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Captulo 8
DOR MSCULO-ESQUELTICA
E REUMTICA
Maria Luiza Maddalena *
1 - Dor Osteoarticular
Independente do diagnstico etiolgico, dor a caracterstica mais
incapacitante da doena msculo esqueltica1.
A artrite e outros distrbios que afetam o sistema musculoesqueltico
so mais comuns que doena cardaca ou cncer1 e, dentre elas, a osteoartrose
, de longe, o distrbio articular mais prevalente2.
1.1 - Etiologia
Existem descritos mais de 100 distrbios musculoesquelticos agudos
e crnicos, todos podendo causar dor, e a Organizao Mundial de Sade
classifica as queixas reumticas mais comuns em cinco grupos: artropatias (artrose,
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artropatias infecciosas, poliartropatias inflamatrias), doenas sistmicas do tecido conjuntivo (lupus eritematoso, poliarterite nodosa), dorsopatias, transtornos periarticulares ou de tecidos moles (sinovite), osteopatias (osteoporose) e
condropatias3.
A artrite reumatide o principal exemplo de artropatia inflamatria.
Nessa doena, os principais problemas afetam as membranas sinoviais das
articulaes e tendes. A causa da artrite reumatide desconhecida, mas
acredita-se que tanto fatores herdados como outros do meio ambiente so
importantes, fazendo com que reaes autoimunes sistmicas precipitem uma
cascata de alteraes inflamatrias4, 5, 6.
A dor na artrite reumatide, como em outras doenas, pode surgir
em resposta leso a tecidos no neuronais (dor nociceptiva) ou aos prprios nervos (dor neuroptica). Essa diviso tem relevncia clnica, j que as
dores nociceptivas tendem a responder melhor a drogas antiinflamatrias
no esteroidais e aos opiides, enquanto as dores neuropticas so menos
responsivas1.
O sistema musculoesqueltico tem uma quantidade abundante de fibras sensitivas mielinizadas e no mielinizadas. Os receptores das fibras mielinizadas respondem a estmulos no nocivos e so, na sua maioria, mecanorreceptores. J os receptores das fibras pouco mielinizadas e amielinizadas respondem a estmulos nocivos. Em circunstncias normais, as estruturas na
vizinhana imediata da cavidade intraarticular so relativamente insensitivas e
podem ser estimuladas mecanicamente de vrias maneiras sem causar dor. A
sensibilizao dos receptores perifricos pelos mediadores da inflamao faz
com que receptores de limiar alto antes silenciosos passem a responder a
estmulos mecnicos benignos. O aumento da atividade dos receptores perifricos faz chegar uma quantidade maior de estmulos ao sistema nervoso
central, provocando a tambm uma sensibilizao que seria responsvel por
alteraes na percepo da dor.
A osteoartrose pode ser definida como uma condio das articulaes sinoviais caracterizada por perda de cartilagem hialina juntamente com
formao de novo osso subcondral e marginal. Ela pode ser vista como
uma resposta adaptativa das articulaes a uma variedade de agresses genticas, constitucionais ou biomecnicas2.
Pesquisas recentes atribuem as alteraes morfolgicas observadas na
osteoartrose a uma complexa rede de fatores bioqumicos, incluindo enzimas
proteolticas que levam quebra de macromolculas da cartilagem. Citocinas,
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Figura 3 - Osteoartrose
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A gota tem incio agudo, tipicamente noite e habitualmente monoarticular com freqncia, envolvendo a primeira articulao metacarpo falangeana e aparecimento de descamao e prurido ps-inflamao. Os pacientes melhoram rapidamente com antiinflamatrios no esteroidais e colchicina
e so assintomticos entre os ataques de gota8.
1.5 - Tratamento
Osteoartrose
Os objetivos do tratamento, preconizados por revises recentes so:
1 - educar o paciente;
2 - controlar a dor;
3 - melhorar a funo;
4 - modificar para melhor o processo da doena2.
