Internado Ginecologa y Obstetricia

Contents
Evaluacin Inicial del Trauma ....................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Revision de la Cabeza a los Pies en Trauma .................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Quemaduras ................................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Mordidas y Picaduras .................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Ortopedia .................................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Desordenes en Nios ................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Tumores Oseos ............................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Lesiones Ortopedicas en el Adulto ............................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Emergencias Ortopedicas y Fracturas Ocultas .............................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Lesiones de las Manos ................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Dolor de Espalda .......................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Ulceras de Piernas ...................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Dolor en el Pie ............................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Valoracion Pre y Posquirurgica .................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Enfermedades Tracto Gastrointestinal Alto ................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Sangrado Gastrointestinal ........................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Abdomen Agudo .......................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Patologia Vesicula Biliar ............................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Pancreas ...................................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hernias ........................................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Mamas ........................................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Patologa Endocrina ..................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Hipertension en Cirugia ............................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Cirugia Pediatrica ......................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Cirugia Cardiotorcica.................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Problemas Cardiacos Congenitos ................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Enfermedad Cardiaca Adquirida .................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Pulmn ........................................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Ciruga Vascular ........................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Piel .............................................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Oftalmologia ................................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
ORL .............................................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Masa de Cuello ............................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Neurocirugia ................................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Tumores y Trastornos Vasculares ................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Medula Espinal ............................................................................................................................................................................................................ Error! Bookmark not defined.
Sindromes Dolorosos ................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Urologia ....................................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Emergencias Urologicas ............................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Patologia Urinarias Congenitas .................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Tumores ...................................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Retencion e Incontinencia ........................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Calculos ....................................................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.
Miscelaneos................................................................................................................................................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Transplante de Organos ............................................................................................................................................................................................... Error! Bookmark not defined.

Internado Ginecologa y Obstetricia

Jos Ignacio Chiriboga

Obstetricia
Fisiologa de la Reproduccin

Hormonas del Embarazo

o
BHCG dos subunidades alfa (similar FSH, LH, TSH) y beta (especifica para el embarazo) si es negativa se puede
excluir el embarazo. Siempre realizar en amenorrea, sangrado anormal, dolor plvico, masa plvica, utero
agrandado en todo paciente. Se produce en el sicitiotrofoblasto, a la segunda semana post concepcin. El pico es
a las 9.10 semanas y se estabiliza a las 20-22 semanas. Se duplican a la semana en embarazos normales, si no se
duplican no es un embarazo normal. En embarazos que no son exitosos los niveles disminuyen. La meta de esta
hormona es mantener el cuerpo luteo, y por ende la progesterona (para mantener el embarazo hasta la 8-10
semanas), si hay niveles altos se debe pensar en embarazo gemelar y mola hidatiforme. Y los niveles bajos se
piensa en embarazo ectpico y aborto. HCG,
o
Lactogeno Placentario (Somatotrofina Corionica Humana) similar a la prolactina y la hormona de crecimiento.
Se eleva durante el embarazo, es paralelo al crecimiento placentario, su efecto es antagonizar a la insulina
(puede ser significativo para desarrollo de diabetes gestacional).
o
Progesterona continua el embarazo, se produce en cuerpo luteo en las no embarazadas y hasta las 8 semanas
de embarazo, si es despus de las 10 semanas se produce en la placenta. Su objetivo en el embarazo temprano
es cambiar el endometrio (secretor) para que sea favorable para el embarazol, y en la fase tardia, estabiliza el
miometrio.
o
Estrgeno Estrone (E1) despus de la menopausia en tejido adiposo por esteroides adrenales. Estradiol (E2)
prevalente en los aos reproductivos de la mujer, en los folculos de la celulas de la granulosa, Estriol (E3)
predominante en el embarazo, y se produce en la placenta a partir de la Dehidroepiandrostenodiona de fetal.
Los andrgenos son convertidos en estrgenos por la enzima aromatasa.
Cambios Fisiolgicos del Embarazo

Organos Especificos
o
Piel estras gravidarum cambios del colgeno, a nivel ambdominal asociacin gentica.

Aumento de la vasculatura angiomas en araa (aumento de estrgenos), eritema palmar (aumento

en circulacin a manos debido a calor del feto)y signo de Chadwick, se debe al efecto de
progesterona sobre el musculo liso produciendo dilatacin de vasos.

Aumento de la pigmentacin - lnea nigra (desaparece en embarazo) y cloasma (cara y significativo)

o
Cardiovascular Arterias Presion Sistolica disminuye, Diastolica baja mas. PVC no cambia, Venosa
Femoral aumenta. (produce venas varicosas y hemorroides) Resistencia Vascular Periferica- disminuye. Los
cambios mejoran la ciruculacion utero-placentaria. Volumen Plasmatico Aumenta en 50% (7.5 L) , FC
Aumenta, FE aumenta GC aumenta, RVP disminuye. La fraccin de eyeccin varia segn la posicin
materna supina produce hipotensin debido a compresin de la vena cava y disminuye la el gasto cardiaco, y
lateral. Varia el gasto cardiaco varia en el parto (fase 1 dolor, fase 2 pujo (aumenta FC) y postparto mayor
aumento debido sinusoides venosos placentarios (autotransfusin 600 cc rpido) por lo que aumenta el riesgo
de insuficiencia cardiaca. Soplos fisiolgico sistlico medio eyectivo (crecendo, decrecendo) en el foco
pulmonar.
o
Hematologica- Masa de Glbulos (30%), Volumen Plasmatico (50%) , Leucocitos (16,000), VSR (aumento
gamaglobulinas), Factores Vitamino K (II, XII, IX, X) aumenta, Disminuye Hb y Hcto normal (anemia fisiolgica
por hemodilusion), no cambia los niveles plaquetarios.
o
Gastrointestinal Baja tono de pared musculo liso, por lo que baja motilidad, vaciamiento visceral aumenta y
volumen residual tambin. ERGE, Colelitiasis y Constipacion.
o
Pulmonar - volumen tidal aumenta, y volumen de reserva inspiratorio, volumen expiratorio y volumen residual
disminuyen, la ventilacin minuto aumenta (volumen tidal x F. R), la frecuencia respiratoria no cambia. Se
aplana el diafragma y hay un dimetro torcico amplio debido a que el utero aumenta. El pCO2 disminuye por lo
que el pH aumenta (alcalosis respiratoria fisiolgica por aumento de Ventilacion Minuto).
o
Renal - aumenta tamao renal hidronefrosis (aumento largo y ancho por hiperperfusion renal), aumento de
volumen de pelvis renal y urteres aumentan de tamao (ms lado derecho). Aumenta pH urinario y aumento
de estasis urinario y aumento de IVU. La funcion renal aumenta el flujo plasmtico, filtracin glomerular y
clearance de creatinina (150-180). Disminuye el BUN (<10), creatinina srica (1.5-1.6) y acido urico (4-5).
Glucosuria aumenta, proteinuria no hay cambio.
o
Endocrino Hipofisis -aumento de flujo en hipfisis, aumenta el tamao de hipfisi, aumenta riesgo de Sheehan
por hipotensin (Prolactina, Gonadotropina, ACTH y TCH). Adrenales no cambia tamao, pero produccin de
cortisol aumenta. Tiroides aumenta tamao, T3-T4 aumentan, Thyroid Bindin Protein aumenta, TRH y TSH no
hay cambio, T4-T3 libre no cambian.
o
Cirucualacion Fetal Shunts Uterinos Ducto Venoso (Vena Ubidical (2 arterias desoxigenadas) y 1 vena
(oxigenada Po2 mas alto)) y Vena Cava Inferior), Foramen Oval (AD y AI) y Ducto Arterioroso (Arteria Pulmonar y
Aorta Descendente). Hemoglobina Fetal mayor contenido de PO2.
Fisiologia de la Lactancia

La lactancia es la mejor manera de alimentar a un bebe. Embarazo aumenta de tamao 30%.

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Jos Ignacio Chiriboga

Anatomia Mamas - Lobulos (15-20) contienen alveolo que producen leche por estimulo de cels. Mioepiteliales, Ductos
llevan la leche a los pezones. Tejido Adiposo (80-85%)- responsable del tamao de las mamas, Ligamentos Coopers dan
la forma de las mamas.
Hormonas Estrogenos crecimiento ductal, pezones, y grasa. Progesterona crecimiento lobulos y alveolos. Prolactina
produccin de leche (cada de estrgenos), Oxitocina estimulo con succion y salida de leche.

Embriologia y Fetologia

Postconcepcion Semana 1 ovulacin termina con implantacin el ovulo es liberado por ovario y fecundado, solo un
espermatozoide entra. La fertilizacin luego se da la fase intratubal (zigoto se mueve por la trompa de Falopio y se
divide y se convierte a morula. La morula (8 divisiones) entra s uterina e inicia la fase uterina, y se convierte a
blastocisto 4-5 da postconcepsion y este se implanta a cavidad endometrial.

Semana 2 Formacion de disco bilaminar inicia con la implantacin de blastocisto, se forma las dos capas
(hipoblasto y epiblasto), y la porcin externa forma el sitrofoblasto y sincitiotrofoblasto, e incia la produccin de
BHCG.

Semana 3 formacin de disco trilaminar, epiblasto forma el ectodermo, se crea el mesodermo por migracin de
celulas del ectodermo y el hipoblasto forma el endodermo.

Semana 4-8 Formacion de Organos inicio de posibilidad de teratognesis.

Tracto Genitourinario tracto paramesonefrico ducto muleriano (femenino) y ducto wolfiano (masculino requiere
estimilo de andrgenos para prolifereacion de conducto wolfiano y requiere de factor inhibidor mulleriano por
testculos para la involucion de tracto muleriano ). La fusin del tracto muleriano forma los oviductos, el utero, el
crvix y la vagina proximal, (insensibilidad andrgenos no hay derivados de tracto muleriano). La diferenciacin de
sexual requiere en el hombre de produccin de andrgenos dehidrotestosterona, para formacin de pene y escroto,
en mujeres no requiere hormonas para la formacin de genitales externos. Funcion Testicular las celulas de sertoli
producen factor inhibidor mulleriano, y las celulas de Leydig producen testosterona manteniendo el desarrollo
wolfiano. La testoterona por accin de la 5 alfa reductasa se convierte en dihidrotestosterona la cual produce
virilizacion del seno urogenital y formacin de genitales externos.

