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MDULO 3-1
SERVICIOS SOCIOSANITARIOS DE
APOYO AL ENFERMO DE ALZHEIMER Y
SUS FAMILIARES

Vctor Manuel Balbs Liao (Enfermero)


Agustn Felipe Gmez Laso (Enfermero)

NDICE

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2.
3.
4.

Introduccin
Funciones de la Atencin Primaria.....
Funciones de la Atencin Especializada..
Funciones de la Atencin Sociosanitaria

Pg.
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1. INTRODUCCIN
La atencin eficaz del paciente con demencia se realiza a travs de la coordinacin
de los diferentes niveles asistenciales existentes en la Comunidad. Se entiende por
niveles asistenciales las diferentes modalidades de atencin sanitaria que se ofrece
a la poblacin asegurando una ptima atencin en cada situacin especfica,
garantizando una atencin integral y multidisciplinar. La coordinacin y el consenso
entre los diferentes niveles, proporciona una ptima calidad asistencial y evita
problemas de ndole competencial.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) est formado por el conjunto de Servicios de
Salud de la Administracin del Estado y Servicios de Salud de las Comunidades
Autnomas (CC AA) en los trminos establecidos en la ley General de Sanidad.
Reconoce dos niveles asistenciales bsicos, la atencin primaria (AP) y la atencin
especializada (AE). Es necesario adems mencionar la Atencin Sociosanitaria
(ASS), cuya creacin se remonta a 1986, en Catalua, que fue la primera
comunidad autnoma que planific y orden esta modalidad asistencial. Desde el
punto de vista conceptual, la ASS est incluida dentro de la atencin especializada
(AE), aunque presenta suficiente entidad y caractersticas especficas que hace que
se la pueda considerar propiamente un tercer nivel asistencial. En la actualidad la
ASS se encuentra ya desarrollada en todo el mbito nacional con diferentes grados
de implantacin y con especificidades propias de cada comunidad autnoma.
A la hora de recurrir a un servicio de apoyo al enfermo de Alzheimer y/o sus
familiares debemos tener en cuenta:
- El primer recurso es la propia persona, familia o grupo. Con la utilizacin
arbitraria de los recursos se niega o se anula la capacidad propia para afrontar la
situacin personal, familiar, grupal y/o de su entorno.
- La idoneidad del recurso y la oportunidad de su uso son criterios que garantizan la
calidad de su indicacin. La pertinencia y la oportunidad de su uso en cada una de
las situaciones son criterios elementales ya que, usados en momentos y formas
inadecuadas, pueden tener un efecto diferente al que se persigue.
- La utilizacin de un recurso no debe ser considerada como fin de la intervencin
sino como medio que facilita o permite la consecucin de los objetivos del plan de
actuacin. Esto conlleva el seguimiento sobre la utilizacin efectiva del mismo y la
evaluacin de su indicacin dentro de las estrategias utilizadas para el logro de
objetivos.

- El uso racional de los recursos sociales viene determinado por el ejercicio de la


corresponsabilidad de los servicios pblicos, lo que implica compartir la
responsabilidad en el proceso de intervencin y mantener una coordinacin con la
red de apoyo social que facilite la complementariedad y convergencia con el apoyo
informal y el mantenimiento de un equilibrio ptimo entre las demandas y los
recursos.
Los recursos de los que se pueden beneficiar las personas enfermas, sus
cuidadores y cuidadoras, sus familiares y su entorno, pueden ser genricos o
especficos, pueden estar situados en el municipio o zona bsica de salud o fuera
de stos, ser gratuitos o no, etc. En cualquier caso, el trabajador/a social de
atencin primaria, mantiene actualizada la Gua de Recursos Sociales de la Zona
Bsica de Salud que le permite conocer la disponibilidad efectiva de los recursos
utilizables en cada momento.

1. Atencin primaria (AP):


La AP es el primer nivel de atencin sanitaria al que accede el ciudadano, como
individuo y miembro de una comunidad. Es una asistencia sanitaria esencial basada
en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente
aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad. La
AP forma parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye
la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico
global de la comunidad. Esta definicin incluye una serie de acciones de salud,
sean de prevencin, diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, que deben realizarse
desde un nivel primario y local en beneficio de la comunidad y a un coste aceptable
para que pueda dar respuesta a las necesidades de las personas en cada una de las
etapas de la enfermedad.
La AP debe garantizar la globalidad y continuidad de la atencin a lo largo de toda
la vida del usuario, actuando como gestor, coordinador de casos y regulador de
flujos.

