Historia clnica respiratoria:

Datos de filiacin:
Edad.54 aos de edad
Sexo:.masculino
Estado. Civil casado
Fecha de nacimiento..24 de febrero de 1960
OcupacinAlbail
Escolaridad...Primaria
Lugar de origen Guadalajara Jalisco
Residencia Guadalajara Jalisco
Religin Catlica
Tipo de sangre.....A+
Dominanciadiestra

Motivo de consulta
1.-dificultad respiratoria
2.-tos con sangre
3.-debilidad
4.-dolor torcico
Enfermedad actual
El paciente refiere que desde hace 15 das inicio con expectoracin verdosa por la noche
y la maana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con
Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la maana y Ampicilina de 500mg/c8hrs
pero no mostr mejora alguna, das despus inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos,
acompaado de debilidad por casi todo el da, disnea, hemoptisis y el dolor torcico sbito
aparece por la madrugada siendo de tipo visceral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual
fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del da 3 de
julio del 2014.
Revisin de sistemas
Exploracin Fsica
Paciente consiente, tranquilo, cooperador, orientado en tiempo, persona y espacio. Con
buena apariencia fsica.
Signos vitales:

T/A150/100
Pulso 98
FC 85
FR25
Tem 37.5

Ojo en el fondo de ojo la papila se encuentra bien delimitada, las venas y las
arterias sin presencia de aneurismas.
Odo se encuentra las membranas timpnicas integras, con presencia de cerumen
y sin malformaciones aparentes
Boca le faltan los dientes incisivos del maxilar inferior, muestra caries en algunas
de sus muelas y gingivitis
cuello no se palpan ganglios linfticos, la tiroides se encuentra simtrica y mvil
Auscultacin cardiaca-pulmonar el paciente se encuentra taquicardico sin
presencia de tercer tono ni arritmias. En las Bases de los pulmones no se
escuchan ruidos respiratorios ni ala inspiracin y expiracin.
abdomen globoso a simple vista, con dolor a la palpacin profunda y a la
auscultacin se escuchan sonidos timpnicos en toda la silueta abdominal y
jordano negativo.
extremidades se encuentran con edema, con llenado capilar de 3seg, con
presencia de varices pero sin dolor ala palpacin, con presencia de pulso
presente, simtrico y Babiski negativo.

Antecedentes Personales Patolgicos

Diabetes mellitus diagnosticada hace 5 aos tratada con Glibenclamida de 5 mg
C/12hrs
HTA diagnosticada hace 3 aos TX con captopril de 25mg C/8hrs
Antecedentes Personales no Patolgicos
Fuma desde los 15 aos 2 cajetillas al dia
Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues
Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje
Antecedentes Heredo Familiares
Padre fallecido por Diabetes Mellitus
Madre fallecida a cncer de mama
Hijo con HTA
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Respiratorio
Disnea a medianos esfuerzos
Hemoptisis presentes
Dolor torxico secundario a la hemoptisis
Ligero edema en extremidades
Digestivo: Negado
Msculo esqueltico: Negado
Hematopoyetico y linftico: Negado.

ABORDAJE CLINICO
Signos y sntomas

Disnea a medianos esfuerzos, Hemoptisis, debilidad, fatiga a medianos esfuerzos que

mejoran al raposo.
Diagnostico topogrfico
Esfago
Pulmones
Abdomen
Diagnostico diferenciales
1.- Derrame pleural
2.- Neumona comunitaria
3.- Tuberculosis
4.- Sangrado de tubo digestivo alto
5.- insuficiencia cardiaca congestiva
6.- Insuficiencia Heptica
7.- Embolia pulmonar
Exmenes complementarios
Laboratoriales
BH
Eritrocitos 520 milln/ul... (4.04-6.13)
Hemoglobina 15.10...(12.20-18.10)
Hematocrito 44.5%.......................................................................(37.70-53.70)
RDW 14.1%..................................................................................(11.60-14.80)
Leucocitos 16.8 milln/ul..(4.6-10.20)
Linfocitos 6.4%.............................................................................(10.-50)
Monolitos 0.3%.............................................................................(0-12)
Eosinofilos 0.1%...........................................................................(0-7)
Basofilos 0.00%............................................................................(0-20)
Neutrofilos 93.3-15.60%...............................................................(37-80)
Glucosa sangunea 327 mg/dl.(60.00.110.00)
Urea 11.93 mg/dl...(15.00-39.00)
Bun 52 mg/dl..(6.00-20.00)
Bilirrubinas totales 2.97.....(0.20-1.00)
Bilirrubinas directas 2.66(0.00-0.20)
Bilirrubinas indirectas 0.31
Protenas totales 5.40 g/dl.(6.40-8.20)
Fosfatada alcalina 100...(42-98)
EGO
Na 133 mmol/l.(135.00-145.00)
CL 98 mmol/l(100-111)
Glucosa mg/dl..(60-115)
TBIL 4.0mg/dl(0.2-1.0)
AST 53 IVL(10-42)
PH 5.5
Proteinas sericas 1.0
LDH 2.2
Cultivo..S. Neumonae (+)

RX derrape pleural lateral del lado izquierdo de 8cm, con presencia de pequeas
condensaciones en ambos pulmones a altura de las bases y lbulos medios de los dos
pulmones.
Anlisis del Dx ms probable.
Se descarta de los posible dx la TB porque en las Rx de trax no se encuentran cavernas,
se descarta tambin de los posible dx el STDA por que la hemoglobina y las plaquetas se
encuentran normales y se pierde la sospecha de sangrado de tubo digestivo pero no est
de ms hacerle al paciente una endoscopia, la insuficiencia heptica definitivamente las
pruebas de funcin heptica se encuentran normales por lo cual descartamos
insuficiencia heptica, la embolia pulmonar se descarta porque en la Rx no se muestran
signos de embolia pulmonar y porque la clnica del paciente no concuerdan. La neumona
comunitaria est presente tiene un PORT 90 y se clasifica en estadio IV el cultivo, la
tincin y Rx confirman el dx, as como el derrame pleural se confirma con las protenas
sricas, LDH srico y la Rx en donde se observa derrame plural del lado derecho el
derrame pleural mide aproximadamente 8 cem, el lquido pleural es turbio con sedimento,
el PH se encuentra -7.2, la tincin y el cultivo esta positiva, pero lo ms grave del paciente
es que el derrame pleural no accede por lo cual cumple con los criterios para toracotoma.
DIAGNOSTICO FINAL
Neumona
Derrame pleural

Historia clnica cardiovascular: