REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DE EDUCACIN SUPERIOR

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA
ESCUELA DE PSICOLOGA

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA POR ELIMINACIN

INTEGRANTES:
CUADRA, ODEMERY
GIL, ANDREA
MUOZ, DHANIELLA
ROSALES, LISBETH
VELSQUEZ, JOSHUA
DOCENTE: EDGAR CAPRILES
SECCIN: P

SAN JOAQUN DE TURMERO, JULIO 2014

Enuresis
La enuresis se define como la emisin repetitiva de orina por parte del nio en
lugares inapropiados, ya sea en sus ropas (durante el da) o en la cama (durante la
noche). En la mayora de los casos, el problema urinario del nio es involuntario por
naturaleza y es percibido por este como una inevitable prdida del control de sus
esfnteres.
La enuresis posee distintos subtipos o tipos, los cuales se plantean a
continuacin:
a. Enuresis Nocturna: es la forma o tipo ms comn de enuresis, en donde el
nio se orina durante las horas de sueo. Normalmente, la miccin ocurre en
el primer tercio de la noche, pero no es poco comn que tambin suceda en
las fases REM del sueo ya que en este ltimo caso, los nios reportan haber
tenido sueos en los cules se orinaban.
b. Enuresis Diurna: en este caso, los nios reportan haberse orinado slo en
las horas del da (vigilia). Este diagnstico es menos comn que la enuresis
nocturna. Este tipo de enuresis es ms comn en mujeres que en hombres,
y es inusual el diagnstico despus de la edad de 9 aos. Los nios que se
ven afectados por este tipo de trastorno normalmente tendrn una sbita y
angustiante necesidad de orinar como tambin una procrastinacin de la
miccin hasta que es demasiado tarde.
c. Enuresis Primaria: sirve para indicar que el nio/a nunca ha logrado la
continencia a lo largo de la noche. Este tipo de clasificacin se realiza cuando
hay retrasos madurativos y fisiolgicos.
d. Enuresis Secundaria: sirve para indicar que el nio/a ha logrado la
continencia por al menos 6 meses consecutivos pero que ha comenzado a
orinarse de nuevo. Este tipo de enuresis est relacionada con factores
psicolgicos y/o a una condicin mdica particular.

e. Enuresis Vengativa: se utiliza este subtipo cuando se descubre que el nio

se orina con el objetivo de lograr un objetivo, el cual por lo general se basa
en captar la atencin de sus padres o representantes cuando estos lo han
reprendido o castigado por alguna razn o circunstancia. Se puede
considerar como un tipo de manipulacin funcional.

Etiologa General de la Enuresis

Los expertos an desconocen la causa exacta de la enuresis nocturna y en el caso
de la diurna, se asocia a una sobreactividad de la vejiga durante las horas de vigilia
y a una conducta anormal de evitacin para ir al bao. Dentro de las causas
principales para ambos tipos, destacan las siguientes:
Enuresis Nocturna (posibles causas)
a. Lento desarrollo fsico: si se evidencia incontinencia entre los 5 y 10 aos,
es posible que sea debido a una capacidad reducida de la vejiga, largos
perodos de sueo y un subdesarrollo de las alarmas fisiolgicas que
indican al cerebro una vejiga llena o vaca.

b. Excesiva produccin de orina durante el sueo: se debe a un descenso

en la produccin de la hormona ADH la cual disminuye la produccin de
orina en las horas de sueo. Si el nio no percibe el llenado de la vejiga
y no se para para orinar, lo normal es que se moje en la cama.

c. Ansiedad: Se presenta en nios entre 2 a 4 aos y se asocia a padres

estrictos y agresivos, situaciones sociales poco familiares y sucesos

abrumadores como el nacimiento de un hermano o hermana, muerte de

un familiar muy cercano, etc.

