FMH

SEMINARIO DE NIO
FEBRIL
DRA CARMEN ZEGARRA
PEDIATRIA II
22/08/2014

INTEGRANTES:
PANDO SANCHEZ HECTOR
PITTA ACEVEDO MANUEL
PUELLES GARCIA SILVIA
QUEVEDO MORI ARTURO
QUEVEDO ROJAS ALDO

OBJETIVOS

Conocer la definicin de fiebre y sus intervalos

Identificar los factores involucrados en la patogenia de la fiebre.

Conocer cul es la definicin, etiologa de la FOD

Determinar la actitud mas correcta frente al nio febril teniendo en cuenta la

edad, los datos de anamnesis y examen fsico y la duracin del proceso
febril

Conocer la teraputica de la fiebre en el nio

INTRODUCCIN

La fiebre es una respuesta biolgica adaptativa frente a una situacin patolgica.

As debe ser considerada para diferenciarla de otras hipertermias inducidas
exgenamente. Es el sntoma ms frecuente en clnica peditrica, y tiene un gran
valor semiolgico, pero nunca debe valorarse aisladamente, sino en el contexto
del cuadro clnico. En realidad, es un mecanismo de adaptacin. Su intensidad no
siempre guarda paralelismo con la gravedad del proceso patolgico que la
ocasiona, de manera que grandes elevaciones transitorias de la temperatura
corporal son observadas, a veces, en el curso de enfermedades benignas,
mientras que una fiebre moderada puede ser el primer sntoma de una
enfermedad grave. Aunque las discordancias se pueden dar en todas las edades,
son especialmente patentes en el RN y lactante. Mayor correlacin suele existir
entre la duracin de la fiebre y la gravedad de la enfermedad causal: una fiebre de
larga duracin debe ser considerada, en principio, como sntoma de un proceso
patolgico de potencial gravedad. El juicio clnico, fundado en indagar la
justificacin de la fiebre, con una buena anamnesis y exploracin, resolver la
mayora de los casos. No debe olvidarse que, si bien las infecciones constituyen el
grupo mayoritario de enfermedades causantes de fiebre, el espectro etiolgico es
mucho ms amplio.

DEFINICION:
La fiebre es un aumento controlado de la temperatura corporal por encima de los
valores normales de un individuo. Se habla de:

febrcula o estado subfebril hasta 38 C,

fiebre moderada entre 38 y 39 C

fiebre alta entre 39 y 40 C y de

hiperpirexia por encima de 40 C (axilar) o 41 C (rectal).

El aumento de la temperatura es debido a que los centros hipotalmicos regulan la

temperatura a un nivel ms alto del normal, por modificacin del termostato del
centro termorregulador, en respuesta a diversos estmulos anormales: fsicos,
qumicos, txicos o inflamatorios, o bien originados en centros nerviosos
superiores, que actan directamente sobre el centro termorregulador.

TOMA DE LA TEMPERATURA

Para uso clnico habitual, el termmetro de mercurio tiene gran sensibilidad y

precisin, sin Embargo se van imponiendo por doquier los termmetros
electrnicos que, si bien su uso es ms sencillo, su medicin es ms influenciable
por factores contextuales (nivel de carga de las pilas, colocacin de la punta del
sensor, etc.). Los sistemas simplificados, como las tiras de plstico que contienen
esteres termotropicos del colesterol, deben desecharse por sus muchos errores. El
lugar de eleccin es la axila, incluso en los RN y lactantes pequeos. Para una
medicin exacta, el termmetro se mantendr durante 3 minutos en los nios
mayores; se prolongara hasta 5 minutos en los lactantes, por la pequeez del
hueco axilar. Los termmetros electrnicos disponen de un mecanismo acstico
que avisa cuando la temperatura ya no asciende ms, indicando que

