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PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE SO PAULO

PUC-SP

KELLY CRISTINA DE SOUZA FERNANDES

MASCARAMENTO CLNICO: LIMIARES AUDITIVOS PELOS


MTODOS PLAT E OTIMIZADO

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SO PAULO
2007

Kelly Cristina de Souza Fernandes

Mascaramento clnico: limiares auditivos pelos


mtodos Plat e Otimizado

Dissertao apresentada ao Programa


de Estudos Ps-Graduados em
Fonoaudiologia
da
Pontifcia
Universidade Catlica de So Paulo,
para obteno do Ttulo de Mestre em
Fonoaudiologia, sob orientao da
Profa. Dra. Ida Chaves Pacheco
Russo.

Salvador 2007

Banca examinadora:

________________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

... Um tempo em que aprendi a transformar o


medo em respeito, o respeito em confiana.
Descobri como bom chegar quando se tem
pacincia. E para chegar, onde quer que seja,
aprendi que no preciso dominar a fora, mas a
razo. preciso, antes de mais nada, querer.
Amyr Klink

AGRADECIMENTOS

Deus: pela proteo e presena constante, me dando fora para realizar


um sonho e alcanar mais uma vitria.
Aos meus pais: que me apoiaram em todos os momentos, me
incentivaram e se doaram inteiros, renunciando aos seus sonhos para que, muitas
vezes, eu pudesse alcanar meus objetivos.
Profa. Dra. Ida Chaves Pacheco Russo: pela orientao desta
dissertao, pacincia e amizade.
s Profas. Dras. Teresa Maria Momensohn dos Santos, Renata M.M.
Carvallo, Carla M. Csar Affonso Padovani e Slvia Ferrite: pelas sugestes e
observaes, pelo incentivo e respeito.
Normlia Quinto dos Santos, Ana Cristina Pitanga e Telma Ferraz:
pelo incentivo e autorizao para a realizao do estudo no CEPRED. Pela
pacincia e disponibilidade em me escutar nos momentos que precisei.
A Robert Turner, Ph.D.: pela gentileza e disponibilidade para esclarecer
as dvidas que surgiram no decorrer do estudo.
s minhas amigas Alice Genro, Carina Pereira e Ingrid Fonteles: que
ouviram minhas alegrias, tristezas e muitas reclamaes.
Aos meus familiares: que torceram por mim e pediram a Deus que me
conduzisse.
Aos meus alunos: que me impulsionaram em busca de novos
conhecimentos e estratgias de ensino.
Aos meus amigos do mestrado: pela amizade e companheirismo.

SUMRIO
AGRADECIMENTOS............................................................................................IV
LISTA DE TABELAS............................................................................................VII
LISTA DE ABREVIATURAS ................................................................................X
1. INTRODUO..................................................................................................01
1.1. Objetivos...................................................................................................07
2. REVISO DE LITERATURA ............................................................................08
2.1. Conceitos e aplicao do mascaramento .................................................09
2.2. Rudos mascarantes .................................................................................23
2.3. Quando mascarar .....................................................................................27
2.4. Como mascarar ........................................................................................31
3. MTODO ..........................................................................................................49
3.1. Casustica .................................................................................................49
3.2. Consideraes ticas................................................................................51
3.3. Local .........................................................................................................51
3.4. Procedimentos..........................................................................................51
3.5. Critrios de anlise dos resultados ...........................................................58
4. RESULTADOS .................................................................................................60
5. DISCUSSO.....................................................................................................71
6. CONCLUSO ...................................................................................................79
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................81
APNDICE.........................................................................................................88
ANEXOS ............................................................................................................91

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Caracterizao da populao de estudo, segundo a idade e o sexo dos


sujeitos ..................................................................................................................60

Tabela 2. Distribuio dos sujeitos de acordo com os modelos de classificao de


Turner (2004) ........................................................................................................61

Tabela 3. Distribuio do nmero de limiares re-testados com o uso de


mascaramento por via area e via ssea, de acordo com os modelos
selecionados de Turner (2004) .............................................................................62

