iCASO CLINICO

Presentado Por:
Karla Alejandra Areiza Zea
ID 000232511

Profesor:
Jos Wilson Villa

Materia:
Psicopatologa

UNIVERSIDAD MINUTO DE DIOS

PSICOLOGA
BELLO
2014

CASO CLINICO

Fecha de elaboracin de la Historia Clnica: 24 de Septiembre del 2014

1. Datos de Identificacin:
Nombre: Juan Alberto Gonzlez
Nmero de identificacin: 71.928.213
Fecha de Nacimiento: 24 de Septiembre de 1992
Edad: 22 aos
Estado civil: Soltero
Ocupacin: Ingeniero en sistemas
Escolaridad: Profesional
Natural, Residente y Procedente: Medelln, Antioquia, Barrio Laureles

Fuente de Informacin: El paciente

2. Motivo de Consulta:
Me siento incapaz de sostener conversaciones

3. Enfermedad Actual:
Refiere el paciente que acude a esta consulta por primera vez, por sugerencia de su
hermana. Estudi la carrera de ingeniera informtica y ahora tiene una empresa de
pagina Webs junto a su hermana mayor. Hasta el embarazo de su hermana, le gustaba su
trabajo y estaban en una oficina los dos solos, sin necesidad de tener que entablar y
negociar con los clientes; l solo tena que sentarse delante del ordenador y crear
pginas Webs.

Palabras del consultante:Me siento incapaz de sostener conversaciones, pues me

cuesta mirar a las personas a los ojos, las conversaciones de la gente me aburren y
siempre prefiero pasar desapercibido y prefiero dedicarme hacer cosas que pueda
realizar solo.
Caractersticas clnicas:
-

Comportamiento observable: Impasible

Comportamiento personales: Desvinculado

Estilo cognitivo: Empobrecido

Autoimagen: Autosuficiente

Mecanismo de defensa: Intelectualizacin

Organizacin Morfolgica: Indiferenciado

Estados de nimo/temperamento: Aptico

Queja del paciente:

Juan Alberto Gonzlez no reconoce que tiene un problema, pero al igual est dispuesto
a colaborar con el proceso para el bienestar de su empresa.
El problema surge luego del parto de su hermana mayor; cuando sta tuvo su parto, se
tom aproximadamente 3 meses de incapacidad materna; desde entonces, Juan se vio en
la obligacin de hacerse frente de las presentaciones a los clientes y se vio incapaz de
hacerlo correctamente. De hecho, l tambin dej de acudir a la oficina, por el temor a
tener que encontrarse con los clientes o tener que responder a las llamadas telefnicas.
A raz de esto, su hermana se empez a preocupar seriamente por el bienestar de la
empresa y fue quin le propuso asistir a terapia psicolgica. El paciente refiere que se
dio cuenta de que algo no funcionaba bien, ya que haba estado durante todo el tiempo
de la mano de su hermana, literalmente, encerrado en casa; ni siquiera haba tenido
ningn inters por conocer a su nueva sobrina ni por saber el estado en el que se
encontraba su hermana.

4. Antecedentes Personales:

Patolgicos: Varicela a los 8 aos de edad

Quirrgicos: Apendicectoma a los 13 aos de edad
Hospitalarios: Luego de la apendicectoma, por 2 das
Alrgicos: Niega
Txicos: Beba licor los fines de semanas en su casa solo
Enfermedades Venreas: Niega
Transfusionales: Niega

5. Antecedentes Familiares:

Madre: Cuadro clnico de depresin mayor sin psicosis, tratada a los 31 aos de edad
luego del parto de Juan Alberto
Padre: Bebe licor todos los das
Hermana: Tuvo parto vaginal espontneo hace 3 meses, sin ningn tipo de
complicaciones.

6. Genitograma:

7. Biopatografa:
- Natales y Perinatales: Hijo de madre de 53 aos de edad, Grvida 2, partos vaginales
2, producto del segundo embarazo planeado, controlado en nmero de 8, niega
infecciones u hospitalizaciones, exmenes VIH, Hepatitis B y VDRL negativos. Nace
producto masculino a las 40 semanas, parto vaginal sin complicaciones; nace vigoroso,
peso al nacer: 3200 gramos, talla: no recuerda; fue dado de alta con la madre sin
complicaciones
- Primera Infancia: Paciente sano desde el nacimiento hasta los 3 aos de edad, recibi
vacunacin completa; ninguna enfermedad que haya requerido hospitalizacin;
ambiente familiar aparentemente normal, sin complicaciones
- Infancia Media: A los 7 aos de edad presento cuadro de varicela y tuvo ausentismo
escolar por 8 das; refiere haber recibido maltrato familiar por parte del padre, de tipo
fsico y verbal; adems, padre bebedor, en estado de embriaguez todos los fines de
semana que ocasionaban mayor maltrato tanto al paciente como a su madre. A nivel
escolar rendimiento normal, notas acadmicas dentro del promedio habitual.

- Infancia Tarda: En la pre adolescencia inicia con bajo rendimiento escolar, episodios
de introversin con los compaeros y profesores que generaron el bajo rendimiento
escolar y aumento de los problemas familiares. Hermana mayor vista como figura ideal,
imitacin de actitudes y gustos y bsqueda de todo el apoyo necesario en su hermana.
Primera novia a los 16 aos de edad con lo que inicio su vida sexual y dura su relacin
2 aos. Desarrollo cognitivo y motor sin datos de importancia. Sin trastornos fsicos de
importancia, solo apendicectoma a los 13 aos de edad.
- Situacin Actual: Paciente que vive con su padre y madre, con adecuada estabilidad
econmica, padre dueo de una empresa de productos qumicos, madre ama de casa.
Refiere ambiente de stress familiar con maltrato del padre a la madre. .
- Personalidad: El paciente se describe como una persona poco sociable, incapaz de
sostener conversaciones con las dems personas; es tmido, guarda sus emociones y
prefiere en muchas ocasiones no tener contactos interpersonales.

8. Revisin por Sistemas:

- Neurolgico y mental: Lo referido en la enfermedad actual
- Cabeza y Cuello: No refiere
- Cardiopulmonar: No refiere
- Gastrointestinal: Episodios de constipacin
- Genitourinario: No refiere
- Extremidades: No refiere

9. Examen Fsico (tomado de la Historia Clnica mdica):

- Antropometras: Peso: 72 Kg Talla: 185 cms

- Signos Vitales: Tensin Arterial: 120/80 mmHg

Frecuencia Cardiaca: 88 lpm

Frecuencia Respiratoria: 20 rpm Temperatura: 36.5C

- Cabeza y Cuello: Normocfalo, sin deformidades, cara normal, ojos normales, no usa
lentes, orofaringe sin lesiones, cuello mvil sin masas ni adenomegalias
- Trax: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, ni S3, pulsos central y perifricos
normales. Pulmones con buena entrada de aire, sin ruidos agregados
- Gastrointestinal: Abdomen blando, depresible sin masas ni megalias, no dolor a la
palpacin
- Genitales: NO se evaluaron
- Extremidades: Normales
- Neurolgico: Alerta, activo, reactivo, orientado en tiempo, lugar y persona, moviliza
las 4 extremidades, no dficit de pares craneales y no dficit motor ni sensitivo.

10. Examen Mental:

Paciente masculino, con edad aparente acorde a edad cronolgica, muy aseado, con
vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto; peinado, colaborador, orientado en las 3
esferas, con lenguaje adecuado, respetuoso, con tono e intensidad normal y con
inteligencia promedio. Durante la entrevista, mirada desviada del examinador, esta
coherente, pensamiento normosquico, sin ideas suicidas, sin aparente dficit motriz o
sensitivo y al momento del examen no refiere alucinaciones visuales o auditivas; sin
embargo, se percibe ansioso, con movimientos constantes de las manos y las piernas, se
levanto en 2 ocasiones al bao, cada una con una duracin aproximada de 5 minutos y
al preguntarle por su tiempo en el bao, ste refiere que en realidad no se siente bien en
la consulta y tiene muchos deseos de irse a casa, debido a la falta de empata con el
analista. Refiere que a su consideracin no presenta ninguna alteracin psicolgica.

