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ROTACION: CARDIOLGIA
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HISTORIA CLNICA

HISTORIA CLNICA
I.

ECTOSCOPA:
Paciente de fenotipo femenino.
Aproximadamente 60 aos de edad.

II.

ANAMNESIS DIRECTA ( Paciente )

A. Filiacin
Apellido y nombre: CS, E
Edad: 71 aos
Sexo: Femenino
Lugar de nacimiento: Cajamarca
Procedencia: Lince - Lima
Ocupacin: Secretaria
Raza: Blanca
Grado de instruccin: Secundaria completa
Idioma: Castellano
Religin: Catolica
Estado civil: Casada
Grupo sanguneo: O+

Forma de ingreso: por Emergencia

Persona Responsable:
Parentesco: Esposo
Nombre: JRR
Fecha de internamiento: 07-11-14
Fecha de realizacin de historia clnica: 10-11-2014

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HISTORIA CLNICA

Motivo de consulta: Disnea

B. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 5 meses
Forma de inicio: Insidioso.
Curso de la enfermedad: Progresiva.
Signos y sntomas principales: disnea, astenia, edema de
Miembros inferiores
Relato cronolgico:
Paciente refiere que hace 5 meses presenta astenia leve
espordica, 1 mes luego empieza a notar edema en miembros
inferiores que llega hasta las rodillas, por lo que decide ir a la
clnica donde se trata, donde es diagnosticada de varices y
recibe tratamiento. Hace 1 mes inici ortopnea espordica, tos
productiva con expectoracin blanquecina que remite
espontneamente. En el transcurso de los das empez a
presentar disnea a pequeos esfuerzos, el edema en miembros
inferiores se mantena a predominio de tobillos, por lo que
acude a emergencia del HNERM.
Funciones biolgicas
Apetito: Conservado
Sed: Aumentado, 2 Litros por dia
Orina: 1 a 2 veces por da
Deposiciones: 1 vez por da
Sueo: Conservado. 8 horas
Estados de nimo: Alegre
Peso: no cambio de peso

C. Antecedentes
Antecedentes Personales
1.1 Antecedentes Personales Generales:

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Vivienda: Casa de su hijo mayor. De material: noble. Si cuenta

con agua y desage. Vive el segundo piso de un departamento
con su hijo.
Ocupacin: Secretaria jubilada.
Alimentacin: Dieta balanceada, baja en grasas. Actualmente,
dieta blanda
Vestimenta: Ropa de acuerdo a la estacin.
Hbitos nocivos:
Alcohol: Niega consumo
Tabaco: Niega consumo
Drogas: niega consumo
Situacin socioeconmica: no especfica.
Viajes: ltimo viaje lo realizo hace 6 meses a Paracas
Crianza de animales: No cra animales
1.2 Antecedentes Personales fisiolgicos
Datos prenatales:
Refiere que fue por parto normal.
Desarrollo psicomotriz:
Crecimiento y desarrollo normal.
Rendimiento escolar: alumno regular.
Denticin y control de esfnteres: No precisa
Gineco obsttricos
Menarquia a los 15 aos
Niega uso de anticonceptivos
Present 3 embarazos: su segundo hijo bito fetal. El
primero y el tercero actualmente vivos.
Vida sexual:
Inicio a los 15 aos

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Actualmente: No precisa
Niega relaciones homosexuales
Medidas de seguridad: no refiere
Actividad fsica:
No realiza actividad fsica.
1.3

Antecedentes Personales patolgicos

Enfermedades de la infancia:
Niega enfermedades de infancia.
Enfermedades medicas:
Hipertensin arterial desde los 55 aos.
Cncer de mama hace 7 aos
Antecedentes quirrgicos y traumticos:
Mastectoma hace 7 aos
Apendicectomia
Amigdalectomia
4 partos por cesrea
Antecedentes alrgicos:
Niega alergias.
Antecedentes de frmacos frecuentes:
Enalapril 10 mg tab a las 8:00 a.m.
Furosemida 40 mg 1 tab a las 8:00 a.m.
Espironolactona 25 mg 1 tab a las 8:00 a.m.
Aspirina 100 mg 1 tab luego del almuerzo
Atorvastatina 20 mg 1 tab por la noche
Antecedentes Familiares
Padre: Accidente de transito

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Madre: Muerte natural

Hermanos: 5 hermanos.
Hermana fallecida por cncer (no precisa el tipo)
Hermano fallecido por cirrosis
Descendientes: 4 hijos
El tercer hijo con hipertensin arterial y obesidad mrbida.

III.

EXAMEN CLNICO

A. EXAMEN GENERAL

1. Funciones vitales
Presin arterial: 90/60
Frecuencia cardiaca: 70 por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 por minuto
Pulso: 70 por minuto
Temperatura axilar: 36.5 C
Peso: 40 kilos
Talla: 160 cm
IMC: 15.6
2. Apreciacin general
Estado de conciencia:
Lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. (LOTEP).
Escala de Glasgow: 15 puntos consciente.
Estado general:
Estado aparentemente regular.
Tipo constitucional: leptosmico
Estado nutricional:
Aparente Regular estado de nutricin
Estado de hidratacin: Regular estado de hidratacion
Posicin: Decbito dorsal activo.

