Guias Obstetricas INMP 2005

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO

Director General
DR. CESAR GUZMAN VARGAS
Director Ejecutivo de Administracin
DR. TEOFILO JARA MORI
Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y Ginecologa
DR. JOSE TASATO KANASHIRO
Director Ejecutivo de Investigacin, Docencia y Atencin en Neonatologa
DRA. MARIANELLA RIOS HERRERA
Directora Ejecutiva de Apoyo de Especialidades Mdicas y Servicios Complementarios
DR. JUAN OBANDO RODRIGUEZ
Director de la Oficina de Planeamiento Estratgico
DR. GLORIA LARRABURE TORREALVA
Director de la Oficina de Cooperacin Cientfica Internacional
DRA. NELLY LAM FIGUEROA
Director Ejecutivo de Apoyo a la Investigacin y Docencia Especializada
DR. JUAN TORRES OSORIO
Director de la Oficina de Estadstica e Informtica
DRA. MARTA SANTILLAN MERCADO
Directora de la Oficina de Epidemiologa y Saneamiento Ambiental
Diciembre 2005
Pag. 1
INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL

GUIAS CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA
ATENCIN OBSTETRICA
Editores
: Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.

Dr. Jos Manuel Huaman Elera
Dr. Pedro Mascaro Snchez
Dr. Jorge E. Morales Corvacho.
Colaboracin Especial
: Dr. Carlos Alvarado ato

Dr. Jos Humberto Farfn Bravo
Dr. Jos Illescas Castaeda
Dra. Nelly Lam Figueroa
Dr. Miguel Gutirrez Ramos
Dr. Alfonso Medina Bocanegra
Dr. Luis Meza Santibez
Colaboradores.
1.
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18.
19.
20.
Dr. Alfaro Rodrguez, Jorge

Dr. Almeyda Castro, Luis
Dr. Alvarado ato, Carlos
Dr. Aragn Osorio, Ronald
Dr. Atencio La Rosa, Guillermo
Dra. Aylln Bulnes, Guigliana
Dr. Cabrera Arroyo, Edwin
Dra. Callahui Ortz, Irma
Dr. Cisneros Condezo, Ricardo
Dr. Daz Goycochea, Octavio
Dr. Daz Villar, Juan
Dr. Gamboa Barrantes, Jos
Dr. Garca Aparcana, Pedro
Dr. Guarnizo Alfaro, Edgardo
Dr. Guevara Ros, Enrique
Dr. Gutirrez Alczar, Antonio
Dr. Gutierrez Ramos, Miguel
Dr. Huertas Tacchino, Erasmo
Dr. Illescas Castaeda Jos
Dr. Ingar Pinedo, Jaime
21.
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40.
Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis

Dr. Farfn Bravo, Jos
Dra. Lam Figueroa, Nell
Dr. Medina Bocanegra, Alfonso
Dr. Mejia Chavez, Homero
Dr. Meza Santibez, Luis
Dr. Mezarina Trujillo, Fortunato
Dra. Nuez Rojas, Graciela
Dr. Obando Rodrguez, Juan
Dr. Olivos Rengifo, Juan
Dr. Prez Aliaga, Carlos
Dra. Pinto Arteaga, Nlida
Dr. Quispe Pari, Fidel
Dra. Reyes Kishimoto, Claudia
Dr. Rodrguez Snchez, Carlos
Dra. Salazar Chvez, Mara
Dr. Snchez Gngora, Amadeo
Dr. Torres Osorio, Juan
Dr. Valladares Gutierrez, Elas Alexis
Dr. Villanueva Aspillaga, Jos
APOYO SECRETARIAL
Srta. Samam Guerrero, Rosa
Srta. Roca Pea, Ana
Pag. 2
INDICE
I.
INTRODUCCIN
II.
BASE LEGAL
III.
GUIAS CLINICAS
1. Hipertensin inducida por el embarazo (HIE)
2. Hemorragias Obsttricas
2.1 Choque hemorrgico
2.2 Amenaza de Aborto
2.3 Aborto
2.4 Embarazo ectpico
2.5 Enfermedad Trofoblastica gestacional
2.6 Placenta previa
2.7 Desprendimiento prematuro de placenta
2.8 Rotura uterina
2.9 Hemorragia post parto
3. Sepsis en Obstetricia
3.1 Choque sptico
3.2 Aborto sptico
3.3 Rotura prematura de Membranas
3.4 Infeccin Urinaria en gestantes
4. Otras Emergencias Obsttricas
4.1 Sufrimiento fetal agudo
4.2 Amenaza de parto pretermino
4.3 Embarazo prolongado
4.4 Gestante Seropositiva para VIH
4.5 Anemia en gestantes
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8
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50
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IV.
GUIA DE PROCEDIMIENTOS
1. Atencin Prenatal
2. Atencin del parto normal
3. Vigilancia de la salud fetal intraparto
4. Amnioscopa
5. Amniotoma
6. Induccin y acentuacin del trabajo de parto
7. Ciruga obsttrica
7.1 Cesrea
7.2 Legrado uterino instrumental
7.3 Aspiracin Manual Endouterina (AMEU)
7.4 Parto instrumentado
7.5 Ciruga del perin
8. Evaluacin de la salud embrionaria y fetal
- Pruebas invasivas
- Pruevas no invasivas
1. Ultrasonografa
2. Monitoreo Electrnico o Cardiotografia Fetal:
Test no estresante (INST)
Test estresante
Perfil Biofisico Fetal
Flujometria de vasos fetales
Evaluacin del equilibrio cido-base fetal
9. Orientacin y Consejera en Obstetricia
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119
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V.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
125
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I.
INTRODUCCIN
La Direccin Ejecutiva de Investigacin, Docencia y Atencin en Obstetricia y
Ginecologa del Instituto Especializado Materno Perinatal, luego de haber cumplido con
las etapas de revisin del documento, pone a disposicin del personal profesional
dedicado a la atencin obsttrica la presente Guas Clnicas y Procedimientos para la
Atencin Obsttrica.
El avance cientfico constante, el desarrollo de nuevas tecnologas y los resultados de
grandes estudios experimentales, hacen obligatorio que los mdicos revisemos en
forma peridica nuestros conceptos, conocimientos y actitudes teraputicas.
Por otro lado los llamados Protocolos Teraputicos de aos recientes han ido
perdiendo su vigencia, y estn siendo remplazados por Guas Teraputicas, que a
diferencia de la rigidez de los primeros, establecen pautas cientficamente
desarrolladas, que sirven como orientacin para la toma de decisiones y que deben ser
aplicadas, de acuerdo al criterio de cada mdico y segn las particularidades que
supone todo caso.
El Instituto Especializado Materno Perinatal, manteniendo su afn de liderar la
normatividad asistencial en Gineco-obstetricia, presenta este manual que ha sido
desarrollado por mdicos de la institucin, interesados en brindar una herramienta
asistencial prctica, de fcil lectura y aplicacin que sirva como ayuda en el proceso de
estandarizacin del manejo de los problemas mas frecuentes en la practica obsttrica.
Queremos dejar constancia que mucha de la metodologa usada en el desarrollo de
estas normas es expresin de la realidad de este Instituto; sin embargo, ellas pueden
ser perfectamente adaptadas, cualquiera que sea el mbito donde se las aplique.
El formato de las Guas ha considerado en su diseo el evitar en lo posible extenderse
en temas tericos y enfatiza los conceptos y prcticas que son las mas aceptadas a la
luz de los conocimientos hasta el ao 2005. Este manual reemplaza, como documento
oficial a las publicaciones normativas previas, en los puntos que le conciernen.
Su aplicacin, la supervisin y la evaluacin que se realicen en los aos siguientes,
servirn para indicarnos cun acertados estuvimos en su confeccin o cules sern las
modificaciones que deban hacerse para adecuarlas y actualizarlas.
Los editores agradecen la desinteresada colaboracin y esfuerzo de todos aquellos
que hicieron posible la culminacin de estas Guas y en especial el constante apoyo
de la Direccin General del Instituto.
Los Editores
Lima, Diciembre del 2005.
Pag. 4
II.
BASE LEGAL
FUNDAMENTOS LEGALES, ETICOS y TCNICOS PARA LA
ELABORACIN DE GUIAS CLINICAS Y PROTOCOLOS.
I. Ley General de Salud. LEY N 26842

Artculo 2.
Toda persona tiene derecho a exigir que los bienes destinados a la atencin de
su salud correspondan a las caractersticas y atributos indicados en su
presentacin y a todas aquellas que se acreditaron para su autorizacin.
As mismo, tiene derecho a exigir que los servicios que se le prestan para la
atencin de su salud cumplan con los estndares; de calidad aceptados en los
procedimientos y prcticas institucionales y profesionales.
Artculo 29.
El acto mdico debe estar sustentado en una historia clnica veraz y suficiente
que contenga las prcticas y procedimientos aplicados al paciente para resolver
el problema de salud diagnosticado.
La informacin mnima que debe contener la historia clnica se rige por el
reglamento de la presente ley.
El mdico y el cirujano-dentista quedan obligados a proporcionar copia de la
historia clnica al paciente en caso que ste o su representante lo solicite. El
interesado asume el costo que supone el pedido.
Artculo 36.
Los profesionales, tcnicos y auxiliares a que se refiere este Captulo, son
responsables por los daos y perjuicios que ocasionen al paciente por el ejercicio
negligente, imprudente e imperito de sus actividades.
Artculo 42.
Todo acto mdico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio
mdico de apoyo es susceptible de auditorias internas y externas en las que
puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente,
sean stos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de
investigacin.
Artculo 44.
Al egreso del paciente, el responsable del establecimiento de salud est obligado
a entregar al paciente o a su representante el informe de alta que contiene el
diagnstico de ingreso, los procedimientos efectuados, el diagnstico de alta,
pronstico y recomendaciones del padecimiento que amerit el internamiento.
As mismo, cuando el paciente o su representante lo solicite, debe proporcionarle
copia de la epicrisis y de la historia clnica, en cuyo caso el costo ser asumido
por el interesado.
Pag. 5
II. Cdigo de tica y Deontologa COLEGIO MEDICO DEL PERU

La medicina es ciencia y arte y, como tal, se orienta
calidad de vida, se fundamenta en el respeto a las
humana. La medicina es una profesin humanista
individualidad y la integridad moral, psquica, fsica y
como expresin de su derecho a la salud.
al logro de la ms alta
personas y la dignidad
que trata y respeta la
social de las personas,
Su misin es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias

y, en todos los casos, consolar a los pacientes y familiares.
El respeto a los pacientes, su familia, los colegas y otros profesionales y tcnicos
de la salud hace de la medicina una disciplina paradigmtica del desarrollo
humano.
La medicina, tradicionalmente, se rige por los principios de beneficencia que
consiste en la bsqueda del bien para el paciente y la no maleficencia que
consiste en evitar cualquier forma de dao o lesin.
Concurren con ellos los principios de autonoma o respeto por las decisiones del
paciente competente, en funcin de su proyecto de vida y, asimismo, el de
justicia, que reconoce que todos los seres humanos deben ser tratados por igual
y, si hubiera que hacer una excepcin, se favorecer a los ms necesitados.
Todos ellos se orientan a la bsqueda del mejor inters del paciente en
concordancia con los valores que sustentan los derechos fundamentales del
hombre y la sociedad.
Para el cumplimiento de sus fines, el mdico debe capacitarse permanentemente
en los avances cientficos, tecnolgicos y de gestin.
El mdico debe permanentemente tomar decisiones en los campos de la vida, la
salud y la enfermedad, las cuales son probabilsticas y estarn ms cercanas a la
certeza en la medida que cuente con los medios y recursos que exige la lex artis.
Es su responsabilidad realizar el acto mdico en forma diligente.
Es responsabilidad de la sociedad y el estado en forma compartida disponer de
los mejores medios y recursos posibles para este propsito.
Art. 11
Es deber del mdico desempear su profesin competentemente, debiendo, para
ello, perfeccionar sus conocimientos, habilidades y destrezas en forma continua
as como mantenerse actualizado con la informacin propia de su actividad.
El mdico debe ejercer su profesin considerando las caractersticas del medio
en el que acta, con pleno respeto de la idiosincrasia cultural y de las personas,
procurando integrarse a la comunidad con el propsito de hacer y fomentar el
bien.
Pag. 6
Art. 46
El mdico, al solicitar los exmenes auxiliares que requiera para precisar su
diagnstico y establecer el pronstico, debe evitar pedir exmenes que no sean
de utilidad especfica para este efecto, e indicar la teraputica que corresponda,
basada en conocimientos cientficos actualizados y confirmados y teniendo en
cuenta la condicin econmica del paciente.
Constituye falta contra la tica indicar al paciente procedimientos diagnsticos o
teraputicos injustificados o que no correspondan a su problema de salud.
Art. 53
El mdico no debe exponer a su paciente a riesgos injustificados. Para aplicar
tratamientos experimentales, realizar procedimientos riesgosos o practicar
intervenciones que dejen secuelas transitorias o permanentes, deber informar
adecuadamente al paciente y solicitar de l o del llamado por ley su
consentimiento informado por escrito.
En las que presta servicios, que provean los medios fsicos que sean necesarios
y apropiados para la realizacin del acto mdico en condiciones de calidad.
En caso que las instituciones prestadoras de salud no cuenten con dichos
medios, el mdico deber abstenerse de brindar atencin, si como resultado de
tal situacin se pudiera poner en riesgo la salud o la vida de los pacientes.
Art.73
El acto mdico que realiza el profesional mdico debe estar sustentado en una
historia clnica veraz y completa. El mdico debe ser cuidadoso en su confeccin
y uso y no deber incluir apreciaciones o juicios de valor o informacin que sea
ajena a su propsito.
III. CRITERIO TCNICO:
El tomar decisiones orientadas a definir problemas de salud a travs de
exmenes auxiliares, y resolverlos a travs de tratamientos especficos, define al
acto mdico, para hacerlo con la mayor eficacia y eficiencia, la medicina
actualizada elabora los Protocolos / Guas de Diagnstico y Manejo Teraputico,
GUIAS I PROTOCOLOS
Definicin
Instrumento tcnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad

(diagnstico/terapia) de problemas especficos y que traduce de manera
secuencial y basados en resultados demostrables los conocimientos cientficos,
ticos y biotecnolgicos.
Documentos que describen en forma breve, la secuencia en la que debe ser

proporcionada, la atencin de un paciente con relacin a cierto estado de salud o
entidad nosolgica.
Pag. 7
III. GUAS CLINICAS

1.
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO
1. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE).

CIE 10 O10 - O14
2. Definiciones.
HIE o Preeclampsia: Trastorno de la gestacin que se presenta despus de
las 20 semanas, caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial,
asociada a proteinuria significativa (mas de 300 mg en 24 horas):
Preeclampsia leve (O13.X): Es aquella que presenta una presin arterial
diastlica (PAD) igual o mayor a 90 mm Hg y menor de 110 mm Hg con
ausencia de dao de rgano blanco y el manejo debe ser ambulatorio.
Preeclampsia severa (O14.1: Es aquella Preeclampsia asociada a evidencias
de dao en rganos blanco, o una presin arterial diastlica (PAD) igual o
mayor a 110 mm Hg.
Eclampsia (O15.O): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se
presentan convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Sndrome HELLP (O14.11): Complicacin aguda de la preeclampsia severa.
Caracterizada por:
1).
2).
3).
Anemia hemoltica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis

sanguneo (esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1.2 a predominio
indirecto.
Aumento Aspartato Aminotransferasa (TGO) 70 UI, o LDH de 600 UI.
Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por ml.
3. Objetivos Teraputicos.
a. Controlar la hipertensin arterial.
b. Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
c. Optimizar el volumen intravascular.
d. Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
e. Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
f.
Culminar la gestacin por la va mas rpida.
4. Exmenes auxiliares.
a).
Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:

Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Rh.
Pag. 8
Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas

Funcin Heptica: TGO, TGP, LDH, Bilirrubinas total y fraccionada
Glucosa, Urea y Creatinina.

Protenas totales y fraccionadas
Examen completo de orina
Protenas en orina de 24 horas
Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante lpico.
b).
Imgenes: Solicitar el primer da.

Radiografa de Trax.
Ecografa Heptica y Renal
c).
Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin dao de rgano)

Ecografa Obsttrica
Perfil Biofsico
Flujometra Doopler
Pruebas de maduracin pulmonar segn el caso
5. Manejo.
a. Medidas Generales
Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar
hidratacin con Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos
de eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada
hacer nterconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
1. Anti-convulsivantes. Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato
de Magnesio con la siguiente solucin:
Sulfato de Mg 20 % .............. 50 cc
Solucin salina 9 o/oo ............. 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 3 - 4
gramos como dosis inicial en 15 minutos por va e.v.
Seguidos de una infusin de 1 a 2 g por hora (10 a 20 cc por hora ) y
mantener la infusin por 24 a 36 horas.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato
de Mg. Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia
a ventilacin superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio
una ampolla e.v. Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en
casos de insuficiencia renal aguda.
Pag. 9
2. Anti Hipertensivos. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por va oral cada

12 horas, para mantener la presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm
Hg., vigilando de no producir hipotensin arterial. Si a pesar del
tratamiento indicado se mantuviera la PA sistlica por encima de 180
mm Hg. se podr agregar 10 mg. de nifedipino va oral.
La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse
segn evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El
tratamiento debe continuarse durante 7 das.
3. Hidratacin.- Debe recordarse que en estos sndromes hay una
contraccin del intra-vascular, a diferencia de la hiper- volemia usual de
la gestante; por lo tanto hay tendencia a oliguria por falta de fluidos, a
pesar del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con
Solucin salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer
litro, y en casos de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin
de poligelina) a goteo rpido, seguido de Furosemida 10 mg e.v.
Administrar por lo menos tres litros de cristaloides durante las primeras
24 horas.
4. Termino de la Gestacin.
4.1 En los casos de preeclampsia severa, Eclampsia o sndrome
HELLP, debe procederse a terminar la gestacin de inmediato y por
cesrea.
4.2 Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra en trabajo de
parto con una dilatacin mayor de 8 cm.
4.3 En caso de preeclampsia severa sin dao de rgano blanco y con
producto pretermino administrar Betametasona 6 mg. e.v. cada
12 horas, 4 dosis o Betametasona 12 mg. e.v. cada 24 horas, 2
dosis para maduracin pulmonar fetal antes de proceder al parto.
6. Criterios de Alta.
6.1 Estabilizacin hemodinmica
6.2 Control de la presin arterial
6.3 Estabilizacin del dao de rganos blanco
Pag. 10
HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

Gestante > de 20 Semanas
Hipertensin Arterial
Proteinuria
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de hipertensin en embarazo
anterior
Edad menor de 20 y mayor de 35 aos
Primera gestacin
Periodo Inter. Gensico largo
Embarazo mltiple actual
Obesidad
Hipertensin crnica
Diabetes mellitas
Presin arterial diastlica > 80 mm Hg en el
segundo trimestre
Evaluacin del Estado General

Exmenes auxiliares:
Hemograma completo
Grupo Rh
Perfil de coagulacin
Perfil Heptico
Perfil renal
Ecografa Obsttrica, Heptica
Renal
Pruebas antifosfolpidicas
Preeclampsia
Severa
NO
Manejo
Ambulatorio
Controlar la hipertensin Arterial

Prevenir las convulsiones
Hidratacin
SI
Evaluacin
UCIM
Complicaciones
Maternas
NO
Evaluacin
Fetal
SF
A
SI
NO
Maduracin
Pulmonar en
gestacin < 35 sem
SI
Terminar gestacin
Pag. 11
2.
HEMORRAGIAS OBSTETRICAS
1.
CHOQUE HEMORRGICO
CIE 10 O08.3/O75.1
2.
Definiciones.
Estado de Choque: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica
caracterizado por signos y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
Choque hemorrgico: Estado de choque asociado a una prdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg,
taquicardia persistente mayor de 120 por minuto, sensacin intensa de sed y
ansiedad o sopor, frialdad en extremidades y oliguria, asociados a una
hemorragia.
3.
Objetivos Teraputicos.
a. Compensar el estado hemodinmico; manteniendo una PA sistlica mayor
de 90 mm Hg. y una FC menor de 100 por minuto.
b. Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
c. Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
d. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
4.
Exmenes auxiliares.
a). Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Protenas totales y fraccionadas
- Gases arteriales (UCIM)
- Electrolitos sricos (UCIM)
- Examen completo de orina
b).
5.

- Radiografa de Trax.
- Ecografa abdomino-plvica.
Manejo.
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin

rpida de Solucin salina 9 o/oo
Pag. 12
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis

Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Interconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina
y 1000 cc de coloides, Repetir la misma secuencia mientras se
cumplan las siguientes condiciones:
1.1
La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
1.2
Refiera sed o se observen extremidades fras
1.3
Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
1.4
Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65
mmHg
Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en los
siguientes casos
a. Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg
b. Sensacin de disnea u ortopnea.
c. Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
d. Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma
transitoria, debe considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se
debe mantener la reposicin agresiva de fluidos asegurndose de mantener
un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por hora.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber
iniciarse la reanimacin con paquetes globulares, desde el inicio.
2.
Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes

globulares, plasma fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado.
Siguiendo las siguientes recomendaciones:
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
3.
6.
Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y

ordenar la preparacin de 02 mas mientras llega el resultado
inicial de la Hemoglobina.
Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrarse
una unidad de Plasma Fresco Congelado (PFC).
Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado
deber administrarse 01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio,
para neutralizar el citrato y evitar una coagulopata por dilucin.
Se transfundirn plaquetas solo si disminuyen por debajo de
20,000 o si hay evidencia de sangrado activo.
Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin

quirrgica en casos de hemorragia. En el caso de pacientes
obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que lleve a un estado de
choque es de necesidad quirrgica.
Criterios de Alta.
6.1 Estabilizacin hemodinmica
Pag. 13
No evidencia de signos de infeccin o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)
CHOQUE HEMORRAGICO
Evaluacin
Estado General
Hipotensin
Taquicardia
Oliguria
Taquipnea
Palidez
Sangrado por va vaginal
Abdomen Agudo
Alteracin del estado de conciencia
Examenes auxiliares:
Hemograma
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
Pruebas cruzadas
AGA
Medidas Generales:
2 vas veneosas con
catter N 16 / N 18
Colocar fonda foley
Oxigeno por Catter Nasal
3 litros por minuto
Control estricto de FV
Fluido terapia:
Administrar 2000
cc de clNa 9%0 a
goteo rpido
EVALUACION
UCIM
Pasa a
UCIM
NO
Causa Bsica
Qx
SI
Laparotoma
Exploradora
Pag. 14
1.
AMENAZA DE ABORTO
2.
Definiciones
Se define como la presencia de cualquier sangrado o flujo vaginal hemtico que
ocurra antes de las 22 semanas de gestacin, sin modificaciones del cuello
uterino.
3.
Objetivos teraputicos
a. Permitir la continuidad y culminacin normal de la gestacin.
b. Prevenir y/o evitar complicaciones.
c. Identificar causas que requieran tratamiento especfico.
4.
Exmenes auxiliares
5.
CIE-10: O03-O06
a.
Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y Factor Rh
Dosaje cuantitativo de fraccin Beta HCG
Examen completo de orina.
Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante ldico
b.
Diagnstico por imgenes.

