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ARTIGO DE REVISO

Atualidades protemicas na sepse


Rodrigo Siqueira-Batista1, Eduardo Gomes de Mendona2, Andria Patrcia Gomes3, Rodrigo Roger Vitorino4, Renato Miyadahira5,
Mario Castro Alvarez-Perez6, Maria Goreti de Almeida Oliveira7
Doutor em Cincias, Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ); Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem, Universidade Federal de Viosa (UFV), Viosa, MG, Brasil
Doutor em Bioqumica Agrcola, Departamento de Bioqumica e Biologia Molecular, UFV, Viosa, MG, Brasil
Doutora em Cincias (Sade Pblica), Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), FIOCRUZ; Professora Adjunta do Departamento de Medicina e Enfermagem, UFV, Viosa, MG, Brasil
4
Aluno de Graduao em Medicina, Centro Universitrio Serra dos rgos (UNIFESO), Terespolis, RJ, Brasil
5
Aluno de Graduao em Medicina, Departamento Medicina e Enfermagem, UFV, Viosa, MG, Brasil
6
Doutor em Medicina, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Professor Adjunto da UERJ; Professor Titular da UNIFESO, Terespolis, RJ, Brasil
7
Doutora em Bioqumica e Imunologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG); Professora-associada do Departamento de Bioqumica e Biologia Molecular, UFV, Viosa,
MG, Brasil
1
2
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Resumo
A ampliao do conhecimento das tcnicas de anlise protemica tem permitido maior
compreenso das bases moleculares relacionadas identificao de vias de sinalizao
celular, de protenas modificadoras, de modificaes ps-traducionais, alm de caracterizar marcadores biolgicos especficos. Desta feita, a documentao de determinadas
protenas expressas na sepse constitui uma promissora abordagem para elucidao dos
aspectos fisiopatolgicos, diagnsticos, teraputicos e prognsticos dessa condio, com
a finalidade de aplicao na prtica clnica. Embora os resultados sejam ainda preliminares, a protemica poder oferecer bons subsdios para o melhor manejo dos pacientes
spticos. Dessa feita, o objetivo do presente artigo apresentar uma breve reviso das
aplicaes dos estudos protemicos na sepse.
Unitermos: Protemica; sepse; diagnstico; teraputica; prognstico.
2012 Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Summary
Proteomic updates on sepsis

Trabalho realizado no
Departamento de Medicina e
Enfermagem e no Departamento
de Bioqumica e Biologia
Molecular da Universidade Federal
de Viosa (UFV) e no Curso de
Graduao em Medicina do Centro
Universitrio Serra dos rgos
(UNIFESO), Viosa, MG, Brasil

Artigo recebido: 30/10/2011


Aceito para publicao: 30/12/2011

The increased knowledge regarding proteomic analysis techniques has allowed for better
understanding of the molecular bases related to the identification of cell signaling, modifying protein, and post-translational modification pathways, in addition to the characterization of specific biological markers. Thus, documenting certain proteins expressed
in sepsis is a promising approach to elucidate pathophysiological, diagnostic, therapeutic, and prognostic aspects in this condition with a purpose of applying them to clinical
practice. Although the studies are still preliminary, proteomics may offer good benefits
for the better management of septic patients. Thus, this article aims to introduce a short
review of the applications of proteomic studies to sepsis.
Keywords: Proteomics; sepsis; diagnosis; therapeutics; prognosis.
2012 Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Correspondncia para:
Rodrigo Siqueira-Batista
Universidade Federal de Viosa
Departamento de Medicina e
Enfermagem (DEM)
Avenida P. H. Rolfs s/n
Campus Universitrio
CEP: 36571-000
Viosa, MG, Brasil
rsbatista@ufv.br
Conflito de interesse: No h.

