at explicaes racionais,
passando pela tolerncia ao diferente at sua caracterizao como doena. Na condio de doena
mental, passvel de tratamento e possvel cura,
surgem os hospitais psiquitricos, os quais se
tornaram smbolos da excluso e seqestro da
cidadania. As recorrentes denncias de violncia e
desrespeito aos direitos humanos, a partir da dcada
de 1970, impulsionaram a reforma deste modelo de
assistncia psiquitrica, pautando-se na desinstitucionalizao e no resgate da cidadania e do respeito
singularidade e subjetividade do doente mental. A
partir disso, a legislao brasileira passou a garantir
os direitos e deveres tanto dos doentes mentais como
dos mdicos que deles cuidam, garantindo o respeito
dignidade humana em toda sua essncia, inclusive
no que tange a autonomia do paciente com relao ao
tratamento compulsrio.
Palavras-chave Sade mental, Direitos humanos,
Internao compulsria de doente mental

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Introduo
A conscientizao de que as doenas mentais representam um srio problema de sade pblica relativamente recente, se consolidando a partir de publicao realizada pela Organizao Mundial da Sade
(OMS) e por pesquisadores da Escola de Sade
Pblica da Universidade de Harvard, em 1994.1
As estimativas iniciais indicam que atualmente
cerca de 450 milhes de pessoas no mundo sofrem
de perturbaes mentais, neurobiolgicas ou, psicossociais, como de problemas relacionados com o
abuso de lcool e drogas. A depresso grave a principal causa de incapacitao; aproximadamente 70
milhes de pessoas sofrem de dependncia do
lcool; cerca de 50 milhes tm epilepsia e outros 24
milhes tm esquizofrenia. Dez a 20 milhes de
pessoas tentam suicdio e um milho anualmente
cometem suicdio. Uma em cada quatro pessoas ser
afetada por uma doena mental em dada fase da
vida. Os distrbios mentais j representam quatro
das dez principais causas de incapacidade em todo o
mundo.2
Segundo dados do Ministrio da Sade 3 do
Brasil grande a magnitude epidemiolgica dos
transtornos mentais, com cuja prevalncia nas
cidades oscilando de 20% a 50%.
Dentre os milhes de pessoas que sofrem de
transtornos mentais ou comportamentais, apenas
uma minoria tem tratamento, ainda assim elementar.
Nos pases em desenvolvimento a maioria das
pessoas com problemas mentais graves tem a tarefa
de resolver como podem seus problemas
psicolgicos. Em termos globais, transformam-se em
vtimas por causa da sua doena e convertem-se em
alvos de estigma e discriminao.
Elaborado h mais de meio sculo pela
Organizao Mundial da Sade (OMS)4 o conceito
formal e pioneiro de sade correspondente a um
estado de completo bem-estar fsico, mental e social
que no se caracteriza unicamente pela ausncia de
doenas, e sim como um direito humano. Singer 5
considera que esta formulao inclui as circunstncias econmicas, sociais e polticas, como tambm a
discriminao social, religiosa ou sexual; e as
restries aos direitos humanos de ir e vir, e de
exprimir livremente o pensamento. Este conceito
considera como paradoxal o fato de algum ser
reconhecido com sade mental, quando afetado por
pobreza extrema, discriminao ou represso. Nas
ltimas dcadas do sculo passado, os avanos
tecnolgicos e cientficos, mostraram a necessidade
de nova avaliao do conceito de sade, que
contemple a complexidade de conhecimento e

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condio humana como um todo. Isso torna cada vez


mais evidente a necessidade de considerar o indivduo no apenas como ser biolgico complexo, mas
tambm um ser essencialmente social, cujos valores
so diversos, requerendo, na maioria das vezes,
relaes diferenciadas, sob a justa proteo do
Estado e da sociedade. Sendo a sade um direito
universal do Homem, no se deve consolidar
nenhum conceito de sade que no expresse os
princpios bioticos de autonomia, beneficncia e
justia.
A Constituio Brasileira6 amplia o conceito de
sade e as suas relaes com o trabalho, moradia e
ambiente. Com a criao do Sistema nico de Sade
(SUS) conjunto de aes e servios de sade,
prestados por rgos e instituies pblicas federais,
estaduais e municipais, da administrao direta e
indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico
a sade passa a ser reconhecida como um direito
de cidadania e dever do Estado. Baseado nos princpios da universalidade, equidade e integralidade e
nas diretrizes de descentralizao, regionalizao e
participao da comunidade, o SUS reafirma a sade
como um valor e um direito humano fundamental,
legitimado pela justia social.7
A sade mental assume diversas definies
dependendo da cultura conforme os estudiosos que a
ela se dedicam. De acordo com a OMS, 4 os
conceitos de sade mental abrangem entre outras
coisas, o bem-estar subjetivo, a auto-eficcia percebida, a autonomia, a competncia, a dependncia
intergeracional e a auto-realizao do potencial
intelectual e emocional da pessoa. Sendo assim, dificilmente se pode definir a sade mental numa
perspectiva transcultural. Contudo, h consenso
quanto ao fato de que a sade mental algo mais do
que a ausncia de perturbaes mentais. Uma
compreenso completa do desenvolvimento das
perturbaes mentais e comportamentais se formar
sobre a base da compreenso da sade mental e, de
um modo mais geral, o do funcionamento mental.
Nos ltimos 25 anos, com o desenvolvimento de
novos e eficientes psicofrmacos, aliado aos
programas interdisciplinares, houve um deslocamento do paciente do regime de internao para o
regime ambulatorial e extra-hospitalar.
No entanto, deparamo-nos com situaes
clnicas em que a internao ainda hoje uma
medida prudente, mesmo imperativa, devendo o
mdico indic-la, quando o agir do doente mental se
manifestar em sentido inconscientemente prejudicial
contra a vida ou a integridade fsica e moral do
prprio ser ou da pessoa do outro, procedendo-a
mediante o consentimento livre e esclarecido

