LCERAS POR PRESIN

ESPERANZA ESPINOSA MANRIQUEZ

INTRODUCCIN
Las lceras por presin (UPP), forman parte de los grandes sndromes geritricos.
Son un problema comn de la prctica mdica cotidiana, que afecta a toda la
poblacin, aunque se presentan con mayor frecuencia, en las personas de edad
avanzada, discapacitadas, o en etapa terminal. Son prevenibles, pero
desafortunadamente, se desarrollan con demasiada frecuencia, en los hospitales,
asilos, residencias para ancianos y el domicilio del paciente. Se consideran un
verdadero problema de Salud Pblica, debido a que provocan, severas
repercusiones fsicas, psicolgicas, econmicas y sociales, al paciente, a su
familia y a las instituciones de salud. A pesar, de lo antes mencionado, rara vez
aparecen como diagnstico, en las notas mdicas de evolucin de los pacientes o
en las notas de egreso hospitalario.
Las lceras por presin, son una complicacin trgica, pero evitable, de la
inmovilidad, afectan severamente la calidad de vida de los pacientes, llegando
incluso a ocasionarles la muerte. Son complicacin, de diferentes entidades
patolgicas o factores de riesgo, que favorecen su desarrollo, y requieren como
cualquier otra enfermedad, de la valoracin del mdico y el equipo de salud, para
su prevencin y tratamiento. Debido a la frecuencia, con la que se presentan, en
todos los niveles asistenciales, Hibbs, en el ao 2001, las denomin epidemia
bajo las sbanas. Conllevan un pronstico negativo, y un alto ndice de
mortalidad. El tratamiento es costoso, y en muchas ocasiones, poco exitoso, pero
el gasto ms oneroso, e importante, es la perdida de vidas humanas, ocasionado
por las complicaciones de las mismas.
El impacto fsico, psicolgico, econmico y social que generan las lceras por
presin, obliga, en la actualidad, al personal de salud, a tener una dimensin real
del problema, que le permita proporcionar al paciente la atencin mdica
adecuada. Se debe tener siempre presente, que el 95% de los casos, son
prevenibles, y que el punto clave del tratamiento asistencial de las mismas, es
precisamente la prevencin, evitar su desarrollo, mediante la valoracin peridica
de los pacientes, y el cuidado oportuno y sistemtico de la integridad cutnea, de
toda su superficie corporal. La prevencin de las lceras por presin, se considera
un indicador de calidad, en las instituciones de salud, y traduce a la vez, el uso
adecuado y eficiente de los recursos econmicos y asistenciales de las mismas.
Lo contrario, es un indicativo absoluto, de fracaso en la calidad asistencial y de
falta de sensibilidad ante un verdadero problema
de salud. de parte de las institucin y del personal de salud, lo que genera
demandas millonarias, y sanciones penales. Por lo que, como menciona
Soldevilla, (1998), es necesario; hacer pasar a la historia, este perodo sombro
de nuestra misin, y tener otra actitud frente a esta patologa, poco gloriosa, pero
grave, que atenta contra la vida, y la calidad de la misma de muchos seres
humanos.

ANTECEDENTES HISTRICOS
El papiro egipcio de Edward Smith, escrito 1900 aos antes de C. y basado en las
enseanzas mdicas de Imhotep, que vivi 1000 aos antes, y fue considerado el
padre de la medicina egipcia, describe las lceras por presin, y su manejo a base
de lavados, aplicacin de resinas con miel, mirra, goma, aceite de ssamo caliente
y su posterior cobertura, con paos de lino, de est manera, los egipcios, asientan
los principios bsicos del manejo de las heridas; lavar, cubrir e inmovilizar.
Hipcrates, mdico griego (460 370 antes de C.), considerado hasta nuestros
das, como el padre de la medicina, las describe, y menciona su tratamiento, a
base, de lavados con agua de mar y la aplicacin de cataplasmas compuestas
por; miel, vinagre, vino, cera y grasa. Ambrosio Par, cirujano francs (1510
1590) trata las lceras por presin, con pomadas, base de; yema de huevo,
trementina y aceite de rosas, y afirmaba, Yo cur las heridas, pero solamente
Dios, las cicatriza, haciendo nfasis en lo difcil de su tratamiento.
Brown Squard, Islas Mauricio (1853) y Sir James Paget, Inglaterra (1873) fueron
los primeros en adjudicar la etiologa, de estas lesiones, a la presin. Charcot,
Pars (1879), pensaba que la ulceracin, era el resultado de la liberacin de un
factor nervioso que produca necrosis tisular, y por lo tanto, no deban tratarse, el
carcter de inevitables, que Charcot asign a estas lesiones, ha sido en gran
parte, la causa de que no se les de la importancia que merecen. Munro, Inglaterra
(1940), tambin crea que la ulceracin, era el resultado de la lesin nerviosa, y
que no se deba tratar, dadas las pobres posibilidades de xito. Conway, en
Inglaterra, en 1951, indica para el manejo de las lceras por presin, la realizacin
de ostectomas de las prominencias osas subyacentes y colgajos. George
Winter, en Inglaterra, en 1962, desarrolla el novedoso y revolucionario concepto
del manejo de las heridas y las lceras por presin con ambiente hmedo, y en
1981 Knigton, tambin en Inglaterra, introduce el uso de apsitos oclusivos, para
su manejo.
DEFINICIN
Lesin localizada de la piel y/o el tejido subyacente a ella, generalmente
ubicada sobre una prominencia sea, a consecuencia de la combinacin, de
la presin, la isquemia y las fuerzas tangenciales o de cizallamiento.
Est definicin fue realizada en Febrero de 2007, por el Grupo Nacional para el
Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin (NPUAP), en los Estados
Unidos de Norteamrica.
La presin elevada y sostenida, ejercida sobre una prominencia sea, por una
superficie externa dura, (cama, silla de ruedas), culmina en la necrosis de todas
las capas de tejidos, atrapados entre ambos planos, debido a la oclusin de los
vasos sanguneos. Dicha presin, reduce el flujo sanguneo capilar de la piel y los
tejidos subyacentes, produciendo isquemia, muerte celular, necrosis y la rotura
tisular, caracterstica de las lceras por presin.

Las lceras por presin son heridas, que tienden a la cronicidad, generalmente
porque no siguen un proceso de reparacin ordenado, que avance hacia la
cicatrizacin. Sin duda alguna, es la ecuacin presin + tiempo, la que define de
una manera clara y precisa, la etiologa de las lceras por presin. La presin, es
el factor determinante en su aparicin y desarrollo. Se debe tener siempre
presente, que la aplicacin de una presin baja, de manera continuada y durante
largos perodos de tiempo, pero siempre mayor a la presin hidrosttica normal de
los capilares cutneos, puede ser tan perjudicial para los tejidos, como la
aplicacin de una presin elevada durante perodos cortos.
A este tipo de lesiones, anteriormente se les denominaba lceras por el lecho,
lceras de cama, lceras de decbito, palabra derivada del latn decumbere, que
significa - estar acostado- sin embargo, el trmino lceras por presin, es la
denominacin apropiada, para este tipo de lesiones, ya que manifiesta claramente,
el mecanismo responsable de su formacin, ya que el decbito, no es la nica
posicin, ni la ms favorable, ni la ms lesiva, para que los pacientes desarrollen
dichas lesiones.
EPIDEMIOLOGA
En Mxico, no existen estadsticas globales, en relacin a la incidencia, de las
lceras por presin. Y en caso, de que se realizarn, los datos estimados, seran
poco confiables, debido a que dicho diagnstico, no se registra en las notas de
evolucin, ni de egreso hospitalario de los pacientes.
En el ao 2004, en las Unidades de Cuidados Intensivos e Intermedios del
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, de la Secretara de Salubridad
y Asistencia, la incidencia de las lceras por presin, en pacientes sometidos a
ventilacin mecnica, fue del 13%.
En Septiembre del 2012, el Dr Jos Contreras Ruiz, dermatlogo, y especialista
en el cuidado avanzado de heridas. Presidente de la Asociacin Mexicana para el
Cuidado Integral y Cicatrizacin de Heridas (AMCICHAC),
mencion;
actualmente en Mxico, 17 de cada 100 pacientes hospitalizados padecen
lceras por presin, en el VI Congreso Internacional, organizado por dicha
asociacin, en Guadalajara. Jalisco.
En otros pases del mundo, Torre i Bou, en Espaa en 1997, report, en una
poblacin de 102 755 habitantes, una incidencia de lceras por presin, en un
ao, de 0.1%, en el grupo de personas de 65 a 74 aos, de 0.57% entre las
personas de 75 a 84 aos, y de 1.97% en el grupo de 85 aos y ms. Lo que
demuestra claramente, que a mayor edad, existe mayor riesgo de padecer dichas
lesiones.
En los Estados Unidos de Norteamrica, Courtney en 2003, report, que
aproximadamente 1.3 a 3 millones de adultos, presentaron en ese pas, lceras
por presin, con un costo estimado de 500 a 40 000 dlares, por cada lcera por
presin diagnosticada y tratada. Con una incidencia que oscila entre 0.4% y el
38% para los hospitales y 17% para residencias para ancianos. Cuando el ndice

de incidencia ideal, debe ser menor del 2%. El 70% de las personas que
desarrollan lceras por presin, son <mayores de 70 aos de edad, y el riesgo de
morir, en este grupo de personas, es cuatro veces mayor, que en el resto de la
poblacin geritrica Goode yAllman 1989.
SINONIMIA
lceras de cama, lceras del lecho, lceras por dcubito, llagas, enconos (cuando
presentan supuracin), la nica denominacin correcta es; lceras por presin.
LCERAS POR PRESIN COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA
Se produce en menos de 2 horas, y tardan meses en curar, sus complicaciones
llevan al enfermo a la muerte, incrementan los gastos en salud, al incrementar los
das de estancia hospitalaria, la carga asistencial, y el consumo de insumos
institucionales. Se incrementa al cudruple el riesgo de morir, en quienes las
padecen, si adems estn complicadas el riesgo se incrementa seis veces.
Patologa prevenible en el 95% de los casos.
EVITAR EL DESARROLLO DE EFECTOS ADVERSOS; LCERAS POR
PRESIN
En la actualidad se acepta que, en la prevencin y el tratamiento de las lceras
por presin, debe involucrarse a todos los profesionales de la salud. Las lceras
por presin, NO son responsabilidad exclusiva del personal de enfermera.
Para lograr la participacin de los profesionales de la salud, en la prevencin, de
las lceras por presin, fue necesario, modificar la informacin que tenan al
respecto, haciendo hincapi, en que el 95% de las lesiones son prevenibles, y que
su aparicin, es el resultado de fracaso, en la calidad asistencial. Esta conciencia
renovada, respecto a las lceras por presin dio lugar a varias iniciativas de
prevencin. En algunos estados de la unin americana, como New Jersey, se
exige a las instituciones de salud, la declaracin obligatoria de las lceras por
presin, ya que se les considera, un efecto adverso prevenible, una complicacin
que nunca debe presentarse. Por lo que crearon algunas comisiones, para dar
respuesta a est problemtica.
En la elaboracin de sus recomendaciones para la prevencin de las lceras por
presin, el IHI Institute for Health Care Improvement (Instituto para la Mejora de la
Atencin a la Salud), en el estado de Massachussets, en 2004, valor dos
expedientes, en los que se consiguieron muy buenos resultados, al respecto; el de
la New Jersey Hospital Association NJHA, y la del Sistema Ascensin Health, en
San Louis, Montana.
En New Jersey, bajo el lema Sn lceras, se desarrollaron una serie de
programas educativos, con el objetivo de modificar la cultura institucional, en
relacin a las lceras por presin, al vigilar en el paciente, factores de riesgo
como; la nutricin, el estado de hidratacin, la piel, la deambulacin precoz y/o los
cambios posturales, la elevacin de los talones, la recolocacin del paciente sin
arrastre, el control de la incontinencia, la valoracin repetida del riesgo y el uso de
superficies adecuadas de apoyo, lo que se llev a cabo, en hospitales, residencias
para enfermos crnicos, sistemas de atencin domiciliaria y centros de

rehabilitacin, de 125 entidades. La informacin se entrego por correo electrnico,

y se trabajo en conjunto, con especialistas en el tema. El objetivo fue la reduccin
de la incidencia de las lceras por presin, en un 25% en un ao. Se analizaron
los resultados obtenidos, despus de 20 meses de la aplicacin de las mejoras en
la calidad de la atencin y los logros fueron publicados en el New York Times;
hubo una reduccin del 70%, en la incidencia de las lceras por presin, y una
disminucin del 30% en la prevalencia (es ms fcil prevenir la aparicin de dichas
lesiones, que curarlas).
Ascensin Health, es en los Estados Unidos de Norteamrica, el programa de
asistencia benfico de mayor envergadura. Mantiene 70 hospitales para enfermos
agudos, residencias para enfermos crnicos y hospitales de rehabilitacin, en 20
estados de la unin americana y en el distrito de Columbia. Este sistema
asistencial selecciono, la prevencin de las lceras por presin, como uno de sus
objetivos, en su iniciativa de mejorar la calidad asistencial, iniciada en 2004. Como
medidas preventivas, para evitar la aparicin de las lceras por presin, se vigilo;
la seleccin adecuada de aditamentos anti -presin, la recolocacin del paciente
sin arrastre, el control de la incontinencia, y la nutricin. Los resultados obtenidos
fueron los siguientes; una incidencia del 1.4% por cada 1000 pacientes/da. En 6
hospitales del sistema NO se report ningn caso nuevo de lceras por presin,
en el transcurso de un ao. La mayora de las lceras por presin que se
desarrollaron, correspondieron a los Estadios I y II. NO se report ninguna lesin
en Estado III o IV.
Lo que demuestra que realmente es posible, la reduccin en la incidencia y
prevalencia de las lceras por presin, mediante la aplicacin fiable de las
directrices basadas en la evidencia, relativas a dicha prevencin. La prevencin de
las lceras por presin, es un problema muy viejo, cuya solucin eficaz se viene
persiguiendo desde hace siglos, lo que es posible lograr mediante el
establecimiento de programas adecuados. Ayello 2008. En la actualidad de busca,
la erradicacin de las lceras por presin, ya que no son un problema banal de
salud, ni inevitable, y se presentan nica y exclusivamente por falta de prevencin.
COSTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
DIRECTOS
Apsitos primarios, apsitos secundarios, bisturs, productos de limpieza,
antibiticos, analgsicos, exmenes de laboratorio y gabinete, intervenciones
quirrgicas, guantes estriles, gasas, biopsias, absorbentes, ropa de cama,
cojines, protecciones locales, aditamentos anti presin, equipos de curacin y
esterilizacin de los mismos, soluciones, se incrementan los das de estancia
hospitalaria, se incrementa el gasto asistencial debido a mayor nmero de horas
mdico/paciente y enfermera/paciente
INDIRECTOS
Disminuye notablemente la calidad de vida del paciente, desgaste fsico, desgaste
emocional, retraso en la rehabilitacin fsica, prdida de la auto- imagen y prdida
de la autoestima

