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DOR MSCULO-ESQUELTICA E REUMTICA

Captulo 8

DOR MSCULO-ESQUELTICA
E REUMTICA
Maria Luiza Maddalena *

1 - Dor Osteoarticular
Independente do diagnstico etiolgico, dor a caracterstica mais
incapacitante da doena msculo esqueltica1.
A artrite e outros distrbios que afetam o sistema musculoesqueltico
so mais comuns que doena cardaca ou cncer1 e, dentre elas, a osteoartrose
, de longe, o distrbio articular mais prevalente2.
1.1 - Etiologia
Existem descritos mais de 100 distrbios musculoesquelticos agudos
e crnicos, todos podendo causar dor, e a Organizao Mundial de Sade
classifica as queixas reumticas mais comuns em cinco grupos: artropatias (artrose,

*Chefe da Clnica de Dor do Hospital Municipal de Ipanema Rio de Janeiro-RJ


Chefe da Clnica de Dor do Hospital So Vicente de Paulo Rio de Janeiro-RJ

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artropatias infecciosas, poliartropatias inflamatrias), doenas sistmicas do tecido conjuntivo (lupus eritematoso, poliarterite nodosa), dorsopatias, transtornos periarticulares ou de tecidos moles (sinovite), osteopatias (osteoporose) e
condropatias3.
A artrite reumatide o principal exemplo de artropatia inflamatria.
Nessa doena, os principais problemas afetam as membranas sinoviais das
articulaes e tendes. A causa da artrite reumatide desconhecida, mas
acredita-se que tanto fatores herdados como outros do meio ambiente so
importantes, fazendo com que reaes autoimunes sistmicas precipitem uma
cascata de alteraes inflamatrias4, 5, 6.
A dor na artrite reumatide, como em outras doenas, pode surgir
em resposta leso a tecidos no neuronais (dor nociceptiva) ou aos prprios nervos (dor neuroptica). Essa diviso tem relevncia clnica, j que as
dores nociceptivas tendem a responder melhor a drogas antiinflamatrias
no esteroidais e aos opiides, enquanto as dores neuropticas so menos
responsivas1.
O sistema musculoesqueltico tem uma quantidade abundante de fibras sensitivas mielinizadas e no mielinizadas. Os receptores das fibras mielinizadas respondem a estmulos no nocivos e so, na sua maioria, mecanorreceptores. J os receptores das fibras pouco mielinizadas e amielinizadas respondem a estmulos nocivos. Em circunstncias normais, as estruturas na
vizinhana imediata da cavidade intraarticular so relativamente insensitivas e
podem ser estimuladas mecanicamente de vrias maneiras sem causar dor. A
sensibilizao dos receptores perifricos pelos mediadores da inflamao faz
com que receptores de limiar alto antes silenciosos passem a responder a
estmulos mecnicos benignos. O aumento da atividade dos receptores perifricos faz chegar uma quantidade maior de estmulos ao sistema nervoso
central, provocando a tambm uma sensibilizao que seria responsvel por
alteraes na percepo da dor.
A osteoartrose pode ser definida como uma condio das articulaes sinoviais caracterizada por perda de cartilagem hialina juntamente com
formao de novo osso subcondral e marginal. Ela pode ser vista como
uma resposta adaptativa das articulaes a uma variedade de agresses genticas, constitucionais ou biomecnicas2.
Pesquisas recentes atribuem as alteraes morfolgicas observadas na
osteoartrose a uma complexa rede de fatores bioqumicos, incluindo enzimas
proteolticas que levam quebra de macromolculas da cartilagem. Citocinas,

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como a interleucina-1 e o fator de necrose tumoral alfa produzidos por


sinovicitos ativados, clulas mononucleares e pela prpria cartilagem articular, aumentam a expresso dos genes das metaloproteinases. As prprias
citocinas tambm bloqueiam as vias de sntese compensatria dos condrcitos,
necessrias para restaurar a matriz extracelular degradada7.
A dor na osteoartrose pode ter origem na inflamao sinovial, nas
alteraes sseas ou nas alteraes periarticulares como a bursite.
A gota uma doena metablica, de natureza heterognea, associada a
quantidades anormais de uratos no corpo. A hiperuricemia devida a excesso de produo ou excreo deficiente de uratos ou a ambos. A relao
precisa entre hiperuricemia e artrite gotosa obscura, j que hiperuricemia
crnica encontrada em pessoas que nunca desenvolvem gota ou clculos de
cido rico8.
1.2 - Diagnstico
O diagnstico das doenas reumticas, com freqncia, pode ser feito
no consultrio ou beira do leito. O padro da articulao definido, respondendo-se a trs perguntas: (1) h inflamao? (2) quantas articulaes esto envolvidas? (3) Que articulaes esto envolvidas?8.

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1.3 - Exames complementares


Na osteoartrose, exames radiogrficos podem revelar diminuio do
espao articular, margens articulares agudas, formao de osteofitos,
adensamento do osso subcondral (figura 1). Embora a possibilidade de dor
aumente com a gravidade das alteraes radiolgicas, indivduos com alteraes radiolgicas avanadas no necessariamente relatam dor. Essa falta de
associao entre alteraes radiolgicas e intensidade de dor pode se dever
ao fato de que as estruturas responsveis pelo aparecimento de dor (ligamentos ou meniscos) no aparecem em uma radiografia simples. A ressonncia
nuclear magntica (figura 2) tem a vantagem de ser no invasiva e permitir
acesso a estruturas no sseas9.
A identificao de mtodos para diagnstico precoce de importncia fundamental, j que as intervenes que tenham como objetivo bloquear
ou reverter leso estrutural sero mais efetivas quando houver possibilidade
de preservar a homeostase normal.
Pesquisas mostram que as concentraes sricas de protena matriz
oligomrica de cartilagem (COMP) e de sialoprotena ssea (BSP) aumentam

Figura 1 - Radiografia simples de mos osteoartrose

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Figura 2 - Ressonncia nuclear magntica


de joelhos-osteoartrose

significativamente ao longo da evoluo da doena, em indivduos com


osteoartrose comprovada radiologicamente, refletindo nos processos patolgicos subcondrais e na cartilagem, que coincidem na osteoartrose (perda da
cartilagem e nova formao ssea). As alteraes das concentraes sricas
dessas macromolculas liberadas pela cartilagem e pelo osso so instrumentos potenciais para estudo da osteoartrose10. Entretanto, a utilizao clnica
desses e de outros marcadores para deteco precoce da doena ainda apresenta muitos problemas, como a comprovao da real relevncia do marcador
e a localizao precisa da sua origem, j que alguns marcadores podem se
originar de outros tecidos que no a articulao doente11.
De todos os exames complementares, as radiografias so os testes
mais especficos para a artrite reumatide. As primeiras alteraes aparecem
nos punhos ou ps e consistem em aumento dos tecidos moles e
desmineralizao justaarticular8.
Mais de 75% dos pacientes com artrite reumatide apresentam o fator reumatide no soro.
Em 75% dos pacientes com gota, o cido rico srico est elevado
acima de 7,5mg/dl.

