ARTIGO ProcessoPreparoAdministracao

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63
www.eerp.usp.br/rlae
Enfermeira, Professor Assistente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento
2
da pesquisa em enfermagem, e-mail: amiasso@eerp.usp.br; Enfermeira, Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
3
Gois;
Enfermeira, Professor Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o
desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: shbcassi@eerp.usp.br; 4 Enfermeira do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro
5
6
Preto, da Universidade de So Paulo; Enfermeira Professor da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, da Universidade de Pernambuco;
Enfermeiro do Hospital So Paulo, da Universidade Federal de So Paulo
DESCRIPTORES: errores de medicacin; sistemas de medicacin; administracin hospitalaria; enfermera
Estudio exploratorio que analiz el proceso de preparacin y administracin de medicamentos en los

servicios clnicos de cuatro hospitales brasileos localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste
del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicacin y se
propusieron medidas de mejora. Los datos fueron recolectados a travs de observacin directa y no participante
de las actividades de los profesionales de enfermera durante una semana. Los resultados revelaron problemas
como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparacin relacionadas a la tcnica y a la preparacin anticipada
de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la tcnica, comunicacin e identificacin del paciente en el
hospital A. La formacin de una comisin multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusin entre
enfermera, mejora en el ambiente, cursos de capacitacin continua y presencia efectiva de la enfermera en el
proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atencin a los pacientes.
EL PROCESO DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICACIN

DE PROBLEMAS PARA PROPONER MEJORAS Y PREVENIR ERRORES DE MEDICACIN
DESCRIPTORS: medication errors; medication systems; hospital administration; nursing
This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medicalclinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems
that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were
collected through non-participant and direct observation of nursing professionals activities during one week.
The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to
technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification
mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution
of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental
improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process.
THE MEDICATION PREPARATION AND ADMINISTRATION PROCESS: PROBLEM IDENTIFICATION

IN ORDER TO PROPOSE IMPROVEMENTS AND PREVENT MEDICATION ERRORS
DESCRITORES: erros de medicao; sistemas de medicao; administrao hospitalar; enfermagem
Este estudo exploratrio analisou o processo do preparo e administrao de medicamentos de unidades

de clnica mdica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regies Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do
Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrncia de erros de medicao e props
medidas de melhorias. Os dados foram coletados atravs de observao no-participante e direta das atividades
dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o
ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas tcnica e ao preparo antecipado dos medicamentos
no C e D, falhas de tcnica, comunicao e identificao do paciente no A. A formao de uma comisso
multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discusso entre a enfermagem, melhorias do ambiente,
cursos e treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira no processo so algumas sugestes para
maior qualidade e segurana na assistncia aos pacientes.
Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administrao
de medicamentos: identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicao. Rev
Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63.
Adriana Inocenti Miasso

Ana Elisa Bauer de Camargo Silva2
Silvia Helena de Bortoli Cassiani3
Cris Renata Grou4
5
Regina Clia de Oliveira
Flvio Trevisan Fakih6
354
O PROCESSO DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICAO DE

PROBLEMAS PARA PROPOR MELHORIAS E PREVENIR ERROS DE MEDICAO
Artigo Original
de medicao em uma organizao
355
impresci ndvel ,
porta nto ,
que
vi sta
esses
a spectos
que no basta o medicamento ser seguro no seu

sentido intrnseco, mas se deve tambm garantir a
segura na do seu processo de uso (9) , torna- se
Em relao freqncia dos erros, em cada

um dos processos, um estudo apontou que 39% dos
erros ocorreram no processo de prescrio de
de 90, que quebraram paradigmas, pois se concluiu
em
ordem de 257%(7).
Tendo
considerando os estudos realizados a partir da dcada
. Entre 1983 e 1993, as

mortes relaci onadas medicao cresceram na
pacientes hospitalizados
(3)
segura.
etc.,
seja cumprida de maneira eficiente, responsvel e
medi camentosas
Dentre essas mo rtes, 2 a 14% o correram em
i nteraes
comparados a 6.000 mortes em acidentes de trabalho.
em
contribuindo para que a teraputica medicamentosa
morreram
frma cos,
ame ri canos
consequncia de erros de medicao, em 1993,
7.391
huma no s, assim como co nhecimento sobre os