11. Observaciones clnicas:

En sntesis y teniendo en cuenta las caractersticas obtenidas en consulta:
-

Indiferencia

Actividades solitarias

Restriccin emocional

Dificultades emocionales

Dificultad para el placer

Dificultades en la relaciones interpersonales

Se puede concluir que:

Este paciente presenta un trastorno de personalidad tipo A (trastorno esquizoide).

12. Diagnstico Multiaxial:

Para realizar un diagnstico adicional de trastorno esquizoide de la personalidad, el
trastorno de la personalidad debe haberse manifestado desde antes de iniciarse los sntomas
psicticos y debe persistir cuando los sntomas psicticos estn en remisin. Cuando un
individuo presenta un trastorno psictico crnico en el Eje I (p. ej., esquizofrenia) que fue
precedido por un trastorno esquizoide de la personalidad, el trastorno esquizoide de la
personalidad debe registrarse en el Eje II, seguido entre parntesis por premrbido.

Eje I: trastorno del sueo, ansiedad, e inapetencia sexual.

Eje II: Trastorno esquizoide de la personalidad
Eje III: Migraa, insomnio, depresin
Eje IV: dificultad para adaptarse a una situacin laboral nueva
Eje V: 45: sntomas graves: cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral y/o
escolar.
13. MIPS:
- Metas Motivacionales:
Individualismo: Me gusta hacer las cosas solo pues, no confo en nadie, nadie hace las
cosas como uno las hace

14. Modos Cognitivos:

Introversin: Evito con frecuencia encontrarme en situaciones sociales, prefiero estar
solo

15. Conductas Interpersonales:

Retraimiento: Me gusta enfrentar solo las experiencias nuevas de la vida, soy poco
Efusivo
Como consecuencia es una persona silenciosa, pasiva frente a todo lo que acontece.

16. Trastorno de la personalidad esquizoide:

El trastorno esquizoide de la personalidad se caracteriza por la indiferencia y el aislamiento

social. Este trastorno es ms prevalente en personas que tienen antecedentes familiares de
esquizofrenia o trastorno esquizotpico de la personalidad. Como todos los trastornos de
personalidad, tiene su inicio en la edad adulta y suele darse en diversos contextos
socioculturales. En el trastorno esquizoide de la personalidad, hay una predominancia por
las actividades solitarias y la introspeccin. Suele darse con mayor frecuencia en hombres
que en mujeres, aunque no suele ser un trastorno comn.

Epidemiologia:
El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clnico y su
prevalencia es menor al 1% de la poblacin.

Diagnstico diferencial:

Puede haber grandes dificultades para distinguir a los sujetos con trastorno esquizoide de la
personalidad de quienes presentan formas leves de trastorno autista y trastorno de Asperger.
Las formas leves del trastorno autista y del trastorno de Asperger se distinguen por un
deterioro ms grave de la interaccin social y por comportamientos e intereses
estereotipados.
-

El trastorno esquizoide de la personalidad ha de distinguirse de un cambio de la

personalidad debido a enfermedad mdica, en el que los rasgos aparecen debidos a
los efectos directos de una enfermedad del sistema nervioso central. Tambin ha de
ser diferenciado de los sntomas que pueden desarrollarse asociados al consumo
crnico de sustancias (p. ej., trastorno relacionado con la cocana no especificado).

