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EL ESTADO DE SALUD FUNCIONAL COMO MEJOR INDICADOR

DEL ESTADO DE SALUD DE LOS AM

EL ESTADO DE SALUD FUNCIONAL COMO


MEJOR INDICADOR DEL ESTADO DE SALUD DE LOS AM
Dra. Juana Silva Opazo
Instituto Nacional de Geriatra
2014

RESUMEN
En el presente trabajo se explica porque utilizar el Estado de Salud
Funcional como el indicador ms representativo del estado de salud de
los adultos mayores. La vinculacin entre la expresin de disminucin y las
capacidades de reserva de los diferentes rganos y sistemas y su
expresin como un compromiso global del estado de salud funcional
fsico, psquico o ambas, adems de la condicin social. La fragilidad fsica
y/o psquica como una expresin de afeccin de rganos especficos y su
expresin de un alto riesgo de llegar a la dependencia y sus posibles
formas de deteccin e intervencin.
DESARROLLO DEL TEMA
Tanto la OPS como la OMS han recomendado la utilizacin del Estado de
Salud Funcional como el principal indicador del estado de salud de los
adultos mayores, es decir de la poblacin de 60 aos msi a los ms
vulnerables; que sern aquellos que presentan compromisos de las
capacidades de reserva de uno ms rganos y sistemas, lo que no
siempre se expresar como compromiso de la capacidad funcional de
este rgano y que para este grupo los Adultos Mayores Funcionalmente
Frgiles se expresar afectando la capacidad funcional fsica y/o
psquica.