ASPECTOS LEGALES
Las lceras por presin, son prevenibles en el 95% de los casos, su aparicin o
desarrollo, en la actualidad se considera negligencia asistencial. En el Reino
Unido, s se demuestra, que la lcera por presin, condicion la muerte del
paciente, se acusa al personal de homicidio. En los Estados Unidos de
Norteamrica, se retira al personal de salud de su fuente de trabajo, y se les retira
la licencia para seguir ejerciendo su profesin. Para las instituciones, se
consideran demandas millonarias. Siendo el expediente clnico del paciente la
pieza ms importante, para probar mala praxis, por parte del personal de salud, y
de las autoridades institucionales. En nuestro pas, legalmente se considera su
aparicin como NEGLICENCIA, y los casos son difciles de defender, con
fotografas de la lesin, es suficiente para demostrar, la mala calidad asistencial,
las sanciones penales, pueden consistir en prdida de la libertad, la
responsabilidad legal se basa; en que no se valor adecuadamente el riesgo de
desarrollar las lceras por presin y no se aplicaron los cuidados especficos.
Tanto en las residencias para enfermos crnicos, como en los asilos, y en el
domicilio del paciente, la presencia de lceras por presin en los enfermos, puede
ser indicador de maltrato, este tipo de abuso, puede ser intencional, con el
propsito de causar dao, o no intencional, por negligencia, inexperiencia, o carga
excesiva de trabajo para el cuidador. En ambos casos, se tipifica como abuso o
maltrato. Se debe considerar, el maltrato, en las siguientes situaciones; que el
cuidador dependa econmicamente del enfermo, que el cuidador tenga
antecedente de enfermedad mental, alcoholismo o drogadiccin, que el paciente,
se encuentre aislado socialmente, o presente otros signos de maltrato como
pueden ser; deshidratacin, desnutricin o mala higiene personal.
ETIOPATOGENIA
Las lceras por presin son heridas causadas, por una presin elevada y
sostenida, sobre las prominencias seas, que conduce a la isquemia y necrosis de
la piel, y de los tejidos subyacentes. La presin, es una fuerza que acta
perpendicularmente a la piel, como consecuencia de la gravedad. La presin
ejercida, sobre las prominencias seas, debe de ser mayor, que la presin
hidrosttica normal de los capilares, que oscila entre los 16 y los 32 mm de Hg.
Toda presin que exceda estas cifras, compromete el flujo sanguneo, y lleva
implcito el riesgo de desarrollar, lceras por presin.
Kosiac, en 1959 demostr, que la aplicacin de una presin externa, de 70 mm de
Hg, sobre las prominencias seas, durante una hora, era suficiente, para producir,
necrosis de los tejidos y ulceracin. Las presiones, en el colchn, de una cama de
hospital, medidas bajo las prominencias seas, oscilan entre los 100 y los 150 mm
de Hg., en una silla de ruedas, dichas presiones se elevan a 300 mm Hg, o ms, lo
que resulta suficiente para llevar la tensin de oxgeno transcutneo a cero.
La elevacin transitoria de la presin, sobre las prominencias seas, provoca
hiperemia reactiva, y eritema pasajero en la piel, que desaparecen, al cesar la
presin. Al iniciarse la isquemia, se incrementa el flujo sanguneo, la

vasodilatacin refleja, que provoca la hiperemia reactiva, se desencadena para

tratar de cubrir las necesidades de O2 y nutrientes de los tejidos.
La exposicin de los tejidos, a una presin elevada y sostenida, induce a
isquemia, vasodilatacin refleja y aumento de la presin intersticial, la oclusin y
obstruccin (microtrombos), de los vasos sanguneos y linfticos, provoca
extravasacin de lquidos; fuga de plasma, protenas, sangre y clulas, al espacio
intersticial, con lo aparecen edema y hemorragia, a dicho nivel, y se aumenta la
distancia de difusin, entre los elementos celulares y los capilares. (se inicia el
sufrimiento tisular). En este momento, adems, se forman gran cantidad de
radicales libres. Clnicamente, esto se manifiesta, como eritema permanente en la
piel, que no palidece a la presin.
El aporte de cantidades adecuadas de oxgeno y nutrientes a las clulas, permiten
su adecuado funcionamiento. La isquemia celular y la restriccin en el aporte de
nutrientes, provocan alteraciones metablicas. Cuando el aporte de oxgeno y
nutrientes a la clula, se hallan comprometidos, se activa la respiracin
anaerbica, que no usa al oxgeno como sustrato para producir energa. La
cantidad de energa que se produce, para la supervivencia celular, es insuficiente
y llega a agotarse, provocando alteraciones metablicas y en las membranas
celulares, se incrementa la permeabilidad de la membrana citoplasmtica, y fallan
las bombas de protones, ingresa a la clula Na, Ca, y H20, y se expulsan K, y Mg.,
la clula se hincha, se desintegran las membranas lisosomales, dando lugar a la
liberacin de enzimas digestivas, que destruyen las membranas intracelulares, y la
membrana citoplasmtica, los radicales libres tambin intervienen en su
desintegracin.
Clnicamente sobrevienen la necrosis y la prdida tisular, lo que se manifiesta, por
la aparicin de las lceras por presin, y el socavamiento, de las mismas. En este
momento, es comn, que se instalen microorganismos en los tejidos lesionados y
se infecten las lesiones. El dao tisular se inicia, en los tejidos profundos, y
posteriormente, se extiende de forma ascendente hasta la dermis y la epidermis.
La lesin tisular profunda, se produce en primer lugar, en el msculo y en el tejido
celular subcutneo, debido a que ambos, muestran una pobre tolerancia a la
disminucin del flujo sanguneo. Incluso, se han observado cambios irreversibles
en el msculo, despus de la exposicin de una a dos horas, de presin,
finalmente, la lesin alcanza la dermis y la epidermis.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN
Los factores de riesgo para desarrollar lceras por presin, se clasifican en;
extrnsecos e intrnsecos; los factores extrnsecos, son los relacionados con el
medio ambiente, los factores intrnsecos, son aquellos que se relacionan con el
husped.
FACTORES EXTRNSECOS
Dentro de los factores extrnsecos implicados, en el desarrollo de las lceras por
presin, se encuentran las fuerzas tangenciales, que son; la friccin y el
deslizamiento y/o cizallamiento. La friccin, es una fuerza externa que acta

paralelamente a la piel del paciente, produciendo roce por movimiento de traccin

o arrastre, se presenta cuando se recoloca al enfermo en el centro de la cama, al
jalarlo de los hombros. El deslizamiento o cizallamiento, tambin es una fuerza
externa, que combina los efectos de la presin con la friccin, se presenta cuando
el paciente se encuentra, casi sentado, en un ngulo de 45 a 60 grados, y el
paciente tiende a deslizarse hacia los pies de la cama. Conlleva un mayor riesgo
de desarrollar lceras por presin, debido a que provoca presin y friccin directas
en el sacro yen los talones del paciente.
La inmovilidad impuesta, resultado de algunas indicaciones teraputicas, como
pueden ser; la ventilacin mecnica asistida, cirugas prolongadas, frulas, vas
venosas y sujeciones, entre otras, favorecen el desarrollo de las lceras por
presin. Algunos frmacos, como los sedantes tambin favorecen la inmovilidad.
Los jabones irritantes, las lociones y cremas perfumadas que contengan alcohol,
lesionan el manto cido de la piel, que la protege del dao y las infecciones,
favoreciendo el desarrollo de lesiones cutneas, que pueden evolucionar, y dar
lugar a la formacin de las lceras por presin. Condiciones ambientales
inadecuadas, como el exceso de humedad y la temperatura elevada, la sudoracin
excesiva, deshidrata la piel, la reseca y la vuelve quebradiza. Las superficies de
apoyo, en las que se encuentra acostado o sentado el paciente. Los masajes
sobre la piel, y sobre todo, sobre las prominencias seas, favorecen el desarrollo
de las lceras por presin.
FACTORES INTRNSECOS
Otro factor significativo, para el desarrollo de las lceras por presin, es la
humedad, debido a que macera los tejidos, y predispone a erosiones y lceras
cutneas. La incontinencia urinaria y fecal, tambin complican la evolucin de las
lceras por presin. La humedad proveniente del paciente, por sudoracin
excesiva, drenaje quirrgico, vmito, e incontinencia, o la humedad proveniente,
de la ropa del paciente o de la ropa de cama, favorecen la maceracin de la piel,
por efecto irritativo directo. La incontinencia urinaria y fecal, se presentan con
mayor frecuencia, en las personas de edad avanzada, lo que predispone a este
grupo de edad, a un mayor riesgo de desarrollar lceras por presin.
Los cambios estructurales y fisiolgicos propios del envejecimiento, que se
presentan en la piel, predisponen a los ancianos a desarrollar lceras por presin,
que precisarn de ms tiempo, para lograr su cicatrizacin. Con la edad, la piel se
adelgaza, y se vuelve frgil. El grosor de la dermis, disminuye 20%, y la
renovacin de la epidermis se reduce en un 50%. La piel adelgazada proporciona
menos proteccin, y es ms propensa a las infecciones. Al disminuir, la cantidad
de vasos sanguneos de la dermis, llegan menos nutrientes a la piel, y se elimina
menor cantidad de productos de desecho, esto debilita an ms la piel. Disminuye
tambin la produccin de colgeno, que es la principal protena estructural del
organismo, l que llega a producirse, es espeso y poco flexible, volviendo la piel
rgida, y susceptible a desgarros. Las papilas, que unen la dermis con la epidermis
se aplanan, disminuyendo la adhesividad entre las dos capas de la piel, lo que a
hace susceptible a lesiones por friccin o cizallamiento. Disminuye el nmero de
clulas de Langerhans, lo que disminuye la respuesta inmune cutnea. Disminuye
el nmero de corpsculos de Pacini y Meissner, disminuyendo la sensibilidad

cutnea. Disminuye la actividad de las glndulas sebceas, y por lo tanto la

produccin de
sebo, alterndose el manto cido. La grasa corporal, se
redistribuye, acumulndose en el abdomen y las caderas, de manera que las
reas de la piel, que se encuentran sobre las prominencias seas, se adelgazan,
disminuyendo la proteccin en los tejidos subyacentes. Disminuye la actividad de
las glndulas sudorparas, la piel se reseca, se rompe o se agrieta fcilmente,
estas lesiones pueden convertirse en va de entrada, de microorganismos y
causar lesiones cutneas mayores.
Lindam (1961), en un estudio realizado en pacientes geritricos, cont los
movimientos nocturnos espontneos de los pacientes, usando un dispositivo de
recuento, adherido al colchn, y obtuvo los siguientes resultados; ningn paciente
que efectu ms de 50 movimientos espontneos, durante la noche, desarrollo
lceras por presin. Las lceras por presin se desarrollaron en 90% de los
pacientes que realizaron menos de 20 movimientos espontneos, durante la
noche. Con el envejecimiento, se reduce la capacidad de percepcin del tacto y la
presin, con lo que disminuye la capacidad de discernir, s son necesarios los
cambios de posicin, lo que eleva el riesgo de desarrollar lceras por presin.
Algunas enfermedades y trastornos crnicos, pueden intensificar la inmovilidad, en
los ancianos, en mayor o menor grado que otros, nicamente mencionaremos
algunos de los ms frecuentes; la Fracturas; Coxofemoral, Trastornos Reumticos;
la Osteoartritis, la Artritis Reumatoide, la Artritis Gotosa, la Osteomelitis, la
Polimialgia Reumtica, las Metstasis seas, incluso sin que se acompaen de
fracturas, los Problemas Podolgicos, Trastornos de origen cardiovascular;
Insuficiencia Cardaca, Cardiopata Isqumica, Hipotensin, Arterioesclerosis.
Trastornos Respiratorios; Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, Insuficiencia
Respiratoria Restrictiva. Trastornos Neurolgicos, Enfermedad de Parkinson,
Accidente Vascular Cerebral, Esclerosis Mltiple, Esclerosis Lateral Amiotrfica,
Estupor, Coma, Neuropatas. Dficits Motores; Paresias, Parlisis. Trastornos
Mentales y Sensoriales; Demencias, Depresin. Causas de Debilidad
Generalizada; Desnutricin. Debido a la inmovilidad que producen, son factores
determinantes, en la formacin y desarrollo de las lceras por presin.
Los trastornos nutricionales, por dficit o por exceso, son un factor de riesgo para
el desarrollo de las lceras por presin. El cido ascrbico interviene, en la
sntesis de colgeno, su deficiencia evita que se forme, lo que agudiza la fragilidad
de los vasos sanguneos, comprometiendo, la llegada de oxgeno y nutrientes a la
piel, adelgazndola y debilitndola. Adems, con la falta de colgeno, la piel se
vuelve menos flexible, y esto, favorece, el dao por friccin o cizallamiento. La
deficiencia de colgeno, tambin retrasa la epitelizacin de las heridas, y alarga el
tiempo de cicatrizacin de las mismas. La hipoalbminemia, provoca edema
intersticial, e incrementa la distancia de difusin entre los elementos celulares y
capilares, disminuye la cantidad de nutrientes y oxgeno que llegan a los tejidos, lo
que conduce a hipoxia o isquemia, lo que tambin, representa un factor de riesgo
para el desarrollo de las lceras por presin. La hipoproteinemia, provoca balance
nitrogenado negativo y reduccin de la masa corporal, y se estimula el proceso
destructivo, que conlleva al desarrollo de las lceras por presin. El Zinc (Zn),

mineral esencial para el organismo, participa en la sntesis de protenas, su

carencia provoca que no se sintetice colgeno, adems, estimula la formacin de
neutrfilos y favorece la actividad de los mismos, la falta de zinc, se expresa, en
aumento de la susceptibilidad a la infeccin, y en una cicatrizacin retardada. El
Magnesio (Mg), es imprescindible para la asimilacin, del cido ascrbico, su
deficiencia, acarrea todos los trastornos, relacionados con la carencia del mismo.
El Hierro, forma parte del grupo Hem, de la hemoglobina, y se une al oxgeno de
manera reversible, para que este, sea distribuido en todo el organismo, lo que es
bsico, para lograr una buena oxigenacin, su carencia, desencadena hipoxia, que
es un factor determinante en el desarrollo de las lceras por presin. El cido
Flico, Vitamina B9, es necesario para la formacin de protenas estructurales y
hemoglobina, su deficiencia condiciona la prdida estructural, retrasa la reparacin
estructural de los tejidos, y provoca hipoxia de los mismos. Con la deshidratacin
disminuye la elasticidad de la piel, dando lugar a lesiones por friccin o
cizallamiento. El tejido adiposo, en pequea cantidad, protege la piel, y las
prominencias seas contra la presin, en los pacientes obesos, conforme se
incrementa la cantidad de tejido adiposo, disminuye su vascularizacin, lo que lo
vuelve ms susceptible al dao por isquemia. Adems, con la obesidad, es difcil
que se afronten los bordes de las heridas, y tardan ms en cicatrizar. La caquexia,
es un estado de desnutricin extrema, comn en pacientes con problemas
oncolgicos o en etapa terminal, se pierde el tejido adiposo, y se presenta
carencia de todos los elementos antes mencionados, lo que representa un riesgo
elevado de desarrollar lceras por presin.
La diabetes mellitus produce dao vascular, al lesionar al endotelio, compromete
la circulacin, El alcoholismo crnico, en los pacientes, provoca desnutricin
crnica y carencias vitamnicas, lo que representa un factor de riesgo para el
desarrollo de las lceras por presin. Otro factor asociado, con el desarrollo de las
lceras por presin, es el tabaquismo crnico, que se asocia a trastornos
cardiovasculares, y respiratorios, que condicionan hipoxia y/o isquemia, en los
tejidos del organismo. La arterioesclerosis, provoca estenosis de las arterias, que
puede progresar hasta la oclusin del vaso, impidiendo el flujo de sangre en las
arterias, lo que condiciona hipoxia e isquemia de los tejidos. El estado de choque,
produce isquemia cutnea y muscular, la circulacin se ve muy reducida, la
presin sobre las prominencias seas, agrava ms la isquemia y favorece el
desarrollo de lceras por presin. La fiebre incrementa hasta en un 50%, el
metabolismo normal de los tejidos y eleva el requerimiento de nutrientes y O2, por
lo que los tejidos se vuelven ms vulnerables a la presin. La lesin medular
predispone a la aparicin de lceras por presin, debido a que el paciente
permanece sentado, en una silla de ruedas, durante perodos prolongados de
tiempo, por lo que se elevan las fuerzas tangenciales de presin y friccin sobre el
sacro del paciente, favoreciendo que las lceras por presin, se desarrollen y
mantengan por largo tiempo, adems se eleva el riesgo de recidivas.
La inmovilidad impuesta, resultado de algunas indicaciones teraputicas, como
pueden ser; la ventilacin mecnica asistida, cirugas prolongadas, frulas, vas
venosas y sujeciones, entre otras, favorecen el desarrollo de las lceras por
presin. Algunos frmacos, como los sedantes tambin favorecen la inmovilidad,