Teratologia es un agente que impide la funcion normal y afecta la funcion subsecuente. Los efectos del agente
teratgeno es dependiente de la edad gestacional.
o
Estadios

Concepcion intacto o muerte porque no hay capas germinales.

Postconcepcion semanas 3-8 mayor riesgo.

Postconcepcion semana >9 bajo riesgo hipertrofia o hiperplasia.

o
Agentes

Radiacion - <5 rad no hay riesgo, 5-10 rads bajo , >10 rads alto. (Examenes de imagen - <10
rads)

Quimioterapia es mas alto en el 1er trimestre es de 20%.

Sd. Alcoholico Fetal hipoplasia media facial. Microcefalia, Fisuras palpebrales cortas,
ausencia de filtro, pliegue epicanto, cara media plana, micrognatia, puente nasal bajo,
anomalas odo medio, labio alto bajo.

DES deshidrobestriol usado prevencin perdida embarazo produce un utero en T, y aumento

de riesgo de cncer de celulas claras. Produce parto prematuro o ausencia de concepcin.

Fenitoina dismorfismo craniofascial (5-10%), hiplasia ungueal.

Isoretinoina hipoplasia odos microctia, anomalas cardiacas.

Litio anomala de ebstein anomala tricuspidea, hipoplasia ventricular.

Tetraciclia dicoloracion denta (4to mes) calcio desplazado.

Talidomida focomedia reduccin extemidades. En da 42-48 das. Utilizado para emesis

gestacional.

Acido Valproico defectos del tubo neural, espina bfida y anomalas cardiacas.

Cumadin condrodisplasia punctata y atrofia ocular.

o
Estadisticas Perinatales

Terminologia

Gravidez numero total de embarazo

Paridez partos.

Perdidas Perinatales - Muertes (1000, excepto materna 100,000) / Total Nacimiento

(Vivos)

Aborto hasta semana 20

Muerte Fetal hasta semana 40. Usa total de la poblacin.

Muerte neonatal hasta 1 mes despus de nacimiento. Usa nacidos vivos.

Muerte Perinatal muerte fetal + muerte neonatal. Usa total de la poblacin.

Muerte Infantil hasta el 1 ao. Usa Nacidos Vivos.

La mayor causa de mortalidad son embolias, hipertensin, embarazo ectpico, hemorragia,

infeccion hemorragia postparto (en pases en desarrollo).

Desordenes Geneticos
o
Consejeria Genetica - >35 aos, y mala historia de embarazos. A medida que aumenta edad >35 aumenta
de manera progresiva. Las anomalas genticas se debe a no disjuncion, en la miosis, por perdida del

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Jos Ignacio Chiriboga

cuerpo polar. Indicaciones para consejera gentica Nio previo con anomala congnita, embara o
perdida, historia familiar, pruebas prenatales anormales, aneupleudia en padres.
Anomalias Cromosomicas

Aneuploidia - anomala numrica cromosmica donde una celula no tiene dos sets completos
de 23 cromosomas.

Trisomia 13 Sd. Patau 1/6000 retardo mental profundo, y muerte. Paladar

hendido y Labio Leporino. , ciclopia, propbsis. Holoprosencefalia ausencia de tejido
cerebral (corteza).

Trisomia 18 Sd. Edward - 1/8000 - pies en cohete, puo cerrado. Retardo Mental.

Trisomia 21 Sd. Down 1/800 mas comn a termino lengua protuyente,

defectos de la almohadilla endocardicas (desaparicin septo interventricular), CIA,
CIV, y atresia duodenal (doble burbuja). Polihindramios. Pigmentacion alrededor del
iris. Restriccion crecimiento uterino, cara plana, pliegue epicanto, paladar arqueado,
anomalas dentales, hernia umbidical, pliegue monglico, implantacin orejas
anormales. Dg. Prenatal FISH ver cromosomas especficos. Retardo Mental.

Cromosomas Sexuales
o
Sd. Turner 45, X - 1/10000 mas comunes perdida de embarazo 98%
de abortos espontaneos Mujeres, Produce disgenesia gonadal, estatura
corta, ausencia de caractersticas sexuales secundarias. Linfedema.
Coartacion de la Aorta. Higroma Cistico. Cuello en Red. Cuello en
Campana. FSH alto. IQ normal.
o
Sd. Klinefelter 47 XXY - 1/2000 - no marcadores prenatales. Altos,
Obesidad centrpeta, genitales pequeos, micropene y testculos
pequeos, brazos largos. IQ disminuido.

Trisomias mas comn 47 XX 21

Monosomia 45, X Sd. Turner.

Poliploidia 69 XXY.

Poliploidia anomalas cromosmicas donde hay un set completo de cromosomas extras.

Triploidia 3 cromosomas XXY Mola incompleta restriccin uterina significativa

Mosaisimo - 2 o mas lineas celulares citogeneticas distintas

45 X / 46 XX en diferentes celulas

Foliculo Ovarico fallo ovrico prematuro.

Cancer gonadoblastoma de ovario.

Herencia Mendeliana solo un gen.

Autosomica Dominante ambos generos, toda generacin, no hay portadores, afecta a

masculino y femenino. Ej. Acondroplasia, Marfan, Riones Poliquisticos. (anomalas anatmicas)

Autosomica Resesivo - ambos generaciones, no todas generaciones, hay portadores (mas

portadores que afectados), 25% afectados, 50% portadores. Ej. Fibrosis Quisticas, Tay Sachs,
Anemia Cels. Falciformes, Hiperplasia Adrenal Congenita, PKU (anomalas enzimticas).

Dominate Ligada a X no salta generaciones, afecta a hombres y mujeres, no hay portadores,

madre a hijo e hija, pero padre solo a hija. Ej Raquitismo Hipofosfatemico. Letales.

Recesiva Ligada a X no hombre a hombre, no todas generaciones, portadores pero solo

mujeres, afecta a solo hombres. Ej Hemofilia, y Daltonismo.
Herencia Multifactorial

Causa mas defectos que cualquier otra. Hay muchas etiologas, varios genes. Multifactorial es
poligenetico, causa mas comn de defectos al nacimiento, se debe a accin de genes con el
ambiente. Recurrencia 2-3%. Ej Defectos Tubo Neural (espina bfida, meningocele y
mielomeningocele, encefalocele, anencefalia, 20-26 semanas se desarrollan), Cardiopatias
Congenitas, Paladar y Labio Hendido. Ver siempre defectos de lnea media.

Prevencion Defectos Tubo Neural Folato dosis 4 mg/da (alto riesgo), requiere
que sea preconcepcin, (bajo riesgo 0.4 mg/da)

Aborto y Perdida del Embarazo

Aborto Inducido el riesgo de aborto aumenta con la edad gestacional. La mortalidad es 12x menos en el aborto que
cuando se termina el embarazo, no hay asociacin entre el aborto y cncer. Mefipristone terminacin de embarazo del
1er trimestre.
o
1er Trimestre

SuccionD%C mas comn antes de las 13 semanas. Antes Curetaje. Antibioticos profilctico, sedacin,
bloqueo paracervical. El crvix es dilatado con dilatadores metlicos o laminaria osmtica.
Complicacion Endometritis, Infeccion, Retencion de Producto. Mortalidad 1/100,000.

Medico Mefipristone oral (antagonista de la progesterona) y misoprostol oral (PEG1). Debe ser
utilizado durante los primeros 63 das de amenorrea. Mientras mas temprano usado mejor rango de
aborto. 2% requieren curetaje de succion.
o
2ndo Trimestre

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Jos Ignacio Chiriboga

Dilatacion y Evacuacion- el crvix es dilatado con laminaria osmtica 24 horas antes del
procedimiento , dilatacin de crvix = #de semanas de embarazo. Despus de las 14 semanas el feto
debe ser removido en pedazos porque es muy grande. Si es guiado por ECO se puede lograr sacar
todo. La analgesia puede ser local, IV o por bloqueo. Se remueve el feto mediante forces.
Complicaciones Temprana - perforacin uterina, retencin de tejido, hemorragia e infeccion.
Complicacione trauma cervical que puede producir insuficiencia cervical. Mientras mas temprano el
procedimiento mejores resultados. Mortalidad es de 4/100000.

Induccion de Labor se puede producir contracciones uterinas. Se puede utilizar soluciones

hipertnicas o urea. Se puede utilizar prostaglandinas PGF2 alfa, intravaginal (Dinosprostona), im
(Hemabatel), y misoprostol (PGE1). Se demora cerca de 24 horas. Puede hacer agentes feticidales
(inyecciones cardiacas CLK o Digoxina). Intermedias retencin placentaria, hemorragia e infeccion.
Tardia trauma cervical o insuficiencia cervical. Mortalidad 8/100,000.

Histerotomia y Histeroctomia ciruga mayor aumento de riesgos, raramente utilizado como aborto.
Indicaciones Ca. cervical , hemorragia incontrolable, falla de induccin de labor. Mortalidad
50/100000.
Aborto Espontaneo - 15-20% de total de embarazos presenta como sangrado. La causa mas comn es aneuploidia mas
comn (Sd. Turner y Trisomia del 16, de manera rara de perdida recurrentes Anti Cardiolipina). Pruebas de laboratorio es el
Rh para ver el estado y utilizar posible RhoGAM para prevenir isoinmunizacion.
o
1er Trimestre Especulo y ver dilatacin Cervical. Luego realizar un ECO transvaginal (mejor) para buscar saco
gestacional y polo fetal.

Cerrado y Eco muestra tejido viab le Amenaza de Aborto. Observar.

Cerrado y Eco muestra tejido no viable - Perdida o Embarazo Anembrionado D&C o Misoprostol.

