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Universidade Estcio de S

Disciplina de clnica cirrgica


AVALIAO E CUIDADOS PROPERATRIOS
EM CIRURGIA ELETIVA
Sandoval Lage

A avaliao pr-operatria
Tem como objetivo otimizar a condio clnica do
paciente candidato a cirurgias com vistas a reduzir a
morbidade e a mortalidade perioperatria .
Justifica-se sua realizao pela ocorrncia de
complicaes clnicas no perodo ps-operatrio em
torno de 17% dos pacientes,
Definindo-se como tal a exacerbao de doena
preexistente ou o aparecimento de doena inesperada,
ocorrendo at 30 dias depois do procedimento
cirrgico, com necessidade de interveno teraputica
The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for the comparative assessment
of the quality of surgical care. J Am Coll Surg 1995; 180:519-31.

Sandoval Lage

Escalas pr-operatrias
Existem muitas escalas pr-operatrias
publicadas, a maioria no usada na prtica
clnica devido a sua pouca praticidade e por
serem de difcil memorizao.

Sandoval Lage

Escalas pr-operatrias
A tolerncia ao exerccio dos mais
importantes determinantes do risco properatrio e da necessidade de monitorao
invasiva.
Ela pode ser avaliada atravs do teste
ergomtrico ou de questionrios sobre
atividades dirias

Sandoval Lage

Classe funcional segundo a New York


Heart Association

Sandoval Lage

Classe funcional segundo a Canadian


Cardiology Society

Sandoval Lage

Classificao ASA - American Society


of Anesthesiologists
A mais antiga e freqente classificao de estado
fsico geral dos pacientes a proposta pela
Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA).
Introduzida por Saklad em 1941, para fornecer
um meio de comparao na estatstica
anestsica, foi modificada em 1963 e hoje
tambm usada como uma maneira de se prever
a evoluo dos pacientes.
Em recente reviso ficou padronizadaa
substituio da sigla ASA pela letra P seguida dos
nmeros.
Sandoval Lage

Classificao ASA - American Society of


Anesthesiologists

Classificao de estado fsico dos pacientes:


- ASA I: sem alteraes fisiolgicas ou orgnicas, processo patolgico
responsvel pela cirurgia no causa problemas sistmicos.
- ASA II: alterao sistmica leve ou moderada relacionada com patologia
cirrgica ou enfermidade geral.
- ASA III: alterao sistmica intensa relacionado com patologia cirrgica
ou enfermidade geral.
- ASA IV: distrbios sistmico grave que coloca em risco a vida do
paciente.
- ASA V: paciente moribundo que no esperado que sobreviva sem a
operao.
- ASA VI: paciente com morte cerebral declarada, cujos rgos esto
sendo removidos com propsitos de doao.

Referncia:
ASA Physical Status Classification System http://www.asahq.org/

Sandoval Lage

ASA - American Society of Anesthesiologists:


classificao do estado fsico

Sandoval Lage

Risco envolvido
Diante de indicao cirrgica necessrio
avaliar o risco envolvido.
Uma boa anamnese e exame fsico so as mais
importantes etapas na avaliao properatria para estimar o risco cardaco, as
complicaes pulmonares e/ou infecciosas e
determinar a capacidade funcional.

Sandoval Lage

Cirurgio /clnico
O mdico cirurgio /clnico realiza a avaliao pr-operatria e define a
necessidade de avaliao complementar, considerando a otimizao das
condies clnicas do paciente e arealizao de exames complementares.
Pacientes hgidos,com idade inferior a 40 anos, sem fatores de risco
detecta-dos na anamnese e no exame fsico, a serem submetidos a
cirurgias de pequeno porte, aps a avaliao clnica bsica podero ser
encaminhados cirurgia.
Especialmente nos casos em que o paciente tenha doena pulmonar
obstrutiva crnica, idade maior de 60 anos, estado fsico ASA II ou acima,
insuficincia cardaca congestiva, dependncia funcional ou cirurgia de
mdio ou grande porte, estar indicada a avaliao pr-operatria mais
pormenorizada
Importante: o cirurgio tem que ser um bom clnico geral
E o bom cirurgio sabe como e quando operar, e tambem quando no
deve operar

Sandoval Lage

Objetivo inicial
Meios:
Anamnese detalhada
Bom exame fsico exames properatrios
Presena de comorbidades
Outras variveis:
Tipo de cirurgia
Tcnica anestsica empregada
Local do ps operatrio
Sandoval Lage

Risco cirrgico?

Estresse fisiolgico
Estimar o risco pr operatrio
Avaliao properatria:
O risco cirrgico est acima da mdia para a cirurgia proposta?
Quais exames complementares devem ser solicitados?
A cirurgia deve ser adiada, modificada ou contraindicada?
O que deve ser feito para minimizar o risco cirrgico?

Sandoval Lage

Risco cirrgico?
O porte do procedimento cirrgico outro
determinante do tipo de avaliao properatria.
Pequenos procedimentos ambulatoriais esto
associados a uma baixssima taxa de
morbidade emortalidade, enquanto que
grandes cirurgias vasculares, abdominais,
torcicas e ortopdicas estoentre as mais
mrbidas
Sandoval Lage

Os trs grupos de risco cardaco relacionados ao stress


cirrgico : risco cardaco de acordo com o porte
cirrgico

Intervenes perioperatrias , ASA 2005; vol 33. cap 7: 77-88

Sandoval Lage

Exames properatrios:
Solicitados de acordo com o tipo de cirurgia
Aspectos mdicos legais:
Os exames complementares no se mostram sup
eriores a uma boa anamnese um detalhado exa
me fsico????
Alteraes apenas dos exames laboratoriais geral
mente no se acompanham de complicaes peri
operatrias ????
H respaldo na literatura justificando a solicitao
apenas de exames selecionados e no os de roti
na
Sandoval Lage

CONSULTA PR-OPERATRIA/PRANESTSICA
Estudos tm demonstrado que a
avaliao pr-operatria, quando
realizada em clnicas de avaliao
pr-operatria ambulatorial,
promove reduo do tempo
mdio de permanncia e do
tempo de internao properatrio
Esta reduo resulta do aumento
do nmero de admisses no
mesmo dia da cirurgia e do
aumento do nmero de
pacientes que so submetidos a
cirurgias em regime ambulatorial

Todo paciente a ser internado para cirurgia candidato


potencial a se internar no mesmo dia da cirurgia.
Em estudo comparando resultados antes e depois da
sistematizao de avaliao em clnicas de avaliao properatria ambulatorial, encontraram decrscimo de 30% nas
suspenses de cirurgias devido a razes mdicas,
diminuio de 8% na mdia de permanncia dos pacientes
internados e aumento da taxa de internao no mesmo dia da
cirurgia.
No est estabelecido o intervalo de tempo ideal entre a
realizao da avaliao e a realizao da cirurgia

Sandoval Lage

Kley Van W, Moons KGM, Rutten CLG, Schuurhuis A, KnapeJTA, Kalkman CJ, Grobbee DE. The effect of outpatient preopera-tive evaluation of hospital inpatients
on cancellation of surgery andlength of hospital stay. Anesth. Analg., 94:644-9, 2002.

Consulta pr-operatria e pranestsica


A consulta pr-operatria e pr-anestsica
fundamental para a qualidade da assistncia em
procedimentos cirrgicos.
A Resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de
Medicina, em seu artigo 1., inciso 1, determina:
Antes da realizao de qualquer anestesia
indispensvel conhecer, com a devida antecedncia,
as condies clnicas do paciente a ser submetido
mesma, cabendo ao anestesista decidir da
convenincia ou no da prtica do ato anestsico, de
modo soberano e intransfervel.
Sandoval Lage

A consulta pr-operatria / pranestsica permite:


1. Fazer interrogatrio
sistematizado de antecedentes
mrbidos (alergias, doenas
sistmicas, uso de
medicaes,cirurgias prvias,
histria familiar, etc.).
2.Avaliar as condies
orgnicas e psquicas do
paciente.
3.Esclarecer sobre o
procedimento anestesiolgico.
4.Solicitar exames properatrios e consultorias,
quando necessrio.