O tratamento compulsrio e internaes psiquitricas

firmado pelo paciente, quando este se encontre capaz


de ajuizar e deliberar sobre tal procedimento.
A histria da loucura e da sade mental

A histria da sade mental pode ser definida como a


histria das diversas interpretaes da loucura que
so levadas ao fim nas distintas pocas de acordo
com os diferentes modelos vigentes de sade
naquele momento, tanto no que se refere a sua
descrio e aplicao como em seu tratamento.8
A histria da relao do ser humano com a
loucura , desde os primrdios da civilizao, a
histria da tolerncia para com a diferena entre as
pessoas. A insero da sua diferena numa perspectiva religiosa proporcionava ao louco um lugar
contextualizado dentro da comunidade, fazendo com
que a sua singularidade, ao invs de ser excluda,
fosse assimilada como uma contribuio e no como
uma subtrao ao bem-estar comum. Dessa maneira,
as sociedades ditas mais primitivas consideravam os
indivduos que apresentavam distrbios mentais
como emissrios da divindade e assim portadores de
poderes sobrenaturais.9
Todo conhecimento que antes era voltado para o
misticismo, passa por uma transio do pensamento
mgico para causas naturais. So muitos os
pensadores que comeam a desenvolver explicaes
racionais para os transtornos mentais.
Hipcrates (460-380 a.C.), dotado de grande
capacidade de observao, j associava quadros
mentais a estados infecciosos, hemorragias e ao
parto. Foi o primeiro a tentar libertar a medicina dos
ritos mgicos. Para Hipcrates, o crebro era a sede
dos sentimentos e das idias, tendo sido ele o
pioneiro na classificao das doenas mentais.10
O mdico romano Galeno (131-200 d.C.),
atribua ao crebro o papel controlador dos fenmenos mentais, sede da alma, dividindo a alma em
razo e intelecto, coragem e raiva, apetite carnal e
desejos.10
O perodo medieval veio se caracterizar por um
retrocesso de todo pensamento cientfico a que se
chegara at ento. A feitiaria e a demonologia,
justificativas da Inquisio, passaram a dominar o
pensamento e as aes mdicas neste perodo. A
trajetria da intolerncia para com os loucos, os mais
frgeis e as mulheres tem na idade mdia o seu
marco referencial.
A partir do sculo XVIII, o homem inventou uma
nova maneira de se perceber.11 Com essa nova forma
de vivenciar a condio humana, estabeleceu-se o
diferente, aquele que no segue o padro de
comportamento que a sociedade define. O doente

