Anatoma del prpado

Captulo

William PD Chen y Jemshed A Khan

Prpado superior en asiticos,

sin pliegue Crease
Aproximadamente la mitad de los asiticos tiene alguna
forma de pliegue crease del prpado superior, es decir,
que un 50% ellos no tiene pliegue palpebral. Esto parece
afectar a los asiticos de origen Han incluyendo los a chi
nos, koreanos, japoneses y tribus minoritarias de China.
La incidencia de cualquier familia dada parece ser para
lela a las estadsticas arriba mencionadas en el sentido de
que el autor siempre obtiene historias en relacin al hecho
de que uno de los padres tiene pliegue crease mientras

que el otro no lo tiene. Esto tambin se aplica a los herma

nos. En el pasado, la conclusin estereotipada de que
todos los asiticos carecen de pliegue crease en el prpado
superior puede originarse en el hecho de que los ciruja
nos plsticos occidentales slo tenan acceso a examinar
los asiticos que consultaban por ausencia del pliegue
palpebral, mientras que los dems no solicitaban consulta
y no eran examinados.
El autor describir algunos de los aspectos comn
mente observados en asiticos que no tienen el pliegue
palpebral (Figuras 2.1 y 2.2), y entre los asiticos que s
poseen el pliegue, cul es la tendencia en la forma y el
tamao.

Grasa
subciliar
(ROOF)
Septum
orbital
Grasa
submuscular
Grasa
pretarsal

Figura 2.2 Prpado superior asitico, sin pliegue palpebral.

Figura 2.1 Seccin de un prpado asitico que no tiene el pliegue

palpebral (crease). (Reproducido con permiso de Chen WP. Blefaroplastia
asitica. En: Ciruga oculoplstica: lo esencial. New York: Thieme; 2001:
211-224).

Captulo 2: Anatoma del prpado

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Los asiticos, si se comparan con los europeos y los

americanos, tienen una talla ms pequea. sta es sim
plemente una observacin de su tamao corporal y su
peso y sus facciones tienden a ser de dimensiones meno
res tambin.
La placa tarsal superior (tarsus) del asitico mide
usualmente slo 6.5 a 8mm (rango) y la altura del tarso,
medida en la porcin central es de 6.5 a 7.5mm. El borde
superior del tarso superior usualmente corresponde al
lugar donde normalmente se ubica el pliegue crease del
prpado superior suponiendo que esta medicin se rea
liza en adultos jvenes que no han sufrido de cambios
involucionales en la piel del prpado o en la aponeurosis
del elevador. Comparado con el tarso superior de un noasitico, que generalmente est dentro del rango de 9 a
10.5mm, se aprecia una diferencia sustancial. La impor
tancia crtica de esta observacin clnica est relacionada
con la ubicacin de la altura deseada (o anchura si se
mide desde el margen del borde de las pestaas) del
pliegue palpebral. Si uno asume que 10 a 11mm es la
medida estndar del pliegue y lo aplica a una cara asi
tica, el aspecto resultante no ser estticamente acepta
ble porque ser demasiado alto y por su proximidad al
segmento medio de la piel del prpado superior. Pueden
ocurrir otras complicaciones como, por ejemplo, lesin
del tejido subyacente (como el septum y el elevador) y
la creacin involuntaria de mltiples pliegues y su seg
mentacin.

Se ha postulado que los asiticos que no presentan

pliegue en el prpado superior tienen un punto de
fusin ms bajo del septum orbital a la superficie ante
rior del tarso superior o que el posicionamiento ms bajo
de la almohadilla de grasa preaponeurtica es lo que
evita la formacin del pliegue crease. No se sabe con cer
teza qu lleg primero -si la fusin del punto inferior
del septum a la aponeurosis-, siendo la razn de la
ausencia del pliegue o la migracin inferior de la grasa.
Puede, sin embargo, ser una razn multifactorial y stos
seran slo hallazgos asociados.
Existen por lo menos cuatro tipos de grasa en los pr
pados superiores:
Grasa pretarsal,
Grasa preseptal o sub-orbicularis oculi,
Grasa postseptal (pre aponeurtica) u orbital, y
Grasa submuscular o subciliar.
La grasa preseptal del prpado superior y la subciliar
parecen ocupar espacios contiguos dentro del mismo
plano tisular general en las regiones periorbital y
supraciliar. Se han observado los cuatro tipos de almoha
dillas de grasa en los asiticos, con o sin presencia del plie
gue palpebral al igual que en caucsicos con pliegue pal
pebral, por lo cual se piensa que estos cuatro tipos de grasa
no son particularmente nicos en los asiticos. Es slo que
en los asiticos sin pliegue, la interrelacin de estos cuatro
tipos de grasa parece ser mayor y los lmites de unin son
menos evidentes (Figura 2.3).

Figura 2.3 Vista superior de la incisin en el prpado

superior izquierdo, donde se muestran tres zonas de las
almohadillas de grasa en este paciente asitico. La ms
inferior de las tres es la grasa amarillenta pretarsal
localizada en la superficie anterior del tarso superior y por
delante del septum orbital abierto sobre l: por encima
estn las almohadillas de grasa rosado-anaranjadas
vascularizadas preaponeurticas (postseptales) con
capilares que la atraviesan horizontalmente y las
almohadillas de grasa sub-arco-ciliar por encima de la
grasa pre aponeurtica. Arriba, la grasa subciliar se ve
plido-amarillenta y se localiza por delante del septum
orbital abierto; se puede extender hacia abajo para
transformarse en la grasa preseptal.