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I.- CAMBIOS FISIOLGICOS Y RIESGO DE ENFERMEDAD


El proceso de envejecimiento humano individual es el resultado de la suma
de dos tipos de envejecimiento: el primario, intrnseco o per se y el
secundarioii. El envejecimiento primario corresponde al conjunto de
procesos responsables de los cambios observados con la edad y no
relacionados con la presencia de enfermedad, ms bien vinculado a
mecanismos genticos, moleculares y celulares que intervienen en el
proceso de envejecimiento. El envejecimiento secundario corresponde a
las acciones agregadas a lo que comprende el envejecimiento primario,
estos procesos se instalan a lo largo del tiempo de vida e interaccionan
con los mecanismos y cambios propios del envejecimiento primario y lleva
al envejecimiento habitual (usual aging). Son parte del envejecimiento
secundario los problemas de salud de carcter crnico y los cambios
adaptativos para mantener la homeostasis del medio interno.
En cualquiera de los tipos de envejecimiento vamos a observar que el
mecanismo principal o central del proceso normal del envejecimiento est
dado por una progresiva disminucin en cada rgano o sistema de las
clulas que cumplen la funcin as como es en msculos los miocitos,
sistema esqueltico los osteolitos, sistema neurolgico las neuronas, sistema
respiratorio los alvolos y en el sistema renal los glomrulo, entre otros. Esta
disminucin a los 80 aos puede llegar a 25% de estas clulas en
promedio, a los 80 aos, lo que conllevar a una disminucin de
aproximadamente 25% de las capacidades de reservas que condiciona
una mayor susceptibilidad a la agresin externa al disminuir los mecanismos
de respuesta y su eficacia para conservar el equilibrio del medio internoiii.
Algunos de los cambios biolgicos ms patentes son: la reduccin de la
estatura en aproximadamente 1cm por dcada a contar de los 40 aos,
ocasionado por prdida de masa sea, reduccin del agua en los
cuerpos vertebrales, disminucin de la altura del disco intervertebral,
reduccin del lquido o agua intracelular, redistribucin del tejido adiposo
con una mayor concentracin en el tronco y disminucin en la zona
subcutnea particularmente en rostro.
Entre los 35 y 70 aos disminuye la masa muscular esqueltica con una
reduccin en el nmero y tamao de las fibras musculares, esto en una
condicin extrema considerada patolgica se conoce como
Sarcopenia, la que ser una las principales responsables de la prdida
de la fuerza y actividad funcional en los Adultos Mayores y en especial en
los denominados Pacientes Geritricos, prdida que se iniciara a los 40
aos y alcanzara su mxima intensidad a partir de los 80 aos en la que
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puede llegar hasta un 40%iv. De los dos tipo de fibras las ms afectadas son
las tipo II o de contraccin rpida, en particular en extremidades inferiores.
Disminuye la fuerza y la potencia muscular en un 4% a contar de los 50
aos, lo que favorece en edades extremas la fatiga muscular, estos
cambios se expresaran como un disminucin de la fuerza, una disminucin
de la potencia muscular, cambios en el patrn de la marcha, sensacin de
inestabilidad de la marcha y aumento del riesgo de cadas.
La prdida de masa sea, se instala mas precozmente en las mujeres las
que pueden llegar a perder hasta un 40% de sta en la columna y 60% en
las caderas, siendo mayor en el perodo pre y postmenopusico y en los
hombres es mayor en la octava y novena dcada de la vida a lo que se
puede agregar cambios y posibles fallas de los reflejos posturales los que a
su vez pueden favorecer el riesgo de caidas.
A nivel cardiovascular a medida que avanzamos en edad se puede
instalar hipertrofia del ventrculo izquierdo, aumenta la esclerosis y fibrosis
cardaca con prdida del trofismo de fibras musculares, se produce un
aumento o una prolongacin de hasta el 20 - 25% de la contraccin y
relajacin y una disminucin de la fraccin de eyeccin en un 25 a 40%.
Adems aumenta el riesgo de una disfuncin diastlica que junto a otros
cambios puede favorecer la instalacin de insuficiencia cardaca aguda.
Se produce una menor respuesta de distensibilidad de la pared arterial que
puede llevar con mayor frecuencia a hipertensin arterial sistlica aislada,
siendo tambin un riego pero menor, el de presentar hipertensin
diastlica. Se puede instalar calcificacin en las vlvulas y anillos valvulares
que en un pequeo porcentaje puede llevar a insuficiencia valvular,
principalmente mitral. El sistema de conduccin tambin cambia y
disminuye el nmero de clulas que actan de marcapaso,
conservndose a los 75 aos slo el 10% de stas, se favorece la presencia
de fibrilacin auricular y el sndrome de seno enfermo, en el nodo aurculo
ventricular, por los cambios presentados aumenta el riesgo de presentar
bloqueos aurculo ventricular, en particular con el uso de frmacos como
son los betabloqueadores, digoxina, antiarritmicos como la amiodarona y
otros.
Por cambios en los barorreceptores y los quimiorreceptores en el cuerpo
carotideo los adultos mayores no responden con taquicardia en respuesta
a la hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria, mecanismos presentes
en los adultos ms jvenes. Los cambios anteriores tambin pueden
favorecer la presencia de hipotensin ortosttica, riesgo que aumenta con

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el uso de diurticos, vasodilatadores, anticolinrgicos o situaciones que