5.Obter consentimento
informado do paciente ou de
seu representante legal.
6.Avaliar via area e acesso
venoso.
7.Planejar a anestesia, a
analgesia e os cuidados
perioperatrios.
8.Informar prognsticos,
diagnsticos, riscos e objetivos
ao paciente ou ao
representante legal.
9.Melhorar o fluxo de cirurgias
nos centros cirrgicos.

AVALIAO PR-OPERATRIA

A avaliao pr-operatria inicia pela


anamnese e pelo exame fsico
cuidadoso e orientado, avaliando:
Histria da doena atual e de seu
tratamento.
Tolerncia ao exerccio.
ltima visita ao clnico.
Medicaes em uso e histria de
alergia.
Histria social (incluindo drogas
ilcitas, lcool e tabaco uso e
cessao).
Qualquer condio de doena
crnica, particularmenteos aspectos
cardiovasculares, pulmonares,
hepticos, renais, endcrinos e
neurolgicos.

Antecedentes anestsicos e cirrgicos


(importando: com-plicaes, dor,
nuseas e vmitos, sangramentos,
trans-fuso, febre, reaes adversas,
tempo de internao, te-rapia
intensiva).
Sangramentos e cicatrizao.
Via area Condies de intubao.
Histria anestsica familiar
complicaes.
Acesso venoso, pulsos, local das
punes.
Exames laboratoriais.
Necessidade de consultoria.

Avaliao de riscos
O sucesso da cirurgia depende da aptido e da
habilidade tcnica do cirurgio,
da indicao e do preparo prvio,
do manejo e do cuidado perioperatrio
dimensionando os riscos, prevenindo e
tratando complicaes.

Sandoval Lage

Avaliao do risco decorrente de fatores prprios do


paciente e do tipo de cirurgia
Os riscos envolvidos durante a realizao de procedimentos
cirrgicos dependem de fatores prprios do paciente e do
tipo de procedimento cirrgico a que ser submetido.
Os preditores importantes da mortalidade e morbidade
ps-operatria incluem idade do paciente, estado fsico,
comoo definido pela ASA porte (maior ou menor) e
natureza da cirurgia (emergncia ou eletiva).
Os procedimentos cirrgicos esto avaliados nestas recomendaes, como de menor risco ou pequeno porte
emaior risco cirrgico, mdio e grande porte.
As cirurgias consideradas de maior risco esto
apresentadas no Quadro 2.
Sandoval Lage

Identificao do tipo de cirurgia

Sandoval Lage

Questionrios de rastreamento para identificar


fatores de risco: adultos

Voc alguma vez j sentiu dor ou desconforto no


peito?
Voc alguma vez j teve dor intensa no peito
que tenhadurado mais de trinta minutos?
Voc frequentemente apresenta inchao nos
ps ou tornozelos?
Voc tem dificuldades respiratrias quando:
Sobe uma lombada ou escadas?
Dorme noite?
Voc costuma ter dor na panturrilha quando
caminha?
Voc tem chiado no peito?
Voc frequentemente tem resfriado, bronquite
ou outrainfeco respiratria?
Voc apresentou um resfriado, bronquite ou
outra infeco respiratria nas ltimas duas
semanas?
Voc costuma tossir frequentemente?

Voc ou algum da sua famlia apresenta


problema grave de sangramento tal como
sangramento que demora a parar aps cirurgia
ou ferimentos?
Voc fez uso de aspirina/AAS (ou produtos
contendo aspirina) nas duas ltimas semanas?
Voc tem problema de anemia ou toma
medicao contendo ferro (sulfato ferroso)?
Voc alguma vez apresentou sangramento
anormal,como, por exemplo, fezes pretas, ou
com sangue, vmito com sangue e/ou
sangramento vaginal anormal?
Voc ou algum dos seus parentes teve
problemas com anestesia? Qual?
H alguma chance de voc estar grvida?
Quando voc ficou menstruada pela ltima vez?
Voc tem alguma alergia? Quais?
Voc fumante? Quantos cigarros por dia? H
quantotempo?
Voc usa lcool ou outras drogas?
Quais os medicamentos de uso regular?

Questionrios de rastreamento para


identificar fatores de risco: crianas

O seu filho apresentou resfriado ou outra


infeco respiratria nas ltimas quatro
semanas?
O seu filho apresenta um adequado
crescimento, desen-volvimento e capacidade
para realizao do exerccio fsico?
Alguma vez o seu filho apresentou falta de ar
durante o exerccio ou ficou com os lbios
azulados? Tem conhecimento de que
possuidor de sopro inocente?
O seu filho apresenta chiado no peito?
Algumas vezes seu filho foi entubado (usou
um tubo para auxili-lo a respirar)? Se sim,
por quanto tempo?
O seu filho ronca?
O seu filho ou outra pessoa da famlia
apresenta proble-mas neurolgicos?

O seu filho ou outra pessoa da famlia tem


sangramentograve ou apresenta hematomas
com facilidade (roxos napele)?
O seu filho fez uso de ibuprofeno ou outro
anti-infla-matrio, aspirina/AAS ou
medicao similar nas lti-mas duas
semanas?
O seu filho tem problemas de anemia ou faz
uso de medicao contendo ferro/sulfato
ferroso?
O seu filho ou outro membro da famlia tem
problema com anestesia?
A sua filha j menstruou? Se sim, quando foi
a ltimamenstruao? H possibilidade de
ela estar grvida?
O seu filho tem alergia? Quais?
Que medicamentos so de uso regular?

Avaliao de risco pulmonar


A prevalncia de complicaes pulmonares ps-operatria svaria de
5% a 70%.
Essa ampla faixa de variao pode ser atribuda ausncia de
consenso capaz de distinguir entre a alterao fisiopatolgica
esperada daquilo que pode ser considerado complicao pulmonar.
A asma e, principalmente, a DPOC constituem dois dos mais
importantes fatores de risco.
Na avaliao clnica deve ser verificado se h infeco ativa ou
exacerbao de doena pulmonar preexistente.
Nestes casos, o tratamento institudo e a cirurgia adiada por pelo
menos duas semanas.
Nos casos negativos, e tratando-se de cirurgia de pequeno porte
encaminha-se o paciente para cirurgia.

Sandoval Lage

Radiograma ou radiografia de trax?


Anormalidades no radiograma de trax so raras no indivduo
assintomtico .
provvel que os riscos associados ao exame e as investigaes
da decorrentes excedam o seu benefcio pelo menos at a idade
de 75 anos.
Portanto, no necessrio que se realize este exame em pacientes
assintomticos at esta idade.
A realizao do radiograma de trax pode ser considerada nos
tabagistas, portadores de DPOC, cardiopatas ou naqueles que
tenham apresentado infeco respiratria recente .
A realizao do radiogramade trax recomendada nos portadores
de doena pulmonar com piora dos sintomas, ou agudizao nos
ltimos 6 meses,bem como naqueles que devero submeter-se a
procedimento cardiotorcico
Michael F. Roizen. Preoperative Evaluation in Miller: Millers Anesthesia, 6th ed. The Curtis Center 170 S Independence Mall W
300EPhiladelphia, Pennsylvania 19106. Elsevier Churchill Livingstone2005.

Sandoval Lage

Taxa de risco de complicaes


pulmonaresps-operatrias

Sandoval Lage

Espirometria: Prova de Funo


Pulmonar ou Prova Ventilatria
A espirometria, embora sirva para o diagnstico da doena pulmonar
obstrutiva, no efetiva para predizer o risco para pacientes isolados.
Estudos que tm comparado a espirometria com dados clnicos no
demonstram, de forma con-sistente, superioridade em relao histria e
ao exame cl-nico.
O valor da espirometria em cirurgias extratorcicas permanece no
provado, inexistindo limiar proibitivo abaixo do qual os riscos das cirurgias
so inaceitveis
Deve ser realizada rotineiramente em cirurgias de ressecopulmonar.
A espirometria pode ser considerada, tambm, em pacientes com DPOC
ou asma em que h dvida se a obstruo brnquica est suficientemente
tratada.
Espirometria pr-operatria pode melhorar o manejo ps-operatrio dos
pacientes com doena pulmonar obstrutiva, ao quantificar a obstruo ao
fluxo areo.