Abierto y Eco muestra Saco Gestacional Intacto Aborto Inevitable . D&C de Emergencia.

Abierto y Eco muestra parte de tejido Aborto Incompleto D&C de Emergencia.

Abierto y Eco muestra utero limpio, lnea endometrial Aborto Completo - D&C de Emergencia.

Considerar embarazo ectpico y molar si hay lesin cervical.

Perdida del Embarazo - ausencia de movimiento fetales, aunsencia de ruido cardiaco. Es la muerte del bebe entre las 20
semanas hasta el parto, puede ser anteparto o intraparto. ECO uterno de menor tamao. Dg. Se basa mediante ecografa.
Si hay DIC (coagulacin intravascular diseminada) bajas plaquetas y fibringeno, se debe realizar D&E y uso de
Prostaglandinas. Si la madre no desea realizar la extraccin se debe controlar cada semana para descartar CID. Si hay
anomala fetal, se debe realizar una autopsia por lo que se debe inducir el parto con PGE2. Ver siempre la etiologa
generalmente es idioptica, autopsia radiografia, kariotipo, infecciones. Las principales complicaciones son CID y depresin.
La causa principal es idioptica, puede ser causada por sd. Antifosfolipidico (tto heparina), DM, trauma materno (accidentes
y isoinmunizacion severa), y aneuploidia e infeccion (Parvovirus B19 destruye precursores de Glob. Rojos,), hemorragia
prueba de Kleinauer Betke ver hemorragia fetal en circulacin materna.
o
CID - liberacin de tromboplastina por la presencia de un feto muerto. Plaquetas bajas (<150,000), fibringeno
bajo (<400), aumento de dimero d, TP y TTP aumentados. Se produce 2-4 semanas despus de perdida del
embarazo.

Presente - se debe producir parto inmediato.

Ausente - que la madre pueda tener su duelo, y se debe valar CID semanalmente.
o
Parto

Menor a 20 semanas D&E no autopsia

Mayor a 20 semanas inducir parto realizar autopsia.

o
Se debe permitir a la madre Ver, tocar, nombrar y enterrar al bebe. Para que la madre debe cierre.
Embarazo Ectopico un embarazo con implantacin por fuera del utero (tubarico distal (75%), istmo, cornural, fimbrial,
cervical, ovrico, abdominal). Dolor abdominal unilateral, con sangrado vaginal. Amenorrea. Los DIU se asocian a
embarazos ectpicos, Aumento de la B HCG. Si hay alteracin de FC e Hipotension se trata de un embarazo ectpico roto.
Por lo que se debe realizar una laparoscopia. Si hay una BHCG es <1500 y un eco normal, se debe repetir en 2-3 das la BHCG
y esta se debe duplicar. Si es >1500 y no hay saco embrionario se considera en un embarazo ectpico no roto, si la BHCG
<6000 se puede utilizar metrotexate (antagonista de folato) pero si es >6000 se puede requerir una ciruga laparoscpica
salpingostomia y salpingectomia. Si es un embarazo abdominal, no se debe retirar la placenta. Adherencias y Cicatrices
aumentan el riesgo de embarazos ectpicos EPI, Ligacion de Trompas o Tuboplastia, Deshidrobestrol y puede ser
idioptico. Clinica sntomas amenorrea, sangrado vaginal, y dolor plvico unilateral, signos rigidez en anexos, dolor al
movimiento cervical, no fiebre y aumento de tamao de utero. Embarazo ectpico roto sntomas variables dependiendo
de sangrado (hipotensin y sincope) e irritacin peritoneal, rigidez abdomen, hipovolemia (hipotensin y taquicardia).
Diagnostico se presume siempre que hay una BHCG >1500, y Eco transvaginal no muestra embarazo uterino (lnea
endometrial). Posterior se debe valorar la BHCG y utilizar Rhogam.

Examenes y Procedimientos Obstetricos

Eco Obstetrico - no invasivo, seguro identificar anomalas fetales. 1 Trimestre +/ - 5 das, dimetro cefalo caudal. 1820 semanas - mejor tiempo para ver cara labios y nariz, coroazon. Tranluscencia Nucal -10- 14 semanas, < 3 mm, aumento
de tamao indicativo de aneuploidia y malformaciones cardiacas. Dependiente de operador.

Examinacion de Vellocidades Corionicas - aspiracin de tejido placentario guidado por eco. Se realiza a las 10-12 semanas,
se coloca un catter a tejido placentario sin entrar a la cavidad amnitica, se aspira precursores placentarios puede ser

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Jos Ignacio Chiriboga

transabdominal o transcervical. El rango de perdida del embarazo es de 0.7%. Los cromosomas son idnticos de embrin y
placenta, 99.5%, pero no son confirmatorios debido a que si existen mosaisismos placentarios.
Amniocentesis - se saca fluido amnitico mediante aguja mediante ecografa. Se realiza a las mas de 15 semanas, puede o
no requerir anestesia local. Se realiza para ver kariotipo fetal en amniocitos que se encuentra en liquido amnitico, y se
mide alfa feto protena para valorar defectos de tubo neural. La perdida de embarazo es de 0.5%.
Muestra de Sangre Umbidical Percutanea - se aspira de manera transabdominal sangre fetal del cordon umbidical.
(Cordocentesis). Se realiza a las mas 20 semanas, guiado por Eco (doppler), generalmente con anestesia local. Se obtiene
sangre de vena umbidical. Puede se diagnostica para una gasometra, cariotipo, IgG e IgM para infeccion, teraputico para
transfusiones intrauterinas (anemia o infecciones por Parvovirus B19). La perdida del embarazo es de 1-2%.
Fetoscopia ver a travs del utero mediante un telescopio de fibraoptica que ingresa por via transabdominal. Utilizado
para cirugas intrauterinas o para obtener biopsias de piel fetal. Se realiza despus de las 20 semanas, se puede utilizar
anestesia local o general. Se diagnostica para un transfusin Twin-Twin y se liga los vasos, o si se sospecha de ictiosis fetal.
Riesgos sangrado, infeccion, rotura de membranas y perdida fetal. Perdida de embarazo del 2-5%.
Cerclaje Cervical procedimiento transvaginal, 14-20 semanas mediante anestesia regional o general, es indicado cuando
hay insuficiencia cervical, se coloca una sutura enel crvix, que sostiene el canal cervical y previniendo su dilatacin. Riesgos
sangrado, infeccion, rotura de membranas y perdida fetal. Es un procedimiento de emegencia cuando el crvix ya esta
dilatado. Tecnica mas comn es de McDonald. Se retira a las 36 semanas.

Manejo Prenatal de Embarazo Normal

Diagnostico de Embarazo - 1era visita prenatal signos de embarazo presuntivos amenorrea (ausencia de mestruacion
por mas de 2 meses). Probables cambios en el utero y BHCG. Definitivos Ecografia fetal y Frecuencia Cardiaca Fetal. 2do
Trimestre dimetro biparietal, para valorar edad gestacional.

Establecimiento Edad Gestiacional

o
Concepcional 266 das o 38 semanas desde la concepcin.
o
Mestrual Ultimo periodo mestrual a 280 das o 40 das. (Ciclo regular).
o
Regla de Naegle FUM 3 meses + 7 das .
o
Temperatura Basal - progesterona tiene un efecto termogenico, aumenta 0.5 grados dentro de 12-24 horas.
o
Historia Mestrual - un FUM es til cuando se conoce la fecha, ciclos regulares y un embarazo planeado. La fase
secretoria es constante 14 das (dependiente de la vida del cuerpo luteo), la fase proliferativa es variable en un
ciclo mestrual.
o
Clinico FCF a las 10-12 semanas, Fetoscopio FCF 18-20 semanas, Movimiento Fetal 16-18 semanas
(multipara), 18-20 semanas (primpara).
o
Altura de Fondo Uterino despus de las 20 cm, debe medir el numero de cm el numero de semanas de
gestacin. Obligo = 20 cm, 36 semanas mas alto, 40 semanas desciende. Solo til en feto nico.
o
ECO - 1er Trimestre Diametro Cefalo Caudal, 2do-3er Trimestre Diametro biparietal, Circumferencia Cefalica,
Circunferencia Abdominal, Longitud Femoral. Se debe siempre utilizar el primer ECO para ver fecha probable del
parto.

Identificacion de Factores de Riesgo - Obstetricos embarazos previos, Medicos enfermedades, Quirurgicos cirugas
previas, Social estado socioeconmico, Historia Familiar genticos, Sexual VIH, ITS, Habitos tabaco, alcohol, dorgas, y
Teratogenos medicamentos y radiografas. Triage Bajo Riesgo protocol estadar. 8-28- y luego cada 2 semanas hasta
semana 36, y cada semana a partir de las 36 semanas. Alto Riesgo - valoracin mas cercana,

Eventos Normales del Embarazo

o
1er Trimeste inicio en FUM/concepcin 1 13 semanas nausea y vomito (asociado a niveles aumentados de
niveles de BHCG), fatiga, sangrado, aumento de peso 5-8 libras y complicacin principal aborto espontaneo.
o
2do Trimestre 13 -26 semanas sensacin de bienestar, dolor a nivel del ligamento redondo (dolor a
movimiento cervical), Contracciones de Braxton Hicks (contracciones de baja intensidad y larga duracin, no
producen dilatacin cervical benignas), percepcin de movimiento semanas, aumento de peso 1 lb cada
semana. Complicaciones minimas.
o
3er Trimestre 26-39 semanas o parto sensacin de disconfort, sensacin de que feto baja (menor presin
sobre el diafragma), salida de tapon mucoso (dilatacin cervical, no labor de parto produce sangrado de epileio
columnar cervical). Aumento de peso 1lb a la semana. Complicaiones Rotura prematura de membranas, labor
permaturo, Hipertension inducida por embarazo, IVU, y diabetes gestacional.

