Traumatismos Vasculares

Introduccin
Las estructuras vasculares, tanto venosas como arteriales, sobre todo a nivel de extremidades superiores e inferiores son
susceptibles de ser lesionadas preferentemente por trauma penetrante. El trauma contuso tambin produce lesiones, pero
en menor medida. En la actualidad frente a la radiologa intervencionista y la ciruga endovascular, las lesiones
iatrognicas tambin han cobrado vital importancia.
El trauma vascular se manifiesta fundamentalmente de 2 formas, con hemorragia o isquemia. La hemorragia puede ser
fcilmente identificable por sangrado visible, o encontrarse contenida, siendo esto frecuente en trax, abdomen y pelvis,
sin embargo tambin puede ocurrir en lugares como glteos y muslos
La isquemia se presenta a consecuencia de una interrupcin sbita del flujo sanguneo hacia las extremidades u rganos,
resultando el aporte de oxgeno insuficiente. El tejido muscular es capaz de mantenerse isqumico durante 3 a 6 horas y
an recuperar su funcin con aporte de oxgeno, sin embargo el tejido nervioso es mucho ms sensible, lo que se traduce
en dficit prolongado o irrecuperable en perodos mucho ms breves, generalmente no ms de 3 horas.
Clasificacin
Traumatismos penetrantes
- Laceracin.
- Transeccin parcial.
- Transeccin completa.
Traumatismos contusos
- Disrupcin intimal.
- Disrupcin lateral.
Complicaciones tardas
- Fstula arteriovenosa (FAV).
- Pseudoaneurismas.
La laceracin y transeccin parcial o total son las lesiones ms frecuentes, siendo el sangrado mayor en transecciones
parciales que en completas (en este caso se produce retraccin de ambos cabos y vasoconstriccin por espasmo vascular).
En los casos de trauma contuso se produce disrupcin lateral de la pared o con mayor frecuencia disrupcin intimal, que
resultar en trombosis o diseccin y posterior ruptura. En caso de trombosis, existe la posibilidad de embolizacin distal.
Si la lesin se encuentra en un compartimento contenido estamos en presencia de un hematoma pulstil el cual en el
mediano o largo plazo constituir un pseudoaneurisma. Generalmente se conserva flujo hacia distal lo que hace difcil el
diagnstico, lo que cambia con el tiempo al aparecer una masa pulstil. El peligro es la ruptura alejada del trauma inicial.
La formacin de una FAV ocurre al asociarse trauma de vena adyacente al vaso arterial manifestndose en forma alejada
al trauma mediante alteraciones cardiovasculares y/ o ruptura. En los traumas vasculares tambin hay que tener presente el
sindrome compartimental. La ausencia de irrigacin prolongada de una extremidad lleva a la isquemia y a la activacin de
mediadores celulares y humorales de inflamacin, luego la reperfusin lleva a la extremidad a sufrir edema generalizado,
que ocurre en un espacio limitado como los compartimientos. La presin compartimental supera la presin capilar y
venosa, lo que produce extasa venosa e isquemia. La prevencin es el mejor tratamiento para esta complicacin, siendo el
momento preciso de realizar una fasciotoma, el fin de la ciruga reparadora para evitar un segundo episodio de isquemia.
Diagnstico
El diagnstico puede ser difcil, bsicamente porque la mayora de los enfermos con este tipo de lesiones tiene otras
agregadas, que a veces logran desviar nuestra atencin. El diagnstico de lesiones vasculares mayores se realiza en forma
casi exclusiva mediante el examen fsico. La ausencia de signos duros de trauma vascular elimina casi en 100% la
posibilidad de lesin vascular, pero no la excluye.
1. Signos duros de trauma vascular (indicacin de exploracin inmediata)
- Sangrado pulstil
- Hematoma expansivo
- Ausencia de pulsos distales
- Palidez y frialdad de extremidades
- Frmito
- Soplo
En presencia de alguno de estos signos se procede con la exploracin previa angiografa en pabelln.
2. Signos blandos de trauma vascular (indicacin de observacin)
- Dficit neurolgico perifrico.
- Antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente.
- Pulso palpable, pero disminuido.