Ecografa Obsttrica
Manejo
5.1 Medidas Generales
Reposo absoluto y observacin durante por lo menos 72 horas.
Canalizar una va venosa con catter N 18.
Hidratacin con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a 30 gotas por minuto.
Dieta blanda mas lquidos a voluntad
5.2
Medidas especificas
Determinar viabilidad del producto.
Vigilar el sangrado por va vaginal durante las primeras 24 horas.
Indicar Paracetamol 500 mg. por va oral o ketorolaco 30 mg. por va
e.v. condicional a dolor.
Si se considera necesaria la sedacin indicar Alprazolam 0,5 mg. v.o.
cada doce horas.
Si hay sntomas o signos sugestivos de infeccin urinaria u otro foco
infeccioso, aplicar la gua correspondiente.
Pag. 15
6.
Criterios de Alta:
Indicar el alta despus de 72 horas de observacin, si no hay sangrado
por va vaginal y la paciente esta estable, para control por consulta
externa, recomendando mantener el reposo en casa durante por lo
menos una semana.
1. ABORTO
CIE-10:
O03-O06
2. Definiciones
Aborto.
Es la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de
gestacin o expulsin de un producto con un peso menor de 500 gramos.
Aborto Completo. CIE-10: O03.0.Es la eliminacin total del contenido
uterino en una gestacin menor de 22 semanas.
Aborto Incompleto. CIE-10: O06.4.- Es la eliminacin parcial del contenido
uterino en una gestacin menor de 22 semanas (Con fines de manejo todo
aborto se considera incompleto).
Aborto Inevitable. CIE-10: O05.0.- Es la prdida de lquido amnitico en
una gestacin menor de 22 semanas, con o sin alteraciones del cuello uterino.
Aborto Frustro.- El embrin o feto muere antes de las 22 semanas, pero el
producto es retenido dentro del tero durante 8 semanas o ms.
Aborto Retenido. CIE-10: O02.1.Muerte fetal precoz, con retencin del
embrin feto muerto. Con el avance de la tecnologa su diagnstico es
ecogrfico teniendo en cuenta los siguientes parmetros:
No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco

gestacional de 25 mm (Eco abdominal) o 16 mm (Eco transvaginal)
No visualizacin de latido cardiaco en un embrin con longitud corono-nalga
mayor de 6 mm.
3. Objetivos teraputicos
a. Evacuar contenido uterino.
b. Prevenir y/o controlar la hemorragia por va vaginal.
c. Prevenir y/o controlar la infeccin intrauterina.
d. Preservar la fertilidad.
4. Exmenes auxiliares
a.
Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Dosaje cualitativo de fraccin Beta HCG
Glucosa, Urea, Creatinina.
Pruebas antifosfolipdico: VDRL y Anticoagulante ldico
Pag. 16
b.
Diagnstico por imgenes.

Ecografa Obsttrica
c.
Exmenes especiales.
Examen anatomopatolgico del contenido uterino.
5. Manejo
5.1
Medidas Generales
5.2
Canalizar una va venosa con catter N 18.

Iniciar fluido terapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a 60 gotas por minuto.
Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay evidencia de inestabilidad hemodinmica aplicar gua de choque
hemorrgico.
En caso de fiebre o leucocitosis aplicar gua de aborto sptico.
Medidas especificas
Evacuacin de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino)
Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para

laparotoma exploratoria.
Indicar paracetamol 500 mg. v.o. cada 8 horas las primeras 24 horas,
despus solo en forma condicional.
En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la paciente

se indicar su hospitalizacin.
Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto

habitual.
6. Criterios de Alta:
6.1. Despus de la evacuacin si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta
y reposo domiciliario, despus de dos horas de observacin.
Pag. 17
ABORTO
Gestacin < de 22 semanas

Dolor abdominal
Expulsin de contenido uterino
FACTORES ASOCIADOS:
Edad materna: menor de 15 aos o mayor de 35 aos
Multiparidad
Antecedente de abortos previos
Embarazo no deseado
Enfermedades crnicas (infecciosas, endocrinas)
Malas condiciones socio econmicas (desnutricin)
Falta de atencin prenatal
Violencia familiar
Evaluacin del Estado General

Exmenes auxiliares:
Hemograma completo
Grupo sanguneo y Rh
Ecografa Obsttrica
Abdomen
Agudo
Quirrgico
SI
Laparotoma
Exploratoria
NO
Orificios
Cervicales
Abiertos
NO
Reevaluacin
SI
Evacuacin
Uterina
Pag. 18
1. EMBARAZO ECTPICO
CIE-10:
O0O.X
2. Definiciones:
Embarazo Ectpico. Se denomina embarazo ectpico a toda gestacin
localizada fuera de la cavidad uterina; pudiendo tener localizacin: tubrica
(CIE10:O00.1),
ovrica
(CIE10:O00.2),
intra-ligamentaria,
cervical
(CIE10:O00.8) o abdominal (CIE10:O00.0).
Embarazo Ectpico Roto (CIE10:O00.14).Es el embarazo ectpico
complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
3. Objetivos teraputicos:
a. Prevenir complicaciones.
b. Preservar la capacidad reproductiva.
c. Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
4. Exmenes auxiliares:
a). Laboratorio
Hemograma completo.
Perfil de coagulacin.
Pruebas cruzadas
Dosaje de HCG cualitativa.
Dosaje de HCG Fraccin Beta cuantitativa
Pruebas cruzadas
b). Imgenes.
Ecografa Plvica
5. Manejo
Paciente Estable Hemodinmicamente (Embarazo Ectpico no complicado)
a.
Medidas generales.
1. Abrir una va venosas con un catter N 18 e iniciar infusin de
Solucin salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar diuresis horaria.
3. Control de funciones vitales cada 30 minutos.
b.
Medidas especficas.
Pag. 19
5. Tratamiento mdico. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por m 2 de

superficie corporal, por va IM si se cumplen las siguientes condiciones:
1.1 Embarazo < 6 semanas
1.2 Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5 cm. de dimetro.
1.3 No se detecta actividad cardiaca.
1.4 La fraccin Beta HCG es menor de 15000 mUI.
Son contraindicaciones para este tratamiento: Presencia de
hemorragia activa, lactancia, inmunodeficiencia, alcoholismo,
enfermedades renales o hepticas, discrasias sanguneas, TBC
pulmonar activa y ulcera peptica.
6. Tratamiento quirrgico. En general es el tratamiento de eleccin.
2.1 Laparotoma exploratoria. El cirujano proceder de acuerdo a
hallazgos.
2.2 Ciruga laparoscopica Opcional en caso de disponibilidad de
equipos y personal entrenado
Paciente Hemodinmicamente inestable. (Embarazo ectpico roto)
Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta
alguno de los siguientes signos:
1.
2.
3.
4.
5.
Taquicardia mayor de 100 por minuto.

La paciente refiera sed.
Se observen extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
a.
Medidas generales.
1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 N 18 e iniciar infusin
rpida de Solucin salina 9 o/oo en ambas.
2. Colocar sonda de Foley e iniciar medicin de diuresis horaria.
3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
4. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
5. Solicitar evaluacin por medico de la UCIM
6. Si hay signos de choque la paciente debe ser llevada de inmediato a
sala de operaciones para laparotoma exploradora.
b.
Medidas especficas.
1. Fluido terapia. En caso inestabilidad hemodinmica iniciar
reanimacin con solucin salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, si no se
observa mejora del estado hemodinmico continuar con 500 cc de
Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se
mantenga la inestabilidad. Si hay signos de estado de choque aplicar
las pautas de la gua de choque hemorrgico.
Pag. 20
2. Hemoderivados. Se usarn paquetes globulares, plasma fresco

congelado y plaquetas. En base a las siguientes recomendaciones:
2.1 Paquetes Globulares. En caso de depresin del sensorio,
palidez marcada, hipotensin arterial y taquicardia, administrar 02
paquetes globulares a goteo rpido y ordenar la preparacin de
02 unidades mas.
2.2 Plasma fresco congelado. Despus de cada 04 paquetes

globulares deber administrase una unidad de Plasma Fresco
Congelado.
2.3 Plaquetas. Se transfundirn plaquetas 5 a 6 unidades solo si
disminuyen por debajo de 20,000, en caso de valores entre
20,000 y 50,000 solo se administrarn si hay evidencia de
sangrado activo.
2.4 Gluconato de Calcio. Despus de transfundir 04 unidades de
cualquier derivado sanguneo se deber administrar 01 ampolla
e.v. en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata
por citrato.
c.
Tratamiento quirrgico:
Laparotoma exploradora. Se realizar en la brevedad posible con el fin
de controlar la hemorragia. El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos.
En caso de embarazo abdominal seguir las siguientes pautas:
- Remover feto y membranas quirrgicamente
- Ligar el cordn cerca de la placenta
- Dejar la placenta in situ.
6. Criterios de alta:
A las 72 horas del tratamiento quirrgico si tiene:
6.1. Estabilidad hemodinmica
6.2. Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 21
EMBARAZO ECTOPICO
Retrazo menstual
Dolor plvico
Tumoracin anexial
Evaluar estado general

Exmenes auxiliares HCG,
Hemograma completo, Grupo y
Rh, perfil de coagulacin
Ecografa Pvica
FACTORES ASOCIADOS:
Enfermedad Inflamatoria Plvica (EPI)
Uso de progestgenos orales
Antecedente de embarazo Ectopico
Antecedente de ciruga tubrica previa
Uso de Dispositivo Intrauterino (DIU)
Tuberculosis
Endometriosis
NO
Manej
o
Mdic
o
Embara
zo
Ectopic
o Roto
SI
SI
Metrotexate
50 mg/m2
Shock
Hipovolmico
NO
SI
Laparotoma
Exploradora
Estab
le
Manejo de Shock
Hipovolmico
NO
UCIM
SI
Hospitalizacin
ALTA
Pag. 22
1. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CIE-10: O01
2. Definicin:
Proliferacin anormal del trofoblasto con o sin sangrado vaginal .
Controlar la hemorragia y evitar las complicaciones asociadas a la misma.
Evacuar el contenido uterino.
Definir de grado de patogenicidad para tratamiento complementario.
Mantener la capacidad reproductiva de la mujer
4.1.
Laboratorio:
a. Dosaje de Beta HGC en sangre.
b. Hemograma completo.
c. Grupo sanguneo y Rh.
d. Perfil de coagulacin.
e. Pruebas cruzadas
f. Glucosa, Urea y Creatinina
g. Pruebas hepticas
4.2.
Imgenes.
a. Ecografa obsttrica.
b. Radiografa de pulmones.
5. Manejo
a). Medidas Generales
1.
Abrir dos vas venosas con catteres N 18 e iniciar infusiones con:

Una con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc. a 40 gotas por minuto.
Otra con Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con Ocitocina 10 unidades
a 20 gotas por minuto.
2.
Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la

Gua de Choque hemorrgico.
2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
2.2. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
2.4. Interconsulta en UCIM
Pag. 23
b). Medidas Especificas

1.
Si altura uterina corresponde a una edad gestacional de 12 semanas o

menos, se proceder a evacuacin por va vaginal por AMEU
Legrado uterino, en Sala de Operaciones.
2.
Si altura uterina corresponde a una edad gestacional mayor de 12

semanas, se proceder a induccin con :
a. Solucin salina 9 o/oo 1000 cc con 10 unidades de Ocitocina a
un goteo de 10 - 20 gotas por minuto.
3.
b.
En forma alternativa proceder a induccin con Misoprostol 200 g.

colocndolo en fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas
hasta alcanzar el efecto deseado (No sobrepasar dosis total de
800 g.)
c.
Post evacuacin por induccin se proceder a legrado uterino, en

Sala de Operaciones.
En todos los casos se deber hacer seguimiento con dosajes de beta

HCG cada dos semanas hasta su normalizacin, y despus
mensualmente durante seis meses.
La paciente deber ser derivada al INEN en las siguientes situaciones:
4.
a).
Si los valores iniciales de HCG fueron mas de 100,000 unidades

en orina de 24 horas o mas de 40,000 en sangre.
b).
Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un

embarazo anterior.
c).
Si en los dos primeros controles los niveles de Beta HCG

permanecen elevados o aumentan.
d).
Si hay evidencia de metstasis.
Se indicar anticoncepcin oral durante por lo menos 12 meses despus

de la normalizacin de la Beta HCG.
Pag. 24
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

FACTORES ASOCIADOS:
tero aumentado de tamao

Ausencia de latidos fetales
Hipermesis gravdica
Enfermedad hipertensiva del
embarazo
Edad: Extremos de la vida reproductiva

Antecedente de enfermedad trofoblstica
gestacional
Multiparidad
Nivel socioeconmico bajo
Tipo sanguneo materno A y paterno O
Evaluar estado General

Exmenes auxiliares
Ecografa
Rx pulmonares
NO
Diagnostico
confirmado
Hospitalizacin
Reevaluacin
SI
Evaluacin del tamao uterino
Menor de
12 semanas
NO
Estabilidad
Hemodinmica
SI
Evacuacin
Uterina
AMEU -LU
Induccin ,
Evacuacin
uterina y
legrado uterino
NO
Complicaciones
SI
Pag. 25
Laparotoma
exploratoria
Seguimiento
y Control
1. PLACENTA PREVIA
CIE - 10 O44
2. Definicin:
Es la insercin anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo
ocluir total o parcialmente el orificio cervical interno.
Prevenir y/o controlar ocurrencia de hemorragia por va vaginal.

Obtener un producto viable.
Prevenir el parto pretrmino.
4.1. Laboratorio..
a. Hemograma completo.
b. Grupo sanguneo y Rh.
c. Perfil de coagulacin.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
4.2. Imgenes.
a. Ecografa Obsttrica: determinar tipo de placenta previa.
5. Manejo
a.
Medidas Generales
1.
Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin

salina 9 o/oo 1000 cc. a 60 gotas por minuto.
2.
Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la

2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
b.
Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.

Administrar Oxgeno por catter nasal ( 3 litros /min.)
Interconsulta UCIM
Medidas Especificas
Pag. 26
1.
Si el sangrado es escaso, no hay dinmica uterina y el producto es

pretermino:
a.
b.
c.
Evitar tacto vaginal

Hospitalizar a la paciente para observacin estricta.
Indicar corticoides para maduracin pulmonar en fetos
menores de 35 semanas.
d.
Asegurar depsito de sangre.
2. Si la hemorragia es mayor o hay descompensacin hemodinmica,

independientemente de la edad gestacional:
a.
b.
Proceder a operacin cesrea de emergencia.

Si el tero no se contrae adecuadamente despus del masaje
y tratamiento farmacolgico o presenta adherencia anormal de la
placenta, proceder con Histerectoma total.
3. En caso de placenta marginal o de insercin baja, con producto a

trmino y con sangrado leve se puede considerar posibilidad de parto
vaginal monitorizado
6.1.
Estabilidad hemodinmica
6.2.
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 27
PLACENTA PREVIA
Antecedente de Sangrado
por va vaginal
tero blando
FACTORES ASOCIADOS:
Gran Multiparidad
Edad > 35 aos
Antecedentes de LU, Endometritis,
Cesreas, Miomectomas
Perodo Inter. Gensico corto
Antecedente de Placenta Previa
Situaciones Anmalas
Evaluar estado general:

Exmenes auxiliares
Hemograma, Hb, Hto,
Grupo Rh, perfil de
coagulacin,
Ecografa plvica
Estabilidad
Hemodinmica
Manejo del Shock

Hipovolmico
Cesrea
SI
Evaluacin Fetal
SFA
SI
Cesrea
NO
Edad
Gestacional
< 35 ss
NO
SI
Hospitalizacin Maduracin
Pulmonar Fetal
Evaluacin y Monitorizacin
Fetal
Evaluar Posicin
Placentaria por
Ecografa
Placenta
Marginal o
de Insercin
Baja
NO
SI
Parto
Vaginal
Signos
de
Alarma
NO
Controles
Obsttricos
Pag. 28
SI
1.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

CIE - 10 045
2.
Definicin:
Desprendimiento Prematuro de Placenta. Es la separacin parcial o total de
la placenta de su implantacin en el tero, despus de las 22 semanas de
gestacin y antes de la expulsin del producto.
Estabilidad Hemodinmica. Se define como el mantenimiento de una PA
sistlica mayor de 90 mm Hg y una FC menor de 100 por minuto.
3.
Objetivos terapeticos:
a. Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica.
b. Controlar la hemorragia e intentar salvar el producto.
c. Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones.
4.
Exmenes auxiliares.
a. Laboratorio
Hemograma completo.
Perfil de Coagulacin.
Glucosa Urea y Creatinina.
Pruebas cruzadas
Examen completo de orina.
b.
5.
Imgenes :
Ecografa Obsttrica.
Manejo
MEDIDAS GENERALES
1.
2.
3.
4.
Abrir va venosa con catter numero 18 y Solucin salina 9 o/oo

Reposo absoluto.
No hacer tacto vaginal.
Hospitalizacin.
MEDIDAS ESPECIFICAS
Pag. 29
1.
DPP Leve con feto pretrmino:

c. Observacin
d. Ecografas obsttricas seriadas.
e. Iniciar maduracin pulmonar fetal.
2.
DPP Leve con feto a trmino:

2.1. Maduracin cervical e induccin del trabajo de parto.
2.2. Si no hay las condiciones adecuadas o presenta induccin fallida
proceder a Cesrea.
DPP Moderado a Severo

1.
Medidas generales.
1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 e iniciar infusin rpida de
Solucin salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar medicin de diuresis horaria.
3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 L)
2.
Medidas especficas.
Manejo Obsttrico
Si el producto esta vivo proceder a cesrea.

Si hay bito fetal y se cumplen las siguientes condiciones:
Estabilidad hemodinmica y
Hay trabajo de parto con dilatacin mayor de 8 cms.
Realizar RAM y acentuar trabajo de parto.
Si hay bito fetal y la madre se encuentra inestable

hemodinmicamente pasar a SOP para laparotoma exploradora.
Durante la Cesrea: manejo de la Atona Uterina segn guas clnicas.
Manejo hemodinmico .
1). En caso de hipotensin arterial o choque Iniciar reanimacin con
solucin salina al 9 o/oo 2000 cc a chorro, despus 500 cc de
Poligelina a chorro y repetir esta secuencia mientras se mantenga la
inestabilidad hemodinmica reflejada por los siguientes signos:
1.
2.
3.
4.
5.
Taquicardia mayor de 120 por minuto.

La paciente refiera sed.
Se observen extremidades fras y pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5 cc / kilo / hora.
Se mantenga una buena saturacin de Oxgeno al pulsoxmetro
(mayor del 98 %).
Si persiste inestabilidad hemodinmica despus de 2000 cc de solucin

salina, solicitar evaluacin por mdico de la UCIM.
Pag. 30
2). Hemoderivados. Se usarn paquetes globulares, plasma fresco

congelado y plaquetas. Siguiendo las siguientes recomendaciones:
a. Paquetes Globulares. En caso de depresin del sensorio, palidez
marcada, hipotensin arterial y taquicardia, administrar adems 02
paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 unidades
mas.
b. Plasma fresco congelado. Despus de cada 04 paquetes
globulares deber administrase una unidad de Plasma Fresco
Congelado.
c. Plaquetas. Se transfundirn plaquetas 5 a 6 unidades solo si

disminuyen por debajo de 20,000, en caso de valores entre 20,000
y 50,000 solo se administrarn si hay evidencia de sangrado activo.
d. Gluconato de Calcio. Despus de transfundir 04 unidades de
cualquier hemoderivado deber administrarse 01 ampolla e.v. en
bolo de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata por citrato.
6.
Criterios de alta:
6.1
6.2
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
Pag. 31
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de DPP
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Cordn breve
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Traumatismo abdominal
Iatrognica: Uso indebido de oxitocina
Versin externa
Dolor abdominal
Hipertona Uterina
Sangrado va

Exmenes auxiliares
Hemograma, Hb, Hto,
Grupo Rh, perfil de
coagulacin
Estabilidad
Hemodinmica
NO
Laparotoma
Exploradora
Manejo de Shock
Hipovolemico
UCIM
SI
Hospitalizacin
Evaluacin
Fetal
SF
A
CESAREA
NO
Edad
Gestacional
< 35 ss
Hospitalizacin
Maduracin Pulmonar
Fetal, Evaluacin y
Monitorizacin Fetal
Determinar va de
parto
NO
GRADO DE
DPP
DPP
> 30%
ALTA
NO
Parto
Vaginal
SI
Pag. 32
1. ROTURA UTERINA
CIE - 10
071.0 071.1
2. Definicin.
Solucin de continuidad de la pared uterina durante la gestacin (CIE10:O71.0), o en el trabajo de parto (CIE-10:O71.1)..
3. Objetivos teraputicos.
1.
2.
3.
Estabilizacin hemodinmica.
Controlar la hemorragia
Prevenir complicaciones.
4. Examenes auxiliares.
a.
Anlisis de Laboratorio.
b. Glucosa, Urea y Creatinina.
c. Perfil de Coagulacin.
d. Grupo sanguneo y Rh.
e. Pruebas Cruzadas
f. Examen Completo de Orina.
b.
Imgenes.
a. Ecografa Obsttrica.
5. Manejo.
a.
MEDIDAS GENERALES.
1. Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
2.1. Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
2.2. Administrar Oxgeno por catter nasal, 3 litros por minuto
2.3. Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
2.4. Interconsulta en UCIM
b.
MEDIDAS ESPECIFICAS.
Pag. 33
1. Laparotoma exploratoria. El procedimiento a seguir depender de la

localizacin de la rotura, el estado de la paciente, y la necesidad de
preservar el futuro obsttrico.
2. Solucin de Continuidad detectado en el puerperio inmediato, en
puerpera asintomtica: Conducta expectante
6.1 Estabilidad hemodinmica
6.2 Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc.)
ROTURA UTERINA
Dolor abdominal Agudo

Hipertona uterina
Choque
Sufrimiento Fetal Agudo
Exmenes auxiliares:
Hemograma completo,
Grupo Rh,
Glucosa, Urea, Creatinina
perfil de coagulacin
Ecografa
FACTORES ASOCIADOS:
Traumatismo abdominal
Ciruga uterina previa
Desproporcin Ceflo Plvica
Trabajo de Parto Disfuncional
Parto obstruido
Gran Multiparidad
Antec. De LU y/o infeccin uterina previa
Iatrognica: Uso indebido de oxitocina,
maniobra de Kristeller, Parto
instrumentado
Uso de uterotonicos
EVALUACIN ESTADO GENERAL
NO
Reevaluacin
Diagnostico
Confirmado
SI
NO
Laparotoma
Exploradora
Estabilidad
Hemodinmica
SI
NO
PUERPERA
Observacin
SI
UCIM
Pag. 34
1. HEMORRAGIA POSTPARTO
CIE - 10
072
2. Definicin:
Sangrado va vaginal de mas de 500cc, en las primeras 24 horas despus del
parto.
3. Objetivos teraputicos:
1.
2.
3.
Estabilizacin hemodinmica.
Identificar causa de sangrado
a). Laboratorio..
b. Grupo sanguneo y Rh.
c. Perfil de coagulacin.
d. Glucosa, Urea y Creatinina
e. Examen completo de orina
f. Pruebas cruzadas
b). Imgenes.
a. Ecografa Obsttrica.
5. Manejo
a.
Medidas generales.
1. Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con Solucin
2. Si hay signos de hipovolemia, seguir las pautas establecidas en la
Colocar sonda de Foley y controlar diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Evaluar tono uterino constantemente hasta que se descarte
atona uterina como causa.
Interconsulta a UCIM
b.
Medidas especficas.
Pag. 35
1.
Evaluacin del cuerpo uterino. (Tacto Bimanual) para descartar

contraccin uterina inadecuada.
a. Si hay atona uterina iniciar masaje uterino externo y administrar
una infusin con 20 unidades de Ocitocina en 1000 cc de
solucin salina a 30 gotas por minuto.
b. Si no hay contraccin adecuada, administrar ergonovina una
ampolla IM. repetir sino hay respuesta a los 15 minutos ( No usar
en pacientes con Preeclampsia).
c. Si esto ltimo no da resultado, realizar compresin bimanual
combinada para trasladar al paciente a sala de operaciones.
d. Proceder a Laparotoma exploratoria.
e. Si hay retencin placentaria proceder a extraccin manual,
seguido de Legrado Uterino con cureta roma.
f. Si hay alumbramiento incompleto proceder a Legrado uterino,

con cureta roma.
g. Si hay signos de abdomen agudo quirrgico o evidencia
ecogrfica de coleccin plvica o intra-abdominal proceder a
laparotoma exploratoria
2.
Evaluacin de canal vaginal. Evacuar cogulos. A travs de tacto

vaginal y rectal detectar desgarros, hematomas u otra causa local y
proceder de acuerdo a hallazgos.
3.
Examen con valvas.

Para exploracin del cervix
vaginal y proceder de acuerdo a hallazgos.
4.
Uso de hemoderivados.
y del canal
4.1 Paquetes Globulares. Transfundir 02 unidades, en caso de

encontrarse una Hemoglobina menor de 6.0 gr. por dl. Si se
encuentran signos de hipovolemia aplicar pautas de la Gua de
Choque Hemorrgico.
4.2 Plasma fresco congelado. Administrar una unidad en casos de
encontrar un perfil de coagulacin alterado y solicitar
evaluacin inmediata por mdico de la UCIM.
4.3 Plaquetas. En caso de plaquetopenia menor de 20,000
administrar 05 a 06 unidades de plaquetas. Toda plaquetopenia
debe ser evaluada por UCIM.
4.4 Gluconato de Calcio . Despus de transfundir 04 unidades de
hemoderivados deber administrarse 01 ampolla e.v. en bolo
de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata por citrato.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Laparotoma exploradora. En caso de signos de Abdomen Agudo

quirrgico, procediendo de acuerdo a hallazgos.
Pag. 36
Sutura de desgarro cervical. Con puntos separados con Catgut crmico 0.