Embora os mecanismos no estejam claros, o acesso informao e
o contacto com o terapeuta diminuem a dor e a disfuno na osteoartrose.
O treinamento aerbico fornece reduo, em longo prazo, na dor e na
disfuno na osteoartrose; melhora a sensao de bem estar, o sono e traz
benefcios a comorbidades como a obesidade. Exerccios de fortalecimento
local tambm reduzem a dor, com melhoras na fora muscular, propriocepo
e equilbrio, que esto associados osteoartrose de joelhos.
A reduo dos fatores mecnicos, com a racionalizao das atividades, ao longo do dia, o uso de calados que absorvam o impacto e mais a
utilizao de apoios para o caminhar ajudam no alvio dos sintomas.
Dados epidemiolgicos mostram que a reduo da obesidade melhora os sintomas da osteoartrose e pode retardar a progresso estrutural.
Como essa uma doena causada por mltiplos fatores mecnicos,
bioqumicos e genticos, tem sido difcil identificar alvos para terapia, e a
farmacoterapia atual tem focalizado principalmente o alvio dos sintomas5.
Os analgsicos puros, como o paracetamol, a codena e o tramadol, so
todos eficazes e foram at h pouco tempo os medicamentos de primeira linha
no tratamento medicamentoso da osteoartrose. Mas a toxicidade gastrointestinal
do paracetamol faz com que reavaliemos o seu uso nessa primeira linha12. Os
antidepressivos tricclicos, em baixas doses, tambm podem ajudar9.
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Figura 5 - Vrtebra
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elementos do canal vertebral. As alteraes discais ou das articulaes posteriores podem comprometer esses elementos que passam pelos forames.
2.2 - Exame do paciente com dor cervical e lombar
A avaliao inicial do paciente deve incluir uma histria clnica completa, reviso dos vrios sistemas e um exame fsico em busca de pistas, as
chamadas bandeiras vermelhas, de alguma doena sistmica oculta26, 27.
No caso da dor lombar, a histria deve se concentrar nos eventos
prximos ao incio da dor. Os distrbios mecnicos freqentemente tm
incio agudo, com durao de algumas semanas, mas no comum acontecer uma histria clara de trauma anterior. A dor mecnica, de modo geral,
melhora com uma posio confortvel e piora ao final do dia. As doenas
sistmicas tm um incio insidioso, com uma durao mais prolongada e no
se alteram significativamente com a posio. As doenas inflamatrias da
coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manh. A dor em repouso
ou noite levanta a suspeita de cncer. Sndrome da cauda eqina ou a ruptura de um aneurisma de aorta so causas raras de dor lombar, mas exigem
diagnstico precoce para interveno cirrgica imediata. Uma histria de
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dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia urinria ou fecal devem chamar ateno para a compresso de cauda eqina. J uma histria de
tonteira sbita em um paciente mais idoso com queixas de claudicao levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta.
2.2.1 - Tcnicas de exame
Embora o exame da coluna no sugira uma causa especfica para a
dor25, 8, vrios sinais fsicos devem ser procurados porque eles ajudam a
identificar os poucos pacientes que precisam mais do que o tratamento
conservador.
O exame fsico inclui a observao do paciente de p, sentado e deitado, nas posies de supinao e pronao. A coluna tambm deve ser examinada, em repouso e em movimento, de modo a observarem-se posies ou
movimentos que exacerbem a dor.
A palpao da coluna usualmente no fornece muitas informaes
diagnsticas8. A dor localizada provocada pela palpao de uma vrtebra
pode sugerir osteomielite (associao incomum), fraturas do corpo vertebral
ou expanso do espao da medula ssea. Qualquer doena sistmica que
aumente a perda mineral do osso e a substituio da medula ssea por clulas
inflamatrias ou neoplsicas enfraquecer o osso vertebral at o ponto em
que fraturas podem ocorrer espontaneamente ou com trauma mnimo. Medicaes, como os corticides, podem levar osteoporose intensa da coluna
e resultarem em fratura vertebral. Nesses casos, a dor intensa perdura por 34 meses e depois desaparece26. Dor nos tecidos moles sobre o grande trocanter
uma manifestao de bursite trocantrica.