Sandoval Lage

Gasometria arterial
Em pacientes com DPOC grave valores de PaCO2
maiores do que 45mmHg so comuns e indicam alto
risco cirrgico.
A hipoxemia no considerada como fator preditivo
importante de complicaes pulmonares no psoperatrio.
Indicada em cirurgia de revascularizao
miocrdica,cirurgia abdominal alta com histria de
tabagismo ou dispneia,
ou em cirurgia de resseco pulmonar
Sandoval Lage

Teste de exerccio
Objetiva mensurar o consumo mximo de
oxignio durante o exerccio.
Tem sua utilidade avaliada nos pacientes de
alto risco que devero submeter-se a cirurgia
de resseco pulmonar.
No h dados que o indiquem em cirurgia
geral
Entretanto........
Sandoval Lage

Risco respiratrio na cirurgia


laparoscpica
H evidncias de que
pneumopatas, com
risco elevado para o
desenvolvimento de
complicaes
respiratrias durante
cirurgias abdominais,
sejam beneficiados com
a utilizao

Obesidade e cirurgia
Contrariamente crena generalizada, obesidade
no fator de risco independente para evoluo
ps-operatria desfavorvel
Apesar de haver resultados conflitantes, no que
diz respeito especificamente s complicaes
respiratrias, reviso demonstrou incidncia de
complicaes ps-operatriasrespiratrias,
semelhante 21% entre obesos e no obesos.
Sugere-se, entretanto, que, em se tratando de
pacientes com IMC > 27 kg/m2, possa haver
benefcio coma reduo do peso.
Sandoval Lage

Fumo e cirurgia
O tabagismo correlaciona-se com maior incidncia
de complicaes, mesmo na ausncia de DPOC .
H evidncias de que a cessao do tabagismo por
pelo menos 8 semanas reduza este risco .
Os benefcios do aconselhamento pr-operatrio,
associado reposio nicotnica , foram
demonstrados atravs da menor incidncia de
complicaes ps-operatrias em um ensaio clnico
randomizado com 120 pacientes (18 vs 52%) .
Moller AM, Villebro N, Pedersen T, Tonnensen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications:
arandomised controlled trial. Lancet 2002; 359:114.

Sandoval Lage

Preditores clnicos de aumento do risco cardiovascular


perioperatrio (IAM, ICC, Morte)

Sandoval Lage

Hemostasia
A hemostasia pode ser definida como o equilbrio entre a
hemorragia e a trombose,
ou seja, o sangue deve correr no sistema circulatrio de maneira
fluida.
O sangue no pode extravasar, o que caracterizaria uma
hemorragia, e no pode coagular, o que caracterizaria um trombo.
Para verificao desta realiza-se rotineiramente o coagulograma,
exame de triagem que compreende: tempo de coagulao (TC),
tempo de sangramento (TS),
prova do lao (PL),
retrao do coagulo (RC),
tempo de protrombina(TP),
tempo de tromboplastina parcial (TTP)
e avaliao plaquetria
Sandoval Lage

Avaliao de risco hematolgico


Uso recente de anticoagulantes, aspirina e/ou
drogas anti-inflamatrias no esteroides (AINES)
deve ser questionadoespecificamente.
Pacientes com uma histria de complica-es
cirrgicas hemorrgicas devem ser
cuidadosamente investigados para coagulopatias.
Testes laboratoriais devem ser seletivos e
justificados por achados especficos na histria ou
no exame fsico .
Os testes hematolgicos a serem considerados
nesta avaliao so:
Sandoval Lage

Hemograma
O hemograma completo um exame que conta cada um dos trs
tipos principais de clulas sanguneas: glbulos vermelhos, glbulos
brancos e plaquetas.
Como teste de rotina, leva a alterao na conduta em 0,1 a 2,7%
dos pacientes.
A contagem leucocitria e plaquetria, realizada de rotina,
anormal em menos de 1,1%, raramente levando a uma alterao no
manejo clnico.
Nenhuma das publicaes revisadas compara a evoluo clnica de
pacientes com hemograma no pr-operatrio com a evoluo
clnica de pacientes em que este exame no foi realizado.
Assim, deve ser enfatizado que no h evidncia direta de que a
realizao de hemograma pr-operatrio poderia ou no melhorar
a evoluo clnica do paciente .
The royal college of surgeons of England. Published guidelines
Disponvel em: http://RCseng.ac.uk/publications/annals/search

Sandoval Lage

Recomendaes para solicitao do


hemograma

Sandoval Lage

Testes para hemostasia (TP/TTPA)


Os testes para hemostasia, se indicados pela
avaliao clnica, devem ser somente o tempo
de protrombina (TP) e o tempo parcial de
tromboplastina ativado (TTPA).
Deve-se atentar para o questionrio
autoadministrvel.

Sandoval Lage

Tem sangramento prolongado


aps extrao dentria?
Tem apresentado sangramento
anormal nas cirurgias?
Tem tendncia a equimoses
espontneas?
Tem sangramento pelo nariz ou
gengiva?
Teve tosse com sangue?
Teve sangue nas fezes?
J recebeu transfuso de sangue
(ou algum de seus deri-vados)?
J recebeu vitamina K?

Est usando os medicamentos?


Salicilatos: cido acetil saliclico,
Aspirina, AAS, Son-risal,
Melhoral?
Anti-inflamatrios no
esteroides: diclofenaco, ibuprofeno, Cataflan, Voltaren
Anticoagulantes: Marcoumar,
Marevan, Coumadin
Antiagregantes plaquetrios:
Plavix, Triclid

HEMOGLOBINA

Um nvel baixo de hemoglobina no pr-operatrio causa de


complicaes perioperatrias devido hipxia tissular, estando
associada a maior morbimortalidade.
Em estudo realizado em pacientes que se recusaram transfuso
sangunea por motivos religiosos, a mortalidade aps 30 dias foi de
1,3% nos pacientes com hemoglobina > 12 g% e de 33,3% naqueles
com hemoglobina < 6 g%.
Alm disso, os nveis basais de hemoglobina so fatores preditores
da necessidade de hemotransfuso em pacientes que iro ser
submetidos a cirurgias de grande porte, com grande risco de
sangramento11.

Sandoval Lage

HEMOGLOBINA
Por outro lado, a dosagem de hemoglobina na populao s
evidenciar anemia em 1% dos pacientes assintomticos, sendo a
incidncia de anemia grave ainda menor.
Portanto, idealmente recomenda-se a dosagem de hemoglobina em
pacientes assintomticos apenas no pr-operatrio de cirurgias
com grande risco de sangramento.
Pacientes a serem submetidos a cirurgias de menor porte no
necessitam da dosagem de hemoglobina, a no ser que sintomas e
sinais sugiram a presena de anemia significativa (fadiga, palidez
cutneo-mucosa, taquicardia, histria de insuficincia renal ou
neoplasias).
Em geral, considera-se 10g% como valor inferior de maior
segurana.

Sandoval Lage

PLAQUETAS
Em estudos publicados, a incidncia de alteraes da
contagem de plaquetas em pacientes assintomticos varia
de 0,9 a 8%.
Mais importante, em somente 0,02% dos pacientes com
contagem plaquetria alterada houve necessidade de
mudanas na conduta mdica.
Portanto, a contagem de plaquetas como exame properatrio de rotina no indicada, a no ser em pacientes
que tenham dados de histria e exame fsico compatveis
com trombocitopenia ou trombocitose (sangramentos,
doenas hematolgicas conhecidas, uso recente de drogas
que sabidamente causam trombocitopenia, etc).
Sandoval Lage

TESTES DE COAGULAO

Dos testes de coagulao disponveis, os mais estudados para pacientes assintomticos em


pr-operatrio so o tempo e a atividade da protrombina (TAP) e o tempo parcial de
tromboplastina (PTT).

O tempo de sangramento um pssimo exame para avaliao de risco de complicaes


hemorrgicas, mesmo naqueles pacientes usurios de antiagregantes plaquetrios como a
aspirina, portanto seu uso no mais indicado.

Em pacientes assintomticos, os testes de coagulao podem revelar resultados anormais,


sendo as porcentagens em torno de 1% em relao ao TAP e de at 16% em relao ao PTT.