mental, o excludo do convvio dos iguais, dos ditos


normais, foi ento afastado dos donos da razo, dos
produtivos e dos que no ameaavam a sociedade.
Resende 12 refere que esses doentes, que podem
desfrutar durante longo tempo de aprecivel grau de
tolerncia social e de relativa liberdade, tiveram a
liberdade cerceada junto a outros indivduos ou
grupos de indivduos que, por no conseguirem ou
no poderem adaptar-se a uma nova ordem social,
passaram a ser vistos como uma ameaa a esta
mesma ordem.
Na Frana do final do Sculo XVIII, no perodo
que logo se seguiu Revoluo, Philippe Pinel
(1755-1826) representou o marco inaugural do surgimento da Medicina Mental ou Psiquiatria, que
transformou a diferena humana em patologia. Dessa
maneira, a repercusso dessa apropriao da loucura
pela cincia fez do louco um "doente" e da loucura
uma doena a ser "tratada", no caso, com ocultamento e excluso, com vistas a uma "cura". Alm
disso, baseado na compreenso de que a loucura era
proveniente de uma leso no crebro e sob a
influncia do iluminismo, que pregava o zelo pela
reforma social e elevao moral, considerou que as
manifestaes da loucura eram provenientes de um
carter mal formado e desenvolvido.9
O demnio criado pela Contra-Reforma finalmente saiu do corpo humano e a loucura tornou-se
algo entendido como uma doena e assim passvel
de obter tratamento e cura. Partindo dessas referncias, Pinel criou o Tratamento Moral, primeiro
mtodo teraputico para a loucura na modernidade baseado em confinamentos, sangrias e purgativos e, finalmente, consagrou o hospital psiquitrico,
hospcio ou manicmio como o lugar social dos
loucos.9
A instituio psiquitrica, construo do sculo
XVIII tornou-se um emblema da excluso e sequestro da cidadania e, at mesmo, da vida dos pacientes
portadores de transtornos mentais, sendo que estava
descomprometida com o cuidado sade e com a
reinsero psicossocial.13
A psiquiatria moderna impulsionada com
idias advindas do movimento romntico e comeou
a se manifestar uma nova proposio, que dizia
existir outra dimenso (inconsciente) na condio
humana. Sigmund Freud (1856-1939) foi o mentor
de uma revoluo intelectual na viso do homem
pelo homem, com o desenvolvimento da teoria
psicanaltica. Apesar da importante contribuio ao
pensamento humano e compreenso da loucura
desenvolvida por Freud, ele no conseguiu romper
com a referncia mecanicista de seu tempo e o
hospital psiquitrico permanece como locus social

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dos loucos.
A excluso e a submisso s regras do ainda
presente hospcio pineliano eram, por conseguinte,
na prtica, o nico mtodo teraputico praticado.
No Brasil, a partir da segunda metade do sculo
XIX, ainda durante o perodo imperial, tem incio a
assistncia psiquitrica pblica, que era exercida de
forma leiga mediante instituies de carter asilar
pertencentes Igreja Catlica. A sociedade do sculo
XIX, sem muita diferena dos tempos atuais, via no
louco uma ameaa segurana pblica, sendo o
recolhimento aos asilos a nica maneira de lidar com
a pessoa com transtorno psiquitrico. Esse recolhimento, autorizado e legitimado pelo Estado por meio
de textos legais editados pelo Imperador, pretendia
oferecer proteo sociedade. A crescente presso
da populao para o recolhimento dos alienados
inoportunos/as a um lugar de isolamento fez com
que o Estado Imperial determinasse a construo de
um lugar especfico com o objetivo de trat-los.
Nasceu assim o hospcio Pedro II, em 1852, no Rio
de Janeiro, com a funo de remover e excluir o
"elemento perturbador". De forma gradativa, esse
modelo assistencial se desenvolveu e se ampliou em
todo o territrio nacional, consolidando e reproduzindo no solo brasileiro o hospital psiquitrico
europeu como o espao socialmente legitimado para
a loucura.
Com a alterao da situao social e econmica
que havia determinado o nascimento do hospcio, o
emergente capitalismo pedia novas providncias. O
processo poltico em curso, advindo da proclamao
da Repblica, resultou em novos confrontos de
poder entre o Estado emergente, a classe mdica, e a
classe clerical. Este perodo foi configurado como o
marco divisrio entre a psiquiatria emprica e a
psiquiatria cientfica. 14 At o final da dcada de
1950, tratar o doente mental continuava essencialmente restrito ao interior dos hospitais.
A reforma da assistncia psiquitrica

Ao longo do sculo XX buscou-se o desenvolvimento de outras formulaes e modelos de


assistncia aos doentes mentais. A reforma da
assistncia psiquitrica d-se em razo do crescente
clamor social causado pelas recorrentes denncias
de violncia e outras variadas formas de desrespeito
aos Direitos Humanos, gerando uma conscincia
crescente acerca da importncia de se lutar pela
preservao do direito singularidade, subjetividade e diferena.15
A partir da dcada de 1970 os movimentos de
transformao da assistncia psiquitrica, iniciados

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aps a Segunda Guerra Mundial, na Europa e nos