probablemente se ha alcanzado la temperatura real. En los nios mayores es muy

til la temperatura bucal, donde es, por trmino medio, 0,3 C ms alta que en la
axila. La temperatura rectal es exacta pero muestra variaciones segn la
profundidad a la cual se introduce el termmetro, por lo que se emplearan
termmetros adecuados, que solo permitirn la introduccin del depsito de
mercurio. La temperatura rectal supera en 0,5 C a 0,8 C a la axilar (media
normal: 37,6 C). De todas formas, el uso de termmetro de mercurio para la
medicin de temperaturas centrales (bucal o rectal) es desaconsejable en los
nios pequeos por el riesgo de rotura y lesiones incisas ulteriores. El posible
contagio de SIDA o hepatitis B puede obviarse utilizando termmetros
esterilizados e individuales. El termmetro de otoemisiones para la medicin de la
temperatura central en el nio capta la radiacin infrarroja de la membrana
timpnica. Las principales ventajas aducidas son la rapidez, comodidad para el
paciente y la posibilidad de utilizar elementos desechables para aislar la piel del
contacto con el termmetro en s. Sin embargo, es baja la sensibilidad y la
correlacin no es tan satisfactoria como con los mtodos clsicos. En el RN su
exactitud aun es menor.

La termometra cutnea tiene utilidad sobre todo en los RN prematuros,

especialmente los extremos. Se efecta mediante sensor cutneo de temperatura
que puede aplicarse en la axila, con lo cual es equivalente a esta en la parte alta
del muslo o sobre la piel del abdomen. La cifra dada corresponde prcticamente a
la toma axilar. Los valores normales oscilan entre 36 y 36,5 C. Es til para tener
un registro continuo de la temperatura y para utilizar la tcnica de servo control
trmico, que consiste en regular el aporte de calor de la incubadora en funcin de
la temperatura del RN. Hay que tener especial cuidado con la posibilidad de
desprendimiento accidental del sensor, lo que originara un sndrome de
hipercalentamiento; por ello son aconsejables controles peridicos con la
temperatura axilar. Para evitar el influjo de la temperatura ambiental y el
desprendimiento del sensor, estar este bien fijado. La determinacin correcta de

la temperatura corporal es siempre importante pero, en los procesos febriles

prolongados, se extremaran los cuidados en su toma. La temperatura ser
anotada en una grfica, que ofrecer una serie de modalidades.

En las unidades de atencin a los pacientes crticos es de gran inters monitorizar

la temperatura central para lo cual se usan sensores ubicados en el esfago a
travs de una sonda nasogstrica especial, o bien a nivel de la vena cava o la
aurcula derecha mediante un catter venoso central. Al disponer de la
temperatura central y de la perifrica es posible el clculo de la temperatura
diferencial, signo de la perfusin tisular y del gasto cardiaco y, con tal fin, su
monitorizacin es utilizada en las unidades de cuidados intensivos. Tambin se ha
usado en la prctica clnica cuando se desea detectar un foco inflamatorio que
incremente la normal diferencia, establecida en 0,5 a 0,8 C. Es el caso del
absceso en el fondo de saco de Douglas en el curso de una apendicitis aguda,
situacin clnica en la cual la diferencia entre la temperatura axilar y la rectal llega
a alcanzar 1 C o ms, aunque no siempre el resultado es satisfactorio.

PATOGENIA

Los agentes exgenos generados por microorganismos infectantes (virus,

bacterias, hongos y protozoos), sus productos (endo y exotoxinas, peptoglicanos),
procedentes de reacciones de autoinmunidad (inmunocomplejos), algunos
esteroides, otras linfocinas y celulas tumorales, estimulan los macrfagos y celulas
endoteliales que liberan cantidades elevadas de IL-1, IL-6, IFN alfa y gamma y
TNF alfa que, a su vez, estimulan monocitos, leucocitos y linfocitos. Al aumentar
su nivel en la sangre, entre otras acciones, la IL-1 provoca un aumento de la
granulopoyesis por liberacin y activacin de leucocitos neutrofilos, aumento de la
produccion de linfocinas y un estmulo a la formacin de anticuerpos. De especial
importancia en la patogenia de la fiebre es la accin que la IL-6 ejerce sobre el
hipotlamo, determinando una elevada sntesis de prostaglandina E2, como
mediador lipidico de la termognesis, que es directamente responsable de la fiebre
al elevar por encima de 37 C el punto de ajuste de temperatura del centro
termorregulador.

En esta nueva situacin, mediante el sistema nervioso autnomo y el sistema

neuroendocrino, se incrementa de forma general el metabolismo basal y la
protelisis muscular, reduciendo el caudal de la circulacin perifrica mediante la
vasoconstriccin arteriolar. A nivel heptico se pone en marcha la sntesis de
protenas reactantes de fase aguda (protena C-reactiva y ferritina), constatndose
su aumento en sangre perifrica as como una reduccin de Fe y Zn sricos. La
IL-1 tambin induce una somnolencia que puede evidenciarse por el incremento
de ondas lentas cerebrales. Por el contrario, tienen efecto antipirtico las
sustancias que inhiben la sntesis de prostaglandinas, como pueden ser el acido
acetilsalicilico

el

paracetamol.