los corticoides, los anti - inflamatorios, los citostticos y los anticoagulantes

retrasan la cicatrizacin. Los jabones irritantes, las lociones y cremas perfumadas
que contengan alcohol, lesionan el manto cido de la piel, que la protege del dao
y las infecciones, favoreciendo el desarrollo de lesiones cutneas, que pueden
evolucionar, y dar lugar a la formacin de las lceras por presin.
CLASIFICACIN DE LAS LCERAS POR PRESIN
En Febrero del 2007, el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las
lceras por Presin, en los Estados Unidos de Norteamrica, revis la definicin
clsica de la lceras por presin, de Byrne and Feld, y ampli el sistema de
clasificacin;
Est ampliacin del sistema de clasificacin, de las lceras por presin, obliga al
personal de salud a actuar temprana y oportunamente, aplicando las medidas de
prevencin necesarias para su evitar su aparicin. Y enfatiza, que es
precisamente la prevencin, el punto clave del tratamiento de calidad asistencial
de dichas lesiones.
PRE LCERA
Son todos aquellos pacientes que presentan un riesgo elevado de desarrollar
lceras por presin, pero que NO las han desarrollado, y a los que se debe
mantener bajo vigilancia estrecha, y aplicarles todas las medidas de prevencin
necesarias, para evitar su aparicin.
SOSPECHA DE LESIN TISULAR PROFUNDA
Aparicin de una zona localizada de coloracin violcea en la piel intacta, o bien
una ampolla llena de sangre, provocadas por la afectacin del tejido blando
subyacente, a consecuencia de las fuerzas de cizallamento (presin friccin). La
zona puede ser dolorosa, firme, pastosa, abultada, ms caliente o ms fra, en
comparacin con el tejido circundante.
LCERA POR PRESION ESTADIO I
Piel Integra. Eritema que no desaparece al aliviar la presin en una zona
localizada, generalmente sobre una prominencia sea.
LCERA POR PRESIN ESTADIO II
Prdida parcial de la dermis. Presenta una lcera superficial con una lesin rojiza
y rosada en el lecho, sin costra. Tambin puede presentarse como una ampolla
intacta o abierta serosa.
LCERA POR PRESIN ESTADIO III
Prdida total de la piel. Puede verse el tejido adiposo subcutneo, pero el hueso,
el tendn, o el msculo NO estn expuestos. Puede presentar escara o costra que
no cubre la totalidad de la lcera. Puede incluir fstulas y tunelizaciones.
LCERA POR PRESIN ESTADIO IV

Prdida total de la piel, con exposicin del hueso, tendn o msculo. La costra o
escara pueden estar presentes, pero no cubre la superficie de la lcera en su
totalidad. Suele incluir fstulas o tunelizaciones.
LCERAS POR PRESIN IMPOSIBLES DE ESTADIFICAR
Prdida total del espesor de piel. La superficie de la lesin se encuentra cubierta
en su totalidad de escara o esfacelo. Para poder valorar una lesin, es necesario
observarla, la escara y/o el esfacelo, no lo permiten.
ESCALAS DE VALORACION DE RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR
PRESIN
Diversos investigadores, han diseado, sencillas herramientas metodolgicas, con
el objetivo de identificar a los pacientes que tienen riesgo potencial de desarrollar
lceras por presin; dichos instrumentos, denominados Escalas de Valoracin de
Riesgo, permiten, adems, aplicar las medidas de prevencin necesarias, para
evitar su desarrollo. Al considerar, a la prevencin, como el punto clave del
tratamiento de calidad asistencial, consiguen la satisfaccin del paciente, su
familia, el personal de salud y la institucin.
Las Escalas de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin,
constituyen una sencilla y objetiva herramienta metodolgica, que permite, valorar
a los pacientes, y tomar decisiones, superando al propio juicio clnico. Son
numerosas, y han aparecido en la bibliografa cientfica, desde 1962. La primera
en aparecer fue, la Escala de Doreen Norton, que se sigue utilizando hasta la
fecha, y de la que se han derivado mltiples escalas; Ek - Bowman 1982, Knoll
1982, Andersen 1982, Arnell 1984, Waterlow 1985, Shannon 1985, Rubio
Soldevilla 1985, Braden Bergstrom |1987, The Pressure Sore Prediction Store
1987, Douglas 1987, Walssall Community Risk Store Calculador 1993 Escala de
Nova 4, 1994 Stratheden Pressure Sore Risk Scale 1996, Zorroaga 1996, hasta la
fecha se siguen publicando nuevos instrumentos.
Su uso sistemtico aumenta la calidad de los cuidados que se otorgan, a los
pacientes con riesgo de desarrollar lceras por Presin, y a aquellos, que ya las
han desarrollado. Como norma general, se deben aplicar, a todos los pacientes,
que ingresan a una institucin de salud, residencias para ancianos, asilos y en el
domicilio del paciente, en la primera entrevista, procediendo a confirmar o
descartar el riesgo. En aquellos pacientes, que ya presentan la lesin, nos
permiten aplicar, el tratamiento adecuado, y las medidas de prevencin
necesarias, para limitar el dao. En aquellos pacientes que no las han
desarrollado, nos permiten la aplicacin de medidas de prevencin, para evitar su
aparicin. Los pacientes sin riesgo debern evaluarse cada semana.
Se debe poner especial inters en aquellos pacientes que sufrirn una
intervencin quirrgica de ms de 10 horas de duracin, en los pacientes que
presenten isquemia de cualquier tipo, hipotensin, disminucin de la movilidad,
prdida sensorial anemia, perodos prolongados de hipertermia, y a los que se les
realicen pruebas diagnsticas que obliguen al reposo en cama ms de 24 horas, y
los que sufran cambios en las condiciones de su estado y su entorno. Aunque las

Escalas de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin marquen un

riesgo bajo de desarrollar lceras por presin, el riesgo existe, y se deben aplicar
las medidas de prevencin adecuadas para evitar su desarrollo, es mejor, la
prevencin en un paciente de bajo riesgo, que, tener que curar una lceras por
presin, en que los costes y el sufrimiento del paciente se incrementan
impresionantemente.
Una Escala de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por Presin, IDEAL, es
aquella, que se caracteriza por tener; Alta Sensibilidad, al identificar correctamente
a los pacientes con riesgo de desarrollar lceras por presin. Alta, Especificidad al
identificar correctamente a aquellos pacientes que no tienen riesgo de desarrollar
las lceras por presin. Buen Valor Predictivo positivo, al permitir con seguridad
comprobar su eficacia. Fcil de Aplicar, al no requerir de personal especializado
para su aplicacin, Aplicable en diferentes contextos asistenciales (hospitales,
asilos, residencias para ancianos, el domicilio del paciente) al no requerir de
material especial para su aplicacin. Validada, todas las escalas de valoracin de
riesgo de desarrollar lceras por presin, son sometidas a un proceso de
validacin adecuado, para cuantificar de forma adecuada y significativa su
efectividad. Universalidad.
Objetivos de la aplicacin de las Escalas de Valoracin de Riesgo de
desarrollar lceras por Presin:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Identificar de forma precoz a los pacientes que tienen riesgo de desarrollar

lceras por Presin, en base a la presencia de factores de riesgo.
Proporcionar un criterio objetivo para la aplicacin de medidas preventivas
en funcin de un nivel de riesgo.
Clasificar a los pacientes en funcin del grado de riesgo con fines
epidemiolgicos y/o de efectividad
Asegura la asignacin eficiente y efectiva de recursos preventivos
limitados
Sirve de soporte para la toma de decisiones clnicas
Permite el ajuste de casos, en funcin del riesgo en estudios
epidemiolgicos
Facilita el desarrollo de protocolos de valoracin de riesgo
Sirven como prueba en caso de litigios.

La Escala de Valoracin de Riesgo de desarrollar lceras por presin de Braden Bergstrom, se diseo, en los Estados Unidos de Norteamrica, y cuenta con
algunas de las caractersticas de una escala de valoracin ideal

ESCALA DE VALORACIN DE RIESGO DE DESARROLLAR LCERAS POR

PRESIN DE BRADEN - BERGSTROM

SE UTILIZAR EN LAS PRIMERAS 24 HORAS, DESDE EL INGRESO DEL

PACIENTE PARA EVALUAR EL RIESGO DE PADECER LCERAS POR
PRESIN.
RIESGO DE UPP
BRADEN BERGSTROM < 13 = ALTO RIESGO
BRADEN BERGSTROM 13 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN BERGSTROM > 14= BAJO RIESGO
Percepcin
Sensorial

Exposicin a
la humedad

Actividad

Movilidad

Nutricin

Completament
e limitada

Encamado

Completamente
inmvil

Muy pobre

Muy limitada

Completament
e
hmeda
Hmeda con
frecuencia

En silla

Muy limitada

Ligeramente
Limitada

Deambula
Ocasionalmente

Ligeramente
Limitada

Sin
Limitaciones

Ocasionalmen
te
Hmeda
Raramente
Hmeda

Probablem
ente
inadecuad
a
Adecuada

Deambula
Frecuentemente

Sin
Limitaciones

Riesgo de
lesiones
cutneas
Problema

Problema
Potencial

No existe
problema
aparente

Excelente

RE EVALUACIN DEL RIESGO DE LAS LCERAS POR PRESIN

SE REALIZAR CON LA PERIODICIDAD SIGUIENTE;

RIESGO DE UPP
BRADEN BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO
BRADEN BERGSTROM
13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

RE EVALUACIN
EN DAS
1
3
7

ESCALA DE BRADEN BERGSTROM

INTERPRETACIN DE LA ESCALA

PERCEPCIN SENSORIAL
COMPLETAMENTE LIMITADA
No responde (no se queja, no se
defiende ni se agarra), ante
estmulos dolorosos por un nivel
bajo de conciencia sedacin o
capacidad limitada para sentir dolor
en la mayor parte de la superficie
corporal
MUY LIMITADA.
Responde solamente a estmulos
dolorosos, no puede comunicar el
disconfort excepto por quejido o
agitacin, o tiene un deterioro
sensorial que limita la capacidad
para sentir dolor o disconfort sobre
la mitad del cuerpo.
LEVEMENTE LIMITADA.
Responde a rdenes verbales pero
no siempre puede comunicar el
disconfort o la necesidad de ser
volteado, o tiene alguna alteracin
sensorial que limita la capacidad
para sentir dolor o disconfort en una
o dos extremidades
SIN LIMITACIONES.
Responde a rdenes verbales. No
tiene dficit sensorial que limite la
capacidad de sentir o manifestar
dolor o disconfort
HUMEDAD
COMPLETAMENTE HMEDA,
La piel permanece hmeda casi
constantemente por sudoracin,
orina o lquidos corporales. Cada
vez que es movilizado o girado, se
encuentra hmedo o mojado
HMEDA CON FRECUENCIA.
La piel est frecuentemente
hmeda, las sbanas deben
cambiarse por lo menos una vez en
el turno cada 8 horas.
OCASIONALMENTE HMEDA.
La piel est ocasionalmente
hmeda, requiere un cambio de
sbanas extra aproximadamente
cada 12 horas
RARAMENTE HMEDA.
La piel est usualmente seca, las
sbanas requieren cambio con
intervalos de rutina, cada 24 horas.

ACTIVIDAD
ENCAMADO.
Confinado a la cama.
EN SILLA.
Capacidad para caminar
severamente limitada o inexistente,
no puede soportar su propio peso o
debe ser asistido en la silla comn o
en la silla de ruedas.
DEAMBULA OCASIONALMENTE.
Camina ocasionalmente durante el
da, pero muy cortas distancias con o
sin asistencia. Pasa la mayor parte
del tiempo en silla o cama.
DEAMBULA FRECUENTEMENTE.
Camina con frecuencia fuera del
cuarto, por lo menos dos veces en el
da y dentro de l por lo menos una
vez cada dos horas
MOVILIDAD
COMPLETAMENTE INMVIL.
No realiza ni ligeros cambios en la
posicin del cuerpo o las
extremidades sin asistencia. MUY
LIMITADA.
Realiza cambios mnimos y
ocasionales de la posicin del cuerpo
o las extremidades, pero es incapaz
de realizar en forma independiente,
cambios frecuentes o significativos
LIGERAMENTE LIMITADA.
Realiza frecuentes aunque ligeros
cambios en la posicin del cuerpo o
las extremidades en forma
independiente.
SIN LIMITACIONES.
Realiza cambios mayores y
frecuentes e posicin sin asistencia.
NUTRICIN
MUY POBRE.
Nunca come una comida completa.
Rara vez come ms de un tercio de
cualquier comida ofrecida. Come dos
o ms de protenas (carne o lcteos),
por da. Toma poco lquido. No toma
un suplemento alimenticio lquido o
est sin va oral o con dieta lquida
clara o IV por ms de 5 das.
PROBABLEMENTE INADECUADA.
Rara vez come una comida completa.
Generalmente come solo la mitad de

ADECUADA.
Come ms de la mitad de la
mayora de las comidas. Come el
total de 4 porciones de protenas
por da. Ocasionalmente rechaza
una comida, pero usualmente toma
un suplemento alimenticio s se le
ofrece o est siendo alimentado por
sonda o nutricin parenteral.
EXCELENTE.
Come la mayora de todas las
comidas. Nunca rechaza una
comida. Usualmente come un total
de 4 o ms porciones de carne y
productos lcteos por da.
Ocasionalmente come entre
comidas (No requiere suplementos
alimenticios).
RIESGO DE LESIONES
CUTNEAS. FRICCIN Y
DESLIZAMIENTO.
PROBLEMA.
Requiere asistencia moderada a
mxima al movilizarlo. Levantarlo
completamente sin deslizarlo sobre
las sbanas es imposible.
Frecuentemente se desliza en la
cama o en la silla y requiere
constantes cambios de posicin
con un mximo de asistencia. La
espasticidad y contracturas llevan a
friccin casi constante.
PROBLEMA POTENCIAL.
Se mueve torpemente o requiere
mnima asistencia durante un
movimiento, la piel probablemente
se desliza en algn grado contra las
sbanas, la silla o los objetos de
restriccin. Mantiene relativamente
buena posicin en la silla o en la
cama, la mayora del tiempo, pero
ocasionalmente se desliza hacia
abajo.
SIN PROBLEMA APARENTE.
Se mueve en la cama o en la silla y
tiene suficiente fuerza muscular
para sostenerse completamente
durante el movimiento. Mantiene
buena posicin en la cama o en la
silla en todo momento.

cualquier comida ofrecida. La ingesta

de protenas incluye solamente tres
porciones de carne o productos
lcteos por da. Ocasionalmente toma
un suplemento alimenticio o recibe
menos de la cantidad ptima de la
dieta.

La escala de Braden . Bergstrom, fue presentada, por primera vez en la literatura

mundial en 1987, fue desarrollada basndose en una revisin de la literatura de
los factores de riesgo para desarrollar lceras por presin. Toma en cuenta, seis
aspectos que se evalan clnicamente y se califican de manera ordinal, asignado a
cada uno puntuaciones entre 1 y 4, que se suman, para dar una calificacin final,
entre 6 a 23 puntos, la calificacin ms baja, de 6, conlleva el riesgo ms elevado
de desarrollar lceras por presin. Cada uno de los aspectos, a valorar;
percepcin sensorial, exposicin a la humedad, actividad, movilidad, nutricin, nos
permiten adems, valorar, en que aspectos debemos aplicar las medidas de
prevencin, para evitar el desarrollo de las lceras por presin.
ESCALA DE DOREEN NORTON PARA VALORAR EL RIESGO DE
DESARROLLAR LCERAS POR PRESIN

4
3

Condicin
Fsica
Buena
Regular

Estado
Mental
Orientado
Aptico

2
1

Pobre
Muy mala

Confuso
Inconsciente

Actividad
Deambula
Deambula
ayuda
Cama/Silla
Encamado

con

Movilidad

Incontinencia

Total
Disminuida

Control
Ocasional

Muy limitada
Inmvil

Urinaria o Fecal
Urinaria y Fecal

EVALUACIN DE DOREEN - NORTON

5 9 =RIESGO MUY ALTO
10 12 = RIESGO ALTO
13 14 = RIESGO MEDIO
MS DE 14 PUNTOS = RIESGO MNIMO
20 PUNTOS = SIN RIESGO
Las Escalas de Valoracin de Riesgo de Desarrollar lceras por Presin, facilitan
la identificacin de personas en peligro de desarrollar dichas lesiones. y permiten
la aplicacin de intervenciones preventivas apropiadas. La aplicacin adecuada y
oportuna de las medidas de prevencin, es fundamental, para mejorar la calidad
de vida de los pacientes. La calidad asistencial, evita que se manifiesten las
lceras por presin y sus trgicas complicaciones. por lo que a continuacin,
presentaremos, algunos de los logros obtenidos, al aplicar programas tendientes a
mejorar la calidad de la atencin.

