PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y seguimiento de las

complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus. Nefropata y retinopata diabticas
L. Louhibi Rubio, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Retinopata diabtica

Para la deteccin sistemtica de la nefropata diabtica se debe realizar un examen anual de microalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde el diagnstico en DM tipo 2 o a
partir de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. El objetivo del tratamiento es conseguir el control de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en general, los factores de
riesgo cardiovascular (control de peso, cese del hbito tabquico).
La duracin de la DM es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar retinopata
diabtica, de tal manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el
60% de los diabticos tipo 2 tienen algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el grado
de control glucmico y de presin arterial. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los 5
aos del diagnstico en la DM tipo 1 a partir de los 10 aos de edad, y al diagnstico en la DM tipo
2 por un oftalmlogo.

- Nefropata diabtica
- Deteccin

Keywords:
- Diabetic nephropathy
- Diabetic ophtalmopathy
- Screening

Abstract
Protocol diagnosis and monitoring of the microvascular complications of
diabetes mellitus. Diabetic nephropathy and retinopathy
Screening of diabetic nephropathy should be made by an annual review of microalbuminuria with
estimated glomerular filtration rate from diagnosis in type 1 DM. or after 5 years of diagnosis in type
2 DM. The goal of treatment is to control blood pressure, blood glucose, proteinuria, dyslipidemia
and overall cardiovascular risk factors (weight control, smoking cessation).
The duration of DM is a major risk factor for developing diabetic ophtalmopathy such that at 20
years of diagnosis almost all type 1 diabetics and 60% of type 2 diabetes have some degree of DR.
Other key factors are the degree of glycemic control and blood pressure. It is recommended a
screening by an ophthalmologist at 5 years after diagnosis in type 1 diabetes, since 10 years of age,
and at diagnosis in type 2 DM.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Diabetes mellitus

Optimizar
Control glucmico
Control lipdico
Otros factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin arterial sistmica

Sin hipertensin arterial sistmica

Objetivo de TA < 130-80 mm Hg

Tratamiento de primera lnea: IECA o ARAII

Aadir otros antihipertensivos hasta

lograr el objetivo sin efectos
secundarios

Microalbuminuria
ausente

Microalbuminuria
presente

Proteinuria
presente

Control anual de
microalbuminuria y filtrado
glomerular (FG)

Iniciar tratamiento
con IECA o ARAII
en dosis bajas
Segn el estadio
de IRC valorar
restriccin
proteica de 0,8 a
0,6 g/kg/da

Objetivo de TA 125-75 mm
Hg si proteinuria > 1 g/da

FG > 30 ml/min./S
Optimizar el
tratamiento
Valorar derivar al
paciente a
nefrologa

FG < 30 ml/min./S
Remitir a
nefrologa

Iniciar tratamiento con IECA

o ARAII en dosis bajas
Titular hasta dosis mxima
tolerada

Aadir un diurtico**

Aadir otros
antihipertensivos hasta
lograr el objetivo sin efectos
secundarios***

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de prevencin y manejo de la nefropata diabtica.

ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica; TA: tensin arterial.
*En caso de progresin rpida, edad joven, grado importante de albuminuria o difcil manejo.
**Si FG > 60 ml/minuto/S se puede aadir espironolactona 25 mg/da junto con un control estricto de los niveles sricos de potasio.
***Evitar el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se valorar esa posibilidad en casos concretos, preferentemente por un nefrlogo.

Nefropata diabtica
Deteccin sistemtica de la nefropata
diabtica
Para detectarla se debe realizar un examen anual de microalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde
el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 o a partir
de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. La prueba ms
cmoda para la valoracin de microalbuminuria es el cociente albmina/creatinina en orina, aunque la determinacin de
microalbmina en orina de 24 horas y la albmina en muestra de orina minutada son tambin vlidas. Si existe microal-

buminuria en una muestra se debe repetir hasta obtener tres

muestras en los 6 meses siguientes. El diagnstico se confirma tras obtener 2 pruebas positivas de las tres. Es importante descartar posibles falsos positivos antes de realizar el diagnstico1.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir un control de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en
general, los factores de riesgo cardiovascular (control de
peso, cese del hbito tabquico)2 (fig. 1).

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y SEGUIMIENTO DE LAS COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS.

