CLASE N2: LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

UNIDAD IV REUMATOLOGA | MEDICINA INTERNA | MEDICINA | 2014

DR. ALFONSO MORAGA
El trmino lupus viene de lobo en latn, y se relaciona con la similitud entre algunas lesiones cutneas de la enfermedad y las lesiones
producidas por la mordedura de este animal. Eritematoso deriva de erythros en griego que significa enrojecido, lo que viene de la descripcin
del eritema malar tpico (en alas de mariposa) del lupus. Y el trmino sistmico se acua por la capacidad de la enfermedad de afectar
mltiples rganos y sistemas.

Concepto
El lupus es una enfermedad crnica, inflamatoria, autoinmune y multisistmica; se reconoce adems como la enfermedad
autoinmune por excelencia, con gran liberacin de autoanticuerpos que pueden daar a cualquier rgano en el cuerpo,
ocasionando una gran variedad de manifestaciones clnicas. Las zonas que ms compromete son el aparato articular, piel,
riones y sistema hematolgico. Pese a tener componente celular en su patogenia, se considera una enfermedad humoral
principalmente, por ser los autoanticuerpos los que predominan; y que por ende se piden para establecer diagnstico, dentro
de los cuales estn los anticuerpos antinucleares, antifosfolpido, anticoagulante lpico, anti DNA, anticardiolipina, entre
otros.

Epidemiologa
Su prevalencia es de 15 a 50 casos por 100.000 habitantes dependiendo de la poblacin que se estudie (en Talca la tasa es de
casi 100/100.000 habitantes). Como la gran mayora de enfermedades autoinmunes, el lupus afecta ms a mujeres, siendo en
este caso de 9:1 en poblacin adulta, 5:1 en la infancia y 2:1 en ancianos. Es ms frecuente en la poblacin de raza negra. La
mayora (65%) de los casos aparece entre la segunda y cuarta dcada de vida, el 20% tiene menos de16 aos y el 15% restante,
ms de 55 aos (antes de la pubertad y despus de la menopausia, es raro y si aparece, es ms grave). La edad promedio de
aparicin es a los 30 aos.
La artritis idioptica juvenil engloba todas las patologas del adulto con artritis como manifestacin clnica, pero que aparecen
en nios; y esta se puede diagnosticar como un lupito, una forma de lupus, cuando no se tiene clara la evolucin hasta el
momento, del lupus en el paciente. Y puede darse el caso tambin que estos mismos pacientes con artritis idioptica juvenil,
sean diagnosticados ms adelante con lupus propiamente tal.

Etiopatogenia
Los factores etiolgicos concretos del lupus se desconocen, pero s se sabe que es una enfermedad influenciada por mltiples
factores, lo que tambin dificulta su cura.
Factores genticos. Es 10 veces ms frecuente entre gemelos homocigotos y tambin entre familiares. Los genes
ms habituales que predisponen al lupus estn en regiones del HLA (antgenos leucocitarios humanos o MHC),
especialmente HLA-DR3, HLA-DR2 y HLA-B8. Tambin se relaciona fuertemente con el dficit congnito de
las protenas del complemento C1q, C2 y C4. La C1q es quien se encarga de iniciar la va clsica del
complemento a travs del reconocimiento de la fraccin Fc de inmunoglobulinas unidas previamente a
antgenos, con lo que su dficit genera la circulacin complejos antgenos-anticuerpos no eliminados. El tener
implicancia gentica, no lo hace una enfermedad hereditaria.