Se puede confundir el trastorno esquizoide de la personalidad con otros trastornos

que tienen algunas caractersticas en comn. Por tanto, es importante diferenciar
estos trastornos en base a las diferencias en sus rasgos caractersticos. Sin embargo,
si un individuo tiene caractersticas de personalidad que cumplen los criterios para
uno o ms trastornos de la personalidad adems del trastorno esquizoide, pueden
diagnosticarse todos esos trastornos. Aunque las caractersticas de aislamiento social
y afectividad restringida son comunes a los trastornos de la personalidad esquizoide,
esquizotpico y paranoide, el trastorno esquizoide de la personalidad puede
diferenciarse del trastorno esquizotpico por la falta de distorsiones perceptivas y
del trastorno paranoide por la falta de suspicacia e ideacin paranoide. El
aislamiento social del trastorno esquizoide puede diferenciarse del que se observa
en el trastorno por evitacin, que es debido al temor a encontrarse agobiado o a no
saber qu hacer y a la anticipacin excesiva de rechazo. Por el contrario, las
personas con trastorno esquizoide tienen un mayor distanciamiento y un deseo muy
limitado de familiarizarse con los dems. Los sujetos con trastorno obsesivocompulsivo tambin pueden mostrar un distanciamiento social que surge de la
devocin al trabajo y del malestar con las emociones, pero poseen una capacidad
interna para relacionarse.

17. Tcnicas de evaluacin:

Para este caso en particular se usaron los siguientes test que en efecto fueron lo que
llevaron a concluir que la paciente tiene un trastorno de la personalidad evitativo con
autopercepcin negativa.
1.
2.
3.
4.

MIPS
IBT
C.A.E
CIE

Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10

Los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 y los criterios del DSM-IV para el
trastorno esquizoide de la personalidad son diferentes, pero definen en lneas generales el
mismo trastorno.
Criterios para el diagnstico de F60.1
Trastorno esquizoide de la personalidad [301.20]
A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la
expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta
y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos:
(1) ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia
(2) escoge casi siempre actividades solitarias
(3) tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona
(4) disfruta con pocas o ninguna actividad
(5) no tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer
grado
(6) se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems
(7) muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia,
un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son
debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.
Compensaciones o re-equilibrios
En la personalidad del esquizoide podemos observar algunos re-equilibrios que,
espontneamente, establece en su vida.
Parecen compensaciones que realiza para buscar un cierto equilibrio.

A- INACTIVIDAD-ACTIVIDAD: El esquizoide se caracteriza por su posicin

de persona no activa, a veces pasiva y a veces aptica.
Por compensacin desarrolla una vida interior rica, productiva, a veces creativa. Contra
inactividad exterior, actividad interior.
B- FRACASO-PODER: Fracasa en su intento de ser una persona felizmente adaptada al
mundo circundante.
Este fracaso global consta de muchsimos fracasos parciales. Por compensacin, activa
frenticamente una constante retahila de devaneos fantasiosos de poder. Disfruta como
puede del frenes del poder para compensarse de la amargura del fracaso.
C- HUMILLACIONES-VENGANZA: El esquizoide medio, que en el fondo es persona
sensible, se muestra indiferente en la vida real mientras lo acosan, lo descalifican y lo
humillan. A veces son las circunstancias, pero las experiencias ms ofensivas son las
personales. En sus devaneos fantasiosos trata de compensarse de estos lances concretos,
imaginando venganzas a la medida. Se trata de compensaciones que no deberamos de
calificarlas sin ms de intiles.
D- INSENSIBILIDAD-SENSIBILIDAD: En la vida real se muestra fro e insensible. En la
intimidad, puede ser sensible y encantador.
E-DESAPEGO-PERTENENCIA: Pasa
por
la vida como
persona
desarraigada,
desapegada y desvinculada de todos. ntimamente tiene activada una necesidad permanente
de pertenencia, a algo, a algn grupo, a alguien. El desapego deja un vaco. El esquizoide
trata de llenar este vaco con la pertenencia, convertida en una necesidad: la necesidad de
pertenencia.
F- VACIO-TRABAJO CREATIVO: Una vida con una enorme carencia de amistades,
comunicacin y relaciones afectivas placenteras produce un gran vaco existencial.
La soledad estril llega a ser demasiado dura. Este gran vaco se puede llenar con el trabajo
creativo. Si este trabajo solitario produce placer, el xito estar garantizado.
Creencias Irracionales:
- ESTOY SOLO
- LAS RELACIONES ESTRECHAS CON OTRAS PERSONAS NO
COMPENSAN. SON DESASTROZAS.
- PUEDO HACER MEJOR LAS COSAS SI LOS OTROS NO ME ESTORBAN.
- LAS RELACIONES ESTRECHAS SON INDESEABLES PORQUE
INTERFIEREN EN MI LIBERTAD DE ACCION.