Motivos de Consulta en el Embarazo - dolor de espalda (corregir postura), sangrado gingival (manejo conservativo),
aumento de mamas (sostn de soporte), sd. Tnel carpiano (inmovilizador), cambios de piel (nutricin), mareo (evitar
cambios posturales severos), fatiga (evitar actividad excesiva), retencin de fluidos (elevar piernas), perdida de cabello
(conservativo), cefalea (hielo, carbohidratos), calambres (calcio, ejercicios), hiperemesis ( comida pequeas, carbohidratos),

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sangrado nasal (no spays nasales), estras (conservativo), incontinencia (ejercicio de kegel), venas varicosas (evitar mucho
tiempo de pie).
Inmunizaciones seguras (virus muertos o inactivados) influenza (toda mujeres), Hepatitis A o B (pre o post exposicin),
Neumococo (solo en mujeres en alto riesgo), Meningococo (en outbreaks), fiebre tifoidea (sitios endmicos), no seguras
(virus atenuados) sarampin, rubeola, polio, paperas, varicela, fiebre amarilla.

Examenes de Laboratorio Prenatales

Primer Trimestre
o
Beneficio Materno BH (Anemia Materna mas comn de deficiencia de Hierro), Cervix (Gonococo y Clamidia),
EMO (Bacteriuria Asintomatica Se debe realizar un cultivo, Cilindros, Glbulos Rojos) , Papanicolao (Displasia
Cervical). Prevencion Secundaria.
o
Beneficio Fetal Rh +, Anticuerpos atpicos, Gococo y Clamidia, VDRL (Sifilis generalmente se observa Sifilis
latente, VIH (Toda mujeres Realizar Un Informen de Negacion Screening Elisa, si es positivo se realiza un
Western Blot), Diabetes Mellitus Gestacional (Glucosa). Prevencion Secundaria.
o
Inmunizacion IgG Rubeola, HBsAg, Tipificacion Sanguienea y Rh (Rhogam). Prevencion Primaria.
o
Tuberculosis Prueba Tine si es positiva realizar una Rx de Torax y tratar. No hay contraindicaciones para
tratamiento.

Segundo Trimestre
o
Alfa Feto Proteina Materna prueba electiva, screening, para ver defectos de tubo neural, esta aumenta de
manera normal desde las primeras semanas. Si son altas (Error de Fechas (causa mas comn), Gemelos, Defectos
de tubo neural, alteraciones de pared ventral gastrosquisis y onfalocele, Alteraciones Renales ferales, Teratoma
Sacrocoxiqueo) Se debe realizar siempre un ECO si hay AFP elevada. Se realiza la prueba entre las 15-20
semanas. Posteriormente Amniocentesis para AFP amnitico, ACHe y Cariotipo.

<0.75 Trisomia 21 (Overlap con valores normales solo el 21%)

0.75-2.5 normales.

3-5 - Defectos de Tubo Neural.

7.7 8 anencefalia.
o
Triple Marcador AFP materno, B HCG y Estriol (Aumenta Sensibilidad) Se realiza entre la 15-20 semanas.
o
Cuadruple AFP materno, B HCG y Estriol, Inhibina A (Aumenta Sensibilidad)- Se realiza entre las 15-20 semanas.
o
Trisomia 21 AFP bajo, Estriol bajo y B HCG alto. Luego se deberealizar un ECO. Prueba definitiva Aminiocentesis
con Cariotipo.
o
Trisomia 18 afp bajo, estriol bajo y B HCG bajo, Luego se deberealizar un ECO. Prueba definitiva Aminiocentesis
con Cariotipo.

Tercer Trimestre
o
Prueba de Tolerancia a Glucosa (1 hora, 50 g), BH (Anemia), Screening anticuerpos atpicos, Cultivos.
Sangrados Vaginales Tercer Trimestre

Diagnostico Diferencial causa mas comn abruptio de placenta , placenta previa, vasa previa y rotura uterina.

Cervicales Erosiones, plipos, cncer.

Vaginales Varicosidades y laceraciones.

Placenta Abruptio, placenta previa, y vasa previa.

o
Valoracion Inicial estable Signos vitales maternos, y Monitoreo Fetal.
o
Manejo Inicial Va perifrica grande IV 16 (SS o LR), bolos, Sonda Foley.
o
Si paciente esta estable BH, CID (plaquetas, TP, TTP, Fibrinogeno, Dimero D, placa frotis sanguneo
(Esquistocitos)), ECO, y Tipificacion y pruebas cruzadas.

Abruptio Placentario sangrado, doloroso, trauma contuso previo, causa mas comn y causa de CID. Caracteristica
sangrado doloroso tipo sangrado vaginal u oculto (detrs en forma de un hematoma placentario). La localizacin de la
placenta es normal (fundica, anterior o posterior), no en segmento inferior. Puede haber una leve desprendimiento de
placenta leve (monitoreo fetal normal), moderado > o igual a 50% (Taquicardia, Desaceleracion tardia, disminucin
variabilidad), Severa (muerte fetal, desaceleracin tardas severas, bradicardia). FR episodios previos, HTA (crnica o
preeclampsia), antecedentes de trauma, uso de cocana. Manejo - Si hay peligro materno o fetal se debe realizar un cesarea
de emergencia (Hipotension, Taquicardia, Bradicardia, Desceleraciones Tardias). Si madre esta en labor, a termino y estables
madre y feto se espera a que haya un parto vaginal. Manejo Conservativo - pretermino, estables, no hay contracciones,
sangrado disminuye se hospitaliza, y reposo absoluto. Utero Couvelaire - contraccin severa extravasacin de
sangunea.

Placenta Previa sangrado, no doloroso, feto en posicin transversa (causas comunes abruptio placentario, placenta previa,
espina bfida, y disgenesia gonadal), implantacin placentaria baja. Migracion Placentaria- Trofotropismo hay atrofia en
segmentos inferiores e hipertrofia de segmentos superiores de tejido placentario, que hacen que si una placenta de

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Jos Ignacio Chiriboga

implantacin baja se lateralice. El sangrado se debe a avulsin de vellosidades cuando hay estiramiento del segmento
inferior uterino. Tipos Baja o Marginal no oz cervical, Parcial cubre parcialmente el oz cervical. o Central o Total cubre
compretamente el oz cervical . Es sangre materna la causa del sangrado. FR eventos previos, embarazos multiples, 5x en
reproduccin artificial (FIV). Manejo Cesarea emergencia riesgo materno o fetal, Conservador pretermino, disminucin
sangrado, madre y bebe estable, Vaginal Placenta a 2 cm de oz cervical, Cesarea estable madre y feto.
Placenta Acreta, Percreta o Increta
o
Acreta - si hay una placenta previa que ocurre sobre una cicatriz previa uterina, las vellocidades pueden invadir
mas halla de la capa de Nitabuch (capa de degeneracin fibrionoide, a nivel de la decidua basal (profundo)),
resultando en una placenta acreta. No atraviesa al miometrio.
o
Increta vellocidades invaden parcialmente al miometrio.
o
Percreta vellocidades invaden a la serosa y vejiga. Produce hematuria macroscpica.
Vasa Previa generalmente en paciente a termino, se realiza rotura prematura de membranas y hay sangrado rojo rutilante,
y feto presenta bradicardia. La vasa previa es cuando hay un lbulo placentario unido con la porcin principal de la placenta
por un vaso que se encuentra expuesto y que atraviesa el crvix. Es sangre fetal. El sangrado es no doloroso, la placenta se
encuentra con una implantacin normal. FR cordon velamentoso (origen de cordon ubidical en las membranas, normal en
el disco de la placenta), lbulo placentario accesorio y gestas multiples. Manejo - Cesarea de emergencia. La complicacin
mas importante es hipovolemia fetal.
Rotura Uterina - sangrado doloroso, incisin uterina clsica, bradicardia fetal o ausencia de latidos fetales, ausencia de
contraccin y cabeza fetal la cual estaba antes encajada y luego aparece flotante. Localizacion placentaria es normal. Se
debe a una laceracin completa de la pared uterina. FR Trauma previo, Cesarea Clasica (Segmento Superior Uterino),
Miomectomia. Manejo Histerectomia o Reparacion Uterina.

Infecciones Perinatales

Estreptococo Grupo A B Hemolitico - Prematuridad, Madre con urocultivo positivo, y APF con neumona. 30% de prevalencia
en madres con flora colonizada, transmisin a neonato de 50% (colonizacin), ataque en neonatos 0.2 % de sepsis,
mortalidad de 50%. Clinica neumona y sepsis. (horas de nacimientos Rx con velamiento ambos campos pulmonares e
hipotensin). Antibiotico Penicilina G (Clindamicina o eritromicina). Profilaxis- sin screening si hay urocultivo + o caso
previo en embarazo, Basado en cultivos positivo en mayor al tercer trimestre, Basado en Factores de riesgo si es
pretermino, si hay rotura prematura de membranas >18 horas, y si hay fiebre durante el parto.

Toxoplasmosis infeccion parastica, toxoplasma gondii (en gatos). Contacto con heces de gato, leche de cabra no
pasteurizadda o carne no cocinada. 2do Trimestre madre presenta sndrome tipo mononucleosis, tos seca, dolor de
garganta y fiebre, posterior se de retardo de crecimiento intrauterino (simtrico), neonatos nacen pequeos para edad
gestacional, microcefalia, corioretinitis y calcificaciones intracraneales. La transmisin vertical cuando se da parisitemia
primaria y esta puede producir latencia o inmunidad de por vida. Es letal durante el 1er trimestre, y ocurre mayormente en
el 3er trimestre, se previene evitando el contacto con gatos. Tratamiento pirimetamina y sulfadiacina.

Varicella - herpes virus Clinica pretermino, vesculas pluriticas difusas, malestar general y fiebre. Transmision gotas
aerosoles, Efectos latencia de por vida. Transmision a neonato 5 das anteparto o 2 das postparto. Complicacion
materna neumona 30% mortalidad. Prevencion Inmunoglobulina para Varicella Zoster si esta embarazada, o vacuna
contra varicela zoster no durante embarazo. SI tiene neumona se debe utilizar Aciclovir IV. Varicela congnita - exposicin
< 20 semanas, lesiones en zig-zag, microoftalmia e hipoplasia en extremidades.