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1.4 - Quadro Clnico


Na osteoartrose, os pacientes apresentam dor articular que melhora
como o repouso, rigidez articular matinal breve, inflamao articular mnima
sem manifestaes sistmicas (figura 3).

Figura 3 - Osteoartrose

A artrite reumatide tem incio insidioso com sintomas prodrmicos


sistmicos (mal estar, febre, perda de peso) e rigidez articular matinal com
durao de mais de uma hora. H acometimento simtrico de articulaes
pequenas, com progresso centrpeta, apresentando aumento de volume, calor
e dor (figura 4).

Figura 4 - Artrite Reumatide

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A gota tem incio agudo, tipicamente noite e habitualmente monoarticular com freqncia, envolvendo a primeira articulao metacarpo falangeana e aparecimento de descamao e prurido ps-inflamao. Os pacientes melhoram rapidamente com antiinflamatrios no esteroidais e colchicina
e so assintomticos entre os ataques de gota8.
1.5 - Tratamento
Osteoartrose
Os objetivos do tratamento, preconizados por revises recentes so:
1 - educar o paciente;
2 - controlar a dor;
3 - melhorar a funo;
4 - modificar para melhor o processo da doena2.
Embora os mecanismos no estejam claros, o acesso informao e
o contacto com o terapeuta diminuem a dor e a disfuno na osteoartrose.
O treinamento aerbico fornece reduo, em longo prazo, na dor e na
disfuno na osteoartrose; melhora a sensao de bem estar, o sono e traz
benefcios a comorbidades como a obesidade. Exerccios de fortalecimento
local tambm reduzem a dor, com melhoras na fora muscular, propriocepo
e equilbrio, que esto associados osteoartrose de joelhos.
A reduo dos fatores mecnicos, com a racionalizao das atividades, ao longo do dia, o uso de calados que absorvam o impacto e mais a
utilizao de apoios para o caminhar ajudam no alvio dos sintomas.
Dados epidemiolgicos mostram que a reduo da obesidade melhora os sintomas da osteoartrose e pode retardar a progresso estrutural.
Como essa uma doena causada por mltiplos fatores mecnicos,
bioqumicos e genticos, tem sido difcil identificar alvos para terapia, e a
farmacoterapia atual tem focalizado principalmente o alvio dos sintomas5.
Os analgsicos puros, como o paracetamol, a codena e o tramadol, so
todos eficazes e foram at h pouco tempo os medicamentos de primeira linha
no tratamento medicamentoso da osteoartrose. Mas a toxicidade gastrointestinal
do paracetamol faz com que reavaliemos o seu uso nessa primeira linha12. Os
antidepressivos tricclicos, em baixas doses, tambm podem ajudar9.

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Os antiinflamatrios no esteroidais tm uma boa eficcia13, mas


apresentam riscos de provocar sangramento gastrointestinal, insuficincia
renal e insuficincia cardaca congestiva. Esses riscos so importantes
porque o aumento da idade relevante em cada um deles e a populao
de pacientes com osteoartrose tipicamente mais idosa. Os novos antiinflamatrios no esteroidais, inibidores seletivos da ciclooxigenase 2
(COX2), do maior proteo contra o sangramento gastrointestinal mas
no protegem contra o risco de insuficincia cardaca congestiva ou insuficincia renal, que maior, com o aumento da idade. Alm disso, como
os pacientes de osteoartose so mais velhos, muitos fazem uso
concomitante de aspirina, em baixas doses, para profilaxia cardiovascular,
o que anula a proteo gastrointestinal oferecida pelos antiinflamatrios
no esteroidais inibidores seletivos da ciclooxigenase 2 (coxibs)14.
Os corticides intraarticulares so largamente utilizados15 e do um
alvio temporrio9.
O nutrifrmaco sulfato de glucosamina, em doses de 500mg, trs vezes ao dia, por 3 a 8 semanas, tem efeito documentado semelhante ao dos
antiinflamatrios no esteroidais12, 16. O sulfato de condroitina outro
nutrifrmaco usado com sucesso.
Na literatura no h evidncias de que a acupuntura seja melhor do
que placebo17, talvez devido a dificuldades metodolgicas na confeco dos
estudos para averiguar os seus efeitos. Os pacientes, entretanto, se sentem
melhor com esse tratamento9.
Vrios procedimentos cirrgicos so realizados no tratamento da
osteoartrose, desde a lavagem da articulao com soro fisiolgico at a prtese
articular total.
Estudos in vitro e in vivo mostram que a interleucina-1 e o fator de
necrose tumoral alfa so citocinas catablicas pro inflamatrias predominantes envolvidas no incio e na progresso da destruio da cartilagem articular.
As terapias que interferem com a expresso e a ao dessas citocinas so
muito promissoras7, 18 e j vm sendo utilizadas no tratamento da artrite
reumatide19, 20, 21.
Em algumas doenas degenerativas como a osteoartrose, clulas tronco mesenquimais, que so clulas com a capacidade de se diferenciar em uma
variedade de clulas do tecido conjuntivo incluindo osso, tendo, msculo e
tecido adiposo, esto depletadas e tm uma capacidade proliferativa reduzi-

