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Psiquiatra
Horario: 10 a.m. 11:00 a.m.
Depresin
INTERROGATORIO DIRECTO
1.
FICHA DE IDENTIFICACIN
1.1.
Identificacin
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
1.2.
Motivo de consulta
La paciente se presenta con cefalea intensa por lo que pide anestsicos, refiere posterior a su atencin
tristeza, irritabilidad, prdida importante de peso en los ltimos seis meses, prdida de apetito, ideas de
menosprecio, falta de higiene personal y de su hogar, sentimientos de inutilidad, culpa, dificultad para
concentrarse, refiere ideas suicidas e intento de dicha accin con los anestsicos que solicitaba.
1.3.
Enfermedad actual
o
o
o
o
1.4.
Historia Personal
Embarazo: refiere haber sido hija deseada, con consultas ginecolgicas adecuadas por parte de su
madre.
Parto: con sufrimiento fetal, APGAR de 6 y 9.
Lactancia y Desarrollo Psicomotor: no recuerda sus antecedentes, pero menciona haberse cado a
los 4 meses de su cuna.
Niez: hija de padres abogados, cuidada por una nana de tiempo completo misma que falleci y
causo repercusiones en su desarrollo social, aislada, con dificultades sociables y buen desempeo
acadmico.
Depresin
Adultez: intento de embarazo fallido, buen desempeo laboral, graduada como mdico y desempeo
su trabajo de tiempo completo, viuda hace seis meses mismo periodo en el que comienzan sus
sntomas, jubilada hace tres meses respecto a la fecha actual (08 de febrero de 2014).
Senectud:
Actualmente tras haberse jubilado vive en casa sola, sin hijos ni parientes que la visiten, sola salir
los primeros meses a visitar a amigos y clubs de comedia, perdi intereses y slo permanece en
casa.
1.5.
Antecedentes Familiares
Madre materna y abuela materna con ciclotimia
Prima con depresin mayor.
1.6.
Historia Mdica Familiar
Sin antecedentes de importancia.
1.7.
Historia Mdica Personal
Antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos, ginecoobstetricos,
farmacolgicos, hospitalizaciones: accidente automovilstico a los 35 aos con prdida de la funcin
en un 30% de la articulacin de la rodilla derecha.
Otros antecedentes psiquitricos: TOC a los 33 aos.
2.
EXPLORACIN
a) Examen Fsico
Posicin pasiva.
Deambulacin normal.
Facie depresivo.
Consiente, orientada en tiempo y espacio.
Constitucin meso morfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 52 kg talla 1,64 m
Tegumentos: piel seca y maltratada en manos y cara, elasticidad disminuida, con unos nevos
pigmentados en la espalda, sin caractersticas de malignidad. No se palpan adenopatas.
Temperatura: 37,0C, axilar.
PA = 100/70 mm de Hg, en el brazo derecho, acostada..
Depresin
b) Examen Mental
o Porte y actitud
Porte pasivo y actitud depresiva.
o Conciencia
Consiente de su entorno y acciones, inconsciente del hecho de la prdida de su esposo de quien habla
mucho.
o
Orientacin
Orientada.
o
Sensopercepcin
Muestra ausencia de atencin e inters por las situaciones ajenas e incluso el hospital le puso sensible
durante la anamnesis.
o
Atencin
Distractibilidad: no presta atencin, pero no observa su alrededor con inters.
Disprosexias (Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia) hipoprosexia
o
Memoria
Buena memoria a corto plazo, los recuerdos que refiere de largo plazo, parecen mantenerse
conservados.
Depresin
o
Inteligencia
Superior.
o
Afecto
Sin seales de inters o afecto por nadie, slo por una prima a quien no ve en un ao.
o
Pensamiento
Alterado con ideas suicidas y negativas sobre si misma, sentimientos de inutilidad.
o
Juicio y Raciocinio
Buen juicio, mal raciocinio.
o
Lenguaje
- Lenguaje Oral: disminuido
- Lenguaje escrito: bueno
- Lenguaje mmico: disminuido
o
Conducta motora
Actitud pasiva con movimientos lentos.
o
La
Resumen de datos
paciente
presenta
depresin
mayor
con
seis
meses
de
3. DIAGNSTICO
-
EJE I Trastornos clnicos. Otras enfermedades que pueden ser foco de atencin clnica.
Trastorno de depresin mayor
EJE II T. De personalidad y retardo mental
Ninguno
EJE III Alteraciones medicas generales
Otitis media recurrente
EJE IV Problemas psicosociales y ambientales
Jubilacin y prdida de compaera
EJE V Valoracin global del funcionamiento
45 %
4. TRATAMIENTO
Antidepresivos: Sertralina, dosis nica diaria 50 mg durante un mes, esperar consulta.
5. PRONSTICO
Favorable
evolucin.