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Atualidades protemicas na sepse

Introduo
A sepse sndrome de resposta inflamatria sistmica
(SIRS, do ingls systemic inflammatory response syndrome)
desencadeada por infeco (suposta ou ratificada) uma
condio extremamente importante do ponto de vista dos
cuidados clnicos e da sade pblica1. Trata-se de uma das
mais importantes complicaes infecciosas da medicina
contempornea, tanto por sua incidncia, quanto por sua
gravidade e por seu grande potencial de evoluo para o
bito (alta letalidade, na dependncia do estgio na qual
for estabelecido o diagnstico)2-5.
As dspares possibilidades de interao entre o Homo
sapiens sapiens e os mais diferentes agentes etiolgicos6
tornam possvel diferentes contextos de apresentao clnica, cabendo, assim, a distino de situaes como infeco, SIRS, sepse, sepse grave, choque sptico e disfuno
de mltiplos rgos e sistemas (DMOS)7,8.
Alm da questo cientfica comparabilidade entre
casusticas , a definio terminolgica tem objetivado a
deteco precoce dos enfermos vitimados pela condio
beira do leito. Nesse domnio, a instituio de adequadas
estratgias para a abordagem do doente pode levar a um
desenlace mais favorvel, com consequente reduo da letalidade. As inovaes no diagnstico e na teraputica so
focos de investigao cientfica o que leva ampliao
dos conhecimentos no campo , enfatizando-se o recente
papel que as tcnicas protemicas identificao de todas
as protenas codificadas no genoma9 tm adquirido no
estudo da sepse, em termos da fisiopatologia, do diagnstico, da teraputica e do prognstico. Com efeito, este artigo apresenta uma breve reviso das aplicaes dos estudos
protemicos na sepse, tendo em vista sua futura incorporao prtica clnica.

Mtodos
O texto foi elaborado a partir de reviso da literatura com
estratgia de busca definida. Os artigos foram procurados na U. S. National Library of Medicine (PubMed) e na
Scientific Electronic Library Online (SciELO), no perodo
de 01/01/2000 a 01/09/2011, elegendo-se apenas estudos
realizados em seres humanos. Os termos utilizados foram:
Estratgia 1 sepse (sepsis) + protemica (proteomic);
Estratgia 2 sepse (sepsis) + proteoma (proteome);
Estratgia 3 sepse (sepsis) + protemica (proteomic)
+ diagnstico (diagnosis);
Estratgia 4 sepse (sepsis) + protemica (proteomic)
+ tratamento (treatment);
Estratgia 5 sepse (sepsis) + protemica (proteomic)
+ desfecho (outcome).
Estratgia 6 sepse (sepsis) + protemica (proteomic)
+ prognstico (prognostic).
Alm da utilizao de artigos, tambm foram consultados livros-texto de clnica mdica, infectologia e terapia intensiva, como complemento ao processo de levantamento

bibliogrfico. A busca empreendida permitiu a obteno de


citaes distribudas de acordo com o exposto na Tabela 1.
Do total de artigos encontrados, foram selecionados
25 textos resultantes de pesquisas empricas e de revises
da literatura , com foco principal no estudo protemico
da sepse e nos aspectos fisiopatolgicos e clnico-teraputicos, os quais subsidiaram a presente investigao.
Os artigos foram lidos e as informaes organizadas em
diferentes sees: (1) o conceito de proteoma, (2) proteoma
na fisiopatologia da sepse, (3) proteoma e o diagnstico da
sepse, (4) proteoma e o tratamento da sepse, (5) proteoma e
o prognstico da sepse e (6) consideraes finais.