llevan a deshidratacin o tambin frente a cambios bruscos de posicin.
En el aparato respiratorio se produce mayor rigidez de la jaula torcica por
calcificacin de las articulaciones costoesternales y vertebrales, aumento
de la cifosis dorsal, aumento del dimetro anteroposterior de la jaula
torcica, junto a cambios en la pared muscular, con disminucin de la
fuerza de los msculos respiratorios, menor capacidad de la elasticidad
pulmonar, con una disminucin de la capacidad vital, que facilita la
presencia de fatiga frente a determinados esfuerzos. Adems se produce
disminucin de la motilidad de los cilios a nivel bronquial, disminuye el
reflejo de la tos y aumenta la produccin de secrecin respiratoria, lo que
unido a la menor fuerza muscular y cambios en el sistema inmune pueden
favorecer la presencia de infecciones respiratorias; incluidas las neumonas;
y hacer ms trpida y grave la evolucin de estas.
Con la mayor edad se produce un aumento del Volumen Espiratorio
Forzado (VEF), menor Capacidad Vital Forzada (CVF) e incremento del
Volumen Residual en 20%, se produce una disminucin progresiva de la
presin arterial de oxgeno de 95 mmHg, a los 20 aos puede llegar a 75
mHg, a los 75 80 aos, aumenta el espacio muerto fisiolgico, disminuye
la distensibilidad pulmonar, la respuesta a la hipoxia e hipercapnia.
La capacidad de ejercicio disminuye dado que el consumo mximo de
oxigeno disminuye de manera lineal en 35% entre los 20 y 75 aos, hay una
disminucin de los alvolos por prdida de los tabiques alveolares y
aumento de los ductos alveolares, mayor riesgo de colapso de las vas
respiratorias; conocido como atelectasia; lo que en caso de infecciones
respiratorias favorece a una peor respuesta.
El sistema nefrourolgico presentar cambios entre estos la disminucin de
glomrulos, que a los 70 aos puede ser de 10 a 15% de los glomrulos
funcionales, con una disminucin de la superficie efectiva de filtracin de
nefronas de hasta 30% a los 80 aos, disminuye el volumen del tbulo
proximal, lo que lleva a una disminucin de la filtracin y depuracin de la
creatinina, aumenta la probabilidad e la secrecin inadecuada de la
hormona antidiurtica lo que favorece la hiponatremia en los AM.
La vejiga se vuelve menos elstica, la musculatura del piso plvico
disminuye el tono y afecta el esfnter vesical, se favorece la polaquiuria. La
prstata en los hombres tiene cambios que pueden favorecer la presencia
de adenoma lo que favorece la retencin urinaria por el crecimiento de
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sta. Tambin se puede ver favorecida la incontinencia urinaria. Baja la


produccin de testosterona.
En las mujeres se produce atrofia de ovarios, baja la produccin de
estrgenos, involuciona el tero, se adelgazan las paredes de la vagina
por disminucin del epitelio lo que favorece la presencia de uretritis e
infeccin urinaria.
En el sistema nervioso se presenta una disminucin del nmero de
neuronas, compensado por el fenmeno de neuroplasticidad, dada por el
aumento del nmero de dendritas lo que favorece las interconexiones
entre neuronas , pueden aparecer las placas seniles, ovillos neurofibrilares,
cuerpos de Lewy, con cambios en la neurotransmisin neurohormonal de
los
sistemas
dopaminrgico,
neuroadrenrgico,
serotoninrgico,
aceticolino y aminrgico, cambios que pueden favorecer la perdida de la
memoria reciente y mayor riesgo de presentar depresin, ansiedad e
insomnio. Tambin se produce una mayor vulnerabilidad de una disfuncin
autonmica favoreciendo la hipotensin postural.
Se producen cambios en el sistema endocrino, como modificacin de la
bioactividad de las hormonas, enlentecimiento en el transporte de las
hormonas hacia el sitio de los receptores, cambios en la respuesta de
interaccin hormona receptor y en la respuesta post-receptor. En la
adenohipfisis los principales cambios corresponden a una disminucin de
la produccin de FSH y LH, por otro lado habra una menor produccin de
andrgenos suprarrenales y menor concentracin de renina y aldosterona
en sangre y orina y se producen cambios que favorecen el incremento de
la resistencia a la insulina y a su vez la presencia de diabetes e intolerancia
a los carbohidratos y de sndrome metablico.
El sistema inmunolgico se produce la involucin del Timo, disminuye la
capacidad de replicarse de las clulas primordiales hematopoyticas, se
hace ms lenta la respuesta de las clulas T y disminuye la respuesta de los
monocitos, se producen cambios que favorecen la presencia de
infecciones, disminuye la funcin de las clulas citoliticas que junto con
aumentar el riesgo de infeccin tambin aumenta el riesgo de muerte y de
arterioesclerosis.
En el aparato digestivo se produce una menor secrecin de saliva, atrofia
de las papilas gustativas, cambios en motilidad esofgica, a nivel gstrico
la mucosa gstrica se hace ms vulnerable a lesiones producidas por los
propios jugos gstricos, hay menos produccin de
prostaglandinas
citoprotectoras y disminuye la capacidad de reparacin de las lesiones, se
favorece la atrofia gstrica, disminuye la secrecin del cido clorhdrico,
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baja la absorcin de hierro y calcio, disminuye la secrecin gstrica del


