ResumenEste trabajo describe

programa de mantenimiento de
recientemente puesta en marcha en
General de Agudos de Junn (Bs.As.).

la configuracin
y
la sala de dilisis
el Hospital Interzonal
El mencionado servicio

del mismo. En dicho sector funciona la Unidad de Dilisis

y el Servicio de Rehabilitacin
A. Sala de Agua: configuracin

Unidad de dilisis del H.I.G.A Abraham

Pieyro: instalaciones y mantenimiento.
Sergio Commisso 1,2, Gastn Difiori Patio 2
1

UTN Secretara de Proyectos Especiales.

UTN Facultad Regional San Nicols.
socommisso@yahoo.com

surgi como una necesidad en la zona y en el ao 2003 se

comenz la planificacin de infraestructura edilicia y
adquisicin del equipamiento necesario. El Departamento de
Ingeniera Clnica que la Facultad Regional de San Nicols
posee en el citado Hospital, ha cumplido un rol muy
importante en la puesta en marcha y mantenimiento del
servicio. Diariamente realiza el
control de los
hemodializadores y de la planta de tratamiento de agua,
adems de gestionar la compra de insumos y repuestos.
Basndose en la experiencia adquirida, se detallan algunos
procedimientos de mantenimiento, arquitectura de la sala de
agua y controles, que puedan ser de utilidad a aquellos que
deban instalar, gestionar y mantener una unidad de dilisis.
Palabras clave dilisis, mantenimiento, sala de agua,
hemodializadores

I. INTRODUCCIN
l Hospital Interzonal de Junin (B) es un nosocomio
con aproximadamente 200 camas. Pese a ser un
hospital de referencia en la zona no contaba con servicio
de dilisis, debiendo los pacientes ser derivados a Centros
de Salud Privados. Por tal motivo en el ao 2003 comenz
la planificacin de adquisicin de equipamiento e
infraestructura edilicia. Se decidi as empezar por la
compra de tres mquinas dializadoras [1] y en principio
atender pacientes agudos. En un futuro inmediato se prev
la atencin de pacientes crnicos y ampliar a cinco
mquinas el equipamiento. Es decir, actualmente el
servicio cuenta con una sala de tratamiento de agua y una
sala de dilisis con tres mquinas.
En el diseo e implementacin de este proyecto, tanto
mdicos, como ingenieros y tcnicos han trabajado en
conjunto desde los inicios aportando cada uno su
experiencia y conocimientos para llevarlo adelante.

Planteo del problema

Ante la necesidad de la implementacin del Servicio de
Dilisis, se plantearon las siguientes cuestiones:
a. Lugar fsico donde instalar el servicio
b. Configuracin de la sala de tratamiento de agua
c. Cantidad y marca de hemodializadores a adquirir
d. Gestin del mantenimiento. .
II. SOLUCIONES ADOPTADAS
Con respecto al lugar fsico, se construy un edificio
nuevo en el predio del Hospital anexo a una de las alas

En una unidad de dilisis la calidad de agua es

primordial [2]-[6], implica un alto porcentaje del trabajo
diario y requiere de personal dedicado. La efectividad de
la dilisis y la respuesta del paciente van a depender de la
calidad del agua. Para su diseo e implementacin, se
realizaron inicialmente visitas a centros locales y zonales,
observando distintas configuraciones conforme el agua de
origen y la cantidad de litros/hora de agua tratada a
producir, sin olvidar el presupuesto disponible. Dada la
ubicacin geogrfica del Hospital se decidi utilizar agua
de red, previa toma de muestras y anlisis de la misma. El
agua de red viene clorada, con recuentos bacterianos que
ya satisfacen los requerimientos de potabilizacin, escasa
turbiedad y materia orgnica en disolucin,
mayor
porcentaje de cloraminas, fluor y dems agregadas en las
entidades sanitarias. Se adopt el siguiente esquema (ver
Fig. 1):
Bomba presurizadora caudal 300lts/h 3bar, filtro de
profundidad con carga de arena 40um, filtro de carbn
activado , ablandador con resina catinica con regenerado
con cloruro de sodio, filtro de partculas de 5um con
manmetros de monitoreo, equipo de osmosis inversa con
capacidad de 300lts/hora membrana en espiral de
poliamida y dos bombas presurizadoras de 1200lts/h,
tanque de acumulacin de agua de dilisis de 750lts,
bomba presurizadora para el circuito de alimentacin de
maquinas (LOOP) de 1200lts/h 3bar y filtro esterilizante
ultravioleta para un caudal de 1200lts/h.
La sala de agua se encuentra en un primer piso y en
planta baja la sala de dilisis propiamente dicha. Los pisos
de la infraestructura edilicia de la sala son lavables
pintados con pinturas aislantes y pendientes adecuadas
para encausar prdidas o la suciedad normal con agua
durante las maniobras.
Asimismo la unidad de dilisis cuenta con un equipo de
smosis inversa porttil el cual permite trasladar los
hemodializadores a la unidad de terapia intensiva y
dializar en la misma unidad de terapia a pacientes que no
pueden ser trasladados al servicio de dilisis.
Un aspecto fundamental a tener en cuenta en el control
de una sala de agua es poner nfasis y otorgar la
importancia que requiere el pretratamiento. Ninguna
membrana de la mejor calidad posible puede proveer agua
de calidad si no est apoyada por un pretratamiento
B. Sala de Agua: controles-sanitizados-desinfecciones