conceito de proteoma

O proteoma reflete a expresso funcional do genoma, ou


seja, o estado atual de funcionamento de um determinado sistema biolgico em condies fisiolgicas especficas.
Essa caracterstica faz com que a investigao do proteoma se torne um importante desafio, pois a expresso gnica de uma clula bastante dinmica, dependendo do
estado de desenvolvimento, da presena de ativadores ou
inibidores e tambm das condies do meio ambiente. A
despeito desses elementos, a protemica tem sido considerada, atualmente, a ferramenta mais apropriada para se
entender o funcionamento dos genes, pois analisa o produto final do genoma9. Embora a identificao de todas as
protenas codificadas no genoma de um organismo parea
uma tarefa bastante difcil de se realizar, mesmo em seres
vivos mais simples, so cada vez mais completas as informaes dos estudos protemicos10. Esses novos conhecimentos esto relacionados s vias de sinalizao celular,
aos conjuntos de protenas reguladoras, s modificaes
ps-traducionais, bem como aos estados de clulas e organismos11 em contextos de sade e de doena.
Desde que Wasinger et al.12 propuseram o conceito
de proteoma, em 1995, as investigaes atravs da anlise protemica envolvendo o rastreio sistemtico de um
grande nmero de peptdeos contidos nas clulas, tecidos
e fluidos biolgicos (por exemplo, lquido cefalorraquidiano, sangue, urina, lquido pancretico e fluido amnitico)
tm avanado velozmente, caracterizando o campo de
pesquisa denominado protemica. Esses estudos podem
levar a trs vertentes bsicas de elucidao de eventos,
com implicaes diretas em vrios campos da biologia, da
biotecnologia e da cincia mdica: (1) a descoberta de vias
metablicas nas diversas etapas celulares, gerando conhecimento sem precedentes na biologia celular e na bioqumica; (2) a identificao de novas molculas bioativas em
extratos biolgicos naturais, levando ao desenvolvimento
de novos medicamentos; e (3) a caracterizao de marcadores biolgicos, ou seja, molculas endgenas ou exgenas especficas de determinada entidade nosolgica. A
capacidade de identificar essas molculas pode se tornar
extremamente til no diagnstico precoce de doenas e
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Rodrigo Siqueira-Batista et al.

Tabela 1 Nmero de artigos obtidos na pesquisa bibliogrfica


Estratgia de busca

Base consultada
PubMed*

SciELO

Estratgia 1 (sepse + protemica)

69

Estratgia 2 (sepse + proteoma)

40

Estratgia 3 (sepse + protemica + diagnstico)

34

Estratgia 4 (sepse + protemica + tratamento)

26

Estratgia 5 (sepse + protemica + desfecho)

Estratgia 6 (sepse + protemica + prognstico)

*Para pesquisa na base de dados PubMed, empregando termos em lngua inglesa, foram utilizados os seguintes limites: artigos em humanos,
adultos (maiores de 19 anos), publicados entre 01/01/2000 e 01/09/2011.

no acompanhamento da evoluo do tratamento11. Atualmente, as principais tcnicas usadas na protemica so


a eletroforese bidimensional (2D) e a espectrometria de
massa.
A apreciao protemica pode ser vista como uma triagem de peptdeos cujo escopo documentar a distribuio
global de peptdeos nas clulas, nos tecidos, nos rgos ou
em outras amostras, identificando e caracterizando protenas individuais de interesse para, finalmente, elucidar
suas interaes e papis na biologia da clula, em mbitos
fisiolgicos e patolgicos. Comparado com a tcnica de
microarray genmico, a abordagem protemica tem a vantagem de ser capaz de detectar, previamente, peptdeos,
enquanto microarrays permitem somente a medio dos
genes que j esto definidos. Em paralelo com o avano da
protemica, esforos para aplicar anlises protemicas na
descoberta de novos biomarcadores para descrio fisiopatolgica tm sido relatados para uma ampla variedade
de doenas, incluindo a sepse.