Enuresis Diurna
a. Sobreactividad de la Vejiga: se presenta cuando la vejiga se contrae
fuertemente sin ningn aviso, vindose los msculos perifricos de la
uretra incapaces de retener el paso de la orina. Esto sucede normalmente
como consecuencia de una infeccin del tracto urinario y por lo tanto es
ms comn en las mujeres.

b. Miccin infrecuente: se refiere a la retencin voluntaria de orina por parte

del nio durante largos intervalos. Esto puede desencadenar a mediano
plazo una sobreactividad e irritabilidad de la vejiga.

Los otros tipos de enuresis se asocian a causas de orden fisiolgico y de nivel de

madurez del individuo (retrasos, enfermedades, etc.), as como a sucesos externos
perturbadores o sobre-excitantes que comprometen el bienestar psicolgico y
emocional.

Proceso de Diagnstico (Enuresis)

El diagnstico de enuresis no puede ser realizado hasta que no est clara la
inexistencia de un problema mdico que pudiese favorecer la conducta de
incontinencia. De acuerdo a esto, el nio/a debe ser examinado por un especialista
para descartar posibles condiciones mdicas (ej. Infecciones del tracto urinario,
defectos natales o heridas traumticas) que pueden estar creando el problema. Este
examen mdico debe estar complementado con algunas pruebas de laboratorio
(incluyendo un estudio de la orina) y una detallada historia clnica del paciente (la

cual incluye preguntas acerca de aspectos emocionales as como tambin el inicio

y curso de la conducta enurtica) de manera de establecer un apropiado
diagnstico.

La enuresis se define como un trastorno caracterizado por la emisin involuntaria

de orina, durante las horas diurnas, o durante la noche, que es anormal para la edad
mental del enfermo y no es consecuencia de una falta de control vesical secundaria
a un trastorno neurolgico, a ataques epilpticos o a alguna anomala estructural
del tracto urinario. La enuresis puede haber estado presente desde el nacimiento o
bien aparecer despus de un perodo de control vesical adecuado suele iniciarse
entre los cinco y los siete aos. La enuresis puede ser un trastorno aislado o bien
puede acompaar a un trastorno de las emociones o del comportamiento ms
amplio.
Los problemas emocionales pueden presentarse como una consecuencia
secundaria a las molestias producidas por la enuresis, al sentirse estigmatizado por
la misma o formar parte de algn otro trastorno psiquitrico, o bien ambos, la
enuresis y el trastorno de las emociones de comportamiento pueden presentarse
paralelamente, como expresin de factores etiolgicos corrientes.
El repetido vaciado de orina en la ropa o en la cama, tanto si el vaciamiento es
involuntario, como intencionado, esta conducta debe ocurrir 2 veces por semana
durante 3 mees, por lo menos, o causar malestar clnicamente significativo, o alterar
el funcionamiento social o acadmico del nio, la edad cronolgica o mental del nio
debe ser al menos 5 aos, es importante que este comportamiento no se debe a
factores fisiolgico, u orgnico como una enfermedad mdica.
No existe una lnea de separacin clara entre las variaciones normales de la
edad de adquisicin del control vesical y el trastorno enurtico. Sin embargo, la
enuresis, por lo general, no debe diagnosticarse en nios menores de cinco aos o

con una edad mental inferior a cuatro aos. Si la enuresis se acompaa de alguna
otra alteracin, emocional o del comportamiento, la enuresis ser el primer
diagnstico solo si la emisin involuntaria de la orina tuviese lugar al menos varias
veces por semana y el resto de los sntomas presentasen variaciones a lo largo del
tiempo relacionados con la intensidad de la enuresis. La enuresis se acompaa en
ocasiones de encopresis.