Creencias Condicionales:
-

SI ME ACERCO DEMASIADO A LA GENTE, ME VAN A CLAVAR SUS

GRAFITOS.

Creencias Instrumentales:
-

NO TE ACERQUES DEMASIADO
MANTEN LAS DISTANCIAS
NO TE COMPROMETAS

18. Plan de Tratamiento:

Equilibrar las polaridades

Estimular la potencializacin (placer)

Incrementar la modificacin (activa)

19. Anlisis:
Padecer de trastorno esquizoide significa que el paciente debe tener un trastorno grave
del carcter y del comportamiento al que se acompaan alteraciones personales y
sociales considerables. En el caso de nuestro paciente, posee un carcter aptico,
desinhibido, poco inters por las relaciones interpersonales y esto ha ocasionado la
alteraciones personales y sociales que se describe en ste diagnostico.
Para realizar este diagnostico, se requiere la presencia de una alteracin de la
personalidad no directamente atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante
o a otros trastornos psiquitricos relacionados; esto es importante, ya que basndonos
en la historia clnica mdica que tenemos del paciente, al parecer no existe alguna
explicacin o trastorno medico relacionado con los sntomas encontrados en el paciente,
por lo tanto, tiene este criterio de omisin de otros trastornos que lo expliquen.
Dentro de las caractersticas del paciente que presenta un trastorno de la personalidad
de tipo esquizoide, hay que tener en cuenta que este tipo de pacientes, suelen tener
desapego emocional, incapacidad para expresar sentimientos o empata, incapacidad
para sentir placer, actividades solitarias acompaados de una actitud de reserva, e
introspeccin; en nuestro caso clnico, el paciente prefiere la soledad, es incapaz de
mantener una relacin con las dems personas, no tiene apego emocional ya que la
hermana luego de su parto no fue visitada y se ha alejado del trabajo y la familia con tal
de no tener contacto fsico o social alguno.

BIBLIOGRAFA

1.
Akhtar, S. Schizoid Personality Disorder: A Synthesis of Developmental, Dynamic,
and Descriptive Features. American Journal of Psychotherapy, 151:499-518, 1997
2.
Lpez-Ibor Alio, Juan J. & Valds Miyar, Manuel (dir.) (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto revisado. Barcelona: Editorial Masson. ISBN 978-84-458-1087-3.
3.

Millon, Theodore & Davis, Roger D. Trastornos de la personalidad. Ms all del

DSM-IV. Primera edicin 1998. Reimpresiones 1999 (2), 2000, 2003, 2004. Barcelona:
Editorial Masson. ISBN 978-84-458-0518-3.
4.
& Grossman, Seth & Millon, Carrie & Meagher, Sarah & Ramnath,
Rowena. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Primera edicin 2001, segunda
edicin 2006. Barcelona: Editorial Masson & Elsevier. ISBN 978-84-458-1538-0.
5.
DSM IV manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales. Masson, SA
1995
6.
DMS IV TR, manual diagnostico y estadstico de los trastornos mentales. 2000
7.

Keegan Eduardo, Psicoterapias, material bibliogrfico de ctedra II, Facultad de

psicologa. UVA, titular: Dr. Keegan