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da. Esto sendo desenvolvidos mtodos de isolamento de clulas tronco da


medula ssea, do msculo esqueltico, da gordura e da sinvia, e posterior
implantao dessas preparaes em locais com leso. Esses tratamentos teriam o potencial de estimular a regenerao da cartilagem e retardar a destruio progressiva da articulao22, 23.
Artrite Reumatide
Os objetivos do tratamento so:
1 - interromper a progresso da doena;
2 - alvio dos sintomas, principalmente a dor;
3 - melhora das capacidades funcionais e vocacionais;
4 - preveno da deformidade atravs de proteo da articulao e
colocao de talas.
A maior mudana na conduta, no tratamento na artrite reumatide,
foi a introduo, muito mais cedo, no curso da doena, das drogas
antirreumticas modificadoras da doena, numa tentativa de eliminar a inflamao articular e assim diminuir o dano na articulao1, 24.
Os analgsicos como o paracetamol, a codena e o tramadol so todos eficientes no controle da dor, mas menos eficientes que os antiinflamatrios
na reduo da rigidez matinal.
Os antiinflamatrios no esteroidais so largamente utilizados, mas
no influenciam a fase aguda nem a progresso radiolgica das leses8.
No est estabelecido ainda o papel dos antidepressivos no alvio da
dor e depresso na artrite reumatide.
Drogas adicionais so empregadas quando o paciente no responde ao
regime bsico de antiinflamatrios e analgsicos e devem ser adicionadas cedo
e agressivamente, para aumentar as chances de um resultado bom8, 24. So drogas como os modificadores da doena, os antimalricos, costicoesterides, sais
de ouro, azotioprina, penicilamina e minociclina.
As drogas antirreumticas modificadoras da doena (metotrexate,
leflunomide-Arava, sulfasalazina-Azulfin, Salazoprin) so eficientes no
alvio dos sinais e sintomas, em curto prazo, assim como na melhora clnica e
radiolgica, em longo prazo. No grupo dos modificadores de doena esto
outros produtos que interferem com as repostas s citocinas20, 21, como os

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inibidores do fator de necrose tumoral infliximab (Remicade) e etanercept


e o antagonista de interleucina-1 anakinra19.
Os corticoesterides so freqentemente empregados para aliviar os
sintomas da inflamao, e, na prtica, servem como uma ponte at que as
drogas modificadoras de doena comecem a ter efeito.
2 - Dor da Coluna Vertebral
A dor lombar crnica, muitas vezes associada dor no membro inferior, a queixa mdica mais freqente nos pases desenvolvidos25. Apenas o
resfriado comum supera os problemas lombares em dias de afastamento do
trabalho26. uma ocorrncia extremamente comum de modo que 80% da
populao j passou por essa experincia dolorosa alguma vez na vida, enquanto aproximadamente 10% da populao tm ou j teve dor no pescoo
acompanhada ou no de dor no membro superior27.
2.1 - Consideraes anatmicas
A coluna vertebral uma estrutura projetada para ser tanto extremamente forte, protegendo as delicadas razes nervosas, como altamente flexvel, proporcionando mobilidade em vrios planos. A coluna formada por
7 vrtebras cervicais, 12 vrtebras torcicas e 5 lombares. Cada vrtebra
composta de vrias partes (figura 5):

Figura 5 - Vrtebra

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Corpo principal rea de suporte de peso e apoio para os discos


fibrosos que separam cada vrtebra. O conjunto dos corpos vertebrais atua
como uma coluna de suporte. Essa coluna sustenta a metade do peso do
corpo, a outra metade sustentada pelos msculos.
Lmina delimita o canal espinhal, o espao central onde ficam a
medula e os nervos espinhais
Processos espinhosos
Processos transversos a 90 dos processos espinhosos
Articulaes facetrias 4 para cada vrtebra, fazem a articulao das
vrtebras entre si e fornecem estabilidade coluna. Essas articulaes tm
cartilagem e cpsula.
Os discos intervertebrais separam os corpos vertebrais e tm como
principal propsito absorver choques. As sobrecargas so menores no canal
raquiano e nos pedculos vertebrais, estruturas que no sofrem compresso
nem trao. Os discos intervertebrais L4-L5 e L5-S1 so os mais sobrecarregados porque ali est o principal local de movimento da coluna, no sentido
ntero posterior e no sentido ltero-lateral28.
A estabilidade da coluna vertebral depende dos ligamentos e da ao
muscular.
O suporte dinmico da coluna lombar realizado por quatro grupos
musculares: extensores, flexores, flexores laterais e rotadores. Em condies
normais, os msculos extensores e os rotadores so os principais responsveis pelo suporte da coluna vertebral. Os msculos eretores da espinha, semiespinhal e interespinhais resistem ao da gravidade, na posio ereta.
A maior parte dos movimentos da coluna limitada pelos ligamentos
que unem as vrtebras(figura 6): ligamento longitudinal anterior (aderido aos
corpos vertebrais); ligamento longitudinal posterior (localizado no interior
do canal raquiano, aderido aos discos intervertebrais); ligamentos amarelos
(ligam lminas de vrtebras contguas); ligamentos intertransversos (entre as
apfises transversas); ligamentos interespinhosos (ligam a base dos processos
espinhosos) e ligamento supra espinhoso (contnuo ligando os vrtices dos
processos espinhosos).
Os forames de conjugao ficam entre os pedculos de duas vrtebras
subjacentes, sendo limitados tambm pelas articulaes interapofisrias, pelo
ligamento amarelo e pelo disco intervertebral. Os forames contm nervos
espinhais, vasos sangneos e ramos nervosos destinados ao osso e a outros

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DOR

Figura 6 - Ligamentos da coluna vertebral

elementos do canal vertebral. As alteraes discais ou das articulaes posteriores podem comprometer esses elementos que passam pelos forames.
2.2 - Exame do paciente com dor cervical e lombar
A avaliao inicial do paciente deve incluir uma histria clnica completa, reviso dos vrios sistemas e um exame fsico em busca de pistas, as
chamadas bandeiras vermelhas, de alguma doena sistmica oculta26, 27.
No caso da dor lombar, a histria deve se concentrar nos eventos
prximos ao incio da dor. Os distrbios mecnicos freqentemente tm
incio agudo, com durao de algumas semanas, mas no comum acontecer uma histria clara de trauma anterior. A dor mecnica, de modo geral,
melhora com uma posio confortvel e piora ao final do dia. As doenas
sistmicas tm um incio insidioso, com uma durao mais prolongada e no
se alteram significativamente com a posio. As doenas inflamatrias da
coluna vertebral cursam com rigidez e dor pela manh. A dor em repouso
ou noite levanta a suspeita de cncer. Sndrome da cauda eqina ou a ruptura de um aneurisma de aorta so causas raras de dor lombar, mas exigem
diagnstico precoce para interveno cirrgica imediata. Uma histria de