Legrado uterino. En casos de alumbramiento incompleto y con cureta
roma.
Extraccin manual de placenta. Seguida de Legrado Uterino. Si hay
implantacin anormal de la placenta, evaluar posibilidad de histerectoma
abdominal.
Histerectoma Abdominal. En caso de persistir atona uterina y como
ltimo recurso de causas uterinas.
6.2. Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria,
sangrado por va vaginal, etc.)
3.
1.
CHOQUE SPTICO
2.
Definiciones.
SEPSIS EN OBSTETRICIA
CIE - 10
O75.3/O855
Spsis: Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica asociado a foco

infeccioso conocido o sospechado.
Estado de Choque: Insuficiencia circulatoria sistmica con manifestaciones
de hipoperfusin en rganos vitales.
Choque sptico: Estado de choque asociado a una sepsis. Con fines
prcticos Presin Arterial sistlica menor de 90 mm Hg en una paciente
sptica a pesar de la administracin a goteo rpido de 2000 ml de solucin
salina o de 1000 ml de coloides.
3.
Objetivos Teraputicos
a)
b)
c)
d)
e)
f)
4.
Compensar el estado hemodinmico; y mantener una Presin Arterial

sistlica mayor de 90 mm Hg. y una Frecuencia Cardiaca menor de 120 /
minuto.
Mantener una diuresis > de 0.5 ml por kilo por hora.
Controlar proceso infeccioso
Erradicar foco de ser posible
Mantener una oxigenacin tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr.
Deteccin precoz y/o prevencin de complicaciones;
Exmenes auxiliares.
a)
Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:

Pag. 37
b)
5.
Hemograma completo
Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
Grupo sanguneo y Rh
Glucosa, , urea , creatinina
TGO TGP, Bilirrubinas Total y Fraccionadas
Protenas totales y fraccionadas
Hemocultivos (2 muestras de inicio)
Urocultivo
Gases arteriales
Electrolitos sricos
Examen completo de orina
Radiografa de Trax.
Ecografa abdomino-pelvica.
Manejo.
a)
Medidas Generales
1. Abrir dos vas venosas con catteres N 16 N 18 e iniciar infusin
rpida de Solucin salina 9 o/oo
2. Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
3. Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
5. Interconsulta a UCIM.
b)
Medidas Especficas.
1. Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de SS al 9 o/oo,
seguidos de 500 cc de una solucin coloidal, y repetir la secuencia,
mientras se cumplan las siguientes condiciones:
1.1
1.2
1.3
La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / m.

Diuresis menor de 0.5 ml por kilo de peso por hora.
Mantenga una saturacin de Oxigeno mayor de 95%
Limitar la administracin de fluidos en los siguientes casos:

a)
b)
Desaturacin en el pulsoxmetro ( < 95 % )

Sensacin de disnea o taquipnea mayor de 26 por minuto.
2. Antibiticos. Exclusivamente por va endovenosa,

haber tomado los cultivos que correspondan.
despus de
1). Sepsis Urinaria:

1.1 Amikacina 1 g. c/24 h
1.2 Ceftriaxona 2 g. c/24 h
Pag. 38
2). Sepsis Puerperal :

2.1 Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h
2.2 Clindamicina 600 mg c/8 h
2.3 Amikacina 1 g. c/ 24 h
3). Aborto Sptico :
3.1
3.2
3.3
Ceftriaxona 2 g. c/ 24 h
Amikacina 1 g. c/24 h
Clindamicina 600 mg c/8 h
4). Sepsis Intra-abdominal:

4.1
4.2
4.3
Ceftriaxona 2 g. c/24 h
Amikacina 1 g. c/24 h
Metronidazol 500 mg. c/8 h
3. Soporte con inotrpicos. Solo se debern usar despus de haber

optimizado el volumen intra-vascular (PVC > de 10 cm, FC menor de
120, no sed, no frialdad en manos)
6.
Dopamina. 200 mg en 100 cc de solucin salina iniciar la

infusin a razn de 8 ml por hora por una va venosa central,
regulado goteo segn respuesta. Suspender o limitar su uso en
caso de taquicardia mayor de 120, hay cianosis distal y/o
frialdad en las extremidades,
Dobutamina. 250 mg en 100 cc de solucin salina, adicionar a la

terapia de dopamina, iniciando con una infusin a razn de 8 ml.
por hora en casos de cardiopata conocida, signos de congestin
pulmonar o necesidad de dosis altas de Dopamina (mas de 20
ml / hora).
Criterios de alta:
6.3 Control o remisin del cuadro infeccioso
Pag. 39
CHOQUE SEPTICO
FACTORES ASOCIADOS:
Hipotensin
Taquicardia
Temperatura > 38C o < 35C
Polipnea
Oliguria
Cianosis o Palidez
Evaluacin
Estado General
Exmenes auxiliares:
Hemograma
Hb - Hto
Grupo Rh
Perfil Renal
Perfil Heptico
AGA
Cultivos
Enfermedad crnica inmunosupresora

(Diabetes, tuberculosis, infeccin por el
virus del VIH)
Corticoterapia
Desnutricin
Instrumentacin quirrgica o manipulacin
de las vas genitourinarias
Corioamnionitis
Aborto sptico
Atec. RPM y Parto prematuro
Medidas Generales:
2 vas venosas con catter
N 16 e iniciar infusin
rpida de solucin salina
9%0
Colocar sonda Foley e
iniciar control horario de
diuresis
Oxigeno por Catter Nasal
3 litros por minuto
Control estricto de FV
Antibitico terapia
Pag. 40
EVALUACION
Foco
Infeccioso
UCIM
Qx
Eliminar
foco
Soporte
SI
infeccioso
Hemodinmico
NO
Manejo
UCIM
1.
ABORTO SPTICO
2.
Definiciones
CIE - 10
O08.0
Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro

con compromiso general, choque sptico y sndrome de disfuncin orgnica
mltiple. ( Ver Sepsis )
3.
Objetivos teraputicos
Lograr y mantener estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia.
Controlar la infeccin.
Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino Laparotoma exploratoria.
4.
Exmenes auxiliares
a. Exmenes de laboratorio
Hemograma completo
HCG Beta
Pruebas hepticas completas
Glucosa, Urea, Creatinina.
Gases arteriales
Cultivo de secrecin procedente del tero.
Hemocultivos
b. Diagnostico por imgenes
Ecografa Ginecolgica
Pag. 41
Ecografa Abdominal
Radiografa de Trax
c. Interconsulta a UCIM
d. Examen antomo-patolgico
Contenido uterino
Pieza quirrgica
5.
Manejo
Canalizar dos vas venosa con catter N 16 N 18
Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 ooo, 1000 ml a goteo rpido. Y mantener
60 gotas por minuto (180 200 mlh) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por
minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis
horaria.
Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos
vitales, solicitar evaluacin por mdico de UCIM
b.
Medidas especificas
Antibitico-terapia por va parenteral :

Amikacina
1gr. EV c/24 horas.
Clindamicina 600 mg. EV c/6h

Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.
Desfocalizacin
Legrado uterino.
Laparotoma exploradora en caso de abdomen agudo Quirrgico.
El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos .
En caso de sepsis con disfuncin de rganos vitales o signos de
choque sptico proceder histerectoma
6.
Criterios de alta:
Pag. 42
6.3 Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
Amenorrea < 22 ss
Fiebre
Dolor Plvico
Flujo purulento por va vaginal
Exmenes auxiliares
Test de embarazo
Hemograma, completo, Grupo Rh
Perfil de coagulacin,
Perfil Renal, Heptico
Examen simple de orina
Cultivos (hemocultivo, secrecin vaginal)
Ecografa
Evaluar Estado General
ABORTO SEPTICO
Antibiticoterapia
NO
Complicaciones
FACTORES ASOCIADOS:
Antecedentes de Aborto
Embarazo no deseado
DIU con gestacin
SI
Evacuacin Uterina
Estabilidad
Hemodinmica
Metablica
NO
Inestabilidad Hemodinmica
Peritonitis
Sepsis
Perforacin uterina
Hemoperitoneo
SI
Manejo del Shock

Sptico
Laparotoma
Exploradora
Hospitalizacin
UCIM
Pag. 43
ALTA
Evolucin
favorable
1. ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA.
CIE - 10 O42
2. Definiciones.
Rotura espontnea de las membranas corioamniticas despus de las 22
semanas de gestacin y antes del inicio del trabajo de parto.
RPM Prolongado: Rotura prematura de membranas de mas de 24 horas.
a. Evitar la corioamnionitis y la sepsis secundaria.
b. Culminacin satisfactoria de la gestacin.
4. Exmenes auxiliares.
4.1
Laboratorio.
-
4.2
Hemograma completo interdiario.

Perfil de Coagulacin.
Glucosa, urea y creatinina.
Examen completo de Orina
Protena C Reactiva diario
Procedimientos Especiales
Pag. 44
a)
Evaluacin del Lquido amnitico.
Examen con especulo para evidenciar prdida de

lquido
Test de Nitrazina : pH alcalino del liquido vira a color

azul
Test de Fern: Visualizar cristalizacin del liquido

amnitico.
b)
Pruebas de bienestar fetal

Ecografa Obsttrica
Perfil biofsico
Monitoreo fetal
5. Manejo
5.1
5.2
MEDIDAS GENERALES
Abrir va venosa con catter perifrico N 18 con solucin salina
Reposo en decbito lateral.
Evaluacin del estado general materno y las condiciones obsttricas.
Evitar tacto vaginal.
Si hay signos de sepsis solicitar evaluacin por UCIM.
MEDIDAS ESPECIFICAS
Conducta Obsttrica:
o Si tiene 35 semanas o ms terminar la gestacin, pudiendo
probarse la induccin y si fallara proceder a cesrea, a las 48
horas del internamiento como mximo.
o Si la gestacin es menor de 35 semanas
Con evidencia de infeccin: Iniciar antibiticos y terminar la

gestacin por la va mas adecuada de acuerdo a la Gui de
parto prematuro.
Sin evidencia de infeccin: Iniciar antibiticos, iniciar

corticoides para maduracin pulmonar fetal y hospitalizacin.
(Monitoreo de Sepsis Materna y Fetal)
Antibioticoterapia.
o En caso de RPM con signos de infeccin :
Ceftriaxzona 2 g e.v. cada 24 horas.
Amikacina 1 g. E.v. cada 24 horas.

Pag. 45
o En caso de RPM mayor de 12 horas sin signos de infeccin :
Cefalexina 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7 das o
Eritromicina Estearato 500 mg. Cada 6 horas VO durante 7

das
6.1.
6.2.
Estabilizacin del dao de rganos blanco
6.3.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

FACTORES ASOCIADOS:
Embarazo mltiple y polihidramios
Infeccin o ciruga crvico vaginal
Infeccin intra amnitica
Presentaciones podlica y transversa
Antecedente de RPM y Parto
pretrmino
Infeccin del tracto urinario
Traumatismos
Gestacin de 22
semanas
Prdida de lquido por va
vaginal
Confirmar presencia de lquido

amnitico
Especuloscopa
Maniobra de Valsalva
Test de Fern
Test de Nitracina
NO
Diagnostico
confirmado
Reevaluacin
SI
Antibioticoterapia
Terminar
SI
gestacin
NO
Signos de
infeccin
SI
Complicaciones
NO
SI
Pag. 46
Edad
gestacional
35 sem
Observacin
Maduracin
Pulmonar Fetal
Monitoreo Fetal
NO
1.
INFECCIN URINARIA EN GESTANTES.
2.
Definiciones.
CIE - 10
O023
Infeccin urinaria.-Infeccin bacteriana localizada en las vas urinarias, con

cuadro clinico evidente o Urocultivo positivo.
Bacteriuria Asintomtica.- Presencia de un urocultivo positivo, en una
gestante sin sntomas.
Sepsis Urinaria.- Paciente con infeccin urinaria y con criterios de sepsis.
3.
Objetivos teraputicos.
a. Controlar la infeccin y evitar la sepsis.
b. Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.
c. Prevenir complicaciones.
4.
Examenes auxiliares
1. Laboratorio.
1. Examen completo de Orina
2. Urocultivo y Antibiograma
3. Hemograma completo
4. Glucosa, Urea, Creatinina
5. Transaminasas Oxalacetica y Pirvica
Pag. 47
6. Bilirrubina Total y Fraccionada

7. Perfil de coagulacin
5.
2.
Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Ecografa Renal
3.
Exmenes especiales :
Urocultivo con test de inhibicin de antibiticos.
Manejo
a.
MEDIDAS GENERALES
1. Asegurar una hidratacin adecuada:
Recomendar una mayor ingesta de lquidos.
De ser necesario iniciar hidratacin parenteral
2. Solicitar Urocultivo, antes de iniciar antibiticos.
3. Tratamiento del dolor.
4. Utilizar toclisis segn necesidad
b.
MEDIDAS ESPECFICAS
BACTERIURIA ASINTOMTICA
Antibioticoterapia de acuerdo a resultado de urocultivo y
antibiograma
Reposo relativo
-
Repetir urocultivo a los 3 das de terminar el tratamiento.

En caso de recurrencia repetir el tratamiento por 10 a 14
das con otro antibitico de acuerdo a sensibilidad del antibiograma.
URETRITIS CISTITIS
Antibiticoterapia: Iniciar terapia antibitica en orden de
frecuencia inmediatamente despus de tomar la muestra para cultivo y
antibiograma.
-
Acido Nalidixico 500 mg cada 6 hrs. VO por 7 das.
Nitrofurantona 100 mg cada 6 horas (no en el ltimo

trimestre) por 7 das.
Los ajustes se harn de acuerdo a los resultados de

urocultivo y antibiograma.
Reposo relativo
Repetir Urocultivo a los 3 das post tratamiento

Pag. 48
En caso de recurrencia repetir tratamiento por 10 a 14

das con otro antibitico de acuerdo a Urocultivo.
PIELONEFRITIS AGUDA:
Hospitalizacin y Urocultivo
Hidratacin con ClNa a 9 o/oo
Antibioticoterapia:
Ceftriaxona 2 gr ev / 24horas o
Amikacina 1 gr ev c/ 24 horas
Los ajustes se harn de acuerdo a los resultados de urocultivo y
antibiograma y evolucin del paciente
Manejo de las complicaciones: intercondulta UCIM y
Neonatologa
6.
Criterios de alta:
INFECCION URINARIA EN GESTANTES

FACTORES ASOCIADOS:
Infeccin urinaria previa
Poliquistosis renal
Diabetes mellitus
Anormalidades congnitas del
tracto urinario
Cateterizacin uretral
Litiasis renal
Paciente inmunodeprimidas
Signos de infeccin del Tracto

Urinario

Exmenes auxiliares:
Hemograma
Sedimento urinario
Urocultivo
NO
Estabilidad
Hemodinamica
Ver gua de
choque
Sptico
SI
Pag. 49
NO
Sedimento
Urinario
Anormal
Reevaluacin
Antibioticoterapia
Empirica
Reevaluacin de
acuerdo a cultivo y
a antibiograma
Tratamiento
UrocultivoCon
trol Positivo
NO
Continuar CPN
SI
Antibiticoterapia especifica
por 10 14 das
4.
1.
OTRAS EMERGENCIAS OBSTETRICAS
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
CIE - 10 O68
2. Definiciones:
Sufrimiento Fetal Agudo: Estado de alarma obsttrica que indica riesgo de

muerte fetal intra-tero.
Signos de sospecha de sufrimiento fetal:
Taquicardia fetal ( > 180 latidos /min.) por mas de 20 minutos, sin causa
materna, ni efecto medicamentoso.
Bradicardia fetal ( < 100 latidos /min ) pasajera, sin otro signo asociado.
Lquido amnitico meconial oscuro y grumoso de expulsin reciente, en
fetos de presentacion cefalica.
Desaceleraciones variables
Desaceleraciones tardas transitorias
Pag. 50
Disminucin de movimientos fetales

pH fetal 7.20 - 7.25
Signos de certeza de sufrimiento fetal agudo

Patrn Cardiotocografico de desaceleraciones tardas
Bradicardia fetal sostenida
Taquicardia fetal con desaceleraciones variables
pH fetal < 7.20
3. Objetivos teraputicos :
Asegurar una buena oxigenacin fetal.

Identificar y tratar de corregir las causas del sufrimiento fetal.
Culminacin satisfactoria de la gestacin.
4. Exmenes auxiliares :
4.1 Evaluacin Fetal.

4.1.1 Monitoreo Electrnico Fetal Continuo ( MEF)
4.1.2 Ecografa Obsttrica.
4.1.3 Flujometra Doppler.
4.1.4 Perfil Biofsico.
4.1.5 pH del scalp fetal
4.2 Evaluacin Materna.
4.2.1 Hemograma completo.
4.2.2 Perfil de Coagulacin.
4.2.3 Glucosa, urea y creatinina.
5. Manejo
6.4 MEDIDAS GENERALES

Abrir va venosa con catter perifrico N 18 y con solucin salina.
Reposo en decbito lateral
Oxigenoterapia con catter nasal a 3 litros por minuto.
Suspender tero tnicos si estn en uso
Evaluacin del estado general materno y las condiciones obsttricas.
Observacin expectante hasta definir conducta a seguir.
6.5 MEDIDAS ESPECIFICAS
Si la causa es materna (Infeccin urinaria, Diabetes descompensada,

crisis Tirotxica, Hiperdinamia Uterina, etc.) corregir el factor etiolgico
Pag. 51
6.
Si la causa es fetal o de sus anexos terminar el embarazo a la

brevedad posible y por la mejor va.
Criterios de alta:
Disminucin de movimientos fetales

Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal
Liquido amnitico meconial
Evaluacin Fetal
Monitoreo electrnico fetal
continuo
Ecografa obsttrica
Flujometria doppler
Perfil Biofsico
pH del cuero cabelludo fetal
FACTORES ASOCIADOS:
Uso de sedantes, analgsicos,
anestsicos
Enfermedades maternas: Diabetes
mellitus, Lupus eritematoso, anemia
severa, sepsis
Embarazo prolongado
Prematuridad
Isoinmunizacin Rh
Restriccin del crecimiento intrauterino
Trabajo de parto prolongado
Pag. 52
SI
NO
Diagnostico
confirmado
Reevaluacin
Terminar el embarazo
Parto
Inminente
NO
Cesrea
SI
Parto
Vaginal
1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
CIE 10 O60
2. Definiciones
Presencia de Contracciones Uterinas con o sin cambios cervicales despus de
las 22 semanas y antes de las 37 semanas de gestacin.
Diagnstico y tratamiento oportuno
Prolongar la Gestacin
Mejorar el pronstico neonatal
A.
Laboratorio
Hemograma completo.
Examen simple de orina
Pruebas antifosfolpidos
Urocultivo
Pag. 53
B.
Examen de secrecin vaginal
Imagenologa
Ecografa Obsttrica:
Determinar edad gestacional
Perfil Biofsico
Medicin por ecografa transvaginal longitud del cervix
5. Manejo
Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9%0 y 1000cc, pasos 500
cc en 1 hora y luego pasar a 60 gotas por minuto
Reposo absoluto en decbito lateral
Hospitalizacin
5.2 Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tocolticos en gestacin menor de 35 semanas y en caso lo requiera.
a). Ritrodina 50 mg (01 ampolla) en una solucin de Dextrosa al 5%
en AD 500 cc e iniciar con 50 microgramos / minuto (10 gotas por
minuto), aumentando 50 microgramos (10 gotas) cada 20
minutos, hasta detener las contracciones o aparezcan efectos
secundarios (palpitaciones, temblor, cefalea, nuseas, vmitos,
ansiedad, nerviosismo, dolor torcico, disnea); teniendo como
mximo 60 gotas por minuto.
Cuando se consigue la toclisis, mantener dosis durante 60
minutos y despus disminuir 50 microgramos (10 gotas) cada 30
minutos hasta la dosis mnima que mantenga la toclisis. Usar
durante 24 horas. Si aparece de nuevo dinmica uterina, repetir
el proceso.
b). Isoxuprina (opcional) Administrar Isoxuprina de 10 mg (1
ampolla) : 10 ampollas en Cloruro de Sodio 9 o/oo, en 500 cc con
bomba de infusin. Comenzar con 5 gotas / min. Aumentar 10
gotas cada 15 minutos hasta cese de dinmica uterina. Mximo
50 gotas x minuto. Luego 1 amp. IM c/12 horas y continuar por va
oral 10 20 mg (1-2 tab) cada 6 8 horas. Efectos secundarios:
taquicardia materna moderada, hipotensin sistlica y diastlica
c). Nifedipino (opcional) Administrar 10 mg va oral, sino hay
respuesta a los 20 minutos dar una segunda dosis, mximo 3
dosis. Continuar con 10 mg cada 6 horas.
Maduracin Pulmonar Fetal : Entre las 26 - 34 semanas
BETAMETASONA : 12 mg IM c/24 horas por dosis (2 dosis) o 6 mgr IM

c/12h por 4 dosis
Pag. 54
Atencin del parto si fracasa la toclisis

o Cesrea entre las 26 y 31 semanas
o Va Vaginal antes de las 26 semanas y despus de las 31 semanas
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
FACTORES ASOCIADOS:
Gestacin >22 sem y < 37

sem
Contracciones uterinas
Factores de riesgo
Antecedente de parto pretrmino

Rotura prematura de membranas
Enfermedades intercurrentes del embarazo
Edades extremas de vida reproductiva
Peso materno bajo (< 45 Kg)
Periodo intergensico corto (< 2 aos)
Antecedente de conizacin vertical
Abuso de drogas, tabaquismo y/o alcoholismo
Anemia
Desnutricin
Falta de control del embarazo
Nivel socioeconmico bajo
Evaluar Estado general

Exmenes auxiliares
Ecografa
Cesrea
NO
NO
Edad
gestacional
Presentacin
Feto en
35 sem. o
buenas
ceflica
mas
condiciones
Va
Evaluar
estado
SI fetal
vaginal
SI
SI
Dilatacin
> 3m, sin
otro factor
NO
> 31 sem.
< 26 sem.
SI
NO
TOCOLISIS
Pag. 55
Entre 26 sem.
y 31 sem.
1. EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10
O48
2. Definiciones
Gestacin que se extiende por ms de 42 semanas
3. Objetivos Teraputicos
Garantizar el nacimiento de un nio sano
Evitar traumatismo obsttrico

4. Exmenes Auxiliares
A. Laboratorio
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh
Glucosa, urea y creatinina
Pag. 56
B.
Pruebas de Bienestar fetal:

Ecografa Obsttrica
Perfil Biofsico fetal
Flujometra Doopler
Monitoreo Electrnico Fetal: NST, ST
5. Manejo
Va Segura con Cloruro de Sodio 9 o/oo pasar a 45 gotas por minuto
Hospitalizacin
5.2 Medidas Especficas
Evaluacin del Bienestar Fetal
Termino de la Gestacin
Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de
BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o
maduracin cervical e induccin. Despus de una primera
induccin fallida, realizar una segunda induccin a las 24 horas.
Cesrea si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso
fetal (PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no
estresante no reactivo y Flujometra Doopler con signos de
redistribucin de flujos o despus de 2 inducciones fallidas).
6.2. Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)
EMBARAZO PROLONGADO
FACTORES
ASOCIADOS:
Gestacin > 42 semanas
Evaluar Estado general

Exmenes auxiliares
Ecografa
Antecedente de embarazo
prolongado
Herencia
Primigravida
Sobrepeso materno
Malformacin congnita
Pag. 57
Diagnosti
co
confirmad
o
NO
Reevaluacin
Evaluar estado fetal

SI
SFA
NO
SI
Trabajo de
Parto
Parto
vaginal
Cesrea
NO
NO
Maduracin
Induccin
Induccin
fallida dos
veces
SI
1. GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH CIE - 10
B24
2. Definicin.
Gestante Seropositiva para VIH. Es el hallazgo, en una gestante reactiva a
pruebas inmunolgicas orientadas a detectar la presencia de anticuerpos contra
el Virus de la inmunodeficiencia adquirida.
a.
b.
c.
d.
Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.