Estados Unidos passaram a ter grande influncia nos
programas de sade mental da Amrica Latina e do
Brasil.16
Dentre os principais movimentos reformistas, de
maior relevncia, Pitta 17 cita as comunidades
teraputicas e a antipsiquiatria na Inglaterra, o
"setor" da poltica da Frana, o movimento de sade
mental comunitria nos Estados Unidos e a psiquiatria democrtica italiana. O psiquiatra italiano
Franco Basaglia, 18 nos hospcios das cidades de
Gorzia e depois Trieste, no norte da Itlia,
conseguiu superar o modelo asilar/carcerrio
herdado dos sculos anteriores e substitu-lo por uma
rede diversificada de Servios de Ateno Diria em
Sade Mental de Base Territorial e Comunitria.
Finalmente o futuro tornou-se presente e o hospital
pineliano passou a ser uma pgina virada da
Histria.
No Brasil, at o incio da dcada de 1980, o
cenrio da assistncia psiquitrica era crtico, caracterizado pela existncia de cerca de 80 mil leitos
psiquitricos distribudos em mais de 500 hospitais
pblicos e privados pelo pas e que, amparado na
cincia, produziu durante dcadas um quadro aterrador de desassistncia.19 Em fins dos anos de 1970,
quando as condies desumanas de vida e a falncia
tica e teraputica nas instituies psiquitricas
tornaram-se uma realidade insuportvel, foram finalmente denunciadas sociedade por profissionais de
sade mental, que organizaram o Movimento de
Trabalhadores de Sade Mental (MTSM) no Rio de
Janeiro, dando incio ao processo que se convencionou chamar de reforma psiquitrica.20
A partir de ento, a reforma psiquitrica
brasileira avanou significativamente como poltica
pblica, com o projeto de lei n 3.65721 que dispe
sobre a extino progressiva dos manicmios e sua
substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria
dando incio progressiva mudana do modelo de
ateno em sade mental na dcada de 1990. O
termo reforma psiquitrica no deve ser entendido
simplesmente como desospitalizao e construo
de um novo modelo ou sistema de ateno restrita ao
campo da sade mental e coletiva, como pode
erroneamente parecer em um primeiro momento. Por
reforma psiquitrica entende-se um processo social e
complexo, denominado de desinstitucionalizao,
que consiste em uma estratgia terico-prtica de
desmontagem do conjunto de aparatos cientficos,
legislativos, administrativos, de cdigos de referncia e de relaes de poder que se estruturam em
torno do objeto doena.22

O tratamento compulsrio e internaes psiquitricas

A reforma psiquitrica, tomando como desafio a


desinstitucionalizao, tem sido discutida e entendida como uma variedade de conceitos e consequncias. Delgado 23 afirma que a questo crucial da
desinstitucionalizao uma progressiva devoluo
comunidade da responsabilidade em relao aos
seus doentes e aos seus conflitos. Para Birman, 24
trata-se de buscar outro lugar social para a loucura
na nossa cultura. Assim, a indagao sobre outro
lugar para a loucura pe em debate outro plo da
questo: a cidadania do doente mental. A constatao
da amputao da dignidade humana, perda progressiva da auto-estima e da autonomia individual e
coletiva, dos doentes mentais leva ao alijamento dos
direitos de cidadania.
Segundo Amarante 25 a reforma psiquitrica
defendida no Brasil, fruto de um movimento
histrico de carter poltico, social e econmico,
alcanada ao longo das ltimas dcadas, com maior
conscientizao da sociedade civil organizada.
Diversos setores das reas de sade pblica e dos
direitos humanos convergiram esforos na tentativa
de ruptura, construindo, como proposta alternativa, a
estruturao de uma rede de servios de ateno
diria em sade mental de base territorial, integrando
os usurios s suas respectivas famlias e comunidade.26
O que se espera da reforma psiquitrica no
simplesmente a transferncia do doente mental para
fora dos muros do hospital, confinando-o vida em
casa, aos cuidados de quem puder assisti-lo ou
entregue prpria sorte. Espera-se, muito mais, o
resgate ou o estabelecimento da cidadania do doente
mental, o respeito a sua singularidade e subjetividade, tornando-o sujeito de seu prprio tratamento
sem a idia de cura como o nico horizonte. Esperase, assim, a autonomia e a reintegrao do sujeito
famlia e sociedade.
Direitos humanos

A dignidade da pessoa humana conforme dispe o


inciso III do artigo 1 emerge como fundamento da
Constituio da Repblica Federativa Brasileira. 6
Todos os profissionais que se ocupam de um
paciente com transtorno mental devero trat-lo
acima de tudo com humanidade e respeito. Na
relao mdico-paciente, o respeito do primeiro
autonomia do segundo representa o respeito
dignidade humana em toda a sua essncia. A
autonomia do indivduo pressupe a capacidade que
tm as pessoas para a sua autodeterminao no que
concerne s opes individuais de que dispem.
Wachenfeld27 relata que o marco no campo dos