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Factores hormonales. Las mujeres tienen una mucho mayor prevalencia de lupus, lo que se relaciona
principalmente con el aumento de estrgenos, ya que el estradiol se une a los receptores de los linfocitos T y B,
amplificando su activacin y supervivencia, y promueve la produccin de anticuerpos, con lo que se favorece
una respuesta inmune ms prolongada. Esto tambin se da con la administracin de estrgenos exgenos
(anticonceptivos). Tambin se relaciona con hormonas hipofisiarias como la prolactina (la hiperprolactinemia
produce exacerbaciones en el embarazo). Los pacientes con sndrome de Klinefelter tambin ms prevalencia de
lupus.
Factores neuroendocrinos. En momentos de estrs agudo aumenta la produccin de catecolaminas y pasado el
estrs puede producirse un aumento sostenido en la degradacin de acetilcolinesterasa, lo que en suma produce
un desbalance de catecolaminas y acetilcolina, se reclutan linfocitos y se promueve la autoinmunidad. No es
raro encontrar pacientes con patologa autoinmune que en su historia mdica pasada tuvieron depresin o algn
evento traumtico que produjo un desbalance neurohormonal.
Factores ambientales. La luz ultravioleta aumenta la apoptosis de los queratinocitos, con lo que aparecen
antgenos celulares previamente ocultos (protenas y DNA que adquieren propiedades antignicas), se produce
inflamacin local, anticuerpos en circulacin y linfocitos T autorreactivos (mal seleccionados) que van a
responder a estos neoantgenos. Otros factores tambin se relacionan, como ciertas tinturas de cabello que
tienen aminas aromticas con secuencias de amonio cuaternario y que resultan txicas para individuos con
predisposicin gentica de lupus. El tabaco tambin influye, promoviendo un permanente estado inflamatorio.
Algunos frmacos pueden originar un aumento de la autoinmunidad, que en algunas personas acaba produciendo un
cuadro clnico, variante del LES, denominado lupus eritematoso inducido por frmacos. Cerca de 90 medicamentos
actualmente en uso pueden causar este cuadro, pero los ms comunes son los antiarrtmicos procainamida y quinidina,
y el antihipertensivo hidralazina. Es reversible y desaparece cuando el paciente deja de tomar la medicacin que
desencaden el episodio.
Dentro de los factores externos se propone un componente infeccioso, ya que los pacientes con lupus tienen ttulos ms
altos de anticuerpos para el virus de Epstein-Barr, que los controles de edad, sexo y etnia similares sin la enfermedad,
adems de una mayor carga de DNA viral de este virus. La infeccin por Epstein-Barr puede ser un desencadenante que
origine el lupus clnico; este virus activa a los linfocitos B y adems contiene secuencias de aminocidos que simulan
secuencias en los empalmosomas (complejo que se encarga de la eliminacin de intrones), especificidad comn de los
autoanticuerpos en las personas con lupus, que puede contribuir al desarrollo de autoinmunidad por mimetismo
molecular (el virus puede tener una secuencia smil a partculas propias), tambin promoviendo el aumento de eptopes
(las zonas especficas que se pueden reconocer de los antgenos), a travs de desnaturalizacin de protenas y otros procesos.
Otras infecciones, como las producidas por retrovirus, micobacterias y el tripanosoma, pueden inducir anticuerpos antiDNA o incluso sntomas de lupus.
Factores inmunolgicos. En el lupus, en general, hay una inmunidad anmala en varios niveles: celular, de
anticuerpos y de apoptosis, y en trminos generales, hay una prdida de tolerancia a los antgenos propios. En
primer lugar existe un aumento de base de neoantgenos, antgenos propios que ahora son reconocidos como
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extraos, a travs del aumento del spreeding de eptopes (lectura rpida), un aumento de la apoptosis y un
dficit de eliminacin de las mismas clulas apoptticas (defecto gentico con dficit del complemento,
DNAasa1 e IgM, encargadas de eliminar los restos apoptticos); lo que produce un aumento sostenido de estas
clulas con un aumento tambin, de la exposicin de antgenos intracelulares (cromatina, nucleosomas, DNA
o fosfolpidos) que habitualmente se encuentran ocultos.
Por otro lado, existe un aumento en la produccin selectiva de linfocitos T (que activan linfocitos B) y B,
aumentando el nmero de clulas secretoras de inmunoglobulinas, y una inhibicin en la actividad reguladora
de linfocitos T y macrfagos que se traduce finalmente en un aumento de la produccin de autoanticuerpos
patgenos (promovida previamente tambin por el aumento de autoantgenos). Esta cantidad elevada de
autoanticuerpos se sigue de un aumento en la formacin de inmunocomplejos (unin de antgenos propiosautoanticuerpos), promovido a su vez, por un dficit en el clearence o eliminacin de estos inmunocomplejos,
que se asocia por ltimo al dficit congnito de las protenas del complemento de base. Cabe destacar que
algunos autoanticuerpos no forman inmunocomplejos, y tienen accin directa especfica de antgenos como
antihemates, antiplaquetarios y antifosfolpidos. Los autoanticuerpos entonces, pueden producir lesin tisular por el
depsito de inmunocomplejos y la reaccin inflamatoria secundaria o por interferir directamente en las funciones celulares.
Se sabe tambin que hay un aumento de la produccin de citoquinas, especialmente de IL-10, que es un potente
activador de la proliferacin y diferenciacin de los linfocitos B.
El LES clsicamente se describe como una enfermedad mediada por inmunocomplejos (mecanismo de hipersensibilidad III), pero es mucho
ms que eso.
No todos los autoanticuerpos causan la enfermedad. De hecho, todos los individuos normales hacen autoanticuerpos, aunque
en pequeas cantidades. La variabilidad en la enfermedad clnica que existe entre diferentes pacientes puede por tanto reflejar
la variabilidad en la cantidad y calidad de la respuesta inmune, incluyendo su red reguladora. Los anticuerpos se detectan
diluyendo el plasma del paciente, por ELISA o inmunofluorescencia. Si la dilucin es 1/40 y resulta positivo un 31,7% de la
poblacin sana puede tener autoanticuerpos, en 1/80 un 13%, en 1/160 un 5% y una dilucin en 1/320 un 3%. O visto de
otro modo, si el test hecho con dilucin de 1/320 arroja un resultado positivo para autoanticuerpos, la probabilidad de estar
sano es de un 3%, o quizs el mismo paciente no est enfermo, pero s tiene la predisposicin gentica para enfermarse, por
ejemplo, en 10 aos ms. Una poblacin normal frecuentemente puede tener autoanticuerpos y no significar nada, con lo
que resulta importante realizar diluciones ms especficas (a ttulos ms altos) como las en 1/160 y 1/320 para detectar
enfermedad.

