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PEDIATRIA I
DOCENTE:
DR. JORGE TORRES GOMEZ
ALUMNA:
ITO VILCA NELY
PIURA PER
2014
10:25 am
HC: 382149
NO ASEGURADO ( )
DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre: Eche Fiestas
SEXO: M (x) F ( )
DATOS MATERNOS
Regular (x )
Casa: Madera ( )
Concreto
(X)
Piso: Madera ( )
Cemento
(X )
Intemperie ( )
Tierra ( )
Habitaciones: 4
Ventilacin: S (X)
Agua Potable: S (X)
Mala ( )
Habitantes: 7
No
No
No
Drenaje: S (X)
No
Regular (X )
Malo ( )
Tabaquismo: S ( )
Alcoholismo: S ( )
No ( X)
No (X )
Evolucin: _______________
Evolucin: ________________
Toxicomanas: S ( )
III.
No (X )
Evolucin: _______________
Aos:
Meses:
SI ( ) N veces:
FARMACOS EN GESTACIN:
Alterac. Detectadas durante el embarazo:
Oligohidramnios ( )
Polihidramnios
( )
Retraso CIU: (
ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes: ( )
Hipertensin: ( )
Cardiovasculares: ( )
Renales: ( )
Gemelares: ( )
Malformaciones: ( )
Hepticos: ( )
Neoplasias: ( )
TBC: ( )
Otros: ( )
Especifique:
INFECCIONES MATERNAS
Ninguna ( )
T.B.C activa ( )
Sfilis ( )
TORCHS ( )
I.T.U III trimestre ( )
Urocultivo (+): ( )
germen:
otras:
ENFERMEDADES MATERNAS
Ninguna ( )
Pre eclampsia: ( )
Eclampsia: ( )
HTA: ( )
Desnutricin: ( )
Anemia: ( )
Diabetes: ( )
Hipo Hipertiroidismo: ( )
Otras: (X ) ITU a repeticin no refiere tratamiento
EXAMENES AUXILIARES
GRUPO: No refiere
Rh: No refiere
Hb:
Hto:
VDRL:
Fecha:
Coombs:
HIV:
Examen de orina:
Ecografa:
IV.
otros:
TEMP:
INCIO DE TRABAJO
Fecha
30/06/14
Hora
04:00 am
Ninguna
Local
Ausente
Espontaneo
ANESTESIA
Peridural
Inducido
Epidural
Desconocido
Raqudea
General
PRESENTACION
Ceflica
Frmaco
podlica
DROGAS
cara
Diazepam
frente
Sulfato de Mg
transverso
Oxitcicos
desconocido
Antibiticos
SUFRIMIENTO FETAL
No
SAM
Taquicardia
Bradicardia
DIP II
Distocia de
cordn
Otras
X
PARTO
Espontaneo
Precipitado
Prolongado
Estimulado
RUPT. MEMBR.
TIPO DE PARTO
Eutcico
minutos
Frceps
horas
das
Cesrea iterativa
Cesrea electiva
LIQUIDO AMNIOTICO
Cesrea emerg.
Normal
Podlico
Ftido
Meconial
INDIC. CESAREA
Sanguinolento
Cesrea previa
Polihidramnios
SFA
Oligohidramnios
Parto prolongado
Hemorragia
CORDON UMBICAL
Eclampsia grave
Normal
Otras
Vasos Inc.
Circular
Nudo
LUGAR PARTO
Friable
Otro
Sala de partos
C. Quirrgico
PLACENTA
Cama
Normal
Emergencia
Domicilio
Vehculo - trayecto
Hipertrf.
Calcif. Infartos
Corioamnio
V.
ANTECEDENTES POSTNATALES
Edad gestacional:
A los 5 minutos ( 6 )
SIGNO
FRECUENCIA
CARDIACA
Ausente
Menor de 100
Mayor de 100
ESFUERZO
RESPIRATORIO
Ausente
Lento o Irregular
TONO
MUSCULAR
Flacidez
Total
Flexin discreta de
extremidades
Movimientos activos
IRRITABILIDAD
REFLEJA
Sin
respuestas
Muecas
COLOR DE PIEL
Y MUCOSAS
Palidez o
Cianosis
generalizada
Cianosis distal
Rosado
VALORES
* De 0 a 3
ASIFXIA SEVERA
* De 4 a 6
ASFIXIA MODERADA
* De 7 a 10
NORMAL
PARAMETRO
CONCORDANCIA
TORACOABDOMINAL
Ritmicos
Regulares
Trax inmvil
Abdomen c/movimiento
Trax y
Abdomen, sube y baja
TIRAJE
INTERCOSTAL
NO
discreta
Acentuado
Constante
RETRACCION
ESTERNAL
NO
discreta
Muy Acentuada
ALETEO NASAL
NO
discreta
Muy Acentuada
QUEJIDO
INSPIRATORIO
NO
Leve e
inconstante
Constante
Acentuado
VALORES
* De 0 a 2
* De 3 a 7
* De 8 a 10
Lactancia materna ( )
Inmunizaciones:
Aplicacin de vitamina k: Si ( )
No ( x )
ANTECEDENTES NEONATALES
Apneas: no
Ventilacin mecnica: no. Recien nacido en incubadora con CBN
Sndrome de Dificultad Respiratoria: prematuriedad
Hemorragia: no
Sepsis: no
Enterocolitis Necrosante: no
Convulsiones: no
Hipoglucemia: no
VI.
EXPLORACIN FSICA
Signos Vitales:
Temperatura: 36 C
FC:131 lpm
FR:59 rpm
Glucosa: 61 mg/dl
Somatometra:
Peso: 1.500 Kg
Talla: 45
PC: 31
PA: 33
PT: 33
Exploracin regional:
Piel: Rosada, normotrmico.
Cabeza: simtrico, presenta permetro ceflico de 31 cm, fontanelas normotensas
Suturas: Sin presencia de cabalgamiento, palpables todas las suturas (Sagital,
coronal)
Pelo: Presenta buena implantacin, mayor de 1cm de largo, sin presencia de
alopecia u otras lesiones.
Cara: simtrica, no edematosa, no hay presencia de malformaciones congnitas, ni
parlisis.
Ojos: Simtricos, Niveles palpebrales adecuados, sin presencia de secreciones, ni
traumatismos, ni tinte ictrico.
Reflejos: Fotomotor: No evaluado
Consensual: No evaluado.
Corazn
Inspeccin: Choque de punta no visible
Palpacin: Choque de punta palpable en quinto espacio intercostal.
Auscultacin: Ritmo Regular, sin presencia de soplos
o ruidos patolgicos,
DIGNOSTICO
1. RNPT sexo masculino EG: 33.5 AEG
2. Bajo peso al nacer
3. Riesgo trastorno metablicos
4. Sepsis neonatal probable
5. Prematuridad
6. SRD:
TTRN
EMH
NEUMONIA CONNATAL
7. Parto domiciliario
8. Embarazo no controlado
PLAN DIAGNOSTICO:
1. Rx de toraco-abdominal
2. Hemograma completo
3. PCR
4. Protenas totales y fraccionadas
5. TGO TGP
6. Urea creatinina
7. Glucosa
8. CPK
9. Examen de orina
10. AGA del cordn umbilical
11. Eco transfontanelar
PLAN TERAPEUTICO:
1. Reposo en incubadora a 33-34C
2. NPO + SOG
3. Dextrosa 10% 100ml 5 microgts x