direitos das pessoas com doenas mentais foi a


Assemblia Geral da Organizaes das Naes
Unidas (ONU) aprovar a resoluo 46/119 de
dezembro de 1991, sobre a proteo das pessoas com
doenas mentais e a melhoria da assistncia sade
mental. A resoluo 46/119 contm 25 princpios,
vrios dos quais subdivididos. Embora todos sejam
igualmente importantes, vale mencionar alguns deles
que adquirem particular importncia no que
concerne a questo dos direitos humanos. O
Princpio 1 pargrafo () 4 estabelece que: "No
haver discriminao sob alegao de transtorno
mental. 'Discriminao' significa qualquer distino,
excluso ou preferncia que tenha o efeito de anular
ou dificultar o desfrute igualitrio de direitos." O
mesmo Princpio segue especificando o direito de
exercer todos os direitos civis, polticos,
econmicos, sociais e culturais reconhecidos nos
principais textos legais internacionais.28 O princpio
11 1 estabelece que nenhum tratamento seja
administrado a um usurio sem seu consentimento
informado, o 8 admite que exceto nas situaes
previstas o tratamento possa ser administrado a qualquer usurio sem o seu consentimento informado, se
um profissional de sade mental qualificado e autorizado por lei determinar que urgentemente
necessrio, a fim de se evitar no maleficncia ou
iminente ao usurio ou a outras pessoas.
O Relatrio sobre a Sade no Mundo 20012 vem
renovar a nfase dada aos princpios proclamados,
pela ONU, h uma dcada.
Um problema crucial em relao questo dos
direitos dos portadores de transtornos mentais o
anta-gonismo entre o enfoque da sade pblica e o
dos direitos humanos. 29 Enquanto o primeiro se
preocupa prioritariamente com a maioria da populao, opera em nvel coletivo e privilegia a
equidade, o segundo se preocupa fundamentalmente
com a exceo, opera em nvel individual e insiste
em igualdade.
No Brasil dentre os instrumentos de proteo e
defesa dos direitos humanos das pessoas com
transtornos mentais, encontra-se a Lei Federal
10.216/2001, 30 a qual assimilou os princpios da
Reforma Psiquitrica: a centralidade da proteo dos
direitos humanos e de cidadania das pessoas com
transtornos mentais, a necessidade de construir redes
de servios que substituam o modelo hospitalocntrico e a pactuao de aes por parte dos diferentes
atores sociais.31
Legislao

Em 1989, o deputado Paulo Delgado apresentou o

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projeto de lei n 3.657/89, 21 que aps mais de uma


dcada tramitando no Congresso Nacional, foi
aprovado e sancionado pelo Presidente da
Repblica, na Lei Federal 10.216.30 Essa lei destaca
que as pessoas com transtornos mentais tm o direito
conforme estabelecido no artigo 2 pargrafo nico,
incisos I - ter acesso ao melhor tratamento do
sistema de sade, consentneo s suas necessidades
(principio da justia); II - ser tratada com
humanidade e respeito e no interesse exclusivo de
beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na
comunidade (princpio da beneficncia); V - ter
direito presena mdica, em qualquer tempo, para
esclarecer a necessidade ou no de sua hospitalizao involuntria (princpios da justia e
autonomia); VII - receber o maior nmero de informaes a respeito de sua doena e de seu tratamento
(princpio da autonomia). Art. 4 A internao, em
qualquer de suas modalidades, s ser indicada
quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem
insuficientes (princpio da beneficncia). 1 O
tratamento visar, como finalidade permanente, a
reinsero social do paciente em seu meio (princpio
da no maleficncia). No artigo 6 estabelece que a
internao psiquitrica somente ser realizada mediante laudo mdico circunstanciado que caracterize
os seus motivos. Pargrafo nico. So considerados
os seguintes tipos de internao psiquitrica: I internao voluntria: aquela que se d com o
consentimento do usurio; II - internao involuntria: aquela que se d sem o consentimento do
usurio e a pedido de terceiro; e III - internao
compulsria: aquela determinada pela Justia. De
acordo com o artigo 8 a internao voluntria ou
involuntria somente ser autorizada por mdicos
devidamente registrados no Conselho Regional de
Medicina (CRM) do Estado onde se localize o estabelecimento; pargrafo 1 a internao psiquitrica
involuntria dever, no prazo de setenta e duas
horas, ser comunicada ao Ministrio Pblico
Estadual (MPE) pelo responsvel tcnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse
mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta; pargrafo 2 o trmino da internao involuntria dar-se- por solicitao escrita do familiar,
ou responsvel legal, ou quando estabelecido pelo
mdico responsvel pelo tratamento. O artigo 9
refere-se a internao compulsria que determinada, pelo juiz competente, que levar em conta as
condies de segurana do estabelecimento, quanto
salvaguarda do paciente, dos demais internados e
funcionrios.
O Ministrio da Sade, atravs da Portaria n