Manifestaciones Clnicas
El LES puede ser presentarse desde una forma muy leve a una grave y fulminante; y puede afectar a cualquier rgano del
cuerpo, siendo la afectacin articular lo ms constante. El patrn ms comn es una mezcla de sntomas generales
acompaados de afectacin articular, cutnea, serolgica y alteracin hematolgica leve. Cabe destacar que el patrn que
predomina durante los primeros aos tiende a prevalecer a lo largo de la historia de la enfermedad.
Manifestaciones Generales. Son comunes los sntomas constitucionales como el malestar general, anorexia y prdida
de peso, pero los ms importantes son el cansancio y la fiebre prolongada; y aunque no son criterios clnicos de
diagnstico, son muy frecuentes.
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Manifestaciones Cutneas. La piel es el segundo rgano ms afectado y sus lesiones forman parte de los criterios
diagnsticos. Se puede dividir en lesiones especficas e inespecficas. Dentro de las inespecficas destacan la
fotosensibilidad, alopecia no cicatricial, el fenmeno de Raynaud, pequeas lceras orales y nasales, superficiales que
pueden ser o no dolorosas; y el livedo reticularis, que es un patrn vascular reticulado y en manchas con una
decoloracin purprea de la piel producida por dilatacin venosa.
Las manifestaciones especficas se dividen en lesiones agudas, subagudas y crnicas.
Agudas. La ms comn (en el 50%) es el rash o eritema malar o en alas de mariposa, que es una erupcin
eritematosa, fjia, plana o solevantada en las mejillas y dorso de la nariz, y que respeta el surco nasogeniano
y regiones periorbitarias. Suele aparecer despus de exposicin solar, al comienzo de la enfermedad y en las
exacerbaciones; puede preceder a otras manifestaciones y no deja cicatrices, aunque puede quedar una
hiperpigmentacin y telangiectasias. Se pueden dar, aunque menos frecuentemente, otras lesiones
eritematosas en distintas partes del cuerpo, de forma aguda. El principal diferencial del eritema malar, es
la roscea.
Subagudas. Se da en el 10% de los casos, y consiste en lesiones
eritematosas anulares confluentes (lupus cutneo subagudo anular
policclico, en la imagen) en las que a veces predomina la descamacin
(lupus ppuloescamoso o psoriasiforme). Tampoco dejan cicatriz y se
asocian a anticuerpos anti-Ro.
Crnicas. Dentro de las lesiones crnicas, la ms frecuente es el lupus
discoide (imagen) donde las lesiones son placas eritematosas, elevadas y escamosas que afectan los folculos
pilosos en la cara, cuero cabelludo, orejas y dorso de las manos; estas
lesiones s dejan cicatrices y tienden a la hipopigmentacin. En los
pacientes con lupus discoide generalmente su afectacin se limita a la
piel y no a sistmico. Puede coexistir o no con otro tipo de lupus
cutneo crnico, el profundo (o paniculitis lpica) que se caracteriza
por la presencia de placas o ndulos subcutneos indurados que
respetan la epidermis y se localizan en las piernas.
Manifestaciones Articulares. Se manifiesta con artromialgias en el 95% de los casos. Y puede producir artritis
similar a la reumatoide pero no es erosiva. S puede generar deformacin (al contrario de como se dice
generalmente en la literatura), ocasionando lesiones en cuello de cisne y desviacin ulnar de las MTF, por ejemplo.
Puede afectar a cualquier articulacin, es poliarticular y puede ser simtrica.
Manifestaciones Renales. La nefritis lpica afecta clnicamente a la mitad (50%) de los pacientes, aunque todos
tendran algn dao subclnico si se investiga con biopsia, IF o microscopa. Puede ser una forma de presentacin
de lupus muy frecuente, de los pacientes pequeos debutan con manifestaciones renales. Se debe ir a buscar
proteinuria, cilindros hialinos o hemticos. Si se tiene hematuria y glbulos rojos dismrficos, indica una glomerulonefritis
activa y si est activa, es indicacin directa para tratamiento rpido (sin anlisis por biopsia) con ciclofosfamida o
prednisona. En un sndrome nefrtico de larga data, el tratamiento podra no ser urgente porque indica que el dao no es tan
grave.

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Puede provocar diversos tipos de glomerulonefritis, clasificadas en base
a biopsia (6 tipos), con distintas manifestaciones. En general se evita
hacer biopsia, ya que puede que la glomerulopata no comprometa
todos los segmentos y puede que se saque la zona no alterada, siendo
un proceso no muy funcional.

Tipo I
Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Tipo V
Tipo VI

Nefropata lpica mesangial mnima

Nefropata lpica mesangial
Nefropata lpica focal
Nefropata lpica difusa
Nefropata lpica membranosa
Nefropata lpica esclerosante