El

hipotlamo

carece

de

barrera

hematoencefalica, permitiendo el contacto de las neuronas con los pirgenos

circulantes citados, que pueden penetrar a travs de los capilares fenestrados, a
pesar de que los pirgenos endgenos tienen un alto peso molecular.

CLASIFICACION

Pese a que los patrones febriles no suelen ser tiles para el diagnostico, la
observacin de las caractersticas clnicas de la fiebre puede proporcionar

informacin til. En general, un solo pico febril aislado no suele asociarse con
patologa infecciosa.
Un pico febril puede atribuirse a la infusin de productos sanguneos, a ciertos
frmacos, a algunos procedimientos o a la manipulacin de un catter en una
superficie corporal colonizada o infectada.

De igual forma, las temperaturas que exceden los 41 C en general se asocian con
causas no infecciosas. Las causas de temperaturas extremadamente elevadas
(>41 C) incluyen la fiebre central (como resultado de disfuncin del sistema
nervioso central que afecta al hipotlamo), la hipertermia maligna, el sndrome
neurolptico maligno, la fiebre medicamentosa o el golpe de calor. Las
temperaturas por debajo de lo normal (<36 C) pueden asociarse con sepsis
fulminante, pero con frecuencia se relacionan con exposicin al frio, hipotiroidismo
o abuso de antipirticos.

La fiebre intermitente es un ritmo circadiano exagerado que incluye un periodo de

temperatura normal la mayora de los das; las fluctuaciones extremadamente
amplias se denominan fiebre sptica o hctica. La fiebre sostenida es persistente y
no vara ms de 0,5 C/da. La fiebre remitente es persistente y varia ms de 0,5
C/da. La fiebre recurrente se caracteriza por periodos febriles separados por
intervalos de temperatura normal; la fiebre terciana se produce en el da 1 y 3 (p.
ej., la malaria causada por el Plasmodium vivax) y la fiebre cuartana se produce
en los das 1 y 4 (p. ej., la malaria causada por el Plasmodium malariae).

Se deben diferenciar las patologas caracterizadas por fiebre recurrente de las

enfermedades infecciosas que tienden a recurrir. La fiebre bifsica indica una sola
enfermedad con dos periodos distintos de fiebre en 1 o ms semanas (patrn de
joroba de camello); el ejemplo clsico es la poliomielitis. El curso bifsico tambin
es caracterstico de la leptospirosis, del dengue, de la fiebre amarilla, de la fiebre
de Colorado por garrapatas, de la fiebre por mordedura de rata (Spirillium minus) y
las fiebres hemorrgicas africanas (Marburg, Ebola, Lassa).

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

El trmino ebre de origen desconocido (FOD) se reserva para los casos en los
que existe ebre documentada por un especialista sanitario y cuya causa no se
identica despus de 3 semanas de evaluacin ambulatoria o tras 1 semana de
evaluacin intrahospitalaria. Los pacientes que renen estos criterios, y
especialmente los hospitalizados sin foco aparente de infeccin ni diagnstico no
infeccioso, tienen ebre sin signos localizadores. En la mayora de estos nios,
el desarrollo de manifestaciones clnicas adicionales en un perodo de tiempo
relativamente corto

ETIOLOGA.

Siguiendo rigurosamente estos criterios, las principales causas de FOD en los

nios son las infecciones y la patologa reumatolgica (enfermedades del tejido
conjuntivo o autoinmunitarias) (tabla175-2). Deben considerarse tambin las
neoplasias, aunque la mayora de los nios que las padecen no slo presenta
ebre. Debe considerarse la posibilidad de ebre medicamentosa si el paciente
est recibiendo algn frmaco. Este tipo de ebre generalmente es sostenida y no
se asocia con otros sntomas. La suspensin del frmaco se asocia con la
resolucin de la ebre, en general en cuestin de 72 horas, aunque algunos
frmacos como los yoduros se excretan durante un largo perodo de tiempo, lo
que hace que la ebre pueda prolongarse hasta un mes despus de la retirada del
frmaco. La mayora de las ebres de origen desconocido o no reconocido son
presentaciones atpicas de enfermedades comunes. En algunos casos, la FOD es
la presentacin tpica de la enfermedad, como en la artritis reumatoide
Juvenil (ARJ), pero el diagnstico denitivo slo puede establecerse tras una
observacin prolongada, ya que inicialmente no hay hallazgos especficos o
asociados en la exploracin fsica y todas las pruebas complementarias son
negativas o normales.
En Estados Unidos, las infecciones sistmicas que con mayor frecuencia estn
implicadas en la FOD (siguiendo los criterios rigurosamente) son salmonelosis,
tuberculosis, enfermedades por rickettsias,