factor intrnseco necesario para la absorcin en el intestino delgado de
Vitamina B12, estos cambios pueden favorecer la instalacin de anemias,
ulcera pptica y gastritis crnica.
En el intestino delgado se produce modificacin de la capacidad de
absorcin de ciertos nutrientes, aumentara la absorcin de Vitamina A y
disminuira la absorcin de Vitamina D, cuyo dficit se correlaciona con
ms alteraciones o riesgos de enfermedades en las personas de edad
entre estas el favorecer las cadas.
En el Intestino grueso, por cambios anatmicos se favorece la presencia de
divertculos y por una disminucin en la motilidad y menor consumo de
fibra en la dieta, el trnsito intestinal se hace ms lento lo que favorece el
estreimiento y en situaciones extremas puede llevar a la presencia de
fecaloma.
El hgado presenta algunos cambios anatmicos que modifican algunas
de sus funciones como menor depuracin de los frmacos a nivel heptico
y menor produccin de albmina y factores de coagulacin y
enlentecimiento del metabolismo de la glucosa.
La piel presenta una disminucin del grosor de la epidermis, con la
presencia de fenmenos atrficos, con hiperpigmentacin y en algunas
zonas hiperqueratsis, por otro lado en la dermis se producen cambios en
el colgeno lo que favorece la elastsis y degeneracin actnica y
fragilidad vascular, favoreciendo la presencia del Prpura Senil, por el
adelgazamiento de la epidermis disminuyen las glndulas sebceas, con
mayor sequedad de la piel y el riesgo de la presencia del Prurito Senil.
Los cambios en rganos de los sentidos particularmente la vista y odo son
los que ms se vinculan al riesgo de comprometer la capacidad funcional,
en los ojos la prdida de elasticidad del cristalino que lleva a la presbiopia
o presbicia, con la mayor edad se produce un incremento de la formacin
de cataratas, se puede producir la degeneracin de la mcula que
puede llevar a ceguera y algunos cambios anatmicos pueden favorecer
la instalacin de glaucoma que tambin puede llevar a ceguera.
En el odo se produce una disminucin de la capacidad de percepcin de
las altas frecuencias auditivas y una disminucin de la capacidad de
discriminacin auditiva producindose la presbiacusia.
Respecto del gusto disminuye la percepcin de la sed, la disminucin de la
percepcin de los sabores en particular para los sabores acido y amargo,
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esta disminucin favorece la menor ingesta de alimentos especialmente


en los muy mayores.
Los cambios anatmicos y fisiolgicos propios del envejecimiento normal,
son casi imperceptibles y la disminucin de las capacidades de reserva se
manifestarn inicialmente slo bajo circunstancias de estrs fisiolgico o
fisiopatolgico agudo, as como el requerimiento de un procedimiento
quirrgico de urgencia, para luego pasar a manifestarse ante mnimas
agresiones. E, en la medida que disminuye y se pierde la reserva funcional,
la susceptibilidad es cada vez mayor y progresivamente aumenta la
posibilidad de que cualquier noxa o cambio en la condicin de una
enfermedad crnica o la presencia de
una enfermedad aguda
desencadene en prdida de funcin, discapacidad y dependencia.

II.- PROCESO DEL COMPROMISO FUNCIONAL: LA DISCAPACIDAD Y LA


DEPENDENCIA

El compromiso del Estado de Salud Funcional va a ser el resultado de la


interaccin de varios factores, y que siempre que exista un nivel de
compromiso del Estado de Salud Funcional fsico o psquico, ya sea en
forma leve, moderada o severa, detrs de este compromiso funcional
habr uno o ms rganos comprometidos.
En los adultos mayores el camino o el cmo se instala el compromiso del
Estado de Salud Funcional, va a estar dado por la presencia de alguna
enfermedad, generalmente crnica o degenerativa, la cual se ha
complicado, adems en general estar la concomitancia de ms de una
enfermedad crnica, es decir, tenemos la presencia de comorbilidad. Los
adultos mayores conviven habitualmente con la presencia de ms de
una enfermedad crnica, las que si se complican van a impactar el estado
de salud funcional.
Las condiciones crnicas ms comunes no fatales y de mayor prevalencia
para las mujeres de mediana y avanzada edad son: artritis, hipertensin
arterial, sinusitis crnica, tinitus, impedimentos auditivos, fiebre de heno,
dolor lumbar crnico, vrices, hemorroides, cefalea migraa, catarata,
perdida de la visn. Por otro lado las enfermedades crnicas con riesgo de
muerte como la Insuficiencia coronaria, diabetes mellitus, ateroesclersis.