EUA,
Nos
sua
existentes co m o a mbiente e co m o s recursos
sob
para pacientes, profissionais e organizao hospitalar.
est
do fluxo de suas atividades, sobre os problemas
que
Esses erros representam uma triste realidade
processo
da assistncia sade e com srias conseqncias
ao
principalmente, que d garantias de segurana e

responsabilidade, buscando informaes a respeito
qua lidade
pol ticas
utilizados na medicao do paciente(5-6).
nas
procedimentos ou mesmo produtos inadequados
pro bl ema s
falha
medicao e de cada um dos seus processos e,

co municao,
ou
trei namento, falta de profissi onais, fal ha na
fal ta
enfermagem possua viso ampliada do sistema de
freqentes) ,
no
interrupes
de
administrao so interceptados(2) .
problemas no ambiente (iluminao, nvel de barulho,
etc., mas, tambm, com falhas sistmicas como:
transcri o
dispensao, ao passo que apenas 2% dos erros na
deficincias da formao acadmica, inexperincia
prescri o ,
processos
co mo fa lta de ateno, l apsos de memria,
de
A enfermagem capaz de interceptar at

86% dos erros na medi cao, provi ndos dos
se em uma das ltimas barreiras de preveno.
erro ocorrido nos processos iniciais, transformando-
podem estar relacionadas com fatores individuais
tm evidenciado a presena de erros de
medicao nesses processos. As causas desses erros
anos
Estudos realizados ao longo dos ltimos
a ltima oportunidade de interceptar e evitar um
(2-4)
hospital para o outro.
a
responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela
aumenta
atribu do s.
nmero e o tipo de processos podem variar de um
tambm
detectados no incio ou no meio do sistema lhe sejam
relao aos efeitos do medicamento(1), no entanto, o
fa to
medicao, faz com que muitos erros cometidos no
medicamentos e monitoramento do paciente em
Esse
medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de

de
preparo
administrao
seleo e obteno do medicamento, prescrio,

di spensao,
processos do sistema de medicao, quais sejam:

e
O fato de a enfermagem atuar no ltimo dos

processos, que o de preparo e administrao dos
Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco
e eficincia(8) .
papel com segurana, conscincia, responsabilidade
A Joi nt Commi ssion o n Accredi tati on of
medicao de um paciente, para que desenvolva seu
aes dos outros profissionais e, conseqentemente,
segurana(1).
de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente.
ao de uma parte, necessariamente, pode afetar as
sade dos pacientes com qualidade, eficcia e
o seu papel na corrente de aes necessrias
comportamento do conjunto como um todo. Qualquer
um objetivo comum, que a prestao da assistncia
componentes necessrios para realizar o propsito
inter-relacionam, suas aes podem interferir no
da farmcia e de enfermagem) que compartilham de
no cuidado do paciente. O profissional deve conhecer
constitudo de componentes que se interagem e se
diferentes reas do conhecimento (mdicos, equipe
um sistema exige, no entanto, identificao dos vrios
ao fazer parte de um sistema como o de medicao,
interdependentes e constitudo por profissionais de
Compreender a prtica de medicao como
processos descritos devem ter compreenso de que,
co mpl exo, com v ri os processos interligados,
Os profissionais envolvidos em cada um dos
de medicamentos(2) .
de dispensao e 38% no de preparo e administrao
medicamentos, 12% na transcrio, 11% no processo
O processo de preparo e administrao...

Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.
hospi ta lar pode ser definida como um sistema
A prtica
INTRODUO

pesquisa, aps receberem treinamento de 20 horas,
do paciente(10).
durante sete dias consecutivos, foram divididas por
do grupo e da literatura investigada.
esclarecido.
cidades de Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo,
com processos desenvolvidos para dificul tar as

oportunidades de erros, auxiliando o profissional a
no errar.
cr ni co -
degenerativas que, usualmente, fazem uso de grande
e variada gama de medicamentos em seu tratamento
relevante para eliminar a questo da ilegibilidade da
medicamentos dos hospitais analisados.
entre os processos de preparo e administrao de
amostra foi constituda por todos os profissionais de
que
Hospital A possua a prescrio eletrnica, fator
enfermagem
de medi camento s nas unidades investigadas. A
de
Dos quatro hospitais analisados, apenas o
profissi onais
A populao em estudo foi constituda por
os
participaram do processo de preparo e administrao
todos
e por um longo perodo de tempo.
No estudo, observou-se vrias diferenas
existncia de um sistema de medicao seguro,
mdica foi selecionada por possuir leitos reservados
doenas
a aplicao de vrios princpios cientficos associados
profissionais de sade do pas. A unidade de clnica
de
da enfermagem e, para sua execuo, necessria
campo de estgio para as instituies formadoras de
portadores
atividades mais srias e de maior responsabilidade
Rede de Hospitais Sentinela da ANVISA e por serem
pacientes
A administrao de medicamentos uma das
pblicas estaduais ou federais, por fazerem parte da
escolhidas por possurem vnculo com universidades
das cidades apresentadas. Essas instituies foram
que a seqncia das letras no corresponde quela
RESULTADOS E DISCUSSO
e assi naram o termo de consentimento li vre e
descritos no texto como Hospitais A, B, C e D, sendo
todos os participantes foram orientados sobre o estudo
A investigao foi realizada em unidades de
autorizao da direo dos hospitais em questo e
prticas correntes.
clnica mdica de quatro hospitais localizados nas
apro va o dos Comi ts de ti ca em Pesqui sa,
diferentes hospitais, a fim de avaliar as condies e
hospitais.
informaes detalhadas da varivel processo de

Essa investi gao foi real izada aps a
foram coletados no mesmo perodo, em todos os
descritivo/exploratrio, cujo propsito foi o de coletar
preparo e a dmini stra o de medi camentos em
no instrumento de coleta de dados e que o dados
observaram as mesmas situaes e as descreviam
Vale destacar que os trs auxiliares de pesquisa
dias no planto tarde e dois dias no planto noite.
Trata-se de estudo multicntrico, do tipo
METODOLOGIA
auxiliares de pesquisa e as observaes, realizadas
dos dados investigados, da experincia dos membros
perodos, sendo: trs dias no planto manh, dois
Para cada hospital foram designados trs
existentes e props medidas de melhorias, a partir
efeitos adversos medicao.
nas
hospitai s brasil eiros, i denti fico u o s problemas
medica mentos
prescries e monitoramento dos pacientes para
checagem e regi stro dos
dos mesmos, conferncia, preparo, administrao,
medicamentos vindos da farmcia, acondicionamento
enfermagem responsveis pelo recebimento dos
preparo e administrao de medicamentos de quatro
Essa investigao analisou o processo do
OBJETIVOS
roteiro de observao. Para tanto, 12 auxiliares de
medidas para sua preveno e aumentar a segurana
observaram as ativi dades do s profissi onais de
Para coleta dos dados, foram realizadas
por escrito, serem observados e entrevistados.
sendo desenvolvidos, como os profissionais esto
observaes no-participantes e diretas seguindo
estudo, no perodo da investigao e que aceitaram,
os diversos processos de medicao, como eles esto
fragilidades e falhas existentes a fim de propor
administrao de medicamentos nas clnicas em
realizando suas atividades, identificar as possveis
enfermagem que atuaram no processo de preparo e
356
de medicao entre os hospitais nacionais, conhecer

imperativo e pioneiro lidar com a questo dos erros

na
preparao
admi nistrao
do
i dentifi cadas
como
falhas
ou
probl emas
na
admi nistrao
dos
estoque
de
seja realmente o prescrito para o paciente
(11)
assegurar que o medicamento separado e preparado