Em nenhum estudo, estas alteraes se correlacionaram a risco aumentado de sangramento.


Sendo assim, os testes de coagulao no so indicados como exames pr-operatrios de
rotina em pacientes assintomticos, exceto em pacientes com histria de sangramento,
fatores de risco ou diagnstico de hepatopatia crnica, desnutrio ou uso de drogas, como
antibitico, que possam alterar os nveis dos fatores de coagulao

Sandoval Lage

Consideraes sobre anticoagulao e


hemostasia no paciente cirrgico
Pacientes em terapia com anticoagulante oral
(ACO)que necessitam de um procedimento invasivo
podem requerer anticoagulao parenteral no
perioperatrio.
A deciso de parar o ACO e passar para heparina determinada pelo balano do risco de sangramento
devido ao procedimento cirrgico e ao risco de
trombose devi-da a doena subjacente.
Pacientes que tm procedimento de baixo risco de
sangramento (i.e., bipsias de pele, catarata e a maioria de procedimentos dentrios) podem manter o ACO.
Sandoval Lage

Pacientes recebendo agentes antiplaquetrios,


suspend-los 2-10 dias antes da administrao da
dose de HBPM(heparina de baixo peso
molecular)
Clopidogrel: 7 dias antes da cirurgia
Aspirina: 7-10 dias antes da cirurgia
Ibuprofeno: 2 dias antes da cirurgia
Pacientes grvidas e com vlvula cardaca
mecnica so de alto risco e deveriam ser
manejadas por um especialista em
anticoagulao.
Sandoval Lage

Autodoao de sangue no properatrio

A possibilidade de doao autloga sempre deve ser considerada naqueles pacientes em


bom estado geral que sero submetidos a cirurgias eletivas.
Para tanto, necessria uma solicitao por escrito ao Servio de Hemoterapia,
A unidade de doao autloga deve ser utilizada s paratransfuso autloga (portanto, s
dever ser solicitada para pacientes com razovel probabilidade de transfuso no
transoperatrio).
A concentrao de hemoglobina no dever ser inferior a 11,0 g/dl ou o hematcrito inferior
a 33%.
Portanto,aps fazer autodoao(es) o paciente poder apresentar algum grau de anemia no
pr-operatrio.
Intervalo entre cada doao autloga no pode ser inferior a 7 dias, a no ser em situaes
excepcionais.
Nodeve ser colhido sangue do doador-paciente dentro das 72 horas anteriores cirurgia.
A transfuso autloga no isenta de riscos.
Por isso, os critrios para sua indicao devem ser os mesmos utilizados para as transfuses
homlogas.
Eventualmente,poder haver necessidade de prescrio de ferro oral.

Sandoval Lage

ELETRLITOS
A base terica da dosagem de eletrlitos no pr-operatrio a
identificao de alteraes que possam levar a aumento da
morbimortalidade perioperatria, principalmente associada a arritmias
cardacas.
Neste contexto, a dosagem de potssio a mais importante, porm
nenhum estudo clnico conseguiu correlacionar alteraes da dosagem
srica de potssio com prognstico adverso em cirurgias, inclusive nas
cardacas.
Na maioria dos pacientes com alteraes eletrolticas, h dados clnicos
que antecipam estes resultados.
Portanto, a dosagem de eletrlitos no indicada como rotina properatria, exceto em pacientes com histria de insuficincia renal,
insuficincia cardaca, uso de drogas que possam alterar os nveis de
potssio, como diurticos e inibidores da enzima conversora de
angiotensina,
ou outras drogas que possam ter seu metabolismo alterado por flutuaes
da calemia, como a digoxina
Sandoval Lage

PROVAS DE FUNO RENAL

A insuficincia renal considerada como um dos fatores de risco mais importantes que
determinam o aumento da morbimortalidade perioperatria, principalmente com nveis de
creatinina acima de 2 mg%.
O peso da insuficincia renal como fator de mau prognstico se equivale ao de outras
doenas como a angina estvel, diabetes mellitus, infarto agudo do miocrdio prvio e
insuficincia cardaca compensada8,10.
Alm disso, em pacientes com disfuno renal, a dosagem de uma srie de drogas que so
utilizadas durante e aps a cirurgia (como anestsicos e antibiticos) necessita ser ajustada.
Apesar da prevalncia de elevao de creatinina em pacientes assintomticos sem histria de
doena renal ser apenas de 0,2%, esta proporo aumenta de acordo com a elevao da faixa
etria, podendo chegar a 9,8% no grupo dos 46 aos 60 anos.

Sandoval Lage

PROVAS DE FUNO RENAL


Sabemos ainda que a insuficincia renal de leve
moderada pode ser assintomtica.
Sendo assim, recomendada dosagem de creatinina em
pacientes assintomticos com fatores de risco para
insuficincia renal, que seriam aqueles acima de 50 anos,
diabticos, hipertensos, com cardiopatia conhecida, uso de
medicaes que influenciam a funo renal, como antiinflamatrios e inibidores da enzima conversora de
angiotensina,
alm daqueles pacientes que sero submetidos a grandes
cirurgias com risco de hipotenso e hipoperfuso renal,
como as cardacas, vasculares, torcicas e abdominais
Sandoval Lage

PROVAS DE FUNO HEPTICA


Em pacientes portadores de
cirrose heptica, h um aumento
significativo da morbimortalidade
perioperatria
de acordo com o grau de
disfuno hepatocelular,
conforme avaliao pelos
critrios de Child-Pugh.

PROVAS DE FUNO HEPTICA


Contudo, a incidncia de alteraes das provas de funo heptica em
pacientes assintomticos muito baixa (em torno de 0,4%).
Assim, a dosagem das provas de funo heptica, como transaminases e
fosfatase alcalina, no recomendada como parte de exames properatrios.
A hipoalbuminemia pr-operatria fator isolado de mau prognstico
para morbimortalidade perioperatria, mais significativo do que outros
critrios como a classificao ASA, performance funcional, idade ou
cirurgia emergencial.
Portanto, a dosagem de albumina indicada em pacientes que iro ser
submetidos a cirurgias de grande porte com histria ou exame fsico
compatveis com doena heptica, desnutrio, co-morbidades graves,
como neoplasias ou doenas recentes.
O achado de hipoalbuminemia deve levar ao adiamento da cirurgia e
correo deste distrbio, apesar de nenhum estudo at o momento ter
demonstrado um efeito benfico desta conduta.
Sandoval Lage

GLICOSE

A presena de diabetes mellitus tratado representa um fator independente de


agravamento do prognstico perioperatrio em cirurgias cardacas ou vasculares.
Entretanto, no est claro se a deteco de hiperglicemia no pr-operatrio de um
paciente assintomtico leva a impactos negativos na sua evoluo clnica.
A incidncia de nveis elevados de glicemia em um rastreamento pr-operatrio de
rotina em torno de 9%, a maioria destes resultados ocorrendo em pacientes j
com diagnstico prvio de diabetes.
Somente 0,5% dos pacientes com valores anormais de glicemia necessitaram de
interveno mdica especfica, e no houve correlao com aumento de incidncia
de complicaes ps-operatrias.
Portanto, no se recomenda a dosagem de glicose srica como exame de rotina no
pr-operatrio de pacientes assintomticos.
Tal procedimento poderia ser considerado em pacientes com fatores de risco para
diabetes mellitus (por exemplo, os obesos) e com sintomas atribuveis
hiperglicemia

Sandoval Lage

ANLISE DO SEDIMENTO URINRIO


As razes que justificariam a anlise do sedimento urinrio como
exame pr-operatrio seriam a identificao de anormalidades
renais ou infeces urinrias,
que levariam ao potencial risco de complicaes perioperatrias
como infeco de feridas cirrgicas.
Na maioria dos casos, anormalidades significativas no exame de
urina que levaram a interveno mdica especfica estavam
associadas a achados relevantes na histria e exame fsico,
como sintomas urinrios, febre, ou diagnstico prvio de diabetes
mellitus.
Conclui-se, portanto, que a anlise do sedimento urinrio no
indicada para avaliao pr-operatria de pacientes assintomticos,
devido ao baixo valor preditivo e ao relativo alto custo associados a
este exame
Sandoval Lage

ELETROCARDIOGRAMA

A solicitao do eletrocardiograma (ECG) como parte da avaliao clnica properatria se justifica pelo seu potencial de detectar anormalidades
assintomticas que aumentariam o risco de complicaes perioperatrias; alm
disso, a obteno de um exame basal no caso da realizao de procedimentos
onde um ECG ps-operatrio dever ser obtido e comparado com anteriores
tambm pode ser justificada.
Alguns achados do ECG basal conferem piora do prognstico e aumento da
morbidade perioperatria: presena de ondas Q patolgicas ou qualquer outra
evidncia de doena coronariana, ritmo diferente do sinusal, extrassstoles atriais
ou mais de cinco extrassstoles ventriculares6. Achados comuns, porm com
significado clnico indeterminado, so a hipertrofia ventricular esquerda e
alteraes inespecficas do segmento ST. Dentre os achados eletrocardiogrficos
no associados com aumento da morbimortalidade esto os bloqueios de ramo.

