EMERGENCIA

REBAGLIATI

SHOCK OBSTRUCTIVO

Dr. FELIPE REYES FLORES

MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
EMERGENCIA REBAGLIATI (ER)- HNERM

EMERGENCIA

REBAGLIATI

PRECARGA
PRESION INTRATORACICA:
Neumotrax a tensin
Ventilacin mecnica
Asma severa
COMPLIANCE CARDIACA:
Taponamiento cardiaco
Pericarditis constrictiva
OBSTRUCCION VENOSA:
Sndrome de vena cava superior

POST CARGA
VENTRICULO DERECHO:
Embolia pulmonar masiva
Hipertensin pulmonar
VENTRICULO IZQUIERDO:
Diseccin de aorta

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TAPONAMIENTO PERICARDICO
REBAGLIATI

Acumulacin de liquido en el saco

pericrdico provocando presin sobre las
cavidades cardiacas : disminucin de
llenado en distole lo que provoca una
disminucin del gasto cardiaco y de la PA

Etiologia

Aguda
Trauma penetrante
Diseccin de aorta
Post IMA : ruptura y/o pericarditis hemorrgica
Iatrogenica

EMERGENCIA

TAPONAMIENTO PERICARDICO
Dx es clnico

Shock o
en extremis
Hipotensin

REBAGLIATI

Distensin venosa
RC

Dolor torcico
Presin venosa
(Patognomnico)

Triada
de Beck

taquicardia

Pulso paradjico

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TAPONAMIENTO PERICARDICO
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Tratamiento

EMERGENCIA

NEUMOTORAX A TENSION
aire
Distress respiratorio
Cianosis
Desviacin de la trquea
Dolor torcico

REBAGLIATI

aire

INSPIRACION

Timpanismo

PRESION

ESPIRACION

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Tromboembolia pulmonar aguda (TEP aguda)

REBAGLIATI

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REBAGLIATI

Triada de
Virchow

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TEP AGUDA -FISIOPATOLOGIA

Obstruccin
Vascular
(> 30 -50%)

Respuesta
neurohumoral

INTERCAMBIO
GASEOSO

RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR

(presin AP + postcargar VD)

tensin de la pared VD
demanda O2 VD

Dilatacin/disfuncin
VD

GC VD

Septum IV desviado
a la izquierda

precarga VI

Isquemia VD

entrega
de O2 VD

perfusin
coronaria

GC VI
perfusin sistmica
SHOCK

REBAGLIATI

Hipotensin

Extensin
de la
obstruccin
vascular

Respuesta
neurohumoral

Disfuncin del
Ventrculo derecho
Estado
Cardiopulmonar
de fondo

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REBAGLIATI

INTERCAMBIO
GASEOSO

espacio muerto alveolar por obstruccin vascular

Hipoxemia:
Hipoventilacin alveolar
Shunt DI (1/3 de pacientes con foramen oval abierto)
Hipoxemia severa
riesgo de embolizacion paradjica y ACV
Perdida de la superficie de intercambio gaseoso : CO2
mbolos distales pequeos :
reas de hemorragia alveolar Hemoptisis
Infarto
Pleuritis
pulmonar
Derrame

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Clasificacin clnica de Tromboembolia Pulmonar (TEP)

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Sospecha de TEP aguda

Shock o hipotensin ?a

SI

ALTO RIESGO b

NO

NO RIESGO ALTO b

a : PAS < 90mmHg o PAS 40 mmHg por 15 en

ausencia de arritmias ,hipovolemia o sepsis.
b : mortalidad intrahospitalaria o a los 30 das

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Diagnostico Presentacin clnica

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Diagnostico
Factores predisponentes para TEV :
Probabilidad de TEP pero 30% de EP sin factores de riesgo
AGA: EP hipoxemia Pero SO2% : 40% normal y G(A-a) :20% normal.
EKG: EP menor: No significativo
EP masivo o sub agudo:

Hipertrofia de ventrculo D (eje desviado a la derecha)

BRD ,onda T invertida V1 a V3 , P pulmonar

Clsico : SIQIIITIII es raro :Sensibilidad 54 % , Especificidad 62 %

Arritmia mas frecuente en EP agudo : Fa

Valor de EKG: d/c otros Dx: IMA ,pericarditis
17 a 24% EKG pueden ser normales

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Radiografa de Trax
No especifico : Si es Normal > probabilidad de EP
Puede mostrar:

REBAGLIATI

SIGNO DE WESTERMARK: Oligoemia focal, hiperclaridad de campos pulmonares

JOROBA DE HAMPTONS: Densidad en Forma de cua por encima del diafragma
SIGNO DE PALLA: Arteria pulmonar descendente alargada

Infarto pulmonar
Atelectasias
Derrame pleural pequeo
Elevacion del hemidiafragma
Valor de RxTx: d/c otros dx: Neumotorax ,Neumonia,ICC,tumores,Fx costal
SIGNO DE WESTERMARK:

SIGNO DE HAMPTONS

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Diagnostico Evaluacin de probabilidad clnica

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Score de prediccin clnica de TEP : Escala de Wells