em etiquetas, rtulos, fichas que sero utilizados pelo
da prescrio de medicamentos com a finalidade de
porm, sabe-se, tambm, da importncia da leitura
medicao, redao incompleta da prescrio).
de enfermagem copiar a prescrio de medicamentos
so transcritas as prescries de medicamentos,
procedimentos aceitos e j estabelecidos (horrio da
Transcrio: falhas no ato do profissional
enfermagem de cartes de medicaes, nos quais
Sabe-se que usual a utili zao pela
dos mesmos.
a separao desses sem conferncia com a prescrio
na conferncia dos medicamentos (29,5%), ou seja,
As observaes tambm apontaram falhas
Violaes de regras: descumprimento dos
de medicamentos refletidos na clnica.
medicamentos: falhas na distribuio e/ou estoque
Distribuio
medicamento.
problemas na conferncia, registro ou anotao do
(3)
so bre as poss veis alergi as e a atuarem co mo

parceiros nesse processo
ministrado e, ainda, devem ser solicitados a informar

relao com o paciente.
Conferncia e registro da medicao:
que est recebendo e a freqncia com que ser
conhecer o aspecto (cor e formato) dos medicamentos
na tcnica de administrao, nos registros e na
que necessitam de sobreaviso(8). direito do paciente

horrio e local).
Administrao de medicamentos: falhas
medicamento, quais os efeitos esperados e aqueles
co nsumindo , do porqu est to ma ndo aquel e
incorreto do medicamento (tcnica de manipulao,
e instruir o paciente sobre qual medicamento est

ventilao, circulao de pessoas).
Preparo dos medicament os: preparo
ela no pode prescindir da oportunidade de orientar
de extrema impo rtncia o papel de
barulhento, desorganizado, inapropriado (iluminao,
preparo
administrao do medicamento, tais como local
do
educadora que a enfermagem detm, desse modo
ambiente
do
do
Ambiente: problemas rel aci onados s

interferncias
administrao
medicamento.
da
mesmo
que se seguem.
mo mento
do paci ente, bem como na comunicao com o
analisados e classificados de acordo com as categorias
no
administrao e de segurana, falhas na identificao
Assim sendo, os probl ema s encontrados foram
medi camentos, devi do a fal has na tcnica de
identifi cou
nmero de rel atos das observa es (39, 7%)
A Tabela 1 indica que, no hospital A, o maior
medicamentos.
problemas e as ca tegorias da prescrio de
observa es
freqncias dos relatos de situaes obtidas nas
A seguir, sero apresentadas em tabelas as
enfermagem.
assi natura) que possa m interferi r na ao da
do tratamento, via de administrao ou falta de
rasuras ou prescrio incompleta (posologia, durao
inadequada da prescrio, como grafia ilegvel e
identificao de falhas ou problemas no processo.
As observaes tambm possibilitaram a
formao de estoques nas unidades.
so b responsabil idade da enfermage m evitar a
farmcia dos medicamentos no utilizados, ficando
C e D no havia controle da devoluo para a
No entanto, identificou-se que nos hospitais
acondicionamentos inadequados.
medicamentos nas unidades, alm de evitar os
erros evitando a disponibilidade e variedade de
entre outras vantagens, diminui as oportunidades de
avanado se comparado ao sistema coletivo, pois,
quatro hospitais. Esse um sistema considerado
identificou-se que era do tipo individualizado nos
medicamentos para as unidades de clnica mdica,
Prescrio de medicamentos: redao
vias, preparao e administrao.
Em relao ao sistema de distribuio de
relativos aos medicamentos, tais como: uso, dose,
que devem decifr-las(5) .
conhecimentos errados, insuficientes ou inexistentes
Conhecimento sobre o medicamento:
medicamento.
357
extra para as equipes de enfermagem e da farmcia
causando, alm de erros de interpretao, trabalho
costuma ser, na maioria das vezes, de difcil leitura,
incidncia de erros, pois a grafia da equipe mdica
auxil iar