Sandoval Lage

ELETROCARDIOGRAMA
A incidncia de infartos do miocrdio diagnosticados a
partir de estudos eletrocardiogrficos de rotina
relativamente grande, o que poderia servir como
argumento favorvel realizao de ECG como rotina properatria.
Porm estudos mostraram que, apesar da incidncia
grande de alteraes eletrocardiogrficas no rastreamento
pr-operatrio de pacientes assintomticos (chegando at
29,6% em alguns trabalhos), na maioria das vezes so
encontradas alteraes no significativas e que no
predizem complicaes cardacas perioperatrias.
Mesmo em pacientes com ECG anormal, estudos mostram
que a incidncia de complicaes cardacas em torno de
apenas 4%.
Sandoval Lage

ELETROCARDIOGRAMA
Fatores que predizem um eletrocardiograma anormal associado a
doena arterial coronariana ou outras cardiopatias que aumentem
a morbimortalidade perioperatria so a idade, presena de fatores
de risco para doena coronariana ou histria prvia de doena
cardaca.
Assim, recomenda-se a realizao de ECG como exame properatrio nos pacientes que apresentam: idade acima de 40 anos
para homens e 50 anos para mulheres; histria prvia de doena
cardaca conhecida;
exame fsico compatvel com diagnstico de doena cardaca;
fatores de risco para distrbios hidroeletrolticos como uso de
diurticos;
fatores de risco maiores para cardiopatia, como hipertenso arterial
sistmica ou diabetes mellitus; previso de realizao de cirurgias
de grande porte.
Sandoval Lage

Fatores de risco de infeco

Os protocolos para preveno de infeco atravs de antibiticos com uso


profiltico objetivam diminuir a morbidade e mortalidade associada com infeco
de stio cirrgico, bem como a seleo adequada e o momento de administrao
desses antibiticos.
De 2% a 5% dos pacientes submetidos a cirurgias limpas extra-abdominais e at
20%das cirurgias abdominais desenvolvem infeco de ferida operatria.
A antibioticoterapia profiltica deve ser baseada na avaliao dos benefcios em
relao aos possveis efeitos adversos.
A utilizao inadequada do antibitico profiltico eleva o ndice de infeco,
implica um custo desnecessrio e pode produzir ou piorar os efeitos da resistncia
bacteriana .
A antibioticoterapia profiltica no previne infeco respiratria ou urinria.
A antibioticoprofilaxia tem como finalidade prevenir a infeco da ferida
operatria. Na prtica usada em cirurgias limpo-contaminadas e naquelas com
emprego de prteses.

Sandoval Lage

Indicaes de antibioticoprofilaxia
A antibioticoprofilaxia est indicada quando:
O risco de contaminao bacteriana alto
(cirurgias nos tratos gastrintestinal, geniturinrio
e respiratrio, entre outras).
Quando a contaminao no frequente, mas os
riscos de infeco so altos (amputao por
enfermidade vascular, utilizao de prteses e
vlvulas, enxertos).
A contaminao no frequente, mas o
hospedeiro est imunocomprometido
(transplantes, quimio e radioterapia).
Sandoval Lage

Princpio fundamental

manter os nveis sricos e teciduais da concentrao inibitria mnima (MIC) da droga, durante todo
o transcorrer do ato operatrio, frente maioria dos micro-organismos potencialmente
contaminantes do local.
A escolha do antibitico deve se basear nas diretrizes da Comisso deInfeco Hospitalar.
Tempo de uso: Incio: no mximo 60 minutos antes da inciso cirrgica.
Durao:
no mximo at 24 horas aps o ato operatrio, de maneira descontinuada.
A dose nica usualmente suficiente.
Reforo durante a cirurgia: 1 a 2 vezes a meia vida do antibitico.
Drogas de escolha:Por consenso, as drogas preferenciais so as cefalosporinas de 1.a e 2.a gerao.
A mais usada a Cefazolina, seguida da Cefoxitina.
Se alergia a betalactmicos, usa-se Vancomicina ou Clindamicina, ou Ciprofloxacino
A utilizao de antibiticos orais no absorvveis na preparao de cirurgia colorretal, resulta em
alta incidncia de Clostridium difficile, no sendo recomendado seu emprego.
ESQUEMA DE REFORO : EXEMPLO :
Cefazolina meia-vida de 1,5 hora Reforo de 3/3 horas
Cefoxitina meia-vida de 40-60 minutos Reforo de2/2 horas
Vancomicina meia-vida de 3 horas
Reforo de 6/6 horas
Em caso de sangramento feito como reforo, independente do tempo: dose 1 a 2g

Sandoval Lage

Endocardite bacteriana
A profilaxia da endocardite imperiosa principalmente
nos pacientes com risco moderado a grave e que so
submetidos a procedimentos cirrgicos contaminados.
A eficcia da profilaxia antibitica na endocardite
bacteriana seguida de procedimentos bucais,
endoscpicos ou outros procedimentos que podem
causar bacteremia transitria ainda no est
totalmente comprovada.
As condies de grande, mdio e pequeno riscos, de
acordo com a American Heart Association 81(C), esto
no quadro abaixo
Sandoval Lage

Condies de risco para endocardite bacteriana


segundo a American Heart Association

Sandoval Lage

Profilaxia da endocardite bacteriana

Avaliao de risco em usurios de


droga
Detectar a presena e a extenso de complicaes pelo
seu uso crnico ou agudo que possam interferir na
fisiologia do procedimento anestsico ou aumentar a
morbimortalidade perioperatria por outros
mecanismos ou da probabilidade de ocorrncia de
sinais e sintomas de abstinncia das drogas.
Quadros de hiperatividade autonmica por abstinncia
de lcool e de outras drogas (ansiedade, agitao,
hipertenso arterial, taquicardia, sudorese e hipertermia), entre outros, podem resultar em manejo
incorreto, com uso excessivo de medicaes e
consequente aumento no risco de interaes e de
efeitos colaterais.
Sandoval Lage

Avaliao de risco em usurios de


droga
O uso crnico de drogas pode aumentar a
tolerncia aos anestsicos e aos analgsicos,
sendo frequente a necessidade de empregar
doses maiores nesses indivduos.
Por outro lado, em razo do risco aumentado
para desenvolver dependncia qumica, no
so raros os pacientes que terminam por
receber analgesia insuficiente, principalmente
atravs de opioides.
Sandoval Lage

Intoxicao aguda por lcool


Para o manejo de um indivduo agudamente
intoxicado pelo lcool, quando no se constata
perda da conscincia,
geralmente suficiente aguardar a
metabolizao da droga pelo organismo, como
ocorre em grande proporo dos casos que no
buscam servios de sade .
Anestsicos e analgsicos opioides, entre outros
medicamentos,devem ser empregados com
cautela nesta situao .
Sandoval Lage