Proteoma

na fisiopatologia da sepse

A fisiopatologia da sepse depende das relaes estabelecidas entre o agente etiolgico e o hospedeiro8,13,14. Muitos
dos aspectos atinentes ao desencadeamento dessa condio mrbida permanecem em aberto, provavelmente pela
falta de uma compreenso mais adequada dos aspectos
bioqumicos da resposta imune e do processo inflamatrio6. Algumas hipteses tm sido propostas para explicar
a gnese da sepse, sendo pensadas em termos (1) da interao patgeno/sistema imune inato, (2) da inflamao/
mediao imunolgica adaptativa e (3) do sistema de coagulao, conforme j discutido em publicao anterior8.
A interao entre agente microbiano e hospedeiro se
inicia pelo reconhecimento das substncias not-self (no
prprias do hospedeiro) do micro-organismo, os chamados padres moleculares relacionados aos patgenos
(PMRP) molculas no variveis expressas por grupos
de agentes etiolgicos, as quais so, usualmente, cruciais
para a virulncia e/ou sobrevivncia do organismo identificados pelos receptores de reconhecimento de padro
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(RRP), estruturas celulares codificadas pela linhagem


germinativa e expressas pelas clulas do sistema imune
inato15. Os mais potentes e melhor estudados PMRP so
as endotoxinas de bactrias Gram-negativas, derivadas da
parede celular de tais clulas e formadas principalmente por lipopolissacardeos (LPS). Em relao aos RRP,
deve ser destacada a significativa famlia Toll-like, cujas
molculas so identificadas na superfcie de moncitos,
macrfagos, clulas dendrticas e neutrfilos16. Polimorfismos nesses receptores parecem ter implicao decisiva
na possibilidade ou no de evoluo para sepse grave
e choque sptico17. Continuamente a essa fase de reconhecimento, advm dspares eventos de ativao celular e
produo de citocinas, cujo resultado a SIRS.
Aps a ligao envolvendo PMRP e os receptores
Toll-like, h ativao do domnio intracelular desses ltimos, o que culmina na ativao da protena MyD88 (protena de diferenciao mieloide)18. A interao de MyD88
com a enzima IRAK (quinase associada ao receptor de
interleucina-1, uma serina-treonina-quinase) leva a ativao das quinases IKa e IKB, as quais formam o dmero IkK, que, por sua vez, desconecta a protena IkB
(inibidor de NF-B) ligada ao fator de transcrio nuclear
NF-B (fator nuclear B), responsvel pela ativao de genes para transcrio de inmeras citocinas partcipes da
sndrome de resposta inflamatria sistmica19,20.
Os eventos intracelulares descritos, especialmente a
liberao de NF-B, determinam a produo e secreo
de inmeras citocinas proinflamatrias, tais como interleucinas 1 (IL-1), 2 (IL-2), 6 (IL-6), 8 (IL-8), 12 (IL-12),
TNF- (fator de necrose tumoral alfa) e TNF- (fator de
necrose tumoral beta), evento considerado crucial no desenvolvimento de sepse. Vale ressaltar que alguns enfermos evoluem para o bito precocemente, em decorrncia
de intensa reao inflamatria sistmica. Todavia, citocinas anti-inflamatrias, como as interleucinas 4 (IL-4),
5 (IL-5), 10 (IL-10), 11 (IL-11) e 13 (IL-13), so igualmente produzidas sobretudo em situaes nas quais o enfermo sobrevive aos distrbios relacionados inflamao
sistmica , possibilitando o desenvolvimento de anergia

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Atualidades protemicas na sepse