Tabela 4. Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro das diferenas entre os


mtodos (via area) ..............................................................................................63

Tabela 5. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado para os modelos


unilateral, bilateral e simtrico (via area).............................................................63

Tabela 6. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo unilateral (via


area)....................................................................................................................63

Tabela 7. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo bilateral (via


area)....................................................................................................................64

Tabela 8. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo simtrico (via


area)....................................................................................................................64

Tabela 9. Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro das diferenas entre os


mtodos (via ssea)..............................................................................................65

Tabela 10. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado para os modelos


unilateral, bilateral, simtrico e somente-sseo (via ssea) ..................................65

Tabela 11. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo unilateral


(via ssea).............................................................................................................65

Tabela 12. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo bilateral (via
ssea) ...................................................................................................................66

Tabela 13. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo simtrico


(via ssea).............................................................................................................66

Tabela 14. Diferena entre os mtodos Plat e Otimizado no modelo somentesseo (via ssea) ..................................................................................................66

Tabela 15. Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro dos incrementos, de acordo


com o modelo e o mtodo (via area)...................................................................68

Tabela 16. Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro dos incrementos, de acordo


com o modelo e o mtodo (via ssea) ..................................................................69

Tabela 17. Mdia e desvio-padro dos limiares de audibilidade (via area) ........88

Tabela 18. Mdia e desvio-padro por freqncia e intensidade da efetividade do


rudo mascarante (via area) ................................................................................90

LISTA DE ABREVIATURAS
AI: Atenuao interaural
ANSI: American National Standards Institute
dB: Decibel
Hz: Hertz
IPRF: ndice Percentual de Reconhecimento de Fala
LDF: Limiar de Detectabilidade de Fala
LRF: Limiar de Reconhecimento de Fala
NA: Nvel de Audio
NB: Narrow Band
NPS: Nvel de Presso Sonora
ONT: Orelha No-Testada
OT: Orelha Testada
SN: Speech Noise
UCL: Uncomfortable Listening Level
VA: Via Area
VO: Via ssea
WN: White Noise

RESUMO
INTRODUO: Na realizao da audiometria tonal, determinadas situaes
dificultam a obteno dos limiares para cada orelha separadamente, havendo a
necessidade de utilizao do mascaramento. O Mtodo Plat, desenvolvido por
Hood (1960), vem sendo o mais utilizado h mais de quatro dcadas. Contudo,
em 2004, Turner sugeriu um protocolo de mascaramento no qual um diferente
mtodo, denominado Mtodo Otimizado, poderia substitu-lo de forma eficaz em
casos especficos. OBJETIVO: Verificar se h diferena entre os limiares
auditivos obtidos, por via area e via ssea, utilizando-se dois mtodos de
mascaramento clnico: o Mtodo Plat e o Otimizado. MTODO: Participaram
deste estudo 40 indivduos, com idades entre 15 e 65 anos, que apresentavam
perda auditiva unilateral ou bilateral, considerando os modelos unilateral, bilateral,
simtrico e somente-sseo, propostos pela classificao de Turner (2004). Foram
realizados os procedimentos de audiometria tonal liminar por via area e ssea,
para ambas orelhas, sem e com a utilizao dos dois mtodos de mascaramento.
RESULTADOS: No houve diferena estatisticamente significante entre os
limiares auditivos obtidos com os dois mtodos de mascaramento por via area e
via ssea considerando-se os modelos unilateral e bilateral. No entanto, houve
diferena de 6,1% dos resultados para o re-teste dos limiares por via area e de
15,1% para o re-teste por via ssea, considerando o modelo simtrico e de 12,8%
para o re-teste de via ssea, considerando o modelo somente-sseo.
CONCLUSO: O Mtodo Plat pode ser utilizado para todos os modelos e o
Otimizado mais eficaz para os modelos unilateral e bilateral, no sendo indicado
para o modelo simtrico. Diante disso, ambos

mtodos de mascaramento

apresentaram vantagens e desvantagens, sugerindo que o audiologista tenha


conhecimento destas para que proceda a seleo do mtodo de forma
consciente.