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dor citica bilateral, anestesia perineal ou incontinncia urinria ou fecal devem chamar ateno para a compresso de cauda eqina. J uma histria de
tonteira sbita em um paciente mais idoso com queixas de claudicao levanta a possibilidade de um aneurisma de aorta.
2.2.1 - Tcnicas de exame
Embora o exame da coluna no sugira uma causa especfica para a
dor25, 8, vrios sinais fsicos devem ser procurados porque eles ajudam a
identificar os poucos pacientes que precisam mais do que o tratamento
conservador.
O exame fsico inclui a observao do paciente de p, sentado e deitado, nas posies de supinao e pronao. A coluna tambm deve ser examinada, em repouso e em movimento, de modo a observarem-se posies ou
movimentos que exacerbem a dor.
A palpao da coluna usualmente no fornece muitas informaes
diagnsticas8. A dor localizada provocada pela palpao de uma vrtebra
pode sugerir osteomielite (associao incomum), fraturas do corpo vertebral
ou expanso do espao da medula ssea. Qualquer doena sistmica que
aumente a perda mineral do osso e a substituio da medula ssea por clulas
inflamatrias ou neoplsicas enfraquecer o osso vertebral at o ponto em
que fraturas podem ocorrer espontaneamente ou com trauma mnimo. Medicaes, como os corticides, podem levar osteoporose intensa da coluna
e resultarem em fratura vertebral. Nesses casos, a dor intensa perdura por 34 meses e depois desaparece26. Dor nos tecidos moles sobre o grande trocanter
uma manifestao de bursite trocantrica.
O exame do quadril deve fazer parte de um exame completo, j que
alguns pacientes com artrite de quadril apresentam dor em regio gltea ou
lombar.
2.2.2 - Exame neurolgico objetivo
O exame neurolgico dos membros inferiores ir detectar pequenos
dficits produzidos por doena discal e dficits maiores acompanhando patologias, como os tumores de cauda eqina. Um teste positivo da extenso
do membro inferior indica irritao da raiz nervosa. O examinador executa

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DOR

o teste, elevando passivamente o membro inferior, no paciente, na posio


supina. O teste positivo se produz dor com o membro inferior elevado a
60 ou menos. Esse teste particularmente sensvel, para hrnias em L4-L5
ou L5-S1, mas pode ser falso negativo, para hrnias acima desses nveis.
O teste da perna cruzada (tambm especfico para hrnia de disco)
consiste em elevar o membro inferior, como no teste anterior, e positivo
quando essa elevao produz dor no lado oposto ao do membro elevado.
As hrnias de disco produzem dficits previsveis para os nveis afetados.
Dficits de mltiplos nveis sugerem tumor de cauda eqina, abscesso peridural
ou outro processo importante que exige avaliao e tratamento urgente8.
Exame neurolgico das alteraes dos nervos cervicais27.
Raiz Nervosa
C1-2-3
C2-3-4-5
C5
C5-6
C7
C6
C7
C8
C8
T1

Ao
Rotao da coluna cervical
Elevao dos ombros
Abduo do brao
Flexo do antebrao em supinao
Extenso do antebrao
Extenso do punho com o
cotovelo estendido
Flexo do punho
Extenso do polegar
Abduo do quinto dedo
Funo dos intersseos

Raiz Nervosa
C5-T1
C5-6
C5-6
C7
C5-6

Reflexos tendinosos
Peitoral
Deltide
Bceps
Trceps
Braquio-radial

Raiz Nervosa
C4
C6
C7
C8
T1
T2

rea sensitiva
Articulao acrmio clavicular
Polegar
Dedo mdio
Quinto dedo
Antebrao face medial
Brao, face medial

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Exame neurolgico das alteraes dos nervos lombossacros8


Raiz Nervosa
L4
L5

Motor
Flexo dorsal do p
Flexo dorsal
do primeiro pododctilo

Reflexo
Patelar

rea Sensitiva
Panturrilha mdia

S1

Everso do p

Aquileu

Parte mdia do
dorso do p
Lateral do p

2.3 - Dor discogncia


O diagnstico de hrnia de disco sugerido pelo exame fsico e confirmado por tcnicas de imagem. A hrnia de disco pode ser assintomtica,
de modo que a sua presena no est invariavelmente ligada ao sintoma lgico8.
2.3.1 - Manifestaes clnicas
A dor da hrnia de disco intervertebral cervical comumente se irradia
para o membro superior no territrio de C6-C7. Ela piora com o aumento
de presso intraabdominal, com a tosse, espirro e outros movimentos8. Ocorre dormncia freqentemente sem uma alterao sensitiva demonstrvel. Fraqueza muscular incomum27.
A dor na hrnia de disco intervertebral lombar profunda e aguda,
irradiando-se pelo membro inferior afetado. O incio associado a uma
sensao de estalo ou esgaramento na rea lombar. Ocasionalmente, a dor
citica continua mesmo depois que a dor lombar desaparece. A dor pode ser
intensa, impedindo a deambulao. Tipicamente, os pacientes com hrnia de
disco lombar sentem aumento da dor ao sentar, dirigir, andar, tossir ou
manobra de Valsalva, porque essas atividades aumentam a presso intradiscal26.
2.3.2 Achados no exame fsico
O achado fsico mais comum na hrnia de disco cervical a limitao
dos movimentos cervicais. As anormalidades neurolgicas podem incluir diminuio dos reflexos profundos do bceps e do trceps, diminuio de sensibilidade, diminuio da fora no brao, antebrao e na mo8.
Na hrnia de disco lombar, o exame fsico revela dor radicular com a
tenso no nervo afetado (sinal de Lasgue ou sinal da extenso do membro
inferior positivo). O exame neurolgico pode revelar dficit sensitivo,