sfilis, enfermedad

de Lyme,

enfermedad por araazo de gato, presentaciones atpicas prolongadas de las

enfermedades

virales

comunes,

mononucleosis

infecciosa,

infeccin

por

citomegalovirus (CMV), hepatitis viral, coccidioidomicosis, histoplasmosis, malaria

y toxoplasmosis. Otras causas menos frecuentes de FOD son tularemia,
brucelosis, leptospirosis y fiebre por mordedura de rata. El SIDA por s mismo no
suele ser responsable de FOD, aunque con frecuencia se producen procesos
febriles en los pacientes que lo padecen, causados por infecciones oportunistas.
La ARJ y el lupus eritematoso sistmico son las conectivopatas que con ms

frecuencia producen FOD. La enfermedad inflamatoria intestinal, la fiebre

reumtica y la enfermedad de Kawasaki tambin son responsables de este tipo de
fiebre con cierta frecuencia. Si se sospecha fiebre facticia (inoculacin de material
pirognico o manipulacin del termmetro por parte del paciente o de algn
pariente) se debe documentar la presencia y el patrn de fiebre en el hospital. Es
indispensable llevar a cabo una observacin continua y prolongada, que puede
incluir la vigilancia electrnica. La FOD de ms de 6 meses de duracin es muy
poco frecuente

en nios y sugiere

una

enfermedad

granulomatosa o

autoinmunitaria. Se requiere una evaluacin repetida cada cierto tiempo, que

incluya historia clnica, exploracin fsica y estudios radiolgicos.

DIAGNOSTICO
Se basa en la breve duracin del proceso y en una determinacion correcta de la
fiebre, sin los errores que posteriormente seran mencionados en el apartado
dedicado a la etiologa de la fiebre prolongada. El diagnostico etiologico nunca
debe ser eludido; con independencia de su edad, todo nino que acuda al pediatra
por un proceso febril agudo debe ser sometido, al menos, a una anamnesis y un
reconocimiento medico detallado. La exploracion fisica se iniciara con la toma de
las tres constantes vitales basicas (temperatura, frecuencias cardiaca y
respiratoria) a las que se tiende a anadir la presin arterial y la pulsioximetria. Se
realizara siempre con el nino desnudo para observar toda su superficie cutanea.
La presencia de petequias debe alertar sobre un cuadro potencial de sepsis grave.
Al final de la exploracin sistematica se explorara indefectiblemente la cavidad
bucal y las vias respiratorias altas con adecuada valoracion de las faringitis, que
muchas veces representan la unica manifestacion objetiva de las virosis
respiratorias altas; se prodigara la practica de la otoscopia, especialmente en los
lactantes y parvulos, en quienes la otalgia y otros sintomas de otitis pasan
facilmente desapercibidos. En la exploracion toracica se tendra en cuenta la
posible ausencia de signos clasicos respiratorios al comienzo de algunas
infecciones virales bajas, asi como en el curso de la neumonia y primoinfeccion
tuberculosa. La presencia de un soplo cardiaco obliga a plantear su posible
organicidad, recordando que los soplos inocentes son frecuentes en el menor y
pueden aparecer como consecuencia de la misma fiebre. Al explorar el abdomen
se indagara la presencia de hepato y esplenomegalia.
La pauta exploratoria incluira las extremidades, sobre todo en los lactantes, aun
cuando la previa anamnesis no haga suponer la existencia de alteraciones del
aparato locomotor. Tambien seran exploradas las regiones ganglionares
superficiales y la piel, en la que se investigara especialmente la presencia de
exantemas. Finalmente, ante cualquier nio febril sera examinada la movilidad de

la nuca y en los lactantes se palpara la fontanela anterior para determinar su grado