letra. O fato da prescrio ser manual aumenta a

dos relatos (Tabela 2). Foram relatadas interrupes

constantes devido ao telefone, interferncia de outros
profissionais da equipe, ou de colega, dificultando a
necessria concentrao dos profissionais, que o
anteci pado do medicamento, identificao do
material e s possveis interrupes, como ilustram
os relatos abaixo.
O trabalho sob condies adversas, como

disposio inadequada do ambiente, calor, rudo e
tenses psicolgicas extremas, pode levar o ser
profissionais de enfermagem realizam suas atividades
foi considerado i nadequado devido a problemas
relacionados rea fsica (iluminao, ventilao),
procedimento exige.
interrupes das tarefas, pois apareceram em 45,9%
se gura na do paci ente associadas a o preparo
No Ho spital B o ambi ente no qual os
aos rudos, ao fluxo de pessoas no recinto e s
Quanto categoria relacionada a problemas
no preparo, foram di gnas de nota as falhas na
de
diminuindo a relevncia da conduta.
mas falta atuao mais definida dentro do sistema.
de preparao e administrao de medicamentos,
supervisionam o seu pessoal durante os processos
obscuro. Foi possvel observar que tais profissionais
administrao dos medicamentos tambm fi cou
O papel dos enfermeiros na preparao e
para o paciente
(13)
desempenho das atividades, garantindo segurana
ambi entais como de trabalho adequadas para o
enfermagem ou pro mo vendo condies tanto
adequados e seguros, seja capacitando a equipe de
enfermagem, seja disponibilizando recursos materiais
Cabe ao enfermeiro o planejamento das aes de
medicao do Hospital B, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Tabela 2 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de
a sua finalidade, alm de utilizarem palavras pueris,
no mesmo recipiente, copinho ou bandeja.
tipo de medicamento o mesmo est tomando e nem
chamam no mximo pelo nome, no explicam que
medicamento sem falar com o paciente, quando
apontam que alguns profissionais administram o
profissional e o paciente, os relatos citados acima
informando o nome. Quanto rel ao entre o
no o orientando sobre o medicamento e nem mesmo
interao do profissional com o paciente foi falha,
administrao
momento do preparo, principalmente ao coloc-los
orga ni zao, identi ficao do medicamento no
problemas no preparo (19,7%) rela ci onado s
Na tabela abaixo, destacam-se tambm
processo de medicao.
de segurana para preveno de aci dentes no
promover melhorias atravs da construo de sistema
na
relatos referentes ao hospital B. Observou-se que a
esses indicadores, descobrir falhas, discutir, planejar,
pro bl ema s
atividade(12) . Desse modo, deve-se estar alerta a
Os
359
medicamentos foram responsveis por 14,7% dos

co nsegue control ar sozinho os riscos de sua

humano a cometer erros e dificilmente o profissional
358
medicao do Hospital A, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002



360
Tabel a
3,
46,8%
dos
problemas
Quanto s etiquetas, nelas no constavam

os nomes dos pacientes, e o nmero do leito no
enfermaria ocorrem com freqncia.
auto-adesi vas,
um dado sufi ci ente, poi s tro cas de l eito e de
etiqueta s
turno anterior. Nas etiquetas, anotavam o nome do
pequenas
cometidos por um desses profissionais.
pelo preparo ficava sujeito a executar erros talvez j
etiquetas eram de seis a oito por turno, o responsvel
profi ssionai s respo nsveis pela confeco das
do l eito dos pacientes. Considerando que esses
medicamento, a dosagem, o horrio, a via e o nmero
preenchidas pelos profissionais de enfermagem do
utili za va
profissional escalado no posto de medicao e que
preparo dos medicamentos era realizado por um
etiquetas e no nas prescries. Neste hospital o
como: manipulao dos medicamentos com base em
encontrados foram relacionados ao preparo, tais
Na
medicao do Hospital C, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002