O exame do quadril deve fazer parte de um exame completo, j que
alguns pacientes com artrite de quadril apresentam dor em regio gltea ou
lombar.
2.2.2 - Exame neurolgico objetivo
O exame neurolgico dos membros inferiores ir detectar pequenos
dficits produzidos por doena discal e dficits maiores acompanhando patologias, como os tumores de cauda eqina. Um teste positivo da extenso
do membro inferior indica irritao da raiz nervosa. O examinador executa
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Ao
Rotao da coluna cervical
Elevao dos ombros
Abduo do brao
Flexo do antebrao em supinao
Extenso do antebrao
Extenso do punho com o
cotovelo estendido
Flexo do punho
Extenso do polegar
Abduo do quinto dedo
Funo dos intersseos
Raiz Nervosa
C5-T1
C5-6
C5-6
C7
C5-6
Reflexos tendinosos
Peitoral
Deltide
Bceps
Trceps
Braquio-radial
Raiz Nervosa
C4
C6
C7
C8
T1
T2
rea sensitiva
Articulao acrmio clavicular
Polegar
Dedo mdio
Quinto dedo
Antebrao face medial
Brao, face medial
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Motor
Flexo dorsal do p
Flexo dorsal
do primeiro pododctilo
Reflexo
Patelar
rea Sensitiva
Panturrilha mdia
S1
Everso do p
Aquileu
Parte mdia do
dorso do p
Lateral do p
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Figura 8 - Radiografia
simples osteoartrose de
coluna cervical
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2.7 - Tratamento
Em 1994 a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR -Agncia para Programas e Pesquisa em Atendimento de Sade), dos Estados
Unidos da Amrica do Norte, publicou um conjunto de orientaes para
conduta no atendimento primrio dos casos de dor lombar aguda. A partir da, vrios outros pases publicaram orientaes semelhantes recomendando29:
1 - aconselhar os pacientes a que mantenham a atividade fsica;
2 - prescrever medicaes, se necessrio: paracetamol, antiinflamatrios
no esteroidais;
3 - desencorajar o repouso no leito;
4 - considerar manipulao da coluna;
5 - no recomendar exerccios especficos para a coluna.
Sabe-se hoje que o repouso e exerccios para as costas, que foram por
muito tempo a base para o tratamento, so ineficazes8.
No caso da dor lombar crnica, o objetivo do tratamento atingir o
mximo de funo fsica, apesar da dor persistente26. H, na literatura, boa
evidncia de que a terapia com exerccios, a terapia comportamental e os
programas multidisciplinares de tratamento so eficazes29.
O tratamento para a maioria dos pacientes de hrnia de disco no
cirrgico, j que 80% respondero ao tratamento conservador, se acompanhados por um perodo de cinco anos26.
2.7.1 - Mobilizao, manipulao, massagem
Apesar do desenvolvimento de drogas mais potentes e cirurgias mais
complexas, as terapias manuais e os exerccios continuam a ser os mtodos
mais utilizados de tratamento das dores musculoesquelticas30. Embora no
haja evidncias na literatura dos benefcios a longo prazo dessas terapias31, os
pacientes costumam relatar melhoras. Talvez o apoio de um terapeuta contribua para o alvio da dor ainda que temporrio. Esse estado de conforto que
se segue manipulao serve para que o paciente tolere melhor a dor.
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2.7.6 - Fisioterapia
A fisioterapia, comumente exerccios combinados com outros tratamentos como massagem, trao, ultra-som, ondas curtas, laser, estimulao
eltrica transcutnea, largamente utilizada no tratamento das dores de origem msculoesqueltica, mas ainda assim no encontramos na literatura evidncias dos seus efeitos benficos36. Tanto o calor como o frio reduzem o
espasmo muscular secundrio patologia osteoarticular e compresso nervosa. Assim, com a ajuda do calor ou do frio, interrompe-se o crculo vicioso constitudo por espasmo muscular, isquemia ou dor.