LOCALIZACIN
Pueden aparecer sobre cualquier prominencia sea sometida a la presin elevada.
En general, las zonas ms frecuentemente afectadas son el sacro, los talones y
las tuberosidades isquiticas, malolos externos, trocnteres y crestas ilacas. El
sacro y talones, son los sitios, en donde ms comnmente encontramos lceras
por presin, en Estadio III y IV.
Pueden tambin aparecer en el occipucio, omoplato, apfisis espinosas, codos,
pabellones auriculares, hombros, crestas ilacas, trocnteres, caras laterales de
las rodillas
VALORACIN DE LAS LESIONES
El Sistema de Codificacin de las lceras Cutneas, es un procedimiento de
valoracin y registro de las lesiones, que puede ser utilizado para los distintos
tipos de lceras en la piel, es de fcil manejo, y proporciona al profesional algo
ms que un valor descriptivo. Su informacin permite un enfoque teraputico
integral sobre la lesin, aplicar las medidas de prevencin adecuadas para limitar
el dao y, es un elemento de medida o valor de la evolucin de la lcera.
SISTEMA DE CODIFICACIN DE LAS LCERAS CUTNEAS
ETIOLOGA
Vascular arterial
Vascular Venosa
Mixta
Por presin
Neurotrfica
Iatrognica
Sin filiacin

FONDO
Superficial
Profunda
Forma de copa
Festoneado
Crateriforme

EVOLUCIN
Normal
Trpida

ESTADIO
Pre ulcera
Zona localizada de coloracin
violcea en piel intacta o
ampolla llena de sangre
Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
lcera imposible de estadificar
FONDO
Limpio
Rugoso
Purulento
Esfacelado
Necrtico
Granulacin

TAMAO
Pequea 1 3 cm
Mediana
3 6 cm
Grande mayor de 6
cm

FORMA
Circular
Ovalada
Reniforme
Herradura
Serpiginosa
Irregular

BORDES DE
LCERA
Oblicuo
Excavado
perpendicular
Mellado
Evertido
socavado

SECRECIN
Escasa
Profusa
Purulenta
Hemorrgica
Serosa

DOLOR
Ausente
Leve
Malestar
Fuerte
Insufrible

INFECCIN
Local
Regional
sistmica

LA

PIEL PERILESIONAL
Integra
Lacerada
Macerada
Eczematizacin
Celulitis

Adems, se debe registrar, la localizacin anatmica de la lesin y el tiempo de

evolucin de la misma. Medir de manera repetida y sistemtica la superficie y
profundidad de la lesin, evitando hacer clculos aproximados, o comparaciones
con algn objeto, por ejemplo; una moneda. Calcular las dimensiones de la lesin,
permite evaluar objetivamente el grado de cicatrizacin de la herida, o detectar el

agravamiento de la misma al encontrar, una mayor extensin. El mtodo ideal,

para medir la extensin de la lesin, es tomar en cuenta tres dimensiones,
longitud, anchura y profundidad, con lo que se conseguir obtener las dimensiones
ms aproximadas de la lesin. El objeto con que se miden, debe ser el adecuado
para medir cualquier lcera cutnea, en todos los entornos. Debe ser porttil, fcil
de manejar, y no deber contaminar la herida, el calibrador de Kundin es la
herramienta ideal. Es un instrumento de cartulina graduado en centmetros, de un
solo uso (desechable), barato y prctico, consta de tres reglas que se entrecruzan,
una para longitud, una para anchura y una para profundidad.
La medicin de la superficie de la lcera, debe hacerse de la siguiente forma; se
mide primero, la longitud ms amplia de la herida y despus la anchura ms
amplia, y se multiplican las dimensiones para calcular la superficie en centmetros
cuadrados, ( ancho x largo ). El mtodo, de ninguna manera es exacto, sobre todo
en lesiones de forma irregular. (Keast) 2003, en un estudio, realizado en Canad,
demostr, que multiplicar el largo de la lesin por el ancho de la misma, da por
sentado de antemano, que la lesin tiene forma rectangular. S la forma de la
herida es circular, se sobreestima la superficie de la misma, en un 44%, pero si la
lesin es elptica, el tamao se sobreestima en un 13%. Por lo tanto, hay que
restar al resultado el 44% o el 13%, dependiendo de la forma de la lesin, para
tener una mejor aproximacin, del tamao de la lesin.
Para medir la profundidad de la lesin se debe colocar la regla,
perpendicularmente a la lesin, en su zona ms profunda. Medir la profundidad de
la lesin, no se hace con la finalidad de obtener su volumen, (ancho x largo x alto),
este clculo tendra las mismas limitaciones que el clculo de la superficie.
Registrar la profundidad de la lesin, nos permitir, en futuras evaluaciones valorar
la evolucin de la misma, al comparar la cifra obtenida, con los registros
anteriores.
Es importante, tambin medir la profundidad de los trayectos sinusales o
tunelizaciones, esto, se hace con la ayuda de un hisopo, que debe introducirse
hasta el fondo, y una vez obtenida la informacin, registrarla, para valorar la
evolucin, adems, debe describirse el trayecto del tnel, haciendo una analoga
con la cartula de un reloj. Existen otros mtodos ms precisos para medir, el
volumen exacto de la lesin, entrellos se encuentran, la Estereofotogrametra, que
utiliza las imgenes digitales de la lesin, para dar cifras exactas, o introducir los
datos obtenidos, a programas de software grfico, sin embargo, en ambos casos
los mtodos resultan poco accesibles y prcticos. Medir y registrar, permite hacer
comparaciones a futuro, para determinar la evolucin de la lesin.
Siempre se debe estatificar la lesin, utilizando, la clasificacin realizada en
Febrero del 2007, en los Estados Unidos de Nortemerica, por el Grupo Nacional
para el Estudio y Asesoramiento de las lceras por Presin.
Los trayectos sinusales o tunelizaciones, generalmente traspasan el msculo, y
crean espacios muertos, que dan lugar a abscesos, y complican an ms lesin,
por lo que debern vigilarse estrechamente. El socavamiento de las lceras por
presin, se presenta en los bordes de la lesin, y los separa del lecho de la herida,

al irse destruyendo los tejidos a su alrededor, tambin deben registrarse utilizando

la analoga de la cartula del reloj.
Se deben registrar, las caractersticas del exudado, y la consistencia del mismo.
En lo referente a la infeccin, est puede ser local o sistmica, los indicadores
sistmicos incluyen la fiebre y aumento en el recuento de leucocitos. Los signos
locales de infeccin incluyen; eritema, calor, edema, exudado purulento, aumento
en la cantidad del exudado, induracin, aumento de la sensibilidad, mal olor, y
dolor en, y alrededor de la herida. Se debe vigilar la piel perilesional, palparla
cuidadosamente, en busca de induracin o fluctuacin (acumulacin anormal de
lquido), y buscar zonas de maceracin. La epitelizacin se caracteriza por un
color plateado o perlado brillante de la lesin, no siempre cubre la totalidad de la
superficie de la lcera, se debe registrar el porcentaje de epitelizacin, y las
caractersticas del resto de la herida; esfacelo, tejido necrtico, material
purulento El esfacelo, es tejido necrtico, que se desprende de la herida, de
coloracin amarillo verdoso. La escara, es tejido necrtico duro, seco, de
coloracin negruzca violcea. Se debe valorar la presencia de tejido de
granulacin y el porcentaje del mismo, si la superficie del lecho sta limpia o no.
En cada valoracin, se deben anotar los cambios, para tener un registro adecuado
de la evolucin de la herida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe hacerse diagnstico diferencial, con DERMATITIS PERINEAL, problema
frecuente en los ancianos, que se caracteriza por dao directo a la piel,
ocasionado por incontinencia urinaria o fecal, ambas ejercen efecto irritante sobre
la piel, situacin que se agrava por el uso de paales desechables, ya que estas
prendas mantienen la humedad por tiempo prolongado, y aumentan la
temperatura local ocasionando maceracin de la piel, que se manifiesta por
erupcin, eritema, descamacin, erosin y la presencia de ppulas, vesculas,
prurito y dolor en la zona afectada. Hacer el diagnstico diferencial, entre una
lcera por presin y la dermatitis perineal, es difcil, sin embargo, es necesario
realizar el diagnstico correcto, para tratar correctamente el problema, en ambas
patologas, se presenta, eritema a nivel del sacro, que NO palidece a la presin, la
humedad provocada por la incontinencia, incrementa el riego de sufrir dao por
friccin, y prdida de la integridad de la piel. Una de las pautas, para hacer el
diagnstico diferencial, es que en las lceras por presin, la lesin es localizada, y
en caso de dermatitis perineal se observa una zona difusa de eritema, que puede
extenderse a las ingles, la zona interna de los muslos y las nalgas. Sin embargo,
la presencia de dermatitis perineal, no inmuniza, contra el desarrollo de lcera por
presin, e incluso puede favorecer su desarrollo, cursando en paciente, con
ambas patologas simultneamente
Debe hacer tambin diagnstico diferencial, con DERMATITIS POR CONTACTO,
la cual puede ser ocasionada, por la presencia de residuos de detergente, en la
ropa del paciente, o en la ropa de cama, que irritan la piel del paciente. Se
caracteriza por eritema, descamacin, ppulas, vesculas y prurito intenso, este

tipo de lesin tampoco es localizada, llega a ser muy extensa, y tambin puede ser
la va de inicio de una lcera por presin.
COMPLICACIONES DE LAS LCERAS POR PRESIN
Infeccin, formacin de abscesos, tunelizaciones, socavamiento, celulitis,
osteomelitis e invasin a tejidos circundantes, dolor en el interior de la lesin y
perilesional, infestaciones por larvas (miasis), fstulas.
INFECCIN
En todas las heridas existe CONTAMINACIN, es decir, en su interior hay
presencia de microorganismos, que no proliferan. En la COLONIZACIN, s se
presenta proliferacin de los microorganismos que se encuentran presentes en el
lecho de la herida, mientras el nmero de microorganismos NO sea excesivo, no
interfiere en el proceso de cicatrizacin. En la contaminacin y en la colonizacin,
mientras en est ltima, no exista proliferacin excesiva de microorganismos, NO
se produce dao tisular y NO se interrumpe la cicatrizacin. Los signos clnicos
clsicos de infeccin son los siguientes; dolor creciente en la lcera, eritema,
edema, tumor, calor y exudado purulento.
Identificar la infeccin, en las lceras por presin no es fcil, las heridas crnicas
no presentan los signos clsicos, arriba mencionados, se modifica su curso, por
diversos factores; edad avanzada, diabetes, alteracin de la perfusin tisular y de
la oxigenacin, disminucin de la inmunocompetencia y consumo de frmacos
antiinflamatorios. Para identificar la infeccin, es necesario buscar otro tipo de
indicadores ms complejos, los cuales fueron desarrollados por investigadores de
la Universidad de Iowa. ( Frantz ) 2006. Los signos y sntomas clnicos clsicos,
para detectar la infeccin, son 5; dolor en el sitio de la lesin, eritema, edema,
calor y exudado purulento, los criterios complementarios, recientemente
desarrollados son 7; exudado seroso, retraso en la cicatrizacin de la lesin, tejido
de granulacin discrmico, tejido de granulacin friable, base de la herida
purulenta, olor ftido y ruptura. Los investigadores encontraron que los signos de
infeccin ms complejos son mejores indicadores, el retraso en la cicatrizacin de
la herida, es el ms eficaz. Una vez que se confirma clnicamente la infeccin, es
necesario aislar al microorganismo causante.
La INFECCIN se debe confirmar realizando un cultivo de la lesin, una
colonizacin mayor a 100 000 colonias por gramo de tejido ratifica la infeccin. S
la infeccin progresa, pueden desarrollarse OSTEOMELITIS, infeccin del tejido
seo subyacente, clnicamente se manifiesta, por malestar general, e incremento
de la leucocitosis, el diagnstico se puede hacer por medio de Rayos X, pero se
requiere, que exista destruccin del 40 al 50% del tejido seo, para poder observar
la lesin. Los estudios de eleccin, para hacer el diagnstico, son la Resonancia
Magntica, y la Biopsia, que tienen una sensibilidad del 90 al 100%. Otra
complicacin local de las lceras por presin, es la CELULITIS, inflamacin del
tejido conectivo subcutneo y la capa profunda de la dermis, se manifiesta por
hiperemia localizada, edema, aumento de la temperatura local, dolor, y puede
acompaarse de fiebre. Es una complicacin muy grave, que puede progresar
rpidamente hacia la BACTERIEMIA, presencia de bacterias en sangre, se
manifiesta por ataque el estado general, fiebre, leucocitosis, vmito y cambios

sbitos en el estado mental, para hacer el diagnstico se requiere de un

hemocultivo, la SEPSIS, es la respuesta inflamatoria sistmica a una infeccin, es
un sndrome causado por el propio organismo, al responder a la infeccin, no se
debe a la presencia de microorganismos en s, sino a la actividad del sistema
inmunolgico, que libera sustancias que ponen en marcha el sndrome. Se
caracteriza por fiebre o hipertermia, hiperventilacin, escalofros, temblor, piel
caliente, erupcin cutnea, taquicardia, confusin o delirio, disminucin del gasto
urinario. En los exmenes de laboratorio se reportan, leucocitosis o leucopenia,
plaquetopenia, acidosis metablica, disminucin de los niveles de Protena C
Reactiva, elevacin de la Procalcitonina, las pruebas de funcin renal se
encuentran alteradas, y en el frotis sanguneo se encuentran hemolsis y presencia
de abundantes glbulos blancos inmaduros. Despus de la sepsis sobreviene
fcilmente la MUERTE.
Existe otro concepto reciente, relacionado con la infeccin de las lceras por
presin, denominado BIOFILM o BIOPELCULA BACTERIANA, se refiere a una
comunidad de bacterias adheridas a la superficie de la herida, y adheridas entre
s, por medio de la Sustancia Polimrica Extracelular SPE, puede estar formado
por una sola capa de bacterias, situados sobre la superficie de la herida, o una
serie de capas, que se agrupan formando autnticas ciudades microbianas que
cronifican las heridas y retrasan su cicatrizacin. El Biofilm, se desarrolla al
adherirse las bacterias a la superficie de la herida, y comenzar a reproducirse, las
bacterias hijas, se colocan alrededor del sitio de unin, hasta que forman una
colonia, y comienzan a secretar la Sustancia Polimrica Extracelular, que
constituye la matriz del Biofilm, las colonias de microorganismos, forman
estructuras semejantes a setas, con canales entre ellas, que permiten el flujo de
agua, nutrientes y oxgeno, para garantizar su supervivencia. Finalmente, de la
matriz del biofilm se liberan algunas bacterias, para formar ms colonias. Verd
Soriano (2010). El biofilm, se desarrolla hasta en el 80% de las heridas crnicas,
es ms resistente a los antibiticos, y a la fagocitosis, y prolongan la fase
inflamatoria en la lesin, evitando la cicatrizacin.
En caso de sospecha de infeccin, es importante, confirmarla mediante un cultivo,
e identificar el microorganismo causante de la misma, para establecer el
tratamiento, el Centro para la Prevencin y el Control de la Enfermedad de los
Estados Unidos de Norteamrica, recomienda algunos mtodos para lograr dicho
objetivo;
ASPIRACION PERCUTNEA, Es sencillo y fcil de llevar a cabo, en el caso de
las lceras por presin, se realiza de la siguiente manera, despus de desinfectar
la piel perilesional con Yodopolividona, al 7.5% se realiza una puncin con una
jeringa de 10 ml, conectada a una aguja calibre 22, y cargada con 0.5 millitros de
solucin salina al 0.9%, la aguja, se introduce a travs de la piel integra que rodea
la herida, mantenindola inclinada a 45 grados, una vez que se rebasa el borde de
la herida, se aspira el exudado de la misma, posteriormente se coloca el
contenido de la jeringa, en un medio de cultivo, al que previamente se le limpio el
tapn de goma con Yodopolividona, el material aspirado, se introduce (se inyacta),