361
hemoglicoteste e verificar sinais vitais dos pacientes

entre um medicamento e outro, falha na relao com
paciente, ao no explicar a ele qual medicamento
de informaes e pedidos que foram de uma mo

outra, o que chamam(4) de handoffs e pode ser uma
fonte de erros.
meia hora antes ou depois do horrio determinado,

desde que essa seja norma na instituio. Porm, com
intuito de minimizar esse problema, deve-se evitar
que os aprazamentos padronizados sejam fixados para
pode
medi camentos.
comprometer a estabilidade do produto, e isso ocorre
quando o profissional no capacitado ou bem
orientado quanto a esse item.
administrao de medicamentos(8).
medicao do Hospital D, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
medicamentos, propriamente dita, foi citado em
O problema durante a administrao de
um mesmo horrio, sobrecarregando o preparo e a
horrio, portanto, aceitvel que sejam administrados
horas antes do horri o da admi ni stra o dos

antecipado
iniciava-se o procedimento aproximadamente duas

preparo
impossvel ministrar todos os medicamentos no mesmo
ao grande volume de medicamentos a ser preparado,
Nota-se, ainda, atrasos na administrao do

medicamento. Em uma cl ni ca com 70 leitos,
atendimento nos horrios da medicao, pois devido
est sendo administrado e para qu serve.
execuo de atividades concomitantes como fazer
processo de medicar sofreu mltiplas transferncias
Outro problema identificado diz respeito ao
como: no-lavagem de mos, re-encape de agulhas,
transcrevia, outro preparava e outro administrava, o
31,9% dos relatos referentes a falhas na segurana

Ressaltando o fato de que nessa clnica um

362
melhoria requer mudanas, mas nem todas as

mudanas resultam em melhoria, por isso deve-se
identifi car a s mudanas que, provavel mente,
ampolas e autoproteo na quebra das mesmas.
Durante a teraputica medicamentosa, a enfermagem
deve estar preocupada, dentre outras coisas, com os
semicr ticos
esteja m
A formao de grupos de discusso entre a
algumas sugestes para maior qualidade e segurana

na assistncia aos pacientes, e i mpl antao da
prescrio por sistema computadorizado.
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auxiliar os profissionais na preveno de erros, atravs
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evitveis(14) . Um sistema seguro de medicao ir
prescries
medicamentos e supervisionando a equi pe, so
as
no
mais comum de eventos adversos, sendo muitos deles
conferindo
treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira
comum de interveno no cuidado sade e a causa
processo,
que eles participem de seus tratamentos, cursos e
suas estratgias na medicao, por ser a forma mais
nos pacientes, fornecimento de informaes aos
medicamentos preparados, pulseiras de identificao
administrao, colocao dos nomes dos pacientes nos
util izao das prescri es durante o preparo e
enfermagem, melhorias do ambiente de trabalho,
pacientes a respeito dos medicamentos, fazendo com
de
assistncia segura para seus pacientes devem focalizar
l ivres
Os hospi tai s que queiram oferecer uma
CONSIDERAES FINAIS
microorganismos(8) .
crti cos
resultaro em melhoria
passos ou por algumas etapas do processo. Toda
lavagem de mos, higiene, desinfeco de frascos/
princpios de assepsia garantindo que os artigos
devendo as mesmas co mearem por pequenos
obedi nci a s normas de biossegurana, co mo
(8)
mudanas sejam feitas, nos hospitais em estudo,
preparo dos medicamentos, observou-se falhas em
existente, em busca de melhorias.
os erros uma fonte de economia para a instituio.
paciente em relao medicao. A proposta que
discusses, buscando analisar e avaliar cada processo
medicamentos por dose unitria, alm de minimizar
No que concerne segurana na tcnica de
uma equi pe mul ti di sciplinar que li dere essas
relatos (Tabela 4). O sistema de distribuio de
de fragilidade no que diz respeito segurana do
de segurana voltada para o paciente e organizem
parecem se repetir no D, resultando em 47,8% dos
desses hospitais investigados utilizava esse sistema.
dirigentes das organizaes desenvolvam uma cultura
Tais problemas encontrados nos demais hospitais
Este estudo permitiu a identificao de pontos
discutidas e implementadas necessrio que os
levando a erros, na maioria das vezes no notificados.
Embora j largamente difundida na literatura, nenhum
Para que prticas de segurana sejam
errar.
medicar e dificuldades para as oportunidades de

tcnica dos profissionais, prtica que pode estar
inapropriados, com falhas no conhecimento e na
O preparo de medicamentos em l ocais