de tension, como signos de posible meningitis.
Se han desarrollado diversas escalas numericas para una valoracin clinica del
nino con sindrome febril agudo y la posible etiologia infecciosa del proceso. Tras
su utilizacion prctica en diversos escenarios (urgencias, atencion primaria)
parece ms adecuado el empleo de criterios clinicos cuya agrupacion permite una
clasificacion del riesgo de enfermedad grave (NICE 2007) y ayuda a tomar la
decision de emprender acciones para avanzar en el conocimiento del proceso
febril
De la anamnesis y examen clinico resultan varias situaciones: 1) se trata de un
lactante, que requiere atencion especial (vease mas adelante); 2) la etiologia del
proceso que desencadena el cuadro febril es evidente y no se requiere mayor
investigacion diagnostica; 3) se ha llegado a una razonable sospecha diagnostica
pero, para su confirmacion, es necesario un segundo examen tras un plazo de
espera de 24 a 48 horas o la practica de alguna prueba complementaria dirigida a
confirmar la sospecha: analisis de orina, biologia y hemograma, cultivos, PPD,
radiografia de torax y, eventualmente, un analisis del LCR; 4) el diagnostico es
oscuro y se carece de orientacion, lo cual se presenta hasta en el 20% de los
casos. En este caso, si el curso es breve (1 a 3 dias) y no se aprecian
manifestaciones de gravedad, es adecuada una espera de 24 a 48 horas, tras la
cual muchas veces ha quedado resuelto espontneamente el proceso o han
aparecido nuevas manifestaciones clinicas que establecen el diagnostico u
orientan la investigacion diagnostica. Cuando asi no ocurra, sera conveniente
proceder sin mayor dilacion a la practica de una primera serie de examenes
complementarios que, al menos, comprenderan: hemograma, VSG, proteina C
reactiva, cuyo valor ha sido evidenciado (Maheshwari, 2006), analisis de orina,
PPD y radiografia de torax. Como excepcion a la norma precedente, en todo RN y
lactante

menor

de

meses

es

recomendable

practicar

examenes

complementarios siempre que, tras la anamnesis y primera exploracion clinica, se

carezca de orientacion diagnostica. Estudios recientes destacan el papel de la

procalcitonina y la proteina C-reactiva como elementos significativamente

predictivos de un cuadro infeccioso grave. Tambien a esta edad la presencia de
leucocitosis y la PCR orientan hacia una etiologa probablemente bacteriana,
aunque algunos virus, como los adenovirus, pueden producir patrones biologicos
similares. Conviene proceder por tanto a esta edad a la practica de un sedimento
urinario, PCR, hemograma, hemocultivo y urinocultivo en todo lactante afecto de
un sindrome febril agudo, si la anamnesis y la exploracion no aportan una franca
sospecha diagnostica.
En resumen, la situacion actual es conceder especial valor a la fiebre verdadera
demostrada en el lactante pequeno. Las condiciones inmunolgicas y generales, ,
justifican que en este grupo de edad la fiebre infecciosa no vaya acompanada de
otros sintomas, incluso despues de una anamnesis cuidadosa y de una
exploracin clinica correcta, es decir, se trata de una fiebre sin foco. Sin embargo,
puede ocultar procesos patologicos tan importantes como meningitis, neumonia,
otitis, osteoartritis, infeccion de vias urinarias o celulitis, adems de sepsis. Hasta
el 1% pueden tener meningitis si se trata de un lactante menor de dos meses y
hasta un 8% bacteriemia. Los microorganismos responsables pueden ser virus
(por ejemplo, enterovirus) pero preocupan ante todo los bacterianos. Destacan
estreptococo

B,

Haemophilus

influenzae

b,

Salmonella,

Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis y Escherichia coli.

El consejo practico es aplicar una escala de puntuacion, como la de Rochester o
similar, para descartar los que no tienen riesgo, pero contando con el hemograma
y la proteina C reactiva por las razones ya comentadas.
En caso de puntuacion de riesgo es muy recomendable la practica de cultivo en
sangre y orina. En cambio, no es obligada la radiografia de torax (incluida en la
escala de Boston). Hay pautas que diferencian los menores de 60 dias, de los que
tienen menos de 3 meses y luego el grupo de los lactantes entre 3 y 36 meses. En
la nocion etiologica y epidemiolgica influyen de manera continua los cambios
producidos por las vacunaciones y resistencias, como es la disminucion del