Palavras chave: Audio, Mascaramento, Audiometria, Mtodo, Plat e


Otimizado.

Abstract
INTRODUCTION: Many situations may difficult the obtaining of thresholds for
each ear, separately, in pure tone audiometry, demanding the use of masking. The
plateau method, developed by Hood (1960) has being the most utilized for more
than four decades. Nevertheless, Turner (2004) has suggested a masking protocol
with a different method, called optimized, which could replace the previous one
with efficacy in specific cases. PURPOSE: To verify if there is a difference among
air and bone conduction hearing thresholds, using the two clinical masking
methods: plateau and optimized. METHOD: Forty individuals aged from 15 to 65
years old, with either unilateral or bilateral hearing losses, considering unilateral,
bilateral, symmetrical and just bone, proposed by Turners classification, have
participated of this study. They underwent air and bone conduction pure tone
audiometry for both ears, without and with the use of the two masking methods.
RESULTS: There was a 6.1% difference between the results for the air conduction
threshold retest and a 15.1 % for the bone conduction threshold retest, taking into
consideration the symmetrical model and a 12.8% for the bone conduction retest,
considering the just bone model. There was no statistically significant difference
between the air and bone conduction hearing thresholds with the two masking
methods, considering unilateral and bilateral models. CONCLUSION: The plateau
method can be utilized for all models and the optimized one is the most efficient
for unilateral and bilateral models, having no indication for the symmetrical model.
Therefore, both masking methods have presented advantages and disadvantages,
implying that the audiologist must have knowledge of them in order to choose
correctly the masking method to be used.

Key words: Hearing, Masking, Pure tone audiometry, Plateau and Optimized
Methods.

1. INTRODUO
importante visualizar o crescimento e o desenvolvimento da Audiologia,
nas ltimas dcadas, principalmente em relao aos avanos tecnolgicos, que
tm como finalidade aprimorar equipamentos e procedimentos, tornando-se
fundamentais para auxiliar o diagnstico e a reabilitao da pessoa com
deficincia auditiva.

Embora alguns procedimentos mais objetivos, como as avaliaes


eletroacsticas e eletrofisiolgicas, sejam utilizados como parte integrante da
bateria de testes audiolgicos, a audiometria tonal liminar ainda considerada um
procedimento fundamental para a determinao e quantificao de possveis
perdas auditivas.

surpreendente notar que a audiometria no existia at o final do sculo


XIX e que, embora experimentos tenham sido feitos, somente por volta de 1922,
Fowler e Wegel apresentaram o primeiro audimetro vlvula, comercialmente
disponvel nos Estados Unidos, ano em que faleceu o inventor do audimetro,
Alexander Graham Bell (Wilber, 2001; Robinette, 1999).

Segundo Wilber (2001), a audiometria tonal imprescindvel para a


obteno do limiar de audibilidade, sendo este definido como o menor nvel de
intensidade no qual o indivduo responde pelo menos 50% das apresentaes de
um estmulo sonoro especfico.

Em algumas situaes, durante a realizao dos testes audiomtricos,


torna-se difcil a obteno destes limiares para cada orelha separadamente,
havendo a necessidade de utilizao de um procedimento denominado
mascaramento.

Almeida, Russo e Momensohn-Santos (2005) definiram o mascaramento


como sendo uma diminuio da percepo de um som pela introduo de um
rudo, para evitar a ocorrncia de audio contralateral, possibilitando assim, a
obteno dos limiares auditivos de cada orelha de forma independente.

Portanto, a aplicao do mascaramento em Audiologia essencial; no


entanto, o mascaramento ainda um assunto debatido e controvertido, sendo
necessrio, principalmente aos profissionais menos experientes, um processo
contnuo de aprendizagem para a utilizao deste procedimento de maneira
correta, em sua prtica clnica.

Martin et al. (1998) demonstraram em uma investigao sobre a prtica


audiolgica, que muitos audiologistas continuam a usar procedimentos de
mascaramento inadequados.