Disminuir el riesgo de transmisin de la infeccin por va materno-fetal
Interrupcin de la cadena infecciosa.
Pag. 58
a.
Laboratorio.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
b.
Prueba confirmatoria de Western Blot

Carga viral
Recuento de linfocitos CD4
Hemograma completo.
Glucosa. Urea, Creatinina.
Perfil de coagulacin.
Perfil heptico.
Solicitar INS
Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica.
2. Radiografa de Trax.
c.
Exmenes especiales.
1. Solicitar pruebas serolgicas para Toxoplasmosis, Rubola,
Citomegalovirus y Herpes virus, (TORCH), adems para Sfilis y
Hepatitis B.
5. Manejo
a. MEDIDAS GENERALES
1. Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria

Nacional de Prevencin y Control de ITS y VIH SIDA), para el registro,
control y tratamiento antiretroviral que corresponda.
2. Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas

preventivas para evitar su transmisin, as como del pronostico fetal.
b. MEDIDAS ESPECIFICAS.
1.
Tratamiento Antirretroviral. Ser proporcionado y controlado por el

Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y
Control de ITS y VIH SIDA)
2.
Manejo Obsttrico. El manejo obsttrico de una paciente seropositiva

para VIH debe seguir las mismas pautas que se recomiendan para las
otras gestantes.
3.
Medidas de Bioseguridad. Son las mismas que se deben seguir

frente a cualquier otro paciente, no se recomiendan precauciones
adicionales, ni aislamiento.
Pag. 59
4.
Atencin del Parto. Debe considerarse la cesrea electiva despus

de las 38 semanas, si la carga viral es mayor a 1,000 y la dilatacin
cervical es menor de 4 cm.
El parto vaginal solo debe permitirse sino cumple lo anterior.
5.
Parto de Emergencia:
a). Si la paciente tiene Elisa (+) y ha estado recibiendo tratamiento
antiretroviral:
Dilatacin: < 4 cm. Cesrea
> 4 cm Conducta Obstetricia
b). Si la paciente no tiene Elisa, realizar el Test rpido, si el resultado
es positivo (+) dar Nevirapina y seguir conducta obsttrica
6.
Lactancia. No debe permitirse la lactancia materna, y se deben hacer

recomendaciones para alimentar al neonato con leches maternizadas.
GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH

FACTORES ASOCIADOS:
Relaciones sexuales sin proteccin
Receptores de sangre o sus derivados
Uso de drogas intravenosas
Mltiples parejas sexuales
Presencia de ulceras o soluciones de
continuidad de las mucosas genitales
Infecciones de Transmisin Sexual
Tatuajes
Test de Elisa
NO
Reactivo
Continuar
Manejo
Obsttrico
Pag. 60
SI
Repetir Elisa
NO
Reactivo
SI
Manejo conjunto con

ESNITS y VIH (solicitar
WESTERN-BLOTT)
Trabajo de
parto < 4 cm
NO
Tratamiento y
Seguimiento por
ESN ITS y VIH
SI
Cesrea
Electiva
1. ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10:
O99.0
2. Definiciones.
Anemia en la gestacin.- Se define la anemia durante la gestacin como el
hallazgo, de una hemoglobina menor de 12 gr/dl o un hematocrito inferior a
36% en la primera mitad del embarazo y menor de 11 gr/dl en la segunda mitad
del embarazo.
a.
b.
c.
d.
Normalizar los niveles de Hemoglobina.

Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
Prevenir la ocurrencia de complicaciones.
Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.
Pag. 61
a.
Laboratorio.
1. Hemoglobina, hematocrito.
2. Constantes corpusculares.
3. Hemograma
4. Grupo sanguneo y Rh.
5. Perfil de coagulacin.
6. Glucosa, Urea y Creatinina.
7. Examen completo de orina.
8. Protenas totales y fraccionadas..
b.
Imagenologa.
1. Ecografa Obsttrica
c.
Exmenes especiales.
1. En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia
severa, solicitar evaluacin por especialidades de apoyo de
Hematologa Clnica y de Medicina Interna.
2. Solicitar investigacin de:
Sangre oculta en heces. (Thevenon)
Ferritina srica
Dosaje de cido Flico
Investigacin de anticuerpos irregulares
5. Manejo
a.
b.
MEDIDAS GENERALES
1.
Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos

que contengan Hierro y cido flico.
2.
Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal,

parasitosis intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.
MEDIDAS ESPECIFICAS
1.
Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria

de 100 mg. de hierro elemental, durante por lo menos tres meses.
2.
Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido

flico 1 mg por da.
3.
En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la

gua de utilizacin de hemoderivados.
4.
Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina

mensualmente.
Pag. 62

GUIA DE PROCEDIMIENTOS
1. ATENCIN PRENATAL
CIE 10
Z34 Z35
2. Definicin
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto con acciones
sistemticas y peridicos, destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento
de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal.
3. Caractersticas
Precoz
Pag. 63
Peridico:
o Hasta las 32 semanas: Mensual
o Durante 32 36 semanas: Quincenal
o Desde las 37 semanas: Semanal
Integral
Amplia cobertura
4. Objetivos
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de
signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento
especializado para la referencia oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Prepara fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar
la estimulacin prenatal al fetoo.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de cervix uterino y la patologa mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con
participacin de la pareja y la familia.
5. Frecuencia de las Atenciones Pre natales
La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser
peridica, continua e integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas
La tercera entre las 22 a 24 semanas
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
La quinta entre las 33 a 35 semanas
La sexta entre las 37 a 40 semanas
6. Procedimientos
Primera consulta prenatal
Debe durar no menos de 20 minutos y comprende
Confeccionar una Historia Clnica prolija, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia
en la gestante, antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y
precisar la edad gestacional.
Examen clnico general, que incluye corazn, pulmones, riones y mamas.
Pag. 64
Examen obsttrico
Exmenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh,
glucosa, urea y creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e
infeccin por VIH (ELISA), examen completo de orina, ecografa obsttrica).
Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes de acuerdo a las
necesidades:
-
Toma de muestra para Papanicolaou

Llenado del carnet perinatal
Evaluacin y control del estado nutricional
Solicitar evaluacin odontoestomatolgica
Iniciar vacunacin antitetnica
Atenciones prenatales posteriores

Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben
realizarse segn el protocolo de periodicidad, considerando:
En todas las consultas:

Evaluacin integral
Interrogar por signos y sntomas de alarma
Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales
(especialmente presin arterial) y la presencia de edemas
Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la
altura uterina
Interpretacin de exmenes auxiliares
Evaluar edad gestacional
Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mgr
hierro elemental y 400 microgramos Acido Flico) despus de las 16
semanas.
A partir de las 28 semanas:
Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos
Control de latidos cardiacos fetales
Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18

20 semanas)
Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin

psicoprofilctica del parto (desde las 22 semanas)
A partir de las 35 semanas:
Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas
Determinacin del encajamiento fetal
Reevaluacin del estado general materno
Actuaiizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos

necesarios.
7. Signos y sntomas de alarma

Pag. 65
Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:

Fiebre
Sangrado va vaginal
Desmayo o mareos
Convulsiones
Cefalea intensa o permanente
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico
Nuseas y vmitos intensos o repetidos
Disuria
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Descompensacin de algn factor intercurrente
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin
8. Criterios de hospitalizacin
Trabajo de parto
Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades
intercurrentes
Accidentes y traumatismos
Otras que determine el especialista
9. Seguimiento
El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios
de salud de I nivel
El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institucin.
Pag. 66
FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN PRENATAL
AMBIENTE
PROCESO
RESPONSABLE
Pers. IEMP
Gestante acuerde a CPN

IEMP
>de 19 aos
de 19 aos
Cons. Ext.
Cons. ADO
Med. G.O.
Cons.Obst A,B,C.
H.C. Exhaustiva
1ra. Consulta
Med. Preventiva
Exam. Laboratorio
Ecografa
PAP
SIN FACTOR RIESGO
CON FACTOR RIESGO
5 CPN min.
> N de CPN
Hasta 30 s. mensual
31 35 s. quincenal
> 36 semanal
Exam. de Rutina
Examenes Complementarios
Psicoprofilaxis Obstetrica
Riesgo Qx.
Inmunizacin
Signos de Alarma
Hospitalizacin
Hosp. en Servicio
Centro Obst.
Md. G.O
Obstetriz
Parto Normal
Centro Qx.
Parto Monitorizado
Med. G.O
Cesarea electiva
Med. G.O
Pag. 67
1.
ATENCIN DEL PARTO NORMAL

CIE 10
O80
2.
Atencin del parto

Conjunto de actividades realizados en la atencin del parto, dirigidos a dar
como resultado madres y recin nacidos en buenas condiciones
3.
Definiciones
2.1. PARTO: Proceso progresivamente acelerado que se presenta despus de
las 22 semanas de gestacin y que culmina con la expulsin del producto
de la concepcin y sus anexos.
2.2. PARTO EUTCICO: Proceso de inicio y evolucin espontneo, con una
duracin adecuada y en el que los factores del trabajo de parto interactan
de forma normal y que culmina con la expulsin por va vaginal de un
producto de la concepcin nico, en presentacin de vertez, y sus anexos
completos.
2.3. PARTO DISTCICO: Parto con progreso anormal debido a inadecuada
interaccin de los factores que intervienen en l y que culmina por va
vaginal y/o abdominal. Los factores causantes de la distocia pueden ser:
2.3.1. Motor o Fuerzas expulsivas: Contracciones uterinas.
2.3.2. Va o Canal: Pelvis materna (canal seo y/o canal blando)
2.3.3. Mvil: Feto y/o anexos.
2.4. PARTO PREMATURO: Parto que se produce antes de las 37 semanas de
gestacin.
4.
Objetivos
3.1. Asegurar una atencin ptima a la madre y al producto de la concepcin
durante el parto.
3.2. Prevenir y disminuir la morbi-mortalidad materna y perinatal.
3.3. Identificar oportunamente los factores de riesgo, desviaciones y
anormalidades del trabajo de parto.
3.4. Resolver adecuada y oportunamente la patologa detectada.
5.
Exmenes auxiliares
4.1. Pruebas de Bienestar Fetal
4.1.1. Monitoreo Electrnico fetal intraparto
4.1.2. Ecografa nivel II y/o III
4.1.3. AGA de sangre fetal
4.1.4. Amnioscopa
4.2. Perfil laboratorial basal y actualizado de la madre
4.2.1. Perfil hematolgico: Hemograma completo., GS y factor Rh.
4.2.2. Urianlisis.
4.2.3. Test de Elisa (VIH) y serologa.
4.2.4. Bioqumica: Glicemia, rea, creatinina y ac. rico.
Pag. 68
6.
Manejo
5.1. Criterios de Admisin al IEMP:
1.1. Paciente en trabajo de parto.
1.2. Historia de prdida de lquido amnitico.
1.3. Sangrado genital.
1.4. Signos y/o sntomas sugestivo de amenaza de parto prematuro.
1.5. Situaciones de riesgo materno-perinatal.
5.2. Historia Clnica Bsica: Periodo de trabajo de parto.
1.6. Anamnesis
1.7. Ex. Clnico: general y preferencial
1.8. Pruebas de Bienestar Fetal.
1.9. Pruebas laboratoriales basales y/o especficas
5.3. Destino: Lugar de Atencin
1.1. Internamiento en Servicio de Hospitalizacin :
a) Fase Latente del Periodo de Dilatacin: Duracin Mxima: 12 hr.
Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 1 a 3 CU/10
min.
Dilatacin < 4 cm.
b) FCF: 120 160 lat/min.
c) Canal del parto compatible con el producto de la concepcin.
d) Ausencia de patologa aguda que comprometa el estado
materno y/o fetal.
1.2. Traslado al Servicio de Centro Obsttrico:
a) Fase Activa del periodo de Dilatacin: Duracin Mxima 08 hr.
Contracciones uterinas rtmicas y regulares: 3 a 5 CU/10
min.
Dilatacin > 4 cm.
b) Pelvis materna compatible con el feto.
c) Feto en condiciones de tolerar trabajo de parto.
d) Manejo activo del periodo de dilatacin por indicacin materna
y/o fetal: Induccin o Acentuacin del Trabajo de Parto.
1.3. Traslado a Sala de Operaciones:
a) Distocias de Presentacin.
b) Distocias del Canal del Parto.
c) Sufrimiento Fetal.
d) Otras patologas Maternas y/o fetales.
1.4.
Atencin en el Servicio de Emergencia: Si la paciente ingresa a la

institucin en Periodo expulsivo.
5.4. Manejo en Centro Obsttrico:

Respetar la privacidad, los derechos de la parturienta y garantizar la
atencin humanizada del parto.
1.1. 1er. Periodo - Dilatacin:
Pag. 69
a) Vigilancia del bienestar materno fetal :

Controlar y registrar las funciones vitales de la madre cada 2
horas: Pulso, PA., FC y FR.
Monitoreo del bienestar fetal:
1.
Cardiotocografa de ingreso:
DLI durante 20 a 30 min.
Si Cardiotocografa es normal:
- Monitoreo clnico cada 15 a 30 minutos.
- Repetir Cardiotocografa con intervalos de 3 horas.
Si Cardiotocografa es anormal:
- Reevaluacin mdica inmediata.
2.
Monitoreo Electrnico Fetal (MEF) Continuo

En los siguientes casos:
- Antecedente de cicatriz uterina previa.
- Pre-eclampsia
- Gestacin 28 a 35 > 41 semanas.
- RPM prolongado
- Induccin/Acentuacin del T de P.
- Diabetes
- Hemorragia anteparto.
- RCIU
- T de P prematuro.
- Oligohidramnios
- Velocimetra Doppler arterial anormal.
- Embarazo mltiple
- L. A. Meconial o sanguinolento
- Distocia de presentacin
- Distocia Funicular
- Otros problemas mdicos de la madre.
b) Invitarla a evacuar vejiga cada 02 horas.

c) Tacto vaginal cada 04 horas: Evolucin del progreso de la
dilatacin, descenso y rotacin interna.
d) Construccin cuidadosa del partograma con curva de alerta.
e) No RAM.
f) Apoyo psico-emocional permanente.
g) Permita la deambulacin y adopcin de postura cmoda a la
parturienta.
h) Permita la ingesta de lquidos edulcorados a voluntad.
i) Parturientas con MEF continuo: Abrir va venosa con catter
perifrico N 18 con solucin salina a 9 %o a 14 gotas/min.
1.2.
2do. Periodo - Expulsivo:

Iniciarlo slo cuando la dilatacin se ha completado y la mujer sienta
gran urgencia de pujar.
Duracin Mxima: 01 hora
a) Respetar estrictamente las reglas de asepsia y bioseguridad.
Pag. 70
b) Comunicar al equipo de atencin inmediata del recin nacido.

c) Informe a la parturienta que se iniciar el proceso de expulsin de
su bebe, invtela a evacuar la vejiga y solicite su participacin y
colaboracin activa.
d) Permita a la parturienta adoptar la posicin mas confortable con
un punto de apoyo o soporte adecuado. Prefiera la posicin
vertical por ser mas beneficiosa que la supina.
e) Inicie el conteo de tiempos y movimientos.
f) Monitoree la dinmica uterina y el bienestar materno-fetal.
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
1.1.
Funciones vitales maternas cada 10 a 15 minutos.

FCF despus de cada contraccin o por registro continuo de
monitoreo electrnico en los casos indicados.
Aliente y conduzca a la parturienta en cada pujo.
Permita el descenso y rotacin interna de la presentacin de
forma espontnea hasta la coronacin de la cabeza fetal en el
perin materno.
Atencin del parto de la cabeza fetal:
Proteja el perin.
Limite la episiotoma a casos estrictamente necesarios.
Controle el desprendimiento y extensin de la cabeza fetal.
Permita la espontaneidad de la rotacin externa.
Ante la presencia de circular(es) de cordn al cuello:
- Deslice el asa por encima de la cabeza.
- Si no es posible lo anterior, pince un asa entre dos pinzas y
seccione entre ellas.
Atencin del parto de la cintura bi-acromial:
Desprenda el hombro anterior y luego libere el posterior
Atencin del parto de la cintura pelviana:
Sujete al recin nacido con la mano izquierda en pinza a nivel
cervical y deslice la mano derecha hasta las extremidades
inferiores sujetndolo en pinza a nivel de tobillos.
Coloque al recin nacido sobre la mesa de atencin en un campo
de felpa pre calentado.
Pinzar entre dos pinzas y seccionar el cordn umbilical a +/- 15
cm. de su insercin. Duracin mxima del procedimiento 30
segundos .
Entregue al recin nacido al equipo de atencin inmediata.
3er. Periodo - Alumbramiento:

Manejo Activo:
Duracin mxima: 15 minutos.
o Prepare una jeringa con 10 unidades de ocitoxina
o A la salida del nico o ltimo feto aplicar 10 unidades de ocitoxina
va intramuscular
o Proceder a la atencin inmediata del recin nacido colocndolo en
un felpa precalentada y proceder al corte precoz del corte
Pag. 71
umbilical (menos de 30 segundos) e indicar contacto precoz y

evaluacin por neonatologa
o Tome muestras de sangre de la vena umbilical para determinar
AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido.
o Verificar signos de desprendimiento de la placenta (signo de
Kushner o signo de pescador)
o Se est desprendida la placenta realizar la maniobra de Brandt
Andrews, que consiste en traccin controlada del cordn umbilical
con la mano y fijando el tero con la otra mano.
o Extraer la placenta y sus membranas
o Una vez extrada la placenta realizar masaje bimanual externo y
verificar contraccin uterina.
o Revisar la placenta y anexos, hacer mediciones y clculos de
peso aproximado. Calcular el volumen de la perdida de sangre a
travs de los genitales.
o Llenar los registros en el partograma y la historia clnica perinatal
Manejo Expectante
Duracin mxima: 30 minutos.
a)
Tome muestra de sangre de la vena umbilical para
determinar AGA y otras pruebas que requiera el recin nacido.
b)
Espere los signos de desprendimiento antes de halar el
cordn umbilical para extraer la placenta y sus membranas.
c)
Controlar y calcular el volumen de la prdida de sangre a
travs de los genitales.
d)
Revisar minuciosamente la placenta y sus anexos.
1.2.
4to. Periodo - Post parto Inmediato:

Tiempo de Observacin Mnima: 02 horas.
a)
Periodo en el que con frecuencia se presentan
complicaciones, por lo que es necesario controlar estrictamente
las funciones vitales, el tono uterino y el sangrado genital de una
forma no intrusiva. Tener especial cuidado en mujeres con la
siguiente historia:
Placenta previa
Antecedente de hemorragia pos-parto por atona uterina
Hemorragia pre parto.
Anemia (Hb < 9 mg%)
Parto instrumentado.
Parto prolongado
Embarazo mltiple
Obito fetal
Anestesia/analgesia obsttrica.
Gran multpara.
Fibromas uterinos grandes.
Infusin de ocitcicos.
Corioamnionitis
Pag. 72
Polihidramnios.
Uso de anticoagulantes.
1.3.
Alta de Centro Obsttrico

Si a las dos horas de haberse producido el parto, la mujer permanece
estable y no ha presentado complicaciones, procede el alta de Centro
Obsttrico y su derivacin a la sala de hospitalizacin
correspondiente.
1.4.
Situaciones Especiales:
a) Pre-trmino: Revisar en detalle cada caso para definir modalidad
del parto:
Presentacin anormal y presentacin ceflica de gestacin
de 26-31 semanas: Cesrea.
Presentacin Ceflica: En mayores de 32 semanas,
prepararse para atencin de parto vaginal conducido,
debiendo el mdico G-O atender el expulsivo, con la
participacin activa del mdico neonatlogo y el staff de
atencin obsttrica y neonatal.
b) Distocia de Hombros: Diagnstico: Signo de la Tortuga.
Sospechar que se puede presentar en los siguientes casos:

Macrosoma fetal, antecedente de Distocia de hombros
(15%), Diabetes Mellitus u obesidad materna.
El procedimiento de aspiracin de orofaringe del bebe o la

liberacin de circulares de cordn son factores que pueden
condicionarlo si los tiempos empleados se prolongan.
Su presencia es significativa si el parto de la cintura biacromial se demora 5 minutos o ms de expulsada la

cabeza.
Maniobras a emplear (mdico G-O y equipo de atencin

obsttrica) :
o Maniobra de McRoberts
- Posicin de hiperflexin y abduccin materna.
- Episiotoma ML o extensin de la previa.
- Presin suprapbica suave y continua (puede ser
posterior y lateral para ayudar rotacin) + Traccin
cervical + Pujo dirigido.
- Presin fndica est contraindicada.
Si no se resuelve pedir anestesia obsttrica y proceder
con alguno de los siguientes:4
o Maniobra de Woods.
- A un tiempo rotar los hombros 180 con dos dedos de
cada mano sobre los hombros del bebe, empujando
hacia el pecho para reducir el dimetro de la cintura
bi-acromial.
o Liberacin del Hombro Posterior: Puede causar fractura
de clavcula y/o hmero.
Pag. 73
Colocar mano en parte posterior de canal vaginal

(usar la mano coincidente con la posicin del dorso
fetal: Dorso a la derecha, usar mano derecha), y
ubicar hombro posterior.
Ubicar brazo y colocar un dedo (pulgar) en fosa
antecubital, forzando flexin de antebrazo.
Ubicar mueca sobre pecho del bebe y sujetarla
rodendola
Jale la mano suavemente sobre el pecho del bebe y
libere el brazo posterior.
c) Embarazo Mltiple:
Determinar edad gestacional, nmero y actitud (situacin,
posicin y presentacin) de los fetos.
Determinar caractersticas corio-amnio-placentarias.
Permitir parto vaginal en casos de embarazos dobles con
primer feto en ceflica.
o
MEF continuo.
Expulsivo en Sala de
Parto Distcico, en presencia de mdico G-O, neonatlogo
y suficiente staff de los equipos de atencin obsttrica y del
recin nacido.
o
Luego del parto del 1er.
beb:
- Confirmar presentacin del 2do. gemelo (clnica y
Ecografa).
- Si 2do. gemelo est en situacin transversa con
membranas ntegras, proceder a versin interna en Sala
de Operaciones. Con membranas rotas cesrea.
- Si contracciones uterinas no se reinician despus de 5
minutos, iniciar infusin de ocitocina 10 U en 1000 cc
de ClNA 9%o, a razn de 8mu/min., en aumento
gradual proporcional cada 5 minutos hasta conseguir
dinmica uterina satisfactoria o un mximo de 180
ml/hora.
- No romper membranas amniticas hasta corroborar que
la dilatacin se ha completado y est progresando el
descenso y rotacin interna.
- El intervalo mximo a esperar entre el nacimiento del
1er y el 2do gemelo no debe ser mayor de 01 hora con
membranas rotas.
o
d) Signos compatibles de compromiso fetal y/o prolongacin o

detencin del Trabajo de parto: Reevaluacin Mdica
inmediata.
e) Signos compatibles de compromiso del bienestar del recin
nacido (lquido amnitico meconial o sanguinolento, palidez,
cianosis, hipotona, falta de reactividad, etc.): Es prioritaria
Pag. 74
atencin de urgencia del mdico neonatlogo y equipo de

atencin inmediata del recin nacido, debindose:
Acelerar el proceso de la
atencin del recin nacido, obviando pasos como el secado.
Seccionar el cordn umbilical a

10 cm. de su insercin.
Evitar maniobras que puedan

empeorar el estado del R.N.
Manejo del 2do. Periodo (Feto en condiciones normales)
Manejo 2do. Periodo

Feto en condiciones
Normales
Dilatacin
completa
Dese
o
puja
r
NO
No sensacin de
pujo por > 2 hrs.
SI
Iniciar Periodo
Expulsivo
Duracin
<1 hr.
NO
Reevaluacin
Mdica
SI
Atencin
de Parto
Pag. 75
Manejo del 2do. Periodo en mujeres con Analgesia/Anestesia Obsttrica

(Feto en condiciones normales)
Dilatacin
Completa
Vertex
Visible
NO
Contracciones
Frecuentes
NO
Reevaluacin
Mdica
SI
SI
Inicio
Expulsivo
Atencin
Parto
NO
Descens
o < 1 hr.
Expulsi
vo > 1
hr.
SI
Reevaluacin
Mdica
Pag. 76
VIGILANCIA DE LA SALUD FETAL INTRAPARTO

Durante el desarrollo del trabajo de parto normal, las contracciones uterinas causan
una reduccin temporal del intercambio gaseoso tero-placentario; el
restablecimiento de la perfusin sangunea se produce al cesar la contraccin, con la
consecuente compensacin y restablecimiento del estado fetal. Sin embargo, si este
mecanismo compensatorio fisiolgico natural es sobrepasado, se presenta la asfixia
producida por falla en el intercambio gaseoso, que si es persistente, conduce
progresivamente a una hipoxemia e hipercapnea fetal, la que dependiendo de su
intensidad y duracin puede causar dao cerebral con secuelas neurolgicas
irreversibles, dao en otros rganos y sistemas de los que logran sobrevivir o muerte
perinatal (fetal intraparto o neonatal).
1. Definicin. Es el empleo de mtodos biofsicos y bioqumicos para la evaluacin
continua del estado fetal durante el trabajo de parto.
2. Objetivo
1.1. Identificar precozmente a aquellos fetos con acidemia hipxica en un punto
en el que el proceso es totalmente reversible con maniobras de reanimacin
intrauterina o un parto inmediato.
1.2. Disminuir las tasas de morbi-mortalidad perinatal.
3. Mtodos de Vigilancia Fetal Intraparto:
La auscultacin intermitente y/o fraccionada es el mtodo de vigilancia preferente
en mujeres sanas durante la fase activa del periodo de dilatacin del trabajo de
parto.
El trabajo de parto inducido y/o acentuado requiere una monitorizacin continua y
registrada de la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal.
3.1. Vigilancia biofsica
Obtencin y registro de una o varias variables biolgicas que son
indicadores de la condicin fetal. En la prctica, se consideran la frecuencia
Pag. 77
cardiaca fetal (FCF)

simultneamente.
las
contracciones
uterinas,
registradas
a) Mtodos clnicos: Auscultacin intermitente y/o fraccionada.

Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal mediante el estetoscopio
de Pinard un detector ultrasnico, cada 15 minutos durante la fase
activa de la dilatacin y cada 5 minutos en el expulsivo.
Objetivo: Detectar cambios de la Frecuencia Cardiaca Fetal asociados a
la contraccin uterina.
Procedimiento:
-
Comenzar auscultacin antes del inicio de la contraccin uterina y

continuar al menos hasta 1 minuto despus de su acm.
Contar los latidos cardiacos fetales en perodos consecutivos de 15

segundos, separados por intervalos de 5 segundos.
Multiplicar el nmero de latidos de cada perodo por 4 y calcular el

promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal en latidos por minuto.
Simultneamente valorar la cronologa de la contraccin uterina.
Anotar el promedio de la Frecuencia Cardiaca Fetal con relacin a la
cronologa de la contraccin.
Se considera normal la Frecuencia Cardiaca Fetal basal entre 120 160

latidos/minuto con ausencia de desaceleraciones transitorias de la
Frecuencia Cardiaca Fetal ( 15 lat/min por debajo de la Frecuencia
Cardiaca Fetal basal) asociadas con la contraccin uterina.
b) Mtodos electrnicos
Se basan en obtencin y registro simultaneo de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la actividad uterina mediante equipos electrnicos
(cardiotocgrafos o monitores electrnicos fetales). La obtencin del
registro puede hacerse por procedimientos invasivos (monitoreo interno) o
no (monitoreo externo).
La monitorizacin externa, siempre que la obtencin de ambas seales
sea satisfactoria, habitualmente es suficiente. Se recomienda obtener el
registro Cardiotocografa con la parturienta posicionada en decbito
lateral.
En condiciones normales es suficiente un registro de 30 minutos cada 1 2
horas, durante el perodo de dilatacin. En el expulsivo, la monitorizacin
debe de ser continua.
En la induccin/acentuacin del trabajo de parto, el monitoreo debe ser
continuo hasta el establecimiento de una dinmica uterina estable, luego si
la Frecuencia Cardiaca Fetal es normal seguir la conducta habitual.
Ante la presencia de un registro sospechoso o patolgico, si las
condiciones lo permiten, realizar un estudio del equilibrio cido-base del
Pag. 78
scalp fetal.
Interpretacin de los registros del monitoreo electrnico: Se requiere:
Obtencin de un registro adecuado de la Frecuencia Cardiaca
Fetal y la dinmica uterina.
Anlisis e interpretacin del trazado obtenido:
Anlisis: Definicin y medicin de las caractersticas del
o
trazado.
o
Interpretacin: razonamiento clnico del anlisis integral

global y especifico del trazado obtenido.
La descripcin completa del trazado Cardiotocografa comprende:
Identificacin de factores de riesgo maternos,
o
o
Descripcin cuali-cuantitiva de las caractersticas de la

actividad uterina (frecuencia, duracin, intensidad y tono) y del
patrn de la Frecuencia Cardiaca Fetal.
-
Lnea de Base de la Frecuencia Cardiaca Fetal, observada

durante la pausa intercontrctil
Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca Fetal a corto plazo (latido
a latido); valor normal entre 5 y 25 lat/min.
Aceleraciones (> 15 lat/min respecto a la lnea de base).
Desaceleraciones Peridicas o Episdicas.
Desaceleracin Precoz o DIP I: Disminucin gradual de la

Frecuencia Cardiaca Fetal (tiempo entre el inicio de la
desaceleracin y el nadir < a 30 segundos) y retorno a la
lnea de base asociada con la contraccin uterina (imagen en
espejo).
Desaceleracin Tarda o DIP II: Disminucin gradual de la

Frecuencia Cardiaca Fetal y retorno a la lnea de base con
un tiempo entre el inicio de la desaceleracin y el nadir > a
30 segundos.
Desaceleracin Variable o DIP III: Disminucin abrupta de la

Frecuencia Cardiaca Fetal con un tiempo entre el inicio y el
nadir de la desaceleracin menor a 30 segundos.
Se consideran signos de mal pronstico:
Bradicardia con variabilidad mnima o ausente durante 5

minutos o ms.
Presencia de DIPS de tipo II asociados con la mayora de las

contracciones uterinas.
Desaceleraciones variables, profundas y prolongadas.

Pag. 79
Clasificacin del patrn de la frecuencia cardiaca fetal

-
PATRN NORMAL: Frecuencia cardiaca basal entre 120 y 160

latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 25 latidos por minuto, con
presencia o no de aceleraciones.
PATRN SOSPECHOSO: Frecuencia cardiaca basal entre 160 y

180 o entre 120 y 100 latidos por minuto, variabilidad entre 5 y 10
latidos por minuto por ms de 40 minutos, variabilidad por encima de
25 latidos por minuto, desaceleraciones variables.
PATRN PATOLGICO: Frecuencia cardiaca basal por debajo

de 100 o encima de 180 latidos por minuto, persistencia de la
variabilidad de menos de 5 latidos por minuto por ms de 40 minutos,
desaceleraciones variables severas o desaceleraciones tempranas
repetitivas severas, desaceleraciones prolongadas, desaceleraciones
tardas (el trazado ms ominoso es una frecuencia cardiaca basal
continua sin variabilidad y con pequeas desaceleraciones despus de
cada contraccin), patrn sinusoidal.
3.2. Monitorizacin bioqumica

a) Anlisis de sangre del Scalp fetal: Se realiza cuando:
- Patrn Cardiotocografa sospechoso o patolgico, sugestivo de
hipoxia fetal.
b) Anlisis de sangre del cordn umbilical.
- Determinar el equilibrio cido-base del recin nacido inmediatamente
despus del nacimiento.
- Se considera normal un pH 7.20.
- El valor de la muestra obtenida de la arteria umbilical es mucho ms
representativo del estado del equilibrio cido-base fetal intraparto.
4. Control fetal
4.1. Por mtodos clnicos
Si la auscultacin de Frecuencia Cardiaca Fetal es normal, continuar
evolucin del parto; caso contrario, realizar monitoreo electrnico fetal y/o
microtoma de sangre fetal.
En presencia de lquido amnitico meconial realizar monitorizacin
electrnica fetal y/o microtoma de sangre fetal, y actuar segn el resultado.
4.2. Por monitorizacin biofsica y bioqumica
Registro Cardiotocografa normal, continuar evolucin del trabajo de parto.
Registro Cardiotocografa sospechoso o patolgico, realizar microtoma del
scalp fetal.
Si pH < 7.2 terminar gestacin. Si pH est entre 7.2 7.24, repetir
microsoma en 15 minutos.
Pag. 80
Registro patolgico con signos de mal pronstico: terminar la gestacin en

un lapso no mayor de 30 minutos, seleccionando la va del parto de acuerdo
con las condiciones del caso.
AMNIOSCOPIA
1. Definicin
Prueba que consiste en observar a travs de las membranas intactas del
producto de las caractersticas del lquido amnitico por el amnioscopio, en
gestantes con dilatacin cervical.
2. Objetivo
Observar la presencia de meconio o sangre en el liquido amnitico.
3. Indicaciones
En todos los embarazos de riesgo elevado a partir de las 36 semanas de

gestacin (trastornos hipertensivos, retardos de crecimiento fetal,
diabetes, isoinmunizacin Rh, etc.).
Ante un cardiotocograma prenatal prepatolgico o patolgico
A partir de las 40-41 semanas.
Ante pre-partos insidiosos, con condiciones locales desfavorables para la
induccin.
No debe ser practicada antes de las 36 semanas, ni tampoco cuando se
haya diagnosticado placenta previa parcial o total.
Si es positiva (presencia de meconio), se procede a la amniotomia y se
obtiene una Microtoma de sangre fetal para el estudio del equilibrio cido
bsico.
4. Material
Pag. 81
La tcnica se realiza observando las normas aspticas, sin anestesia y

ambulatoriamente, a partir de la semana 36 de gestacin, y con una
localizacin previa ecogrfica de la insercin placentaria.
a. Colocacin de la paciente en posicin ginecolgica.
b. Desinfeccin perineal con lquido antisptico incoloro
c. Despus de efectuar un tacto vaginal bidigital asptico, se localiza el
cuello uterino y se valora el grado de permeabilidad para escoger el
amnios copio de calibre ms adecuado: el de mayor calibre que permita
la dilatacin.
d. Seleccionado el amnioscopio que va a introducirse, se coloca con el
mandril en posicin guiado por el dedo ndice que tacta y ha penetrado en
el interior del cuello uterino; el dedo medio se encuentra por detrs del
labio posterior.
e. Cuando el amnioscopio llega al orificio externo del cuello, se retira el
ndice y su lugar es ocupado por el amnioscopio, el cual se introduce un
poco ms para que entre en contacto con las membranas ovulares y el
tampn mucosos que ocluye el canal cervical.
f.
El amnioscopio es mantenido en posicin con la mano izquierda, mientras
que con la derecha se retira el mandril.
g. Conectada seguidamente la fuente de luz, se comprueba que el
amnioscopio se halle en situacin correcta.
h.
Se procede a la limpieza del polo inferior de las membranas,

fundamentalmente del tapn mucoso, a veces muy adherente y que se
desplegar fundamentalmente primero con pequeos movimientos de
oscilacin del amnioscopio y despus con un porta torundas largo y
torundas adecuadas al calibre del amnioscopio que se utiliza; para
efectuar esta maniobra, tambin puede emplearse una sonda conectada a
un aspirador.
i.
Los pequeos sangrados que a veces se provocan, por lesin de vasitos

endocervicales, se secarn con torundas.
j.
Una vez expuestas y limpias las membranas, se procede a valorar las

caractersticas del lquido amnitico, con el concurso de las siguientes
maniobras:
-
Imprimiendo al amnioscopio distintas inclinaciones, hasta visualizar la

presentacin y la mucosa de la cara posterior del segmento inferior
uterino.
Movilizando la presentacin mediante pequeos movimientos con la
mano en el suprapubis de la madre, al objeto de hacer circular el
lquido amnitico y poder valorar mejor los copos de vrmix.
Desencajando la presentacin, a fin de poner en contacto las aguas
anteriores y posteriores.
Todas las maniobras deben hacerse con movimientos poco bruscos
para evitar que la exploracin sea dolorosa y se produzcan
complicaciones.
5. Complicaciones
Pag. 82
a.
La rotura de membranas es el accidente ms importante y frecuente, y se

observa entre el 1 y 2% de las amnios copias segn las estadsticas. Es
probable que se produzcan ms roturas de membrana fuera del acto
propiamente dicho, sobre todo en las pacientes en quienes se efectan
amnios copias seriadas.
b.
No es infrecuente causar pequeos sangrados, pero normalmente carecen

de importancia.
c.
El desencadenamiento de un trabajo de parto prematuro sera lo mas

importante que podra ocurrir, pero esto es raro. Normalmente, la
estimulacin no pasa de un ligero aumento de la dinmica y, en algunas
ocasiones, de una hipertona pasajera que no suele afectar al feto, pero
que deber ser diagnosticada y, si es necesario, tratada.
d.
Tras una amniocentesis suprapbica no debe efectuarse una amnioscopia,

ya que el desplegamiento del polo inferior de las membranas permite la
salida del lquido amnitico por el orificio de puncin y da lugar al falso
diagnstico de rotura de membranas.
AMNIOTOMA
1. Definicin
Rotura artificial de las membranas ovulares.
Estimular el progreso del parto por indicacin materno-fetal
Evaluacin del estado fetal mediante procedimientos invasivos.
Hemograma y velocidad de sedimentacin.
Ecografia obsttrica.
Cardiotografia pre, intra y post procedimiento.
4. Manejo
Requisitos
Indicacin materna y/o fetal
Dilatacin cervical : > 6 cms. en multparas y > 8 cms. en nuliparas.
Presentacin ceflica
Ausencia de infeccin
Indicaciones
Estimular el trabajo de parto por indicacin materno-fetal
Desprendimiento prematuro de placenta, con dilatacin avanzada (> 8 cm.).
Feto muerto (opcional)
Malformacin fetal mayor, incompatible con la vida extrauterina (opcional).
Pag. 83
Obtencin de una microtoma de sangre fetal por sospecha de sufrimiento

fetal, independiente de la dilatacin.
Indicacin de monitoreo invasivo del estado fetal
Procedimiento
- Asepsia genital.
- Introduccin de los dedos ndice y medio de la mano derecha dentro del
crvix, buscando la protrusin de las membranas. Percatarse que no exista
cordn delante de la presentacin.
- Con la mano izquierda se introduce, guiada por los dedos de la mano
izquierda, el amniotomo, con la punta orientada hacia arriba.
- Si la presentacin est encajada, realizar la amniotoma durante la
contraccin uterina; si no lo est realizarla en el intervalo entre dos
contracciones, procurando que el agujero hecho sea lo ms pequeo posible.
- Con un movimiento de rascado se desgarran las membranas.
- La maniobra puede acompaarse de una moderada compresin del fondo
uterino.
- Los dedos no se retiran hasta que se comprueba la salida de lquido
amnitico y que no se ha producido prolapso funicular.
- Es aconsejable que la salida de lquido sea lenta y no tumultosa.
- Controlar la frecuencia cardiaca fetal antes y despus de la amniotoma.
INDUCCIN Y ACENTUACIN DEL

TRABAJO DE PARTO MADURACIN CERVICAL
1. Definicin
INDUCCIN: Inicio artificial de contracciones uterinas que conducen al
borramiento y dilatacin del cuello uterino y al nacimiento de un bebe mayor de
22 semanas.
ESTIMULACIN: Induccin en una rotura prematura de membranas.
MADURACIN CERVICAL: Componente de la induccin empleado cuando el
cervix es desfavorable para facilitar su incorporacin y dilatacin antes del
estmulo de las contracciones uterinas.
ACENTUACIN: generacin artificial de contracciones uterinas adecuadas
durante un trabajo de parto de inicio espontaneo o inducido.
CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO: Intervencin designada a acelerar
el Trabajo de Parto.
CUELLO FAVORABLE: Puntuacin > 4, segn el score de Bishop.
HIPERCONTRACTIBILIDAD UTERINA: Cambios que provocan taquisistolia (>
Pag. 84
de 5 CU/10 Min.) o hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonia (aumento

del tono por mas de 2 min.).
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN: Cuando la hiperestimulacin provoca
cambios en la frecuencia cardiaca fetal (alteracin de la lnea de base,
desaceleraciones o disminucin de la variabilidad).
2.1. Terminar la gestacin cuando los beneficios para la madre y el feto
sobrepasan los de continuar el embarazo
2.2. Corregir la hipodinamia uterina en casos en que se ha descartado
incompatibilidad cfalo-plvica.
2.3. Disminuir la morbi-mortalidad materno-fetal.
3. Exmenes Auxiliares
Pruebas de bienestar fetal del da.
4. Manejo
2.4.
INDUCCIN
Condiciones Previas al procedimiento:
a) Confirmar edad gestacional
b) Confirmar indicacin mdica
c)
d)
e)
f)
2.5.
Condicin Materna y/o Fetal (Mdicos u Obsttricos):

Sin complicaciones de la gestacin:
a. Embarazo Prolongado
b. Rotura prematura de membranas sin evidencia
infeccin.
Complicaciones de la Gestacin:
a. Retardo del Crecimiento intrauterino
b. Patologa materna
c. Oligohidramnios (no debido a RPM)
de
Cervix adecuadamente maduro (BISHOP > 4).
Pruebas de Bienestar Fetal del da que confirman condiciones

adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.
Confirmar compatibilidad feto-plvica.
Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus
posibles consecuencias y solicitar su consentimiento.
Programar su inicio de preferencia a primera hora del turno matutino.
ACENTUACIN
a) Confirmar hipodinamia uterina y/o detencin secundaria del trabajo
de parto de origen contrctil.
b) Prueba de Bienestar Fetal previa que confirman condiciones
adecuadas de tolerancia del feto al stress del parto.
Pag. 85
c)
Confirmar compatibilidad feto-plvica.
Contraindicaciones
La mayora es similar a las que contraindican el trabajo de parto
espontneo y el parto vaginal.
o MATERNAS: Antecedente de rotura uterina, cesrea clsica previa,
cesreada anterior 2 o ms veces, antecedente de ciruga uterina,
placenta previa, estrechez plvica, herpes genital activo.
o FETALES: Macrosoma fetal, anomalas fetales (hidrocefalia), distocias
de presentacin, estado fetal no satisfactorio.
Seleccin de pacientes
Puntuacin de Bishop > 4 por examen digital del crvix.
Sistema de puntuacin de Bishop modificado (Puntuacin de Calder)
Factor
Dilatacin (cm)
Borramiento (%)
Estacin
Consistencia
Posicin cervical
<1
12
34
>4
0 - 30
40 - 50
60 - 70
> 80
-3
-2
- 1, 0
+ 1/ + 2
Firme
Intermedia
Blanda
Posterior
Media
Anterior
Procedimiento
INDUCCIN Y ACENTUACIN
Utilizan el mismo esquema.
Realizarla en Centro Obsttrico.
Posicionar a la parturienta en decbito lateral
Registro cardiotocogrfico basal por 20 a 30 minutos.
Si las condiciones fetales y cervicales son buenas, iniciar

acentuacin/induccin con ocitocina usando una bomba de infusin: Diluir 10
UI de Oxitocina en 1000 cc de cloruro de sodio al 9%o, iniciar infusin con 4 m
UI (8 gotas/min.) y aumentar 4 m UI cada 15 min. Hasta que se establezca una
actividad uterina adecuada de trabajo de parto (3 contracciones / 10 min. de 40
seg. de duracin y ++ a +++ de intensidad); mantener esa velocidad de
infusin hasta el momento del parto, observando que el tero recupere su tono
basal entre contraccin y contraccin.
Mantener con monitoreo electrnico continuo mientras dura el proceso

anterior.
Pag. 86
Monitorizar clnicamente el pulso y presin arterial materna.

Considerar induccin fallida si luego de 4 horas no se ha establecido un
trabajo de parto adecuado o si luego de utilizar la concentracin ms alta de
Oxitocina (20 mUI o 40 gotas por minuto) no se establece un buen patrn de
contracciones uterinas.
MADURACIN CERVICAL
a) Oxitocina: Infusin continua a 1 mU/min. Por 6 horas. Debe hacerse en
Hospitalizacin usando volutrol.
CIRUGA OBSTETRICA
CESREA
CIE 10
O82
1. Definicin
Es el nacimiento de un feto mayor de 22 semanas por medio de una incisin en

la pared abdominal (laparotoma) y en la pared uterina (histerotoma) cuando
existen indicaciones fetales y/o maternas que contraindican la va vaginal,
evitando as los riesgos y complicaciones maternos fetales.
Cesrea Electiva: Indicacin determinada durante el control prenatal, y da
tiempo para programar la ciruga en las mejores condiciones.
Cesrea de Emergencia: Aquella que se decide de manera imprevista por la
presencia de una patologa de aparicin sbita que obliga la culminacin del
embarazo en la brevedad posible, pero respetando los requisitos para su
Pag. 87
ingreso a sala de operaciones.

2. Objetivos
Obtener un recin nacido en buenas condiciones cuando la va vaginal no es

pertinente
3. Frecuencia
En el Per se realiza en el 18 47 %. En el IEMP el ao 2004 represent el

36,3% del total de partos.
4. Indicaciones
Absoluta
fetal
Relativa
-
Desprendimiento prematuro de placenta con sufrimiento

Placenta previa centro total
Estrechez plvica
Incompatibilidad Cfalo Plvica
Prolapso de cordn umbilical
Situacin transversa
Sufrimiento fetal agudo con dilatacin cervical incompleta
Infeccin por Herpes activa
Tumores obstructivos benignos y malignos
Parto por cesrea clsica previo
Ciruga uterina previa, antecedente de plasta vaginal..
Detencin del progreso del parto
Presentaciones anormales.
Anomalas fetales.
Sospecha de sufrimiento fetal
Embarazo mltiple (tres o ms fetos).
Infeccin por VIH.
Psicosis, retardo mental, trastorno de conciencia.
Preeclampsia Severa -Eclampsia - Sndrome de Hellp.
Insuficiencia cardio-respiratoria.
Enfermedad oftalmolgica (Miopa > 6 dioptras,
antecedente de desprendimiento de retina).
Papiloma virus humano
5. Preparacin para la cesrea
5.1 Cesrea electiva

a. Historia clnica.
b. Anlisis pre-operatorios:
Hematolgicos: Hemoglobina, hematocrito, perfil de coagulacin

(tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, recuento
plaquetario, dosaje de fibringeno).
Bioqumicos. glucosa urea creatinina
Pag. 88
Inmunolgicos. HIV, HBsAg, VDRL, grupo y factor Rh.