Prpado superior en asiticos, sin pliegue Crease

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La mayor parte de los asiticos tiene algn tipo de

pliegue cantal medial an aquellos que tienen un plie
gue. El pliegue medial del canto puede estar presente
con un pliegue palpebral de descenso nasal (que es la
forma prevalente en dos tercios a tres cuartos de las per
sonas que poseen el pliegue) o con la forma de pliegue
paralelo. Ambos son compatibles, naturales y no son
patolgicos en absoluto.
La mayora de las solicitudes para realizar una canto
plastia medial, o epicantoplastia o escisin del pliegue
del epicanto se basan en una percepcin preconcebida o
en pacientes que tienen epicanto patolgico asociado
con el sndrome de blefarofimosis congnita, tal como se
reporta en la literatura mdica occidental.
La ptosis de las pestaas del prpado superior es una
angulacin secundaria dirigida hacia abajo como resul
tado de la presencia de un pliegue de piel redundante
sobre el margen ciliar y es una caracterstica vista con fre
cuencia en asiticos que no presentan pliegue (Figura
2.4). Raramente ocasiona sntomas de contacto directo

con la crnea y no debe ser confundido con la verdadera

triquiasis. En raras ocasiones se pueden ver pacientes que
presentan toque de la crnea como resultado de una posi
cin prominente del ojo y, ms raro an, se puede ver
algn asitico que presente pestaas gruesas, muy duras,
rectas, en el prpado superior, como las de individuos
muy mayores con sndrome del prpado flojo-colgante
(floppy).
El epiblfaron es otro hallazgo curioso que se ve en
ocasiones en pacientes asiticos ms jvenes cerca de la
porcin media de su prpado inferior. Podr conducir a
una triquiasis secundaria y se puede mejorar con una
simple escisin infraciliar de este pliegue redundante de
piel-msculo.
La distriquiasis, especialmente la medial, se presenta
tanto en los prpados superiores como en los inferiores y
es tratada con la blefaroplastia asitica del prpado
superior sin necesidad de rotacin alguna del tarso, y en
el prpado inferior, con una combinacin de escisin del
epiblfaron y/o rotacin segmentaria del tarso.

Figura 2.4 Ptosis de las pestaas con pestaas rgidas

dirigidas hacia abajo.

Captulo 2: Anatoma del prpado

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Los asiticos generalmente presentan una leve y sutil

rotacin de la cabeza hacia atrs con el plano frente-amejilla inclinado aproximadamente de 5 a 10 grados
hacia atrs.
sta es quizs una posicin de adaptacin de la
cabeza para permitir una mejor libertad a la pupila con
un solo pliegue redundante en el prpado. El autor
regresar sobre el tema en la seccin de manejo postope
ratorio de los pacientes sometidos a la blefaroplastia
asitica (Captulo 7).
Curiosamente, algunos pacientes asiticos refieren
dificultad para elevar la mirada an en ausencia de ptosis
clnicamente evidente o lesin neuromuscular conocida.
En otros casos se podr observar solamente una lesin
leve o limtrofe de la funcin del elevador. En estos
pacientes puede haber una verdadera ptosis que presen
tar un desafo para realizar la reconstruccin de la ptosis
como as tambin en el momento de intentar crear un
pliegue palpebral dinmico en el prpado superior.
Estas dos situaciones arriba mencionadas con frecuen
cia se asocian con una frente muy activa, o unas cejas acti
vas que actan como movimientos compensatorios.
Las razones para crear un pliegue son varias, a saber:
Para crear y aumentar una apertura de la fisura pal
pebral visualmente aparente, en sus dimensiones
tanto vertical como horizontal.

Para crear una plataforma ms consistente para la

aplicacin de cosmticos, sombras, delineadores.
Para corregir y reversar las angulaciones descenden
tes de las pestaas superiores en pacientes que no tie
nen pliegue.
Para mejorar la visin en pacientes que presentan
obstruccin parcial o interferencia en su campo visual
por la posicin de sus pestaas ya sea por triquiasis
secundaria o por percepcin de la posicin de sus
pestaas que se perciben como un cerco de tablas
verticales cuando ellas estn dirigidas hacia abajo.
Para permitir aplicar cosmticos libremente, si se
desea.
Para liberar al o a la paciente de la necesidad de apli
car continuamente coadyuvantes no quirrgicos para
obtener los resultados arriba mencionados.

Entre estos puntos, algunos son basados en esttica y

otros tienen solamente una base funcional.
Hay pacientes que necesitan entre 30 minutos y 2
horas todas las maanas para la aplicacin de pegamen
tos, adhesivos diversos y hasta manipulacin fsica, utili
zando alambre, ganchos de pelo, palillos de diente y
otros implementos para crear un pliegue temporal.
Otros, despus de aos en estos procesos, estn simple
mente cansados.