Intoxicao aguda por cocana

Estimulante do SNC)
Usada por diferentes vias de administrao, a cocana produz efeitos semelhantes a um estado
hipomanaco, com euforia, sensao de aumento da energia, aumento da auto-estima e do desejo
sexual, diminuindo a fadiga e a necessidade de sono.
No sistema cardiovascular, determina vaso-constrio, aumento da frequncia e da contratilidade
car-dacas e elevao da presso arterial, sendo a magnitude desses efeitos simpaticomimticos
dose-dependente.
Usada em grandes quantidades, pode levar insuficincia ventricular esquerda aguda, edema
agudo de pulmo, arritmias e morte
Na chamada overdose, podem ocorrer convulses do tipo grande mal e altas temperaturas
corporais (acima de41oC).
Mesmo em indivduos jovens a queixa de dor torcica deve ser valorizada e determinar a
investigao de isquemia miocrdica e arritmias.
Quadros de encefalopatia txica e coma tambm so relatados.
A morte geralmente associada a arritmias cardacas e a acidentes vasculares cerebrais, seguidos
de parada respiratria.
No h tratamento especfico para a intoxicao, estando indicadas medidas de suporte e
tratamento das complicaes presentes.
Tambm nesses casos,procedimentos anestsicos e o uso de diversos medicamentos devem ser
evitados nos pacientes que apresentam quadros mais graves.
Para os demais, cuidados especiais so indicado

Sandoval Lage

AVALIAO PR-OPERATRIA
PEDITRICA
O exame e a preparao da criana para a cirurgia podemser
dramticos e urgentes ou muito simples e rotineiros.
O anestesiologista deve entender que o paciente peditrico difere
do adulto anatomicamente, fisiologicamente e na resposta s
drogas utilizadas na anestesia.
H necessidade de interao entre pediatra, anestesiologista,
cirurgio, criana e seus pais.
A criana deve ser informada, de maneira clara e simples, sobre o
que ficou planejado.
A descrio pormenorizada deve ser exposta aos pais.
O exame pr-operatrio deve iniciar por anamnese cuidadosa e
orientada: procedimentos cirrgicos e anestsicos anteriores,
complicaes anestsicas familiares anteriores,

Sandoval Lage

AVALIAO PR-OPERATRIA
PEDITRICA
Histria de crises de dispneia, cianose e apneia,
Histria recente de infeco respiratria inferior, histria
prvia de laringotraquete, hipersensibilidade a drogas,
alergia e asma, dificuldade respiratria durante infeco
respiratria inferior,
Perda anormal de peso, exposio a exantemas, reao a
transfuses de sangue, uso recente de corticoides, reao
emocional da criana perante o conhecimento da cirurgia,
Uso de medicao sedativa como antiepilpticos, histria
familiar de resposta anormal para miorrelaxantes deve
alertar para possvel pseudocolinosterase gentica(
hipertermia maligna),
Sandoval Lage

A hipertermia maligna (HM)

uma doena farmacogentica cuja crise de resposta hipermetablica


desencadeada durante anestesia geral pelos derivados halogenados, como o
halotano, isoflurano, sevoflurano e desflurano, e o relaxante muscular,
succinilcolina.
Os pacientes portadores de HM so normalmente assintomticos e a crise
durante a anestesia se inicia de forma inesperada.
Os sinais clnicos so no incio brandos, poucos valorizados, como taquicardia e
pequenas oscilaes da presso arterial.
A crise vai se agravando em funo do tempo de anestesia e comeam surgir
sinais de agravamento das alteraes cardiovasculares, rigidez muscular, localizada
inicialmente nos membros e mais tardiamente generalizada, sudorese intensa,
aumento gradativo da temperatura corprea (1oC a cada 5 minutos) que pode
atingir mais de 44oC, escurecimento da urina devido a mioglobinria, aumento
intenso da eliminao de gs carbnico (CO2) pela respirao, contratura torcica
dificultando a respirao e sangramento generalizado.
Hereditria, latente, potencialmente grave, de herana autossmica dominante,

Sandoval Lage

A hipertermia maligna (HM)

Dados laboratoriais obtidos de amostras de sangue indicam excesso de consumo


de oxignio e aumento da produo de CO2, diminuio do pH, intenso aumento
da enzima fosfocreatinoquinase (CPK), da concentrao de clcio, do potssio e da
mioglobina e alteraes da coagulao sangunea.
Estes dados indicam que durante a crise de HM o metabolismo da fibra muscular
atinge nveis incompatveis com a vida provocando temperaturas insuportveis,
leso da membrana celular e extravasamento de elementos intracelulares.
Quando no tratada precoce e adequadamente a mortalidade pela crise de HM
so superiores a 70% dos casos.
O nico medicamento disponvel para o tratamento da HM o dantrolene sdico
(DS).
Com o diagnstico da crise nos primeiros minutos da anestesia e uso do DS, a
mortalidade reduzida para 9% dos casos.
A incidncia de HM varia de 1:10.000 e 1:50.000 anestesias na criana e no adulto,
respectivamente.
importante ressaltar que so realizadas cerca de 20.000 cirurgias por dia no
Brasil.
Sandoval Lage

AVALIAO PR-OPERATRIA
PEDITRICA

Crianas menores de 6 meses com histria de gestao pr-termo, durante a induo


anestsica, podem apresentar depresso respiratria, apneia e bradicardia, com risco
aumentado de PCR.
Esse mecanismo no bem conhecido at o presente momento.
Essas crianas, ainda quando menores de um ano, tm risco aumentado quando se associam
outros fatores, com possibilidades da sndrome de morte sbita do lactente.
Anestesia espinal ou regional tem indicao muito limitada em lactentes e cada uma
apresenta efeitos indesejados.
Devido a mortes ocasionais ps-anestsicas de crianas de baixa idade, recomenda-se
postergar cirurgias eletivas para aps os 6 meses.
Com o aumento da sobrevida de pr-termos severos, abaixo de 1.500g ao nascimento, e sua
propenso para desenvolver hrnias inguinais, o risco dessas cirurgias, antes dos 6m de vida,
deve ser bem avaliado, pela possibilidade de evoluir para estrangulamento e consequente
obstruo intestinal.
Se houver a deciso da necessidade da cirurgia, a criana deve, obrigatoriamente, ter
monitorao cardiolgica e respiratria pelo mnimo at 2h aps a recuperao anestsica.
Se o paciente apresentar algum evento de risco anestsico ou ps-anestsico, como apneia
com bradicardia, deve ser mantido em tratamento intensivo por 24 a 48h

Sandoval Lage

AVALIAO PR-OPERATRIA
PEDITRICA

Crianas recebendo corticoides, antiepilpticos, sedativos e at certos antibiticos podem


apresentar resposta alterada aos anestsicos .
O exame fsico do paciente deve enfatizar as condies cardiolgicas, pulmonares e das VARS.
A presena de sopros, estertores e sibilncia necessita avaliao acurada dos sistemas
cardaco e respiratrio.
Narinas obstrudas, falta de dentes, amgdalas e adenoides hipertrofiadas, mandbula
pequena com maxila protusa contribuem para obstruo area ps-induo anestsica,
dificultando a intubao .
A mortalidade e morbidade relacionadas anestesia tm declinado nas ltimas trs dcadas.
Os riscos por eventos adversos continuam altos em pr-escolares e escolares comparados
com adolescentes e adultos .
Entre 1978 e1982, a mortalidade por anestesia, em crianas francesas abaixo de 15 anos, foi
de 1/40.000 e a incidncia de complicaes anestsicas foi de 0,7/1.000;
as complicaes cardiolgicas foram de 12/40.000, resultando em apenas uma morte.
As complicaes foram muito maiores em crianas menores de 1 ano: 4,3/1.000

Sandoval Lage

AVALIAO PR-OPERATRIA
PEDITRICA
A avaliao rotineira laboratorial no necessria paracrianas
saudveis, resguardando situaes especiais.
A exceo para crianas menores de 6 meses, que necessitamde
uma dosagem de hemoglobina no inferior a 4 semanas.
Se o valor for inferior a 10mg/dl e se tratar de cirurgia eletiva, esta
deve ser suspensa e a criana ser referenciada ao seu pediatra.
A presena de um sopro cardaco que no fora identificado
anteriormente, cujas caractersticas no sejam de sopro inocente,
ou se o paciente apresente tolerncia anormal aos exerccios, deve
o paciente ser investigado.
Adolescentes do sexo feminino, aps menarca, devem reali-zar
teste de gravidez, prvio cirurgia.
A incidncia de positividade varia em testes pr-operatrios de
0,5% a 1,2%
Sandoval Lage