NEFROPATA Y RETINOPATA DIABTICAS

Diabetes mellitus

Optimizar
Control glucmico
Control tensin arterial
Control factores de riesgo cardiovascular

Diabetes mellitus tipo 1

Diabetes mellitus tipo 2

Primera exploracin oftalmolgica

a los 5 aos del diagnstico o a
partir de los 10 aos de edad

Primera exploracin
oftalmolgica en el
momento del diagnstico

Retinopata diabtica

No

RDNP leve: TM
RDNP moderada: TM ms derivar a oftalmologa
RDNP severa: TM + FC
RDP: TN + FC, vitrectoma, frmacos antiangiognicos

Revisin oftalmolgica
anual

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Manejo de la retinopata diabtica.

Adaptada de Garca-Mayor RV11.

FT: fotocoagulacin; RDNP: retinopata diabtica no proliferativa; RDP: retinopata proliferativa; TM: tratamiento mdico.
*El tratamiento mdico, as como la optimizacin del control glucmico de la tensin arterial y del resto de los factores de riesgo cardiovascular debe llevarse a cabo en todas las fases de la
retinopata.

Retinopata diabtica
La duracin de la DM es uno de los principales factores de
riesgo para desarrollar retinopata diabtica (RD), de tal
manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el 60% de los diabtico tipo 2 tienen
algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el
grado de control glucmico y de presin arterial. As en la
DM tipo 1 puede aparecer a partir de los 3 a 5 aos del
diagnstico, aunque es poco frecuente en pacientes prepberes. En la DM tipo 2 puede aparecer en el momento del
diagnstico, ya que a menudo existe diabetes hasta 10 aos
antes del diagnstico. La RD es la causa ms frecuente de
nuevos casos de ceguera entre los 20 aos y los 74 aos
de edad.

Clasificacin
La lesin ms temprana y caracterstica de la RD es la presencia de microaneurismas. Los trminos retinopata dia-

btica de fondo y retinopata diabtica preproliferativa

estn obsoletos. La RD no proliferativa (leve, moderada o
severa) se diferencia de la RD proliferativa por la ausencia
de neovasos. El edema macular puede coexistir con cualquier grado de RD y no se utiliza para su clasificacin.
La clasificacin ms recomendada en la actualidad es la
propuesta por la Academia Americana de Oftalmologa en
20033.

Diagnstico
Se requiere una exploracin oftalmolgica previa dilatacin
pupilar4. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los
5 aos del diagnstico en la DM tipo 1 y a partir de los 10
aos de edad y al diagnstico en la DM tipo 2 por un oftalmlogo. Posteriormente se har cada ao con posibilidad de
disminuir la frecuencia (cada 2-3 aos, por ejemplo) si el
riesgo de RD es bajo o aumentarla en caso de RD en progresin (fig. 2). Antes del embarazo se recomienda un examen
de cribado pregestacional, y al menos otro en el primer trimestre de la gestacin5.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Tratamiento

Conflicto de intereses

Una de las prioridades es la prevencin tanto primaria como

secundaria, ya que la optimizacin del control glucmico ha
demostrado prevenir la aparicin y progresin de la RD en
cualquier fase4,6. El control de la hipertensin arterial tambin mejora el pronstico de la RD.
Los estudios ms recientes sugieren que los inhibidores
del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) y el fenofibrato tienen un papel protector e incluso podran inducir
la regresin de las lesiones leves a moderadas en fase no proliferativa, aunque su papel en el algoritmo teraputico de la
RD queda por definir7,8.
Un paciente con edema macular, RD no proliferativa severa o cualquier grado de RD proliferativa se debe remitir
rpidamente a oftalmologa para su valoracin y tratamiento9. El tratamiento con lser est indicado para disminuir el
riesgo de prdida de visin en caso de RD proliferativa de
alto riesgo, edema macular clnicamente significativo y RD
no proliferativa severa.
El tratamiento intravtreo con inhibidores de factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF) ha demostrado reducir la prdida de visin en fases ms avanzadas, especialmente en caso de edema macular10.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Seguimiento
La deteccin precoz de la RD es fundamental para prevenir
la prdida de agudeza visual. Una vez detectada, el tratamiento especializado de la misma permite disminuir la prdida de visin.
La presencia de RD no debe ser una contraindicacin para
el uso de cido acetilsaliclico en prevencin cardiovascular.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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