Principios de Salud Mental

en Emergencias
Dr. Rodrigo A. Figueroa C.
Mdico Psiquiatra
rfiguerc@uc.cl
UTED - Unidad de Trauma, Estrs y Desastres UC
www.psiquiatriauc.cl

Nov 2011

Esquema de la Presentacin
!
!
!
!
!
!

Por qu necesitamos principios en SME?

Clasificacin de los principios de SME
Principios bioticos
Principios legales
Principios tcnicos
Conclusiones

POR QU
NECESITAMOS
PRINCIPIOS?

Diferencia de Valores

Compromiso de Redes

Mltiples Ofertas

Desacuerdo Metodolgico

Situacin Cattica

Poco tiempo para pensar

Escasez de recursos

Perdidos en el espacio

CLASIFICACIN
DE LOS
PRINCIPIOS DE
SME

Clasificacin de los Principios de

SME

BIOTICOS

Filosofa

LEGALES

Derecho

TCNICOS

Ciencia

PRINCIPIOS BIOTICOS

Principios Bioticos
! Origen del principalismo desde
los 70s, en reaccin
pragmtica a morales religiosas
o filosficas de escaso valor
prctico (deontologa,
consecuencialismo)
! Tom Beauchamp & James
Childress presentan Principles
of Biomedical Ethics
(Georgetown aproach)

Principios Bioticos
! Principles of Biomedical
Ethics
!
!
!
!

Autonoma
No maleficencia
Beneficencia
Justicia

Principios Bioticos
! National Comission for
the Protection of Human
Subjects of Biomedical
and Behavioral Research
! Belmont Report

Principios Bioticos
Por qu Principios?
!
Conducta<---- Juicios<---Reglas <---- Principios <---- Teora
moral
!
No existe acuerdo respecto a
cual teora moral es mejor (ej.
deontologa vs consecuencialismo
!
Diferentes teoras convergen
en los mismos principios!

Principios Bioticos
Respeto a la Autonoma
!
Autonoma: Capacidad de los
agentes de tomar decisiones
intencionadas por s mismos con
conciencia de las consecuencias y sin
presiones externas.
!
Profesionales de la ayuda
deben promover y proteger la autonoma
informando y ofreciendo opciones.
!
Respeto a la autonoma se
consagra en el consentimiento informado
a pacientes competentes

Principios Bioticos
Ejemplo de transgresin al principio de la autonoma en una
situacin de emergencia real
Yo estaba hablando por telfono y [el psiclogo] estaba diciendo, Corta,
corta, corta y yo pensaba, De qu se trata todo esto? No llevaba hablando
ni un minuto. Ah fue cuando l dijo, Corta o te corto yo. Yo pens, que
imbcil; eso me dio una idea de su mentalidad. Samuel valos acus [al
psiclogo] de ser exageradamente estricto y posesivo con los mineros. El
quiere imponer sus trminos en el grupo. Nosotros nunca bamos a aceptar
eso... Nosotros ramos un grupo, para bien o para mal, una familia.

Franklin, Jonathan. 33 Men : Inside the Miraculous Survival and Dramatic

Rescue of the Chilean Miners. New York: G.P. Putnam's Sons, 2011. Pg.
151

Principios Bioticos
No Maleficencia
!
No perjudicar intencionalmente
o con conocimiento a los pacientes
!
Primum non nocere

Principios Bioticos
Ejemplo de transgresin del principio de No Maleficencia en una
situacin de emergencia real
En la superficie, adems de las discusiones, [el psiclogo] continu con su
controvertido sistema de premios y castigos. Ellos no deberan haber
recibido TV; ello debera haber sido negociado a cambio de algo, el
psiclogo con barba dijo con frustracin en su voz. Cuando los mineros se
portaban bien, ellos le daban TV extra y msica ambiental. Otros bienes incluyendo imgenes en vivo del exterior - eran mantenidas en reserva. Ya
fuera que los mineros merecieran un premio o un castigo, [el psiclogo]
estaba listo con su zanahoria o su garrote. Los mineros comenzaron a
rebelarse contra lo que ellos vean como un tratamiento opresivo. En una
muestra de fuerza, comenzaron a rechazar las sesiones psicolgicas diarias.
Franklin, Jonathan. 33 Men : Inside the Miraculous Survival and Dramatic
Rescue of the Chilean Miners. New York: G.P. Putnam's Sons, 2011. Pg.
179

Principios Bioticos
Beneficencia
!
Los profesionales de ayuda
deben actuar en beneficio de sus
pacientes y proteger sus intereses, en un
modo incluso paternalstico cuando no
son competentes.
!
El principio de beneficencia
obliga, mientras que el principio de no
maleficencia prohibe.
!
Las faltas al principio de
beneficencia se llaman negligencias.