3 - Dor Miofascial
Os msculos formam a massa do corpo humano e so os instrumentos para a realizao, equilbrio e coordenao dos nossos movimentos. Dor
miofascial um termo que descreve uma dor de origem no msculo ou na
fscia, produzida por sobrecarga ou leso a essas estruturas. uma causa
freqente de dor e disfuno. Sua principal caracterstica a dor referida e a
presena de pontos gatilho. Os pontos gatilho so focos de hiperirritabilidade
em um msculo ou fscia e que provocam dor. A dor em geral se restringe a
uma parte do corpo (pescoo, ombros, membros superiores, face, msculos
da mastigao) ou pode ser generalizada. Os limites entre mialgia local, regional e generalizada so imprecisos37, entretanto, aceita-se que as sndromes
lgicas que se expressam como dor muscular devam ser classificadas como
sndrome dolorosa miofascial, quando regionalizadas, e como fibromialgia,
quando generalizadas38.
3.1 - Diagnstico
O diagnstico clnico a partir de uma histria de dor muscular e a
presena de pontos dolorosos palpao.
3.2 - Quadro Clnico
A dor de origem muscular freqentemente descrita como difusa,
difcil de localizar precisamente e acompanhada de sensibilidade
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O microtrauma muscular, uma ocorrncia normal em indivduos sadios, pode ser uma fonte de estmulos nociceptivos perifricos, nos pacientes
com fibromialgia42.
Os pacientes com fibromialgia apresentam alteraes clnicas tpicas de
estados de sensibilizao central, como diminuio do limiar da dor (alodnia),
aumento das respostas a estmulos dolorosos (hiperalgesia e aumento na durao da dor aps a estimulao dos nociceptores (dor persistente)42, 43.
Vrios estudos tm demonstrado evidncias neurofisiolgicas da existncia dessa sensibilizao central, em pacientes de fibromialgia44, 45, 46, 43.
Atravs de diferentes tcnicas de imagem, recentemente tem sido possvel visualizar alteraes provocadas por dor no fluxo sangneo ou no metabolismo cerebral. O interessante que os estados de dor crnicos tm sido
associados reduo no fluxo sangneo talmico, enquanto a dor aguda tem
sido associada a aumentos no fluxo42.
Os pacientes com fibromialgia so diferentes das pessoas saudveis,
na distribuio do fluxo sangneo cerebral, em vrias estruturas cerebrais
envolvidas no processamento e modulao da dor47, 48, 41.
Estudos mostram tambm aumento da substncia P, neurotransmissor
nociceptivo importante, no lquido cfalo raquidiano de pacientes com
fibromialgia42.
Outros estudos mostram uma elevao de fator de crescimento
nervoso (NGF) no lquido cfalo raquidiano dos pacientes com fibromialgia42. A injeo desse fator, em humanos, causa uma sndrome muscular dolorosa semelhante fibromialgia, que perdura por uma semana
aps a injeo.
Os pacientes com fibromialgia tambm mostram melhora da dor e
do limiar de dor com o uso da quetamina, que um antagonista do receptor
NMDA, receptor esse envolvido nos mecanismos de hiperalgesia e gerao
de dor no nociceptiva.
s vezes, os pacientes de fibromialgia ouvem que o seu problema est
todo na cabea. As evidncias cientficas mostram que centros corticais superiores, de fato, influenciam a experincia dolorosa, e essa atuao crtica pode ser
descrita em termos de imagens cerebrais alteradas, da neurofisiologia da
sensibilizao central, dos distrbios dos neurotransmissores e seus receptores, e
da admirvel eficcia das drogas que tm como alvo os transmissores e seus
receptores.
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Nessa nova era, na tentativa de compreender sintomas sem patologia, o crebro aparece como objeto de terapias que fazem parte de uma
viso multimodal do tratamento42.
