25/10/2010

UNIDAD MATERNO-PLACENTO-FETAL

Leonardo Da Vinci
"The Foetus in Utero," 1489

Dra. Mara del Mar Montesinos

Qumica Clnica I 2010

MADRE

PLACENTA

FETO

La madre,, la placenta
p
y el feto actan como
unidad anatmica y funcional, proveyendo el
microambiente ptimo necesario para el
desarrollo fetal adecuado

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EMBARAZO
Perodo comprendido entre la fertilizacin y el nacimiento
1 trimestre:

2 trimestre:

3 trimestre:

Hasta semana 14

Semanas 15- 27

Semanas 28- 40

Trmino de embarazo normal: 37-42 semanas

FERTILIZACION

Morula

Unin stmicaampular

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IMPLANTACION
Trofoblasto

El embrin se implanta en estado de blastocisto

Errol R. Norwitz et al., The New England Journal of Medicine, 2001

IMPLANTACION
Da 10

El trofoblasto comienza a
proliferar y forma dos
capas distintas:

- Citotrofoblastos:
Citotrofoblastos:
clulas de la capa interna que
retienen sus lmites

- Sincitiotrofoblastos
Sincitiotrofoblastos::
Pierden su membrana
plasmtica e invaden el
endometrio

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IMPLANTACION
Da 14

hCG sintetizada por el

corion placental indica al
hipotlamo, hipfisis y
cuerpo lteo que ha
ocurrido la implantacin

FERTILIZACIN E IMPLANTACIN

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PLACENTA
FUNCIONES
M
Mantener la
l circulacin
i
l i
de la circulacin fetal

materna separada
d

Nutrir al feto
Respiracin
Eliminar los desechos fetales
Producir hormonas cruciales
mantenimiento del embarazo

para

el

PLACENTA
ESTRUCTURA
Unidad anatmica y ffuncional:
ncional:
VELLOSIDAD CORIONICA
Vasos fetales
Citotrofoblastos (CT)
Sinciciotrofoblastos (ST)
No presentan nervios y vasos linfticos

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PLACENTA

Circulacin
Fetal

Circulacin
Materna

VELLOSIDAD
CORINICA

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CORTE TRANSVERSAL DE LA VELLOSIDAD CORINICA

Placenta
temprana

Placenta a
trmino

DIFERENCIACIN DE TROFOBLASTOS
CITOTROFOBLASTO

SINCITIOTROFOBLASTO

Clulas mononucleadas

Clulas multinucleadas

Capa interna

Capa externa

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TRANSPORTE PLACENTARIO NORMAL

El transporte de una dada sustancia depende:
del gradiente de concentracin de la misma
entre la circulacin materna y la fetal,
de la presencia o ausencia de protenas de
unin circulantes,
de la solubilidad lipdica,
de la presencia de bombas inicas,
receptores que medien su endocitosis.

TRANSPORTE PLACENTARIO NORMAL

No se transportan:
La mayora de las protenas, hormonas tiroideas, IgM
materna, IgA materna y eritrocitos fetales.
Transporte pasivo limitado:
Esteroides no conjugados, esteroides conjugados con
sulfato, cidos grasos libres.
Transporte pasivo:
Molculas de hasta 5000 Da liposolubles, oxgeno,
dixido de carbono, sodio y cloro, urea y etanol.
Transporte activo:
Glucosa, aminocidos, calcio.
Endocitosis mediada por receptor:
IgG materna, insulina, LDL.

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LA PLACENTA COMO RGANO ENDCRINO

HORMONAS ESTEROIDEAS
Progesterona (P)
Estrgenos

Estrona (E1)
Estradiol (E2)
Estriol (E3)
Estetrol (E4)

HORMONAS PROTEICAS
Gonadotrofina corinica humana (hCG)
Lactgeno placentario humano (hPL)
H
Hormona
de
d crecimiento
i i t variante
i t (GH-V)
(GH V)
TSH/TRH, ACTH/CRH, FSH/GnRH
Factores de crecimiento: IGF-I, IGF-II, TGF-, NGF- , etc.
Somatostatina, inhibina, relaxina, PTH, renina
Protenas especficas de embarazo: ms de 20, etc.

LA PLACENTA COMO RGANO ENDCRINO

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LA PLACENTA COMO ORGANO ENDCRINO

Variacin de los niveles de estrgenos y progestgenos

durante el embarazo

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PROGESTERONA (P)
Producida por el cuerpo lteo (7-10 semanas) y luego por
la placenta (clulas ST)
La sntesis de novo de colesterol en la placenta es muy
baja, la sntesis de P es dependiente de la disponibilidad
de colesterol materno (LDL)
Su funcin primordial es contribuir al mantenimiento del
embarazo:
Estimula las secreciones endometriales.
Prepara al endometrio para la implantacin.
Efecto inmunosupresor.
Promueve la formacin del tapn de mucus
cervical.
Inhibe la contractilidad del miometrio.
Prepara a la glndula mamaria para la lactacin.