Haemophilus influenzae b y el aumento de Streptococcus pneumoniae, por lo que

tampoco hay que adoptar pautas muy rigidas.
Las precauciones se basan en el riesgo de bacteriemia en el lactante febril. La
bacteriemia y riesgo de infeccion bacteriana grave; ademas, por razon de edad
(RN, lactante menor de 3 meses, lactantes y parvulos hasta los 36 meses de
edad), correlaciona con una gran intensidad de la elevacin febril (mas de 40 C),
la presencia de petequias y la existencia de un estado de inmunodeficiencia
(SIDA, agammaglobulinemia, neoplasia, asplenia, deficiencia de properdina y
complemento). Tambien se tendr en cuenta en los ninos afectos de cardiopatia
congenita y drepanocitosis o los que llevan una via venosa central
ESCALA NICE PARA DETERMINAR SI INGRESA EL NIO DE 0 A 5 AOS

ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA ORIENTACION INICIAL DE LA FIEBRE

PROLONGADA DE ORIGEN DESCONOCIDO

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS DE FPCD

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS DE FPCD

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

Ha sido postulado con carcter general, aunque no plenamente demostrado, que

las elevaciones moderadas de la temperatura corporal, no solo carecen de riesgo
para el organismo, sino que pueden estimular algunos factores de la respuesta
inmunitaria inespecfica, influyendo as positivamente en la defensa anti infecciosa.

Entre otras modificaciones comentadas, aparecen durante la fiebre: aumento de

actividad del IFN, estimulacin de la migracin celular, mayor capacidad
bactericida de los leucocitos y una estimulacin de la transformacin linfoblastica
de los linfocitos. Se ha comprobado igualmente menor viabilidad de algunos
microorganismos y aumento de la sntesis de antioxidantes. En cuanto a las
grandes elevaciones trmicas, los peligros inherentes a la hipertermia en general
son sobreestimados, aunque en pediatra existe el riesgo de las convulsiones
febriles que, en los nios predispuestos, pueden ser incluso desencadenadas por
elevaciones moderadas de la temperatura. Alas hiperpirexias por encima de 41 C
han sido atribuidas ocasionalmente a graves complicaciones, como colapso
vascular y secuelas neurolgicas irreversibles, pero es difcil dilucidar si son
consecuencia de la propia fiebre o bien atribuibles directamente a la enfermedad
causante de la hiperpirexia, que comprende lesiones del SNC, incluidas las
infecciones. Sin embargo, conviene tener presente que, durante el primer ao de
vida y, sobre todo, en los lactantes menores de 3 meses, el estado general se
altera de manera importante cuando las temperaturas se aproximan a 40 C; este
hecho obliga a aconsejar una teraputica antitrmica ms temprana en estos
nios que en los de mayor edad.

Criterios bsicos.

La elevacin trmica conlleva molestias fsicas: cefalea, artralgias, mialgias,

anorexia, escalofros, sudoracin y los trastornos fisiolgicos suscitados. Desde el

punto de vista clnico, la fiebre es una ayuda teraputica pues dificulta la

replicacin bacteriana, pero en ciertas condiciones se convierte en perjudicial al
someter al organismo a unas mayores exigencias metablicas y cardiovasculares.
En el Cuadro 5.1.6 se enumeran las circunstancias en las que el tratamiento
sintomtico de la fiebre se debe acometer con decisin por suponer un perjuicio
ms que un beneficio para el paciente. En situacin febril existe un incremento del
consumo de oxigeno por los tejidos que obliga a un aumento del gasto cardiaco.
Tambin se produce mayor cantidad de dixido de carbono que requiere una
funcin pulmonar que facilite su eliminacin.

Aparte de estas adaptaciones fisiolgicas, el estado febril produce una sensacin

de malestar en el paciente y puede desencadenar fcilmente convulsiones
febriles. Una vez orientado el proceso, puede ser modificada medicamente.
Referidos a la temperatura axilar, los criterios son: 1) emplear todos los medios
necesarios para evitar que el nio alcance temperaturas consideradas nocivas: 41
C en general y 40 C en los lactantes menores de 3 meses; 2) tratamiento
obligado de toda temperatura superior a 40 C (39,5 C en los menores de 3
meses); 3) tratamiento antipirtico por encima de 38 C en todo menor de 7 aos
que alguna vez haya padecido una convulsin. En estos casos, si es una crisis
benigna tpica, la mayor prevencin es esta y la administracin rectal de
diazepam.

