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ginecologia

Cncer do endomtrio: como diagnosticar


e definir o estadiamento?

CNCER DE ENDOMTRIO MAIS FREQUENTE O

Divulgao

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL.

Etelvino de Souza Trindade


*Presidente da Federao
Brasileira das Associaes de
Ginecologia e Obstetrcia
(FEBRASGO); membro da
Federao Internacional de
Ginecologia e Obstetrcia (FIGO)
e da International Federation of
Cervical Pathology and
Colposcopy (IFCPC)

Contato:
esouzatrindade@gmail.com

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setembro/outubro 2013 Onco&

ELE SE DESENVOLVE A PARTIR DE LESO PRECURSORA, A


hiperplasia atpica do endomtrio. Os tumores serosos endometriais tambm tm descrita uma leso
precursora, o carcinoma intraepitelialendometrial1.
Quando se identifica uma leso precursora, o
tratamento prevenir o cncer. A identificao dessa
leso, embora almejvel, no custo-efetiva, devido
baixa prevalncia do carcinoma endometrial, que
ocorre em 5/1.000 mulheres em idade maior que
45 anos, poca de maior incidncia da neoplasia.
Assim, os programas de rastreamento, se aplicados,
se tornam ineficientes2.
O American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) e a Society of Gynecologic Oncology
(SGO) no recomendam rastreamento de rotina. A
American Cancer Society (ACS) recomenda rastreamento anual aps os 35 anos de idade, com bipsia
endometrial anual, para mulheres portadoras de
mutao gentica correlacionada ao cncer de clon
no polipoide (HNPCC) ou suspeita familiar para
esse risco, sndrome de Lynch II3.
A investigao das mulheres com risco aumentado ou sintomticas mais eficaz que o rastreamento populacional. Portanto, merece ateno o
sangramento anormal aps a quarta dcada da vida,
obesidade significativa, sndrome dos ovrios policsticos e anovulao crnica. O uso de tamoxifeno
fator de risco, mas a investigao se aplica somente quando houver sangramento4.
Mesmo no havendo indicao de rastreamento, as mulheres aps a menopausa, com sobrepeso,
diabticas, em uso de hormnios esteroides sexuais
ou com qualquer manifestao de hiperestroge-

nismo so de maior risco para cncer endometrial


que a populao geral, na mesma faixa etria. Para
elas, a realizao de ultrassonografia (US) anual
pode ser benfica na possibilidade de antecipar alteraes do endomtrio5,6.
O adenocarcinoma endometrial frequentemente
se manifesta precocemente com sangramento anormal, sendo esse o principal sintoma. A idade o
fator de risco mais importante, e o aumento da idade
diretamente proporcional ao risco para a doena.
Na ps-menopausa, 20% das mulheres com sangramento uterino tm carcinoma7. Aos 70 anos o
risco sobe para 50% e, se a mulher for nulpara ou
diabtica, chega a 87%4.
Na doena inicial so tambm relatados outros
sintomas e sinais, como dor plvica, peso no baixo
ventre, sangramento intermenstrual e menorragia.
Os achados em exames como piometra, hematometra e presena de clulas glandulares atpicas
na colpocitologia representam sinais de alerta.
Quando a doena est em fase mais avanada
ocorre dor abdominal baixa, descarga vaginal com
odor ftido, alteraes no sistema urinrio e/ou intestinal e emagrecimento.
A colpocitologia no um bom mtodo para
detectar o carcinoma endometrial. A fragilidade do
exame se deve ao fato de as clulas observadas no
serem colhidas sobre a leso.
O exame US usado no diagnstico de mulheres com sangramento irregular, particularmente
aps a menopausa. O estudo clssico de Gramberg
e colaboradores mostrou que, em mulheres que
sangraram aps a menopausa e nas quais o endomtrio tinha menos de 8 mm de espessura, nenhuma tinha cncer8.