4.2 - Quadro Clnico
Calcula-se que, nos Estados Unidos, a doena atinja 2% da populao
adulta (3,4% das mulheres e 0,5% dos homens)40. Estima-se que os nmeros
do Brasil sejam iguais, o que corresponderia a mais de 4 milhes de pessoas
no pas afetadas pela doena49.
A sndrome da fibromialgia caracterizada por dor generalizada, fadiga, distrbios do sono, distrbios da cognio (concentrao, memria,
anlise lgica, motivao), disautonomia, sofrimento42, 41.
Embora a fibromialgia no seja considerada uma doena e sim uma
sndrome j comparada ao sorriso do gato em Alice no Pas das Maravilhas de Lewis Carrol, uma dor msculo esqueltica generalizada sem cabea e tronco biomdicos substanciais onde basear o tratamento50, os portadores dessa afeco mostram ndices de qualidade de bem estar menores que
os pacientes com diagnsticos de doena pulmonar obstrutiva crnica, artrite reumatide, fibrilao atrial, cncer avanado e vrias outras doenas crnicas51.
4.3 - Diagnstico
O Diagnstico da fibromialgia clnico, feito em consultrio, baseado
na histria e exame fsico do paciente, utilizando o mnimo de exames complementares40.
A constatao de que os pacientes com sintomas de fibromialgia
correspondiam a 6 a 20% dos atendimentos nos consultrios de reumatologia40
levou o Colgio Americano de Reumatologia a promover um estudo
multicntrico, com o objetivo de produzir orientaes para diagnstico da
sndrome42. Com o resultado desse estudo, aquela entidade publicou em 199052
os seguintes critrios de classificao de fibromialgia, que vm sendo adotados
desde ento:
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Exerccios
Os pacientes no devem descuidar dos exerccios, j que msculos
descondicionados so mais susceptveis ao microtrauma. Entretanto, a dor
muscular e a fadiga presentes na fibromialgia levam inatividade55.
Em 2003, a Cochrane Library publicou uma reviso sistemtica de estudos sobre a eficcia dos exerccios, como tratamento da fibromialgia, concluindo que exerccio aerbico supervisionado tem efeitos benficos na ca-
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282
33 - NELEMANS PJ, de Bie RA, de Vet HCW, Sturmans F. Injection therapy for subacute
and chronic benign low back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3,
2003.
34 - CARETTE S. Peridural corticosteroid injections for sciatica due to herniated nucleus
pulposus. N Engl J Med 1997;336:1634.
35 - VAN Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low
back pain (Cochrane Review) The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford
36 - KOES BW, Bouter LM, Beckerman H, van der Hiejden GJMG, Knipschild PG.
Physiotherapy exercises and back pain: a blinded review. BMJ. 1991 Jun
29;302(6792):1572-68.
37 - STOHLER CS. Clinical Perspectives on Masticatory and Related Muscle Disorders
In: Sessle BJ, Bryant PS, Dionne RA (Eds)Temporomandibular Disorders and Related
Pain Conditions, Progress in Pain Research and Management, Vol 4, IASP Press, Seattle,
1995 pp 3-29.
38 - YENG LT, Kaziyama HHS, Teixeira MJ. Sndrome Dolorosa Miofascial In:Teixeira
MJ, Figueir JAB (Eds) Dor, Grupo Editorial Moreira Jr, So Paulo, 2001 pp 69-77.
39 - BUSCH A, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia
syndrome. The Cochrane Library, Issue 2,2003.
40 - ABRAHAM VJ, Remensone EI, Shapira IT, Siegelbaum RH, Holtz HA, Sigall LH,
Kramer N, Paolino JS, Rosenstein ED, Panush RS. What is the Fibromyalgia
Syndrome and Why is it Important? Rheumatology and Musculoskeletal Medicine for
Primary Care, The George Washington University Medical Center, Washington, DC.