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2391, 32 prev quatro modalidades de internao:


internao psiquitrica voluntria (IPV), mediante
consentimento livre e esclarecido; internao
psiquitrica involuntria (IPI), mediante comunicao ao MPE e a Comisso Revisora das
Internaes em at 72 horas; internao psiquitrica
voluntria que se torna involuntria (IPVI) quando o
paciente internado exprimir sua discordncia com a
manuteno da internao, mediante comunicao
ao MPE, em at 72 horas a partir de sua involuntariedade e internao psiquitrica compulsria
(IPC), mediante ordem judicial. O gestor estadual do
SUS de acordo com essa portaria tem a responsabilidade em instaurar uma Comisso Revisora das
Internaes involuntrias, que faria o acompanhamento dessas internaes, no prazo de sete dias
aps a comunicao.
O Conselho Federal de Medicina editou
resolues33,34 condizentes com as obrigaes internacionais na rea dos direitos humanos, que servem
de guia aos mdicos do Brasil, sobre a internao e
tratamento de pessoas com transtornos mentais luz
das normas nacionais e internacionais. De acordo
com a Resoluo CFM n 1.598/00 33 o Art. 15 - A
internao de um paciente em um estabelecimento
de assistncia psiquitrica pode ser de quatro modalidades: voluntria, involuntria, compulsria por
motivo clnico e por ordem judicial, aps processo
regular. Pargrafo primeiro - A internao voluntria
feita de acordo com a vontade expressa do paciente
em consentimento esclarecido, firmado pelo mesmo.
Pargrafo segundo - A internao involuntria realizada margem da vontade do paciente, quando este
no tem condies de consentir, mas no se ope ao
procedimento. Pargrafo terceiro - A internao
compulsria por motivo clnico ocorre contrariando
a vontade expressa do paciente, que recusa a medida
teraputica, por qualquer razo, este pargrafo foi
revogado pela resoluo CFM n 1.952/10. 34
Pargrafo quarto - A internao compulsria por
deciso judicial resulta da deciso de um magistrado.
Pargrafo quinto - No curso da internao, o
paciente pode ter alterao na modalidade pela qual
foi admitido originariamente.
O Cdigo de tica Mdica 35 nos captulos de
Direitos Humanos e Relao com pacientes e familiares so vedados aos mdicos: "Art. 22. Deixar de
obter consentimento do paciente ou de seu representante legal aps esclarec-lo sobre o procedimento a
ser realizado, salvo em caso de risco iminente de
morte. "Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o
exerccio do direito de decidir livremente sobre sua
pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua
autoridade para limit-lo. Art. 27. Desrespeitar a

O tratamento compulsrio e internaes psiquitricas

integridade fsica e mental do paciente ou utilizar-se


de meio que possa alterar sua personalidade ou sua
conscincia em investigao policial ou de qualquer
outra natureza." "Art. 28. Desrespeitar o interesse e
a integridade do paciente em qualquer instituio na
qual esteja recolhido, independentemente da prpria
vontade." "Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente
ou de seu representante legal de decidir livremente
sobre a execuo de prticas diagnsticas ou
teraputicas, salvo em caso de iminente risco de
morte."
O Cdigo de tica Mdica apresenta perfeita
consonncia com as disposies da ONU, de forma
que trata da internao involuntria apenas nos casos
em que o paciente oferece riscos para si ou para
outrem, ou excepcionalmente, em carter judicial.
Internaes psiquitricas

A prtica mdica, independentemente da especialidade, deve nortear-e pelos quatro princpios bsicos
da tica mdica: o mdico deve trabalhar visando
unicamente os benefcios do paciente (beneficncia);
o mdico deve evitar prejudicar o paciente (no
maleficncia); a independncia do paciente deve ser
respeitada (autonomia) e o mdico deve evitar
discriminao contra um paciente (justia).36
Uma das questes mais complexas da Psiquiatria
diz respeito ao tratamento psiquitrico involuntrio,
assim entendido aquele que ocorre sem o consentimento do paciente. De acordo com a Resoluo
CFM n 1.598/2000 o artigo 6 Nenhum tratamento
deve ser administrado a paciente psiquitrico sem o
seu consentimento esclarecido, salvo quando as
condies clnicas no permitirem a obteno desse
consentimento, e em situaes de emergncia, caracterizadas e justificadas em pronturio, para evitar
danos imediatos ou iminentes ao paciente ou a outras
pessoas. Pargrafo nico - Na impossibilidade de
obter-se o consentimento esclarecido do paciente, e
ressalvado as condies previstas no caput deste
artigo, deve-se buscar o consentimento de um
responsvel legal.
A meta da internao intervir na crise e
control-la a fim de estabilizar os pacientes gravemente doentes e garantir a sua segurana e das outras
pessoas. Uma vez determinada a necessidade de
internao, obrigao do mdico informar ao
paciente sobre a conduta proposta, garantindo ao
mesmo o direito de livre arbtrio, mesmo que,
supostamente, no compreenda o fato. Mesmo
concordando com a internao, tal fato no deixa de
se constituir em certo confinamento, podendo ferir a
autonomia do paciente.