- Lesin prxima a trayecto arterial.
Cualquiera de las anteriores es indicacin de hospitalizacin y observacin por 24 a 48 horas.

Tratamiento
Las prioridades de manejo de este tipo de lesiones consisten en detener la hemorragia y restaurar la circulacin normal.
Control de la hemorragia
El control inmediato se logra con compresin directa del sitio de lesin, siendo mejor que se aboque a esta tarea slo un
individuo que comprima en forma digital. En casos de heridas a bala o arma blanca que lesionen estructuras profundas, el
control temporal se logra instalando una sonda Foley por el trayecto ms profundo posible, insuflar su baln y
posteriormente traccionar suavemente, pudiendo ser fijada a piel en caso de requerir traslado.
Si la angiografa se realiza previo al traslado a pabelln, se puede lograr control proximal pasando el catter de
angioplasta e insuflando su baln. Adems la maniobra ayuda a la diseccin en pabelln al ser el catter palpable dentro
del hematoma. A pesar de lo anterior, este examen idealmente debe ser realizado en pabelln. El clampeo a ciegas en sala
de reanimacin no slo es intil, sino que tambin se asocia a una alta probabilidad de dao a estructuras vecinas.
Aporte de volumen
Existen 2 fases en la reanimacin, previo y luego del control de la hemorragia. En la primera el aporte de fluidos debe
restringirse al mximo, ya que el aumento de la PA produce mayor sangrado y la prdida de algn cogulo que pudiese
haberse formado. A medida que se aporta volumen el paciente se enfra, se diluyen los factores de coagulacin y se cae en
la cascada de coagulopata, hipotermia y acidosis. La prioridad en esta etapa es mantener la PA en niveles adecuados que
aseguren la perfusin cerebral, que se evala en forma clnica segn si el paciente habla y est orientado. En caso de un
enfermo inconciente, una PA sistlica de 60-70 mmHg. es suficiente de no existir alguna lesin cerebral grave.
Deben instalarse 2 vas venosas gruesas, con el fin de aportar volumen tibio una vez que se logr el control del sangrado.
El aporte debe ser agresivo, utilizando cristaloides, sangre y factores de coagulacin de ser preciso, corrigiendo la
hipotermia, coagulopata y acidosis (para evitar que se desencadene un SIRS).
Control de daos
Esta tcnicas son aplicables al trauma vascular, cuando nos encontramos en sectores alejados o frente a la ausencia de
especialistas, lo que hace necesario el traslado. Las tcnicas bsicas son la ligadura y el shunt.
- Ligadura
La gran mayora de los vasos pueden ser ligados, sin agregar morbilidad al paciente. La ligadura de la arteria cartida
interna lleva un riesgo de AVE entre 10-20%, por lo que no se realiza, al igual que la arteria ilaca externa, femoral comn
y superficial, ya que se traducen en isquemia crtica de la extremidad correspondiente.
- Shunt
Ante riesgo alto de prdida de extremidad, AVE o isquemia visceral, se deben utilizar intraluminales que aseguren la
irrigacin hasta la reparacin definitiva. A pesar de existir shunt vasculares especficos para cada vaso, de no disponer de
ellos se pueden fabricar en forma rpida con bajadas de suero, sondas nelaton e incluso con tubos pleurales.
Tratamiento definitivo
1. Ciruga
- Tratamiento de la herida (debridamiento tejidos desvitalizados, evacuacin de hematomas, irrigacin abundante de la
herida, tratamiento antibitico)
- Reconstruccin arterial (control y exposicin de la arteria, reseccin de las partes daadas, extraccin de trombos
distales, heparinizacin general o distal, reparacin de la arteria, recubrimiento con tejidos blandos)
- Tratamiento de los daos asociados (venas, huesos, nervios y tejidos blandos)
2. Angiografa intraperatoria
Este procedimiento est indicado si se desconoce el sitio de lesin, si la perfusin distal luego de la reparacin es
inadecuada o al final del procedimiento para confirmar el resultado.
Referencia
Cuadernos de Ciruga, Vol.18 No.1, 2004, p91-97. Soto, Snchez, Brousse. Universidad Austral de Chile.