Rubeola - virus rna (Togavirus) - modo de transmisin gotas aerosoles, Transmision vertical viremia primaria, Efecto
residual inmunidad de por vida (IgG positivo no recurrencia). Mayor riesgo de infeccion en el 1er trimestre 90%, las
secuelas en el neonato son sordera congnita, cardiopatas y cataratas, rash blue Berry muffin. Prevencion Vacunacion
MMR evitar durante en el embarazo. Tratamiento no hay tratamiento para rubella primaria.

Citomegalovirus - Dna virus, y enfermedad transmisin sexual - Clinica restriccin crecimiento uterino, rash petequial,
calcificaciones intracraneales, madre con cuadro Pseudo gripal, inclusiones citoplasmticas en celulas, asociacin con
Hepatitis (hepatoesplenomegalia). Transmision fluidos corporales. Efecto residual latencia residual. Infeccion
transplacentaria primaria 50%, secundaria 1%.. Causa mas comn de infeccion congnita(1%). Prevencion precaucion
universal. Tratamiento Ganciclovir.

Herpes Simplex - virus DNA, transmisin sexual, HSV 2 >1, herpes genital. Clinica historia de Herpes genital antes del
embarazo, vesiculas vaginales (labios menore, crvix), dolorosos y ulcerativas. Transmision contacto mucocutaneo,
Transmision Vertical contacto con lesiones durante el parto. Efecto residual latencia de por vida aparece en el mismo
dermatoma. Riesgo sepsis secundaria a infeccion cutnea herpes necrotizante. Diagnostico - cultivo viral. Ataque a
neonato - primaria 50%, secundaria 5%. Mortalidad 50%. Tratamiento Cesarea de Emergencia. Aciclovir (FDA C),
Valaciclovir, Famciclovir (FDA B). Profilaxis con Valaciclovir si una erupcin se producir en FPP.

VIH virus RNA si hay mujer embarazado con VIH positivo si tiene parto vaginal el riesgo de transmisin es del 30%.

Infeccion Primaria Carga Viral aumenta , CD4 disminuyen 500.

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Jos Ignacio Chiriboga

Latencia CD4 aumentan a las 9 semanas hasta las 12 semanas hasta disminuyen de manera
progresiva que llegan a 300, y carga viral empieza a aumentar.

Inicio de Sntomas Constitucionales cuando carga viral aumenta a 1:8 y CD4 estan menores de 100.
Inicio de enfermedades oportunisticas y muerte.
o
Transmision fluidos corporales, Formas Drogas IV y sexo. Efecto Latencia de por vida. Resultado SIDA,
Mortalidad debido a infecciones oportunisticas TB, Neumocitis Carinini, Toxoplasma, CMV. Transmision
Vertical canal de parto. Transmision de 30% no antiretrovirales o parto vaginal. Toda mujer deben de ser
examinadas para VIH. Profilaxis Terapia triple a 14 semanas. Se debe realizar una Cesarea si carga viral >1000,
lactancia materna es otro factor para transmisin sexual. Tto Terapia Triple Antiretroviral.
Sifilis Espiroqueta Treponema Pallidum, ETS VDRL positivo Efecto Residual no hay latencia o inmunidad debe ser
tratada. Transmision contacto mucocutaneo. Transmision vertical Transplacentaria. Congenita Temprana Hidropesia
no inmune, Anemia, Piel Macerada, y Trombocitopenia. Tardia dientes hutchinton (ndulos dientes), moleres mulberry,
saber shins, nariz en silla (afecta cartlago - descarga nasal). Tipo de Parto Vaginal. Lesion Primaria chancro, ulcera no
doloroso, localizada secondaria condiloma lata lesiones elevadas, sistmica. Terciaria 1/3 casos de sfilis secundaria
gummas, afecta a otros rganos, la gran imitadora. Primaria VDRL negativa, Microscopia oscura positiva, Anticuerpos
FTA positivos, Secundaria VDRL +, Microscopia positiva. Anticuerpos FTA positivos, Afeccion Fetal - 60%. Tto Penicilina
Benziatinica. Si es alrgica se hace descensibilizacion.
Hepatitis B - virus DNA, ETS Modo de transmision- fluidos corporales, Modo Drogas, Sex, Perinatales. Sntomas
ninguna, la mayora son pacientes portadores. Riesgo Transmision Bajo, mayora en 3er Trimestre, Vertical parto vaginal,
lactancia y transplacentario. Adultos 10% hepatitis crnica, Neonatos 80% hepatitis crnica. Si tiene HBsAg + solo
transmision de 10%, pero si tiene HbeAg puede subir a 80%. Pronostico portadores asintomticos. Se debe hacer un panel
de hepatitis, enzimas hepticas y bilirrubinas. Forma de parto Vaginal, Manejo Perinatal Inmunizacion activa o pasiva
inmunoglobulinas y vacunas al nacimiento, 2 mes, y 6 meses. Agudo Interferon o nada.

Complicaciones Obstetricas

Insuficiencia Cervical es la inhabilidad de mantener un embarazo a viabilidad en ausencia de contracciones o labor de

parto. La varibilidad de competencia cervical es variable y puede varias de grados y se expresa en embarazos subsecuentes
de manera diferente. La oz interna se dilata y la parte funcional del crvix es mas corta. Etiologia trauma (dilatacin
forzada asociada a aborto del segundo trimestre), Laceracion Cervical (parto rpido), lesin del cono cervical profundo, y
exposicin debido a exposicin a Dehidrobestrol. Diagnostico se basa en historia inexplicada de 2 o mas perdidas de
embarazos en el segundo trimestre. Se debe valorar mediante ecografa continua entre las 16 y 20 semanas. Tratamiento
Cerclaje electivo Forma de Macdonals - 13-16 semanas despus de demostrar normalidad feta. Cerclaje Urgente cuando
hay evidencia de insuficiencia cervical despus de descartar labor o corioamionitis. Retiro de cerclaje a las 36-37 semanas.

Gestacion Multiple aumento de tamao de utero que no concuerda con las fechas, aumento de nivel de AFP, y BHCG por
lo que se debe realizar siempre una ecografa numero de saco gestacionales. A medida que aumenta el riesgo de paralisis
cerebral con aumento de numero de sacos gestacionales. Se ve aumento de numero de fetos debido a fertilizacin invitro,
mejor no mas de dos embriones. Con cada bebe adicional se disminuye 4 semanas la Fecha Probable de Parto.

Si los generos son distintos Dizigotico (Fraternos), Dicorionico Diamniotico (Menor riesgo de todos
los embarazos multiples), Mas comn. Dos ovulos.

Mismo Genero si hay dos placentas - Monozigotico (separacin entre da 0-3) - Identicos, Dicorionico,
Diamniotico (Anemia, Preeclamsia, Cesaria, Hemorragia postparto, Prematuridad)

Mismo genero, una placenta y presencia de septo (2 sacos amnioticos) Monozigoto (separacin 4-8
das), Monocorionico, Diamniotico (Twin Twin Transfussion un bebe donante (anemia) y un
recibidor, hay una distribucin sangunea placentaria desigual debido a una anastomosis venosa o
arteriovenosa, o arterial), polindramnios en bebe que recibe sangre, mejor pronostico en bebe
donante. Sindrome de Embolizacion Gemelar cuando un bebe muere, y la tromboplastina de bebe
deteriorado, afecta al otro bebe daa SNC y riones.

Mismo genero, una placenta y ausencia de septo - Monozigoto (separacin 9-12 das),
Monocorionico, Monoamniotico (Enredo de Cordon muerte de ambos bebes o cesarea inmediata).
Siameses y mayor mortalidad.
o
Si los dos estn en presentacin ceflica se realiza parto vaginal, pero si el primero no se encuentra ceflico se
realiza cesarea.
o
Siameses mas comn unido a torax, cabeza,
o
Riesgos Desaparicion de Gemelo inicio con dos sacos gestacionales pero que despus desaparece el contenido
de un saco.. Anteparto Anemia (Hierro y Acido flico), y Preeclamsia, Intraparto Prtermino, mala
presentacin, y Cesarea. Postparto Hemorragia.