La AP ha de ser capaz de resolver la mayor parte de los problemas de salud de las


personas de la comunidad tanto en aspectos de diagnstico, tratamiento o
adecuacin de los recursos.

2. Atencin Especializada (AE)


La AE es el segundo nivel de acceso de los ciudadanos a la asistencia sanitaria. La
AE ofrece a la poblacin los medios tcnicos y humanos de diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin que por su especializacin o caracterstica no pueden
resolverse en el nivel de AP.
Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la
estructura sanitaria responsable de la AE programada y urgente, tanto en rgimen
de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando adems funciones
de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, tratamiento y
rehabilitacin as como docencia e investigacin, en coordinacin con el nivel de
AP.
La AE garantizar la continuidad de la atencin integral al paciente hasta que ste
pueda seguir siendo atendido en AP.

3. Atencin Sociosanitaria (ASS)


La ASS sigue un modelo de atencin integral y multidisciplinar que garantiza la
asistencia a personas mayores, enfermos crnicos con dependencia y personas en
la etapa final de la vida. La ASS est dirigida fundamentalmente a las personas
dependientes, no autosuficientes que requieren ayuda, vigilancia o cuidados
especiales, como es el caso de la demencia.
Los principios en los que se basa este modelo son la continuidad asistencial, la
valoracin y el tratamiento integral, teniendo en cuenta los aspectos
biopsicosociales, la intervencin multidisciplinar, la atencin a la familia y al
cuidador y la coordinacin entre niveles asistenciales. Se establecen sistemas
operativos de optimizacin y conexin de recursos tanto institucionales como no
institucionales.

La ASS se presta en distintos mbitos y en aquellos territorios en los que esta


atencin est desplegada pueden encontrarse:
En la modalidad ambulatoria:
a) equipos especializados de valoracin integral para el diagnstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes con trastornos cognitivos y demencia, pacientes
frgiles y geritricos;
b) equipos de cuidados paliativos domiciliarios (CP),
c) hospitales de da (HD).
En rgimen de internamiento podemos encontrar:
a) unidades de
enfermera, que
pueden darse en
b) unidades de
unidades de CP.

larga estancia que ofrecen atencin mdica y cuidados de


por su complejidad y por las caractersticas del paciente no
el domicilio o en otros niveles asistenciales,
media estancia con objetivo fundamentalmente rehabilitador y

En resumen, los niveles asistenciales son diferentes modalidades de atencin


sanitaria, coordinadas, que permiten una atencin integral y multidisciplinar
adecuada a las necesidades de las personas con problemas de salud. El Sistema
Nacional de Salud (SNS) reconoce dos niveles asistenciales bsicos: atencin
primaria (AP) y atencin especializada (AE). Tambin existe un tercer nivel de
atencin sociosanitaria (ASS), con una desigual implantacin en las distintas
comunidades autnomas, que cubre los recursos de atencin en el domicilio,
hospitalaria y ambulatoria que permiten ofrecer una atencin integral y continuada
hasta el final de la vida.
Atencin primaria (AP): Es el primer nivel de atencin sanitaria al que accede el
ciudadano y en el que un equipo de profesionales realiza una labor de prevencin,
deteccin y diagnstico de enfermedades, su tratamiento, seguimiento, gestin de
recursos y acompaamiento hasta el final de la vida.
Atencin especializada (AE): Es el segundo nivel asistencial y ofrece atencin
especfica y especializada en el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de
problemas de salud que, por sus caractersticas o necesidad de tecnologa, no
pueden resolverse en el nivel de AP.
Atencin sociosanitaria (ASS): Tercer nivel, basado en un modelo de atencin
integral y multidisciplinar que garantiza la asistencia a personas mayores,
enfermos crnicos con dependencia y personas en la etapa final de la vida.