Principios Bioticos
Justicia
!
Justicia adquiere tres
dimensiones: distributiva, criminal y
rectificatoria.
!
Principio de justicia
distributiva tiene una especial
importancia en salud pblica y desastres.

Principios Bioticos

Beauchamp & Childress promueven un uso prima facie de sus

principios. Las directivas que emanan de ellos deben ser seguidas
slo cuando no existe conflicto entre principios, en cuyo caso
deber discutirse la situacin caso a caso
Ej. Qu pasa si un psiquiatra se entera de que su paciente
psictico tiene ganas de matar a una tercera persona?

Principios Bioticos
Crticas al Principalismo
!
Los principios no estn jerarquizados u operacionalizados en una teora
moral (K. Danner Clouser & B. Gert) por lo que entran en conflicto.
!
Los principios no tienen suficiente valor heurstico (A. Jonsen & S.
Toulmin). Propuesta de una biotica por casustica vs una biotica de balanceo.

Principios Bioticos
Moral Comn
!
Beauchamp & Childress justifican el uso del Principalismo sealando que los Principios
recogen el sentido comn y las costumbres de la gente comn de un modo afilosfico,
independientemente de los valores de cada persona. Sin embargo, hay principios que tambin son
comunes, como la sacralidad de la vida, que quedan fuera.
!
Otras crticas son las planteadas por el liberalismo, que seala que no existe la moral comn
y que un acto es tico en tanto ocurre en acuerdo entre preoveedor de salud y receptor.

Principios Bioticos
El Principalismo es probable que siga siendo el mtodo biotico
principal utilizado por los bioticos en occidente. El Principalismo
le permite a los bioticos apelar a normas generalmente aceptadas
para justificar sus decisiones en los dilemas ticos que enfrentan,
sin tener que recurrir a debates filosficos acerca de cmo mejor
entender la moral.

PRINCIPIOS LEGALES

Principios Legales
Ejemplo real de transgresin del principio de derecho a la vida
privada e inviolabilidad del hogar en una emergencia
Con docenas de cartas bajando y subiendo cada da, el equipo de
psiclogos liderados por [el psiclogo] instaur una poltica estricta.
Todas las cartas de los mineros deberan ser ledas antes de ser liberadas
a los familiares. Del mismo modo, cualquier carta dirigida a los mineros
debera ser leda por el equipo de psiclogos que pasaban los das
metidos en rumas de misivas escritas a mano, fuertemente plegadas.
Art. 19. La Constitucin asegura a todas las personas:
4. El respeto y proteccin a la vida privada y pblica y a la honra de la persona y de su familia.
5. La inviolabilidad del hogar y de toda forma de comunicacin privada. El hogar slo puede allanarse
y las comunicaciones y documentos privados interceptarse, abrirse o registrarse en los casos y formas
determinados por la ley.

Franklin, Jonathan. 33 Men : Inside the Miraculous Survival and Dramatic

Rescue of the Chilean Miners. New York: G.P. Putnam's Sons, 2011. Pg.
152

Principios Legales
Ejemplo real de transgresin del principio de derecho a informar y
ser informado en una emergencia
[El psiclogo] no se detuvo por las crtica hacia l. Le removimos la primera
pgina al diario y los mineros se enfurecieron, l dijo, defendiendo la censura.
El artculo del diario describa un accidente de minera en la regin de Copiap
donde cuatro mineros haban volado en pedazos por una detonacin accidental
de explosivos. [El psiclogo] dijo, Uno de los mineros muertos tena el mismo
apellido de uno de los mineros de abajo; quizs era un pariente? Yo no tuve
tiempo para asegurarme de eso y yo no estaba dispuesto a que se enterara de esa
forma, leyendo un diario.
Art. 19. La Constitucin asegura a todas las personas:
12. La libertad de emitir opinin y la de informar, sin censura previa, en cualquier forma
y por cualquier medio, sin perjuicio de responder de los delitos y abusos que se cometan
en el ejercicio de estas libertades, en conformidad a la ley, la que deber ser de qurum
calificado.

Franklin, Jonathan. 33 Men : Inside the Miraculous Survival and Dramatic

Rescue of the Chilean Miners. New York: G.P. Putnam's Sons, 2011. Pg.
181

PRINCIPIOS TCNICOS

Principios Tcnicos
! Nacen de un consenso
de expertos en 2007
! Motivacin nace por la
falta de consenso y
evidencia directa
! Estn informados en la
evidencia
! Estn dirigidos al
perodo temprano

Dirigido a la fase temprana de

respuesta al desastre
TEMPRANA
INTERMEDIA

0 14d

INMEDIATA

TARDA

3m

Principios Tcnicos
Seguridad
Calma

Autoeficacia

Esperanza

Conexin

Por qu seguridad?
! Seguridad objetiva vs
subjetiva
! Reacciones emocionales
negativas persisten
mientras persista
percepcin de
inseguridad
! Percepcin de seguridad
frena reaccin de estrs

Por qu calma?
! Reacciones de alarma muy intensas
pueden provocar crisis de pnico,
disociacin y posterior TEPT,
depresin o trastornos somatomorfos
! Percepcin de riesgo est determinada
por magnitud de la ansiedad
(pensamiento catastrfico)
! Experiencia con debreafing confirma
necesidad de calma, as como
tratamientos del trauma exitosos
(farmacolgicos y psicoteraputicos)

Por que auto-eficacia?