Diagnstico Diferencial
Una exploracin fsica meticulosa aporta informacin sobre distintas patologas
orgnicas que pueden cursar con el sntoma enuresis, se debe prestarse especial
atencin a:
Peso y talla: Un retraso en la talla acompaa con frecuencia a la insuficiencia
renal crnica y a otros trastornos nefrourolgicos.
Presin sangunea: Numerosas nefropatas y uropatas se acompaan de
hipertensin arterial.
Genitales y regin lumbosacra: Alteraciones en esas regiones pueden
acompaarse de malformaciones urolgicas.
Fosas renales: Pueden ser dolorosas en las pielonefritis y en las hidronefrosis
atensin.
Sistema nervioso: Problemas en la marcha, alteraciones de los reflejos
osteotendinosos, de la fuerza o del tono muscular de los miembros inferiores,
del tono del esfnter anal o de la sensibilidad perineal pueden presentarse en
casos de patologa neurolgica que causa enuresis.
Capacidad vesical disminuida: La vejiga retiene menos orina
Disminucin de la hormona antidiurtica: Es la encargada, en condiciones
normas de que se forme menos orina en la noche

 Malformaciones anatmicas de urteres, vejiga y uretra: Orificio vaginal muy

amplio o cicatrices que sugieren la posibilidad de abuso sexual.
o Infeccin urinaria
o Malformaciones nefrourolgicas
Insuficiencia renal
o Hipercalciuria
o Diabetes inspida central y nefrognica
o Diabetes mellitus
o Afecciones del sistema nervioso central
o Problemas neurolgicos lumbo-sacros
o Epilepsia.
Es importante tener en cuenta la disposicin gentica hay que indagar si en la
familia hay antecedentes de familiares enureticos, descartar que no exista un
trastorno del sueo, donde el sueo sea profundo e incapacite al sujeto a despertar
y por lo tanto ir a orinar.

Tratamiento Ante la Enuresis

No todos los pacientes con enuresis nocturna requieren tratamiento. Algunos
padres y pacientes pueden decidir no realizar inicialmente ningn tratamiento. Se
puede ofrecer un tratamiento cuando el paciente comienza a sentirse incmodo con
sus sntomas, lo cual puede estar relacionado con la edad o con la intensidad del
cuadro que presenta. Pero es poco probable que antes de los 7 aos exista una
respuesta al tratamiento que mejore la tasa de remisin espontanea de la enuresis.
El tratamiento de la enuresis secundaria es similar al de la enuresis primaria, y es
importante tener alguna actuacin sobre los factores desencadenantes en caso de
que se conocieran.

No Farmacolgico
Este grupo de medidas puede ser eficaz para algunos nios con EMP pero sern
necesarios ensayos adicionales. Las opciones

teraputicas pueden ser

intervenciones conductuales y fsicas simples en donde no debe castigar, ni

reprender al nio.

Intervenciones Conductuales y Educativas Complejas

Este tratamiento es llamado para mantener la cama seca, en donde se requiere
levantar regularmente al nio varias veces durante la noche y realizar si es
necesario entrenamiento de aseo (cambiar la cama y la pijama) y entrenamiento
de retencin (retrasar progresivamente las micciones) con sobreaprendizaje
(aumento de la ingesta de lquidos). Todas estas intervenciones deben ir
acompaada de la alarma urinaria ya que no existen pruebas suficientes para
apoyar que los tratamientos funcionen sin el uso de la alarma.

Alarmas de Enuresis
Consiste en un detector de humedad, contacto con el nio y conectado a un
dispositivo que emite una fuerte seal cuando es activado. Pretendiendo despertar
nio en el momento del escape para que vaya aprendiendo a reconocer de forma
gradual el vaciado de la vejiga y se levante al bao, este mtodo es eficaz en el 6070% de los casos, en casos de recadas se recomienda acompaar con tratamiento
de cama seca. Las alarmas suelen ser ms efectivas que la desmopresina o los
tricclicos.
Otros tratamientos no farmacolgicos suelen ser la acupuntura, la hipnosis y las
dietas hipo-alergnicas.

Farmacolgicos
Imipramina y otros Antidepresivos Tricclicos
Su utilidad en el tratamiento de la enuresis al parecer tiene relacin con su
actividad anticolinrgica y relajante muscular, tiene influencias en las caractersticas
del sueo, y un probable efecto antidiurtico. Este tratamiento es eficaz en menos
del 50% de los nios enureticos, pero teniendo recadas tras su retirada.
Puede tener efectos secundarios como ansiedad, insomnio y cambios en la
personalidad. Este tratamiento es va oral, sus dosis nica es 1 o 2 horas antes de
acostarse y el tratamiento dura de 3-6 meses.