Microbiolgico: Examen completo de orina
Riesgo Quirrgico
Si Hb es 7 Evaluacin de Hematologa
Edad gestacional documentada mayor de 37 semanas.
c. Evaluacin pre-anestsica.
d. Consentimiento informado de la paciente, del procedimiento quirrgico,
y de sus implicancias mdicas, firmada por ella y un familiar.
e. Programar fecha de intervencin quirrgica, con autorizacin del Jefe
de Servicio.
f. Internamiento un da antes de la fecha programada con medicinas y
trmites completos.
g. Atencin prenatal en la institucin.
5.2 Cesrea de Emergencia
Historia Clnica, anlisis mnimos hematocrito, grupo sanguneo y
factor Rh, perfil de coagulacin).
Consentimiento informado de la paciente.
Acelerar los trmites de hospitalizacin de la paciente.
Autorizacin del jefe de servicio o de guardia.
5.3 Cesrea de Emergencia en casos severos
Hecho el diagnostico la paciente pasa inmediato a sala de
operaciones.
Tomar muestra de sangre para los anlisis mnimos pero no se espera
el informe.
Consentimiento informado de la paciente o familiar ms cercano.
Accin simultnea con los trmites de admisin
6. Preparacin previa a la intervencin
6.1 Llevar a la paciente programada a sala de operaciones media hora antes

de lo programado con vendaje compresivo de miembros inferiores
(profilaxis de la trombo embolia)
Bao completo, cabello firmemente sujetado
Recorte de uas y del vello en el rea operatoria con tijeras (30
minutos antes de la ciruga)
Retirar joyas y dentadura postiza, no usar cosmticos. Vestir con bata
delgada y limpia
6.2 Medicacin pre-anestsica el da anterior a la intervencin.
6.3 Dieta blanda y lquidos hasta las 20 horas del da anterior a la ciruga,
despus ayuno absoluto.
6.4 Preparacin de paciente de Emergencia: Llevar a la paciente a Sala de
Operaciones con va premiable, resultado de Anlisis y cortar vello pbico
7. Procedimiento quirrgico
Pag. 89
7.1 Preparacin de pared abdominal por la enfermera con yodopovidona en

espuma, colocar sonda vesical y aplicacin por el cirujano con solucin de
yodopovidona
7.2 Colocacin de campos quirrgicos
7.3 Incisin de la pared abdominal
a. Debe proporcionar suficiente espacio para la extraccin del feto y el
cirujano responsable es el que elige el tipo de incisin. Se pueden usar
incisiones longitudinales como la mediana infraumbilical (MIU) y
transversas como la (Pfannenstiel) y sus modificaciones.
b. La laparotoma mediana infraumbilical permite un rpido acceso a la
cavidad abdominal.
c. La Laparotoma transversa tiene una ventaja esttica y menores tasas
de complicaciones tempranas y tardas.
d. En las cesreas secundarias se respeta la incisin previa
7.4 Incisin Uterina
Se realizar en la cara anterior, pueden ser verticales o transversas .
La incisin de eleccin ser la segmentaria transversa
La incisin corporal debe ser vertical, considerando:
Indicaciones absolutas: cncer cervical.
Relativas: Situacin transversa dorso inferior, placenta previa centro
total, presentacin de hombro encajado, vrices y adherencias en el
segmento
8. Tcnica quirrgica cesrea segmentaria
Despus de la incisin en piel, realizar la apertura por planos hasta llegar a

cavidad.
En cavidad abdominal, palpar el tero o restablecer la dextrorotacin.
Incidir el peritoneo en la reflexin vesico uterina y disecar digitalmente,
dejando un amplio campo para permitir la apertura del tero
Con el bistur hacer una incisin de aproximadamente 2 cm. en sentido
transversal en el segmento, evitando lesionar al feto y tratando de mantener
intactas las membranas.
Abierto el tero extender la incisin, cortando lateralmente y luego
ligeramente hacia arriba con tijeras o si el segmento es delgado hacerlo con
ambos dedos ndices.
Deslizar cuidadosamente la mano entre el pubis y la cabeza fetal, para
levantarla suavemente mientras el ayudante presiona el fondo uterino,
extrayendo la cabeza, los hombros y el resto del cuerpo fcilmente.
Asegurar la aplicacin de oxitcicos, sacar la placenta con traccin
controlada, evitar la extraccin manual de la placenta y limpiar la cavidad
uterina.
Para la histerorrafia proceder con tero en cavidad, se puede exteriorizar el
tero a travs de la incisin abdominal cubrindolo con un campo estril,
solo en casos que amerite una mejor exposicin de la histerectoma.
La histerorrafia hacer en un plano con sutura continua con catgut crmico
N 1. Colocar el punto inicial lateral al ngulo de la histerotoma; si la
aproximacin no es satisfactoria despus del cierre continuo en una sola
capa o si persisten puntos sangrantes puede colocarse un segundo plano
Pag. 90
con puntos invaginantes, luego aproximar los bordes de la serosa que cubre
el tero y la vejiga con sutura catgut simple N 1
Retirar todas las compresas, si el tero se exterioriz, revisar y restituirlo a
su lugar, limpiar pliegues y correderas parietoclicas de sangre y liquido
amnitico.
Solicitar recuento de gasas
Cerrar peritoneo parietal con catgut simple N 1
Afrontamiento de plano muscular con puntos interrumpidos con catgut
simple si tiene mas de 4 cm. y si tiene menos de 2 cm no cerrar.
Afrontar la aponeurosis con Vicry N 1 por puntos separados.
Cerrar piel con puntos separados
Cierre de incisin corporal

La histerorrafa se realiza con catgut crmico N 1 en 2 o 3 planos .
9. Antibioticoprofilaxis
En casos de cesrea de emergencia.

Inmediatamente despus de clampar el cordn umbilical administrar un
antibitico de amplio espectro: cefalosporinas de primera o segunda generacin
o aminolucosidos.
10. CESREA HISTERECTOMA
Su principal indicacin es para detener la hemorragia postparto.

Procedimiento:
Remover la placenta y aproximar la incisin uterina mediante una sutura
continua o puntos separados.
Clampar y ligar los vasos sangrantes.
Disecar hacia abajo el colgajo transversal de la vejiga hasta el nivel del
crvix.
Seccionar los ligamentos redondos, mediante pinzas de Heaney o de
Kocher, y se ligan 2 veces. Puede utilizarse sutura 0 1
Apertura del ligamento ancho hacia adelante hasta llegar a la cerosa
vesicouterina y hacia atrs hasta los ligamentos tero sacros. Identificar
urteres
Extender la incisin en la serosa vesicouterina, hacia los laterales y hacia

arriba, a travs de la hoja anterior de ligamento ancho hasta alcanzar los
ligamentos redondos que se seccionaron.
Perforar la hoja posterior del ligamento ancho, junto al tero, justo por
debajo de las trompas de Falopio, de los ligamentos tero-ovricos y de los
vasos ovricos. Clampar dos veces cerca del tero, seccionar y el pedculo
lateral ligarlo con sutura doble.
Seccionar la hoja posterior del ligamento ancho en la parte inferior hasta los
ligamentos tero sacros.
Volver a separar la vejiga y el colgajo peritoneal adyacente. Disecar el
segmento uterino inferior y alejarlo del campo operatorio.
Si el colgajo vesical est adherido en forma inusual, disecar con tijeras.
Identificar los vasos uterinos y clamparlos 2 veces, en forma inmediata junto
al tero; seccionarlos y ligarlos 2 veces. Evitar lesionar los urteres.
Identificar y seccionar los ligamentos cardinales.
Pag. 91
Colocar una pinza curva a travs del fondo de saco vaginal lateral, y
seccionar el tejido por dentro de la pinza.
El fondo de saco vaginal lateral que se resec puede ligarse dos veces y, a
la vez, suturarse al mun del ligamento cardinal.
Observar el crvix par asegurarse que se removi por completo.
Asegurar cada uno de los ngulos laterales de la vagina a los ligamentos
cardinal y utero-sacro.
Colocar puntos continuos de catgut crmico 1 que atraviesan la mucosa y
la fascia endopelviana adyacente alrededor de la circunferencia de la
vagina.
Revisar hemostasia.
Reperitonizar la pelvis con suturas continuas de catgut crmico.
Cerrar la pared abdominal en planos en la forma habitual, como se describi
antes.
11. Post-operatorio inmediato
Vigilancia en Sala de Recuperacin por 4 horas.

Control de funciones vitales, sangrado va vaginal y estado de contraccin
uterina.
Fluido terapia y uso de oxitcicos y analgsicos.
Movilizacin precoz.
12. Criterio de Alta
Sin complicaciones al 3r. da

Con complicaciones de acuerdo a evolucin
13. Seguimiento y Contrarreferencia
Sin complicaciones control en su Centro Mdico de origen dentro de los 7

das.
Con complicaciones control en consultorios externos de la Institucin dentro
de los 7 das.
FLUJOGRAMA DE CESREAS ELECTIVAS
Pag. 92
CONSULTORIOS EXTERNOS
CPN
Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin
Obsttrica
GESTANTE QUE REQUIERE

CESAREA ELECTIVA
SOLICITAR EXAMENES
PREOPERATORIOS DESDE
LAS 34 35 SEMANAS
Hg / Hto
GS y RH
Glucosa
Urea
Creatinina
HIV
RPR
Riesgo quirrgico
Examen de orina
RIESGO ANESTESIOLOGICO
Exmenes completos
PROGRAMAR CESAREA EN
CONSULTORIO EXTERNO
PACIENTE SE HOSPITALIZA EL DIA

ANTERIOR CON PROGRAMACIN Y
MEDICAMENTOS
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL (LU)

1.
Definicin
Procedimiento quirrgico usado como diagnstico y tratamiento, que consiste
en la evacuacin del contenido uterino y raspado mesurado del endometrio.
2.
Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones
3.
Indicaciones
Terapetico: Aborto incompleto > 12 semanas, aborto frustro, Enfermedad
trofoblstica gestacional del trofoblasto, alumbramiento incompleto.
Pag. 93
Diagnstico: Infertilidad, embarazo ectpico,

Manejo
Historia clnica
Anlisis de Laboratorio segn diagnstico
Ecografa plvica
Va permeable con catter intravenoso N 18
4.
5.
Procedimiento
Realizarlo en Sala de Operaciones.
Evacuacin vesical, preferentemente por miccin.
Administracin de anestesia.
Aplicar solucin antisptica a la regin perineal, vagina y cuello uterino.
Realizar examen plvico bimanual para evaluar el tamao y posicin del

tero.
Colocacin de valvas.
Verificar presencia de desgarros o productos de la concepcin que estn

protruyendo.
Si hay productos de la concepcin en vagina o el cuello uterino, extraerlos
utilizando una pinza de Foester.
Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino e histerometra.
Dilatacin cervical si fuera necesario, comenzando con el dilatador ms

pequeo y terminando con el ms grande, Evacuar el contenido uterino
con una pinza Foester o una cureta grande.
Legrar con delicadeza las paredes del tero hasta percibir una sensacin
de aspereza.
Revisar hemostasia.
Usar oxitcicos a criterio clnico.
Examinar el material evacuado y enviar muestra a Anatoma-Patolgica.
6.
Criterio de alta
Sin complicaciones a las 12 horas.
Con complicaciones segn criterio mdico
FLUJOGRAMA PARA LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
Pag. 94
Aborto Incompleto
Dx. Clnico + Eco. Comprobatoria
SI
Complicado
NO
NO
Hospitalizacin
< 12 sem.
SI
Hipovolemia
Infectado / Sptico
Manejo
ambulatorio
Estabilizacin hemodinmica
Antibiticos amplio espectro
SOP
EBA + LU
Alta prec oz +
Consejera Anticonceptiva
+ Profilaxis Antibitica
SI
Laparatoma
Descompensacin
y/o Hallazgos de
Complicaciones
NO
Doxiciclina 200 mg
Metronidazol 2 gr
Tto. Mdico
Hospitalizacin
ASPIRACIN MANUAL ENDOUTERINA (AMEU)

1. Definicin
Pag. 95
Es el mtodo de eleccin para la evacuacin de la cavidad uterina hasta las 12

semanas de gestacin y sin complicaciones infecciosas
2. Objetivo
Evacuar el contenido uterino para evitar sangrado e infecciones y disminuir
costos y estancia hospitalaria
3. Indicaciones
En los casos de aborto no complicados por debajo de las 12 semanas de
gestacin o en teros que al momento de aplicar el mtodo tienen un
tamao compatible con esa edad gestacional.
Biopsia endometrial.
4. Contraindicaciones
Cervicitis purulenta, infeccin plvica o aborto sptico no tratados
Presencia de fibromas gigantes, por la posibilidad de hemorragia
incontrolable.
Trastornos de la coagulacin.
5. Procedimiento
Medidas Previas
Informar y comunicar a la paciente las caractersticas del procedimiento.
Consentimiento informado de la paciente de aceptacin del procedimiento.
El personal de apoyo constantemente estar conversando con la paciente
y vigilando sus funciones vitales y reacciones.
Asegurar la preparacin adecuada del material.
Evaluacin clnica, preguntando por el antecedente de alergias.
Realizar examen plvico.
DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO
Colocar va endovenosa con ClNa 0,9% en una vena perifrica del brazo.
Colocar el espculo previa

compuesto yodado.
Pinzamiento del labio anterior del crvix con tenculo, pinza tira balas, o
Allis larga. Esto puede hacerse previa aplicacin en la hora 12 con
xilocana al 1 % (diluir 1 cm de xilocana al 2 % en igual cantidad de agua
destilada o suero fisiolgico. Para este fin se emplea una aguja 21G x 1
de 2 cc.
Bloqueo paracervical: Inyectar 5 ml de xilocana al 1 % a 3 mm de

profundidad bajo la mucosa a nivel de las 4 o 5 horas y de las 7 u 8 horas
de la circunferencia del reloj en la unin del epitelio cervical con el epitelio
vaginal, esperando unos 3 minutos para que el anestsico se difunda.
desinfeccin
de la
vulva
y vagina
La aplicacin del anestsico debe realizarse lentamente

aspiracin para no infiltrar la xilocana en un vaso sanguneo.
con
previa
Dilatacin cervical si es necesaria, comenzando con el dilatador ms

pequeo y terminando con el ms grande (usualmente 10 12 mm).
Pag. 96
Insercin de la cnula correspondiente mientras se aplica una traccin

ligera al cuello uterino. La cnula debe insertarse directa y lentamente en
la cavidad uterina hasta que toque el fondo, pero no ms de 10 cm
teniendo extremo cuidado de no tocar las paredes vaginales,
seleccionando la cnula correspondiente segn el siguiente cuadro:
SELECCIN DEL MATERIAL A UTILIZAR
Tamao del tero (segn
semanas de amenorrea)
Dimetro
de la cnula a utilizar
Tipo de jeringa a
utilizar
5 a 7 sem.
5 mm
De vlvula simple
7 a 9 sem.
6 mm
De vlvula simple
9 a 12 sem.
7 a 12 mm
De vlvula doble
Medir la profundidad del tero por los puntos visibles en la cnula y luego
retirar un poco la cnula.
Conectar la jeringa de AMEU, ya preparada, a la cnula - a la

previamente se le ha hecho el vaco.
Liberar la vlvula o valvas de paso de la jeringa para transferir el vaco a la

cavidad uterina a travs de la cnula.
Evacuar el contenido uterino haciendo girar con delicadeza la jeringa de un

lado a otro (de la posicin 10 a la de 12 de las manecillas del reloj), y luego
moviendo la cnula suave y lentamente hacia delante y atrs dentro de la
cavidad uterina.
Puede ser necesario vaciar la jeringa y aplicar nuevamente el vaco, sin

retirar la cnula, a menos que haya indicios que esta se haya
obstruido y necesite ser liberada con una pinza estril.
Para evitar que se pierda la succin, no retirar la abertura de la cnula ms

all del orificio del cuello uterino. Si se pierde el vaco, o si se ha llenado
ms de la mitad de la jeringa, vacela por completo y luego restablezca el
vaco.
Verificar seales de un vaciamiento completo (cese del sangrado, la cnula

percibe la aspereza de la cavidad uterina vaca y se extrae espuma de
color rojo o rosada).
Retirar la cnula, luego separar la jeringa. Con la vlvula abierta, vaciar el

contenido de la jeringa de AMEU en un tamiz empujando el mbolo.
Retirar el tenculo y el espculo; previa revisin de la hemostasia.
Descontaminar el material.
cual
Pag. 97
Examinar los restos

histopatolgico.
extrados
enviar
muestras
para
estudio
6. Cuidados post operatorios

Observacin continua de la paciente durante 2 horas siguientes al
procedimiento.
Evaluar funciones vitales, dolor abdominal y sangrado vaginal.
Administracin de analgsicos de ser necesario.
Consejera en planificacin familiar.
7. Criterios de Alta
A las 2 horas cuando la paciente pueda vestirse por si sola, con funciones
vitales normales y no presente ningn signo de alarma
8. Seguimiento y Contrarrefencia
Control a los 7 das en su Centro de Salud de origen.
Pag. 98
PARTO INSTRUMENTADO
CIE 10
O81
1. Definicin.
Es la aplicacin de un recurso instrumental de uso exclusivamente mdico en el
2do. periodo del trabajo de parto para su terminacin por va vaginal.
2. Objetivo
Acortar el periodo expulsivo como medida profilctica
3. Tipos de ayuda instrumental para el parto
Frceps de salida
Vacum con ventosa blanda de silstico
4. Vacum extractor (extractor por vaco)
El vacum extractor es un aparato que sirve para extraer el feto por medio de la
succin (vaco) aplicada sobre la superficie parietal de la cabeza del feto. La
presin negativa provoca la adherencia de la ventosa a la superficie ceflica
permitiendo la traccin, la que es ayudada con la suma de la fuerza de
contraccin uterina y de la fuerza que ejerce la presin abdominal.
Indicaciones maternas: Profilcticamente para acortar el periodo expulsivo.
Requisitos:
Presentacin de vrtice
Feto a trmino.
Cuello uterino con dilatacin completa.
Cabeza al menos en la estacin 0.
Procedimiento:
Verificar todas las conexiones y probar el vaco en una mano con guante.
Si fuera necesario, usar bloqueo pudendo.
Palpar la sutura sagital e identificando la fontanela posterior.
Aplicar la ventosa de mayor tamao que se adapte bien, con el centro de la

ventosa sobre el punto de flexin. 1 cm anterior a la fontanela posterior. En
este momento puede ser necesaria una episiotoma para la colocacin
adecuada; si no, retrasarla hasta que la cabeza estire el perin o ste
interfiera con el eje de traccin.
Asegurar que no haya ningn tejido blando materno dentro del borde.
Con la bomba, crear un vaco de presin negativa de 0,2 kg/cm2 y aumente el

vaco progresivamente c/ 2 3 (0.4/0.6) hasta 0.8 Kg / cm2; verifique la
aplicacin en cada incremento.
Pag. 99
Despus de aplicar la presin negativa mxima, iniciar la traccin en la lnea

del eje plvico y perpendicular a la ventosa. Si la cabeza est lateralizada o
no est bien flexionada, la traccin debe dirigirse en una lnea que procure
corregirla.
Con cada contraccin, aplicar traccin en una lnea perpendicular al plano del
borde de la ventosa. Colocar un dedo en el cuero cabelludo cerca de la
ventosa durante la traccin para evaluar el posible deslizamiento y el
descenso del vrtice.
Entre contracciones verificar frecuencia cardiaca fetal y la aplicacin de la

ventosa.
Considerar fracaso si la cabeza fetal no avanza con cada traccin, el feto no

ha sido extrado despus de 3 tracciones sin que haya descenso, o despus
de 30 minutos; o la ventosa se desliza de la cabeza 2 veces an con la
traccin en la direccin adecuada y una mxima presin negativa.
Si la extraccin fracasa, realizar cesrea.
5. Seguimiento
Luego del procedimiento la purpera debe quedar en observacin por 06 en
puerperio inmediato.
6. Criterios de alta
Si la evolucin es favorable alta a las 24 horas.
Pag. 100
CIRUGA DEL PERIN

CIE 10
1.
O70
EPISIOTOMIA
a.
Definicin
Es la incisin en el perin para ampliar el espacio que permita la salida del
polo fetal en el periodo expulsivo.
b.
Objetivo
Facilitar la salida del polo fetal evitando lesiones del feto y del canal del
parto
c.
Tipos de episiotoma
Media lateral
Mediana
d.
Indicaciones
Perin corto y rgido
Feto en presentacin podlica
Parto instrumentado
Feto pretrmino
Feto ceflico occipito posterior (occipito sacro)
Feto macrosmico
Feto ceflico deflexionado
Cesreada anterior
e.
Contraindicaciones
Condiloma gigante
Granuloma inguinal con compromiso perineal
Edema vulvar gigante
Vrices vulvares gigantes
Excema hiperqueratinizado
f.
Procedimiento
EPISIOTOMIA:
- Limpieza de vulva y perin
- Anestesia local del perin mediante Infiltracin de lidocana al 1% sin
epinefrina (10 ml), infiltrando por debajo de la mucosa vaginal, por
debajo de la piel del perin y profundamente en el msculo perineal.
- Aspirar el mbolo para asegurarse que no ha penetrado en un vaso.
Nunca inyectar si se aspira sangre.
- Esperar 2 minutos y verificar bloqueo anestsico.
- Realizar la episiotoma cuando la cabeza ha coronado.
- Colocar dos dedos entre la cabeza del beb y el perin.
- Realizar un solo corte con las tijeras, empezando en el punto medio de
la horquilla y procurando que la incisin sea recta, suficiente y de
bordes regulares.
Pag. 101
2.
EPISIORRAFA:
- Lavado de la vulva y perin
- Colocacin de campos protectores estriles
- Revisin de la vulva, vagina y si fuera necesario del cuello uterino
- Identificar el ngulo superior ms profundo de la incisin del plano
mucoso/vaginal. Colocar el primer punto a 1 cm. por encima del ngulo
superior de la incisin vaginal con catgut crmico 2/0.
- Continuar el cierre de la pared vaginal mediante puntos de surget
cruzado, aproximando los bordes hasta llegar al anillo himeneal.
- El plano muscular se aproxima mediante puntos separados, cruzados,
en u o en 8, el inicio es desde la parte mas profunda hacia la ms
superficial.
- Despus de unir el plano muscular, se contina con el afrontamiento
del plano superficial (piel).
- La piel se sutura mediante puntos separados con catgut crmico 2/0 o
se emplea una sutura subdrmica.
- Cuidados inmediatos: Mantener la zona limpia y seca, analgsicos va
oral.
PERINEORRAFIA (SUTURA DE DESGARROS PERINEALES)

a.
Desgarro de I Grado:
Compromete piel y/o pared vaginal.
Solo, si los planos presentan hemorragia, requiere sutura.
Se sutura con material reabsorbible (catgut crmico 2/0) mediante
puntos separados.
b.
Desgarro de II Grado:
Compromete adems del Desgarro de I Grado, lesin muscular.
La reparacin es por planos.
El plano muscular se afronta con catgut crmico 0 2/0 con puntos
separados.
La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma forma
anterior
Suturar piel mediante puntos separados.
c.
Desgarro de III Grado:

Desgarro de 2 grado y del esfnter anal externo.
La reparacin debe realizarla el mdico Gineco-Obstetra en Sala de
Partos Distcicos.
Emplear anestesia local o regional.
Identificar los extremos desgarrados del esfnter externo del ano.
Los segmentos del esfnter externo del ano se toman cuidadosamente
con pinzas de Allis, se acercan y suturan con catgut crmico 2/0,
mediante puntos en U 8, separados.
Proceder a la reparacin de los otros planos de la misma forma que en
el caso del Desgarro de 2do. grado.
Pag. 102
d.
Realizar tacto rectal, comprobar contractibilidad y reparacin adecuada

del esfnter externo del ano.
Si requiere continuar la reparacin, proceder a cambio de guantes
Dar dieta baja en residuos slidos.
Prescribir antibiticos para grmenes Gram negativos.
Promover la evacuacin de heces blandas mediante ablandadores y
laxantes. No emplear supositorios ni enemas en el puerperio
inmediato.
El alta ser de acuerdo a la evolucin. La paciente deber permanecer
hospitalizada un mnimo de tres das, en razn del mayor o menor
compromiso del intestino y recto. A los siete das deber ser
cuidadosamente evaluada en consultorio externo.
Si se produce dehiscencia, la reparacin se diferir hasta los 40 das.
Desgarro de IV grado
Compromete piel y/o mucosa, msculo, esfnter anal externo y mucosa
rectal.
Identificar lesin de mucosa rectal.
Reparacin en Sala de Operaciones.
Efectuar reparacin de mucosa fetal con puntos separados
evaginantes con catgut 3/0, aguja atraumtica fina.
Suturar fascia pre-rectal con catgut crmico 2/0.
Repara el esfnter anal externo, segn lo descrito anteriormente.
Continuar reparacin con desgarro de 2 grado.
Realizar tacto rectal y comprobar reparacin del esfnter anal externo.
Usar antibiticos para Gram negativos.
Dar dieta baja de residuos slidos.
Uso de laxantes precozmente.
Alta de acuerdo a evolucin y teniendo las mismas consideraciones
que para el Desgarro de III grado.
Control por consultorio externo.
Pag. 103
EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL

CIE 10
Z36
1. Definicin
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la gestacin para evaluar la
salud embrionaria fetal y lograr un recin nacido en ptimas condiciones.
2. Objetivos
Obtener un recien nacido en optimas condiciones.
Diagnostico precoz de malformaciones fetales y manejo oportuno de las
patologas tratables
Contribuir a la disminucion de la morbilidad y mortalidad perinatal.
3. Clasificacin de las pruebas
A) DE ACUERDO AL TIEMPO DE REALIZACIN
I. PRUEBAS EN EL PRIMER TRIMESTRE:
Embriosonografia
Translucencia nucal
Frecuencia cardiaca embrionaria
Marcadores bioqumicos de cromosomopatas: Dosaje de fraccin libre
de HCG, estriol libre en sangre materna (E3)
Invasivas: Biopsia de vellosidades corinicas, y amniocentesis precoz.
II. PRUEBAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE:
Ecografa de II y III nivel: marcadores de cromosomopatas, eco

cardiografa fetal.
Marcadores bioqumicos
Bioqumica sangunea fetal
Estudio del lquido amnitico
Doppler de arterias uterinas como factor predictivo de preeclampsia y
RCIU.
III. PRUEBAS EN EL TERCER TRIMESTRE:
Movimientos fetales
Estudio bioqumico: Estriol, lactgeno placentario, SP1
Cardiotocografa : Test no estresante (NST), Test estresante (TST)
Perfil biofsico progresivo: Basal, funcional y hemodinmico
Pag. 104
Estudio-observacin de lquido amnitico: Amnioscopia, amniocentesis,

amniorexis.
Flujometra Doppler de vasos fetales
Ph de sangre fetal: Microtoma de sangre de cuero cabelludo,
cordocentesis.
B) DIAGNOSTICO PRENATAL DE DEFECTOS CONGENITOS

Despistaje bioqumico de cromosomopatas:
Triple marcador: Alfa feto protena (AFP), gonadotropina corinica

humana (HCG)
Proteina plasmatica A (PAPP-A) y estriol no conjugado (E3).
Despistaje ecogrfico de cromosomopatas y defectos estructurales:
Embriosonografia
Ecografa entre las 11 a 14 semanas: Determinacin de la
Translucencia nucal y valoracin anatmica fetal (defectos mayores)
Ecografa de 18 23 semanas. Marcadores de cromosomopatas,
detalle anatmico fetal. Eco cardiografa fetal.
Diagnstico prenatal en clulas fetales circulantes en sangre materna.