Nocin de auto-eficacia es
esencial para disminuir la nocin
de descontrol y ansiedad
! Auto-eficacia parte por ser capaz
de controlar el medio interno y
sigue por controlar el medio
externo
! Auto-eficacia debe acompaarse
de recursos, de lo contrario puede
ser contraproducente
!

Por qu conexin?
! Abundante evidencia de la
importancia de las redes de apoyo
en el control del estrs
! Lo anterior, particularmente vlido
en nios y adolescentes
! Difcil llevar el principio
experimental a la prctica
asistencial
! Importante proteger grupos con
bajo apoyo social

Por qu esperanza?
! Los que permanecen optimistas tienen
mejor pronstico
! Trauma produce una apreciacin
catastrfica del futuro, que aumenta la
ansiedad
! Esperanza puede tener una acepcin
ms teolgica, occidental u oriental
(efectividad vs resignacin)
! Desempleo es el predictor ms
importante de desesperanza

Cmo brindar seguridad?

Lugar seguro objetivo
Rutinas comunicacionales con control rumores
Tome la iniciativa comunicacional y aporte
informacin permanentemente a los medios

Cmo brindar calma?

Ayuda concreta en preocupaciones concretas de los
afectados
Ubicacin y estado de familiares
Psicoeducacin masiva a travs de todos los medios
audiovisuales, radiales, web e impresos, acerca de:
Reacciones normales
Tcnicas manejo ansiedad
Criterios de alerta
Limitacin exposicin medios
Tcnicas relajacin
Apoye rutinas de espera y albergue
Desincentivar pblicamente debreafing, BDZ, OH

Cmo promover la autoeficacia?

Restablezca precozmente conectividad.
Hgase amigo de los lderes naturales locales
Utilice los recursos humanos, materiales y
financieros locales
Apoye las necesidades locales e individuales.
No asuma.
Apoye los ritos y actividades locales e
individuales.
No imponga rutinas. No crea que sabe ms que
los afectados.

Cmo promover la conexin?

Espacios de reunin privada y grupal

Conectividad
Informacin de paradero
Gestin de albergue
Mediacin disputas (si se solicita)
Atencin a desplazados, inmigrantes,
hurfanos

Cmo proveer esperanza?

Empleo
Descanso y comprensin institucional
(intervinientes)
Apoyo legal
Activacin de economa local
Apoyo ritos religiosos locales

Principios de la Salud Mental en

Emergencias (basados en nuestra
experiencia)
! NO PATOLOGIZAR LAS REACCIONES
EMOCIONALES INTENSAS. La gente se adapta a las
peores circunstancias. No psiquiatrizar ni psicologizar la
emergencia.
! NO CAER EN EL ASISTENCIALISMO. Poner un freno
al furor curandis y esperar a que los afectados pidan y se
organicen.

Principios de la Salud Mental en

Emergencias (basados en nuestra
experiencia)
! LO CRTICO EN SALUD MENTAL PBLICA ES EL
MANEJO DE LA INFORMACIN. Una verdad oficial, nica
y realista es mejor que una verdad a medias, contradictoria,
sospechosa o de rumores. No intentar suavizar la verdad
para proteger a los afectados.
! NO FORZAR A HABLAR NI A REUNIRSE. La aglutinacin
forzada traumatiza, al igual que la ventilacin emocional.
Respetar la necesidad de privacidad y la autonoma.

Trabajo Multidisciplinario
Sociologa
Administracin
Poltica

Psiquiatra

Trabajo social
Psicologa

Derecho

Comunicaciones

Conclusiones
! La atencin de personas afectadas por emergencias, desastres y
catstrofes es una accin sanitaria
! Como tal, est regida por principios ticos, legales y tcnicos
! Sus acciones son costosas y potencialmente iatrognicas, lo que obliga a
ser riguroso
! Ms all de la tcnica utilizada, existe un rayado de cancha que limita
su mbito de accin
! Es recomendable, sino imprescindible, la presencia de un comit de
biotica y un asesor jurdico en toda intervencin psicosocial.

MUCHAS GRACIAS!
PREGUNTAS?
UTED - Unidad de Trauma, Estrs y Desastres UC
www.psiquiatriauc.cl