e alentecimento da resposta aos agentes etiolgicos, em


um contexto tpico de imunossupresso5, o qual, na sepse,
recebe diferentes denominaes: imunoparalisia, janela
de imunodeficincia ou CARS (sndrome da resposta antiinflamatria compensatria)21. A regulao de tal equilbrio pr/anti-inflamatrio complexa, cabendo destaque
atuao dos moncitos/macrfagos como ativadores
da resposta imune adaptativa; ao fagocitarem clulas necrticas ou bactrias, os macrfagos induzem os linfcitos a assumir um fentipo Th1, o que leva liberao
de substncias proinflamatrias, como interferon alfa
(INF-), interferon delta (INF-) e IL-2; fagocitam-se
clulas apoptticas, ativam o fentipo linfocitrio Th2,
que leva produo de IL-4 e IL-10, as quais freiam a
resposta pr-inflamatria22. De fato, a apoptose um dos
significativos eventos deflagradores dos processos imunossupressores23. Admite-se, de forma cada vez mais consistente, que o balano entre mediados proinflamatrios
e anti-inflamatrios podendo-se chegar a uma situao
de intensa dissonncia imunolgica, denominada MARS
(resposta inflamatria mista antagnica), na qual h presena simultnea de SIRS e CARS no mesmo paciente24
a chave que explica a evoluo da entidade mrbida, quer
para a resoluo, quer para o bito8.
Os estudos protemicos tm trazido importantes elementos para a compreenso desta complexa teia fisiopatognica. Em um estudo piloto realizado por Paiva et al.25,
em busca da maior compreenso das bases moleculares
da sepse, realizou-se a identificao e a anlise da expresso diferencial de protenas no soro de enfermos spticos,
em diferentes estgios de gravidade (sepse, sepse grave e
choque sptico), atravs de tcnicas protemicas. Foram
identificadas 14 protenas expressas diferencialmente entre os estgios da sepse, assim como uma protena no
expressa em todos os estgios, sugerindo a existncia de
um possvel biomarcador. Foram elas: amiloide srico
A, apolipoproteina A-1 (duas isoformas), protena dedo
de zinco 222, albumina humana, PRO 2619, imunoglobulina de cadeia leve kappa regio VLJ, imunoglobulina
M monoclonal de aglutinao a frio e sete inibidores de
proteases alfa-1 antitripsina25. Os resultados obtidos
neste estudo piloto demonstram a participao das vias
do complemento e da coagulao, do metabolismo lipdico e da informao gentica na sepse. A maioria dos
protdeos identificados est envolvida no sistema imune
com predomnio das protenas inibidoras de proteases25.

Proteoma

e diagnstico de sepse

Apesar da expressiva produo de conhecimento acerca


da fisiopatologia e do tratamento, a sepse ainda permanece uma entidade de difcil manejo clnico2,26. Vrios estudos tm sugerido a presena de polimorfismos genticos
especficos durante a sepse27. Outras investigaes tm
empregado a tecnologia de microarray para comparar