Otra circunstancia distinta es la planteada por las convulsiones febriles atpicas; 4)

est justificado aliviar la cefalea, postracin y otras molestias ocasionadas por la
fiebre, pero se tendr en cuenta que, en general, no aparecen o son bien toleradas
por debajo de 39 C; 5) en los procesos infecciosos, es preferible tratar las
temperaturas superiores a 38 C; 6) puede prescindirse del tratamiento antipirtico
por debajo de 38 C.

Medidas fsicas.

Para el nio que tiene fiebre elevada, es beneficioso permanecer en ambiente

trmico de unos 20 C provisto de muy poca ropa o casi desnudo, con objeto de
favorecer las prdidas calricas por irradiacin. La aplicacin de paos fros,
bolsas de hielo o fricciones de alcohol en amplias superficies corporales est
contraindicado.

Los baos templados son un recurso excelente para conseguir un descenso

rpido de la temperatura; su mxima indicacin es la fiebre prxima a 40 C y su
prctica es aconsejable, sobre todo en los nios pequeos al ser ms fcil y
cmoda su aplicacin. Hay que iniciar el bao estando el agua unos 2-5 C por
debajo de la temperatura axilar (entre 29 y 32 C) y no es necesario aadir agua
fra ulteriormente. Duracin: unos 30 minutos. Un buen sucedneo del bao son
las friegas corporales generalizadas, con esponja mojada en agua tibia. Todas las
medidas fsicas tienen el inconveniente de algunos peligros, como la aspiracin y
el carcter transitorio de su eficacia; por esta razn es aconsejable asociarlas a la
medicacin antitrmica y recomendarlas solo a familias bien preparadas.

Medicacin antitrmica.

Tres medicamentos destacan en la prctica: cido acetilsaliclico (AAS),

ibuprofeno y paracetamol. Todos tienen un alto grado de eficacia, amplio margen
teraputico, buena tolerancia y escasos efectos secundarios; en todos, la accin
antipirtica se ejerce a travs de la inhibicin que producen en la sntesis de
prostaglandinas.

La diferencia estriba en que los dos primeros actan de forma generalizada,

incluyendo un efecto antiinflamatorio que puede aliviar parte de la sintomatologa
acompaante al sndrome febril, mientras que el paracetamol lo hace localmente,
en el centro termorregulador del hipotlamo.

Actualmente se recomienda evitar el AAS por sus contraindicaciones y efectos

secundarios, salvo que tenga una indicacin especfica segn la etiologa del
cuadro febril. Las dosis y vas de administracin se exponen en el Cuadro 5.1.7.

Son inconvenientes del AAS: a) su conocida accin antiagregante plaquetaria que,

en nios predispuestos, puede manifestarse tras la administracin de una sola
dosis; por esta razn est contraindicado cuando es conocida esta idiosincrasia y
en casos de trombocitopenia o disfuncin plaquetaria; b) se desaconseja su
empleo en los nios afectos de asma u otras manifestaciones mayores de atopia;
c) estudios epidemiolgicos han llegado a la conclusin de que puede incrementar
el riesgo de sndrome de Reye cuando se administra a dosis normales en el curso
de algunas enfermedades virales, sobre todo varicela y gripe; d) es conocido el
riesgo de gastritis y hemorragias digestivas.

El ibuprofeno comparte con el AAS el efecto sobre la mucosa gstrica, mientras

que no se ha demostrado su relacin con los otros. La intoxicacin por
paracetamol puede ser muy grave; una dosificacin excesiva provoca citolisis

heptica grave que, en casos extremos, llega a la necrosis heptica aguda. Sin
embargo, el margen teraputico es amplio, porque las dosis toxicas se sitan por
encima de 100 mg/kg/da. Sobre intoxicacin por estos antipirticos, vase el
captulo 25.7.

El paracetamol puede ser recomendado como preventivo de la elevacin trmica

postvacunal, lo mismo que atena el dolor y la inquietud pero, como ya se advirti,
la respuesta a este frmaco en especial no debe ser utilizada como ndice
pronostico u orientacin diagnostica.

En el caso de la hipertermia maligna, el frmaco de eleccin es el dantroleno a

dosis iniciales de 1 mg/kg EV rpido, que se puede repetir incrementando la dosis
hasta llegar a una dosis mxima acumulada de 10 mg/kg. Estudios comparativos
coinciden en que el bao en agua templada consigue la accin antitrmica ms
rpida y que el ibuprofeno parece tener una accin ms duradera.