en el medio de cultivo, sin necesidad de retirar el tapn de goma. La fiabilidad de

este mtodo no ha sido totalmente demostrada.
BIOPSIA TISULAR, Es el mtodo de eleccin por su alta efectividad diagnstica,
sin embargo, las muestras deben ser tomadas por personal capacitado.
FROTIS DE LA LESIN, A pesar de su uso tan extendido, tiene varios
inconvenientes, uno de ellos, es que todas las heridas estn colonizadas, y al
tomar el frotis de la superficie de la lesin, es posible que nicamente se detecten
los microorganismos superficiales, y no al verdadero microorganismo infectante.
Para disminuir este riesgo, se debe limpiar la herida previamente con solucin
salina al 0.9%, despus dar vueltas sobre la herida con un hisopo, ejerciendo
presin suficiente, para extraer el exudado. Finalmente se siembra el material
obtenido en un medio de cultivo. Este mtodo cada da se utiliza menos, son ms
efectivos los dos mtodos mencionados anteriormente.
Existen otras complicaciones, de las lceras por presin que nicamente
mencionaremos; anemia, hipoalbminemia, amiloidosis, pseudoaneurismas,
artritis sptica, carcinoma escamoso, complicaciones derivadas del uso de
antispticos tpicos.
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
El tratamiento de las lceras por presin, deber ser integral, y en l, participar el
equipo multidisciplinario de salud, tanto en pacientes, con riesgo elevado de
desarrollar lceras por presin, como en aquellos que ya las presentan. Antes de
iniciar cualquier tratamiento, se debe valorar globalmente al paciente y no
concentrarse nicamente en las lceras por presin. Es fundamental el manejo de
las mltiples patologas que puede presentar el anciano, y los factores de riesgo.
Se debe iniciar por, la historia clnica, y una exploracin fsica completa, valorando
adems, los aspectos; mental, psicolgico, econmico y social del paciente.
Identificar la problemtica de los pacientes, permite emprender las acciones
preventivas adecuadas y oportunas, para evitar que aparezca la lesin, y limitar el
dao, s la lesin ya existe.
Se debe prestar atencin especial a los factores de riesgo que favorecen el
desarrollo de las lceras por presin; inmovilidad, incontinencia, trastornos de la
nutricin, alteraciones del estado de conciencia, presencia de enfermedades que
interfieren en la cicatrizacin, trastornos cardiovasculares, respiratorios,
metablicos, inmunolgicos, neoplasias, tabaquismo, alcoholismo y la ingesta de
frmacosY, buscar intencionadamente, las complicaciones de las lceras por
presin; amiloidosis, endocarditis, meningitis, artritis sptica, pseudoaneurismas,
abscesos, trayectos fistulosos, carcinoma de clulas escamosas, infestacin por
larvas o parsitos, osteomielitis, celulitis, bacteriemia, sepsis y las complicaciones
derivadas del tratamiento tpico Una vez detectados, los factores de riesgo, y
las patologas implicadas en el desarrollo de las lceras por presin, el equipo
multidisciplinario, deber actuar, para resolver la problemtica detectada.

VALORACIN NUTRICIONAL
Se lleva a cabo, con la finalidad de asegurar, que el paciente reciba los nutrientes
necesarios, para evitar el desarrollo de las lceras por presin y favorecer su
cicatrizacin. Se debe tomar en cuenta, que la presencia, de una lcera por
presin, es un indicador absoluto, de desnutricin, algunos autores afirman, que el
estadio de la lcera por presin, es inversamente proporcional a la gravedad del
dficit nutricional, sobretodo, s el dficit nutricio, se caracteriza por carencia de
protenas. Se debe realizar, una escala de valoracin nutricional, como la Mini
Evaluacin Nutricional MNA, que nos indique cules son las causas de
malnutricin en el anciano. Para lograr un balance nitrogenado positivo, en el
anciano, se recomienda, el siguiente, aporte nutricional: 30 a 35 caloras por
kilogramo/peso/da. 1.25 a 2.0 gramos de protenas por kilogramo de peso por da.
Vitamina C 100 a 300 miligramos por da. Sulfato de Zinc 220 miligramos dos
veces al da. Hierro. cido Flico. Vitamina B12. Aporte hdrico 30 militros por
kilogramo de peso por da. Tomando en cuenta, que generalmente los ancianos
necesitan ms aporte proteico que los jvenes. Siendo
necesaria la
monitorizacin, repetida de los valores de albmina srica, protenas totales y
linfocitos totales, indicadores especficos de desnutricin. Se debe tomar en
cuenta, que la deshidratacin, produce falsos aumentos en los valores de
laboratorio, los valores despus de haber hidratado al paciente son ms
confiables. Un anciano, puede tener su estado nutricional comprometido, bastante
antes, de que aparezcan los signos fsicos de desnutricin.
La prdida de peso, considerada el indicio fundamental del deterioro nutricional, es
generalmente, un signo que aparece tardamente. Los signos clnicos de
desnutricin crnica, como son, la disminucin de la turgencia de la piel, la
sequedad y la descamacin de la misma, incrementan el riesgo de desarrollar
lceras por presin y condicionan a lesiones drmicas por friccin y cizallamiento.
Un especialista, deber calcular los requerimientos nutricionales del enfermo, y
determinar s la ingesta de nutrientes, es suficiente para satisfacer sus
necesidades corporales, debe realizarse una valoracin nutricional incluso s los
ancianos presentan una apariencia sana, para detectar precozmente los
problemas de desnutricin, y otorgar, al paciente los nutrientes necesarios para
evitar el desarrollo de las lceras por presin y favorecer su cicatrizacin.
VALORACIN DEL DOLOR
El dolor se encuentra presente, en la mayora de las lceras por presin, y es el
resultado de la combinacin de dos tipos de dolor, el nociceptivo provocado por la
lesin tisular, y el neuroptico, causado por dao al tejido nervioso perifrico en la
zona de la herida. El dolor disminuye la calidad de vida del paciente, cuando es
intenso, provoca severas repercusiones fsicas y psicolgicas. Los profesionales
sanitarios deben tener una sensibilidad especial por el sufrimiento que las lceras
por presin provocan en sus pacientes, y tomar en cuenta que, el dolor es
subjetivo, y nadie mejor que el paciente sabe s le duele , y cunto le duele, por lo
tanto, siempre se tiene que contar con el paciente para hacer la valoracin del
dolor, y tomar en cuenta, que ninguno de los signos fsicos como; el aumento de la
frecuencia cardaca, la tensin arterial, la frecuencia respiratoria, o los cambios en
la expresin facial, tienen relacin directa con la magnitud del dolor experimentado

por el paciente. No deber de considerarse que porque un paciente no se pueda

expresar o reaccionar ante el dolor, ste no existe. En la actualidad, se dispone de
mltiples escalas de valoracin del dolor, que nos permiten detectar, la presencia
y la intensidad del mismo, una de las ms usadas, es la Escala Visual Analgica
del dolor, sencilla y fcil de aplicar. Una vez que se determinen la presencia del
dolor y su intensidad, este deber ser tratado por un especialista en dolor.
VALORACIN DE LA HUMEDAD
Tanto la incontinencia urinaria, como la incontinencia fecal, o la combinacin de
ambas, se encuentran estrechamente relacionadas a las lceras por presin. Se
les considera un importante factor de riesgo, en el desarrollo y cronicidad de las
lceras por presin. Todas las escalas de valoracin de riesgo de desarrollar
lceras por presin, incluyen a la incontinencia, como un significativo factor de
riesgo. Se debe tratar la causa, que condiciona la incontinencia urinaria o fecal, en
el que deber participar el equipo multidisciplinario. Se debe proteger la piel del
paciente de la humedad y la irritacin que producen la incontinencia urinaria y
fecal. Los paales debern cambiarse inmediatamente despus del evento de
incontinencia, ya que su permanencia, prolonga la humedad y el efecto irritativo en
la piel- En el caso de los hombres, se recomienda el uso de colectores de orina, o
sondas vesicales en el caso de las mujeres.
TRATAMIENTO DE LA INMOVILIDAD Y
ADITAMENTOS ANTI PRESIN
Se deber elaborar un plan de rehabilitacin temprana que ayude a mejorar la
movilidad y la actividad del paciente. Y un plan de cambios posturales, de acuerdo
a las necesidades del paciente de manera individualizada, se sugiere cada 2
horas en pacientes encamados, siguiendo una rotacin programada, en pacientes
en silla de ruedas, la movilizacin se llevar a cabo cada hora. Si es posible, y el
paciente es autnomo, se le debe ensear a movilizarse cada 15 minutos. En
pacientes en etapa terminal o con gran ataque al estado general, la movilizacin
deber realizarse cada hora o menos. Se debe mantener la alineacin de los
segmentos corporales, y se deben distribuir el peso y el equilibrio. Mantener la
cabecera de la cama en el menor grado de elevacin. Evitar colocar a los
pacientes sobre una lcera por presin. Evitar el contacto directo de las
prominencias seas entre s. Evitar las fuerzas de friccin y cizallamiento, evitando
jalar al paciente de los hombros para reposicionarlo en su cama, en este caso
debe usarse la sbana clnica, o gras mecnicas. Cuando se coloque al paciente,
en dcubito lateral, este no deber rebasar los 30 grados. La ropa de cama debe
estar perfectamente extendida, sin arrugas y libres de cualquier cuerpo extrao.
Es importante, el uso de aditamentos anti - presin y protecciones locales. Las
superficies de apoyo, o superficies de control de la carga tisular, son los medios
teraputicos principales para controlar la presin, estn disponibles en varios
tamaos y formas, para utilizarse en las camas, las sillas, las mesas de
exploracin y las mesas de quirfano, la correcta superficie de apoyo intensifica la
curacin de las lceras por presin y ayuda a prevenir su desarrollo. Las
caractersticas con las que debe contar un dispositivo anti presin ideal, son las
siguientes; Que anule la presin sobre las prominencias seas. Aumente la
superficie de apoyo redistribuyendo el peso corporal. No retenga la humedad para

evitar la maceracin de la piel. Elimine la friccin. Elimine las fuerzas de

cizallamiento. Confortable para el paciente y que no le provoque dolor. Que facilite
la movilizacin del paciente al equipo asistencial. Fcil de usar y limpiar, y que
tenga buena relacin costo efectividad.
Desde luego, el dispositivo anti presin ideal NO EXISTE, el uso de dispositivos
o superficies anti - presin, es fundamental para la prevencin las lceras por
presin, y en aquellos pacientes que an no las desarrollan. El objetivo de los
dispositivos anti presin es disminuir o anular la presin, sobre las prominencias
seas. Los dispositivos anti presin se dividen en dos tipos, estticos y
dinmicos. Los estticos son aquellos que no se mueven, entre los ms usados se
cuentan; la zalea de borrego, los colchones de hule espuma de huevera, y los
colchones de agua. Los dinmicos, estn accionados con electricidad, los ms
comnmente usados son los colchones de aire alternante, la colchoneta de aire
alternante y el ms efectivo, que, es el colchn aerofluidizado aunque su uso an
no est muy extendido. Su uso est indicado tanto para pacientes que ya
presentan lceras por presin, como en aquellos que an no las desarrollan.
ZALEA DE BORREGO, su uso est muy difundido entre la poblacin en general.
Acta disminuyendo la presin a nivel de las prominencias seas, permite el paso
del aire entre la zalea y la piel del paciente, con lo que se mantiene la piel libre de
humedad. Disminuye la presin sobre las prominencias seas, pero NO la anula,
por lo que los cambios de posicin del paciente continan siendo necesarios. Las
desventajas de su uso son; precisamente que no anula la presin sobre las
prominencias seas, se requiere de varias zaleas para cubrir la totalidad de la piel
que est expuesta a la presin, deben lavarse continuamente, debido a que en
ella se acumulan malos olores y puede ser fuente de infecciones. La lana del
borrego, provoca irritacin y ocasiona prurito en la piel del paciente, lo que puede
dar inicio a una lcera por presin, el rascado por parte del paciente para tratar de
aliviar el prurito tambin puede ser el portal de inicio de una lcera por presin.
COLCHN DE HULE ESPUMA DE HUEVERA, es un colchn de tamao
individual, que tiene la forma de un recipiente para empacar huevos, es de hule
espuma no comprimido. Acta disminuyendo la presin a nivel de las
prominencias seas y permite que circule el aire entre el colchn y la piel del
paciente, con lo que mantiene la piel libre de humedad. La mayora de los
pacientes se queja de que genera mucho calor y produce sudoracin excesiva.
Son delgados y fciles de lavar, pero con el peso del cuerpo, van perdiendo su
forma original, y es necesario reemplazarlos continuamente. Absorbe olores, y no
debe cubrirse, el paciente deber estar colocado por encima de l. El que no anule
la presin sobre las prominencias seas, obliga al cambio frecuente de posicin
del paciente. Para que los colchones de hule espuma de huevera sean
adecuados, debern tener por lo menos 7,5 centmetros de espesor.
COLCHN DE AGUA, Son de tamao individual, acta disminuyendo la presin
sobre las prominencias seas, redistribuye el peso del paciente, los movimientos
respiratorios del paciente se transmiten al agua contenida en su interior, que al
moverse, masajea la piel del paciente y estimula la circulacin sangunea. Debe

llenarse en la cama del paciente, con 150 litros de agua, el agua debe estar a la
temperatura ambiente, el agua caliente deforma el colchn, y no es necesario
cambiar el agua. La manera de saber, s la cantidad de agua que contiene el
colchn es la adecuada, es introduciendo la mano extendida, con la palma hacia la
espalda del paciente y los dedos rectos, a nivel del sacro. S la mano entra y sale
sin dificultad, la cantidad de agua es la adecuada, una mayor cantidad de agua,
eleva la presin sobre las prominencias seas, y puede provocar que se separen
sus sitios de unin del colchn. Se puede vulcanizar en caso de que se pinche.
Las desventajas son, que no anula la presin y debe movilizarse al paciente
continuamente, provoca sensacin de vrtigo y s el ambiente est fro puede
provocar hipotermia. El paciente no se puede sentar. Los dispositivos anti
presin dinmicos ms usados son los siguientes;
COLCHN DE AIRE ALTERNANTE, acta llenando y vaciando celdas de aire,
cada 5 a 20 minutos, con lo que desplaza continuamente los puntos de presin,
creando perodos en los que se alivia la presin casi por completo. Este colchn,
es de tamao individual, cuenta con una compresora y tubos para ingresar y
vaciar el aire de las celdillas, se activa por medio de electricidad. En la actualidad
no son ruidosos y tienen sensores conectados a un ordenador, lo que les permite
adaptarse a los distintos pesos de los pacientes. Elimina la friccin y las fuerzas
de cizalla, aumenta la superficie de apoyo al distribuir el peso del cuerpo y activan
la circulacin. Presenta una buena relacin costo/beneficio, su manejo y
mantenimiento es sencillo, fcil de limpiar, no se mancha, ni adquiere malos
olores. Se puede colocar una sbana encima del colchn. Favorece y acorta el
tiempo de curacin de las lceras por presin, y previene su formacin.
COLCHONETA DE AIRE ALTERNANTE, funciona de manera similar al colchn
de aire, se presenta en una pequea caja que incluye la colchoneta plegada, los
tubos de conexin, el compresor, y un juego de parches para vulcanizarlo en caso
de probables pinchazos. Pesa 2.5 kg., alterna el aire cada 5 minutos, mide 190 por
90 cm., fabricada de vinilo, lo que genera calor y sudoracin excesiva, por lo que
debe colocarse encima una sbana, no cuenta con sensores ni ordenador para
distribuir el peso corporal. Anula la presin sobre las prominencias seas, es de
uso domstico, funciona con electricidad, no se mancha ni retiene malos olores,
fcil de limpiar, buena relacin costo beneficio. Favorece y acorta el tiempo de
curacin de las lceras por presin y tambin las previene.
COLCHN AEROFLUIDIZADO. Contiene microesferas de cermica cubiertas de
silicn, que se encuentran en su interior, contiene adems un filtro, a travs del
cual pasa el aire, que circula entre las microesferas, logrando que las mismas, se
encuentren en continuo movimiento, con lo que el paciente se encuentra flotando.
Anula totalmente la presin sobre las prominencias seas, por lo que, no son
necesarios los cambios de posicin del paciente. Tambin anulan el riesgo de
desarrollar lceras por presin, y el tiempo de curacin de las mismas se reduce
de manera impresionante. Funciona con electricidad, nicamente debe apagarse
cuando se le alimenta al paciente o se cambia en paal. Su precio es muy elevado
y no todo mundo acceso a comprarlos.

