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FICUS/E - Ficha de Cadastramento de Usurio Externo

Grau de sigilo
#00
CAIXA ECONMICA FEDERAL
X Incluso

Excluso

X Alterao

1 - Dados da Entidade Externa


Denominao social

CNPJ

MODELO

MODELO

Endereo completo

Cidade

MODELO

MODELO

UF

CEP

DDD Telefone

Ramal

Ramal

xx

MODELO

xx

xx

xx

MODELO

Para acesso ao FGTS


Agncia arrecadadora FGTS

Cdigo Empresa no FGTS

MODELO

MODELO

2 - Dados do Empregado da Entidade Externa


Nome do Empregado

CPF

MODELO

MODELO

PIS/NIS

Data de nascimento

Carteira de Identidade/RG

rgo emissor/UF

Data de expedio

MODELO

xx / xx / xxxx

MODELO

MODELO

xx / xx / xxxx

Nome da me
MODELO
3 - Solicitao de Acesso
MODELO
Quantidade de equipamentos

Software utilizado para conexo com a CAIXA

MODELO

MODELO

4 - Equipamento/Software (Indique o utilizado pela empresa para acesso aos sistemas da CAIXA)
MODELO
5 - Observaes
MODELO
6 - Termo de Responsabilidade (A ser assinado pelo empregado e pelo Representante Legal da Entidade
Externa)
Comprometo-me pela veracidade dos dados informados nos itens 1 a 6 desta FICUS/E, bem como a seguir as
determinaes constantes nas Clusulas do Convnio firmado com a CAIXA.

MODELO
Local/Data

MODELO
Local/Data

15.060 v002 micro

Assinatura do empregado da entidade externa


Nome completo: MODELO

Assinatura, sob carimbo, do representante legal da


entidade externa
Nome completo: MODELO
CPF: MODELO
Cargo: MODELO
1

FICUS/E - Ficha de Cadastramento de Usurio Externo


7 - Dados para Cadastramento de Empresa no SISCP (Uso exclusivo da CAIXA - a ser preenchido pelo Gestor da
Informao ou pelo Representante Designado, conforme consta no Convnio firmado)
Nome completo (Denominao social da entidade externa)
MODELO
CNPJ da entidade externa

Tipo de empresa (Entidade externa) a ser cadastrada no SISCP

MODELO

MODELO

Sigla solicitante (Cdigo de identificao do gestor ou representante designado)


CMODELO
Lotao solicitante (Cdigo de lotao do gestor ou representante designado)
MODELO
Nome completo do empregado da entidade externa (Preenchimento obrigatrio)
MODELO
8 - Autorizao/Cadastramento e Termo de Responsabilidade (Uso exclusivo da CAIXA - a ser preenchido pelo
Gestor da Informao ou pelo Representante Designado)
Autorizo o cadastramento do usurio informado no item 2, responsabilizando-me pela conferncia dos dados informados
nos itens 1 a 6, pelo preenchimento do item 7, desta FICUS/E, bem como pela opo assinalada para envio do
Comunicado de Cadastramento de Usurio Externo constante no item 8 desta FICUS/E. Solicito o envio do Comunicado
de Cadastramento do Usurio Externo para:
X cx. postal pessoal do gestor da informao: CMODELO
X cx. postal pessoal do representante designado: CMODELO

MODELO
Local/Data

, xx

de XX

de xxxx

Assinatura ,sob carimbo, do gestor da informao ou


representante designado
Nome completo: MODELO
Matrcula: MODELO

9 - Uso Exclusivo da CAIXA (A ser preenchido pela Unidade de Cadastramento)


Cadastrado em

Nome e cdigo da unidade de cadastramento

xx / xx / xxxx

MODELO

Nome completo e matrcula do executor

Cdigo de identificao

MODELO

MODELO

Nome completo do empregado da entidade externa (Preenchimento obrigatrio)


MODELO

15.060 v002 micro