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DOR

assimetria de reflexos, diminuio da fora muscular no territrio da raiz


nervosa afetada26.
2.4 - Estenose de canal lombar
A estenose de canal lombar pode ser congnita ou mais freqentemente
adquirida. A maioria dos pacientes com estenose de canal tm mais de 60 anos
de idade. Eles se queixam de distrbios da marcha, com dor e fraqueza em
ambos os membros inferiores (principalmente coxas), aps uma caminhada
mais longa. Os pulsos pediosos esto presentes, diferenciando essa pseudoclaudicao da verdadeira claudicao de causa vascular. A dor diminui assim
que o paciente pra de caminhar. Muitas vezes eles flexionam a coluna, aumentando o volume do canal lombar, para assim acelerar o alvio. A claudicao
vascular persiste por mais tempo, aps a cessao dos movimentos. Os dficits
sensitivos nos membros inferiores tm distribuio em meia, o que ajuda confundir o quadro com neuropatia perifrica metablica. O exame neurolgico
pode ser normal em repouso e aparecerem alteraes com o movimento. O
teste da extenso do membro inferior s provoca dor, aps 30 segundos.
As radiografias simples podem no ajudar no diagnstico que feito
atravs da ressonncia nuclear magntica (figura 7) e da tomografia computadorizada25. As imagens vo mostrar o estreitamento do canal devido a uma
combinao de protruso degenerativa do disco intervertebral, hipertrofia
do ligamento amarelo, osteofitos nas articulaes facetrias e espondilolistese.
O tratamento sintomtico, com a reduo de peso para diminuir a
lordose lombar, analgesia e exerccios.
Quando os sintomas so incapacitantes, o tratamento a descompresso
cirrgica que d bons resultados, pelo menos temporrios, em 80% dos pacientes8.
2.5 - Diagnstico
Dor lombar um sintoma que est associado a uma gama variada de
distrbios clnicos26. Distrbios mecnicos da coluna lombossacra so responsveis por 90% de todos os episdios de dor lombar. Esses pacientes
no tm, na maioria das vezes, uma causa definida para a sua dor, que pode
ser atribuda distenso ou leso de msculos e ligamentos ou artrite da

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Figura 7 - Ressonncia nuclear


magntica estenose de canal
lombar

articulao facetria. As hrnias de disco e a estenose de canal so causas


menos freqentes de dor lombar. Distrbios mecnicos so caracterizados
por exacerbao (extenso sustentada da coluna) ou alvio (posio supina),
correlacionados diretamente com algumas atividades fsicas em particular.
Os 10% restantes dos pacientes adultos com dor lombar apresentam essa
dor como manifestao de alguma doena sistmica, como cncer, doena
inflamatria ou infeco. Tabagismo, perda de peso, idade acima de 50
anos e cncer so fatores de risco para metstases do corpo vertebral (principalmente provenientes de prstata, mama, pulmo, mieloma mltiplo e
linfoma). A osteomielite ocorre com mais freqncia em adultos com histria de infeco urinria recorrente e particularmente comum em diabticos8.
2.6 - Exames complementares
Caso a histria e o exame fsico no sugiram a presena de infeco,
cncer, doena inflamatria e dficits neurolgicos importantes, outros exames podem ser postergados enquanto se tenta o tratamento conservador. A
maioria dos pacientes se recuperar espontaneamente em 1-4 semanas8.

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DOR

Radiografias simples da coluna lombossacra liberam para o paciente


20 vezes a quantidade de radiao de uma radiografia de pulmo e fornecem
poucas, embora importantes, informaes diagnsticas. As incidncias oblquas duplicam a dose de radiao e no so necessrias, na maioria das vezes.
As radiografias podem fornecer evidncia de osteomielite do corpo vertebral, cncer, fraturas ou espondilite anquilosante. As alteraes degenerativas
(figura 8) so freqentes em indivduos com mais de 40 anos de idade e no
provam doena clnica.
A ressonncia nuclear magntica (figura 7) fornece detalhes anatmicos
preciosos, mas deve ser reservada para pacientes nos quais as informaes
mudaro a conduta teraputica. Nos pacientes com suspeita de massa peridural
ou tumor de cauda eqina, a ressonncia nuclear magntica deve ser feita
com urgncia, j naqueles com suspeita de uma hrnia de disco, pode ser
postergada, uma vez que a maioria deles ir melhorar, com o tratamento
conservador, em 4-6 semanas.
A cintilografia ssea til na deteco precoce de osteomielite de corpo vertebral e de metstases.

Figura 8 - Radiografia
simples osteoartrose de
coluna cervical

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2.7 - Tratamento
Em 1994 a Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR -Agncia para Programas e Pesquisa em Atendimento de Sade), dos Estados
Unidos da Amrica do Norte, publicou um conjunto de orientaes para
conduta no atendimento primrio dos casos de dor lombar aguda. A partir da, vrios outros pases publicaram orientaes semelhantes recomendando29:
1 - aconselhar os pacientes a que mantenham a atividade fsica;
2 - prescrever medicaes, se necessrio: paracetamol, antiinflamatrios
no esteroidais;
3 - desencorajar o repouso no leito;
4 - considerar manipulao da coluna;
5 - no recomendar exerccios especficos para a coluna.
Sabe-se hoje que o repouso e exerccios para as costas, que foram por
muito tempo a base para o tratamento, so ineficazes8.
No caso da dor lombar crnica, o objetivo do tratamento atingir o
mximo de funo fsica, apesar da dor persistente26. H, na literatura, boa
evidncia de que a terapia com exerccios, a terapia comportamental e os
programas multidisciplinares de tratamento so eficazes29.
O tratamento para a maioria dos pacientes de hrnia de disco no
cirrgico, j que 80% respondero ao tratamento conservador, se acompanhados por um perodo de cinco anos26.
2.7.1 - Mobilizao, manipulao, massagem
Apesar do desenvolvimento de drogas mais potentes e cirurgias mais
complexas, as terapias manuais e os exerccios continuam a ser os mtodos
mais utilizados de tratamento das dores musculoesquelticas30. Embora no
haja evidncias na literatura dos benefcios a longo prazo dessas terapias31, os
pacientes costumam relatar melhoras. Talvez o apoio de um terapeuta contribua para o alvio da dor ainda que temporrio. Esse estado de conforto que
se segue manipulao serve para que o paciente tolere melhor a dor.