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En los aos 80 y 90 dos esquemas conceptuales fueron parte de la


investigacin del compromiso funcional y la discapacidad; la Clasificacin
Internacional de Impedimento, Discapacidad y Hndicaps (ICIDH) y el
esquema concebido y desarrollado por el socilogo Saad Nagi que se
presenta en esquema N 1 y por otro lado tambin en la misma lnea
Verbrugge y Jette desarrollan el modelo que va desde la condicin de
patologa activa hasta la discapacidad, presentado en el esquema N 2.
Esquema N1
Clasificacin Internacional Impedimentos, Discapacidad y Hndicaps
(ICIDH) y Esquema de Nagi
ICIDH
Enfermedad

Impedimento

Patologa o desorden Perdida


anormalidad
intrnseco

Discapacidad

Hndicap

o Restriccin
falta de

o Desventaja
debida a un
impedimento
De funcin a Habilidad para o
nivel
de
un desarrollar
discapacidad
rgano,
Una actividad que limita o
la
Estructura
en
forma previene
ejecucin de
anatmica,
normal.
un rol normal
(depende de
Fisiopatolgica
la edad, sexo,
psicolgica
factores socio

cultural)
para
la
persona.

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Esquema N 2 Proceso De Discapacidad Verbrugge y Jette


Patologa activa
Interrupcin
interferencia

Impedimento
o Anormalidades
prdidas

Con
procesos emocionales,
normales y
mentales,
Esfuerzo
del fisiolgicas
organismo para
anatmicas o
Recuperar
normal

Limitacin
Funcional

Discapacidad

o Limitacin en la

Limitacin en la
actuacin de
Actuacin
a roles definidos
nivel
socialmente y
Del organismo tareas dentro
o completo de la de un medio
ambiente fsico
persona
y sociocultural

estado psicolgicas

Adaptado de Proceso De Discapacidad Verbrugge y Jette

III.- CAPACIDAD FUNCIONAL COMO INDICADOR DE RIESGO EN LOS


ADULTOS MAYORES
Si bien el proceso fisiolgico del envejecimiento del individuo no es
sinnimo de enfermedad, si debemos tener en consideracin que los
cambios normales junto a otras situaciones como la presencia de
enfermedades previas, situaciones ambientales, medio ambiente,
situacin econmica, entre otras pueden interactuar y sumarse en una
misma persona Adulta Mayor, las que generaran un mayor riesgo o una
mayor vulnerabilidad a presentar nuevas enfermedades agudas o
agudizacin o descompensacin de las enfermedades crnicas
degenerativas que ya presenta. Situacin que llevara a una mayor o ms
acelerada disminucin de las capacidades de reserva de uno ms
rganos y esto llevado a situaciones ms extremas sern la base de la
prdida de
capacidad funcional y esta puede conducir a la
dependencia.
Por lo anterior es que ya en los aos 70, el grupo de expertos en geriatra y
gerontologa convocados por la OMS proponen como indicador de salud
ms representativo para el grupo etareo de 60 aos y ms el Estado de
Salud Funcional.