Pruebas invasivas: Biopsia de vellosidades coriales, embriofetoscopa,
amniocentesis, cordocentesis, cardiocentesis, biopsia fetal.
C) EVALUACIN BIOFSICA DEL ESTADO FETAL
MONITOREO ELECTRNICO FETAL
Ante parto: Test basal o no estresante (NTS), test de carga o
estresante (CTS)
MEF Intraparto
PERFIL BIOFSICO FETAL:
Progresivo: Basal, funcional, hemodinmica
D) EVALUACIN DEL EQUILIBRIO CIDO-BASE FETAL
E) EVALUACIN DEL LQUIDO AMNITICO
Por amnioscopa
Por amniocentesis
Evaluacin de la madurez fetal en lquido amnitico (test de Clements)

Pag. 105
MONITOREO CLNICO
Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el equipo de salud para
evaluar las condiciones del feto intra tero.
Procedimientos
1. Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y la ganancia ponderal materna.
2. Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de los movimientos fetales, en

una ficha diseada para tal fin, a partir de las 34 semanas de gestacin con
patologa asociada y en mayores de 38 semanas sin patologas. La madre puede
elegir el momento del da ms adecuado, ya que es necesario que el conteo se
repita todos los das a la misma hora y por el mismo periodo de tiempo 30 minutos
cuatro veces al da. Si tiene 10 movimientos menos en todo el da acudir a
evaluacin mdica.
3. Auscultar el corazn fetal en cada visita prenatal con la tcnica de la "auscultacin
intermitente" para determinar la FCF promedio cuando el embarazo o el parto se
desarrollan favorablemente y con la "auscultacin fraccionada" para identificar
clnicamente cambios peridicos de la FCF.
Auscultacin Intermitente: Usado con dinmica uterina. Contar la FCF durante 1
minuto cada 15 minutos; despus de una contraccin uterina en la primera fase de la
dilatacin o despus de cada contraccin uterina en el segundo periodo. Si la FCF
es > 160 lat/min. O < 120 lat/min durante 3 contracciones uterinas seguidas se
considera anormal y debe pasarse a la auscultacin fraccionada.
Auscultacin fraccionada: Controlar la contraccin uterina por palpacin del
abdomen de la gestante. Contar la FCF durante varios perodos consecutivos de 15
segundos de duracin cada uno, con intervalos de 5 segundos. Anotar la FCF que
corresponde a cada perodo. El conteo debe comenzar antes de que la contraccin
uterina alcance su mxima intensidad y debe continuar 40 segundos despus de
que el tero est completamente relajado.
MONITOREO HORMONAL
Evaluacin del estado fetal mediante el dosaje de hormonas proteicas o esteroideas
y otras enzimas y protenas especficas.
Protenas o marcadores de cromosomopatas
Estriol no conjugado (E3). Marcador de cromosomopatas con mayor poder de

discriminacin que la alfafetoprotena.
Gonadotropina corinica humana (HCG). Se observan niveles altos en las

madres portadoras de fetos con sndrome Down. La deteccin es mayor cuando
se utiliza la HCG libre que cuando se emplea el HCG total. Ambas son muy
tiles en el primer trimestre.
Alfafetoprotena. Glucoprotena especfica del plasma fetal que aumenta con el

progreso de la gestacin. Su elevacin se relaciona con defectos congnitos
fetales, especialmente del tubo neural (espina bfida, mielomeningocele,
Pag. 106
anencefalia, etc.). Tiene posible asociacin con: atresia duodenal, gastrosquisis,

higroma qustico nefrosis congnita, onfalocele, rin poliqustico, teratoma sacro
coccgeo.
La concentracin de AFP en suero de fetos con trisomia 13, 18 ,21 es ms
que en fetos normales.
Inhibina
Protena plasmtica A
baja
PRUEBAS INVASIVAS
1. Biopsia de vellosidadades coriales
Se realiza en la gestante para efectuar investigacin cromosmica, gentica o
bioqumica. Se realiza entre las 9 - 13 semanas de gestacin. No requiere
hospitalizacin.
Indicacin / Contraindicacin
Est indicado en aquellas gestantes que presentan alto riesgo de enfermedades
cromosmicas y malformaciones congnitas.
Se contraindica en aquellas gestantes cuyo riesgo del procedimiento y riesgo de
aparicin de la malformacin estn en valores similares o que la madre presente
patologas que conlleven a un riesgo hemorrgico fetal elevado.
Procedimiento (tcnica transabdominal)
a. Exploracin ecogrfica minuciosa (localizacin del trofoblasto, insercin del
funculo, vitalidad embrionaria, patologa ginecolgica asociada, etc.).
b. Colocacin de la paciente en decbito dorsal..
c. Antisepsia de la zona y colocacin de campo estril. La tcnica de puncin,
siempre bajo control ecogrfico, puede hacerse segn dos sistemas:
Sistema de doble aguja coaxial con utilizacin opcional del adaptador de

puncin incorporada al transductor.
Sistema de mano libre. En este caso se utiliza una aguja espinal de 20 G

y 9 12 cm de longitud, que es introducida y orientada por quien realiza el
procedimiento, de forma que su curso coincida tan exactamente como sea
posible con el eje longitudinal de la placenta.
d. Infiltracin anestsica del punto elegido optativa.

e. Extraccin cuidadosa, bajo presin, de la aguja de biopsia. No se efectuarn
mas de dos intentos.
f. Si se confirma que el material extrado del depsito del aspirador es
adecuado en peso (5-10 mg) y calidad, se extrae tambin la aguja gua.
g. Control ecogrfico para verificar la vitalidad embrionaria.
Pag. 107
Complicaciones: Aborto (2-4%), transfusin feto materna (en madre Rh -,

administrar inmunoglobulina anti-D), formacin de bridas amniticas, fallo del
procedimiento (0,4%).
La existencia en el tejido corial de una aneuploida o aberracin cromosmica
inusual hace imprescindible su confirmacin ulterior en lquido amnitico o
sangre fetal.
2. Amniocentesis
Prueba que se realiza durante la gestacin con el objeto de obtener lquido
amnitico por va transabdominal. Se recomienda realizarla entre las 16 y 20
semanas.
Se realiza cuando queremos obtener informacin acerca de enfermedades
metablicas, aneuploidas y dosaje de anticuerpos de determinadas
enfermedades autoimnunes.
Procedimiento
Evacuacin vesical.
Identificacin exacta del lugar de puncin adecuado con el concurso de la
ecografa.
Asepsia de la pared abdominal e infiltracin local de anestesia.
Puncin cuidadosa del lugar elegido con una aguja epidural de 20G y 15 cm
de longitud.
Una vez en la cavidad uterina, retirar el mandril, por el cual si la puncin ha
sido eficaz, fluye lquido, gota a gota.
Aspiracin del lquido amnitico, mediante una jeringa adecuada, desechando
los primeros 2 mililitros que pudieran estar contaminados con sangre
materna.
Aspirar 20 mL por medio de una jeringa estril.
Retirar la aguja. Enviar la muestra en tubo estril.
Confirmar posterior de la normalidad embrionaria / fetal, mediante ecografa.
Administrar gammaglobulina anti D en gestantes Rh negativo.
Despus del procedimiento evaluar frecuencia cardiaca fetal y presencia de
dinmica uterina
Evaluar bienestar fetal a las 24 48 horas.
Complicaciones
Maternas: Isoinmunizacin Rh, corioamnionitis, irritabilidad uterina, amenaza
de parto prematuro.
Fetales: Abortos (1%).
3. Cordocentesis
Consiste en localizar bajo control ecogrfico un vaso funicular con el objetivo de
obtener sangre fetal para investigacin analtica, o con el propsito de efectuar
una terapia fetal directa. Se recomienda realizarla va transabdominal desde las
16 semanas de gestacin.
1. Indicacin Diagnstica: Investigacin citogentica, bioqumica e inmunolgica,
gasometra.
Pag. 108
2. Indicacin Teraputica: Transfusin fetal intra vascular.

Contraindicado en gestantes con alto riesgo de hemorragias (coagulopatas).
Procedimiento:
Control ecogrfico preliminar para evaluar vitalidad fetal, localizacin

placentaria, el punto de implantacin del cordn umbilical; posicin fetal y
caractersticas del lquido amnitico.
Determinacin del punto de puncin y del trayecto a seguir por la aguja
(preferentemente con Doppler color) teniendo dos posibilidades:
Placenta anterior: la puncin se efectuar a travs de la placenta hasta llegar
a la insercin funicular. Tcnicamente ms fcil.
Placenta posterior: la lnea de puncin atravesar toda la cavidad amnitica,
hasta llegar a 1 cm de la insercin del funculo en la placenta.
Antisepsia de la pared abdominal, colocacin del campo estril e infiltracin
local de anestesia.
Insercin de la aguja en el abdomen materno, generalmente una aguja
espinal de 20 G.
Control ecogrfico de la progresin de la aguja hasta el lugar adecuado.
Penetracin guiada en la luz de un vaso funicular aproximadamente a 1 cm
de su insercin.
Aspiracin delicada la sangre, mediante una jeringa de 2 ml.
Comprobacin de la purreza de la muestra, dado que se puede contaminar
con sangre materna o lquido amnitico. La muestra de sangre debe ser
analizada para determinar el volumen corposcular medio de los hemates.
Extraer la aguja de calibre 20.
Control ecogrfico del punto de puncin funicular para detectar la formacin
de un hematoma, as como para evaluar la vitalidad fetal.
Para minimizar los riesgos y las complicaciones se recomienda limitar el tiempo

a 5 minutos por puncin, no aspirar ms de 4 ml en el segundo trimestre y 6 ml al
trmino y no practicar ms de dos punciones por sesin.
Complicaciones
Maternas: Isoinmunizacin Rh, prdida hemtica o de lquido amnitico (0.5 1%), amnionitis.
Fetales: Aborto (2%), parto prematuro.
4. Evaluacin de madurez fetal
La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza un desarrollo suficiente
de sus aparatos y sistemas, as como la capacidad potencial de adaptacin
inmediata a la vida extrauterina.
Esta evaluacin se hace mediante el examen ecogrfico, bioqumico, biofsico y
citolgico del lquido amnitico para determinar maduracin pulmonar (test de
Clements dosaje de fosfatidilglicerol, Relacin L/E).
La evaluacin de madurez fetal est indicado cuando tenemos la necesidad de
terminar la gestacin y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del feto por
ausencia de maduracin pulmonar adecuada.
Pag. 109
La contraindicaicn estar en funcin al procedimiento elegido para la

determinacin de la madurez fetal.
NDICE DE MADURACIN FETAL POR ECOGRAFA (la ms utilizada); evala:
Grado de maduracin placentaria
Edad gestacional
Presencia de ncleos de osificacin de huesos largos
Patrn intestinal
Relacin de ecodensidad pulmn/hgado > 1.
TEST DE CLEMENTS
Mide indirectamente la maduracin pulmonar en base a la cualidad del
surfactante pulmonar de producir espuma estable en presencia del etanol.
Procedimiento:
Se obtiene una muestra de 4 ml de lquido amnitico por amniocentesis, sin

centrifugar ni filtrar y libre de secreciones vaginales, sangre o meconio.
Utilizar preferentemente de inmediato la muestra.

De no poder ser,
conservarla a 4C si se utiliza el mismo da, y a 20C si se utiliza pasadas las
24 horas.
En 5 tubos realizar diluciones del lquido amnitico en solucin salina,

aadiendo a todos 1ml de etanol de 95%. Segn el siguiente esquema:
TUBOS
1
Lquido amnitico
1 ml
0,75 ml
0,50 ml
0,25 ml
0,20 ml
Solucin salina
-----
0,25 ml
0,50 ml
0,75 ml
0,80 ml
Etanol de 95
1 ml
1,00 ml
1,00 ml
1,00 ml
1,00 ml
Una vez preparados, se tapan los tubos y se agitan fuertemente durante 15

seg. medidos con cronmetro. Se colocan los tubos verticalmente en una
gradilla y se dejan en reposo durante 15 minutos, sin tocarlos en ese
intervalo.
Realizar la lectura mirando la interfase aire-lquido, buscando la presencia de

burbujas estables pequeas, con iluminacin desde la parte superior y
colocando los tubos contra un fondo liso y negro.
El tubo que presente un anillo completo de burbujas se clasificar como

positivo, el que carezca de anillo o lo tenga incompleto, de negativo.
Resultados
a).
b).
c).
Probable madurez: 4 o ms tubos positivos

No concluyente: 3 tubos positivos
Probable inmadurez: menos de 2 tubos positivos
Pag. 110
PRUEBAS NO INVASIVAS
1. ULTRASONOGRAFA
Su exactitud es mayor en etapas tempranas de la gestacin.
Se recomienda realizar por lo menos en 3 oportunidades durante la gestacin
PRIMER EXAMEN ECOGRFICO (hasta las 14 semanas, de preferencia va
endovaginal)
Ubicacin del saco gestacional y embrin.

Nmero de fetos y actividad cardaca-somtica.
Determinar la edad gestacional por medicin de la longitud cfalo-caudal
entre las 6 12 semanas (error de +/- 3 das). Despus de las 12 semanas
medir el dimetro biparietal (DBP) que se correlaciona muy bien con la edad
gestacional hasta las 28 semanas.
Determinar corionicidad (en gemelares) por insercin del septum, en forma de
Y en los dicorinicos (90% dizigtico) y en T en los monocorinicos (100%
monozigtico)
Translucencia nucal (patolgica, mayor de 3,5 mm).
SEGUNDO EXAMEN ECOGRFICO (Abdominal de 18 a 24 semanas)

BIOMETRA FETAL: Evaluar el DBP, circunferencia ceflica, circunferencia
abdominal, longitud de fmur, dimetro cerebeloso, cisterna magna y pliegue
nucal.
PERFIL ANATMICO:
Cabeza, corte biparietal: microcefalia, ventriculomegalia,etc.
Cabeza, corte de fosa posterior: quiste de fosa posterior.
Cisterna magna: mega cisterna
Pliegue nucal: higromas
Cuello: tiroides
Trax: corazon, grandes vasos, degeneracion adenomatosa pulmonar.
Abdomen: visceromegalia,
Pelvis renal: vejiga, ureteres
Columna: cierre del canal raqudeo.
Pag. 111
Extremidades: longitud adecuada de extremidades, polidactilia.

Cara: Perfil normal, hueso nasal (mayor de 3,5 mm a las 20 semanas), labios
completos.
Evaluacin del lquido amnitico, cordn umbilical y placenta.
TERCER EXAMEN ECOGRFICO (Abdominal de 30 a 34 semanas)
Biometra: DBP, circunferencia ceflica, circunferencia abdominal, fmur,

dimetro cerebeloso, cisterna magna, pliegue nucal
Curva de crecimiento.
Placenta, cordn umbilical y lquido amnitico.
En poblaciones de alto riesgo, repetir la ecografa cada 3 semanas.

2. MONITOREO ELECTRONICO O CARDIOTOGRAFA FETAL
Es un mtodo de evaluacin feto placentaria que controla la frecuencia
cardiaca fetal en relacin a los movimientos fetales y dinmica uterina,
interpretando luego las caractersticas registradas.
Tipos De Monitoreo Electrnico Fetal
Test No Estresante
Test Estresante
Basal con cambios de

posicin
Test de Esfuerzo
Test de Carga
Desde las 32 semanas
Test esfuerzo
fsico
Test esfuerzo
isomtrico
Test estresante
con oxitocina
Test estresante con

estmulo mamario
TEST NO STRESSANTE (NST)

Consiste en la monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal estudiando
las caractersticas, as como tambin las modificaciones que ocurren durante los
movimientos fetales.
Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal neurolgica de responder frente
a los movimientos con un estmulo endgeno o exgeno.
Puede repetirse cuando se requiera, es inocuo para la madre y el feto y no tiene
contraindicaciones.
Pag. 112
Indicaciones
En el embarazo normal en casos necesarios a partir de las 28semanas.
Antes de las 28 en casos de isoinmunizacin Rh.
Riesgo de dficit en la oxigenacin y/o flujo sanguneo tero-placentario.
Antecedentes materno de bito fetal.
En todo embarazo patolgico.
Sospecha de distocia funicular.
Alteracin del lquido amnitico.
Procedimiento
Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas.
Actividad Materna: reposo previo durante 1 hora
Posicin Materna: Semi-Fowler
Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del sistema nervioso central.
Registrar por 40 minutos 90 minutos. Si contina no reactiva, continuar hasta
120 minutos.
Patrn de Reactividad
Dos o ms aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal (incremento de 15
latidos por minuto o ms, con una duracin de 15 segundos o ms; por encima
de la linea de base) en un perodo de 20 minutos con o sin movimientos fetales.
Al realizar el estmulo vibroacstico observar aceleraciones que deben durar
como mnimo 3 minutos.
Al estmulo manual de la cabeza (movimientos suaves de un lado a otro durante
un minuto) debe observarse una aceleracin.
Interpretacin
REACTIVO:
ACTIVIDAD MOTORA FETAL
NO REACTIVO: NO ACTIVIDAD MOTORA FETAL

Se recomienda repetir la prueba con un intervalo de 7 das en gestaciones
normales, cada 24 horas en embarazos prolongados y 2 veces por semana
en RCIU, Diabetes mellitus y trastornos hipertensivos del embarazo.
TEST ESTRESANTE (TST)

I. Test estresante por esfuerzo (TST)
Evala la reserva placentaria en forma indirecta incrementando los
requerimientos de oxgeno por la musculatura materna y produciendo estrs con
reduccin del flujo tero-placentario. Si los mecanismos de compensacin
materna y la funcin placentaria son deficitarios, se producirn cambios
desfavorables de la FCF como consecuencia del dficit en el aporte de oxgeno
al cerebro fetal.
Test de Esfuerzo Fsico
Procedimiento
Pag. 113
Duracin : 6 a 8 minutos, segn la resistencia de la gestante.

Metodologa del esfuerzo: El ejercicio puede hacerlo subiendo y bajando un
peldao de 20 cm de altura, tambin con una bicicleta estacionaria o en
decbito dorsal con ejercicio de brazos y piernas.
Control de pulso y presin arterial materna un minuto antes de la prueba,
cada minuto durante la prueba y cada minuto despus de la prueba hasta que
se obtengan niveles basales.
Previamente al ejercicio, durante el ejercicio y hasta 5 minutos de finalizada la
prueba, se obtendr el registro cardiotocogrfico de manera permanente.
Test de Esfuerzo Isomtrico

Cumple la misma finalidad que el test de esfuerzo fsico y la diferencia es que en
ste, la paciente realiza el esfuerzo sin movimientos y no hay prdida del foco de
auscultacin fetal y se puede tener control adecuado de las funciones vitales
maternas.
Procedimiento
Se realiza con la paciente sentada o acostada, realizando un esfuerzo manual
continuo durante 3 minutos.
Antes, durante y despus de 5 minutos de la prueba, se mantiene el registro
cardiotocogrfico y cada minuto se controlan el pulso y la presin arterial de la
gestante para graficar las modificaciones originadas por esfuerzo y observar
al mismo tiempo las modificaciones de la FCF.
Es un procedimiento inocuo y que supera el valor predictivo del test de la
rodada.
II. Test estresante por contracciones uterinas
Se indica en toda gestacin que se sospecha de insuficiencia placentaria.
Contraindicaciones
Placenta previa, DPP u otras hemorragias del embarazo.
Cerclaje cervical.
Feto en presentacin pelviana o situacin transversa.
Polihidramnios u oligohidramnios severo
Sufrimiento fetal ya diagnosticado por otros mtodos.
Embarazo mltiple
Embarazo pretrmino.
Antecedente de cicatriz uterina (relativa).
Desventajas
Hipertona, hipersistolia uterina o hipertensin arterial y convulsiones
Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un feto con reserva placentaria
limtrofe
Metodologa
Realizar si la edad gestacional > 35 semanas, si hay condiciones para parto
vaginal.
Posicin Materna: Semi-Fowler izquierda o lateral izquierda
Pag. 114
Previo TNS basal de 10 a 15 minutos para establecer la lnea de

base.Mantener 30 minutos el patrn de contracciones uterinas tiles, es
decir:
Frecuencia: 3 - 5 /10 min.Duracin : 60 - 90 seg.
Mnimo obtener 10 contracciones tiles durante la prueba para considerar
que el examen es satisfactorio y permite emitir opinin.
El examen deber interrumpirse de inmediato si se presentan signos
evidentes de deterioro o riesgo fetal.
El TST est contraindicado si el NST indica riesgo o patologa existente.
La indicacin del TST es responsabilidad exclusiva del mdico asistente del
IEMP o del mdico de la Unidad de Medicina Fetal.
Test Estresante con Oxitocina

Procedimiento
La bomba de infusin de Oxitocina y el cardiotocgrafo deben estar

encendidos y calibrados desde 5 minutos antes del examen.
Se le fijan los transductores del cardiotocgrafo al abdomen y se inicia el
registro en condiciones basales
Se toman las funciones vitales de la gestante.
Se instala la venoclisis del suero con oxitocina estando la bomba de infusin
encendida y sin funcionar.
Se programa la dosis de oxitocina por minuto con la que se iniciar el examen.
Se elabora la ficha clnica y se inicia el llenado del formato de informe.
Se consignan los datos correspondientes en la parte inicial del papel de
registro grfico del cardiotocgrafo.
Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la infusin de
oxitocina poniendo en marcha la bomba de infusin.
Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones
en el registro grfico (efecto Posseiro o el sndrome de la vena cava inferior),
se controlan las funciones vitales de la gestante.
Concluida la prueba y previa observacin del registro grfico para ver si la
prueba es correcta y permite realizar el diagnstico, se retiran de la paciente la
venoclisis y los transductores abdominales.
El mdico responsable del sector,realiza la lectura e interpretacin del trazado
y elabora el informe que luego de ser registrado en el archivo de la UMF, se
entrega a la paciente ambulatoria o se adjunta a la historia clnica de la
paciente hospitalizada.
Si no se ha obtenido dinmica uterina adecuada hasta con 30 mU de oxitocina,
en 15 minutos de infusin de esta dosis, la prueba se considera
INSATISFACTORIO por falta de respuesta uterina a la oxitocina.
Test con Estimulacin Mamaria

Procedimiento
Iniciar igual que el test estresante con oxitocina.
Se instruye a la gestante sobre la tcnica de auto estimulacin mamaria

advirtiendo:
Pag. 115
a. Que de su voluntad y de la forma en que realice la auto estimulacin

depende el resultado.
b. Que de no realizar bien la estimulacin deber realizrsele la prueba con
oxitocina.
1. Durante la ejecucin de la prueba se elabora el llenado del formato de informe.
2. Se consignan los datos maternos en la parte inicial del papel de registro
grfico.
3. Establecida la lnea de base y las condiciones basales, se inicia la
estimulacin mamaria en la forma indicada anteriormente.
4. Cada 5 minutos o antes si la paciente manifiesta disconfort o hay alteraciones
en el registro grfico, se controlan las funciones vitales de la gestante.
5. Concluida la prueba y previa observacin del registro grfico para ver si la
prueba es correcta y permite realizar el diagnstico, se retiran de la paciente
los transductores abdominales.
6. Continuar segn lo indicado para el test estresante con oxitocina.
Resultados
DIP I DESACELERACIN TEMPRANA
Es el descenso de la FCF en perfecta coincidencia con la contraccin uterina; es
decir, el punto ms bajo de la desaceleracin coincide con el punto ms alto de
la contraccin uterina. Se explican por un mecanismo reflejo vagal.
DIP II DESACELERACIN TARDA

El descenso tardo y recuperacin de la FCF est desplazada a la derecha, con
respecto a la curva de la contraccin. La severidad de estas desaceleraciones
est dada por el grado de descenso de la FCF. La hipoxia y acidosis fetal es ms
pronunciada en la desaceleraciones severas.
DIP III DESACELERACIONES VARIABLES