Caractersticas clnica

Puntos

Sntomas clnicos de TVP

Otros Dx menos probables que TEP

FC > 100 lat/min

1.5

Inmovilizacin o ciruga en las ultimas 4 semanas

1.5

TEP o TVP previos

1.5

Hemoptisis

Cncer activo

Probabilidad de TEP
> 6 puntos : riesgo elevado 78.4%
2 a 6 puntos : riesgo moderado. 27.8%
< 2 puntos : riesgo bajo 3.4%

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Diagnostico - Dmero D

Trombosis aguda
Coagulacin Fibrinlisis
Trombosis Venosa
Sepsis
CID
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia renal
IMA
ACV agudo
Enf. del tejido conectivo
Enfermedad heptica
Crisis de Sickle cell
Embarazo
Estado post operatorio
Trauma
Sangrado reciente
Edad avanzada

REBAGLIATI

Fibrina

Dmero -D
Por lo tanto:
El valor predictivo positivo
de dmero D
es baja
y la prueba del dmero D
no es til para
confirmar TEP

Valor Normal: excluye TEP

VALOR PREDICTIVO NEGATIVO : 98%
Valor predictivo positivo : 44%
Alta sensibilidad
pero
Baja especificidad

EMERGENCIA

Sospecha clnica de EP
REBAGLIATI

Baja / Moderada

Alta

Dimero D
(rapid ELISA)
Negativo
No pruebas adicionales

Positivo
Pruebas
TC angiografia
TC venografia
Scan V / Q
Ecografia venosa

En Emergencia :Dmero-D + Probabilidad clnica sin mas pruebas pueden excluir en 30% TEP
Use of Quantitative D-dimer Testing in combination with clinical assessment. Stein,
Radiology 2007;242:15-21.

EMERGENCIA

Diagnostico TC
Tomografca computarizada multidetector (MDCT) Angiografica

Mtodo de eleccin para visualizar la vasculatura pulmonar

Permite una adecuada visualizacin hasta un nivel segmentario
PIOPED II : sensibilidad: 85% y especificidad : 96%

REBAGLIATI

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Diagnostico Gammagrafa pulmonar V/Q (scan V/Q)

Scan V/Q no detecta el trombo, sino la consecuencia
Usar en :
Pacientes ambulatorios ,con baja probabilidad clnica y Rx torax normal
Pacientes jvenes.
Embarazo.
Historia de anafilaxia inducido por medio de contraste.
Falla renal severa .
Paciente con mieloma.
1ero se realiza una gammagrafia de perfusion
(albumina marcados con Tc 99 )

Si es normal

dx excluido

Alterada

Gammagrafia de
ventilacin
+
Rx de Torax
Scan V/Q normal .. TEP excluido
Scan de alta probabilidad . Dx de TEP en muchos pacientes
Scan V/Q no diagnostico

REBAGLIATI

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Diagnostico Angiografia pulmonar

REBAGLIATI

Gold estndar
Pero ,poco usada salvo :embolectoma pulmonar
Dx: defecto de llenado o corte de flujo sanguneo
En trombos pequeos tiene mucha variabilidad
inter observadores :limita especificidad.
Muerte y complicaciones asociadas 0,2%
Muerte en pacientes :
Con compromiso hemodinmico o
Falla respiratoria.

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Diagnostico Ecocardiografia
Hallazgos caractersticos:
Dilatacin
Ocurre cuando existe una obstruccin 30%
Se objetiva en 50% a 100% de casos
Hipokinesia del VD
Incremento del dimetro VD en relacin al VI
Regurgitacin tricspidea
Shunt D-I a travs de un foramen oval abierto
Evidencia de trombo en el VD (mayor mortalidad)
Dx alternativos:
IMA
Taponamiento pericrdico
Diseccion de aorta
Disfuncion valvular

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EMERGENCIA

Sospecha de TEP con shock o hipotensin

REBAGLIATI

Angio TC disponible inmediatamente

NOa

SI

Ecocardiografia
Sobrecarga VDb
NO

SI

No otros test
disponibles o
paciente inestable

Otras causas
de shock ?

Angio TC
disponible y
paciente estable

positivo

Tratamiento TEP especificoc

Angio TC

negativo

Otras causas
de shock ?

EMERGENCIA

Tratamiento en fase aguda

REBAGLIATI

EMERGENCIA

Tratamiento en fase aguda

Soporte hemodinmico y respiratorio
Soporte respiratorio

REBAGLIATI

Oxigeno
TET + VM

Soporte hemodinmico Fluidos

Vasopresores

Anticoagulacin
Objetivo prevenir las muertes tempranas y sntomas recurrentes o embolia fatal
Iniciar inmediatamente sin necesidad de otros resultados en: pacientes de alto riesgo y/o intermedio

UHF
LMHW
Fondaparinux

Por 5 a 10 dias
INR 2.0 a 3.0

VKA
(Warfarina )

Dabigatran
Rivaroxaban : Iniciar de 1 a 2 das despus de las heparinas
con Fondaparinux dosis por los 3, 1eros meses

EMERGENCIA

REBAGLIATI

Enoxaparina y fondaparinux
< Riesgo de sangrado
< Riesgo de trombocitopenia
Uso de UHF:
Reperfusin primaria
Insuficiencia renal CrCl < 30 ml/min
Obesidad mrbida

EMERGENCIA

Trombolisis en TEP aguda

Restaura la perfusin rpidamente :
presin arterial pulmonar por lo que mejora la funcin del VD

REBAGLIATI

EMERGENCIA

REBAGLIATI

GRACIAS