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Jos Ignacio Chiriboga

Manejo - Prevencion de Anemia (Hierro y Acido Folico), Prevencion de Preeclampsia Monitorizacion PA,
Prevencion de parto pretermino educacin embarazo, Ecosonografia para complicaciones. Valorar atona
uterina por hemorragia postparto.
Isoinmunizacion anticuerpos producidos contra antgenos de superficie de globulos rojos generalmente fetales.
Anticuerpos Atipicos + Combs Indirecto. (Antigeno D mas comn, c, C, e, E,). Siempre preguntar Riesgo de Hidropesia Fetal
secundaria a Anemia. Causa mas comn sangrado fetomaterno, o discordancia de RH. FR- Amniocentesis, Embarazo
Ectopico, Dilatacion y Curetaje, Abruptio Placentario y Placenta Previa. No es problema en primer embarazo. Si
incompatibilidad ABO hay proteccin contra isoinmunizacion mayor riesgo en AB. Si hay feto en riesgo, ver tipos
sanguneos de madre y padre, ver antgenos atpicos severos con concentracin mas de 1:8, y asociacin de estos con
hemolisis neonatal. Riesgo fetal Amniocentesis con bilirrubina (producto de Hemoglobina, numero mas alto mayor riesgo,
Zona Liley I o II), Muestra de Sangre Umbidical (Hematrocrito Fetal normal 30-40, <25 repetir a 34 semanas o inducir labor),
Ecosonografia (Arteria Cerebral Media Velocidad Pico Sistolico aumento de velocidad pico sistlico). Manejo Requiere
intervencin Induccion Labor o Transfusion Intrauterina. (Zona III Liley , Hcto <25, o Velosidad Pico Sistolico elevada), si es
mayor a 34 semanas se debe realizar parto. Rhogam - Anticuerpos IgG anti-D pasivos, inyectan de manera pasiva al la
mujer lisan los globulos rojos D antes que los linfocitos sean activados. Rutina 28 semanas si madre es Rh y si bebees Rh
+, Especiales despus de Amniocentesis, Embarazo Ectopico, Dilatacion y Curetaje, Abruptio Placentario y Placenta Previa.
Prevencion - 300 ug neutralizan 15 ml de Glbulos Rojos, >1 Prueba Kb (rango prueba eritrocitos fetales y maternos).
Parto Pretermino 1 cada 8 bebes, aumento progresivo, riesgo alto de mortalidad, Criterios Contraccion 3 cada 30
minutos, semanas 20-35 semanas, y dilatacin cervical > 2 cm al examen cervical (Si esta presente se considera labor si no
esta presente se considera contracciones pretermino) . Valorar si se debe parar embarazo. - FR Embarazo multiple 50%,
Anomalia Uterina 50%, y Antecedentes de Parto Pretermino 25%. Etiologia Infecciones (mas importante), Isquemia,
Patologia Cervical (Acortamiento Cervical, lnsuficiencia Cervical), , Alergica, Endocrina. Sntomas presin abdominal,
descarga vaginal, dolor de espalda. Manejo Contraindicaciones condiciones en las que el uso de tocoliticos es peligrosa
para madre o bebe, Obstetricas Abruptio severo, rotura de membranas, y corioamnionitis, Fetal anomia letal, perdida
fetal, y peligro fetal, Materna Eclampsia, Preeclapsia Severa, Dilatacion Severa. Manejo Sulfato de Magnesio (depresin
respiratoria y debilidad muscular Antagonista Gluconato de Calcio), Agonistas B Adrenergagicos (Hiperglicemia e
Hipocalemia), Bloqueadores de Calcio (Depresion Miocardica Hipotension), Inhibidores de Prostaglandinas
(Oligohindramnios, y cierre Intrauterino Ducto Arterioso Patente). Se prolonga 48 horas parto se da Betamesona si
embarazo es < 34 semanas.
o
Contracciones - Irritabilidad Uterina contracciones de alta frecuencia pero de duracin corta. Braxton Hicks 1
contraccion que dura 4 minutos.
Rotura Prematura de Membranas rotura de membranas antes de labor de parto (Previable, pretermino, y termino) FR
infeccion ascendente que produce rotura, defectos de colgeno, o madres fumadores. Clinica descarga vagina no
sanguinolenta, y oligohindramnios. Si hay presencia de fiebre (pensar en corioamnionitis). Diagnostico Examen Especular
salida de liquido amnitico, papel de nitrazina (pH alcalino) y patrn ferning (cristales como rama de arboles). Manejo
no tocoliticos si hay contracciones y Parto temprano. Si no hay contracciones se debe observar. Riesgos fetales
Infeccion, deformacin, compresin de cordon, hipoplasia pulmonar, parto pretermino (Sd. Distress Respiratorio, DAP,
Hemorragia Intraventricular, Paralisis Cerebral, Enterocolitis Necrotizante, Displasia Brocopulmonar), Maternos infeccion,
TVP, y , trastornos psicosociales. Manejo No Viable - < 24 semanas inducir parto, y reposo absoluto. (Riesgo de
Hipoplasia Pulmonar), Viable 24-35 semanas Hospitalizar, Esteroides (Betametasona <32 semanas), Cultivos Cervicales y
Antibioticos (Ampicilina y Eritromicina), Termino - >36 semana se debe realizar parto (oxitocina).
o
Corioamniotitis clnico fiebre materna, rigides uterina, RPM, ausencia de Inf. Respiratoria o IVU. Realizar
cultivos vaginales (flora vaginal, anaerobios, gram + y -)y dar antibiticos (Gentamicina y clidamicina).
Embarazo Postermino - Postconcepcion >40 semanas, FUM >42 semanas . Valorar Funcion Placentaria Mantenida
Macrosomia, Deterioro (Isquemia Placentaria) Dismaturidad. Aumento de numero de Cesareas. Manejo Fecha exacta y
crvix favorable Rotura de membranas y Oxitocina IV inducir parto. Fecha exacta y Cervix no favorable- Induccion con
PGE2 (Misoprostol PGE1), o Conservativo observar con 2x semana. Fecha no segura Observar. Meconio- en labor
amnio infusin, si hay salida de cabeza aspirar nariz y faringe, y despus si salida de cuerpo observar faringe.

Estados Hipertensivosdel Embarazo

Presion en el Embarazo Disminucionde la presin arterial sistlica y diastlica, nunca mas alta que el embarazo. EHE
>140/90. Generalmente se debe a vasos placentarios estenoticos debido a migracin alterada trofoblastica.

Hipertension Gestacional - Clinica >20semanas, asintomtica, no alteraciones visuales, dolor abdominal, cefalea. PA
>140/90 la cual se debe repetir a los 10 minutos. Ausencia de proteinuria. Manejo - Postparto <12 semanas HT
transitoria, si se mantiene HT crnica.

Preeclampsia Leve - siempre gestas mas de >20 semanas, HTA >140/90, proteinuria >300 mg /24 horas o 30 mg/dl en una
muestra aislada. FR nulparas, o extremos de edades <20 aos o >34 aos, gestaciones multiples, embarazo molar (PE

10

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Jos Ignacio Chiriboga

antes de 20 semanas), hidropesa no inmune, y Diabetes mellitus, HTA crnica, enfermedad renal, LES. Fisiopatolio
vasoespasmo difuso, y lesin capilar por tromboxano y disminucin de prostaciclinas. (Invasion trofoblastica alterda),
Ausencia de sintomatologa y signos. Proteinuria 1-2 cruces, y presencia de hemoconcentracin (Aumento Hb, Crea, BUN),
Manejo - <36 manejo conservativo, >36 semanas Sulfato de Magnesio y induccin de parto. (continuar parto 24 horas
postparto).
Preeclamsia Severa Criterios Cefalea (Hipoperfusion lbulo occipital), Dolor Abdominal (Edema de Capsula de Glison),
Fotopsias, PA >160/110, Anasarca o Edema Agudo de Pulmon, IRA, Proteinuria >5g, Coagulacin Intravascular Diseminada,
Aumento de Enzimas Hepaticas,, Sd. De HELLP. Manejo Sulfato de Magneisio IV, Disminuir PA 90-100 mmHg de PAD con
Hidralazina o Labetalol, Inducir Labor de Parto Cesarea si estn inestables. 26-34 Monitoreosi estn estables, a UCI, y
realizar maduracin pulmonar.
Eclampsia - convulsiones aadidas a un preeclampsia, convulsiones son tnico-clonicas, perdida de esfnteres, FR iguales a
preeclamsia, Fisiopatologia vasoespasmo cerebral, isquemia y edema. Manejo Sulfato de Magnesio para parar
convulsiones, Induccion de Parto Cesarea, Disminuir PA.
Hipertension Cronica con Preeclampsia Sobreaadida - la hipertensin arterial crnica es antes de la semana 20 de
gestacin o antes del embarazo, mas comn en mujeres de edad avanzada, Buen pronostico 140-179/90-109, no hay dao
de rganos diana, Mal pronostico dao reanal (Crea >1.4), retinopata (Hemorragias, exudados, estrechez capilar),
Hipertrofia ventricular izquierda (PA>180/110), Peor Pronostico HTA no controlada 250/140 o HTA crnica + Preeclapsia.
Cuando hay preeclampsia sobreaadida hay aumento de PA, y empeoramiento de Proteinuria. Manejo Alfametildopa o
Labetalol, ecografa seriales e ndice de liquido amnitico, PA y proteinuria seriada e inducir labor. Nunca utilizar IECAs
(daor renal fetal) y diurticos (disminucin de volumen plasmtico). Sulfato de Magnesio, y aadir el tratamiento de
preeclampsia si esta presente.
Sindrome de HELLP Hemolisis, Elevate liver enzimes, Low platelets. Se debe a dao microangiopatico. Se debe utilizar
Sulfato de Magnesio, Inducir labor de parto, Disminuir PA con Hidralazina o Labetalol, y por ultimo dar a la madre esteroides
(Dexametasona),

Complicaciones Medicas en el Embarazo

Cardiacas - Raro enfermedad coronaria, Reumatica comn, y congnitas raras. La causa comn de enfermedad cardiaca es
afeccion reumtica, y esta afecta la valvula mitral, disminuyendo el flujo diastolico. Factores que empeoran la estenosis
mitral, aumento de frecuencia cardiaca y aumento de la volemia (los que son cambios fisiolgicos del embarazo). La causa
mas comn cogenitas en el embarazo CIA y CIV, ciantica Tetralogia de Fallot. Mayor mortalidad y mayor riesgo Sd.
Eisenmenger produce hipertensin pulmonar, debido a un shunt bidireccional a nivel ventricular, disminucin de perfusin
pulmonar, por lo que se debe evitar la hipotensin. Sd. Marfan aumento de riesgo de diseccion de aorta si es mayor >40
mm, se debe realizar un reconstruccin de la aorta. Cardiomiopatia periparto falla cardiaca biventricular idioptica,
disminucin de FE, se debe dar soporte cardiaco con inotrpicos. Sntomas generales disnea, ortopnea, hemoptisis, dolor
torcico, y sincope. Signos soplos sitolicos, cardiomegalia, cianosis, o dedos en palillos de tambor, injurgitacion yugular.
o
NYHA Clasificacion Funcional en Embarazo