269

DOR

2.7.2 - Analgsicos sistmicos


Os antiinflamatrios no esteroidais so o padro analgsico no tratamento das dores de coluna vertebral. Uma reviso sistemtica da literatura32
no encontrou evidncias que essas drogas sejam melhores que qualquer outro tratamento ou que algum antiinflamatrio, em particular, garanta melhores resultados que os outros. Quando a dor muito intensa, s vezes necessrio o tratamento com opiides, por 1-2 semanas8. Tambm no h evidncias de benefcios no uso de relaxantes musculares como o diazepam,
ciclobenzaprina (Miosan), carisoprodol (Beserol, Dorilax, Tandrilax)
e metocarbamol, embora alguns pacientes relatem alvio com o seu uso. Essas drogas devem ser usadas com cautela, nos pacientes idosos que tm risco
de cair da prpria altura.
2.7.3 - Bloqueios teraputicos
No h evidncia, na literatura, de benefcios ou da ausncia deles nas
tcnicas de injeo, na articulao facetria, injeo peridural ou injees locais
de anestsico e/ou corticide33. Mas, na experincia da autora e outros26, 34,
elas ajudam no alvio imediato dos sintomas agudos, nos casos em que as
medidas conservadoras se mostram insatisfatrias aps 4-8 semanas.
2.7.4 - Vertebroplastia
Esse procedimento tem sido usado nos casos de fratura de vrtebra,
principalmente por osteoporose. O procedimento realizado com visualizao
sob radioscopia. introduzida uma agulha atravs do pedculo da vrtebra
afetada e injetado metilmetacrilato, para reforar o local colapsado. O alvio
geralmente imediato e, para ser mais efetivo, deve ser realizado precocemente, na evoluo da doena25.
2.7.5 - Acupuntura
Tambm neste caso no h na literatura evidncias provando ao
benfica nem provando ausncia de benefcios da acupuntura, talvez devido
baixa qualidade dos estudos publicados at agora35. Entretanto, os pacientes parecem sentir-se bem com esse tratamento.

270

DOR MSCULO-ESQUELTICA E REUMTICA

2.7.6 - Fisioterapia
A fisioterapia, comumente exerccios combinados com outros tratamentos como massagem, trao, ultra-som, ondas curtas, laser, estimulao
eltrica transcutnea, largamente utilizada no tratamento das dores de origem msculoesqueltica, mas ainda assim no encontramos na literatura evidncias dos seus efeitos benficos36. Tanto o calor como o frio reduzem o
espasmo muscular secundrio patologia osteoarticular e compresso nervosa. Assim, com a ajuda do calor ou do frio, interrompe-se o crculo vicioso constitudo por espasmo muscular, isquemia ou dor.
3 - Dor Miofascial
Os msculos formam a massa do corpo humano e so os instrumentos para a realizao, equilbrio e coordenao dos nossos movimentos. Dor
miofascial um termo que descreve uma dor de origem no msculo ou na
fscia, produzida por sobrecarga ou leso a essas estruturas. uma causa
freqente de dor e disfuno. Sua principal caracterstica a dor referida e a
presena de pontos gatilho. Os pontos gatilho so focos de hiperirritabilidade
em um msculo ou fscia e que provocam dor. A dor em geral se restringe a
uma parte do corpo (pescoo, ombros, membros superiores, face, msculos
da mastigao) ou pode ser generalizada. Os limites entre mialgia local, regional e generalizada so imprecisos37, entretanto, aceita-se que as sndromes
lgicas que se expressam como dor muscular devam ser classificadas como
sndrome dolorosa miofascial, quando regionalizadas, e como fibromialgia,
quando generalizadas38.
3.1 - Diagnstico
O diagnstico clnico a partir de uma histria de dor muscular e a
presena de pontos dolorosos palpao.
3.2 - Quadro Clnico
A dor de origem muscular freqentemente descrita como difusa,
difcil de localizar precisamente e acompanhada de sensibilidade

271

DOR

palpao37. Podem ser encontrados tambm espasmo muscular, rigidez,


limitao de movimentos, fraqueza e, ocasionalmente, disfuno autonmica.
3.3 - Tratamento
O tratamento semelhante ao tratamento da fibromialgia, com a correo de fatores perpetuantes e agravantes mecnico-posturais, nutricionais,
metablicos, estressores psicossociais, programa de exerccios, desativao
dos pontos gatilho; com tcnicas de alongamento, injees de anestsico local
ou toxina botulnica, o uso de medicaes como os antiinflamatrios no
esteroidais e os antidepressivos, acupuntura.
4 - Fibromialgia
4.1 - Etiologia e fisiopatologia
A fibromialgia uma sndrome expressa por dor generalizada que
leva funo fsica reduzida e ao uso freqente de servios de sade39, mas a
sua validade como entidade diagnstica, a sua etiologia, patognese e tratamento permanecem intrigantes e controversos40.
Como no h evidncia consistente de anormalidades teciduais, a investigao recente sobre etiologia da sndrome tem se concentrado nos mecanismos de percepo e processamento de dor do sistema nervoso central41, de modo que o paradigma etiolgico contemporneo para a fibromialgia
de uma sndrome dolorosa complexa na qual anormalidades do
processamento sensitivo central interagem com geradores perifricos de dor
e vias neuroendcrinas, para produzir um largo espectro de sintomas e sofrimento aos pacientes42.
Os pacientes com fibromialgia apresentam focos localizados de dor
muscular que so chamados de pontos gatilho. Esses focos so zonas
hiperlgicas no msculo, que freqentemente aparecem como enduraes
palpao. A presso continuada sobre essas reas pode provocar dor referida a distncia. Experimentos mostram que essa dor muscular focal pode
induzir a uma sensibilizao e hiperexcitabilidade centrais43 relevantes para o
processamento sensorial anormal nos pacientes com fibromialgia.

272

DOR MSCULO-ESQUELTICA E REUMTICA

O microtrauma muscular, uma ocorrncia normal em indivduos sadios, pode ser uma fonte de estmulos nociceptivos perifricos, nos pacientes
com fibromialgia42.
Os pacientes com fibromialgia apresentam alteraes clnicas tpicas de
estados de sensibilizao central, como diminuio do limiar da dor (alodnia),
aumento das respostas a estmulos dolorosos (hiperalgesia e aumento na durao da dor aps a estimulao dos nociceptores (dor persistente)42, 43.
Vrios estudos tm demonstrado evidncias neurofisiolgicas da existncia dessa sensibilizao central, em pacientes de fibromialgia44, 45, 46, 43.
Atravs de diferentes tcnicas de imagem, recentemente tem sido possvel visualizar alteraes provocadas por dor no fluxo sangneo ou no metabolismo cerebral. O interessante que os estados de dor crnicos tm sido
associados reduo no fluxo sangneo talmico, enquanto a dor aguda tem
sido associada a aumentos no fluxo42.
Os pacientes com fibromialgia so diferentes das pessoas saudveis,
na distribuio do fluxo sangneo cerebral, em vrias estruturas cerebrais
envolvidas no processamento e modulao da dor47, 48, 41.
Estudos mostram tambm aumento da substncia P, neurotransmissor
nociceptivo importante, no lquido cfalo raquidiano de pacientes com
fibromialgia42.
Outros estudos mostram uma elevao de fator de crescimento
nervoso (NGF) no lquido cfalo raquidiano dos pacientes com fibromialgia42. A injeo desse fator, em humanos, causa uma sndrome muscular dolorosa semelhante fibromialgia, que perdura por uma semana
aps a injeo.
Os pacientes com fibromialgia tambm mostram melhora da dor e
do limiar de dor com o uso da quetamina, que um antagonista do receptor
NMDA, receptor esse envolvido nos mecanismos de hiperalgesia e gerao
de dor no nociceptiva.
s vezes, os pacientes de fibromialgia ouvem que o seu problema est
todo na cabea. As evidncias cientficas mostram que centros corticais superiores, de fato, influenciam a experincia dolorosa, e essa atuao crtica pode ser
descrita em termos de imagens cerebrais alteradas, da neurofisiologia da
sensibilizao central, dos distrbios dos neurotransmissores e seus receptores, e
da admirvel eficcia das drogas que tm como alvo os transmissores e seus
receptores.