Os estudos que se seguiram permitiram estabelecer parmetros de risco de existncia de cncer


baseados na espessura do endomtrio. Atualmente
considera-se que, se a espessura do endomtrio estiver menor que 5 mm, a probabilidade de existir
neoplasia maligna pode ser desconsiderada.
Para as mulheres que usam tamoxifeno, os
valores referidos no se aplicam. Os estudos demonstram que, nesses casos, o endomtrio mais
espessado no exame US e o estudo histolgico descreve endomtrio atrfico na maioria das vezes. Os
laudos dos exames US referindo endomtrio muito
espessado se devem avaliao de quem realiza o
laudo e incorpora o miomtrio adjacente.
Casos de carcinoma seroso papilfero, carcinoma de alto grau e de clulas claras podem mostrar espessura endometrial menor que 5 mm9.
Atualmente, pensa-se que a US poderia evitar
grande quantidade de bipsias endometriais com
reduo de custos e menor desconforto para as
mulheres.
Estudos de custo-efetividade realizados em mulheres na ps-menopausa que sangram, comparando doze estratgias diagnsticas, demonstraram
que a abordagem inicial deve ser realizada por US
ou bipsia ambulatorial10.
O Comit de Prticas do ACOG recomenda que
as mulheres que sangram aps a menopausa sejam
avaliadas inicialmente por US transvaginal ou por
bipsia endometrial ambulatorial, no sendo necessrio aplicar os dois testes. No caso de a abordagem
inicial por bipsia ter obtido amostra insuficiente,
se realiza a US na sequncia e, se o endomtrio tiver
espessura de 4 mm ou menos, no necessrio repetir a bipsia. Caso o sangramento persista, os dois
procedimentos devem ser repetidos11.
Historicamente, a comprovao diagnstica do
carcinoma feita pela curetagem uterina. Atualmente, nos Estados Unidos os mdicos tm confirmado o diagnstico por histologia de amostras
obtidas por bipsia endometrial, realizada no consultrio. Os estudos tm demonstrado acurcia de
at 90%12.
A obteno de amostras endometriais para o
diagnstico pode ser feita por vrias instrumenta-

es de uso ambulatorial. Avaliaes de performance diagnstica usando bipsia por aspirao


com Pipelle, em pacientes com carcinoma na
ps-menopausa, chegaram a resultados positivos
em 90%12,13.
A bipsia endometrial em ambulatrio e a curetagem uterina tm desempenho diagnstico equivalente no diagnstico do cncer, porm a acurcia
da bipsia ambulatorial inferior por resultar em
diagnsticos com graduao a mais quando se faz
a comparao entre os dois mtodos14. Se o laudo
da bipsia ambulatorial for inconclusivo mas houver a ocorrncia de sangramento anormal, a pesquisa deve continuar.
A histeroscopia tem a vantagem de permitir a
realizao da bipsia dirigida e a avaliao da extenso da doena com abordagem ambulatorial.
Em reviso de literatura com 63 estudos, os resultados do uso da histeroscopia diagnstica foram
muito bons para o adenocarcinoma e moderados
para doenas benignas, com apenas 0,6% de casos
negativos15.
O estadiamento do carcinoma do endomtrio
(Quadro 1) se inicia pelo exame fsico da paciente.
A palpao das cadeias linfticas, inguinais e supraclaviculares visa evidenciar possveis metstases; o
exame vaginal e o toque retal avaliam a ocorrncia
de comprometimento locorregional da neoplasia.
Na suspeita de comprometimento da bexiga
e/ou reto, devem ser indicados os exames endoscpicos para esses rgos, cistoscopia e retossigmoidoscopia.
Mulheres com contraindicao para cirurgia
podem ser estadiadas pelo estadiamento clnico da
Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO), de 1971, realizando a correlao com
o atual18.
No havendo contraindicaes para tratamento
cirrgico, o estadiamento ser realizado durante a
cirurgia, conforme recomendado pela FIGO.
Com mtodos de imagem, pode-se antecipar o
estadiamento no pr-operatrio: US, tomografia
computadorizada (CT), ressonncia magntica (RM)
e tomografia com emisso de psitrons (PET/CT). Os
exames podem auxiliar no planejamento cirrgico.