La nefropata lpica tiene una alta relacin con anticuerpos anti-DNA (casi todos los anti-DNA +, tendrn la
manifestacin), ya que se asocia a una mayor patogenicidad en el glomrulo. La afectacin renal condiciona el
pronstico del lupus y es la primera causa de mortalidad junto a las infecciones en los primeros 10 aos de evolucin de la
enfermedad.
Manifestaciones Neuropsiquitricas. Se dan en el 50-60%. Son muy variadas pero destacan las convulsiones y
psicosis (que a la vez son parte de los criterios diagnsticos). Puede afectar tanto SNC como SNP, originando
diversos tipos de neuropatas; a travs de distintos mecanismos como anticuerpos antineuronales, antimielina,
depsito de inmunocomplejos y vasculitis inflamatoria o lesiones vasculares trombticas mediadas por la presencia
de anticuerpos antifosfolpido.
Manifestaciones Pulmonares. La ms frecuente es la pleuritis frecuentemente bilateral y con o sin derrame
pleural. Tambin puede haber neumonitis, hipertensin pulmonar, sndrome de pulmn encogido y hemorragia
alveolar masiva.
Manifestaciones Cardacas. La pericarditis es la ms frecuente, pero tambin puede haber miocarditis y
endocarditis. Esta ltima es no infecciosa y se denomina endocarditis de Libman-Sacks, la que se produce por
dao valvular (generalmente mitral) por accin de los autoanticuerpos, y es generalmente asintomtica y
raramente emboliza. Tambin puede daar el sistema excito-conductor (incluso de manera congnita) y por si
fuera poco, el lupus aumenta el riesgo de ateroesclerosis y enfermedad coronaria.
Manifestaciones Hematolgicas. Son frecuentes e incluso con su presencia pueden generar alta sospecha de lupus.
Se manifiesta con anemia normoctica-normocrmica, y en ocasiones anemia hemoltica; leucopenia (bajo 4.500
c/mm3 en 50% de los casos) y trombocitopenia. Tambin se puede encontrar esplenomegalia (20%) y adenopatas
(50%).
Manifestaciones Gastrointestinales. Suelen ser inespecficas (nuseas, diarreas, dolor abdominal, etc.) y son causa
ms del tratamiento (AINEs, por ejemplo) que del mismo lupus.
Es vlido sospechar de la presencia de LES cuando se tiene fotosensibilidad, artralgias y rash, Raynaud, lceras orales, derrame pleural,
alteraciones hematolgicas, abortos recurrentes, neurolgicas, fatiga, depresin; y asociado al hecho de ser mujeres jvenes.

Exmenes Complementarios
Como screening inicial se puede pedir hemograma completo, VHS, PCR, anticuerpos antinucleares (ANA), sedimento de
orina, C3 y C4. Los ANA son anticuerpos que tienen como blanco el contenido del ncleo celular. Dentro de los ANA se
encuentran los anticentrmeros, los anti-dsDNA (DNA de doble cadena) y los anti-ENA (antgenos nucleares extrables). En
stos ltimos, encontramos los anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B; para ambos el antgeno es una ribonucleoprotena), anti-Scl70
(antgeno topoisomerasa I), anti-Sm (antgeno Smith, protena central de las riboprotenas nucleares pequeas) y los antisnRNP70.
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Para detectar los anticuerpos, se utilizan dos tcnicas, el ELISA (ensayo por inmunoabsorcin ligado a enzimas), que es menos
especfico, ms barato y ms fcil de hacer; y la inmunofluorescencia indirecta, que permite detectar patrones, que a su vez
se pueden relacionar con alguna enfermedad en especfico; el patrn sera ms de tipo perifrico en el LES. Los ANA estn en un
4% en la poblacin sana (independiente de la dilucin) y en el adulto mayor, en un 18%, relacionado con un aumento natural
por el envejecimiento, de cuerpos apoptticos y neoantgenos derivados. Tambin pueden estar en enfermedades infecciosas,
inflamatorias y neoplasias, y tras el uso de algunas drogas como la procainamida. Adems no slo pueden estar positivos en el
lupus, tambin en la esclerosis sistmica, enfermedad mixta del tejido conectivo, polimiositis, Sjgren y artritis reumatoide.
En el lupus los ANA, en general, se detectan en un 95% de los casos y si bien no son especficos para ella, su negatividad hace
dudar el diagnstico (la especificidad hace referencia a que no se encuentran en otra enfermedad autoinmune). Tienen mayor
especificidad los anticuerpos anti-DNA doble catenario (80%) a ttulo alto, adems de ser marcador de actividad y nefritis.
Tambin son especficos los anti-Sm (aunque estn en un 20-30% de los casos). Y no son especficos, pero s se encuentran en
el lupus, los anti-Ro y La (presentes ms frecuentemente cuando se acompaa de Sjgren), y los anti-RNP.
La actividad hemoltica del complemento (CH50) est disminuida y se correlaciona con la actividad de la enfermedad (sobre
todo con la nefropata); y los componentes C4 y C3 son los que presentan una concentracin ms baja. Tambin algunos
tienen dficit congnito de ciertos componentes del complemento (C1q, C2, C4). Se pueden hallar tambin inmunocomplejos
circulantes y crioglobulinas, factor reumatoide (en el 40% de los casos) y en alrededor del 25% de los pacientes una prueba
falsamente positiva VDRL de sfilis.
En una sospecha alta de lupus, en una mujer joven por ejemplo, se pide ANA (por ELISA o IF). Si sale positivo, puede tener
lupus, por lo que se piden los ENA por ELISA (que es ms general) o separados por su especificidad. Si en un principio los
ANA resultaron ser negativos, es necesario pedir anti-Ro, pues este anticuerpo tambin se puede encontrar en el citoplasma,
por lo que la ausencia de ANAs no implica necesariamente la ausencia de anti-Ro. Esto es vlido slo si los ANA del principio
fueron solicitados por una prueba especfica de IF, pues si se indicaron por ELISA, como esta prueba analiza el kit completo
de anticuerpos y ya incluye el anti-Ro, no tendra sentido pedir nuevamente el anti-Ro. Otra situacin en la que los ANA
resulten negativos y el paciente s pudiera tener lupus, es debida a un error de laboratorio. Por ltimo, tambin puede suceder
que los autoanticuerpos estn muy altos y aun as resultar negativos, lo que se conoce como fenmeno de prozona; la solucin
sera aumentar la dilucin, lo que con frecuencia no se hace. Pero si la sospecha es muy alta y los ANA resultan negativos, es
casi obligatorio solicitar nuevamente el examen en diluciones mayores.
El fenmeno de prozona, es la ausencia de aglutinacin o presencia de aglutinacin completa en las diluciones altas. La combinacin del antgeno con su
anticuerpo es un proceso invisible, pero puede ser detectado en el laboratorio por precipitacin y aglutinacin, que implican la formacin de complejos
visibles, con aspecto de malla. Aquellos complejos que se agregan durante la formacin de la malla son slo visibles cuando est presente una concentracin
ptima de antgeno y anticuerpo, denominada frecuentemente zona de equivalencia. El fenmeno de la prozona se encuentra cuando se aade cantidades
cada vez menores de antgeno a cantidades fijas de anticuerpo, llegndose a un punto en el cual la precipitacin o la aglutinacin tienen una rapidez e
intensidad mximas. Al contrario, si se aaden cantidades cada vez mayores de antgeno a cantidades constantes de anticuerpo, se alcanza una proporcin
para la cual no se presenta precipitacin ni aglutinacin.