Desmopresina
Acta reduciendo el volumen de orina durante la noche y se estima que tiene una
eficacia del 40-80% de los casos, pero con una tasa de recadas altas. Este reduce
rpidamente en nmero de noches hmedas por semana pero existe evidencias de
que finalizada la administracin esto no se sostiene. Un esquema de retirada
estructurada consigue una curacin sin recada en la mitad de los pacientes, una
dosis nica al acostarse, el tratamiento dura de 3-6 meses inicialmente no tiene
efectos secundarios graves.

Oxibutinina
Acta disminuyendo la hiperactividad del musculo y aumentando la capacidad
vesical. Se emplea cada 12 o 14 horas y el tratamiento dura 3-6 meses inicialmente,
sus efectos secundarios pueden ser sequedad de boca, vrtigo y estreimiento.

Cuando se elige el tratamiento adecuado se debe tener en cuenta el tipo de

enuresis, la participacin del nio y sus padres en la eleccin del tratamiento,
refuerza su confianza en el resultado, mejora el cumplimiento y por lo tanto su
eficacia.

Encopresis
El DSM-IV-TR define encopresis como un trastorno de eliminacin, cuya
caracterstica esencial consiste en la evacuacin repetida de heces en lugares
inadecuados (por ejemplo, ropa o suelo) cuando el nio ha superado los 4 aos de
edad o un nivel de desarrollo equivalente y su frecuencia ha de ser de un episodio
al mes como mnimo durante un perodo continuado de 3 meses. Como criterio de
exclusin, se establece que la incontinencia no debe ser consecuencia de una
enfermedad mdica (diarrea crnica), ni ocasionada por la ingestin de alguna
sustancia (laxantes).

Tipos de encopresis
Las diferentes clases se han organizado en funcin del inicio o curso del
problema, adecuacin del entrenamiento recibido en la infancia y la presencia o
ausencia de estreimiento. Las ms comunes son:
Encopresis primaria (continua) y secundaria (discontinua): En el primer caso
el nio no ha mostrado un control intestinal adecuado desde que naci y en
el segundo caso la encopresis viene precedida por un periodo de continencia
de al menos un ao. Estos trminos fueron popularizados por Anthony
(1957), autor que tambin mencion que los nios con encopresis secundaria
eran nios sobreprotegidos, inhibidos emocionalmente, con rasgos

obsesivos, fuertes sentimientos de vergenza, culpa o ansiedad. En cambio

sugera que los nios con encopresis primaria eran nios desatendidos,
regresivos, desinhibidos emocionalmente, sin sentimientos de vergenza por
la encopresis y procedentes generalmente de clases sociales menos
favorecidas.
Encopresis retentiva y no retentiva o expulsiva: La primera, se caracteriza
por un ciclo de varios das de retencin, una expulsin dolorosa y otro periodo
de retencin. A largo plazo, la retencin rectal crnica ocasiona que la pared
rectal se distienda y se desensibilice frente a la presin, con prdida de la
sensacin de la necesidad de defecar y la aparicin de un megacolon
psicgeno. Las heces se acumulan e impactan y, finalmente, se defeca por
rebosamiento.

En este caso, el ensuciamiento se encuentra determinado en gran parte por

alteraciones fisiolgicas que provocan estreimiento (trnsito intestinal ms
lento, dilatacin del recto, prdida de tono muscular y distensin rectal). En
la segunda, no existe evidencia de estreimiento, por lo que puede deberse
a un entrenamiento inadecuado, a una reaccin fisiolgica ante el estrs
ambiental o una forma de evidenciar conductas de oposicin ante las normas
establecidas. Entre el 80 % y el 90 % (Loening-Baucke, 1993) de los nios
encoprticos padecen encopresis retentiva. Muchos de estos nios suelen
defecar a diario, pero la evacuacin es incompleta y suele manifestarse con
dolores abdominales recurrentes.
Etiologa
Encopresis Retentiva
Su origen por lo general es idioptico y no existe un nico mecanismo
responsable del estreimiento funciona, pueden influir distintos factores como por

ejemplo: hereditarios, psicolgicos, educacionales, dolor a la defecacin. Las

causas orgnicas de estreimiento incluyen trastornos neurolgicos, endocrinos y
metablicos.
Etiologa del Estreimiento Asociado a Encopresis
Estreimiento funcional en el 95% de los casos