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Facie: normal
Grado de cooperacin: Positivo.
3. Piel y faneras
Piel:
Color: palidez limitada
Temperatura: tibia.
Hidratada
Consistencia elstica, suave
Lesiones:
Presencia de hematoma de aprox 30 cm en parte
interna de antebarazo derecho
Varices en ambos miembros inferiores, cara
interna
Faneras:
Uas
lecho ungueal de color sonrosado
Forma redondas
Consistencia dura
Ausencia de estras longitudinales
Onicomicosis ausentes.
Llenado capilar 2 segundos.
Sistema piloso
Cabello: Adecuada implantacin. Lacia, canoso
En miembros inferiores y superiores escasa pilosidad.
4. Tejido celular subcutneo
Edema en miembros inferiores que llega hasta la
rodilla, a predominio del tobillo.
5. Sistema linftico
Ganglios de cabeza, cuello, epitrocleares y axilares, no
palpables.
6. Aparato locomotor
Articulaciones: Rangos articulares conservados, no dolor
al movimiento. No inflamacin articular.
Huesos: simetra en columna, escapula, clavculas,
miembros inferiores y superiores.

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Msculos: tono muscular disminuido

B. EXAMEN REGIONAL
1. CABEZA
Crneo:
Normocfalo, no fragilidad del cabello
Cara:
Inspeccin:
Simtrica, movilidad conservada, no edemas.
Frente: no presenta anomalas no borramiento de
surcos frontales, presencia del surco nasogeniano.
Regin ocular:
Regin ciliar: normal.
Esclertica blanca
Conjuntiva limpia.
Regin pupilar: pupilas isocricas reactivas a la
acomodacin y estimulo de la luz.
Pabelln auricular:
Pabelln auricular
audicin normal.

de

adecuada

implantacin,

Pirmide nasal:
Simtrico, posicin y forma acorde al rostro de
paciente, no lesiones drmicas, tabique nasal
simtrico.
Fosas nasales sin secreciones, del mismo tamao y
pocas vibrisas.
Boca:
Mucosa rosada, pero poco hidratados, lengua
hmeda en posicin central, mvil y ausencia de
macroglosia.
Encas plidas y sin lesiones, lengua, piso bucal,
paladar, vula y amgdalas sin alteraciones
Dentadura: Prtesis dental superior e inferior.
2. CUELLO

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Forma y tamao del cuello es cilndrico corto y

delgado, no presenta alteraciones morfolgicas.
Ausencia de ndulos y tumoraciones.
Tiroides: no presenta alteraciones en cuanto a su
tamao y forma. No es dolorosa a la palpacin.
Presencia de Ingurgitacin yugular
3. TORAX
3.1 Circulatorio
Examen de cuello
Pulso Yugular: Se observa ingurgitacin yugular
Pulso carotideo: ausencia de danza arterial.
Regin precordial
Inspeccin:
Simetra de trax.
No presencia
izquierdo.

de

agrandamiento

del

ventrculo

Palpacin:
Frmito sistlico en III espacio intercostal
Auscultacin
primer ruido: normal
segundo ruido: disminuido
presencia del cuarto ruido
soplo sistolico

3.2 Respiratorio
Inspeccin:
Forma y volumen: Trax simtrico, volumen normal.

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Respiracin torcica y abdominal. No uso de msculos

accesorios.
Presencia de parche en base de hemitrax derecho,
producto de toracocentesis.
Palpacin:
Amplexacin en vertices y bases normales
Vibraciones Vocales normales
Percusin:
Sonoridad conservada.
Auscultacin:
Murmullo vesicular audible
Ausencia de crepitancias.
No soplos agregados.

4. APARATO DIGESTIVO
A la inspeccin: abdomen simtrico, no ascitis
A la palpacin: Blando, depresible, no tumoraciones
A

la

percusin:

Matidez

del

hgado,

sonoridad

del

estmago
A la auscultacin: Ruidos hidroareos normales

COMENTARIO:
La estenosis aortica es una valvulopata que consiste en la
obstruccin a la eyeccin ventricular izquierda, se trata de la
lesin valvular ms frecuente. Presenta dos tipos de
etiologa: congnita y adquirida, en esta ltima se encuentra
la

secundaria

fiebre

reumtica

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la

degenerativa,

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generalmente por calcificacin valvular, la cual podemos

atribuir que fue la causa de la paciente, debido que la
calcificacin valvular representa el 50% de las estenosis
aorticas en mayores de 70 aos y no presenta antecedentes
de fiebre reumtica ni endocarditis bacteriana.
Entre las manifestaciones que caracterizan la estenosis
aortica, se encuentra la disnea que puede progresar a
edema agudo de pulmn y que se observ en la paciente.
Entre la evolucin ms comn de la estenosis aortica, se
encuentra una insuficiencia cardiaca derecha e izquierda. En
este caso se pudo observar una insuficiencia derecha debido
a la presencia de edema en miembros inferiores, adems de
ingurgitacin yugular.
PRESUNCION DIAGNSTICO:
Diagnstico Tipo de enfermedad:
Valvulopatia- Estenosis artica
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipertensin Arterial
Diagnstico Topogrfico:
Aparato cardiovascular. Frmito en III espacio intercostal,
soplo audible en foco artico, lo que hace pensar en una
patologa artica.
Diagnstico por Sndromes:
Sndrome de valvulopata cardiaca, por presencia de soplo
en foco artico,

Sndrome de Insuficiencia cardiaca, por presencia de

ingurgitacin yugular, edema en miembros inferiores.

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Sndrome Disneico, por la manifestacin de la sensacin

de falta de aire a pequeos esfuerzos
Impresin Diagnstica Evolutivo:
Enfermedad de evolucin progresiva.

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