Est contraindicado totalmente el uso de donas, flotadores o cojines en forma de

anillo, en el tratamiento de las lceras por presin, debido a que dichos
aditamentos, concentran la presin sobre la zona corporal que queda en contacto
con ellos, provocando mayor isquemia, lo que facilita la aparicin de las lceras
por presin. Est contraindicado, tambin el uso de almohadillas que contengan
en su interior semillas o alpiste, son muy pesadas, incrementan la presin sobre
las prominencias seas, y al frotarse entre ellas mismas, se desprende su
cscara, lo que puede lesionar la piel del paciente, y serla va de inicio de una
lcera por presin.
Existen protecciones locales, para prevenir el desarrollo de las lceras por
presin; siendo los talones y el sacro, las localizaciones ms frecuentes de las
lceras por presin. Se indica para evitar su desarrollo, la aplicacin tpica de
CIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS, debido a que; incrementan la micro circulacin sangunea evitando la isquemia del tejido cutneo, mejoran la
resistencia de la piel, restauran el manto cido evitando que la piel se deshidrate,
crean una barrera anti - microbiana, y evitan el dao causado por los radicales
libres gracias a su actividad antioxidante, y posteriormente cubrir y proteger, el
rea con APSITOS HIDROCELULARES ( Allevyn Heel), que tienen la forma
anatmica del taln y los codos, estn compuestos de espuma de poliuretano, son
suaves, acolchados, cmodos, y alivian la presin, no contienen adhesivo, y
deben sujetarse con un vendaje suave no compresivo. (Allevyn Sacrum), tiene la
forma anatmica del sacro, y una composicin similar a los anteriores, pero con
adhesivo para sujetarlo, pueden reemplazarse cada 7 das. Otra alternativa para
proteger los talones y los codos, es cubrir la regin con una gruesa capa de
algodn plisado en forma de bota sin comprimir, y sujetar con un vendaje elstico
no compresivo, respetando la anatoma de la regin, se debe cambiar cada 48 a
72 horas.
PROTECCIN DE LA PIEL
Debe revisarse diariamente la totalidad de la superficie cutnea. La piel debe
mantenerse limpia y seca, el agua con que se lava la piel, no debe estar
demasiado caliente porque reseca la piel. La funcin del agua durante la limpieza
de la piel, es la de eliminar los residuos por accin mecnica, al arrastrar la
materia orgnica, y qumica al facilitar la disolucin de sustancias qumicas
solubles, una vez que se han desprendido de la piel. Los jabones contienen
sustancias surfactantes que producen espuma y favorecen la limpieza, existen
varios tipos de surfactantes, el menos irritante para la piel, es la
cocamidopropilbetana, (PROTEX, JABON), derivada del coco, que evita los
efectos adversos del jabn, ya que no daa el manto cido de la piel, no produce
resequedad, y no altera la acidez de la piel, con lo que se mantiene el equilibrio de
la flora saprofita y disminuye el riesgo de colonizacin por microorganismos
patgenos. La piel debe secarse con suavidad, a toquecitos, sin frotarla, con
especial atencin en los pliegues cutneos que no deben retener humedad. No se
debe masajear la piel y mucho menos encima de las prominencias seas.
TRATAMIENTO LOCAL DE LAS LCERAS POR PRESIN

En la actualidad, en muchas instituciones de salud, se siguen utilizando mtodos

arcaicos, para la curacin de las lceras por presin, esto se debe, a que las
tcticas, para la curacin de las heridas, han sido adquiridas a travs de los aos,
por medio, de la transmisin oral. Basarse en las experiencias de terceras
personas, ha hecho, que el tratamiento de las lceras por presin, tenga una
slida base emprica, pero no, una base cientfica. S queremos alcanzar el xito
en el tratamiento de las lceras por presin, debemos apoyarnos en evidencias
cientficas. Por lo tanto, es necesario combatir el uso de mtodos y materiales
tradicionales, que solamente prolongan el sufrimiento del paciente, elevan los
costos econmicos y asistenciales, favorecen la aparicin de las complicaciones
de las heridas y no favorecen la cicatrizacin. Es necesario, conocer y saber
utilizar los mtodos y productos que existen, en la actualidad para favorecer y
facilitar la cicatrizacin de las lceras por presin. Antes de realizar la curacin de
las lceras por presin, es necesario conocer la cascada de eventos celulares,
metablicos y humorales, que ocurren durante, el proceso de cicatrizacin.
Una lcera por presin, es una herida crnica, debido a que no sigue un proceso
ordenado de cicatrizacin, o el curso que sigue, no permite, la restauracin de la
integridad anatmica y funcional. El concepto de orden, en este caso, se refiere, a
la secuencia de eventos, que deben ocurrir, para que se lleve a cabo la
cicatrizacin. El objetivo de la curacin, consiste; en devolver a la piel la
normalidad anatmica, funcional, esttica y aliviar el dolor y las molestias que la
herida genera.
En la cicatrizacin de las heridas, se describen tres etapas; la inflamatoria, la
proliferativa y la de maduracin o remodelacin. Existen en la actualidad, muchas
teoras que tratan de explicar, las fallas en el proceso de cicatrizacin, entre las
que se encuentran; la prolongacin de la fase inflamatoria, el incremento en el
nmero de clulas senescentes. el dficit factores de crecimiento y la falta de
equilibrio entre el depsito y la degradacin tisular, siendo las ms aceptadas; la
carencia de factores de crecimiento y la falta de equilibrio entre el depsito y la
degradacin tisular. Los factores de crecimiento han suscitado innumerables
trabajos cientficos, el uso clnico del Factor de Crecimiento Derivado de
Plaquetas, ha demostrado resultados alentadores, para la cicatrizacin de heridas.
Las Antiproteasas, son otro campo importante de la investigacin, se utilizan para
corregir, el desequilibrio degradativo, SYSTAGENIX, es el primer inhibidor de
metaloproteasas para uso clnico, y tambin ha demostrado buenos resultados.
En la actualidad, existen dos formas de realizar una curacin, la cura seca o
tradicional, y la curacin avanzada. La cura seca o tradicional, se realiza en
ambiente seco, utiliza apsitos pasivos (gasas), que no interactan con la herida,
requiere del uso de antispticos tpicos y debe realizarse una o dos veces al da.
No tienen ninguna base cientfica, es 100% emprica. Provoca que disminuya la
temperatura en el lecho de la herida, con lo que se retrasa el proceso de
cicatrizacin, la ausencia de humedad deshidrata el tejido y lo desvitaliza. Al retirar
la gasa, que se encuentra adherida, se arranca el tejido presente en el lecho de la
herida, que podra tratarse de tejido de granulacin, adems el procedimiento,
resulta sumamente doloroso para el paciente.

En relacin, a los antispticos tpicos, hasta la fecha no existe ningn estudio, que
haya demostrado, que disminuyan la carga bacteriana en el lecho de la herida,
son citxicos, lesionan el tejido de granulacin y pueden provocar efectos
adversos a nivel sistmico, por lo que es necesario, retirarlos inmediatamente
despus de su aplicacin, limpiando y aclarando con solucin salina al 0.9%, el
lecho de la herida.
La POVIDONA YODADA, a nivel sistmico, provoca reacciones de
hipersensibilidad, toxicidad sistmica, hipernatremia y alteraciones tiroideas. A
nivel del lecho de la herida, es citotxica, altera la migracin tisular al lecho de la
herida, (inhibiendo la fase inflamatoria de la cicatrizacin), e inhibe la actividad de
los queratinocitos y los fibroblastos (retrasando la fase de maduracin o
remodelacin), e inhibe la actividad de los macrfagos, evitando el desbridamiento
autoltico de la herida, lo que altera completamente el proceso de cicatrizacin, se
inactiva en presencia de material orgnico; sangre, grasa o pus elementos
frecuentemente presentes en las heridas.
El PERXIDO DE HIDRGENO, O AGUA OXIGENADA, favorece la limpieza de
la herida y el desbridamiento. Al momento de su aplicacin, en el lecho de la
herida, se separan las molculas de oxgeno e hidrgeno, y se desprenden
burbujas, que provocan que se separen las fibras del tejido necrtico adheridas al
lecho de la herida, facilitando su desbridamiento. Por lo que no debe usarse en
heridas limpias, o en fase de granulacin, debido, a que se desprende el tejido de
granulacin y se retrasa la fase de remodelacin de la cicatrizacin.
El ALCOHOL, provoca resequedad de los tejidos, los deshidrata y desvitaliza, y
lesiona el tejido de epitelizacin. Y provoca mucho dolor al momento de su
aplicacin.
El CIDO ACTICO, O VINAGRE, es til nicamente contra las pseudomonas, es
txico para los fibroblastos, por lo que inhibe la fase de remodelacin de la
cicatrizacin.
La VIOLETA DE GENCIANA, no tiene ninguna utilidad para la curacin de las
heridas, deshidrata los tejidos y los desvitaliza, enmascara las lesiones, al tratar
de retirarla, se daan y desprenden los tejidos adheridos al lecho de la herida
(tejido de granulacin).
El JABN tiene un efecto muy irritante sobre los tejidos, daa el manto cido de la
piel perilesional favoreciendo la infeccin del mismo, el arrastre mecnico, que
ejerce sobre los detritus desprendidos, se debe al agua que se utiliza para aclarar
y retirar el jabn del lecho de la herida, no es efectivo contra los microorganismos
que se encuentran en la herida, deshidrata los tejidos y los desvitaliza.
La curacin avanzada de heridas se realiza en un ambiente hmedo fisiolgico,
utiliza apsitos activos, que son aquellos que interactan con la herida y facilitan

su cicatrizacin, no requiere de antispticos tpicos, la frecuencia de las

curaciones depende de las condiciones locales de la herida.
El ambiente hmedo, tiene los siguientes efectos biolgicos; previene la
desecacin, deshidratacin y desvitalizacin de los tejidos, favorece la migracin
celular promoviendo la etapa inflamatoria de la cicatrizacin, promueve la
angiognesis, estimula la sntesis de colgeno. mejora la comunicacin
intercelular. Todos estos elementos, se traducen en menos dolor, aislamiento
trmico, desbridamiento autoltico, mayor velocidad en la cicatrizacin y mejor
calidad de la cicatriz.
El ambiente hmedo, es el ideal para realizar una curacin, debido a que
proporciona, un medio ambiente, lo ms fisiolgico posible, para que el proceso de
cicatrizacin se lleve a cabo sin alteraciones. El ambiente hmedo oclusivo,
mantiene, ligeramente baja la tensin de oxgeno en la superficie de la herida, lo
que estimula la angiognesis. La temperatura y la humedad adecuadas provocan
las reacciones qumicas necesarias para que se lleve a cabo el proceso de
cicatrizacin, la migracin celular que atrae a los macrfagos favorece el
desbridamiento autoltico del tejido esfacelado. Todas estas cualidades, que
induce la cura avanzada de las heridas, son las mismas, caractersticas que tiene
una herida en las distintas etapas de su evolucin natural hacia la cicatrizacin.
Para establecer un plan de vigilancia adecuado y oportuno, para el cuidado del
paciente, con riesgo elevado de desarrollar lceras por presin, o para aquel que
ya las presenta, primero debern investigarse sus caractersticas clnicas;
mediante la realizacin de la historia clnica con exploracin fsica completa, y la
bsqueda intencionada de factores de riesgo, aplicando las Escalas de Valoracin
de Riesgo de Desarrollar lceras por Presin, y Estatificando las lesiones, de
acuerdo a la clasificacin, realizada en Febrero de 2007, en los Estados Unidos de
Norteamrica, por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las
lceras por Presin. Tomando en cuenta, que los Estadios; Pre lcera, Sospecha
de Lesin Tisular y lceras imposibles de estatificar, requieren tambin de un plan
adecuado de cuidados, para evitar que se desarrolle la lesin, o en las ya
existentes, limitar el dao y propiciar que la herida avance hacia la cicatrizacin.
Posteriormente se deber aplicar el Sistema de Codificacin de las lceras
Cutneas, lo que nos permitir, hacer una descripcin exacta las lesiones, y
elaborar el plan de tratamiento integral de las mismas.
Observar el lecho de la herida, es indispensable, para poder planear las
estrategias de tratamiento, s es necesario, el retiro de gasas, se debe evitar el
trauma, arrancar un apsito, que se encuentra adherido al lecho de la herida,
provoca mucho dolor y remueve el tejido de granulacin, antes deber
humedecerse con solucin salina, si el lecho de la herida, est cubierto de
secrecin es necesario limpiarla, irrigando con una jeringa con solucin salina,
usando cierta presin, para favorecer el arrastre mecnico, sin traumatizar el lecho
de la herida.

Realizar la limpieza de la herida y observarla, permite tomar las decisiones

acertadas, para preparar el lecho de la misma, y favorecer su cicatrizacin. La
preparacin del lecho de la herida, est basada en evidencias cientficas
procedentes de los campos molecular y biolgico. Y toma en cuenta, cuatro
observaciones clnicas clave;
TIME
Tejido no viable ..Tissue tejido
Infeccin....Infection infeccin
Humedad o desequilibrio de la humedad..Moisture humedad
Bordes de la herida que no avanzan ni se desplazan....Edge borde
Para comprender, porque las observaciones clnicas, arriba mencionadas, son
tiles, para llevar a cabo, el plan teraputico, en la curacin de cualquier herida, es
necesario, recordar brevemente la secuencia normal del proceso de cicatrizacin.
Al lesionarse el tejido, la hemostasia tiene lugar inmediatamente, se forma un
cogulo, y se produce vasoconstriccin. El cogulo que se forma, va a ser el
principal soporte estructural de la herida, hasta que se inicie el depsito de
colgeno, por el cul va a ser reemplazado.
Las plaquetas, liberan mediadores qumicos que provocan vasodilatacin. Y en los
vasos sanguneos se forman poros, que facilitan la llegada de clulas
inflamatorias, leucocitos polimorfonucleares o granulocitos, al lecho de la herida,
con el objetivo de, que fagociten residuos, bacterias y tejido daado, y liberen
proteasas, (elastasa y colagenasa) para desprender el tejido daado. Una vez que
los granulocitos, completan su tarea, sufren de apoptosis y son devorados y
degradados por los macrfagos.
Los macrfagos, tambin liberan factores de crecimiento, y citocinas, que atraen
al lecho de la herida, a las clulas que van a participar en la siguiente fase de la
cicatrizacin.
El bajo contenido de oxgeno en la herida, estimula a los macrfagos, a producir
los factores, que inducen y aceleran la angiognesis, y estimulan a las clulas a
forman el tejido de granulacin, y una nueva matriz extracelular, que dar lugar a
la reepitelizacin de la herida. La inflamacin es esencial, en el proceso de
cicatrizacin, cumple roles fundamentales, en el combate de la infeccin e induce
y activa la fase proliferativa de la cicatrizacin. Si la fase inflamatoria se prolonga
durante mucho tiempo, lesiona los tejidos.
Es por est razn, que la disminucin de la inflamacin, es frecuentemente el
objetivo de los cuidados teraputicos. La inflamacin persiste, mientras existan
residuos en la herida, el esfacelo y la escara, favorecen la infeccin, prolongan la
fase de inflamacin, y dan lugar a la cronicidad de la herida, y a muchas de sus
complicaciones.