El control diario del sistema de pretratamiento (formado

por los dispositivos previos a la smosis inversa, ver Fig.1)

Fig. 1: Configuracin de la sala de Tratamiento de Agua

es uno de los pasos ms importantes en el quehacer diario

de una unidad de dilisis.
El personal de planta encargado de la operacin de la
sala de tratamiento de agua es el primero en llegar e
inmediatamente realiza las mediciones protocolizadas, las
cuales se registran en una planilla. La Tabla 1 muestra la
frecuencia de mediciones.
TABLA I
FRECUENCIA DE CONTROLES
Medicin
Dureza post ablandandor
Dureza pre abalndador
Cloro pre carbn activado
Cloro post carbn activado
Diferencia de presin filtro 5u
Flujos
Presiones Membrana
Conductividades

Frecuencia
Diaria
Semanal
Diaria
Diaria
Diaria
Diaria
Diaria
Diario

La dureza y el cloro se miden con reactivos

cualicuantitativos por colorimetra brindados por el
fabricante. Consisten en general en reactivos agregados
gota a gota en una muestra de agua de aproximadamente 1
cm3. Luego se compara el color obtenido con una escala
colorimtrica o hasta que se obtiene un viraje de color
determinado. Flujos y presiones se observan en
manmetros adecuadamente instalados en la sala.
El sanitizado consiste en mantener los parmetros de
poblaciones bacterianas bajo control, para lo cual se
utilizan agentes bacteriostticos. Los mismos mantienen
reducida la tasa de reproduccin bacteriana. En nuestro
caso optamos por el metabisulfito de sodio.
La desinfeccin es un proceso por el cual se reduce la
poblacin bacteriana que ya est presente. En nuestro caso
contamos con formol y cido peractico.
Se realiza una desinfeccin y luego sanitizados. Se
realizan controles biolgicos y cuando la poblacin
bacteriana aumenta a parmetros que se consideran
convenientes, se procede a una desinfeccin
Los procedimientos de desinfeccin deben realizarse
planificadamente. Se deben realizar cuidadosamente las
secuencias de maniobras dado que cada proceso puede
tener consecuencias en cada una de las distintas etapas de
la sala de tratamiento.
Las desinfecciones y sanitizados pueden consistir en
desinfecciones generales del toda la sala o bien, de partes