Recebido em: 18.3.2005

Aprovado em: 2.5.2006
Paulo (SP): Artes Mdicas; 2004.
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de Massachuse tt s - EUA. In: Cassiani SHB, Ue ta J . A
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medicao de quatro hospitais brasileiros. Rev Latino-am
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10. Cassiani SHB, Miasso AI, Silva AEBC, Fakin FT, Oliveira

363

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ARTIGO ProcessoPreparoAdministracao

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Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63

DESCRIPTORES: errores de medicacin; sistemas de medicacin; administracin hospitalaria; enfermera

Estudio exploratorio que analiz el proceso de preparacin y administracin de medicamentos en los

EL PROCESO DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICACIN

DESCRIPTORS: medication errors; medication systems; hospital administration; nursing

THE MEDICATION PREPARATION AND ADMINISTRATION PROCESS: PROBLEM IDENTIFICATION

DESCRITORES: erros de medicao; sistemas de medicao; administrao hospitalar; enfermagem

Este estudo exploratrio analisou o processo do preparo e administrao de medicamentos de unidades

Adriana Inocenti Miasso

O PROCESSO DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICAO DE

de medicao em uma organizao

que no basta o medicamento ser seguro no seu

Em relao freqncia dos erros, em cada

de 90, que quebraram paradigmas, pois se concluiu

considerando os estudos realizados a partir da dcada

. Entre 1983 e 1993, as

Dentre essas mo rtes, 2 a 14% o correram em

contribuindo para que a teraputica medicamentosa

consequncia de erros de medicao, em 1993,

huma no s, assim como co nhecimento sobre os

existentes co m o a mbiente e co m o s recursos

para pacientes, profissionais e organizao hospitalar.

do fluxo de suas atividades, sobre os problemas

da assistncia sade e com srias conseqncias

principalmente, que d garantias de segurana e

procedimentos ou mesmo produtos inadequados

medicao e de cada um dos seus processos e,

trei namento, falta de profissi onais, fal ha na

enfermagem possua viso ampliada do sistema de

problemas no ambiente (iluminao, nvel de barulho,

etc., mas, tambm, com falhas sistmicas como:

dispensao, ao passo que apenas 2% dos erros na

deficincias da formao acadmica, inexperincia

co mo fa lta de ateno, l apsos de memria,

A enfermagem capaz de interceptar at

se em uma das ltimas barreiras de preveno.

erro ocorrido nos processos iniciais, transformando-

podem estar relacionadas com fatores individuais

tm evidenciado a presena de erros de

medicao nesses processos. As causas desses erros

Estudos realizados ao longo dos ltimos

a ltima oportunidade de interceptar e evitar um

hospital para o outro.

nmero e o tipo de processos podem variar de um

detectados no incio ou no meio do sistema lhe sejam

relao aos efeitos do medicamento(1), no entanto, o

medicao, faz com que muitos erros cometidos no

medicamentos e monitoramento do paciente em

medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de

seleo e obteno do medicamento, prescrio,

processos do sistema de medicao, quais sejam:

O fato de a enfermagem atuar no ltimo dos

Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco

papel com segurana, conscincia, responsabilidade

A Joi nt Commi ssion o n Accredi tati on of

medicao de um paciente, para que desenvolva seu

aes dos outros profissionais e, conseqentemente,

de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente.

ao de uma parte, necessariamente, pode afetar as

sade dos pacientes com qualidade, eficcia e

o seu papel na corrente de aes necessrias

comportamento do conjunto como um todo. Qualquer

um objetivo comum, que a prestao da assistncia