PRODUCCIN DE PROGESTERONA
CAMBIO LUTEOLUTEO-PLACENTAL

El cambio en la produccin de progesterona por el cuerpo lteo a la placenta ocurre aproximadamente en la semana
7-9 de gestacin. El rea pequea sombreada representa la duracin de la transicin funcional (Cambio LteoPlacentario) .

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NIVELES DE PROGESTERONA Y 17 OH PROGESTERONA

DURANTE EL EMBARAZO

BIOSNTESIS DE HORMONAS ESTEROIDEAS EN LA PLACENTA

SINCITIOTROFOBLASTO

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BIOSNTESIS PLACENTAL DE PROGESTERONA

Compartimiento
MATERNO

Colesterol

Compartimiento
PLACENTAL

Compartimiento
FETAL

Colesterol

Colesterol

P450 scc

Pregnenolona
3 -HSD

Progesterona

Progesterona

Progesterona

Adrenal
Unin a CBG

Tejidos blanco

Utilidad clnica de la valoracin de P

Evaluacin de la funcin placentaria
Disminuye en:
* casos de aborto inevitable (1 trimestre)
* casos de retraso de crecimiento fetal (3 trimestre)
* casos de preeclampsia y eclampsia (3 trimestre)
Aumenta en:
* casos de Enfermedad Trofoblstica Gestacional (Mola
Hidatiforme y Coriocarcinomas))
* embarazos mltiples
Mtodos de dosaje: RIA, IRMA, quimioluminiscencia

Medicin de progesterona es ndice de funcionalidad placentaria

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ESTROGENOS
E3 : incrementa entre 12 y 20 ng/ml en el 3 trimestre
Funciones:
* mantenimiento del embarazo
* incremento del flujo sanguneo a nivel
ni el placentario
* trabajo de parto

Variacin de los niveles de estrgenos durante el embarazo

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BIOSNTESIS DE HORMONAS ESTEROIDEAS

Va principal

Va secundaria

PLACENTA CARECE DE ACTIVIDAD DE 17 HIDROXILASA

FETO CARECE DE ACTIVIDAD DE 3 HSD Y P450 AROMATASA

BIOSNTESIS PLACENTAL DE ESTRONA (E1) Y ESTRADIOL (E2)

Compartimiento
MATERNO

Adrenal

Compartimiento
PLACENTAL

50 %

50 %

DHEA-S

DHEA-S

Compartimiento
FETAL

Adrenal

DHEA-S

Sulfatasa

DHEA
3 -HSD

T
Aromatasa

E1

E2

Unin a SBT

E1

E2

E1 + E2
Tejidos blanco

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BIOSNTESIS PLACENTAL DE ESTRIOL (E3)

Compartimiento
MATERNO

Compartimiento
PLACENTAL

Compartimiento
FETAL

Adrenal

DHEA-S
Hgado

16 OH-DHEA-S

Conjugacin

90 %

Sulfatasa
16 OH-DHEA
P450 aromatasa

Estriol (E3)

Hgado

16 OHDHEA-S

E3 es ndice de
viabilidad fetal

Estriol (E3)

Tejidos blanco

BIOSNTESIS PLACENTAL DE E2 y E3
Compartimiento
MATERNO

E2

Adrenal

Compartimiento
PLACENTAL

Compartimiento
FETAL

E2
80-90 %

50 %

DHEA-S

Estradiol
(E2)

Adrenal
50 %

DHEA-S

H d
Hgado
Hgado
16 OH-DHEA-S

E3

10 %

Estriol (E3)
80-90 %

90 %

16 OHDHEA-S

E3

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Utilidad clnica de la valoracin de Es

La disminucin repentina de E3 indica compromiso fetal:
INDICE DE VIABILIDAD FETAL
Su determinacin es til en:
Casos de retraso de crecimiento fetal,, muerte fetal
Sndrome de Down
Anencefalia
Hipoplasia suprarrenal congnita
Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Mtodo de dosaje:
j RIA ((suero y orina))
Adems de la determinacin de E3, se deben realizar
monitoreos ultrasonogrficos y se deben controlar en la madre
la presin arterial, la funcin renal y el metabolismo de los
hidratos de carbono