puntuales cuando los recuentos bacterianos se encuentran

en zonas focalizadas.
Cada maniobra de desinfeccin tiene un costo monetario
en insumos, un costo en horas hombre, un costo por
inoperatividad de la sala durante el perodo denominado
tiempo de contacto del desinfectante que puede ser de
pocas horas a 24 horas.
Todo esto requiere un esfuerzo de estrategia y decisin
en la que se recomienda la participacin de ms de una
persona, incluso mdicos de acuerdo a las perspectivas de
pacientes entrantes en la sala
El Departamento de Ingeniera Clnica est asesorando
al equipo mdico y analizando otras alternativas de
desinfeccin. Se est evaluando crticamente el uso de
meta bisulfito que recomienda el fabricante para la sala de
agua ya que no se observan respuestas significativas en los
recuentos bacterianos. S encontramos til el uso de meta
bisulfito como bacteriosttico para la unidad de smosis
porttil mientras se encuentra inoperativa.
La ventaja del meta bisulfito es que al ser una sal puede
dejarse durante meses de forma en que no afecta ni a los
filtros ni a la membrana de smosis.
Asimismo se est evaluando el uso de cloro para la
desinfeccin del circuito del LOOP. Lo que actualmente
evaluamos es el riesgo de permanencia de residuos de cloro
en el circuito. La peligrosidad de cloro es que, por su bajo
peso molecular, difundira rpidamente a travs del filtro
de dilisis. Pero realizando enjuagues adecuados, su uso es
factible y realmente se utiliza en otras unidades. La ventaja
de su uso es que, por su alto poder de oxidacin, es un
buen preventivo para la formacin de pelculas bacterianas
(biofilms) en los circuitos del LOOP.
C. Control de calidad del agua. Toma de muestras
Las muestras de agua se toman desde lugares en los que
se dispone de canillas para toma de muestras. Las muestras
se toman en tarros estriles para anlisis de laboratorio. El
personal utiliza guantes estriles y barbijo.
El procedimiento consiste en dejar correr durante 1
minuto el agua, abrir el tarro lo mnimo indispensable para
evitar que bacterias aerobias atmosfricas afecten la
medicin.
Hemos tenido recuentos bacterianos muy altos, que
pueden ser en general por apertura excesiva del tarro de
muestras.
Se ha comprobado que resulta efectivo desinfectar
previamente la boca de la canilla donde se toma la muestra
con Lysoform para evitar errores de la medicin por
bacterias que se encuentran en la boca de la canilla por su
contacto por el aire y no por recuentos bacterianos reales
del agua tratada. Por supuesto dejando correr el agua 1 o 2
minutos.
Optamos por este mtodo, dado que estbamos
informados por la experiencia intercambiada con otros
centros que contaban con instalaciones de acero
inoxidable. stos esterilizan las bocas con una mecha
encendida con alcohol etlico. Dada las bocas de
polipropileno de nuestra sala no podamos tomar esta
opcin.
El uso de Lysoform nos result til por la presentacin
en spray, a diferencia de desinfectantes lquidos en los que
habra que utilizar algodn u otro medio de aplicacin que
no garantiza el total contacto desinfectante.
Otra opcin sera dejar las bocas mientras no se utilicen
con un pequeo trozo de manguera ciega llena con
metabisulfito u otro bacteriosttico inerte, pero ya requiere
ms elaboracin.