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En los aos 70 - 80 se desarrollan diferentes instrumentosv para evaluar este


nuevo indicador de salud en los ancianos o adultos mayores, siendo uno
de los de mayor difusin, prestigio y utilizacin para discriminar o
determinar el tipo y calidad de cuidados requeridos por adultos mayores
que se encontraban institucionalizados; el OARS (The Older Americans
Resources and Service), diseado por el Center for de Study of Aiging and
Human Development de la Universidad de Duque de Estados Unidos de
Amrica, otro de los instrumento desarrollados y utilizados en la misma
fecha es el CTMSP( Classification par types en milieu de soins prolongs)
desarrollado por el Equipe de Recherche Operationalle en Sant de
Canada utilizado como instrumento nico de forma sistemtica en todo el
sistema sociosanitario de Quebec (Canad).
El OARS corresponde a una escala Multidimensionalvi, que puede ser
utilizada como un instrumento de screening, y tambin para definir o
evaluar alternativas de provisin de cuidados y su costo efectividad. Se
inicia su desarrollo el ao 1972, comprende 70 preguntas que incluyen
desde datos de identificacin; estado civil, previsin de salud, sistema de
seguro social, preguntas relacionadas con la capacidad de realizar
actividades bsicas el diario vivir y algunas instrumentales, todas orientadas
a determinar estado de funcionalidad, nivel y tipo de cuidados requeridos.
As, va surgiendo la necesidad de evaluaciones ms especficas,
diferenciadas en el mbito de la funcionalidad fsica, psquica, social, de
bienestar, calidad de vida, de salud global, asociada a funcionalidad.
Por otro lado la OMS junto con establecer la definicin de envejecimiento
funcionalmente sano, plantea la necesidad de homologar cuales son las
capacidades funcionales que se deben evaluar para catalogar a un
adulto mayor como funcionalmente sano o por el contrario de catalogar
con compromiso de su estado de salud funcional y recomienda luego de
reunin de expertos realizada en Ginebra el ao 1989 las reas o mbitos a
evaluar que son las siguientes:
1. Actividades de la vida Diaria
2. Funcionalidad relacionada con la salud mental,
3. Funcionalidad psicosocial,
4. Funcionalidad respecto a la salud fsica,
5. Recursos sociales,
6. Recursos econmicos,
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7. Recursos ambientales.
Para cada mbito a considerar en la evaluacin del Estado de Salud
Funcional, se han desarrollado diferentes instrumentos los que buscan
apoyar el discriminar dentro del grupo de adultos mayores; de acuerdo a
ciertos parmetros; quienes se encuentran funcionalmente sanos y los que
ya presentan algn grado de alteracin, y adems diferenciar de acuerdo
a la severidad de esta alteracin. La aplicacin de estos instrumentos nos
permitir catalogar de acuerdo a Estado de Salud Funcional como:
normal o con sospecha de alteracin leve moderada o severa.
La aplicacin de un determinado instrumento o escala en su resultado
NO hace diagnstico, lo que permiten es plantear la sospecha DE
estos instrumentos, vale decir son un apoyo al diagnstico.
Para el uso de una determinada escala es importante conocer el
instrumento que se va a elegir para ser aplicado, saber para que objetivo
fue creado o diseado, por quien y a quien debe ser aplicado, por el
mdico o un profesional determinado al paciente o si se completa con
informacin que entrega el cuidador, o si puede ser autoaplicado. Existen
una gran cantidad de instrumentos o escalas que apoyan la Evaluacin
del Estado de Salud Funcional, pero pocas se encuentran validadas para
la finalidad que fueron diseadas, por lo tanto es recomendable en lo
posible conocer si esta validada y adems si ha sido validada para el
medio en que la vamos aplicar.
En relacin a la Capacidad Funcional Fsica encontraremos instrumentos
especficos para evaluar las Actividades Bsicas del Diario Vivir, es decir,
aquellas que si no son realizadas de manera sistemtica, la persona no
puede vivir, como son alimentarse, desplazarse o moverse dentro de la
casa, efectuarse aseo bsico, entre otras y que si la persona no las puede
realizar, requiere de otro para que lo apoye en su ejecucin. As podemos
tener diferentes estados de valencia: autovalente, con compromiso de la
capacidad funcional de diverso grado hasta la total dependencia.
A continuacin se presenta en la Tabla N1 ndices o Escalas para evaluar
las Actividades Bsicas del Diario Vivir, validadas para el objetivo que
fueron diseadas.

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TABLA 1. NDICES DE EVALUACIN DISCAPACIDAD FSICA ADL.