En el momento, en que se inicia la angiognesis, comienza simultneamente, la

adherencia de fibroblastos al lecho de la herida, lo que va a dar lugar a la
formacin de una nueva matriz celular, en este momento se inicia, la fase
proliferativa de la cicatrizacin. La angiognesis, aporta el oxgeno, para que los
fibroblastos y las clulas epiteliales desarrollen sus funciones. Los fibroblastos, las
clulas epiteliales y las clulas endoteliales vasculares, sintetizan los factores de
crecimiento durante est fase, y se desplazan hacia la herida para formar el tejido
de granulacin.
A continuacin, tiene lugar un importante acontecimiento de equilibrio, conforme
se sintetiza la matriz para el relleno de la herida, se elimina la matriz provisional.
Inicialmente la herida se rellena con una matriz provisional, formada
principalmente por fibrina y fibronectina (cogulo). A medida que los fibroblastos
alcanzan la matriz sintetizan; colgeno, elastina y molculas de proteoglucanos. El
colgeno, la elastina y los proreoglucanos, se entrecruzan entre s, y forman la
cicatriz inicial. Para que se integren los componentes de la matriz, recin
sintetizados, se deben eliminar las protenas lesionadas de la matriz previa.
Proceso que es facilitado por las proteasas segregadas por los neutrfilos, los
macrfagos, los fibroblastos, las clulas epiteliales y las clulas endoteliales.
La creacin del tejido granular, permite que se desarrolle la fase de reepitelizacin,
durante la cual las clulas epiteliales migran a travs del nuevo tejido para crear
una barrera entre la herida y el medio ambiente. Los queratinocitos basales,
provenientes de los mrgenes de la herida y de los apndices drmicos tales
como; folculos pilosos, glndulas sudorparas y glndulas sebceas, son las
principales clulas responsables de la fase de epitelizacin de la cicatrizacin de
la herida. Las mismas avanzan formando una cubierta sobre el sitio de la herida y
se desplazan desde los bordes hacia el centro de la herida. En la fase de
maduracin, tiene lugar la reduccin y remodelacin del tejido cicatrizal, con la
aparicin de un tejido menos rojizo y ms plano, que presenta una resistencia de
aproximadamente el 80% del tejido original.
Cuando en una herida aguda, se altera alguna de las fases de la cicatrizacin, la
herida aguda se convierte en crnica. Las heridas, generalmente quedan
congeladas en las fases inflamatoria o proliferativa, de manera que la herida,
nunca llega a reepitelizarse o cicatrizar. Para lograr, que la herida avance hacia la
cicatrizacin, deben identificarse y eliminarse los factores que interfieren en la
misma. Debe prepararse el lecho de la herida, facilitando un ambiente bioqumico
ideal, que permita, iniciar la secuencia de acontecimientos del proceso de
cicatrizacin, para que sea similar al de las heridas agudas.
Preparar el lecho de la herida, consiste en controlar, el manejo de la herida, para
acelerar la curacin, convertir una herida crnica en una herida aguda, posible de
cicatrizar. Es un proceso dinmico, que debe adaptarse a las necesidades de la
herida.
Falanga, (2000), introdujo el concepto de, preparacin del lecho de la herida
crnica, describi el esquema TIME y la forma de utilizarlo. TIME explica de una

manera muy sencilla, como poner en prctica, la preparacin del lecho de la

herida, y permite a los profesionales de la salud, desarrollar un enfoque integral
de las heridas. Con TIME, es posible aplicar, las estrategias, que optimicen las
condiciones de cicatrizacin de las heridas crnicas. Abarca los aspectos bsicos
del tratamiento de la infeccin, del tejido necrtico, del exudado, y aspectos ms
complejos, como los cambios fenotpicos en las clulas de la herida, lo que se
refiere, a que las clulas del interior de la herida y de los bordes de las misma, se
vuelven senescentes (envejecen) y no responden a ciertos tratamientos, por lo
que se precisa, de la reconstruccin de la herida crnica, mediante el empleo de
tratamientos, para reconstruir la estructura drmica. Cada uno de los componentes
del TIME, est enfocado, en las diferentes anomalas fisiopatolgicas, que se
presentan en las heridas crnicas. Dichos componentes, forman un esquema que
ofrece a los profesionales de la salud, un enfoque global del tratamiento de las
heridas crnicas, que es distinto del utilizado en las heridas agudas. El objetivo del
TIME es optimizar el lecho de la herida, mediante la reduccin del edema, del
exudado y la carga bacteriana. Lo que facilita el proceso normal de la cicatrizacin
de heridas. El esquema TIME no es lineal; hay que prestar atencin a los
diferentes elementos del esquema. Tambin se puede usar el esquema TIME
para evaluar el papel de los diferentes intervenciones teraputicas.
La colonizacin crtica, tiene lugar cuando el incremento de la concentracin de
bacterias retrasa la curacin de la herida. En este proceso se observan los signos
y sntomas de la infeccin, mencionados anteriormente.
T
( tissue)
CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE
Representa una herida abierta, crnica y de
lenta cicatrizacin, cubierta de tejido necrtico,
o escara que precisa desbridamiento
M
(moisture)
CONTROL DEL EXUDADO
Debido a la infeccin o a la inflamacin, la
herida produce mayor cantidad de exudado, el
enfoque de la herida deber centrarse en el
equilibrio de la humedad

I
(infection)
CONTROL DE LA
INFECCIN/INFLAMACIN
Est herida ha sido colonizada o infectada
crticamente y la recuperacin es lenta.
Necesario eliminar la carga bacteriana
E
(edge)
ESTIMULACIN DE LOS BORDES
EPITELIALES
Cuando se resuelve la colonizacin o la
infeccin crtica y se equilibra la humedad, el
enfoque de la herida deber centrarse en los
bordes epiteliales

DESBRIDAMIENTO tiene como objetivo la eliminacin del tejido necrtico para

disminuir la carga bacteriana, reduce los productos de desecho que impiden o
retrasan el movimiento celular necesario para la cicatrizacin, contribuye a la
prevencin de la infeccin y permite valorar el lecho y los bordes de la herida. Si
no se elimina el tejido necrtico, el paciente sufre importantes prdidas de
protenas, y tiene mayor riesgo de complicaciones infecciosas; osteomielitis,
celulitis, sepsis Existen varios tipos de desbridamiento:
DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO, mtodo de eleccin para limpiar la zona y
reducir rpidamente el nmero de bacterias, en una herida con tejido necrtico,

infeccin y una escara adherente. Siempre y cuando no sea de los talones o los
dedos de los pies. Es un mtodo sumamente agresivo. Lo debe realizar personal
calificado, en el quirfano y bajo anestesia. En ocasiones, desbridar demasiado
tejido, puede destruir el entorno necesario para que se produzca el proceso de
cicatrizacin.
Est contraindicado por la Agency for Healthcare Policy and Research, el
desbridamiento, de escaras, secas, estables, sin signos de edema, fluctuacin del
exudado, ni secrecin, en los talones o los dedos de los pies, debido a que la
escara acta como una barrera protectora natural contra la infeccin. Una escara
controlada, se desprende espontneamente, una vez que la herida cicatriza.
En la actualidad, existe en el mercado, un sistema de desbridamiento, rpido y
eficaz, que extirpa y elimina, por medio de HIDROCIRUGA, el tejido desvitalizado
y contaminado con una gran precisin; su nombre comercial es, VERSAJET,
permite excavar con precisin el tejido necrtico, sin daar el tejido sano, creando
un lecho plano que facilita la re epitelizacin o la implantacin de injertos, lo que
facilita el cierre de la herida.
DESBRIDAMIENTO MECNICO, los mtodos incluyen;
la terapia con
hidromasaje y la irrigacin de la herida (lavados en bolo). Estos mtodos NO son
selectivos,
y siempre existe la posibilidad de eliminar, adems del tejido
necrtico, el tejido epitelial y de granulacin.
El desbridamiento con hidromasaje, se realiza en una tina de hidromasaje, los
chorros de agua desprenden el tejido necrtico. La hidroterapia puede provocar
hipotensin, quemaduras, s la temperatura del agua, es muy alta, o maceracin
de la piel perilesional. Algunos autores reportan, un riesgo elevado de transmisin
de infecciones cruzadas entre pacientes, a travs del agua, especialmente por
pseudomona aeruginosa. El personal de salud, tambin puede verse afectado, por
la aerosolizacin de partculas, si no se toman las medidas preventivas de
proteccin adecuadas. La tina de hidromasaje, debe limpiarse completa y
repetidamente con un desinfectante adecuado despus de cada uso.
Los lavados en bolo, consisten en la irrigacin de la herida con solucin salina, a
presin. El desbridamiento efectivo, se manifiesta cuando en el lecho de la herida
aparece tejido de granulacin. Este procedimiento est indicado en aquellos
pacientes en los que la hidroterapia, est contraindicada. La solucin se introduce
de manera forzada en la herida, por lo que se corre el riesgo de impulsar
microorganismos, al interior de la misma. El personal de salud, corre el riesgo de
contaminarse, al inhalar gotitas de la solucin de lavado, o salpicarse. El personal
de salud, debe utilizar equipo de proteccin personal.
DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO, consiste en la aplicacin de productos tpicos,
que disuelvan el tejido necrtico. Existen tres tipos de enzimas, que degradan el
tejido necrtico; proteolticas, fibrinolticas y colagenasas, segn el componente
tisular sobre el que actan. Algunas enzimas son selectivas y no daan los tejidos
sanos, otras en cambio, no lo son. Solamente deben aplicarse sobre la escara o

la lcera. Este tipo de desbridamiento, es seguro, efectivo y fcil de usar. Ideal

para aquellos pacientes que no pueden someterse a ciruga, o que son atendidos
en su domicilio. Antes de aplicarlos, debe limpiarse completamente la herida con
solucin salina, se debe evitar su aplicacin simultnea con productos que
contengan iones metales; mercurio o plata, cromo, yodo, alcohol, jabn y perxido
de hidrgeno, porque se anula su eficacia. Si se va aplicar sobre una escara, para
facilitar su accin y su penetracin a travs de la misma, antes debe realizarse un
rayado superficial sobre la misma con un bistur, colocar una capa gruesa del
producto sobre la escara, no en la piel perilesional, y cubrir con una gasa que
deber estar permanentemente hmeda. Una vez que aparezca tejido de
granulacin en el lecho de la herida, deber suspenderse su uso. Es necesario
proteger la piel perilesional con pomadas a base de oxido de zinc.
DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO, utiliza las enzimas endgenas del propio
organismo, para eliminar lentamente el tejido necrtico de una herida. En una
herida hmeda, las clulas fagocticas y las enzimas proteolticas del propio
organismo, reblandecen y licuan el tejido necrotico. Este mtodo, est
contraindicado en las heridas infectadas. La tcnica consiste en, colocar un
apsito oclusivo o semioclusivo que retenga la hmedad, en una herida seca, si la
herida est seca, no se produce el desbridamiento autoltico. En una herida
profunda, debe rellenarse de forma holgada pero abundante el espacio muerto,
con material de apsito para evitar la formacin de abscesos. Asegurando que
existan pequeas acumulaciones de lquido bajo el apsito, aunque este lquido
este oscuro, no necesariamente estar infectado. Sin embargo, hay que vigilar
estrechamente los signos clnicos de infeccin.
DESBRIDAMIENTO BIOLGICO, en este caso el tejido necrtico, es eliminado
por larvas de la mosca verde lucilia sericata. Las larvas secretan colagenasa, que
licua el tejido desvitalizado, y las mismas larvas posteriormente ingieren el tejido
licuado. Este mtodo de desbridamiento es eficaz y no traumatiza el tejido sano,
las larvas nicamente ingieren el tejido necrtico. El mtodo consiste en cubrir la
herida con un apsito hidrocoloide, en el que se abre una ventana del tamao de
la herida. Se colocan las larvas en el lecho de la herida, y se cubre con tul fino, se
debe retirar el mismo nmero de larvas que se colocaron, cada tercer da, y
colocarlas en un envase hermtico y depositarlo en un contenedor para desechos
biolgicos. El mtodo puede resultar perturbador para el paciente, algunos
pacientes no soportan la idea de tener gusanos en su organismo, y solicitan el
inmediato retiro de las larvas. El mtodo es muy efectivo y seguro, ampliamente
usado en Europa. En los Estados Unidos de Norteamrica an no se encuentra
muy extendido.
ELECCIN DEL APSITO
Para realizar la cura avanzada de las heridas, existen en el mercado, una gran
variedad de apsitos. Existen en el mercado ms de 2000 productos. Iniciaremos
por mencionar las caractersticas que debe poseer un apsito ideal: Proporcionar
un medio ptimo, un ambiente lo ms fisiolgico posible y un adecuado nivel de
humedad en el lecho de la herida. Aislar trmicamente la herida y protegerla.
Servir para todas las etapas de cicatrizacin de la herida. Poseer un amplio

espectro bactericida. Permitir el intercambio gaseoso. Evitar el paso de

microorganismos al lecho de la herida. Absorber olores desagradables. Absorber
el exceso de exudado, manteniendo un ambiente hmedo en el lecho de la herida.
No teir los tejidos. Ser adaptable, flexible y cmodo. Fcil de aplicar y retirar.
Estar libre de contaminantes. No ser txico. No provocar alergias ni irritacin a la
piel del paciente. Mitigar o aliviar el dolor. Que no se desprenda durante el bao
del paciente. Con un adhesivo que no lesione la piel del paciente. Permitir los
cambios sin trauma o dolor. Ser econmico y efectivo. Ser esttico. Pasar
inadvertido. Lamentablemente el apsito ideal no existe. Apsito primario, es aquel
que entra en contacto directo con la herida. Apsito secundario, es aquel que se
coloca encima del primario para sostenerlo y protegerlo.
Para potenciar la curacin de las lceras por presin, se deben emplear apsitos
que faciliten la cicatrizacin de la herida. Basndose en el TIME. La seleccin del
apsito va a depender del sitio de la lesin, el estadio, la cantidad de exudado, la
presencia de tunelizaciones, el estado de la piel perilesional, los signos de
infeccin, el estado general del paciente, el nivel asistencialla frecuencia de
cambio de los apsitos depender de las caractersticas de la herida y el producto.
Los apsitos que se apliquen cerca del ano son difciles de mantener intactos, por
lo que deben ajustarse sus bordes, enmarcndolos con otro apsito que contenga
adhesivo, pero que no lesionen el rea. Basados en nuestra experiencia personal,
recomendamos algunos apsitos que nos han demostrado ampliamente su
efectividad. Presentacin de los apsitos, es en lminas adhesivas, lminas no
adhesivas, taloneras, coderas, pastas, polvos y amorfos.