D. Anlisis de muestras de agua

Para el anlisis de las muestras de agua contamos con la
ayuda del laboratorio municipal de Bromatologa e
Hidrologa que realiza anlisis de las muestras en forma
gratuita. Ha sido un gran trabajo de gestin y cooperacin
mutua entre las autoridades de salud y el ente municipal
que ahorra costos, y, por sobre todo, tiempo de transporte
de las muestras hacia otros laboratorios de la zona o
Ciudad de Bs.As.
Debido a la gran cantidad de muestras el Departamento
de Ingeniera Clnica est analizando junto a los Jefes de
Servicio, la factibilidad de comenzar a realizar los anlisis
en medio TSA a 35 oC durante 5 das [4] en el laboratorio
de microbiologa del mismo hospital, en un principio
realizando anlisis paralelos para observar la concordancia
con los resultados obtenidos entre ambos laboratorios. El
objetivo a futuro sera poder realizar los recuentos
bacterianos en el mismo hospital. Esto permitira obtener
resultados ms rpidos y frecuentes lo que brindara un
marco de referencia an mejor que el actual para los
umbrales de desinfeccin.
Asimismo se mantendra el vnculo con el laboratorio
municipal para los anlisis fisicoqumicos que son
tcnicamente imposibles de realizar en el laboratorio del
hospital, el cual no cuenta con los medios tcnicos para
dichos anlisis en aguas, que requieren tcnicas muy
diferentes a los anlisis bioqumicos humanos clsicos.
Actualmente
estamos
realizando
un
control
bacteriolgico mensual. El marco normativo acerca de las
exigencias en cuanto a los recuentos bacterianos es
abundante [2]-[5]. Todas estas normas exigen un recuento
menor a 200 UFC/ml y una frecuencia de anlisis
bacteriolgico mensual como mnimo.
E. Perodo de validacin
El periodo de validacin, fundamental para todo
personal que toma a cargo el mantenimiento de una sala de
agua desde el comienzo, consiste en cmo se van llevando
y estabilizando los recuentos bacterianos y las
caractersticas fisicoqumicas del agua hasta que toma los
valores adecuados. En el hospital tuvimos el problema con
el perfeccionamiento de los circuitos de compra de
insumos. Adems mucho tiempo estuvo la sala de agua
inoperativa debido a una prdida en la entrada principal de
agua de red y esto atras cuatro meses el arranque.
Generndose condiciones en las cuales los recuentos
bacterianos fueron gradualmente en aumento, incluso a
pesar de que la sala se encontraba detenida con
metabisulfito de sodio en todo el circuito hidrulico.
Recuentos bacterianos altos se fueron tratando con
sucesivas desinfecciones semanales antes de ingresar el
agua en los hemodializadores para las pruebas iniciales y
capacitacin del personal.
F. Mantenimiento
La sala de tratamiento de agua rene caractersticas que
permiten producir agua de caractersticas de gran asepsia.
Las maniobras de reparacin se realizan con sumo cuidado
cuando se requiere abrir el circuito hidrulico, dado que las
caractersticas de asepsia que se perdern inmediatamente.
Por lo tanto se procede a la esterilizacin previa, o
desinfectado en su defecto, de los accesorios a instalar y
fundamentalmente, desinfeccin posterior de la zona del
circuito abierta para la reparacin. Previamente se habr
apelado a las llaves del circuito de la sala que permitirn
aislar hidrulicamente las partes que se evitarn

contaminar o entrar innecesariamente en contacto con el

agente qumico desinfectante.
G. Hemodializadores
El Departamento de Ingeniera Clnica asesor en cuanto
a la compra de hemodializadores. Entre las firmas
consultadas, se escogieron los hemodializadores marca
APEMA S.R.L. modelo AP10 [7], dadas sus siguientes
caractersticas:
a) Es un equipo fabricado ntegramente en argentina,
lo que garantiza la obtencin de repuestos y
accesorios.
b) Poseer una electrnica discreta realizada con
componentes electrnicos fcilmente asequibles.
c) Las placas se encuentran detalladamente
serigrafiadas y sealizadas.
d) Fluido contacto telefnico o por e-mail con la
empresa.
e) Se dispone de importante informacin en planos y
documentaciones.
f) Costo moderado.
La experiencia obtenida con el uso de estos equipos da
cuenta de que estos hemodializadores cumplen
satisfactoriamente con su cometido. No obstante la tasa de
fallas no ha sido para nada despreciable y ha insumido un
tiempo considerable a la labor diaria del departamento. Es
por esto que se recomienda la permanencia de un personal
tcnico dedicado a dicha tarea de mantenimiento y
reparacin. Gran cantidad de fallas han sido por falsos
contactos en conectores de borde de plaquetas, suciedad en
contactos, sulfataciones por los vapores de cloro y en
general por el ambiente altamente corrosivo generado por
los tipos de soluciones utilizados en dilisis. Asimismo
prdidas de agua o entradas de aire en circuitos hidrulicos
que trabajan con presiones negativas.
Para realizar el mantenimiento, el Departamento de
Ingeniera Clnica dispuso de uno de sus integrantes
dedicado a esta tarea y el resto del grupo de trabajo rota en
forma individual cada dos meses en calidad de ayudante.
La persona seleccionada para esta tarea ha sido capacitada
por la empresa, visitado otras salas de dilisis de la zona y
mantiene un vnculo permanente con el personal tcnico de
la fbrica de los hemodializadores. Tambin recibe
publicaciones especializadas en el tema de tratamiento de
aguas [8].
Todos los das se realiza la inspeccin visual de los
equipos, principalmente buscando prdidas hidrulicas,
controlando el estado de tableros, perillas, bombas
dosificadoras y tubuladuras. Esta tarea se estima de gran
importancia por el hecho de que, en general, el
mantenimiento preventivo consiste fundamentalmente en
reparar lo antes posible las pequeas prdidas que puedan
ir surgiendo en circuitos hidrulicos. Estas prdidas, o bien
mojan componentes en los cuales se depositan las
concreciones salinas, o bien los vapores generados brindan
una cierta humedad ambiente que tambin resulta
perjudicial a largo plazo. Se recomienda cada 30 das
lubricacin de bombas dosificadoras.
Con el fin de realizar los controles de funcionamiento de
los equipos, la empresa ha brindado un monitor con el cual
se puede constatar los siguientes parmetros: presin
venosa, presin transmembrana, temperatura y
conductividad.
Un parmetro importante a controlar del hemodializador
es la medicin de la denominada
ultrafiltracin,
parmetro relacionado con la prdida de lquido del