2. FUNCIONES DE LA ATENCIN PRIMARIA:


La funcin de los equipos de AP (EAP) es fundamental a lo largo de todo el
proceso de la demencia. Debido a su proximidad y contacto con los pacientes y
familias, tienen la oportunidad de detectar precozmente los casos de deterioro
cognitivo. Sin embargo, la demencia an est infradiagnosticada, con cifras que
oscilan entre el 25 y el 80%, especialmente cuando la demencia se halla en fase
leve-moderada, debido a la dificultad diagnstica derivada muchas veces del dficit
de formacin especfica en demencias y al tiempo reducido para realizar el
diagnstico.
El diagnstico precoz reduce la ansiedad en pacientes y familiares y permite
afrontar mejor situaciones y problemas que en fases ms avanzadas sern ms
difciles de resolver (decisiones sobre tutela, patrimoniales, documento de
voluntades anticipadas, etc.).
Los EAP deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo, ante las siguientes
situaciones: quejas de memoria corroboradas por un informador fiable; observacin
de cambios cognitivos o conductuales; desorientacin temporal o espacial; cambios
persistentes de humor, conducta o personalidad; aparicin de dificultades para
realizar las actividades avanzadas e instrumentales de la vida diaria, etc.
Los mdicos de AP han de poder realizar una anamnesis que evale el estado
cognitivo, la presencia de SCPD y el grado de afectacin funcional, as como una
exploracin general y neurolgica bsica. Deben realizar e interpretar un test
sencillo de cribado de la funcin cognitiva e interpretar el resultado de las
diferentes exploraciones complementarias para poder emitir una orientacin
diagnstica. Para ello precisan del tiempo necesario y de acceso a exploraciones
complementarias tales como analtica, ECG, radiologa de trax y TC craneal. El
objetivo de esta evaluacin es confirmar la presencia de deterioro cognitivo y
diferenciarlo de la patologa psiquitrica (depresin y ansiedad), de los efectos
adversos de la medicacin, consumo de txicos y deteccin precoz de las
demencias secundarias potencialmente reversibles con el tratamiento.
Los EAP deben tener una comunicacin bidireccional adecuada con los equipos de
atencin especializada en demencias (EAED).
En resumen, el EAP es fundamental a lo largo de todo el proceso de la demencia.
Puede detectar precozmente las personas con DCL o demencia, realizar un cribaje
e inicio de exploraciones complementarias, emitir una orientacin diagnstica y
ante la sospecha, derivarlos al EAED y posteriormente proseguir el seguimiento
que permita asegurar la continuidad asistencial.

Los EAP deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo ante quejas de


memoria, otros cambios cognitivos o conductuales, la aparicin de dificultades para
las AVD avanzadas e instrumentales, etc. Los mdicos de AP han de realizar una
historia clnica que evale el estado cognitivo, los SCPD y el grado de afectacin
funcional. Esta historia debe completarse con una exploracin general y
neurolgica bsica. Los profesionales del EAP deben realizar e interpretar un test
sencillo de cribado e iniciar exploraciones complementarias para poder emitir una
orientacin diagnstica y posterior derivacin a la EAED si es preciso.

3. FUNCIONES DE LA ATENCIN ESPECIALIZADA

Los EAED son equipos de referencia, multidisciplinares que realizan una valoracin
integral y especializada de la EA y otras demencias.
En cada equipo debe haber un mdico experto en el manejo de las demencias
(neurlogo, geriatra o psiquiatra), un psiclogo/neuropsiclogo, un profesional de
enfermera, un trabajador social y personal administrativo. La ubicacin de los
EAED puede ser hospitalaria o extrahospitalaria y debe tener acceso a todos los
medios tcnicos necesarios para realizar una evaluacin diagnstica de la demencia
sindrmica, familiar y social. Sus funciones son asistenciales, docentes, de
investigacin y de gestin.
Una vez realizada la evaluacin individual, establecido el diagnstico y la estrategia
de tratamiento para seguir, debe informarse a la persona afectada y a su familia
sobre la orientacin diagnstica, posibilidades teraputicas, probable curso
evolutivo, seguimiento y recursos sociosanitarios y comunitarios disponibles.
Toda esta informacin se resumir y recoger en un informe asistencial dirigido al
paciente y/o a la familia y al profesional referente del EAP.