1998 www.rheumatology.org
41 - STAUD R. Evidence of involvement of central neural mechanisms in generating
fibromyalgia pain. Curr Rheumatology Rep. 2002 Aug; 4 (4):299-305
42 - BENNET RM. Fibromyalgia. An Update Review: Refresher Course Syllabus, Pain
2002; 37-50.
43 - SORENSEN J. Hyperexcitability in fibromyalgia. J Reumatol. 1998 Jan;25 (1) : 152-5
44 - DESMEULES JA, et al. Neurophysiologic evidence for central sensitization in
patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2003 May; 48(5):1420-9.
45 - KOSEK E, Ekholm J, Hansson P. Sensory dysfunction in fybromyalgia patients
with implications for pathogenic mechanisms. Pain. 1996 Dec;68 (2-3):375-83
46 - STAUD R, Cannon RC, Mauderli AP, Robinson ME, Price DD, Vierck CJ Jr. Temporal summation of pain from mechanical stimulation of muscle tissue in normal
control and subjects with fibromyalgia. Pain. 2003 Mar;102(1-2):87-95.
47 - BRADLEY LA. Use of neuroimaging to understand abnormal pain sensitivity in
fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep. 200 Apr; 2(2):141-8.
48 - MOUNTZ JM, et al. Fibromyalgia in women. Abnormalities of regional cerebral
blood flow in the thalamus and the caudate nucleus are associated with low pain
threshold levels. Arthritis Rheum. 1995 Jul;38(7): 926-38.
283
DOR
49 - Fibromialgia.com.br www.fibromialgia.com.br
50 - WEINSTEIN A, Editor. Fibromyalgia - A Frowning Cheshire Cat? Rheumatology
and Musculoskeletal Medicine for Primary Care, The George Washington University
Medical Center, Washington, DC. 1998 www.rheumatology.org
51 - KAPLAN RM, Schmidt SM, Cronan TA. Quality of well being in patients with
fibromyalgia. J Rheumatol. 2000 Mar;27 (3):785-9.
52 - WOLFE F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American College of Rheumatology
1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria
Committee. Arthritis Rheum 1990; 33:160-172.
53 - BANDOLIER Library. Fibromyalgia: diagnosis and treatment. Bandolier Aug 2001;
90-2.
54 - SIMMS R. Treatment of Fibromyalgia Syndrome Rheumatology and Musculoskeletal
Medicine for Primary Care, The George Washington University Medical Center, Washington, DC. 1998 www.rheumatology.org
55 - BENNET RM. Fibromyalgia. In: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbok of Pain, London,
Churchill Livingstone, 1999, pp 579-601.
56 - RUSSEL IJ, Kamin M, Sager D, et al. Efficacy of UltramTM (Tramadol HCL) treatment
of fibromyalgia syndrome: preliminary analysis of a multi-center, randomized,
placebo-control study. Arthritis Rheum 1997; 40:S214.
57 - PORTENOY RK. Opioid Therapy for chronic nonmalignant pain: a review of
critical issues. J Pain Symptom Manage 1996; 11:203-217.
58 - PAPPAGALLO M, Heinberg LJ. Ethical issues in the management of chronic
nonmalignant pain. Semin Neurol 1997; 17:203-211.
59 - BANNWARTH B. Risk-benefit assessment of opioids in chronic noncancer pain.
Drug Saf 1999; 21:283-296.
60 - PASSIK SD, Weinreb HJ. Managing chronic nonmalignant pain: overcoming
obstacles to the use of opioids. Adv Ther 2000; 17:70-83.
61 - FARBER L, Stratz T, Bruckle W, et al. Efficacy and tolerability of topisetron in
primary fibromyalgia a highly selective and competitive 5-HT3 receptor antagonist.
German Fibromyalgia Study Group. Scand J Rheumatol Suppl 2000; 113:49-54.
62 - HAUS U, Varga B, Stratz T, Spath M, Muller W. Oral treatament of fibromyalgia
with topisetron given over 28 days; influence on functional and vegetative symptoms,
psychometric parameters and pain. Scand J Rheumatol Suppl 2000; 113:55-58.
284