Autonomia a capacidade de autogoverno, de livre


arbtrio quanto regncia de seu prprio destino,
envolve a proteo da privacidade, da confiabilidade
e da procura de aes que se baseiam em um consentimento informado, opondo-se a qualquer forma de
coero, mesmo que seja justificada por eventuais
benefcios sociais.37
Pode ocorrer um conflito de interesses entre
mdico e paciente, em que este se recusa a submeterse indicao formulada por aquele. As internaes
voluntrias e involuntrias s podero ser efetuadas
mediante determinao do profissional de sade
mental qualificado e autorizado por lei, para este
fim.
Consideram-se critrios tcnicos para a internao involuntria, os direitos do paciente, a
existncia de um transtorno mental grave e o risco
pessoal eminente ou de outrem e, critrios substantivos, a impossibilidade de tratamento em regime
ambulatorial e a recusa ao tratamento proposto pelo
mdico. Nestas condies, o Estado confere ao
mdico psiquiatra, com o beneplcito da famlia ou
responsvel legal do paciente, a possibilidade da
internao involuntria, mediante comunicao devidamente justificada ao Ministrio Pblico Estadual,
responsvel pela fiscalizao de tal procedimento,
devendo utilizar o Termo de Comunicao de
Internao Psiquitrica Involuntria.. O doente
mental pode ter sua capacidade reduzida, ou at
mesmo nenhuma capacidade de expressar seu
consentimento consciente e responsvel, mas, por
outro lado, de forma objetiva, sua vida ora em risco,
deve ser igualmente protegida e sua sade recuperada, pelo atendimento das suas necessidades.
O critrio legal para definir capacidade tem
como foco o entendimento do paciente sobre sua
doena e suas conseqncias, os vrios tratamentos
disponveis e seus riscos e benefcios, a credibilidade
nas informaes para que seja tomada uma deciso,
por parte do indivduo afetado pela doena que,
obviamente, requer alguma habilidade intelectual.38
A competncia o equivalente clnico da capacidade. 39 Os fatores relevantes para julgar
competncia, principalmente em pacientes
psiquitricos, englobam uma srie de variveis que
no esto includas nas definies legais de capacidade, como a interpretao das informaes pelo
indivduo e a influncia da doena mental sobre essa
capacidade de interpretao.40
Capacidade o critrio legal que indica ser um
indivduo capaz de tomar deciso autnoma e vlida,
j a competncia neste contexto, refere-se ao
conceito clnico de possuir habilidades para a
tomada de decises vlidas em relao ao trata-

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mento. 39 Em termo de assistncia psiquitrica, a


capacidade ligada ao paciente, tendo um conceito
fixo, usualmente ligado a aspectos legais, de estar
habilitado para entender e assimilar informaes
relevantes para a deciso em questo e assim fazer
uma escolha e a competncia, substantiva, ligada a
avaliao pelos profissionais de sade, no to
explcito em sua definio e inclui fatores adicionais
de extrema importncia no julgamento clnico, como
consistncia na expresso das decises durante o
tempo, consistncia nas decises expressas e razes
subliminares por trs dessas, como desejos expressos
anteriormente e a personalidade antes da doena, o
estado emocional atual e seu impacto no processo da
tomada de decises, o impacto psicopatolgico da
doena mental nos sistemas de crenas, assim como
nos sistemas de valores e desejos do paciente.41
Discute-se qual seria a maneira mais eficiente de
proteger as pessoas portadoras de transtornos
mentais em situaes de ausncia ou perda total ou
parcial da plena capacidade psquica e de autogoverno. Devemos considerar se legtimo prover
cuidado e proteo a quem um risco para si ou para
outros, mesmo quando esta ateno no desejada,
ou devemos respeitar a autonomia, quando isso
possa implicar no aumento da vulnerabilidade destes
pacientes?
Pode-se entender que as pessoas portadoras de
transtornos mentais configuram-se como uma situao especial de vulnerabilidade, pelo menos em um
determinado momento de seu quadro, quando tem a
sua autonomia reduzida, o que sustenta o objetivo
fundamental de proteger o bem maior que sua
prpria vida.
O profissional da rea de sade mental torna-se,
quase sempre, o nico intrprete de seus pacientes,
capaz de decidir, com aval dos familiares, sobre o
futuro destas pessoas, exercendo muitas vezes poder
absoluto sobre elas.
A internao involuntria, como o tratamento
involuntrio de uma forma geral, suscita uma srie
de questes ticas, devido privao de liberdade do
paciente, trazendo, inevitavelmente, um conflito
entre dois dos princpios, exercidos na prtica
mdica, a autonomia do paciente e a ao beneficente do paternalismo mdico.
A comunicao da internao involuntria de um
portador de transtorno mental ao Ministrio Pblico
Estadual servir de proteo para o paciente de
possveis abusos por parte de terceiros, com ou sem
anuncia do mdico assistente.
Por outro lado, as no intervenes e precaues
teraputicas aceitveis, s quais o paciente tem
direito, podem resultar em ao legal. O psiquiatra