4. FUNCIONES DE LA ATENCIN SOCIOSANITARIA

La demencia es un deterioro progresivo de todas las funciones, con diferentes


caractersticas y necesidades segn las fases evolutivas de la enfermedad que
incluyen dependencia progresiva para las AVD, alteraciones de la conducta,
comorbilidad aadida y sobrecarga del cuidador. Para dar respuesta a estas
necesidades, y garantizar la continuidad asistencial, es fundamental disponer de
una red asistencial que cuente con profesionales expertos, bien desarrollados y
planificados, que aporte un abordaje integral, multidisciplinar y coordinado de la
demencia.
En algunas comunidades autnomas existe una red sociosanitaria que dispone de
diferentes tipologas de recursos para la atencin a las personas con demencia:
Unidades de diagnstico y tratamiento de la demencia. Pueden enmarcarse dentro
de la ASS o no, pero se caracterizan por una metodologa de trabajo basada en la
valoracin integral, la existencia de un equipo especializado multidisciplinar, la
integracin de la asistencia sanitaria y social, la coordinacin con los diferentes
recursos asistenciales y la continuidad asistencial.
Servicios o centros ambulatorios: Acogen en rgimen sin ingreso a personas con
deterioro cognitivo. El acceso y alta en este tipo de recurso debe consensuarse en
cada territorio:

Hospital de Da (HD): Sus objetivos son aplicar medidas teraputicas no


farmacolgicas, mantener la autonoma y capacidad funcional en relacin a
actividades de la vida diaria, rehabilitacin fsica, prevencin y tratamiento
de comorbilidad aadida, educacin sanitaria, informacin, formacin y
asesoramiento a los pacientes y a sus familiares, as como la reduccin de la
carga del cuidador. Los pacientes tributarios de HD son personas afectos de
DCL o demencia en grado leve y moderado. En estos HD existe un equipo
multidisciplinar que suele estar compuesto por mdico experto,
psiclogo/neuropsiclogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, personal de
enfermera, etc.

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Centros de Da (CD): este tipo de recurso, cuya dependencia en ocasiones


corresponde al mbito social, tiene como objetivo el mantenimiento de las
AVD, el control de la conducta, la cognicin, la funcin fsica y la atencin a
otros aspectos sociales de los enfermos de demencia, as como disminuir la
carga de los cuidadores habituales. Es un recurso ms adecuado para las
fases avanzadas de la enfermedad. Han de disponer de profesionales
expertos en tratamientos no farmacolgicos de intervencin cognitiva y otras
actividades de ndole teraputica adaptados a fases ms avanzadas de
demencia.

Centros de atencin nocturna (CAN): estn poco desarrollados en Espaa. Se


trata de un recurso que tiene como objetivo el control y tratamiento de los
trastornos del sueo y la descarga del cuidador en dicha franja horaria.

Servicios de atencin de internamiento:

Unidades de media estancia psicogeritrica: Servicio de internamiento de


duracin limitada, con el objetivo fundamental de tratar los SCPD que son de
difcil control ambulatorio y que son causa de estrs y sobrecarga del
cuidador. Tambin sirven para ajustar tratamiento farmacolgico que no
puede realizarse ambulatoriamente, para la resolucin de crisis familiares
graves, el descanso del cuidador o la convalecencia del mismo. El equipo de
atencin es multidisciplinar, con profesionales expertos en el abordaje
integral de las demencias. Este tipo de unidades es un recurso existente en
la Comunidad Autnoma de Catalua.

Unidades de larga estancia psicogeritrica: Ofrecen atencin a enfermos con


demencia con diferentes niveles de dependencia y grados de complejidad
clnica que precisan atencin sanitaria continua y que no es posible hacerlo
en el domicilio o en otros niveles asistenciales.

Centros residenciales: establecimientos destinados a residencia permanente,


en donde se presta una asistencia integral y continuada a aquellas personas
afectadas de demencia que no pueden ser atendidas adecuadamente en su
domicilio, ya sea porque viven solas, o sus cuidadores no estn capacitados
para atenderles de forma satisfactoria.