I normal

II sntomas en actividad

III sntomas en actividad marcado

IV - sntomas en reposo.
Tiroidea Hipertiroidismo incontrolado mal pronostico, controlado buen pronostico , mas comn Enf. Graves
anticuerpos contra el receptor de Tirotropina, Baja TSH y T4 Alta, Medicamentos Propiotiruacil, o Metimazol, y ciruga solo
si falla, nunca yodo radioactivo. Hipotiroidismo anovulacin e infertilidad, si no son tratados produce abortos
espontaneos, si son tratados embarazo normal, Alta TSHA y T4 Baja, Tto Levotiroxina.
Convulsiones - Efecto de Convulsiones 75% no cambia, Efecto de Medicamentos niveles caen por lo que van a requerir
mayor dosis para control, Complicaciones en embarazo minimas, Efectos en Feto y Neonato aumento de malformaciones,
paralisis cerebral y retardo mental. Mayoria de anticonvulsivantes son categora D. (Si lamotrigina, clonazopam,
gabapentina). Manejo suplementacin con folato, screening anomalas marcador triple y ecografa, preferible
monoterapia y monitorizar constantemente.
Diabetes - es cuando hay intolerancia de glucosa en el embarazo >140 despues Prueba tolerancia oral. puede se rDiabetes
tipo II o Diabetes Gestacional. FR Diabetes Gestacional - >30 aos, Hispanicos, Previo bebe macrosomico. Diabetes
Gestacional intolerancia a la glucosa en embarazo, si se normaliza en el post embarazo es diabetes gestacional en
embarazo, se debe a resistencia a la insulina debido a Lactogeno Placentario Humano que antagonisa a la insulina. Se debe
realizar screening en toda mujer 24-28 semanas, se realiza una Prueba de tolerancia oral glucosa con 50 g de glucosa en 1
hora y se considera anormal >140. Si este es positivo se realiza carga con glucosa de 100g en 3 horas, 2 -4 valores anormales.
Manejo Dieta con caloras (Carbohidratos complejos), monitoreo de glucosa en ayunas <90 Postprandial <140, si no se

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controla se debe utilizar insulina, debido a que los hipoglicemicos orales producen hipoglicemia fetal. Diabetes de nueva
aparicin HbA1 >7 si esta aumenta produce malformaciones congenitas, estado renal, retiniano, y valoracin de glucosa.
Anomalias Fetales defectos de tubo neural y cardiopatas congnitas, raro agenesia sacra (200x en diabticos) ausencia
de columna despus de nivel L1. Se previenen mediante euglicemia postconcepcion, y folato 4 mg/da., ecografa, marcador
triple y eco fetal. Edad gestaciona 40 sem,comn paro de labor y distocia hombro y presencia de hemorragia postparto. En
neonato hipoglicemia (secundaria a hiperinsulinemia por glucosa prenatal alta), hipocalcemia (paratiroides imnadura),
Policitemia (aumento de EPO), hiperbilirrubinemia, sndrome de distrs respiratorio. Prediccion de bebes Macrosomicos
clnico, eco y preguntar a la madre. Cesarea si peso es mayor a 4200 g.
Anemia comn si es microcitica es deficiencia de hierro, macrositica deficiencia de folato, falciforme y talasemia. Hb <10,
heme nutricional VCM <80- defieicneica de hiesrro Sulfato de Hierro 325 mg TID, VCM >100 Defeiciencia de hierro Acido flico 1 g da. Anemia Falciforme hemoglobina anormal electroforesis evitar hipoxia debido a produccin de
acantocitos. Talasemia produccin baja de Hb normal, manejo conservador. (asiticos)
o
Def Hierro disminucin de produccin molecula Heme, VCM bajo, RDW alto, deplesion de depsitos de hierro
en medula osea , el feto no tiene anemia por transporte activo de hierro. Manejo Sulfato Ferroso 325 mg TID,
prevencin con hierro elemental en suplementos. Mas comn.
o
Def Folato dismincion de produccin de molecula heme. Neutrofilos Hipersegmentados, Bajo peso a nacer y
defectos de tubo neural. Tto Folato 1 g da, prevencin 0.4 mg da, si tiene riesgos 4 mg da. Convulsiones.
o
Anemia Cel. Falciformes -. Altera cadena de globulinas, HB S >40%. Autosmica recesivo, aumento de IVUS si es
portador, y si hay enfermedad Aborto expontaneo, restriccin crecimiento, parto pretermino y bito fetal.
Afroamericanos.
Trastornos Hepaticos - Colestasis Intrahepatica estimulada por estrgenos en 2da mitad del embarazo, alto recurrencia,
aumento riesgo con embarazos multiples, dg. Prurito peor en las noches, en manos y pies, sin alteraciones en piel. Aumento
de acidos biliares sanguneos, leve aumento de bilirrubina. Posible aumento de bito fetales y preterminos. Tto
histaminos, colestiramina, y acido ursodeoxicolico. Higado graso raro, alta mortalidad, 1/15000, etiologa desorden
metabolismo de acidos grasos por mitocondrias fetales, deficiencia de enzima LCHAD. Sntomas nausea, vomito, anorexia
y dolor epigstrico, icteria y fiebre, simula preeclampsia, puede producir falla renal, pancreatitis y encefalopata heptica,
presencia de hipoglicemia y hiperamonemia. Manejo UCI, hidratacin y parto.
IVU y Pielonefritis nausea, dolor lumbar, comn lado derecho (aumento de tamao de urteres), anemia falciformes,
fiebre, aumento FCF con reactividad, y aumento decontracciones. Bacteriuria Asitomatica mas comn, diagnostico con
EMO y Urocultivo, no sntomas sistmicos, 30% para a pielonefritis, Manejo Antibioticos Orales (Nitrofurantoina), Cistitis
Aguda urgencia, ardor, aumento de frecuencia. Ausencia de sntomas sistmicos. Pielonefritis Aguda fiebre, rigidez
angulo costofrenico, EMO y Urocultivo, enfermedad sistmica, manejo antibiticos sistmicos, Gentamicina y
cefalosporina. Organismo mas comn E. coli.
Trombofilias grupo de enfermedades que aumenta riesgo de coagulacin, pueden ser asintomticas, embarazo es un FR
para promover trombfilia. Complicaciones comunes abortos, bito fetal, abruptio placentario y preeclampsia severa.
Riesgo alto de TEP, gran causa de mortalidad, mayora son hereditaria mutaciones de Factor V Leiden y mutaciones de la
protrombina, menos comunes deficiencia de antitrombina III, deficiencia de protena C o S. Sd. AntIFosfolipido LES. Tto
Heparina SC, Heparina de Bajo Peso Molecular, y Aspirina de bajas dosis (arterial), Profilactico Heparina sola, Severa
Heparina Terapeutica, nivel de Anti F. 10., cuidado en postparto mayor riesgo en este periodo, Warfarina 6-8 semanas,
seguro durante la lactansia, no anteparto por teratogenisidad.
Tromboembolia - dao endotelial- parto o cesara traumatico, aumento de riesgo 5x en postparto, estasis vascular mayor
factor predisponente con disminucin de irrigacin a la pelvis o miembros inferiores. Y aumento de factores de coagulacin
- debido a embarazo. Si hay deficiencias de protenas aumenta riesgo. Tromboflebitis Superficial - no predispone a TEP,
puede simular enfermedad severa, Clinica dolor localizado y aumento sensibilidad, eritema, rigidez y edema. Se
diagnostica despus de descartar TVP mediante Doopler. Manejo conservatorio, reposo, calor local y AINEs. DVT
predispone TEP, generalmente en la mitad inferior de cuerpo, la mitad de casos en venas plvicas. Sntomas asintomtico,
o dolor y aumento sensibilidad, Signo Homman dolor a la dorsiflexion del piel, Diagnostico Eco Doopler. Manejo
anticogulacion, Heparina IV, aumento PTT 1.5-2.5 el valor de control, y cambiar luego a Heparina SC. Nunca Warfarina por
teratogenisidad. TEP potencialmente fatal, embolo ocluye circulacin pulmonar, clnica dolor torcico y disnea,
taquipnea, RX normal, GSA hipoxemia o normal, ECG taquicardia o desvio eje a la derecha o normal. Dg. VQ scan gold
estndar o si es identermidado Angiografia pulmonar. Manejo - Heparina IV, aumento PTT 1.5-2.5 el valor de control, y
cambiar luego a Heparina SC.

Crecimiento Fetal Alterado

Restriccion de Crecimiento Uterino - definicin peso <10% percentil para edad gestacional, peso al nacer <2500 g, 70%
bebes de tamao constitucional. La mejor forma de estimar es mediante una ecografa temprana (si se tiene fecha de
concepcin como fertilizacin in vitro es mucho mejor).

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o

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Causas

Fetales aneuploidia (T21,T18,T13), infeccin (TORCH), anomalas estructurales (Cardiopatias

Congenitas, Defecto de Tubo Neural, Defectos de Pared Ventral) Restriccion Crecimiento Uterino
Simetrico - disminucin potencial fetal.

Placenta infarto, abruptio placentario, Twin-Twin, Inserccion Velamentos de cordon Restriccion de

Crecimiento uterino Asimetrica.

Materna HTA, malnutricin, tabaco, alcohol, drogas - Restriccion de Crecimiento uterino

Asimetrica.
o
RCU Simetrico donde todos lo parmetros de ultrasonido (PC, DBP, CA, LF) son mas pequeos de lo esperado
para edad gestacional.

Etiologia disminucin de crecimiento potencial.

Valorar Ecografia, Cariotipo e infecciones fetal. Generalmente pruebas anteparto son normales.
o
RCU Asimetrico parometros de la cabeza son normales o aumentados pero la circunferencia abdominal esta
disminuida.

Etiologia disminucin de la perfusin placentaria, debido a enfermedad materna o placentacin

anormal. Disminuicion de sustratos (CH, Protenas, Glucosa) desnutricin.

Valorar Indice de Liquido Amniotico generalmente se encuentra disminuido, se debe monitorizar

mediante ecografa seriada, doppler de arteria umbidicales.
Macrosomias - Definicion - >90-95% percentil, Peso 4000-4500 g, Ecosonografia no es bueno para prediccin de peso +/400g. FR Intolerancia a la glucosa, diabetes, gesta prolongada, obesidad, IMC elevado, aumento de peso excesivo en
embarazo, multiparidad, y sexo masculino.
o
Riesgos

Maternos parto vaginal instrumentado, laceraciones perineales, hemorragia postparto (atona

uterina), cesarea de emergencia, y lesin de piso plvico.

Fetales distosia de hombro, lesin al nacimiento y asfixia.