Consentimento Livre e Esclarecido


Atualmente, a documentao do processo de obteno
do Consentimento Livre e Esclarecido ou Informado
um elemento que se insere no exerccio da Medicina e
em toda a rea da sade.
O Consentimento Esclarecido visa, primordialmente, ao
respeito pessoa, no sentido de garantir a
autodeterminao aps ter recebido e compreendido
as informaes sobre os riscos e benefcios dos
procedimentos propostos, constituindo-se em um
procedimento mais abrangente do que a simples
assinatura em um documento.
Assim como a defesa do mdico
Sandoval Lage

CONCLUSO

Os exames pr-operatrios tm valor preditivo muito baixo, e, portanto no podem ser


recomendados para a grande maioria dos pacientes.
A falta de exames complementares pr-operatrios pode ser questionada pelos prprios mdicos
como um potencial risco em relao ao no-reconhecimento de condies que teoricamente
levariam ao aumento da morbimortalidade perioperatria.
Vrios estudos foram realizados a este respeito, e um dos maiores acompanhou 19.557 pacientes a
serem submetidos a cirurgia para correo de catarata; metade dos pacientes foi randomizada a
no ser testada com exames ditos " de rotina", somente aqueles indicados pelos critrios clnicos j
citados,
e a outra metade fez a avaliao complementar tradicional com hemograma completo, dosagem de
eletrlitos e funo renal, coagulograma e ECG.
No houve diferena significativa entre complicaes perioperatrias, ps-operatrias ou
mortalidade nos dois grupos.
solicitar exames pr-operatrios sem analisar se h indicao correta para tal, de acordo com dados
de histria e exame fsico na avaliao clnica pr-operatria, aumenta a probabilidade de
resultados anormais, que na maioria das vezes no tm significado clnico e sequer so valorizados
pelos mdicos,
dando margem inclusive para erros de interpretao e consequncias tico-legais.

Sandoval Lage

Sandoval Lage

While the rest of us are calling it a day at five on the nose, surgical residents are
toiling away for 80 hours a week.
But while the cause is noble, the effect may be fatal:
A new study suggests the 80-hour-per-week cap still deprives residents of valuable
sleep, putting patient safety in jeopardy.
Working 80 hours a week or 16-hour days may sound like torture to those
not donning a white coat, but its actually a reduction from standards of the past.
Before July 2003, residents and nursing staff were free to work around-the-clock
shifts, often sleeping in vacant hospital rooms.
Fearing for the hospital staffs health under these constraints, the Accreditation
Council for Graduate Medical Education stepped in.
It outlined six standards, which hospitals must now follow.
The problem, however, is that the most valuable components of health care the
people doing the caring still get a quarter of the daily recommended sleep each
night.
Even with ample training, researchers of the latest study assert the human body
has certain demands, chief among them the ability to recharge overnight.

HIDRATAO VENOSA EM
CIRURGIA

Sandoval Lage

Objetivos da Aula
. Analisar a homeostase dos lquidos no organismo durante o perodo
peroperatrio.
. Demonstrar as diferenas entre os estados de euvolemia,
hipovolemia e hipervolemia em relao teraputicas de hidratao.
. Explicitar as diferenas entre as diversas solues de hidratao
venosa utilizadas no processo de hidratao peroperatria.
. Expor os diversos protocolos clnicos de hidratao peroperatria.

DISTRIBUIO DOS LQUIDOS CORPORAIS

*difuso dos tipos de solues pelos compartimentos

Balano de Fluidos
Definio: a resultante da quantidade de fluido que o organismo perde
confrontado com o que ele recebe, independente da via (oral, enteral e
parenteral).

Estados da Volemia
Euvolemia volume circulante normal.
Hipovolemia Volume circulante diminudo
Hipervolemia Excesso de volume circulante

Balano de Fluidos
Distribuio Normal da gua Corporal
Variveis dependentes
- estrutura corporal msculo (+); gordura (-)
- peso
- sexo - - 60%; - 50%
- idade 75% recm nato; 50% idoso
gua se move livremente entre os compartimentos
dependendo da concentrao dos solutos do seu entorno.

IC

EC IV e intersticial

Balano de Fluidos
Movimentao Normal da gua Corporal
Entre os compartimentos

IC

EC IV e intersticial
Membrana celular equilbrio determinado pelo
efeito osmtico dos solutos

Balano de Fluidos
Movimentao Normal da gua Corporal
No compartimento Extra-celular

IV

Interstcio
Endotlio capilar permeabilidade a pequenos ons (NA e Cl)
Impermeabilidade relativa grandes molculas (albumina,
colides)

Balano de Fluidos
Hipovolemia

volume circulante

Retorno venoso
Dbito cardaco

Perfuso tecidual

Disfuno orgnica

Balano de Fluidos
Reposio Volmica

Objetivos

. Restaurar e manter o volume de fluidos nos compartimentos,


especialmente no IV.
. Melhorar a perfuso da microcirculao

a isquemia orgnica.

. Corrigir desequilbrio cido-bsico causado pela hipoperfuso.


. Otimizar a capacidade do transporte do Oxignio para as clulas.

Balano de Fluidos
Reposio Volmica

Objetivos

Reconhecimento do deficit volmico


Agilidade e rapidez
Reposio volmica precoce e precisa

Minimiza hipofluxo

Evita sobrecarga de lquido

Reposio fisiolgica

Balano de Fluidos
Reposio Volmica

Pr-operatrio
Doena
febre; diarria; vmitos
preparo de clon; infeco

perda importante
de lquidos e eletrlitos

Alterao da Homeostase
Reposio volmica pr-operatria

Balano de Fluidos
Reposio Volmica

Peroperatrio

Condies pr-operatrias

Cirurgia
sangramento; leso tecidual
exposio do campo cirrgico

Magnitude da cirurgia

Perda hdrica, eletrlitos e sangue

Reposio volmica peroperatria

Balano de Fluidos
Reposio Volmica
Ps-operatrio
Condies pr-operatrias

Condies per-operatrias

Ps-operatrio
sangramento; sequestro
edema, ascite, leo, vmitos
diarria, febre, fstulas, infeces

Magnitude da resposta
inflamatria

Perda hdrica, eletrlitos e sangue


Extravasamento para o interstcio

Reposio volmica ps-operatria

HIDRATAO VENOSA NO PACIENTE


CIRRGICO
CONSIDERAR:
1. ALTERAES DA DOENA DE BASE
2. DISTRBIOS CLICOS ASSOCIADOS
3. PORTE DA CIRURGIA
4. TEMPO DE JEJUM PR-OPERATRIO
5. MANTER O DBITO URINRIO EM TORNO DE
30 A 60 ML/ HORA
Sandoval Lage

Reposio Volmica
Principais Solues
. Cristalides isotnicas
. soluo de NaCl - 0,9%/0,45%
. soluo de Ringer Lactato - (K e Ca)
. Expansores plasmticos eficientes
. Necessita da infuso de grandes volumes
. Risco de edema intersticial grande

. Colides no proticas
. dextranas
. gelatinas
. hidroxietilamido
. Redistribuem a gua do intracelular para o extracelular (IV)
. Aumentam a presso coloidosmtica do IV
. Menor volume com ao mais rpida e mais duradoura em relao ao
cristalide

CRISTALIDES
SOLUES ISOTNICAS OU HIPERTNICAS, AS MAIS COMUMENTE
USADAS SO:
SORO FISIOLGICO A 0,9% E O RINGER LACTATO AMBAS
ISOTNICAS, TEM BAIXO CUSTO E MENOR PODER EXPANSOR QUE
OS COLIDES.
GLICOSE A 5%
HIPERTNICAS:
SORO GLICOSADO A 10, 20 E 40%
FORMULAES COM SORO HIPERTNICO, EXEMPLO:
SOLUO E CLORETO DE SDIO A 7,5% ( PARA CADA 65 ML DE
SORO FISIOLGICO A 0,9% ACRESCENTAR 35 ML DE CLORETO DE
SODIO A 20% = 100ml, fazer 4ml/KG em 30 minutos. Resposta :
debito urinrio mantido em 30 a 50 ml/hora

Sandoval Lage

COLODES NO PROTEICOS
1-DEXTRAN polmeros de glicose , quando se
quer aumentar a presso onctica velozmente.
Tem muitas reaes colaterais, pouco uso
2- AMIDO expanso rpida e duradoura, mas
interfere com o mecanismo de coagulao
3- GELATINAS rapidamente promove a
expanso e no interfere com a coagulao, mas
libera muita histamina, tem que ficar alerta.
Sandoval Lage

COLIDE PROTEICA
ALBUMINA

. Colide protica
. albumina
. Efeito expansor plasmtico eficiente
. Maior custo
. Tratamento das situaes de hipoalbuminemia melhor transporte de
drogas
. No h reduo da mortalidade com uso de albumina

Reposio Volmica
Principais Protocolos
Protocolo liberal
. Hidratao abundante em torno de 30 a 50 mL/Kg de peso /dia
. Maior relao com hiperhidratao, edema intersticial, complicaes pulmonares
e digestivas (nuseas e vmitos).