os nveis de expresso de genes aps a administrao de


endotoxina28. Sem embargo, estudos de expresso gnica
no podem prever, com preciso, a estrutura ou a dinmica das respectivas protenas caractersticas do quadro
de sepse. Os padres de RNA no refletem bem o padro
protemico ou seja, de protenas expressas , tal como
ocorre em anlises de dspares padres protemicos de
processos regulatrios, como por exemplo, aqueles prprios das modificaes ps-traducionais29.
Um bom nmero de compostos de origem biolgica
tem sido investigado como mediadores bioqumicos e/
ou biomarcadores candidatos para investigao laboratorial da sepse. A protena C reativa (CRP)30, a procalcitonina30,31 e a IL-6 so consideradas teis no diagnstico,
bem como para o estabelecimento da gravidade da sepse, embora com algumas limitaes. Mais recentemente, as tentativas de demonstrar a utilidade clnica como
biomarcadores de sepse foram documentadas para uma
ampla variedade de molculas, incluindo a protena do
grupo de alta mobilidade (HMGB-1) e os receptores de
gatilho expressos em clulas mieloides (TREM-1)8. Alguns biomarcadores de sepse, como as citocinas, tambm
so considerados significativos mediadores do quadro,
de modo que a modulao dessas substncias pode ter
importncia teraputica32. Alm disso, o uso articulado
de mltiplos marcadores moleculares ou escores de prognsticos mais precisos da gravidade permite a classificao e a previso do desfecho da sepse8. A descoberta de
novos mediadores envolvidos na fisiopatologia da sepse,
bem como de novos biomarcadores que permitam um
diagnstico mais preciso e a predio do prognstico da
sepse, , ento, urgentemente necessria.
Mtodos de apreciao protemica podem ser empregados para elucidar perfis proteicos em doentes com
sepse e choque sptico, desvendando assim disparidades
no mapeamento proteico eletrofortico entre os enfermos que sobrevivem e aqueles que evoluem para o xito
letal. Tais estudos apontam dois resultados importantes.
Em primeiro lugar, a anlise protemica pode se tornar
um instrumento vivel para excluir alteraes precoces
na expresso de protdeos em pacientes com choque sptico. Em segundo lugar, h alteraes de protenas especficas entre sobreviventes e no sobreviventes no 28 dia,
em um estgio inicial de choque sptico. Isso pode ser
verificado em amostras coletadas nas primeiras 12 horas
aps o diagnstico de choque sptico.
Destaque-se que o diagnstico precoce da sepse, baseado somente em elementos clnicos pode ser muito
difcil, ainda que seja fator essencial para a abordagem
dos pacientes, permitindo o incio imediato da terapia
apropriada mormente a instituio de antimicrobianos que passa a ter grande impacto na sobrevida dos
enfermos33. Paugam-Burtz et al.34, utilizando uma abordagem protemica denominada SELDI-TOF MS (do
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ingls Surface Enhanced Laser Desorption/Ionization Time-Of-Flight Mass Spectrometry, ou seja, espectrometria de massas com ionizao por dessoro a laser, realada por superfcie) para a avaliao do soro de pacientes
cinco dias aps o transplante de fgado, obtiveram um
perfil contendo cinco protdeos que identificaram a sepse. A comparao dos perfis proteicos obtidos no grupo com sepse (n=31) mostrou um total de 29 picos de
protena diferencialmente expressos em comparao
com as do grupo no sptico (n=30). Quatorze perfis
peptdicos tiveram sua expresso aumentada no grupo
sptico, enquanto 15 foram reprimidas. Como se trata de
um estudo preliminar, essas protenas ainda esto sendo
identificadas conforme Paugam-Burtz et al.34 destacam
no prprio artigo.

Proteoma

e tratamento da sepse

A maioria dos estudos protemicos envolvendo sepse enfoca a fisiopatologia da doena e a deteco de protenas
que possam servir de biomarcadores ao diagnstico, propondo comparaes entre soros de enfermos spticos e
no spticos, cotejo entre dados protemicos de doentes
com sepse, sepse grave e choque sptico, tentando identificar protdeos que sejam especificamente expressos nessa
condio mrbida ou em uma de suas fases. Ainda so raros os estudos de tratamento da sepse que utilizem tcnicas protemicas.
As tcnicas de terapia contnua de substituio renal
(CRRT) tm ocupado uma posio importante nas unidades de tratamento intensivo (UTIs), sendo empregadas no tratamento da sepse grave quando j sobreveio
insuficincia renal aguda7,35. Muitas protenas solveis
em gua com ao pr- e anti-inflamatrias desempenham significativos papis no processo fisiopatolgico da
sepse grave e so mediadoras da resposta inflamatria. A
remoo dessas protenas solveis pode ser um dos elementos responsveis por alguns dos efeitos benficos da
CRRT36. As alteraes que ocorrem no proteoma srico
dos pacientes submetidos a CRRT no esto ainda esclarecidas. Como no h uma perfeita compreenso da
CRRT e no existe biomarcador especfico para descrever o progresso do tratamento Gong et al.37 investigaram as alteraes do proteoma de doentes com sepse
grave em tratamento com CRRT. Dez protenas foram
identificadas como sendo diferencialmente expressas durante o tratamento de CRRT, destacando-se sintaxina 1B1 uma variante da antitrombina III , precursora do antgeno CD5-like, precursor da apolipoprotena A-IV, precursor da apolipoprotena B-100, uma isoforma gamma-A
do precursor da cadeia gama do fibrinognio, isoforma 2
da enzima de ativao da ubiquitina E1-like, protena de
36 kDa, protena MYH2, protena SPTAN1 (fragmento).
Dentre as mesmas, sete protenas estavam diminudas no
soro e trs foram aumentadas durante o tratamento com
380