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Otros recursos:
Existen otros tipos de recursos para la atencin a personas con demencias, entre
los que debe hacerse especial mencin:

Vacaciones teraputicas para personas con demencia: este recurso es


limitado, proporciona a las personas con demencia y a sus familiares la
posibilidad de disfrutar de turnos de vacaciones con actividades
teraputicas, formativas, de respiro, socializacin y de tiempo libre. Pueden
realizarse en establecimientos termales, en hoteles, casas rurales, etc.
Siempre existe un equipo multidisciplinar de profesionales que ejerce como
equipo teraputico, de animacin y cuidador.

Prestaciones econmicas: aportaciones de dinero que otorga la


Administracin para ayudar a las personas que especficamente se
encuentran en situacin de necesidad social, entre ellas la jubilacin, pensin
de invalidez, subvencin relacionada con la Ley de Dependencia, contrato al
cuidador y otras ayudas econmicas. Se pueden otorgar con carcter de
derecho subjetivo, de derecho de concurrencia o de urgencia social y estn
reguladas por la Ley 13/2006, de 27 de julio, de prestaciones sociales de
carcter econmico.

Ayudas a domicilio: pueden ser o no instrumentales. Tratan de favorecer y


prolongar la permanencia de las personas con demencia en el domicilio. Se
contemplan medidas de trabajador familiar para la higiene personal, toma de
alimentos o control de medicacin, acompaamiento, voluntariado,
fisioterapia, logopedia, intervencin cognitiva, enfermera, servicio de
comidas a domicilio, servicio de atencin domiciliaria (SAD), adaptacin del
hogar, teleasistencia, tcnicas de intervencin y comunicacin (TIC), etc.

Recursos de la red de apoyo informal: Paralelamente a los recursos de los


sistemas de proteccin social existen organizaciones de carcter privado y
sin fines lucrativos, encuadradas en el denominado tercer sector que, bajo
diferentes modalidades, impulsan el reconocimiento y el ejercicio de los
derechos sociales a travs de proyectos especficos y prestan servicios y
ayudas dirigidas a la poblacin afectada. Estos recursos tambin presentan
especificidades respecto a su naturaleza, finalidad, condiciones de acceso,
etc. Entre ellos destacan los que se relacionan a continuacin

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o Iniciativas de fomento, divulgativas, de investigacin, de formacin, etc.


de entidades como la Obra Social de la Fundacin La Caixa, Caja
Madrid, Caja Cantabria, etc.
o Servicios de las Asociaciones de Familiares de enfermos de Alzheimer
y otras Demencias: Tienen entre sus objetivos el fomento de medidas
y recursos que respondan a las necesidades de las personas enfermas,
sus cuidadores y cuidadoras y sus familiares. En general, prestan
servicios especficos como Atencin social y psicolgica a personas
enfermas, familiares y personas cuidadoras, Grupos de Autoayuda o
Ayuda Mutua, Centros de Da Teraputicos, Respiro Familiar, Atencin
a domicilio, Fisioterapia, Estimulacin cognitiva, Logopedia, Talleres
de relajacin, gimnasia, etc., Cursos de formacin, Representacin de
las personas enfermas ante las distintas Administraciones Pblicas,
Prstamo de ayudas tcnicas, de libros, etc. Realizan tambin
actividades relacionadas con la difusin de la enfermedad y sus
caractersticas, con la formacin de profesionales, con estudios de
investigacin, etc.

Centro de referencia estatal de atencin a personas con enfermedad de


Alzheimer y otras demencias (Salamanca): especializado en la investigacin,
anlisis, evaluacin y conocimiento de las mejores frmulas de atencin
sociosanitaria de los afectados, con un enfoque de enlace, foro de encuentro
y colaboracin con el conjunto de entidades y organismos que dirigen y
prestan su atencin a esta enfermedad.

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ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE ENFERMOS DE ALZHEIMER:


CONFEDERACION ESPAOLA DE ASOCIACIONES DE FAMILIARES DE PERSONAS CON ALZHEIMER Y
OTRAS DEMENCIAS( CEAFA)
Direccin: C/ Pedro Alcatarena, 3 Bajo
C.P.: 31014
Poblacin: Pamplona
Comunidad: Navarra
T: 948174517
Fax: 948265739
E-mail: ceafa@ceafa.es
Pgina Web: http://www.ceafa.es