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Diagnstico
El diagnstico del lupus se haca clsicamente con un listado de 11 criterios iniciados en 1971 por la Asociacin Americana
de Reumatismo (ARA) y ltimamente revisados por el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) en 1997, para lo cual el
paciente deba tener 4 o ms de los 11 criterios para tener lupus (ver tabla 1). La limitacin de este listado, pese a tener una
sensibilidad y especificidad del 96%, es que algunos pacientes con nefritis lpica confirmada, podan no cumplir con los otros
criterios y que pacientes slo con lesiones cutneas, podan no cumplir criterios sistmicos, inclua la posible duplicacin de
criterios cutneos muy relacionados y adems faltaba la inclusin de otras manifestaciones importantes.
Criterios
1. Eritema Malar
2. Lupus Discoide
3. Fotosensibilidad
4. lceras Orales
5. Artritis
6. Serositis
7. Afeccin Renal
8. Afeccin Neurolgica

9. Alteracin Hematolgica

10. Alteracin inmunolgica

11. Anticuerpos Antinucleares

Definicin
Eritema fijo, liso o elevado, sobre las eminencias malares, con tendencia a respetar los surcos
nasolabiales.
Placas eritematosas elevadas con escamas queratsicas adherentes y espculas foliculares;
en lesiones antiguas puede existir cicatrizacin atrfica.
Exantema cutneo como resultado de una anormal reaccin a la luz solar, segn la anamnesis del
enfermo o por observacin de un mdico.
lceras orales o nasofarngeas, en general indoloras, observadas por un mdico.
Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones perifricas, caracterizada por dolor,
tumefaccin o derrame.
a) Pleuritis: historia compatible de dolor pleurtico o roce auscultado por un mdico o evidencia de
derrame pleural, o b) pericarditis: confirmada por ECG o roce o evidencia de derrame pericrdico.
a) Proteinuria persistente superior a 500 mg/24 h o superior a 3 + si no se cuantifica, o b) cilindros
celulares: integrados por hemates o hemoglobina, o de tipo granular, tubular o mixto.
a) Convulsiones: en ausencia de frmacos inductores de estas o alteraciones conocidas del
metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o trastornos electrolticos), o b) psicosis: en ausencia de
frmacos inductores de esta o alteraciones conocidas del metabolismo (p. ej., uremia, cetoacidosis o
trastornos electrolticos).
a) Anemia hemoltica: con reticulocitosis; o b) leucopenia: inferior a 4 109/L (4000/mL) en dos o
ms determinaciones; o c) linfopenia: inferior a 1,5 109 linfocitos/L (1500/mL) en dos o ms
determinaciones, o d) trombocitopenia inferior a 100 109/L (100 000/mL) en ausencia de frmacos
inductores.
a) Anti-dsDNA: a ttulos positivos; o b) anti-Sm: anticuerpos frente al antgeno Sm; o c) anticuerpos
antifosfolipdicos positivos: basado en anticardiolipina IgG o IgM srico, un anticoagulante lpico
y/o una serologa lutica falsamente positiva durante 6 meses y confirmada por la prueba de
inmovilizacin del Treponema pallidum o de la absorcin del anticuerpo treponmico por
fluorescencia, o d) clulas LE positivas.
Ttulo positivo de ANA por IF, o prueba equivalente, en cualquier momento de la evolucin de la
enfermedad y en ausencia de frmacos relacionados con el desarrollo de seudolupus.
Tabla 1. Criterios 1997 ACR.