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Deficiencia de sulfatasa placentaria

placentaria::
- ligada al X, incidencia: 1/2000-1/6000 varones
- Mutacin ms frecuente: delecin de todo el gen
- Test de administracin de DHEA-S ev:
NO HAY RESPUESTA
- Test de administracin de DHEA ev: HAY RESPUESTA
- El embarazo llega a trmino con fallas en el trabajo de
parto espontneo.
Deficiencia de aromatasa placentaria
placentaria::
- Rara
- Mutaciones ms frecuentes: inserciones
- Test de administracin de DHEA-S y DHEA ev:
NO HAY RESPUESTA
- Aumento de precursores andrognicos: virilizacin del feto
y de la madre
En casos de deficiencia de sulfatasa o aromatasa placentaria, la
disminucin en los niveles de E3 no se corresponden con
compromiso fetal

GONADOTROFINA CORIONICA (hCG)

Glicoprotena (30 % de hidratos de carbono)
Constituda por 2 subunidades, y unidas por fuerzas
no covalentes :
* idntica a LH, FSH y TSH
* brinda especificidad biolgica y comparte un 80 %
de homologa con LH
Producida por el ST, detectable a partir del 8 da luego
de la fertilizacin : diagnstico de embarazo
Funcin principal: rescatar al cuerpo lteo en etapas
tempranas del embarazo estimulando la sntesis de P en
el cuerpo lteo

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REGULACIN DE LA SNTESIS DE hCG

Progesterona

Activina

Inhibina
hCG

+
VIP
Insulina

Adrenalina

GnRH

Prostanglandinas
Opioides

Citoquinas
Sincitiotrofoblasto

Citotrofoblasto

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FUNCIONES DE hCG
Tiroides

Adrenal
Fetal

Progesterona

T4

Cuerpo
lteo

hCG

Progesterona
Relaxina
Inhibina

Testculo
Fetal
Sincitiotrofoblasto

Seal de
implantacin

Utilidad clnica de la valoracin de hCG

Diagnstico de embarazo
Pronstico de posible aborto (1 trimestre)
Diagnstico de Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Indicador de respuesta a ciruga/tratamiento
Enfermedad Trofoblstica Gestacional
Aumentada en:

de

* fetos mltiples
* Diabetes Mellitus
* Sndrome de Down
* retraso de crecimiento fetal
* preeclampsia

Mtodos
de
dosaje:
dosaje:
RIA,
IRMA,
ELISA,
quimioluminiscencia, electroquimio. (suero y orina)

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SOMATOTROFINA CORIONICA (hCS

(hCS))
LACTGENO PLACENTARIO (hPL
(hPL))
96 % homologa con GH-N hipofisaria
Producida p
por el ST
Concentracin de hasta 10 mg/L en suero y produccin de
1-3 g/da hacia el final de la gestacin
Funcin principal: nutrir al feto mediante acciones
antiinsulnicas sobre la madre:
* Inhibicin de la utilizacin de la glucosa
* Aumento del catabolismo proteico
* Estmulo de la liplisis con aumento de cidos grasos
libres circulantes
Otras acciones: estimular la proliferacin de clulas del
epitelio de la glndula mamaria (mamotrfico)

Acciones de hCS

Rol funcional propuesto de somatotrofina corinica humana (hCS) y hormona de

crecimiento de placenta (PGH) en la homeostasis metablica materna con la transferencia
preferencial de aminocidos (AA) y glucosa al feto. GH: hormona de crecimiento
hipofisiaria, H-P Unit: Unidad hipotalmica-hipofisiaria.

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Variacin de los niveles de

hCS y GHGH-V

Utilidad clnica de la valoracin de hPL

Evaluacin de la funcin placentaria (correlaciona con
la masa placentaria) e indirectamente refleja el estado
fetal

Disminuye en:
* casos de aborto inevitable
* embarazo molar (< 10 % del valor normal)
* muerte fetal

Mtodos de dosaje:
dosaje: RIA, ELISA, IRMA

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ALFA-FETO
ALFA
ALFA-FETOPROTENAPROTEINA
( AFP )

(AFP)

Glicoprotena de 68 kDa y con propiedades fisicoqumicas

similares a las de albmina
Sintetizada en el saco vitelino fetal y luego en hgado fetal
cuando el saco degenera
Los niveles de AFP materna aumentan progresivamente a lo
largo de la gestacin

Utilidad clnica de la valoracin de AFP

La valoracin de AFP es til para la pesquiza de
posibles anormalidades fetales.
p
Niveles disminudos
genticas:

pueden

indicar

aberraciones

- Sndrome de Down (25 % disminudos) (asociada a la

disminucin de E3 y al aumento de hCG: triple test)
AFP est elevada en el 90 % de los casos de defecto del
tubo
neural
fetal
((anencefalia,,
espina
p
bfida,,
encefalocele)
Mtodos de dosaje: RIA, ELISA (suero)

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ALFA-FETO PROTEINA (AFP)

ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL

Tumores que se caracterizan por la proliferacin de tejido
trofoblstico asociado a embarazo.