ESTADIO
PRE LCERA

SIGNOS
PIEL INTACTA
ERITEMA
DESAPARECE AL
ALIVIAR LA
PRESIN

TRATAMIENTO
PREVENCIN
APSITO
TRANSPARENTE
DE POLIURETANO
Opsite Flexigrid

OBSERVACIONES
PREVIENEN
LA
APARICIN DE LCERAS
POR PRESIN
PROTECCIN

APSITO
HIDROCELULAR
Allevyn Sacrum
Allevyn Heel
Allevyn Border Gentle

SOSPECHA
DE
LESIN TISULAR
PROFUNDA

ZONA
COLOR
VIOLCEA EN PIEL
INTACTA
AMPOLLA
LLENA
DE SANGRE

PREVENCION
APSITO
HIDROCELULAR
Allevyn Sacrum
Allevyn Heel
Allevyn Border Gentle
APSITO
HIDROGEL
Intra site

PREVIENE LA APARICIN
DE LAS LCERAS POR
PRESIN
PROTECCIN
INDICADO EN HERIDAS
SUPERFICIALES
MANTIENEN
AMBIENTE
HMEDO
PROTECCIN

ESTADIO I

PIEL INTACTA
ERITEMA
PALIDECE
ALIVIAR
PRESION

NO
AL
LA

ESTADIO II

PRDIDA
TOTAL
DE LA EPIDERMIS
Y LA DERMIS
LCERA
SUPERFICIAL

ESTADIO 111

PRDIDA
TOTAL
DEL GROSOR DE
LA PIEL, TEJIDO
SUBCUTNEO
HASTA LA FASCIA
MUSCULAR
SOCAVAMIENTO
TUNELIZACIONES

ESTADIO IV

LESION
IMPOSIBLE
DE
ESTATIFICAR

PERDIDA
TOTAL
DEL GROSOR DE
LA
PIEL,
DAO
MUSCULAR, SEO
Y A ESTRUCTURAS
DE SOSTN
SOCAVAMIENTO
TUNELIZACIONES

ESCARA
COSTRA
SECA
VIOLCEO
NEGRUZCA
QUE
CUBRE
TOTALMENTE
LA
SUPERFICIE DE LA
HERIDA

PREVENCION
APSITO
TRANSPARENTE
DE POLIURETANO
Opsite Flexigrid
APSITO
HIDROCELULAR
Allevyn Sacrum
Allevyn Heel
Allevyn Border Gentle
PREVENCIN
APSITO
HIDROCELULAR
Allevyn Sacrum
Allevyn Heel
Allevyn Border Gentle
APSITO
DE
HIDROGEL
Intrasite gel
Intrasite conformable
PREVENCIN
APOSITO
HIDROCELULAR
Allevyn Sacrum
Allevyn Heel
Allevyn Border Gentle
APSITO
DE
HIDROGEL
Intrasite Gel
Intrasite Conformable
ULCODERMA
UNGENTO
PREVENCIN
APSITO
HIDROCELULAR
Allevyn Sacrum
Allevyn Heel
Allevyn Border Gentle
APSITO DE
HIDROGEL
Intrasite Gel
Intrasite Conformable
ULCODERMA
UNGENTO
PREVENCIN
NO
TOCAR
LA
ESCARA, SI ESTA
SECA,
BIEN
ADHERIDA Y DURA
APSITO
HIDROGEL

DE

PREVIENE
EL
DESARROLLO
DE
LCERAS POR PRESIN
PROTECCIN

CURA HMEDA
PERMITEN RELLENAR LA
CAVIDAD ABSORBEN EL
EXCESO DE EXUDADO
MANTIENEN
AMBIENTE
HMEDO
FAVORECEN
GRANULACIN

CURA HMEDA
PERMITEN RELLENAR LA
CAVIDAD
ABSORBEN EL EXCESO
DE EXUDADO MANTIENEN
AMBIENTE HUMEDO
FAVORECEN
GRANULACIN

CURA HMEDA
PERMITEN RELLENAR LA
CAVIDAD
ABSORBEN EL EXCESO
DE EXUDADO
MANTIENEN
AMBIENTE
HMEDO
FAVORECEN
GRANULACIN

DISMINUYE DE TAMAO
CONFORME
CICATRIZA
LA LESIN POR DEBAJO
DE ELLA
EN
CASO
DE
REBLANDECIMIENTO, O
SOCAVAMIENTO,

Intrasite Gel y
ULCODERMA
UNGENTO
MEZCLAR
Y
APLICAR A PARTES
IGUALES

SI LA LESIN ES
IMPOSIBLE
DE
ESTATIFICAR POR
HALLARSE
CUBIERTA
POR
ESFACELO
O
TEJIDO
DESVITALIZADO

APSITO
DE
HIDROGEL
Intrasite Gel
ULCODERMA
UNGENTO
MEZCLAR
O
APLICAR A
PARTES IGUALES
DESBRIDAMIENTO
Versajet

EXRESIS DE LA PLACA
CON BISTUR, PREVIO
REBLANDECIMIENTO
TOTAL DE LA PLACA CON
CARBOXIMETILCELULOSA
Y COLAGENASA

EL TEJIDO
DESVITALIZADO , O
NECRTICO, FAVORECE
LA INFECCIN Y
RETARDA LA
CICATRIZACIN. EL
DESBRIDAMIENTO CON
VERSAJET, ES FCIL DE
REALIZAR, EXCAVA CON
PRECISIN Y NO
LESIONA EL TEJIDO
SANO.

APSITOS DE PELCULA TRANSPARENTE BIOFILM

Opsite flexigrid. ,Son lminas flexibles de poliuretano transparente revestidas de
un adhesivo acrlico, lo que lo sostiene en su lugar. Pueden utilizarse como un
apsito primario o secundario. Se adaptan fcilmente al cuerpo del paciente, pero
es necesario colocar la orilla del apsito sobre la piel intacta, para que se adhiera.
Permite observar la herida, por ser semioclusivos retienen la humedad y favorecen
el desbridamiento autoltico, acelerando la granulacin de la herida. Ideales para
las lceras por presin en Estadios I y II. No se recomiendan en heridas
infectadas, no son absorbentes y no deben utilizarse en heridas exudativas.
Permiten el paso de vapor hmedo y de gases atmosfricos, por lo que puede
acumularse lquido debajo de apsito, y macerarse la piel, por lo que deber
mantenerse una vigilancia estrecha de lamisma. Antes de aplicarlo debe rasurarse
el exceso de vello de la zona, limpiar la herida con solucin salina al 0.9% y secar
el rea para que se adhiera el apsito. Al momento de aplicarlo, no debe tener
arrugas ni surcos para evitar el estancamiento del lquido, y evitar que entren
bacterias a la herida.
APSITOS DE HIDROGEL
Intrasite Gel, Intrasite Conformable. Son productos cuya base es agua o glicerina,
el gel es claro, amorfo, transparente y permite controlar la herida sin retirarlo. Se
utilizan para mantener el entorno hmedo de una herida limpia, en fase de
granulacin. Tambin sirven para facilitar el desbridamiento autoltico de las
heridas con tejido necrtico, y en las escaras. Puede causar maceracin, por lo
que debe aplicarse sobre la piel circundante. El hidrogel en lmina, intrasite
conformable, puede utilizarse para llenar el espacio muerto de una herida. No son
adhesivos, por lo que se requiere de un apsito secundario para mantenerlo en su
lugar.

APSITOS HIDROCOLOIDES
Compuestos por carboximetilcelulosa, Intrasite pueden absorber desde mnimas a
moderadas cantidades de exudado. Pueden aplicarse en heridas agudas y
crnicas de espesor parcial o completo. Son oclusivos impermeables al agua o a
las bacterias, lo que facilita la angiognesis y la granulacin, disminuyen el pH lo
que inhibe el crecimiento bacteriano. Pueden ayudar a granular o a epitelizar una
herida limpia y a estimular el desbridamiento autoltico que tienen tejido necrtico
o escara. No deben aplicarse sobre la piel circundante, debido a que provocan
maceracin. Es fcil retirarlo con solucin salina.
ALGINATOS
Disponibles en lminas y cintas, derivados de las algas marinas pardas. Su
principal componente es el cido algnico que se convierte en sales de calcio, para
producir un intercambio de iones de calcio por iones de sodio, formndose una
suave masa gelatinosa, para su posterior limpieza.
Se recomiendan los apsitos de ALGINATO DE CALCIO, Algisite M, polisacrido
natural, que absorbe 10 a 20 veces su peso, al entrar en contacto con el exudado,
es de fcil manejo, proporciona condiciones ptimas de humedad, favoreciendo el
proceso de cicatrizacin. Despus de colocar el apsito de alginato debe
colocarse un apsito secundario para sostenerlo.

PRESIN NEGATIVA O CIERRE ASISTIDO POR VACO

La aspiracin favorece la cicatrizacin de heridas. Incrementa los ndices de
cicatrizacin en un 40%, reduce la carga bacteriana y minimiza la necesidad de
cambios de apsito. El dispositivo de aspiracin se conecta a un dispositivo
especial produciendo presin negativa sobre la herida. Lo que incrementa la
proliferacin celular, reduce el edema alrededor de la herida, el exceso de lquido
estancado en la herida impide el aporte de sangre y nutrientes al lecho de la
herida, un apsito semioclusivo proporciona humedad al entorno de la herida, los
lquidos drenados de la herida mediante el tratamiento con presin negativa se
eliminan por un sistema cerrado protegiendo al paciente y al personal. El paciente
que va a ser sometido a presin negativa, deber estar hemodinmicamente
estable, tener intacta la capacidad fisiolgica para la cicatrizacin, y tener un
adecuado aporte nutricional, la herida no debe tener tejido necrtico, material
tumoral o fstulas a rganos internos, indicado en las lceras por presin. La
presin negativa, es una buena alternativa para heridas muy exudativas, Renasys,
es una tecnologa, no invasiva que favorece la cicatrizacin, es fcil de aplicar y
cmoda para el paciente.
HERIDAS INFECTADAS
Se sugiere el uso de ACTICOAT, apsito eficaz acta, como barrera
antimicrobiana. Empieza a eliminar bacterias a los 30 minutos de su aplicacin.
Constituido por tres capas, dos mallas de polietileno de alta densidad impregnadas
con plata nanocristlina y una capa de rayn polister, poseen un amplio espectro
antibacteriano, incluso son eficaces contra pseudomona aeuroginosa, permanece

activo 3 das, debe mantenerse hmedo (solucin salina), lo que favorece un

ambiente fisiolgico que coadyuva en la cicatrizacin. Acticoat 7, tiene acciones
similares, pero se retira cada 7 das. Acticoat Flex 7, apsito de plata
nanocristalina, con flexibilidad extrema, fcil de utilizar, no limita los movimientos
del paciente, cmodo porque se adapta a las reas anatmicas del paciente y
maximiza el contacto hacia el lecho de la herida, minimiza al dolor durante el
cambio del apsito, puede usarse en combinacin con terapia de presin negativa.
HERIDAS CON MAL OLOR:
Existen apsitos absorbentes del olor, Carbonet, el apsito no es adherente y
contiene una lmina de carbn vegetal activado, indicado en lesiones malolientes
Otra manera, de eliminar el mal olor de la lesin, es utilizando tabletas de
metronidazol de 250 mg, pulverizadas, y espolvoreadas en la herida, despus de
haber realizado la limpieza. Se cree que este efecto se debe a la accin
anaerbica del producto
TERAPIA CON OXGENO HIPERBRICO
Implica la administracin sistemtica de oxgeno a una presin atmosfrica
aumentada. Acelera el proceso de formacin de tejido de granulacin y la
cicatrizacin de la herida. Se administra oxgeno al 100% entre 1,5 y 3 atmsferas
de presin, lo que provoca hiperoxia sistmica y produccin de xido ntrico por
parte de la herida. La hiperoxia aumenta el metabolismo aerbico, y ayuda al
incremento de los requerimientos de la oxidacin de las clulas y de la inflamacin
para la fagocitosis y la eliminacin de microbios. Favorece la formacin de
colgeno, tejido seo, la revascularizacin y acelera la epitelizacin de la herida.
El xido ntrico, es un gas libre de radicales que ejerce un papel crtico en la
regularizacin de la microcirculacin y de las clulas endoteliales. Causa
vasodilatacin, y regula la reparacin de la matriz de la herida. Se utiliza como un
complemento al tratamiento estndar de la herida. Contraindicada en pacientes
con neumotrax agudo, derrame pleural recurrente, ciruga reciente de odo o
senos paranasales, pacientes en tratamiento con quimioterapia, crisis convulsiva y
claustrofobia.
ESTIMULACIN ELCTRICA
Ayuda a curar las heridas al incrementar la perfusin capilar, mejorando su
oxgenacin, favorece la granulacin y la actividad de los capilares. El tratamiento
est contraindicado en pacientes que presentan carcinomas celulares basales o
escamosos en la periferia, y en heridas con osteomelitis que no responden al
tratamiento con antibiticos sistmicos. Ni en heridas que contengan residuos de
metales, yodo, plata, mercurioo cuando la herida ste situada sobre la regin
precordial.
LSER
Vaporiza el tejido necrtico de la lcera, facilita el proceso de cicatrizacin,
aumenta la proliferacin de fibras colgenas y estimula su sntesis. La
inmunosupresin, que se produce en la zona tratada, posibilita la implantacin de
injertos cutneos heterlogos.

ESCALAS DE VALORACIN PARA VILGILAR LA CURACIN DE LAS

LCERAS POR PRESIN
El sistema de estadificacin inversa, es decir, la creencia de que una lcera por
presin, pasa de un estadio, al estadio previo, garantiza la evolucin satisfactoria
de la herida, no es apropiado para vigilar la curacin de las lceras por presin,
debido a su imprecisin. El msculo y otros tejidos que se necrosan en una lcera
por presin, no se regeneran, sino que son susttuidos por tejido cicatrizal. Se han
desarrollado y validado diversos mtodos para evaluar la curacin. Los dos ms
utilizados son; el Pressure Sore Status Tool PSST, tambin denominado de Bates
Jensen Wound AssessmentTool, y la Pressure Ulcer Scale for Healing PUSH.
El mtodo PSST incluye 13 variables que proporcionan un indicador numrico del
estado de la lcera. Las variables consideradas son; el tamao, y la profundidad
de la lcera, el tipo y la cantidad de tejido necrtico, el tipo y la cantidad de
exudado, el color de la piel adyacente a la herida y la presencia de tejido de
granulacin y de epitelizacin. Este mtodo permite una valoracin global de la
herida, y se est evaluando su eficacia en otro tipo de heridas.
La escala PUSH, contempla nicamente 3 variables, la superficie de la herida,
longitud y anchura, la cantidad de exudado y el aspecto del tejido. Con est escala
se adopta de manera deliberada un abordaje de carcter minimalista que es ideal
para el control de grupos grandes de pacientes y para la identificacin de los
pacientes cuyas heridas se estn deteriorando y en las que pueden ser
necesarias modificaciones en el tratamiento. Esta escala, no ofrece una valoracin
detallada de la herida como la escala anterior, y tampoco se ha validado con otro
tipo de heridas.
Otro mtodo para evaluar la curacin de una herida, es el uso de un dispositivo
ecogrfico porttil de frecuencia alta, que permita realizar mediciones
tridimensionales y que ofrece datos objetivos acerca de la curaci

Pressure ulcer scale for healing PUSH

ESCALA DE VALORACIN DE CURACIN DE UNA LCERA POR PRESIN
PUSH
LONGITUD
POR
ANCHURA

0
0 cm2

1
menos de
0.3 cm2

2
0.3 a 0.6
cm2

3
0.7 a
1.0 cm2

4
1.1
2.0
cm2

6
3.1 a
4.0
cm2

7
4.1 a
8.0
cm2

8
8.1 a
12.0
cm2

9
12.1 a
24.0
cm2

10
24.1 o
ms
cm2

5
2.1 a
3.0
cm2

TOTAL

CANTIDAD
DE
EXUDADO
TIPO DE
TEJIDO

O
NINGUNO

1
LIGERO

2
MODERADO

3
ABUNDANTE

O
CERRADO

1
TEJIDO
EPITELIAL

2
TEJIDO DE
GRANULACIN

3
ESFACELO

4
ESCARA

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