Escalas ADL

N de Aplicacio
tems
nes

Administrado por
y (tiempo)

Perfil PULSES (Moskowitz, 1957)

clnico

Staff

Indice de Barthel (Mahoney, 1955)

10

clnico

Staff (2 a 5 min.)

Indice ADL (Katz, 1959)

clnico

Staff

Evaluacin de autocuidado de
Kenny (Shoening, 1965)

85

clnico

Staff

Escala de Auto-mantencin Fsica


(Lawton, 1969)

estudio

Auto-aplicacin
y staff

Sistema de Medicin de Status


Funcional (Forer, 1981)

30

clnico

Staff (15
min.)

Mediciones
del
Estudio
de
Funcionamiento Fsico de los
resultados mdicos (Stewart, 1992)

14

estudio

Auto
aplicacin.

20

Adaptado de McDowell Newell. Measuring Health

La escala PULSESvii , cada letra del nombre de la escala es la inicial de uno


de los tems que la componen; P (Physical) se refiere a la necesidad de
control mdico o de enfermera, U (Upper) habilidad en el autocuidado
de extremidades superiores; L (Lower) Habilidad en el autocuidado de
las extremidades inferiores; S (Support) referida a factores sociales,
soporte social y familiar, factores econmicos, adaptabilidad; E
(excretory) referido a la funcin excretora; y S(Sensory), factores
sensoriales. Cada uno de los seis tem puede tener valores de 1 a 4, la
puntuacin global va de la mxima independencia (6 puntos) a la mxima
dependencia (24 puntos) en el hogar o actividades fuera del hogar, las
que involucran capacidades fsicas y tambin capacidades psquicas o
cognitivas en la calidad de su ejecucin.
De las Escalas e ndices para Evaluar las ADL ms utilizadas destacamos el
Indice de Barthel, el que ha sido recomendado por Ministerio de Salud
para ser utilizado como el instrumento para evaluar en APS y en los niveles
de mayor complejidad, a pacientes AM con sospecha de dependencia,
siendo incorporado recientemente en los Compromisos de Gestin
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(COMGES) de las Direcciones de Servicios de Salud. Al respecto es


importante considerar que existen varias versiones de ste ndice, siendo la
recomendada por MINSAL la versin original de 10 tems. Se encuentran
disponibles las versiones de Granger de 12, y de 14 tems, existe una
versin de 16 y otra de 17 tems, entre otras versiones.
Igualmente se han desarrollado escalas que apoyan la evaluacin de las
Actividades Instrumentales del Diario vivir, las que comprenden las ADL, y
tienen por objetivo evaluar tareas que requieren un nivel ms fino o de
mayor precisin de coordinacin motora necesarias para la vida en la
comunidad, al igual que para las Escalas ADL existe una gran variedad,
pero muy pocas han sido validadas para el objetivo que fueron diseadas,
en la Tabla N2 se presenta algunas que han sido validadas.

Tabla N 2 NDICES DE EVALUACIN DISCAPACIDAD FSICA IADL


ESCALAS IADL

N de
tems

Aplicaci
ones

Administrado
(tiempo)

por

Escala de Valoracin
de
la
Discapacidad Rpida (Linn, 1982)

18

Investiga
cin

Staff (2 min.)

Indice de
1980)

Status Funcional (Jette,

45

Clnico

Entrevistador (60 a
90 min.)

Sistema de
Conferencia de la
Evaluacin del Paciente (Harvey,
1981)

79

Clnico

Staff

Cuestionario
de
Actividades
Funcionales (Pfeffer, 1982)

10

Estudio

Informante

Cuestionario
Discapacidad
1981)

25

Estudio

Auto- aplicacin

de

17

Estudio

Entrevistador

Discapacidad

16

Estudio

Auto - aplicado

Clasificador
de
Lambeth (Patrick,

Horario
de
Entrevista
Discapacidad (Bennett, 1970)
Cuestionario
de
OECD (OECD, 1971)

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Cuestionario de
Salud (Fries, 1980)

Evaluacin

de

Medicin de
Independencia
Funcional (FIM) (Granger, 1987)

20

Clnico
Investiga
cin

18

Clnico

Auto aplicacin
Staff (5 a 8 Min.)