273

DOR

Nessa nova era, na tentativa de compreender sintomas sem patologia, o crebro aparece como objeto de terapias que fazem parte de uma
viso multimodal do tratamento42.
4.2 - Quadro Clnico
Calcula-se que, nos Estados Unidos, a doena atinja 2% da populao
adulta (3,4% das mulheres e 0,5% dos homens)40. Estima-se que os nmeros
do Brasil sejam iguais, o que corresponderia a mais de 4 milhes de pessoas
no pas afetadas pela doena49.
A sndrome da fibromialgia caracterizada por dor generalizada, fadiga, distrbios do sono, distrbios da cognio (concentrao, memria,
anlise lgica, motivao), disautonomia, sofrimento42, 41.
Embora a fibromialgia no seja considerada uma doena e sim uma
sndrome j comparada ao sorriso do gato em Alice no Pas das Maravilhas de Lewis Carrol, uma dor msculo esqueltica generalizada sem cabea e tronco biomdicos substanciais onde basear o tratamento50, os portadores dessa afeco mostram ndices de qualidade de bem estar menores que
os pacientes com diagnsticos de doena pulmonar obstrutiva crnica, artrite reumatide, fibrilao atrial, cncer avanado e vrias outras doenas crnicas51.
4.3 - Diagnstico
O Diagnstico da fibromialgia clnico, feito em consultrio, baseado
na histria e exame fsico do paciente, utilizando o mnimo de exames complementares40.
A constatao de que os pacientes com sintomas de fibromialgia
correspondiam a 6 a 20% dos atendimentos nos consultrios de reumatologia40
levou o Colgio Americano de Reumatologia a promover um estudo
multicntrico, com o objetivo de produzir orientaes para diagnstico da
sndrome42. Com o resultado desse estudo, aquela entidade publicou em 199052
os seguintes critrios de classificao de fibromialgia, que vm sendo adotados
desde ento:

274

DOR MSCULO-ESQUELTICA E REUMTICA

1. Histria de dor generalizada *


Definio - A dor considerada generalizada, quando todas as seguintes caractersticas esto presentes:dor no lado esquerdo do corpo, dor no
lado direito do corpo, dor acima da cintura e dor abaixo da cintura. Alm
disso, deve tambm estar presente dor na coluna vertebral (cervical, torcica
anterior, dorsal ou lombar). Segundo essa definio, dor no ombro ou na
ndega computada como dor no lado correspondente. Dor lombar baixa
considerada dor no segmento inferior.
2. Dor em 11 de 18 pontos dolorosos palpao digital (figura 9).
Definio Dor palpao deve estar presente em 11 dos seguintes
pontos:
Occipital: bilateral, nas inseres musculares suboccipitais;
Cervical baixa: bilateral, nos aspectos anteriores dos espaos
intertransversos em C5-C7;
Trapzios: bilateral, no ponto mdio da borda superior;
Supraespinhosos: bilateral, nas origens, acima da espinha da escpula
perto da borda medial;
Segunda costela: bilateral, na segunda juno costocondral, lateral s
junes nas superfcies superiores;
Epicndilo lateral: bilateral, 2cm distal aos epicndilos;
Gltea: bilateral, nos quadrantes superiores externos na dobra anterior
do msculo;
Grande trocanter: bilateral, posterior proeminncia trocantrica;
Joelhos: bilateral, na gordura medial proximal a linha da junta.
A palpao digital deve ser exercida com uma fora de aproximadamente 4kg **. Para um ponto ser considerado positivo, o paciente deve referir dor e no apenas desconforto.

* por mais de trs meses.


* * suficiente para interromper o fluxo sanguneo no leito ungueal do
examinador53.

275

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Figura 9 - Localizao dos


pontos dolorosos nos
critrios de classificao para
fibromialgia de 1990 do
American College of
Rheumatology (As Trs
Graas, Baron Jean-Baptiste
Regnault, 1793, Museu do
Louvre, Paris).

Na pgina do American College of Reumatology, na internet


(www.rheumatology.org), encontramos uma srie de pistas teis na identificao dos pacientes com fibromialgia:
Mulher;
Todo meu corpo di;
Sintomas associados (cansao, dor, cefalia, sndrome do intestino
irritvel, distrbios do sono);
Sacola cheia de exames (radiografias, ressonncias magnticas, dosagens vrias);
Os exames no mostram nada; Os mdicos no sabem o que
eu tenho;
Nada adianta;
Pontos dolorosos.
4.4 - Tratamento
O critrio de 11 pontos gatilho dolorosos usado para definir
fibromialgia, entretanto, o tratamento mais bem sucedido no muda o nmero de pontos gatilho53.

276

DOR MSCULO-ESQUELTICA E REUMTICA

Sugestes para abordagem no tratamento da fibromialgia54:


Educao:
H uma quantidade considervel de evidncias mostrando que uma
maior educao/informao do paciente sobre a doena est associada a
um melhor prognstico, em muitas doenas crnicas42.
Uma abordagem ideal dos pacientes com fibromialgia deveria incluir
uma discusso sobre o diagnstico, a histria natural do distrbio, fatores
atenuantes e agravantes e o tratamento. O conhecimento sobre a doena
parece diminuir a ansiedade e permitir o desenvolvimento de estratgias mais
eficientes para lidar com ela.

