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PROTOCOLO SIMPLIFICADO E SUGESTIVO PARA DISPENSAO DO

CLOPIDOGREL 75MG
Clopidogrel um inibidor da agregao plaquetria. Doses de 75 mg dirias
inibem a agregao plaquetria em torno de 40 a 60% (USP-DI, 2004). A
associao de cido acetilsalislico e clopidogrel est indicada para preveno
de complicaes tromblicas em pacientes que utilizam stent coronariano
(LACY et al., 2004; USP-DI, 2004). Se o paciente realizou uma
revascularizao por angioplastia com adio de um Stent, o tempo de
tratamento com clopidogrel deve ser de, no mximo, um ms. Em casos de
prtese com revestimento antiproliferativo ou um tratamento por braquiterapia,
este tempo deve ser de, no mximo, seis meses (LEGRAND, GACH,
MARTINEZ, 2003).
Critrios de Incluso: medicamento disponibilizado pelo SUS para o
tratamento ambulatorial do tromboembolismo e ps infarto agudo do miocrdio,
conforme especificaes do CID 10:
I26- Embolia pulmonar;
I74- Embolia e trombose arterial;
I82- Outras embolias e tromboses venosas;
I21- Infarto agudo do miocrdio.
Prescrio: A prescrio inicial dever ser feita por cardiologista, cirurgio
vascular ou hematologista.
Dispensao: Dever ser preenchido o cadastro, disponibilizado no site
DIAF, cujo autorizador dever ser o mdico da unidade de sade local que ter
validade por um ano. O cadastro dever ser arquivado na unidade da SMS
para acompanhamentos e eventuais auditorias.
Tempo sugestivo de tratamento:
Ps infarto agudo do miocrdio e tromboembolismo:
Stent medicamentoso mximo de seis meses.
Stent no-medicamentoso mximo de um ms.
Quantidade mxima mensal: 30 comprimidos.

Referncias
ANTITHROMBOTIC TRIALISTS COLABORATION. Collaborative metaanalysis of randomised trails of antiplatelet therapy for prevention of death,
myocardial infarction, and stroke in high risk patients. British medical journal, v.
324, p.71-86, 2002.

SOLICITAO DE MEDICAMENTOS ESPECIAIS


DADOS PREENCHIDOS PELO PACIENTE/ UNIDADE SOLICITANTE
1. Dados do Paciente
o

N . do Pronturio*
Carto SUS*
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| | | | | | | | | | | | | | | |

Nome completo e por extenso*

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Data de Nascimento:

| | | | | | | | (ddmmaaaa)*

Naturalidade
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Sexo*:

Feminino

Masculino

Endereo residencial (Rua, n ., complemento)*

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Municpio*: | | | | | | | | | | | | | | | | |

CEP*: | | | | |- | |

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Fone
| |-| | | | | | | | |

Nome da Me*

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Nome do Responsvel (Autorizado para retirar o medicamento)

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2. Dados da Unidade Solicitante
Cdigo CNES*:

| | | | | | |

Cdigo PSF*:

| | | | |

DADOS PREENCHIDOS PELO MDICO


3. Dados da Doena e do(s) Medicamento(s) Solicitado(s)
Doena*: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Medicamento 1 (Nome Genrico)*

CID 10*: | | | | | |

Forma Farmacutica*

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Quantidade mensal: | | | unidades*

* Somente para o clopidrogel:

Durao do tratamento:

Tipo de stent:

Medicamentoso

Concentrao*

| | | | | | | | | | | |
| meses*
No-medicamentoso

4. Dados do Mdico Prescritor


Nome completo e por extenso*
CRM/SC*

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Especialidade: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Mdico Autorizador da Unidade Local de Sade (quando o mdico prescritor for externo)
Nome completo e por extenso
CRM/SC

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Data*: __/__/__

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*Campos de preenchimento obrigatrios

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