Por las limitaciones de esta forma de diagnstico, en el ao 2012, el grupo de Clnicos Colaboradores Internacionales del
Lupus Sistmico (SLICC), actualizaron los criterios del ACR. Con esta revisin existen 17 criterios, 11 clnicos y 6
inmunolgicos (ver tabla 2), y el paciente debe tener al menos 4 de los 17, incluyendo al menos 1 de los 11 clnicos y 1 de los
6 inmunolgicos para ser diagnosticado con lupus. O bien puede tener nefritis lpica confirmada con biopsia, ms
anticuerpos ANA + o anti-DNA doble catenario (o nativo) +. Este nuevo mtodo, puede significar un retraso del diagnstico y algunos
an no podran clasificarse como lupus, por lo que algunos autores opinan que se podra diagnosticar a un paciente de LES teniendo 2 3
criterios del ACR o SLICC en especial si algunos de ellos es muy especfico, como los anti-DNAn o anti-Sm y al menos otro dato clnico
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relevante, como neuritis ptica, meningitis asptica, hematuria glomerular, neumonitis, hemorragia pulmonar, hipertensin pulmonar,
enfermedad pulmonar intersticial, miocarditis, endocarditis de Libman-Sacks, vasculitis abdominal o fenmeno de Raynaud.
El mdico general debe tener la capacidad de diagnosticar la enfermedad, solicitar los exmenes pertinentes ante la sospecha
y derivar correctamente cuando los conocimientos se limitan en algn momento, sabiendo maduramente hasta dnde puede
llegar con sus herramientas, pero hay que tener en cuenta que el paciente derivado se tarda bastante tiempo en llegar al
especialista despus de derivado.

Criterios

Criterios Clnicos

Criterios Inmunolgicos

Definicin
1. Lupus cutneo agudo: rash malar, lupus bulloso, rash maculopapular lpico, rash lpico fotosensible
(en ausencia de dermatomiositis) o necrosis txica epidrmica variante de LES o lupus cutneo subagudo.
2. Lupus cutneo crnico: lupus discoide clsico, lupus hipertrfico (verrugoso), paniculitis lpica, lupus
eritematoso tumidus o perniosis lpica.
3. lceras orales o nasales: en ausencia de otras causas como artritis reactiva, Behet, vasculitis, etc.
4. Alopecia no cicatricial: fragilidad o adelgazamiento capilar, en ausencia de otras causas.
5. Afectacin articular: inflamacin en 2 o ms articulaciones, o dolor a la presin en 2 o ms
articulaciones + rigidez matinal >30 minutos.
6. Serositis: pleuritis o pericarditis de ms de un da de duracin, en ausencia de otras causas.
7. Afectacin renal: Relacin proteinuria/creatinuria (o protenas en orina de 24 horas) que representen
500 mg de protenas/24 horas o cilindros hemticos.
8. Alteraciones neurolgicas: convulsiones, psicosis, mononeuritis mltiple, mielitis, neuropata
perifrica o craneal, estado confusional agudo.
9. Anemia hemoltica.
10. Leucopenia o linfopenia: Leucocitos < 4000/mm3, al menos una vez, o linfocitos <1000/mm3, al
menos una vez, en ausencia de otras causas.
11. Trombocitopenia: Plaquetas <100.000/mm3 en ausencia de otras causas.
1. ANA +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio.
2. AntiDNAn +, en valores por encima del nivel de referencia del laboratorio (o >2 veces el nivel de
referencia si es realizado por ELISA).
3. Anti Sm +.
4. Anticuerpos antifosfolpidos: anticoagulante lpico, falso reactante de reagina, ttulos medios o altos
de anticardiolipina (IgA, IgG o IgM), resultado + para anti 2-glicoprotena (IgA, IgG o IgM).
5. Complemento bajo: C3, C4 o CH50 bajos.
6. Coombs directo +.
Tabla 2. Criterios 2012 SLICC.