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CRRT37. Para validar o estudo, foi realizado Western blot


a fim de comprovar a expresso do precursor do antgeno
CD5-like e da isoforma gamma-A do precursor da cadeia
gama do fibrinognio nas amostras sricas dos doentes em
tratamento com CRRT e em pacientes-controle (enfermos
spticos sem disfuno dos rgos e no tratados com
CRRT). Essas duas protenas foram detectadas nos soros
dos pacientes em tratamento com CRRT, mas no nos enfermos controle37.
O precursor do antgeno CD5-like diminuiu no soro
durante CRRT. Essa protena (1) exerce um papel importante na regulao dos sistemas imunes inato e adaptativo38, (2) induz agregao de bactrias Gram-positivas e Gram-negativas e (3) inibe a secreo de TNF-,
mediador que desempenha um papel estratgico na sepse
grave. Muitos dos componentes da resposta imune inata, que normalmente esto envolvidos com a resposta do
Homo sapiens sapiens infeco, podem, em algumas circunstncias, causar danos s clulas e aos tecidos e, portanto, levar a falncia de mltiplos rgos e sistemas39. O
precursor do antgeno CD5-like apresentou-se significativamente elevado no soro de pacientes antes da CRRT,
tendo minorado aps o tratamento de CRRT37.
Observou-se incremento da isoforma gamma-A do
precursor da cadeia gama do fibrinognio no soro, durante a CRRT. O fibrinognio participa de eventos de
homeostasia e um reagente de fase aguda estando majorado nos casos de estresse40. Distintas clulas so capazes de produzir citocinas que induzem reao de fase
aguda e, portanto, so capazes de elevar os nveis plasmticos de fibrinognio41. O aumento da deteco no soro
da isoforma gamma-A do precursor da cadeia gama do
fibrinognio, durante CRRT, sugere que as funes do
sistema imunolgico dos enfermos foram parcialmente
restauradas37.
Usando eletroforese em gel diferencial (DIGE)
uma tcnica protemica em gel 2D que utiliza at trs
diferentes amostras de protdeos marcados com corantes fluorescentes , Holly et al.35 identificaram mudanas
no nmero de protenas urinrias de ratos, incluindo
albumina, enzimas das bordas-em-escova dos rins (por
exemplo meprina 1-) e inibidores de serino proteases.
A meprina uma enzima da borda-em-escova que desempenha um papel na leso relacionada isquemia e
reperfuso renal. A inibio da meprina previne leses
por hipoxia in vitro e injuria por isquemia e reperfuso
in vivo42. O incremento dessa enzima reflete a perda da
borda-em-escova dos rins aps insuficincia renal aguda induzida por sepse (mormente no choque sptico).
O tratamento com actinonina, um inibidor da meprina,
preveniu a insuficincia renal aguda em animais de experimentao35. Isso demonstra o uso potencial da meprina como biomarcador da sepse e alvo para frmacos
no tratamento da sepse.