MOLA HIDATIFORME
1- Mola Hidatiforme Completa

2- Mola Hidatiforme Parcial

23,X

23,X

23,X
23,X

Tejido trofoblstico
Ausencia de feto
Diagnstico: Valoracin de hCG
niveles mayor a lo normal.

23,X

23,X

69
XXX

Tejido placental
Feto
Tejido trofoblstico anormal
velocidad de aumento de los

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SNDROME DE DOWN
Trisonoma total o parcial del cromosoma 21 por error en la meiosis
materna o paterna.
Incidencia: 1/700 nacimientos vivos
Diagnstico:
Di
ti
Test invasivos: - Primer trimestre: muestra de vellosidad corinica
- Segundo trimestre: amniocentesis, cordocentesis
- Tercer trimestre: cordocentesis
Marcadores Bioqumicos:
- Test de screening: ms utilizado en el segundo trimestre
Triple test: determinacin de AFP, E3, hCG o -hCG en suero materno
AFP,

E3 y

hCG o -hCG

Edad materna > 35 aos

SNDROME DE DOWN

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CAMBIOS MATERNOS DURANTE EL

EMBARAZO
La gran cantidad de Es, P, hCS y corticoides
producidos
d id
d
durante
t ell embarazo
b
afectan
f t
di
diversas
funciones fisiolgicas.
Hay un incremento en la resistencia a
angiotensina, una predominancia del metabolismo
lipdico por sobre la utilizacin de la glucosa y un
incremento de protenas, como protenas de
transporte, fibringeno y otras.

Cambios hematolgicos
volumen sanguneo en un 45%, el volumen plasmtico
se incrementa ms rpido que el globular:
Hb,
Hb N
N GR,
GR Hto ( eritropoyesis)
Leucocitos: 4.000-13.000/L .
Durante el trabajo de parto y el puerperio el recuento
puede incrementarse
fibringeno en un 65%, factores de coagulacin VII,
VIII, IX y X. Riesgo de tromboembolia se incrementa unas
5 veces durante el embarazo.
Rto plaquetas N

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Cambios qumicos
TG, colesterol, fosfolpidos y cidos grasos libres en
un 40%
albmina plasmtica a un promedio de 3.4 g/dL
hacia el final del embarazo
ligero de globulinas plasmticas
marcado de protenas de transporte plasmticas:
TBG, CBG, SHBG

Cambios en la funcin renal

FG a aprox. 170 mL/min/1.73 m2 hacia la semana 20.
Se normaliza cerca del parto
clearence de urea, creatinina y cido rico:
ligeramente en plasma su concentracin
Urea y creatinina suelen en las ltimas 4 semanas. En
este perodo reabsorcin tubular de cido rico y su
concentracin srica
Glucosuria de hasta 1.000 mg/da debido al FG y del
umbral renal
Protenas en orina: hasta 300 mg/da

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BIBLIOGRAFIA
Burtis CA, Ashwood ER. Eds. (1999). Tietz Textbook of Clinical Chemistry. 3rd edition.
Saunders WB Company.
Kaplan LA, Pesce AJ. (2003). Clinical Chemistry: Theory, analysis and correlation.4th
edition. Shanahan JF, Roche J. Eds. Mosby Inc.
Felig PH, Baxter JD, Frohman L. (2001). Endocrinology and Metabolism 4th edition.
McGraw-Hill, INC.
Wilson JD, Foster DW. (2001). Williams Textbook of Endocrinology. 10th Edition. WB
Saunders Company.
DeGroot LJ. (2001). Endocrinology. 4th Edition. WB Saunders Company.
Redman CWG, Sargent IL, Starkey PM. (1993). Human placenta: a guide for chimicians and
scientists. Blackwell Scientific.
Page NM, Kemp CF, Butlin DJ, Lowry PJ. (2002). Placental peptides as markers of
gestational diseases. Reproduction 123:487
123:487-95.
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Cheung ANY. (2003). Pathology of gestational trophoblastic diseases. Best Practice &
Research Clinical Obstetrics and Gynecology 17:849-68.
Reis FM, DAntona D, Petraglia F. (2002). Predicitive value of hormone measurements in
maternal and fetal complications of pregnancy. Endocrine Reviews 23:230-57.

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