Exerccios
Os pacientes no devem descuidar dos exerccios, j que msculos
descondicionados so mais susceptveis ao microtrauma. Entretanto, a dor
muscular e a fadiga presentes na fibromialgia levam inatividade55.
Em 2003, a Cochrane Library publicou uma reviso sistemtica de estudos sobre a eficcia dos exerccios, como tratamento da fibromialgia, concluindo que exerccio aerbico supervisionado tem efeitos benficos na ca-

277

DOR

pacidade fsica e nos sintomas da sndrome de fibromialgia39. Musculao


tambm pode trazer benefcios em algumas situaes, mas so necessrios
mais estudos nesse campo assim como estudos para determinar os benefcios em longo prazo dos exerccios na fibromialgia.
Medidas Locais
Os geradores perifricos de dor, mais comuns na fibromialgia, so
os pontos gatilho miofasciais que devem ser identificados e tratados com
alongamento, melhora do condicionamento fsico, tcnicas de
autotratamento como a acupresso, o uso de sprays analgsicos ou intervenes mdicas, como a injeo de anestsico local ou toxina botulnica42.
Medicaes
Tricclicos e outros antidepressivos
Como de incio pensava-se que a fibromialgia era um distrbio do
sono associado dor, a serotonina foi considerada como possvel mediadora. Assim, os tricclicos, que so substncias inibidoras da recaptao neuronal
de serotonina, seriam teoricamente teis no tratamento da fibromialgia.
Metanlises de pesquisas clnicas publicadas chegaram concluso de que os
tricclicos funcionam na fibromialgia54, 53 e eles, usados em baixas doses, so a
base da farmacoterapia, para os distrbios do sono, nessa sndrome42. As
tentativas de aumentar a dose dos tricclicos geralmente so limitadas pelos
efeitos colaterais indesejveis, como boca seca, sonolncia, aumento de peso
e pesadelos42, 54.
Embora os tricclicos, particularmente a amitriptilina(Amytril,
Tryptanol), paream eficazes, em curto prazo, no tratamento da fibromialgia,
o grau de eficcia baixo. Um grupo de pacientes pode conseguir melhora
considervel em vrios parmetros, mas atualmente no h uma maneira segura de identificar previamente quais seriam esses indivduos54.
Para contornar algumas das dificuldades com os tricclicos em geral e
a amitriptilina, em particular, alguns investigadores comearam a estudar os
inibidores seletivos da recaptao de serotonina que so eficazes no tratamento da depresso e no apresentam os efeitos colaterais indesejveis dos

278

DOR MSCULO-ESQUELTICA E REUMTICA

tricclicos. Apresentam outros efeitos colaterais como ansiedade e insnia, e


uma sndrome de abstinncia, quando interrompida a sua administrao. Nesse
grupo esto a fluoxetina(Eufor, Prozac), a sertralina(Zoloft), a paroxetina(Aropax, Pondera) e a fluvoxamina(Luvox)54.
No tratamento da fibromialgia, uma combinao interessante vem
sendo tentada, empregando um inibidor seletivo da recaptao de serotonina,
em dose plena antidepressiva, associado a uma dose pequena de um tricclico
relativamente sedante54.
Benzodiazepnicos
O alprazolam um diazepnico utilizado no tratamento da ansiedade
e da depresso associada ansiedade e, como mais bem tolerado pelos
pacientes do que a amitriptilina, foi testado tambm em fibromialgia. Entretanto, no h evidncia da sua eficcia nessa sndrome e seu uso, em longo
prazo, deve ser evitado devido a preocupaes com dependncia e possibilidade de convulses, quando da interrupo da sua administrao. Assim,
os diazepnicos devem ser evitados no tratamento da fibromialgia54.
Antiinflamatrios
Os antiinflamatrios, como agentes teraputicos isolados, no apresentaram eficcia maior que placebo, em vrios estudos j realizados54.
Como h uma impresso geral de que o paciente com fibromialgia
tem uma resposta diminuda do eixo hipotlamo hipfise adrenal, foi tentada terapia de reposio, com 15mg de prednisona por dia, mas sem
sucesso42.
Analgsicos
O acetominofen e o tramadol so teis como adjuvantes no tratamento da dor da fibromialgia54. O tramadol tem um mecanismo duplo de ao,
sendo um opiide fraco e tambm inibidor da recaptao de serotonina e
epinefrina no corno posterior da medula. Um estudo duplo cego demonstrou eficcia e tolerabilidade do tramadol no tratamento da dor da fibromialgia,
numa dose mdia de 200mg por dia56.

279

DOR

Aconselha-se cautela no uso desse opiide fraco, nos indivduos com


histria de abuso de substncias qumicas54.
Opiides
Os opiides so eficazes, na maioria das dores crnicas e agudas.
As preocupaes usuais em relao ao vcio so infundadas; o vcio ocorre em aproximadamente 0.5% dos pacientes de dor crnica tratados com
opiide 57, 58, 59, 60. O maior problema relacionado ao uso prolongado de
opiides so os efeitos na cognio, reduo da motivao para procurar
tratamentos no farmacolgicos, agravamento da depresso e estigmatizao
negativa pelo pessoal mdico e a sociedade em geral42. Podemos esperar que
todos os pacientes que tomam opiides desenvolvam dependncia, que
diferente de vcio, mas implica que essa classe de medicamentos no pode ter
sua administrao interrompida abruptamente sem que o paciente apresente
sintomas de abstinncia. Quase todos os pacientes tratados com opiides
desenvolvem constipao, que precisa ser tratada ativamente, alm poderem
tambm apresentar prurido, sonolncia e nuseas.
Outras drogas
H relatos de uso do agente adrenrgico 2 agonista tizanidina
(Sirdalud), com sucesso na fibromialgia, como antinociceptivo e tambm
como antiespasmdico, aproveitando o efeito colateral de sonolncia, um
benefcio para os pacientes de fibromialgia, quando usado noite42.
Surgiram tambm estudos animadores sobre o uso de antagonistas 5HT3 da serotonina, medicamentos empregados no controle da nusea e vmito induzidos pela qumio e radioterapia, no tratamento da fibromialgia61, 62.
O dextrometorfan, empregado como antitussgeno, um antagonista
fraco dos receptores NMDA que vem sendo usado como adjuvante ao
tramadol no tratamento da fibromialgia42.
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