A idade o fator
de risco mais
importante, e o
aumento da idade
diretamente
proporcional ao
risco para a doena.
Na ps-menopausa,
20% das mulheres
com sangramento
uterino tm
carcinoma. Aos 70
anos o risco sobe
para 50% e, se a
mulher for nulpara
ou diabtica,
chega a 87%

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A acurcia dos mtodos de imagem no tem variao significativa.


O exame de RM com contraste pode demonstrar invaso miometrial e
tambm doena extrauterina. O PET/CT, na avaliao de metstases
linfonodais, tem alto valor preditivo negativo, o que valoriza o mtodo
no caso de a paciente apresentar contraindicaes para a cirurgia. Embora apresentem vantagens, esses exames no substituem o estadiamento cirrgico16 e tambm no devem ser utilizados na rotina do
estadiamento, pois requerem estudos adicionais.
Na comparao entre imagem e estudo histolgico intraoperatrio
por congelao, o mtodo histolgico mais acurado17.
Estadio

Achados patolgicos ps-operatrios

I*

Tumor confinado ao corpo uterino

Ia*

Sem invaso ou invaso miometrial menor de 50%

Ib*

Invaso miometrial igual ou maior de 50%

II*

Tumor invade o estroma do colo do tero, mas sem se estender alm do tero**

III*

Tumor local e/ou regionalmente avanado

IIIa*

Tumor invadindo serosa e/ou anexos***

IIIb*

Tumor invadindo vagina e/ou paramtrios***

IIIc*

Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos***

IIIc1*

Linfonodos plvicos positivos

IIIc2*

Linfonodos para-articos positivos com ou sem linfonodos plvicos positivos

IV*

Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal e/ou metstases distncia

IVa*

Tumor invadindo bexiga e/ou mucosa retal

IVb*

Metstases distncia, incluindo metstases intra-abdominais e/ou linfonodos inguinais

* G1, G2 e G3.
** O envolvimento glandular endocervical nico deve ser considerado como estadio Ie no mais como estdio II.
*** A citologia positiva deve ser relatada separadamente sem mudar o estadiamento.

Quadro 1 Estadiamento cirrgico do carcinoma do endomtrio


FIGO, reviso de 2009

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Exame clnico:

Exame fsico geral:


Exame das drenagens linfticas com palpao dos linfonodos
supraclaviculares e inguinais
Exame ginecolgico
Exame retovaginal com ou sem analgesia

Exames radiolgicos

RX do trax

Exames especficos

Bipsia endometrial, histeroscopia com bipsia ou curetagem


uterina, cistoscopia* e retossigmoidoscopia*

Outros exames no considerados para estadiamento mas


que podem ser realizados para
planejamento teraputico

Tomografia computadorizada, ressonncia magntica,


tomografia com emisso de psitrons, cintilografia ssea,
laparoscopia, dosagem srica do CA-125

* exames a serem solicitados de acordo com sintomas e sinais clnicos

Quadro 2 Exames para estadiamento do carcinoma endometrial

A realizao da bipsia diagnstica define o tipo e o grau histolgico do tumor (Quadro 2); com a histerectomia total e a anexectomia
bilateral definida a invaso miometrial, assim como o comprometimento do colo do tero e das tubas e ovrios; com o lavado peritoneal
ser definida a presena de clulas na cavidade abdominal; e a avaliao dos linfonodos permite diagnosticar metstase retroperitoneal plvica e/ou para-artica.
O exame de congelao do tero pode ser realizado para estabelecer com maior certeza a profundidade de invaso do miomtrio.
Dessa forma se faz o estadiamento do carcinoma endometrial, base
do planejamento da conduta teraputica.

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