Atualidades protemicas na sepse

Proteoma

e prognstico da sepse

A pesquisa bibliogrfica realizada com os termos sepse


+ protemica + prognstico no redundou na obteno
de citaes nas duas bases consultadas. No entanto, informaes foram coligidas dos artigos selecionados para
a reviso.
Na apreciao do prognstico do enfermo com sepse,
pode-se utilizar o escore Acute Physiologic Chronic Health
Evaluation (APACHE II), ainda que a melhor estratgia
para essa finalidade seja o escore Sequential Organ Failure
Assessment (SOFA), o qual inclui variveis respiratrias,
hematolgicas, hepticas, cardiovasculares, neurolgicas
e renais43. Tem-se, ainda, o Multiple Organ Dysfunction
Score (MODS), que seleciona seis sistemas orgnicos (respiratrio, renal, heptico, cardiovascular, hematolgico e
neurolgico) e pontua cada uma das disfunes observadas de forma fcil, permitindo que se mea a gravidade da
disfuno orgnica na admisso e no acompanhamento,
de modo objetivo, avaliando a deteriorao das disfunes
no decorrer da internao44. Recentemente, tem-se ponderado que a associao de biomarcadores de inflamao
a esses escores possa ampliar a avaliao prognstica nos
enfermos com sepse45.
Um dos elementos que pode ser considerado significativo para a avaliao dos enfermos com sepse o conceito PIRO, fundamentado em elementos multivariados,
incluindo condies predisponentes (P = predisposio),
qualidade e abrangncia da injria (I = insulto), tipo e
intensidade da resposta do hospedeiro (R = resposta deletria) e grau da disfuno orgnica resultante ou preexistente (O = falncia orgnica)46. O referencial PIRO
interessante para a classificao dos pacientes spticos, visando o desenvolvimento de investigaes que se destinem
compreenso da fisiopatologia e ao aprimoramento da
teraputica47.
Desde esta perspectiva, os pesquisadores buscam
marcadores para se determinar o prognstico da doena,
tentando identificar a evoluo da mesma e o que pode
ser feito em termos teraputicos, baseando-se nas informaes imunolgicas e no status inflamatrio do paciente.
Tais elementos podem ser estudados por meio de tcnicas protemicas, as quais, em conjunto com APACHE II,
SOFA e PIRO, permitindo avanos muito maiores no tratamento, no prognstico e no desfecho da sepse.
Poucos so os estudos de prognstico da sepse que
utilizem tais conceitos e estudos moleculares, como, por
exemplo, a protemica31,32,48. Nesse domnio, recentes investigaes tm demonstrado que na fase inicial da sepse
h diferenas significativas na expresso da protena em
pacientes que sobrevivem, ou no, condio mrbida.
Enfermos que sobrevivem sepse exibiram uma forte ativao de protenas envolvidas com citotoxicidade mediada
por moncito independente de anticorpos, propagao de
macrfagos, ativao do plasminognio e proliferao de

linfcitos B. factvel, com efeito, especular que h uma


reao imunolgica mais propcia em sobreviventes. Foi
realizado por Oberholzer et al.32 uma pesquisa com 124
pacientes com sepse com e sem choque sptico , a qual
avaliou, alm dos escores APACHE II e MODS, as concentraes de citocinas proinflamatrias e anti-inflamatrias,
assim como nveis de procalcitonina e protena C reativa.
Foram estabelecidas correlaes desses parmetros com os
nveis das protenas e as concentraes plasmticas de todas as citocinas e mediadores humorais avaliadas estavam
elevadas. As concentraes de IL-6 e sTNFR I mas no
de TNF-, IL-8, IL-10, procalcitonina e protena C foram
significativamente maiores em pacientes que morreram do
que em pacientes que sobreviveram aps 28 dias. A concentrao de IL-6 uma siginificativa candidata para prever o desfecho clnico em pacientes com sepse grave por
si, ou caso esteja combinada com os escores APACHE II
ou MODS32.

Consideraes

finais

A sepse, apesar de se tratar de uma condio clnica extremamente frequente na prtica clnica, ainda se mantm
enigmtica sob diferentes pontos de vista. De fato, h pontos bastante obscuros em relao fisiopatologia, acurcia diagnstica, teraputica e ao prognstico os quais
se relacionam ao desconhecimento de muitos aspectos do
sistema imunolgico, para os quais novas investigaes
podero, nos prximos anos, trazer alguma luz.
Nesse domnio, destacam-se os estudos protemicos
empregveis para a compreenso de diferentes condies infecciosas , os quais, apesar dos resultados ainda
muito incipientes na investigao da sepse, j demonstram
grande potencialidade para se tornarem ferramentas teis
ao manejo dos enfermos, contribuindo para a necessria
ateno plena ao paciente.

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