Neonates admisin a UCI neonatal, hipoglicemia y paralisis de Erb.

o
Prevencion no hay manera de prevenir.
o
Manejo cesarea electiva si peso es mayor 4500 g en madres diabticas, 500 g en madre normal, o induccin de
labor de parto.

Pruebas Fetales Anteparto

Se deben realizar las pruebas desde las semana 24 (desde que el embarazo es viable.) La razn mas comn para pruebas
fetales anteparto, es la disminucin de los movimientos fetales. , si hay disminucin de los movimientos fetales se debe
realizar un NST ( Non Estrs Test), no movimiento ecosonografia valorar FCF. Movimiento Fetal se esta movimiento fetal,
no es bueno para valorar bienestar fetal.
Non Estrs Test Monitoreo Fetal pensar siempre en aceleraciones respuesta cuando hay movimiento fetal.
Aceleraciones amplitud y duracin (Aumento de igual o > 15 latidos x min o igual o > 15 segundos.) Doppler externo para
valoracin de FCF.
o
Prerequisitos MF + y al menos 30 semanas de gestacin.
o
Interpretacion Reactivo si se ve aceleraciones, No reactivo no aceleraciones. 2 o mas aceleraciones en 20
minutos es reactivo, si hay <2 aceleraciones en 20 minutos se considera un no reactivo (80% es no reactivo).
Manejo si no es reativo se realiza una estimulacin VAS (Estimulacion Vibroacustica para despertaro estimular
bebe al bebe si esta es negativa se realiza un Perfil Biofisico).
Indice de Liquido Amniotico AFI la fuente mas comn de liquido amnitico es la orina. Se valora mediante liquido
amnitico 4 bolsillos en 4 cuadrantes abdominales, valores normales estn entre 9-25, 5-8 se considera como Borderline,
>25 cm como Polihindraminios y < 5cm como Oligohindramnios. Si hay disminucin se puede pensar en alteracin en la
produccin de orina, y el AFI se puede utilizar como marcador indirecto de funcion placentaria.
Perfil Biofisico valoracin de perfil biosifico 5 componentes Monitoreo, AFI, Movimiento Respiracion Fetal, Movimiento
Fetal y Tonicidad de Extremidades. Mientra numero mas alto hay menor riesgo de mortalidad.

8-10 afirmativo de bienestar fetal, repetir cuando sea necesario

4-6 Preocupante - cesarea, repetir PB y realizar prueba de estrs con contraccin.

0-2 Parto inmediato.

o
Modificacion monitoreo y AFI.
Prueba de Estres de Contraccion - prueba de oxitocina muestra la circulacin del flujo en el espacio intervilioso a medida
que hay una contraccin hay una disminucin del flujo placentario buscar siempre desaceleraciones tardia. Se debe tener
siempre 3 contracciones en 10 minutos. Si no hay desaceleraciones es negativo, lo que significa que no hay compromiso

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fetal. Debe haber >50% de desaceleraciones tardas despus de una contraccin uterina para decir que no hay beneficio
fetal. Se debe realizar cuando hay un perfil biofsico de 4 o 6. Si este es positivo se debe realizar un parto inmediato.
o
Desaceleraciones disminucin de la frecuencia cardiaca fetal. Varian con la intensidad de las contracciones.

Tempranas con la contraccin. DIPS I

Variables - sin importar la contraccin puede ser tempranas o tardas. DIPS umbidicales

Tardias ocurren despus de la contraccin. DIPS II

o
DIPS
Doppler Umbidical se basa medianto ultrasonido, se basa en la medicin de flujo diastolico en arteria umbidical,
disminucin de resistencia y aumento de flujo diastolico en la distole normal. Es indicado en fetos con restriccin de
crecimiento uterino. Se debe valorar si hay flujo ausente o flujo que se revierte que son indicadores de vasoconstriccin
severa o

Orientacion Fetal en Utero

Anatomia de Pelvis Osea huesos ileo, isquio, pubis, y sacro-coxis, articulaciones sacroiliaca, snfisis pufisy
sacrocoxiquea.
o
Tipos

Ginecoide clsica pelvis femenina 50% mujeres.

Androide pelvis tpica femenina, 30% de mujeres.

Antropoide predispone a un occipusio posterior, 20% de mujeres.

Platipeloide predispone a un occipusio transverso, rara.

Orientacion en Utero
o
Posicin Fetal orientacin en el eje largo del utero.

Longitudinal - eje largo del bebe igual al eje largo uterino.

Transverso - eje largo del bebe no igual al eje largo uterino.

o
Presentacion posicin del bebe que se encuentra en la entrada plvica.

Cefalica cabeza

Comun Mirando hacia atrs, o mirando hacia adelante.

o
Occipusio fontanela posterior.

Inicia labor en posicin Transversa

Rota anterior.

De Cara

Defrente

Trasera - nalgas

Pie flexion caderas y extensin de rodillas.

Franca Incompleta flexion caderas solo

Completa flexion caderas y rodillas

o
Posicin relacin de parte fetal definitiva con componente de pelvis materna.
o
Moldeamiento Cabeza Fetal

Occipito Posterior aplastamiento de crneo.

o
Actitud como aparece por el canal vaginal el feto.

Flexion de quijada hacia torax Vertex

Cara mirada en vertical - Militar

Extension Frente

Extension mxima Cara

o
Estacion .- grado de descenso de parte que se presenta por el canal de parto, expresada en centitros sobre o
debajo espina isquitica materna.

Estacion O Espinas isquiticas maternas.

Primer Plano

Segundo Plano

Tercer Plano
o
Sinclitismo paralelismo entre planos de cabeza fetal y pelvis anatmica.

Sinclitismo Linea media, sutura sagital y pelvis en misma lnea.

Asiclitismo Posterior . - Hueso pariental posterior sobre la pelvis

Asiclitismo Anterior Hueso pariental anterior sobre la pelvis

Parto Normal y Anormal

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Cambios Uterinos utero es musculo liso ocurre hipertrofia (20 o 30 x) e hiperplasia. En el embarazo el utero pesa 1000 g.
Segmento Superior del Utero se engrosa, debido a que es el contrctil. Segmento Inferior se acorta. La mayor parte del
crvix es colgeno (Istmo 75%, Oz 90%). Borramiento del Cervix prostaglandina rompe las uniones de colgeno disulfidas,
y existe un aumento dela cantidad de agua, se acorta el crvix, Ox interna se entuba ( T, Y, V, U)
Movimientos Cardinales del Parto - Pevis osea entrada plvica AP mas corta, Transversa mas grande por lo que la
cabeza del bebe tiene que entrar de manera transversa. La Pelvis Media es delimitada por la espinas isquial AP - mas
ancho y transverso mas corta por lo que el bebe entra de manera transversa y tiene que tener una rotacion interna para
pasar por la pelvis media.
o
Encajamiento descenso de la cabeza por la pelvis
o
Descenso
o
Flexion.
o
Rotacion Interna paso de la cabeza de transverso a AP
o
Extension
o
Rotacion Externa - paso de hombros de AP a transverso. Primero hombro anterior y luego posterior.
o
Expulsion
Estadios de Labor de Parto
o
Estadio 1

Latente Borramiento - mayor parte. <20 h primpara, <14 h en multpara. Se puede dilatar hasta 4
cm.

Activa Dilatacion mayor parte. >1.2 cm/h primpara, >1.5 cm/h en multpara.
o
Estadio 2

Descenso - < 2 h en primpara, <1 h en multpara, y aadir 1 h en epidural.

o
Estadio 3

Alumbramiento Placentario - < 30 minutos. las contracciones rompen el anclaje de los vilis
placentarios de la cama de la decidua endometrial.
Conducta de una Labor Normal Expontanea
o
Preadmision no se admite antes de 3 cm de dilatacin, al menos que haya RPM, y se debe confirmar que sea
presentacin ceflica.
o
Admision poner via IV, incial con fluidos isotnicos, colocar a madre en posicin comoda, lateral preferible.
o
Estadio 1

Monitoreo fetal continuo, a medida que labor progresa realizar tactos vaginales, amniotomia y
analgesia prn.
o
Estadio 2

Madre puja con contracciones. Episiotomia solo si esta indicada.

o
Estadio 3

Separacion expontanea de la placenta, Oxitocina IV a medida que contrae el utero.

o
Periodo de Recuperacion

Observar 2 horas para sangrados y preeclampsia.

Parto Anormal
o
Prolongado ocurre cuando un estadio se prolonga mas alla de lo que debe de ser.
o
Labor Precipitado - generalmente en grandes multparas.
o
Prolongacion de Fase Latente borramiento no ocurre contracciones adecuadas, pero no hay cambios
cervicales. > 14 o 20 horas. Diagnostico Dilatacion <3 cm, >20 horas en primpara y > 14 horas en multpara.
Causas - analgesia sin juicio, contracciones uterinas hipotnicas o hipertnicas. Manejo - Reposo teraputico y
sedacin.
o
Prolongacion de la Fase Activa dilatacin prologada - deben de haber cambios progresivos. Cuando hay
dilatacin de crvix mas de 3 cm pero con dilatacin no adecuada primpara <1.2 cm o multparas <1.5 cm, o si no
hay cambio cervical >2 h (paro de dilatacin). Causas - tamao fetal u orientacin, pelvis materna, y
contracciones uterinas (nico que se puede cambiar). Valorar contracciones deben de ser 3/10/45 segundos,
Oxitocina si hay contracciones hipotnicas o si buenas contracciones se debe realizar cesarea.
o
Fase II Prolongada - Parto Prolongado es cuando hay fallo de parto >2 horas o 3 horas con epidural. Se puede
cambiar la forma de pujo (ensear como pujar), y contracciones uterina. Manejo contracciones adecuadas, dar
oxitocina, ver si esta encajada la cabeza para poder utilizar frceps o extraccin con aspiracin, y por ultimo
realizar cesarea.
o
Fase III Prolongada Hasta 30 minutos, la causa mas comn son contracciones uterinas no adecuadas. Manejo
medico oxitocina IV, y si no funciona se debe realizar exploraciones y extraccin manual de la placenta.

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