Experto
Entrevistador

Adaptado de McDowell Newell. Measuring Health

De estas escalas e ndices los ms utilizados corresponden al Cuestionario


de Actividades Funcionales de Pfeffer, y la Medicin de Independencia
Funcional (FIM) de Granger.
Desde la perspectiva clnica debemos tener presente que una
determinada capacidad funcional fsica o psquica se altera porque existe
una o ms de una enfermedad clnica, que est contribuyendo o
generando esta condicin y que es necesario identificarla para en lo
posible tratar de intervenir la causa, adems de tratar de recuperar o
mejorar la funcionalidad, dado la disminucin de la capacidad funcional
puede ser el inicio del camino a la dependencia, es por esto que el llegar
a la deteccin precoz de la fragilidad con el empleo oportuno de tcnicas
diagnsticas, nos puede permitir la aplicacin de un plan teraputico y de
rehabilitacin que nos permita interferir y prevenir la discapacidadviii, por lo
que intervenir en este sentido tiene implicaciones clnicas en el concepto
clsico de la enfermedad, en el concepto de Estado de Salud Funcional,
en el mbito social y en la calidad de vida del AM.
Si tenemos en cuenta lo anterior, tanto los cambios fisiolgicos, los riesgos
que estos pueden significar, la consideracin del mayor riesgo de
enfermedad de este grupo etareo y los posibles consecuencias de estas
enfermedades, nos deben motivar y hacer que todo el equipo de salud
en los niveles de mayor complejidad frente al requerimiento de un Adulto
mayor de atencin ya sea en forma ambulatoria u hospitalizada, tratar de
identificar a aquellos Adultos Mayores que presentan junto a su
enfermedad aguda por la que est recibiendo la atencin, la existencia
de un compromiso o un cambio agudo del estado de salud funcional
fsico y psquico y tener en consideracin que con alta probabilidad este
Adulto mayor corresponde a un paciente Adulto Mayor Funcionalmente
Frgil el que tendr por esta condicin mayores riesgos de complicacin
del propio cuadro que motiva la atencin en un establecimiento de salud
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de mayor complejidad, de que se instalen otras complicaciones clnicas y


el potencial empeoramiento del Estado de Salud Funcional. Por ello es
necesario que junto con formular un diagnstico y plan teraputico de lo
que ha motivado su atencin en forma oportuna y con los mximos
estndares clnicos establecidos y a su vez incorporar en el diagnstico y
plan teraputico la fragilidad funcional.

IV.- CONCLUSIONES

El Estado de Salud Funcional es el mejor indicador del estado de salud de


los adultos mayores y en particular de los muy viejos, en consideracin a
que por los cambios propios del envejecimiento primario o sin la
interferencia de las enfermedades crnicas degenerativas se presenta al
menos en el estado actual de la medicina, en un pequeo grupo de
adultos mayores y la gran mayora de ellos presentan a los menos tres o
ms enfermedades crnicas, por lo que los indicadores clsicos de
morbilidad y o mortalidad para este grupo etario son indicadores que no
nos permitan discriminar en los que se encuentran en mayor riesgo, en
cambio el estado de salud funcional nos permite discriminar a los que ya
tienen compromiso de las capacidades de reserva de ms de un rgano
que se expresara como cambios leves, moderados o severos en el estado
global de la funcionalidad fsica, psquica y/o social. Para poder apoyar la
deteccin precoz del compromiso de este indicador se han desarrollado
escalas e instrumentos que nos permiten al menos sospechar la presencia
de este compromiso y poder concentrar los recursos de diagnstico e
intervencin en el grupo de los detectados con mayor vulnerabilidad
funcional, o la fragilidad funcional, concepto agregado a la vulnerabilidad
clnica por rganos y sistemas de amplio manejo por parte de nuestros
equipos de salud.

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EL ESTADO DE SALUD FUNCIONAL COMO MEJOR INDICADOR


DEL ESTADO DE SALUD DE LOS AM

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