Estreimiento neurgeno

Enfermedad de Hirschprung

Pseudoobstrucin intestinal crnica

Trastornos de la mdula espinal:

Mielomeningocele

Tumores

Parlisis cerebral

Estreimiento secundario a lesiones anales

Fisuras, grietas

Localizacin anterior del ano

Estenosis y atresia de ano

Estreimiento secundario a trastornos metablicos

Hipotiroidismo

Diabetes inspida

Acidosis renal

Hipercalcemia

Estreimiento inducido por frmacos

Metilfenidato

Fenilhidantona

Imipramina

Anticidos

Frmacos con codena

Otros factores
Puede aparecer con un cambio en la dieta, en rutinas diarias, una deshidratacin,
un suceso estresante, una experiencia aterradora, un incidente que haya producido
una defecacin dolorosa.
Si

la expulsin de heces cuando hay estreimiento es dolorosa y el nio

comienza a retenerlas para evitar el dolor , pero como la retencin se va haciendo

cada vez mayor, se termina produciendo un crculo vicioso, el paso por el recto de
esas heces retenidas, secas, cada vez ms duras y menos voluminosas, provoca
una defecacin muy dolorosa y no es raro que vaya acompaada de escenas
dramticas como: gritos, maniobras extraas para detener la progresin de la
deposicin, hacer movimientos con las piernas y el cuerpo para no eliminar las
heces, rechazar sentarse en el retrete. .
Los factores emocionales estn e influyen de forma importante, el modo de
entrenamiento de la defecacin y la calidad de la relacin con los padres. La
enseanza del control de esfnteres debe empezar cuando el nio ha alcanzado un
desarrollo motor adecuado, debe empezar antes de que el nio ande solo y de que
admita sentarse en un orinal apropiado, en lneas generales, no antes de los 18-24
meses de edad. Se encuentran nios con encopresis que comenzaron el
adiestramiento en los primeros meses de vida.
La actitud de los padres durante la etapa de entrenamiento debe ser flexible,
mostrndose pacientes y comprensivos, actitudes excesivamente rgidas y punitivas
se consideran perjudiciales, de este modo se considera que una mala relacin

paternofilial puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres

como coercitivo provocando en el nio una respuesta oposicionista.
El subtipo retentivo de causa emocional en la actualidad ha disminuido
ostensiblemente, porque ha mejorado la forma de adiestrar a los nios en el control
de esfnteres, atendiendo a la madurez del nio. Algunos nios en edad preescolar
pueden tener fantasas sobre los excrementos y/o sobre la taza del inodoro que les
provoque retener las deposiciones. Un nio muy ansioso o hiperactivo puede "no
encontrar momento" para ir a defecar, provocndose una retencin de heces que
ponga en marcha todo el trastorno.

Encopresis no retentiva
Este trastorno puede hallarse en los siguientes casos:

En nios escolares pudindose asociar a alteraciones en el aprendizaje.

En nios con retraso mental moderado y grave, que pueden no alcanzar

nunca el control de la defecacin.