Protocolo semi-restritivo
. Hidratao de acordo com as perdas, estimulao de dieta oral precoce.
. Monitorao com diurese, e balano hdrico.
. 20 a 30 mL/Kg de peso/dia de preferncia por via oral

Protocolo restritivo
. Hidratao mnima em torno de 15 a 20 mL/Kg de peso /dia
. Maior relao com oligria, hipohidratao, at mesmo hipoperfuso.
. Necessidade de monitorizao hemodinmica e diurese.

Reposio Volmica
Principais Protocolos
Hiperhidratao
Balano positivo de gua e sdio
Aumento da presso abdominal
Queda do fluxo sanguneo mesentrico
Diminuio de oxignio intra-celular
Acidose intra-mucosa
leo
Aumento da permeabilidade
Prejuzo do processo de cicatrizao
Edema do trato digestrio nuseas e vmito

Complicaes

Reposio Volmica
Hidratao

Reposio volmica

Avaliao do deficit volmico


Inicialmente cristalide

Evitar grandes volumes

Associao com colide


Monitorizao da funo renal
e hemodinmica
Evitar hiperhidratao/oligria
Estimular hidratao e dieta oral precoce

PRINCPIOS
HEMATOLGICOS EM
CIRURGIA

Sandoval Lage

CONSIDERAR ESTADOS
ALTERADOS

SEPSE
TRAUMA
HEMORRAGIA
LEUCEMIAS
NEUROCIRURGIAS
CIRURGIAS ORTOPDICAS
CIRURGIAS CARDACAS
CIRURGIAS DE GRANDE PORTE
Sandoval Lage

PR-OPERATRIO

Sandoval Lage

CRITRIOS PARA TRANSFUNDIR


SANGUE/HEMODERIVADOS

CONSIDERAR:
Hemoglobina > ou = a 10gm/dl
Hematcrito> ou = a 30%
Plaquetas > ou = a 100.000

NO NECESSITA DE TRANSFUSO
Sandoval Lage

CRITRIOS DE BASKETT
classe1

classe2

Classe 3

classe4

% em volume de
perda

< 15%

15-30%

30 40%

>40%

P.Arterial

inalterada

Normal/elevada

Baixa

Indetectvel

Pulso

Leve aumento

100 a 120 bpm

120bpm

> 120bpm

Enchimento
capilar

normal

lento

> 2seg

indetectvel

Frequencia
respiratria

normal

normal

> Que 20irpm

taquipnia

Fluxo urinrio

> 30ml/h

30-20ml/h

20-10 ml/h

1-10 ml/h

extermidades

aquecidas

plidas

plidas

Sandoval
PlidasLage
e frias

TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE HEMCIAS


DETERMINADO POR HEMODINMICA E ANEMIA AGUDA
:

Anemia Aguda(Classificao de Baskett):


Perda de at 15% da Volemia (Hemorragia Classe I): SEM
NECESSIDADE TRANSFUSIONAL, a no ser que previamente
haja anemia, ou quando o paciente for incapaz de compensar a sua
perda por doena cardaca ou respiratria prvia.
Parmetros:
Presso Sistlica e Diastlica: Inalteradas.
Pulso: Discreta Taquicardia.
Enchimento Capilar: Normal.
ndice Respiratrio: Normal.
Fluxo Urinrio: > 30 ml/hora.
Extremidades: Normais.
Cor e Textura da pele: Normais.
Estado Mental: Alerta.

CLASSIFICAO DE BASKETT
Perda de 15 a 30% da Volemia (Hemorragia Classe II):
Infundir cristalides e colides; a necessidade de transfundir
hemcias pouco provvel, a no ser que o paciente tenha
doena pr-existente, diminuio da reserva crdiorespiratria ou se a perda sangnea for contnua.
Parmetros:
Presso Sistlica: Normal / Diastlica: Aumentada.
Pulso: 100 a 120 bpm.
Enchimento Capilar: Lento > 2 segundos.
ndice Respiratrio: Normal.
Fluxo Urinrio: 20 a 30 ml/hora.
Extremidades: Plidas.
Cor e Textura da pele: Plidas.
Estado Mental: Ansioso ou Agressivo.

CLASSIFICAO DE BASKETT
Perda de 30 a 40% da Volemia (Hemorragia Classe
III):
Reposies rpidas com cristalides e colides; a
transfuso de hemcias est provavelmente indicada.
Parmetros:
Presso Sistlica: Baixa / Diastlica: Baixa.
Pulso: 120 bpm, Fino.
Enchimento Capilar: Lento > 2 segundos.
ndice Respiratrio: Taquipnia (> 20 ipm).
Fluxo Urinrio: 10 a 20 ml/hora.
Extremidades: Plidas.
Cor e Textura da pele: Plidas.
Estado Mental: Ansioso, Agressivo ou Sonolento.

CLASSIFICAO DE BASKETT
Perda > 40% da Volemia (Hemorragia Classe IV):
Rpida reposio volmica, inclusive com transfuso de
hemcias.
Parmetros:
Presso Sistlica e Diastlica: Muito Baixa.
Pulso: > 120 bpm, Muito Fino.
Enchimento Capilar: Indetectvel.
ndice Respiratrio: Taquipnia (> 20 ipm).
Fluxo Urinrio: 0 a 10 ml/hora.
Extremidades: Plidas e Frias.
Cor e Textura da pele: Cinzenta.
Estado Mental: Sonolento, Confuso ou Inconsciente.

ANEMIA AGUDA

TRANSFUSO PEROPERATRIA
Transfuso PerOperatria
O objetivo manejar o paciente de forma que no necessite
transfuso.
- Investigar anemia.
- Suspender anti-agregantes plaquetrios.
- Reverter anticoagulao.
- Planejar transfuso autloga.
- Utilizar drogas farmacolgicas para menor sangramento (por
exemplo, Aprotinina = Trasylol).
- Manuseio igual ao do sangramento agudo.
- No h indicao de atingir nveis prvios ou considerados
normais antes ou depois da cirurgia.
- No transfundir quando Hb > 10 g/dl.
- Em reoperao cardaca, aceitvel transfundir quando Hb <
10 g/dl.
- Certificar - se que a reserva de componentes para o Centro
Cirrgico seja adequada.
- No pr-operatrio, aceitvel transfundir se Hb < 8,0 g/dl.

PLAQUETAS
PLAQUETAS/MM cbicos

Risco de sangramento
espontaneo

Transfundir?

< 5.000

alto

sempre

5.000-20.000

Moderado-alto

Sim, para elevar at20000

20.000-50.000

baixo

Deve transfundir se for


subemtido a interveno

50.000-100.000

baixo

idem

>100.000

Muito baixo

no

Sandoval Lage

Casos especiais que devero utilizar


plaquetas
INDICAO TERAPUTICA:
- Pacientes com sangramento e contagem plaquetria
inferior a 50.000 / mm3.
- Pacientes com sangramento em SNC ou Oftlmico e
contagem plaquetria inferior a 100.000 / mm3.
. CIRURGIA CARDACA:
No incio do bypass cardiopulmonar, cai abruptamente
pela diluio com as solues de preenchimento do
sistema de circulao extracorprea (prime) e aps,
tende a permanecer estvel. Durante a cirurgia,
entretanto, a funo plaquetria deteriora
proporcionalmente durao do bypass.
Sandoval Lage