Medidas generales.

Con la independencia de su etiologa, la fiebre puede aconsejar la hospitalizacin

en circunstancias excepcionales: 1) hipertermia superior a 40 C y, sobre todo,
superior a 40,5 C, cuando no se consigue la remisin de tal fiebre a pesar de una
adecuada teraputica antitrmica (en el nio menor de 3 meses es suficiente que
sea de 39 C y no ceda); 2) convulsiones febriles de duracin prolongada,
rebeldes a la medicacin o que repitan unas horas ms tarde; 3) causas sociales
(incapacidad de cuidar al nio enfermo, malas condiciones de la vivienda); 4)

fiebre que complica a las enfermedades crnicas y la que se acompaa de

sntomas de afectacin orgnica grave (meningitis, endocarditis, neumona).

El estado de hidratacin ser vigilado, sobre todo en los lactantes, ya que

cualquier elevacin trmica va acompaada de un aumento de los requerimientos
hdricos, cifrado en el 10 al 12% ms de agua por cada grado de elevacin de la
temperatura corporal. Los lquidos sern administrados, generalmente, por va
oral, y en los nios mayores, segn la sed del nio; a los lactantes le sern
ofrecidos con frecuencia. Si la fiebre del lactante o prvulo se prolonga y, sobre
todo, si existen vmitos persistentes o diarrea, se recurrira a la fluido terapia
parenteral.

La alimentacin es, con frecuencia, un problema debido a la anorexia que

acompaa a los estados febriles y a la presencia de vmitos. La fiebre ocasiona
un aumento de las necesidades calricas, que solo es compensado parcialmente
por la disminucin de requerimientos debido al descenso de la actividad corporal.
As, la fiebre por si misma puede llegar a repercutir sobre el estado nutritivo. Es
conveniente que la alimentacin sea rica en zumos azucarados y en frutas que,
junto con el aporte calrico, favorecen una hidratacin correcta. La carne, pescado
y otros alimentos ricos en protenas, se administraran desde el comienzo o tan
pronto como mejore la tolerancia gstrica inicial. En los prvulos y escolares
previamente bien nutridos y afectos de un proceso febril agudo, el riesgo de
malnutricin es prcticamente nulo. En este caso las protenas y grasas se
ofrecern en cantidad moderada y no se forzara su administracin.

Se evitara la antibioticoterapia mientras se carezca de diagnstico etiolgico. No

se ha demostrado que la administracin de antibiticos en nios de bajo riesgo
pasado el primer mes de vida reduzca de manera significativa las complicaciones
bacterianas de las infecciones vricas; por el contrario, los antibiticos pueden abrir
las puertas a una sobreinfeccin por cepas bacterianas resistentes. Solo est
formalmente indicada ante la sospecha de que la fiebre este desencadenada por

una infeccin bacteriana grave, donde un retraso en el inicio del tratamiento puede
significar un riesgo para el enfermo, procurando tomar muestras para el examen
bacteriolgico antes de iniciar la administracin del antibitico.

CONCLUSIONES

La fiebre es un aumento controlado de la temperatura corporal por encima

de los valores normales de un individuo (febrcula o estado subfebril hasta
38 C, fiebre moderada entre 38 y 39 C , fiebre alta entre 39 y 40 C y de
hiperpirexia por encima de 40 C (axilar) o 41 C (rectal).)

Los factores pueden ser endgenos o exgenos uno de los principales es la

il-6.

Fiebre cuya causa no se identica despus de 3 semanas de evaluacin

ambulatoria o tras 1 semana de evaluacin intrahospitalaria.y las
principales causa son en los nios son las infecciones y la patologa
reumatolgica

Los lactantes menores de 3 meses necesitan descartar sepsis de entrada,

los matores de 3 aos y con fiebre prolongada de causa desconocida
deben ser evaluados con exmenes complementarios de las principales
enfermedades que cursan inaparentes

La terapeutica se basa en medidas generales, bsicas , medicamentosas y

especificas.

BIBLIOGRAFIA

1. CRUZ M. TRATADO DE PEDIATRA, 10 ED. MADRID: ERGON; 2011

2. NELSON. TRATADO DE PEDIATRA, 18 ED. BARCELONA ELSEVIER; 2012.