paciente durante la dilisis. El personal mdico pesa al

paciente antes y despus de la dilisis y se corrobora con lo
que mide la mquina. Al da de la fecha, no se han
encontrado problemas de correlacin entre el peso medido
por la mquina y el peso real del paciente. De todas formas
se pueden realizar controles de ultrafiltracin utilizando un
filtro nuevo de dilisis y una probeta graduada, segn
recomendacin de la empresa.
H .Gestin de Compras
Actualmente la compra de insumos y repuestos se est
gestionando de la siguiente manera: los insumos mdicos
y las soluciones con sus correspondientes reactivos para la
sala de tratamiento de agua se adquieren por Licitacin
Pblica a travs de Farmacia. El Departamento de
Ingeniera gestiona a travs de la cuenta SAMO y/o Caja
Chica la compra de carbn activado, sal de regenerado,
lmparas
ultravioleta,
tubuladuras
de
bombas
dosificadoras, barreras de presin venosa, repuestos
electrnicos, accesorios de hidrulica.
Los consumos estimados de los principales insumos y
repuestos son:
Carbn activado. una carga anual o cuando los recuentos
bacterianos exceden valores seguros.
Resinas ablandadoras: cada cuatro aos o hasta que se
detecte una merma en el porcentaje de regenerado.
Sal para regenerado de resinas: una bolsa de 40kg. sal por
semana.
Lmpara ultravioleta: una lmpara por ao.
Membrana de smosis inversa: duracin estimada de unos
5 aos.
Tubuladuras de bombas dosificadoras: 60 das,
dependiendo del uso de las mquinas.
Llaves esfricas de la sala de agua: 1 ao
aproximadamente
I. Estado actual de la unidad de dilisis.
La unidad de dilisis se encuentra actualmente ya en
pleno funcionamiento, con pacientes crnicos y agudos.
Los pacientes crnicos se dializan en tres turnos de cuatro
horas semanales, los das lunes, mircoles y viernes. Los
pacientes agudos en general permanecen en dilisis unos
quince das hasta que se restablecen los cuadros clnicos.
III. CONCLUSIONES
La unidad se encuentra en funcionamiento cumpliendo
turnos de dilisis en forma regular, satisfaciendo los
requerimientos del Hospital en cuanto a pacientes crnicos
y agudos. El aporte del Departamento de Ingeniera
Clnica ha sido muy importante tanto en el diseo como en
la implementacin de la sala de dilisis, como as tambin
en las tareas de conservacin y utilizacin segura del
equipamiento en cuestin. De todas maneras, debido a las
caractersticas del trabajo a realizar, siempre buscamos
optimizar el plan de mantenimiento preventivo y correctivo
haciendo hincapi en la seguridad del paciente y del
operario.
REFERENCIAS
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]

Decreto 3280/90 , Ministerio de Salud de la Provincia de Bs As

Ley Nacional de Dilisis Nro: 22853/83
Resolucin Ministerial 739/97, Ministerio de Salud y Accin Social,
Repblica Argentina
AAMI Standards for Hemodialysis systems ANSI/AAMI RD 5 1981
European Pharmacopoea 3er Eddition Supplement 2001 : Solutions
for Hemodialysis
Guas de la Gestin de calidad del Lquido de Dilisis, Sociaedad
Espaola de Nefrologa, 2003.

[7]
[8]

Manual de Uso de Hemodializadores AP10, APEMA SRL.

Revista Agua Latinoamrica Willow Springs Publishing.