Cuando se lleva

poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le

provoque una tensin emocional puede provocar un fallo en el control de esfnteres,

como ejemplos podramos destacar la separacin de los padres, un cambio en el
colegio o el nacimiento de un hermano, pudiendo convertirse en el inicio de una
encopresis. Tambin puede haber episodios aislados de prdida del control de la
defecacin que se encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs
agudo.
Los nios con formas agresivas de encopresis pueden ser de subtipo retentivo o
no, stos utilizan de forma intencionada las deposiciones como instrumento hostil

dirigido a padres o educadores, se asocia a conducta oposicionista y desafiante. La

interaccin familiar influye en familias desorganizadas o caticas, o bien en familias
con funcionamientos obsesivos y excesivamente rgidos.
Otro aspecto a investigar es si el nio puede estar siendo objeto de abuso sexual
o violencia por parte de los iguales. De todas formas la clnica no siempre es tan
clara y con frecuencia ocurren formas de encopresis mixtas, retentivas y no
retentivas, en el curso evolutivo del trastorno.

Diagnstico Diferencial
En presencia de una enfermedad mdica el diagnstico de encopresis slo es
apropiado si el mecanismo implica estreimiento. La incontinencia fecal relacionada
con otras enfermedades mdicas (p. ej., diarrea crnica) no justifica un diagnstico
DSM- V de encopresis.

Criterios Para el Diagnstico de Encopresis

A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos),
sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de
un mecanismo que implique estreimiento.

En presencia de una enfermedad mdica el diagnstico de encopresis slo es

apropiado si el mecanismo implica estreimiento. La incontinencia fecal relacionada
con otras enfermedades mdicas (p. ej., diarrea crnica) no justifica un diagnstico
DSM- V de encopresis.

Criterios Para el Diagnstico de Encopresis

A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej., vestidos o suelos),
sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo
equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos
de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica, excepto a travs de
un mecanismo que implique estreimiento.

Tratamiento de la Encopresis
El abordaje suele requerir de la intervencin conjunta de diversos especialistas
sanitarios: psiclogos clnicos, psiquiatras, personal de enfermera, pediatras y
gastroenterlogos, por lo que la tendencia general es emplear procedimientos
mixtos, integrados por tratamientos mdicos y conductuales.
En el diseo de la intervencin, se ha de tener en cuenta diversos factores:
Fisiolgicos: distensin rectal, prdida de tono muscular del esfnter,
deterioro sensorial.

 Psicolgicos: un entrenamiento inadecuado en la adquisicin de los hbitos

higinicos de evacuacin, experiencias desagradables asociadas al acto de
defecar y el fracaso para mantener una rutina defecadora saludable,
alteraciones de la conducta (TDAH, oposicionismo, negativismo o conductas
antisociales)
Estresores ambientales: el nacimiento de un hermano, el inicio del colegio,
etc.
Secundarios al desarrollo de la incontinencia (aislamiento o rechazo social).
El tratamiento conductual de la encopresis debe basarse, como ya hemos dicho,
en el anlisis individualizado del caso, decidiendo qu comportamientos deben
instaurarse y qu otros eliminarse y seleccionando las estrategias ms adecuadas
en cada caso. En general, en este tipo de intervenciones se plantean los siguientes
objetivos (Bragado 2003):

Ensear e instaurar las conductas implicadas en la continencia

Instaurar hbitos de evacuacin regular

Reorganizar

las

condiciones

ambientales

(antecedentes

consecuencias) funcionalmente relacionadas con la conducta de defecacin

Corregir las pautas anmalas de defecacin

BIBLIOGRAFIA

Albero M.; Carricajo M.P.; Bustamante, R.; Garca, L. (2009). Actualizacin en

Encopresis. 10 Congreso Virtual de Psiquiatra. Espaa.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (4 Ed.). Washington, D. C.; edicin espaola, Barcelona: Masson,
1995.
Becker, J. H. R (1994). An approach to the treatment of encopresis. Surg. Annu., 26,
49-66.
Lara, M. J. (1993) Tcnicas de evaluacin y tratamiento de la incontinencia fecal.
Psicologa de la Salud. Madrid: Pirmide, pg. 253-268.
Levine, M. D (1982). Encopresis: Its potentiation, evaluation and alleviation.
Pediatric Clinics of North America, 29 (2), 315-329.
Rodrguez, L; Gracia, S. (2008). Diagnsticos y tratamiento de la enuresis nocturna.
Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. Asociacin
Espaola de Pediatra. Espaa