Tratamiento
El tratamiento en el lupus va a depender de la afectacin en los distintos rganos, y la gravedad de la enfermedad y de las
manifestaciones.
Medidas Generales. Evitar exposicin solar y usar cremas de proteccin solar que bloqueen tanto UV-A como UV-B,
en los enfermos con fotosensibilidad. Se recomienda llevar una dieta equilibrada y actividad fsica regular. Tambin
se recomienda dejar el cigarro para evitar las comorbilidades como ateroesclerosis, trombosis, osteoporosis y cncer;
adems de que el tabaco aumenta el riesgo de LES y de enfermedad ms activa.
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Medidas especficas
Los antiinflamatorios no esteroidales se usan para los dolores articulares y msculoesquelticos, y para
disminuir la inflamacin de las serositis pleuritis y pericarditis- leves.
Los corticoides (de eleccin) se usan en dosis variables por va oral, generalmente con un mximo de 1-2
mg/kg de peso/da de prednisona o con pulsos IV de metilprednisolona de 1 gr/da por 3-5 das en pacientes
ms graves; dosis ms bajas, de 15 mg/da de prednisona se pueden usar para pacientes con sntomas
generales, cutneos y articulares hasta que hagan efecto los antimalricos u otros ahorradores de corticoides.
Manifestaciones graves como afectacin difusa del SNC, glomerulopata proliferativa difusa, y otras, como la
anemia hemoltica y la trombocitopenia requieren corticoides orales a dosis mxima y si no funciona, ocupar
los pulsos mencionados de metilprednisolona. Tambin se utilizan corticoides tpicos en las lesiones
cutneas. Cuando los sntomas que se quieran tratar con corticoides, remitan, la dosis se deber reducir cada
semana, y de manera progresiva, a razn de un 10%-20% de la dosis diaria hasta alcanzar los 5-10 mg/da de
mantenimiento y pasar posteriormente a una dosis nica en das alternos de 10 mg/da.
Los antimalricos o antipaldicos tambin son parte del tratamiento de eleccin en el lupus y cumplen
diversas funciones, disminuyen la presentacin de molculas de histocompatibilidad de tipo II, alteran el pH
de los fagolisosomas, ayudan a disminuir la fotosensibilidad, contribuyen en el compromiso articular y
pulmonar, mejoran el perfil lipdico y actan como anticoagulantes. Los ms utilizados son la
hidroxicloroquina y el difosfato de cloroquina. Si son las nicas manifestaciones, en un lupus discoide,
subagudo o agudo, los antipaldicos pueden acompaar a la hidrocortisona tpica en el tratamiento
(hidroxicloroquina, 200 a 400 mg/da o difosfato de cloroquina, 250-500 mg/da). La artritis tambin se
puede tratar con stos, a dosis bajas. Los AINEs, glucocorticoides y la hidroxicloroquina en general, se dan
a todos los pacientes.
Los inmunosupresores como metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida o micofenolato, se reservan para
aquellos pacientes con afectacin importante de algn rgano, o aquellos que no responden adecuadamente
a los corticoides. La ciclofosfamida, el micofenolato o la azatioprina se administran junto con corticoides en
los pacientes con nefritis lpica. La ciclofosfamida tambin se administra a los pacientes con afectacin del
sistema nervioso central, as como en caso de vasculitis sistmica y hemorragia alveolar; pero donde ms
eficacia ha mostrado la ciclofosfamida asociada a glucocorticoides en la glomerulonefritis proliferativa difusa,
administrada en pulsos IV mensuales de 10-15 mg/kg. El micofenolato es una alternativa eficaz al tratamiento
con ciclofosfamida de la nefritis lpica. La azatioprina parece menos eficaz, por lo que se reserva para el
mantenimiento de la remisin (tras haber pasado 6 meses con tratamiento exitoso de la nefritis con
ciclofosfamida se cambia a azatioprina) y se puede utilizar sin riesgo en el embarazo. El metotrexato se utiliza
para las lesiones articulares.
Se utilizan tambin frmacos biolgicos como el anticuerpo anti CD20 Rituximab; la CD20 es una molcula
de activacin de linfocito B. Este frmaco se reserva para lupus refractario.
La inmunoglobulina IV se usa como reseteador de autoanticuerpos, en caso de trombocitopenia, dao
neurolgico y nefritis refractaria. Estos anticuerpos administrados, reconocen como antgenos a los
autoanticuerpos del paciente con LES, eliminndolos. Se usan 2-5 gramos/kg divididos en 3 das.
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La plasmafresis tambin se puede realizar para las nefritis refractarias, limpiando el suero del paciente de los
autoanticuerpos.
Actualmente el trasplante de stem cells, tambin es una opcin.

