MANEJO DEL DOLOR

Leonardo Parada, Junio 2008

Temas EMN incluidos en este resumen
Conceptos, prevencin, promocin de la salud, desarrollo normal
Definicin
La international Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como "una experiencia sensorial y
emocional desagradable con dao tisular actual o potencial o descrito en trminos de dicho dao" (no
necesariamente debe existir el dao).
Clasificacin
Existen diversas formas de clasificarlo, las cuales no son excluyentes entre si. Pueden ayudarnos a
caracterizarlo mejor y de esa forma elegir la mejor alternativa teraputica.
- Origen
o Oncolgico
o No oncolgico
- Evolucin
o Agudo
o Crnico: aquel dolor que persiste por ms de un mes despus del curso habitual de una
enfermedad aguda o del tiempo razonable para que sane una herida, o aquel asociado a un
proceso patolgico crnico que causa dolor continuo o recurrente.
- Mecanismo (origen)
o Somtico: resultado de una lesin tisular. Agudo, bien localizado. Ej dolor postoperatorio o
por una fractura
o Visceral: por infiltracin, compresin o distensin de una vscera. Sordo, mal localizado,
puede ser referido
o Neuroptico: por lesin del sistema nervioso perifrico o central. Caractersticamente, el
sntoma se presenta como una sensacin basal dolorosa o quemante (disestesia), con
hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepcin de un estmulo cualquiera como doloroso
(alodinia).
o Psicgenico: ocurre cuando el paciente describe problemas psicolgicos como ansiedad o
depresin en trminos de dao tisular, verbalmente o a travs de su comportamiento. Si bien
el dao puede o pudo existir, el problema central es la amplificacin y distorsin de esos
impulsos perifricos por el estado psicolgico.
Medicin del Dolor
Debido a su subjetividad y multidimensionalidad es difcil de evaluar. Bsicamente se utilizan 3 herramientas:
- Informes subjetivos de dolor: EVA clasifica el dolor en una escala del 1 al 10. Tiene equivalentes
para nios.
- Mediciones y observaciones de conducta dolorosa: observar cmo se desenvuelve el individuo,
especialmente en las AVD, evaluando gestos de dolor (gemido, facies), la limitacin funcional y las
alteraciones en el nimo y las relaciones personales
- Correlaciones fisiolgicas: sera ms objetivo, no ha demostrado tanta utilidad. Ejemplos son los
signos vitales, EMG, potenciales evocados, etc.
Manejo
En este caso nos referiremos principalmente al manejo del dolor postoperatorio, que puede servir como gua
para otros casos.
La eleccin de la analgesia estar determinada por factores propios del paciente, su umbral del dolor y las
caractersticas del procedimiento realizado. Es central proporcionar una efectiva analgesia en las primeras
horas, cuando es de mayor intensidad. Adems un manejo temprano y efectivo disminuye los requerimientos
posteriores.
En general durante el postoperatorio se parte desde esquemas analgsicos ms agresivos, para luego
disminuirlos segn la evolucin del paciente. Esto difiere de lo que se hace en otras circunstancias donde se

parte con una alternativa analgsica de baja potencia y posteriormente se va escalando hacia otros frmacos
de mayor efectividad.
Entre las opciones disponibles se encuentran:
-

Analgsicos no opioides: Paracetamol, AAS. Principalmente se utiliza el paracetamol en conjunto

con otro frmaco, es bastante seguro, excepto en personas con falla heptica.
AINEs: tiles cuando existe gran compromiso inflamatorio. Pueden utilizarse en forma rutinaria y a
horarios preestablecidos, lo que permite limitar el uso de narcticos slo a las primeras horas del
postoperatorio. Pueden y deben combinarse con otros tipos de analgsicos siempre que no haya una
contraindicacin.
AAS, PARACETAMOL y AINEs TIENEN EFECTO TECHO, SIN TOLERANCIA Y SON
ANTIPIRTICOS.
Analgsicos Opiceos ( morfina, fentanil): son los ms efectivos y ms frecuentemente utilizados en
el postoperatorio. Ideal es planificar la va de administracin, dosis y esquema de administracin. Se
pueden usar VO (til en dolor crnico), IM (de ltima eleccin), bolos IV, infusin continua o PCA.
Tienen riesgo de generar depresin respiratoria
Analgesia peridural y espinal: se utilizan opioides. Muy til en postoperatorio y en dolor crnico
oncolgico.
Bloqueos regionales: se usan solos o como coadyuvantes. Tienen una duracin limitada, debiendo
asociarse a otros frmacos o usando un catter que permita continuar con su administracin. Existen
mltiples tipos de bloqueos.
Coadyuvantes analgsicos: benzodiacepinas, cafena, carbamacepina, gabapentina, lamotrigina

Analgesia preventiva
Este concepto implica que el analgsico administrado antes del estmulo doloroso previene o reduce el dolor
posterior. Los AINES, narcticos y bloqueos regionales con anestsicos locales tienen un mejor efecto
analgsico si se administran antes que despus de la ciruga. Sin embargo, el punto es controvertido, por lo
que su real utilidad y proyecciones se desconocen.
Referencia y mayor informacin
- Torregrosa S, Bugedo G. Medicin del dolor. Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de
Chile 1994; 23: 155-158
- Dagnino J Definiciones y clasificaciones del dolor. Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad
Catlica de Chile 1994; 23: 148-151
- Torregrosa S, Bugedo G. Dolor Postoperatorio. Boletn Esc. de Medicina, P. Universidad Catlica de
Chile 1994; 23: 170-173
- Massachusetts General Hospital, Anestesia, 6 ed. Capitulo 37: Dolor.