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pode ser condenado no Cdigo Penal42 e no Cdigo


de tica Mdica,35 caso seja constatada negligncia,
imprudncia ou impercia em seus diagnstico e
linha de tratamento, como por exemplo, no indicar
uma internao involuntria, quando justificada
tcnica e legalmente.
A Internao Psiquitrica Compulsria prevista
na Lei 10.216, artigo 4 e pargrafo primeiro, aquela
efetuada por determinao da autoridade judicial,
quando o portador de transtorno mental oferece risco
para si, para sua famlia ou para a sociedade,
levando-se em conta as condies de segurana do
estabelecimento, quanto salvaguarda do paciente,
dos demais internados e funcionrios, por ser uma
medida judicial, no podem ser legalmente questionados, embora sobre a tica tcnica e tico-moral,
meream discusses profundas. Quaisquer que sejam
as indicaes das internaes psiquitricas, o Cdigo
Penal e a Lei Federal n 10.216 exigem que se dem
em estabelecimentos com caractersticas hospitalares, preservando a dignidade humana, garantindo
ao paciente segurana e humanizao no seu atendimento, com o mnimo possvel de permanncia, na
unidade hospitalar e retorno ao convvio familiar e
social.

Consideraes finais
A civilizao tem uma dvida com os portadores de
transtornos mentais, desde que a Instituio
Psiquitrica, construo do sculo XVIII, produziu a
excluso e seqestro da cidadania dos mesmos, pela
criao de instituio de caractersticas asilares, sem
preocupao com a re-insero psicossocial.
O Brasil, copiando modelos externos, persistiu
com as mesmas dvidas ao tratar a sua populao
portadora de transtorno mental, pela excluso do
convvio social, despojada de seus direitos,
massacrada em sua subjetividade ao ser transformada em invisvel no territrio de ningum de uma
institucionalizao perversa, muitas vezes financiada
com verbas pblicas, em hospitais de caractersticas
asilares, abrigos de idosos e outros.
Nos ltimos anos observa-se um crescente
reconhecimento da capacidade que as pessoas
acometidas de transtornos mentais tm para desempenhar um papel mais ativo em relao a decises
sobre prticas e cuidados de sade que as afetam
direta ou indiretamente.
A atual lei da reforma psiquitrica constitui um
avano na regulamentao de atos mdicos envolvendo pacientes portadores de transtornos mentais,
mas no basta por si mesma, fazendo-se necessria a
fiscalizao efetiva por parte do Ministrio Pblico,

O tratamento compulsrio e internaes psiquitricas

das comisses de defesa dos Direitos Humanos e da


sociedade como um todo, no que tange regulao
das internaes involuntrias e compulsrias. O
Ministrio Pblico Estadual deve estabelecer rotinas
de trabalho que facilitem a eficiente monitorao dos
estabelecimentos
que
acatam
internaes
psiquitricas. A falta de sano penal para os casos
de descumprimento legal, quanto a no comunicao
de internaes involuntrias por parte da direo dos
estabelecimentos clnicos, requer normatizao legal
especfica.
A internao compulsria imposta ao paciente e
ao mdico assistente, nem sempre baseado em
laudos ou avaliaes de psiquiatras, leva preocupao aos profissionais mdicos, por caracterizar a
chamada judicializao de ato mdico.
As instituies jurdicas passam a atuar e a interferir na rea de sade mental, de tal forma que atualmente, se constituem em uma via de acesso internao psiquitrica, causando desconforto aos
mdicos e desrespeito a autonomia do paciente, fra-

gilizando a relao entre estes.


As dificuldades de dilogo entre os atores
envolvidos, no que concernem as situaes de
encaminhamentos judiciais para avaliao
psiquitrica e/ou internao, bem como crescente
interveno do judicirio sobre os procedimentos
clnicos dos profissionais de sade mental, tem acarretado questes de natureza tica, moral e social, que
merecem debates aprofundados das partes e busca de
resolues e parcerias consensuais visando o bem do
paciente.
O estmulo ao dilogo entre os profissionais de
sade e o judicirio, por meio dos seus representantes mdicos e juzes, respectivamente ou por meio
das entidades de classes, com notas de esclarecimentos e informaes, com orientaes tcnicas ou
treinamentos, dever ser o caminho em busca de um
consenso, sem diminuir a responsabilidade e a
respeitabilidade de cada um dos envolvidos, objetivando unicamente o bem estar do paciente.

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______________

Recebido em 13 de maio de 2010

Verso final apresentada em 29 de outubro de 2010


Aprovado em 1 de dezembro de 2010

S330

Rev. Bras. Sade Matern. Infant., Recife, 10 (Supl. 2): S321-S330 dez., 2010

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