Formas no repetitivas de desaceleraciones bruscas causadas por compresiones
del cordn umbilical. La severidad est dada por su duracin. Cuando la FCF
cae por debajo de las 80 pulsaciones por minuto hay usualmente una prdida de
la onda P del ECG fetal, indicado con un ritmo nodal o un bloqueo cardaco de
segundo grado.
El resultado de la prueba se informa como:
TEST POSITIVO: Presencia de desaceleraciones tardas en un 50% o ms de
contracciones uterinas registradas (incluso aunque las frecuencia de la
contracciones sea menos de tres en 10 minutos)
TEST NEGATIVO: Ausencia de desaceleraciones tardas y variables
significativas.
SOSPECHOSO: Desaceleraciones tardas intermitentes (en menos del 50% de
las contracciones) o desaceleraciones variables significativas.
INSATISFACTORIO: Cuando no se logra obtener el patrn de contracciones
uterinas (menos de tres contracciones cada 10 minutos) empleando el mximo
de oxitocina permitido o se obtiene un trazado que no puede interpretarse.
Aplicando el Test de Fisher podemos tener un enfoque clnico, pronostico y estado

fetal, tal como sigue a continuacin
Pag. 116
TEST DE FISHER
Puntaje
Parmetros Observados
1.- Lnea de base
< 100 > 180
100-119
161-180
120-160
Puntuaci
n
Estado Fetal
Pronstico
Enfoque
Clnico
<5
5-9 > 25
10-25
8 - 10
Fisiolgico
Favorable
Ninguno
Peridicos 1-4
espordicos
>5
5-7
Dudoso
Criterio
profesional
Oct *
DIP II > 60%

DIP III > 60%
DIP II < 40%

Variables < 40%
Ausentes
<4
Severa
Desfavorable
Extracci
n si es
necesario
1-4
>5
2.- Variabilidad
3.- Aceleraciones /30 min.
4.- Desaceleraciones
Valores de Puntuacin de Fisher
5.- Actividad fetal mov./fetal
* Prueba de induccin con oxitocina
Puntaje Total
Conclusiones:
T.S Negativo
Positivo
Reactivo
No Reactivo
Insatisfactorio
T.N.S Activo
Hipoactivo
Reactivo
No Reactivo
Dudoso
Sospechoso
PERFIL BIOFISICO FETAL

Prueba ecogrfica que estudia la conjuncin de variables biofsicas, involucrando
marcadores agudos (reactividad cardiaca fetal, movimientos fetales, movimientos
respiratorios y tono fetal) y crnicos (volumen del lquido amnitico).
Est indicado en todas las gestantes a partir de las 28 semanas, para evaluar el
bienestar fetal.
No existe contraindicaciones.
Interpretacin
La prueba valora los siguientes cinco parmetros biofsicos, con una puntuacin de 2
0 segn lo propuesto por Manning, siendo la puntuacin normal mayor o igual a 6:
1.
Reactividad de la frecuencia cardaca fetal:

A travs de una prueba fetal no estresante (NST). Su ausencia denota compromiso
fetal. Tambin se puede evaluar usando estimulacin vibroacstico (EVA) y
cuantificando el ascenso de las frecuencia cardiaca en ms de 15 latidos
2.
Tono Fetal:
El feto normal mantiene una actitud caracterstica de flexin completa de la
cabeza y extremidades sobre el tronco (actitud fetal). Se valora observando la
flexin-deflexin activa de los miembros fetales o el abrir y cerrar de la mano fetal.
Se considera anormal si el feto no vuelve a una posicin de flexin completa
despus de un extensin o si existe prdida de la formacin del puo. Es uno de
los ltimos parmetros biofsicos que se pierden cuando existe compromiso del
Pag. 117
estado fetal por hipoxia severa e indica dao neurolgico severo, muchas veces
irreversibles.
3.
Movimientos corporales fetales:

Son posibles de valorar desde las 8 semanas de gestacin. Guardan relacin con el
estado de vigilia o sueo fetal y se presentan en forma episdica. Es normal la
presencia de 3 ms movimientos del cuerpo o extremidades en un lapso de 30
minutos. La disminucin de los movimientos corporales del feto se relaciona con un
resultado adverso.
4.
Movimientos respiratorios fetales

Normalmente se producen movimientos respiratorios en forma episdica desde las
18 semanas de gestacin, aumentando la periodicidad a medida que avanza la
gestacin.
Los movimientos respiratorios cesan durante el trabajo de parto y pueden estar
disminuidos desde tres das antes al trabajo de parto en fetos sanos. Normalmente
debe observarse por lo menos un episodio de movimientos respiratorios fetales en
30 minutos de observacin.
5.
Volumen del lquido amnitico:

Buscar y medir el bolsn de lquido amnitico mayor en dos planos perpendiculares.
Normalmente debe ser >= 2 cm. Se considera anormal la ausencia de bolsas de
lquido amnitico o la presencia de bolsas o sacos <2 cm. en dos planos
perpendiculares.
PERFIL BIOFISICO FETAL (F.A. Manning)

VARIABLE
BIOFISICA
NORMAL (Score =2)
ANORMAL (Score = 0)
Mov.
Respiratorios
fetales (MRF)
Al menos 1 episodio de MRF de por lo menos 30

seg. De duracin en 30 minutos de observacin.
Ausencia de MRF o episodios <

de 30 seg. En 30 minutos de
observacin.
Mov. Corporales
Al menos 3 movimientos de las extremidades o

corporales en 30 min.
(episodios de movimientos activos continuos son
considerados como un simple).
2 menos episodios de
movimientos corporales o de
extremidades en 30 minutos
Tono fetal
Al menos 1 episodio de extensin activa con

retorno del tronco o las extremidades. El abrir y
cerrar las manos se considera como tono normal.
Cualquier extensin lenta con

retorno parcial de flexin o
movimientos de extremidades
en full extensin. Ausencia de
movimientos fetales.
Volumen de lquido
amnitico
Al menos 1 bolsn de L.A. que mida por lo menos 2

cm en dos planos perpendiculares.
Ausencia de L.A. o cualquier

bolsn < 2 cm en 2 planos
perpendiculares
Reactividad de la
frecuencia cardiaca
fetal (FCF)
Al menos 2 episodios de aceleracin de la FCF> 15

lat/min y de por lo menos 15 seg de duracin,
asociada con movimientos fetales de 30 min.
Menos de 2 episodios de
aceleracin de la FCF. Menor
15 lat/min en 30 min. de
observacin.
INTERPRETACION:
Ficha de la conducta clnica sobre la base del PBF, segn Manning.
Puntuacin del Test
Interpretacin
Mortalidad Perinatal
Gestin Clnica
Pag. 118
Inferior a 1/1000
Intervencin slo en presencia de factores

obsttricos y maternos. No hay indicacin a la
intervencin en caso de enfermedad fetal.
Inferior a 1/1000

Riesgo de asfixia fetal

extremadamente raro
Inferior a 1/1000

Probable compromiso
crnico fetal
89/1000
10/10

extremadamente raro
8/10 (lquido normal)

extremadamente raro
8/8 (NST no realizado)

8/10 (lquido anormal)
6/10 (lquido normal)
Test equvoco, posible

asfixia fetal
6/10 (lquido anormal) Probable asfixia fetal
Variable
Si EG>37 ss. : culminar la gestacin

Si EG<37 ss.: reevaluar con Doppler
Culminar el embarazo si el feto est maduro.
Repetir el test en 6 horas en caso de
inmadurez.
Culminar el embarazo si el test da una
puntuacin igual o inferior a 6/10.
89/1000
Culminar el embarazo por las indicaciones

fetales.
4/10
Elevada posibilidad de
asfixia fetal
91/1000

fetales.
2/10
asfixia fetal casi segura
125/1000

fetales.
0/10
asfixia fetal segura
600/1000

fetales.
Manning FA: Atlas de ecografa obsttrica y ginecolgica.

Appleton & Lange 1991; 397.
PERFIL BIOFISICO MODIFICADO

Es una prueba que consiste en combinar el test no estresante (NST) y la medicin del
volumen del liquido amnitico . Con esta prueba se consigue evaluar la condicin
aguda (reactividad cardiaca) y crnica del feto (funcin renal y placentaria).
PERFIL BIOFSICO PROGRESIVO
Consta de tres perfiles de posible aplicacin sucesiva. Los tres perfiles parciales:
Perfil Biofsico Basal (PBB) Slo requiere un ecgrafo .Diseado para evaluar
todas las gestaciones, evala dos parmetros eco biomtricos y respuesta
neuromuscular frente a un estimulo vibro acstico (EVA).
Perfil Biofsico Funcional (PBF) Requiere adems del ecgrafo, un

cardiotocgrafo y un Doppler pulsado o contnuo. Evala Doppler de arteria
umbilical ,el EVA y NST. Indicado en aquella gestante que tiene un PBB
patolgico y todas las gestantes de alto riesgo.
Perfil Hemodinmico (PBH) Requiere un equipo Doppler color de ltima

generacin y personal altamente entrenado. Es el ltimo escaln de la evaluacin
fetal biofsica. Comprende la evaluacin de las arterias fetales principales (aorta,
cartida comn y cerebtral media). Es posible determinar las diversas etapas de
la centralizacin del flujo hemtico fetal.
FLUJOMETRIA DE VASOS FETALES
Pag. 119
Prueba no invasiva que se realiza con la Ultrasonografa Doppler, que estudia las
caractersticas del flujo sanguneo, arterial y venoso tanto en la circulacin teroplacentaria (arteria uterina) como en el aporte materno al espacio intervelloso
(arteria umbilical).
La representacin grfica de la velocimetra Doppler es conocida generalmente como
sonograma de onda de velocidad de flujo y consiste en una grfica en la que se
representan los incrementos de frecuencia, a su equivalente en velocidades, frente al
tiempo.
a. Embarazos de alto riesgo, fundamentalmente:
Retardo de crecimiento de intrauterino (RCIU). Ayuda a diferenciar entre:
- RCIU tipo I (flujos generalmente normales).
- RCIU tipo II con insuficiencia placentaria (flujos generalmente patolgicos).
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Trastornos hipertensivos del embarazo.

Insuficiencia vascular uterina (teros hipoplsticos, mal vascularizados, etc.).
Sospecha de sufrimiento fetal, si PBF < 7.
Infartacin placentaria.
Diabetes.
Resultados dudosos en la monitorizacin cardiotocogrfica.
Alteraciones volumtricas del lquido amnitico.
Sospecha de malformaciones fetal.
Malos antecedentes obsttricos.
k.
l.
m.
n.
Embarazo gemelar con crecimiento asimtrico.

Sospecha de patologa funicular.
Isoinmunizacin Rh.
Embarazo prolongado
No existe contraindicaciones.
Datos flujomtricos
1. La forma de la onda de velocidad de flujo (OVF) es diferente para cada vaso
insonado:
a).
b).
La OVF de la arteria uterina tiene una morfologa muy caracterstica, dadas

su baja pulsatilidad y sus elevadas frecuencias Doppler (Df) diastlicas. Esta
peculiar OVF traduce las escasas resistencias vasculares, que en
condiciones normales, se oponen al paso de la sangre desde la uterina al
espacio nter velloso (EIV). La frecuencia de las OVF coincide con la
frecuencia cardiaca materna
La OVF de la arteria umbilical tiene una notable pulsatilidad y baja Df tele
diastlica, lo cual traduce las considerables resistencias vasculares que
existen en el sector fetal de la placenta, al contrario de lo que ocurre en el
sector materno. La frecuencia de las OVF coincide con la frecuencia
cardiaca fetal. La OVF de la vena umbilical est al lado opuesto del trazado
y usualmente no muestra ondas de pulsatilidad.
Pag. 120
c).
d).
La OVF de la arteria cerebral media normalmente presenta una imagen

contraria a la arteria umbilical; es decir tiene una sstole muy amplia y casi
ausencia de distole.
Las OVF del sistema venoso tiene una morfologa de 3 ondas que traducen
el ciclo cardiaco fetal, por lo que su utilidad es ms valioso en el estudio del
ciclo cardiaco fetal. Los vasos ms estudiados son: el ductus venoso, la
vena umbilical y vena cava inferior
2. A partir del anlisis de la OVF pueden tericamente determinarse los siguientes

datos:
a. Volumen hemtico que circula por la arteria uterina o por la umbilical en la
unidad de tiempo.
b. ndices de resistencia o conductancia vascular en ambos vasos. Dadas las
dificultades objetivas para el clculo del volumen de flujo, en la prctica clnica
se recurre siempre a la determinacin de ndices.
3. Existen diversos ndices velocimtricos :
ndice Razn S/D. S es el valor de la velocidad (o frecuencia segn el
equipo utilizado) del flujo en el pico sistlico, y D, el valor en el punto ms
bajo de la tele distole de la OVF.
ndice de Pourcelot de resistencia IR = (S-D) / S.
ndice de Pulsatilidad IP = (S-D) / M. Siendo M es el valor medio de las
velocidades (o frecuencias) de todo el ciclo cardiaco.
4. En condiciones de normalidad, las arterias cartida y cerebral no presentan flujo
diastlico (o ste tiene una velocidades muy bajas), mientras que la aorta
torcica lo requiere, revelando una menor resistencia perifrica a ste nivel.
Interpretacin de los resultados
1. Es importante contar con curvas de normalidad del ndice de resistencia o
conductancia que se utilice.
a. Todo valor situado por debajo del lmite inferior de confianza de aquellas ser
considerado como patolgico.
b. Una cada del valor, respecto a una determinacin anterior, aunque no se
site por debajo de aquel lmite, ser pre - patolgica e implicar un control
estricto del caso.
2.
Si la patologa placentaria es de origen materno (hipertensin, diabetes,

insuficiencia circulatoria uterina, etc.) se afectar en primer lugar el flujo den la
arteria uterina. Por lo general, en estos casos, la cada de su ndice de
conductancia precede en varias semanas a la alteracin de los datos CTG o eco
grficos. La alteracin en la OVF umbilical es ms tarda y puede coincidir con
estos ltimos.
Si la patologa placentaria es de origen fetal (malformaciones, insuficiencia
vascular vellositaria, dficit local de prostaciclinas, etc.) la afectacin del flujo
umbilical puede ser anterior a la de la arteria uterina. As sucede en algunos
casos de CIR sin patologa materna a que atribuirlo.
3.
En los casos de sufrimiento fetal grave, con redistribucin perifrica de la sangre,

se alteran los flujos en la aorta descendiente (OVF sin distole) y en la cartida y
cerebral media) (OVF con distole). En estos casos es posible que la umbilical
Pag. 121
no tenga tampoco flujo diastlico o este sea incluso negativo (flujo reverso).
Considerar terminar la gestacin.
EVALUACION DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE FETAL
El cuerpo humano tiene mecanismos que le permiten mantener la concentracin de
iones hidrgeno dentro de lmites estrechos, de modo que las reacciones
bioqumicas celulares ocurran en forma ptima. Esta prueba de pH se realiza
utilizando sangre del cuero cabelludo fetal por microtoma de sangre de cuero
cabelludo o por cordocentesis. Los respectivos procedimientos ya han descrito
anteriormente. Es la mejor prueba de deteccin de sufrimiento fetal.
RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL
Un protocolo no debe ser aplicado por igual a todas las gestaciones, pero deben
seguirse algunos principios generales. Por ejemplo ante una prueba de despistaje o
rutinaria de bienestar fetal alterado, lo que se pide a continuacin es alguna otra
prueba mucho ms sensitiva y especfica que permita detectar una prueba falso
positiva. Por ejemplo una gestante que refiera disminucin de movimientos fetales,
debe ser investigada con un NST, si esta prueba esta alterada debera ser seguida
con un TST perfil biofsico.
Si se encuentra que esa nueva evaluacin es sospechosa o dudosa, podra ser
repetida nuevamente o en el caso de tratarse de una gestacin a termino considerar
interrumpir la gestacin.
Pag. 122
FLUJOGRAMA DE LA EVALUACIN FETAL

Paciente atendida en Consultorio externo o Servicios del IEMP
Sin Patologa general o mala historia obsttrica
Embrin o feto sin Riesgo
Embrin o feto con Riesgo
Sin Riesgo fetal
CPN en su C.Ext. o Serv.
Interconsulta a Medicina Fetal
CPN en su C.Ext. o Servicio
Embarazo y Feto Normal
Feto Normal
Manejo de caso en su Servicio
Feto con Riesgo
Reevaluacin Med. Fetal
Sin Riesgo
Parto segn Guas Clnicas
1).
2).
3).
Con Patologa general o mala historia obsttrica
Feto Normal
Manejo en Serv.
Interconsulta a Medicina Fetal
Feto con Riesgo
F. de BR
Feto Normal
F. de AR
Pasa a su Serv.
Medicina Fetal
Sin Riesgo
Procedimiento segn Manual
Hay Riesgo fetal
Feto con Riesgo
Manejo en M.F.
Medicina Fetal
Segn gua Clnicas
Primer Trimestre del Embarazo

Segundo Trimestre del Embarazo
Tercer Trimestre del embarazo
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FLUJO DE LA ATENCIN EN LA UNIDAD DE MEDICINA FETAL

Evacuacin Uterino
PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Primera consulta en Consultorios Externos de Gneco Obstetricia
Deteccin de Riesgo Embrionario
IC. al Servicio de Medicina Fetal
Procedimientos a seguir en el Servicio de Medicina Fetal

Eco Abdominal o TV
Mapeo Gentico
Translucencia nucal
Exmenes de Laboratorio
Interconsultas
TORCH, HIV, Les
Med. Interna
Urocultivo y de Sec.Vag.
Endocrinologa
Grupos, Sub-G y Factor

Alguna anormalidad
Establecer Tipo de Riesgo a evaluar

Biopsia de V. Coriales
Cultivo Cromosmico
Amniocentesis Precoz
Evaluacin Mensual
Morfolgica y biom-
IC. a Medicina
Preventiva y Prog. TBC
Consejera Gentica
si es positivo
Anlisis Especif.
Manejo Conjunto
Tto. y Consejera
Consejera, Tto.
especfica
y Nutricin
tra fetal minuciosa.
Ninguna Anormalidad
Alguna anormalidad
Contina su CPN en su Servicio
Manejo del Caso en Medicina Fetal
Hasta evaluacin en 2do. T. del Emb.
Hasta Solucin del Problema o

contina segn el caso
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ORIENTACIN Y CONSEJERA EN OBSTETRICIA

1. Definicin
Es un proceso de comunicacin interpersonal entre el consejero y el/la
consultante que orientan a la toma de decisiones oportunas desarrollando
comportamientos responsables con respecto a su embarazo, parto y puerperio.
2. Objetivo General
Promover una comunicacin eficaz entre proveedor y usuario para la toma de
decisiones acertadas que beneficien la salud materno perinatal.
3. Objetivos Especficos
Tomar conciencia de su situacin de riesgo reproductivo.
Identificar conductas de riesgo para su salud
Obtener informacin que le permita a ella y a su pareja tomar decisiones.
Orientar hacia una decisin o al uso de un servicio de acuerdo a su
necesidad.
Conocer cuales son los estilos de vida saludables para preservar su salud.
Asumir el cuidado y proteccin de su salud y la de su familia.
4. Perfil del Consejero
Profesional de la salud capacitado en consejera.
Poseer conocimiento de la informacin en salud reproductiva que va a
impartir.
Poseer habilidades de comunicacin y comprensin de los problemas en
salud reproductiva.
Adecuado equilibrio emocional y compromiso institucional.
Conocimiento de las caractersticas socio culturales de la poblacin y
sensibilidad social.
5. Campo de Accin
Salud Materno Perinatal
Planificacin familiar
Enfermedades de transmisin sexual y SIDA
Cncer ginecolgico
Gentica
Climaterio
AREAS ESPECIFICAS:
Control pre-natal
Adolescencia
Etapa post-aborto
Lactancia materna
Puerperio normal y post-cesrea
Cuidados del recin nacido de alto riesgo
6. Requisitos para la consejera:
Lugar y ambiente adecuados, con privacidad y comodidad
Disponibilidad de tiempo segn sea necesario
Material educativo orientado al caso tratado
Material impreso de refuerzo
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7. Metodologa
Se aplicar el modelo de los 5 pasos adaptado a la salud materno perinatal
Paso 1: Establecer una relacin cordial
Ser amable
Saludar e identificarse
Preguntar el motivo de consulta
Establecer ambiente de confianza
Paso 2: Identificar necesidades
Revisar Historia clnica
Preguntar a la usuaria datos sobre su salud personal: Conocer necesidades
de la paciente.
Paso 3: Responder a las necesidades
Dar informacin amplia y veraz
Aclarar mitos, rumores, ideas errneas
Presentar alternativas viables
Paso 4: Verificar la comprensin
Escuchar atentamente
Aclarar dudas y temores
Hacer que la usuaria repita lo que entendi de la informacin brindada
Mostrar y demostrar
Paso 5: Mantener la relacin cordial
Fijar cita de control
Informar sobre disponibilidad de servicios
Invitar al seguimiento
8. Contenido de la consejera
Importancia del control prenatal y signos de alarma
Reinicio de relaciones sexuales en el post parto y post aborto
Control posterior a la cesrea, parto o aborto
Mtodos de planificacin familiar a utilizar, cuando y donde solicitarlos luego
del parto o aborto.
Caractersticas del cuidado al neonato, controles posteriores
Inscripcin en el registro civil, certificacin del nacimiento
Costos de los servicios, posibilidad de acceder a beneficios de exoneracin
Caractersticas de los mtodos anticonceptivos
Tcnicas de lactancia materna segn caractersticas personales
Cuidados especiales durante el embarazo
Nutricin en las diferentes etapas
Qu hacer en caso de tener una enfermedad de transmisin sexual con
respecto a la pareja, anlisis, tratamiento, vida sexual, etc.
Cuidados e higiene de los genitales
Deteccin de cncer ginecolgico
Orientacin sobre las etapas del climaterio
Derechos ciudadanos, sexuales y reproductivos
9. Registro
Se debe registrar la actividad en el parte respectivo y en la Historia Clnica.
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FLUJOGRAMA DE ORIENTACIN Y CONSEJERA EN

CONSULTORIOS EXTERNOS
Paciente
Consulta
P.F.
Paciente
Consulta
Obsttrica
R E CE P CI N DE RI VA CI N
1
Consejera
Consejera
P.F.
ITS / HIV
Evaluacin
mdica para
entrega de
mtodo
Consulta mdica y
Pruebas de laboratorio
Seguimiento
Entrega
de mtodo
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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DE EMBARAZO

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO
HEMORRAGIA POST PARTO
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TRASTORNOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL A GESTACIN O AL

PUERPERIO
PARTO PRETRMINO
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RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO FETAL AGUDO

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Guias Obstetricas INMP 2005

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Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

DR. VICTOR EDUARDO BAZUL NICHO

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL

: Dr. Teofilo Dionicio Jara Mori.

: Dr. Carlos Alvarado ato

Dr. Alfaro Rodrguez, Jorge

Dr. Kobayashi Tsutusmi, Luis

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

I. Ley General de Salud. LEY N 26842

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

II. Cdigo de tica y Deontologa COLEGIO MEDICO DEL PERU

Su misin es preservar la salud y, cuando ello no es posible, aliviar las dolencias

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Instrumento tcnico que orienta el manejo del proceso salud-enfermedad

Documentos que describen en forma breve, la secuencia en la que debe ser

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

III. GUAS CLINICAS

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

1. HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE).

Anemia hemoltica micro-angiopatica, definida por alteraciones en el frotis

Laboratorio: Solicitar desde la evaluacin inicial:

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas

Glucosa, Urea y Creatinina.

Imgenes: Solicitar el primer da.

Pruebas de bienestar fetal (En gestante estable sin dao de rgano)

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

2. Anti Hipertensivos. Iniciar metildopa 750 a 1000 mg por va oral cada

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

Evaluacin del Estado General

Controlar la hipertensin Arterial

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Imgenes: Solicitar el primer da.

Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis

Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes

Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y

Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

No evidencia de signos de infeccin o de alarma (fiebre, sangrado, etc.)

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Diagnstico por imgenes.

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

No visualizacin de embrin en una gestante con dimetro medio de saco

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Diagnstico por imgenes.

Canalizar una va venosa con catter N 18.

Evacuacin de contenido uterino. (Por AMEU o legrado uterino)

Si hay signos de abdomen agudo pase a Sala de Operaciones para

En caso de cualquier duda, respecto al estado general de la paciente

Iniciar en consulta ambulatoria estudio para definir causas de aborto

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Gestacin < de 22 semanas

Evaluacin del Estado General

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica

5. Tratamiento mdico. Puede utilizarse Metrotexate 50 mg por m 2 de

Taquicardia mayor de 100 por minuto.

Guas Clnicas y Procedimientos para la Atencin Obsttrica