Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
: Nn. Eni
2. Umur
: 34 tahun
3. Pendidikan: D3 akuntansi
4. Agama
: Islam
5. Status
: Belum menikah
6. Alamat
B. ANAMNESIS (15-07-2012)
HT disangkal
DM disangkal
P. Jantung disangkal
P. Ginjal disangkal
Stroke disangkal
Riwayat sosek
-
Pasien 4 bersaudara, 3 saudara nya sudah menikah, pasien hidup bersama ibu,
bapak. Pasien bekerja sebagai staf admin dengan penghasilan rata-rata 1
jt/bln
C. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Kesadaran : composmentis
c. Vital sign :
o TD
: 100/70 mmHg
o S
: 38,10 C (axiler)
o RR
: 20x/menit
o N
o TB
: 160 cm
o BB
: 50 kg
o BMI
: 19,5
o Kesan : Normoweight
d. Kulit
: Putih langsat
e. Kepala
f. Mata
: konungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil direk indirek
: kelainan bagian luar hidung (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
perdarahan (-), deformitas (-), pembesaran konka (-), deviasi septum (-)
h. Mulut : bibir sianosis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), karies (-), tonsil T1-1,
kripte melebar (-)
i. Telinga : nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan antitragus (-/-), nyeri tekan mastoid (/-), serumen (-/-)
j. Leher : warna kulit seperti kulit sekitar, pembesaran kelenjar tyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-/-), deviasi trakea (-), JVP normal
k. Thorak :
Cor :
I
Pa
: ictus cordis teraba tak kuat angkat di ICS V 2 cm medial LMCS, pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Pe
Aus
:
Batas kanan atas
Pulmo
Pulmo
Dextra
Sinistra
Depan
I
P
P
A
Belakang
I
P
P
A
Vesikuler
SD vesikuler
Paru depan
Vesikuler
Paru belakang
l. Abdomen
I
Aus
Per
: timpani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Pa
: nyeri tekan epigastrium (+), hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, ginjal
tidak teraba
m. Ekstrimitas :
Akral dingin
Oedem
Sianosis
Reflek fisiologis
Rflek patologis
CRT
Superior
+/+
-/-/+/+
-/<2
Inferior
+/+
-/-/+/+
-/<2
D. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan hematologi tanggal 15 juli 2012
Hasil
Nilai
Normal
6.45
4.51
12.90
38.80
86.00
28.60
33.20
153
12.40
0.00
0.00
5.17
0.74
0.51
0.00
0.00
80.10
11.50
8.40
3.6 11
3.8 5.2
11.7 15.5
35 47
80 100
26 34
32 36
150 440
11.5 14.5
0.045 0.44
0 0.2
1.8 8
0.9 5.2
0.16 1
24
01
50 70
25 50
16
GDS
SGOT
SGPT
Serum
Typhi O
Typhi H
144
60
56
< 125
0 35
0 35
1/80
1/60
Negatif
Negatif
E. Problem
Demam typoid
F. Terapi
IpTx :
Non medikamentosa :
o Tirah baring minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih 14 hari
o Diet diberi bubur saring kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai
dengan tingkat kesembuhan pasien
Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Kloramfenikol 4 x 500mg
IpMx :
Keadaan umum
Vital sign
ipEx :
Minum obat secara teratur dan tidak boleh berhenti sesuai anjuran dokter
Jaga kebersihan : cuci tangan sebelum makan, memotong kuku secara teratur