Pronstico
El pronstico es variable y depende de la etapa en la que se diagnostique, aunque hoy en da las tasas de mortalidad son muy
bajas. Los meses iniciales suelen ser los peores porque puede producirse un rpido deterioro, aunque lo ms frecuente es la
presencia de un curso intermitente con exacerbaciones y remisiones. La tasa de supervivencia es de 90% a los 10 aos de
enfermedad (tasa que no siempre fue as); el pronstico es mejor, posiblemente porque se reconocen lupus menos graves, el
diagnstico es ms temprano y se dispone de medidas teraputicas ms eficaces. Un factor que influye en el pronstico y la
mortalidad es el grado de afeccin renal (creatininemia >1,4 mg/dL, hipertensin y sndrome nefrtico) y del SNC. Las causas
de muerte ms frecuentes son infecciones, nefropata y lesiones neurolgicas. La mayor supervivencia de estos enfermos hace
que desarrollen ms arteriosclerosis lo que, junto a un mayor nmero de infecciones, constituye la primera causa de muerte
no lpica. En la actualidad se habla de una mortalidad bimodal del lupus: una precoz relacionada con la actividad de la
enfermedad, el tratamiento inmunodepresor o infecciones y otra tarda relacionada con una arteriosclerosis precoz.
Caso Clnico
Mujer joven de 28 aos consulta por cuadro de dolor generalizado, prdida de peso, parestesias asociadas a lesiones vasculares en MMII, y
lesiones cutneas relacionadas con fotosensibilidad, lesiones dermatolgicas en la cara y presin arterial de 175/90 mmHg.
La primera impresin es la de un compromiso multisistmico, una paciente que se est consumiendo por un estado
inflamatorio, por dficit en la dieta o por una neoplasia que est acelerando su metabolismo. Sus dolores pueden ser por varias
causas, pero sugieren dao orgnico y las parestesias, compromiso de SNP. En el caso de las lesiones, habra que evaluar que
tan verdico es que se produzcan por fotosensibilidad y no por exposicin prolongada al sol o que sea una roscea. Es vlido
preguntar en este caso si la paciente ha tenido infecciones, prdidas en embarazos, trabajo, antecedentes quirrgicos,
antecedentes mrbidos, acabar ms los signos y sntomas como la prdida de peso, investigar por fiebre, fenmeno de Raynaud,
lceras orales, cada del pelo, etc.
Se hace necesario pedir en este caso un hemograma completo, perfil bioqumico, examen de orina completo y VHS, y los
ANA. Resultados: 3.500 leucocitos/mm3, VHS 65 mm/hr, creatininemia 1,8 mg/dL; hemates 10-20 por campo, cilindros
hemticos, proteniuria 2 gr/24 hrs, ANAs 1/320 (+), C3 y C4 disminuidos.
Con los datos de, eritema malar, leucopenia, sndrome nefrtico (probablemente nefritis lpica), ANAs (+) y el complemento bajo; la paciente
cumple con criterios suficientes para ser diagnosticada con LES. Habra que evaluar bien las parestesias de MMII y la nefritis lpica.
Se deriva con diagnstico de LES con lupus cutneo agudo, asociado a vasculitis leucocitoclstica (MMII) y sospecha de
polineuropata sensitiva, a la Guardia, es una paciente con insuficiencia renal y glomrulonefritis lpica, por ende, en relativo
estado de gravedad.
El tratamiento debera ser con metilprednisolona en pulsos de 1gr/da durante 3 das y ciclofosfamida en pulsos tambin, 15
mg/kg/mes IV. Luego de los 3 das de metilprednisolona, cambiar a corticoides orales. La ciclofosfamida puede pasar a
azatioprina pasado los 6 meses de tratamiento. Se puede asociar hidroxicloroquina si existe compromiso de las serosas, y si
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sobretodo tiene compromiso articular. Los IECA y ARA II se pueden usar para la proteinuria pero actualmente resulta
controversial. No olvidar las medidas generales como la proteccin solar y cese del hbito tabquico.

SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
Es una enfermedad autoinmune que se define por la coexistencia de trombosis vasculares y/o patologa obsttrica con la
presencia de anticuerpos antifosfolpido (aFl), frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG. Puede ser primario
y secundario cuando est dentro de otra enfermedad, como el mismo LES. Es 5 veces ms frecuente en mujeres y aparece
entre los 30 y 40 aos. Los aFl estn (+) en un 40% de los pacientes con LES (aunque slo la mitad desarrolla los sntomas).
Se postulan algunos mecanismos con los que los aFl producen trombosis y dao tisular: inhibicin de la actividad
antitrombtica del complejo protena C/calcio/S-fosfolpido, disminucin de la produccin endotelial de prostaciclina, dao
mediado por anticuerpos a clulas endoteliales o neuronales y activacin plaquetaria (trombosis) o destruccin plaquetaria
(trombocitopenia). La anticardiolipina IgG puede detectar fosfolpidos de la membrana plaquetaria unidos con protenas
plasmticas, fundamentalmente la 2-glicoprotena 1.
Se manifiesta con trombosis tanto arteriales como venosas, lo ms frecuente de ver es la trombosis venosa
profunda en MMII que pueden generar TEP. Tambin son comunes los fenmenos trombticos arteriales
cerebrales.
En las mujeres embarazadas, los aFL pueden provocar abortos (ms en el 1 y 2 trimestre) y preeclampsia (HTA
y cantidad elevada de protenas en la orina durante el embarazo). En un principio se sugiri que los aFL eran
los responsables de la formacin de cogulos en los vasos sanguneos de la placenta, lo que causaba un retraso
en el crecimiento fetal. Tambin pueden atacar en forma directa los tejidos placentarios e impedir su crecimiento
y desarrollo.
Diagnstico. Los criterios clnicos son 2, fenmenos de trombosis arterial o venosa, y abortos a repeticin. Los criterios de
laboratorio tambin son 2, presencia de Ac anticardiolipina IgG o IgM y presencia de Anticoagulante lpico. Para el
diagnstico se necesita al menos 1 criterio clnico, ms al menos 1 criterio de laboratorio.
Tratamiento. El objetivo principal del tratamiento es evitar la recurrencia de episodios trombticos y abortos recurrentes,
pero es motivo actual de controversia. Lo que se plantea es dividir a los pacientes en, embarazadas y no embarazadas. Las
pacientes no embarazadas con anticuerpos (+) y sin clnica asociada, pueden recibir AAS o no tener tratamiento; mientras que
las no embarazadas con clnica (trombosis o abortos) deben recibir anticoagulacin mantenida con INR de 2,5 -3,5. Las
pacientes embarazadas con anticuerpos (+) y sin clnica asociada, pueden recibir AAS o no tener tratamiento; mientras que las
embarazadas con clnica deben recibir tratamiento con heparinas de bajo peso molecular, asociadas o no a AAS.
El pronstico del embarazo en madres con prdidas fetales recurrentes y SAF ha mejorado usando aspirina en dosis bajas ms
heparina 5000 a 10000 U subcutneas desde el inicio del embarazo y durante todo el embarazo, ms estricta monitorizacin
del flujo placentario y de las condiciones obsttricas.

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