Goldstein e Newman (1994) observaram que o mascaramento um


fenmeno complexo e um tanto varivel, podendo os audiologistas apresentar
dificuldades em decidir o mascaramento apropriado e interpretar os resultados da
avaliao audiomtrica, corretamente.
2

Conforme Sanders e Hall III (2001), a importncia do mascaramento


adequado e preciso na audiometria no pode ser subestimada. Sem o
mascaramento adequado, os resultados do teste podem indicar uma perda
auditiva condutiva de grau moderado, em uma orelha com perda auditiva
neurossensorial de grau profundo ou um bom reconhecimento de fala em uma
orelha com grande alterao neste, entre outros.

fundamental, portanto, que o examinador domine as tcnicas de


mascaramento, a fim de obter resultados mais fidedignos durante a avaliao
audiomtrica.

Contudo, possvel evidenciarmos a escassez de estudos sobre o tema


nas ltimas dcadas, principalmente no mbito nacional, o que torna ainda mais
difcil o conhecimento aprofundado deste assunto.

Revendo a literatura possvel constatar que o maior nmero de artigos


sobre o tema mascaramento foi descrito por autores norte-americanos, nas
dcadas de 40 a 80, tornando-se mais escassos com o passar dos anos. E, com
o advento das avaliaes eletroacsticas e eletrofisiolgicas, os estudos
envolvendo a avaliao audiolgica bsica vm se extinguindo ainda mais.

Talvez no fosse necessria a busca de maiores conhecimentos para este


procedimento especfico, se todos os aspectos relacionados j tivessem sido

explorados e se esta dificuldade por parte de alguns, sejam estudantes ou


profissionais, em utilizar o mascaramento no fosse observada.

Apesar de nossas experincias se direcionarem prticas semelhantes,


alguns mtodos de mascaramento j propostos esto ausentes na clnica e no
ensino, como procedimentos formais e validados.

Diversos autores, como: Lidn et al. (1959), Winchester (1966), Martin


(1974), Studebaker (1979; 1964 e 1962), Konkle e Berry (1983), Redondo e Lopes
Filho (1994), tm defendido o uso de frmulas para o clculo do mascaramento;
porm, ainda observamos que o Mtodo do Plat, desenvolvido por Hood (1960),
vem sendo o mais utilizado na prtica audiomtrica, h mais de quatro dcadas.

O Mtodo Plat, proposto por Hood em 1960, foi descrito com o objetivo de
melhor estabelecer procedimentos para a confirmao de limiares auditivos por
via ssea e, no decorrer dos anos, tem sido estudado e modificado por alguns
estudiosos, como Goldstein (1985) e Beedle (1971).

Embora este mtodo seja o mais utilizado por um nmero expressivo de


audiologistas, considerado por alguns profissionais e estudiosos como sendo
um mtodo demorado e de difcil aplicao (Martin et al., 1998; Turner, 2004).

Devido demora na aplicao do Mtodo Plat, Turner (2004) props o


Mtodo Otimizado, que utiliza uma tcnica de mascaramento similar do Plat,
4

porm mais rpida e de fcil aplicao. Para isto, o Mtodo Otimizado tem como
parmetro os limiares de via area da orelha testada, para o clculo do nvel
inicial de mascaramento, enquanto que o Mtodo Plat tem como parmetro os
limiares de via area da orelha no-testada.

Turner (2004) sugeriu um protocolo de mascaramento no qual o Mtodo


Otimizado poderia substituir o Mtodo Plat em algumas situaes. Combinados,
um protocolo poderia ser estabelecido e utilizado para definir o melhor mtodo
para aplicao nas diversas situaes nas quais houvesse a necessidade do
mascaramento. Desta forma, o autor definiu quatro modelos, tendo como
parmetro a configurao audiomtrica obtida sem uso do mascaramento,
classificados como: unilateral, bilateral, simtrico e somente-sseo. Os dois
primeiros modelos seriam os mais indicados para a aplicao do Mtodo
Otimizado.

Analisando estes dois mtodos, imprescindvel a comparao destes e a


verificao dos limiares auditivos obtidos aps a aplicao do mascaramento.

A hiptese de que no h diferena significativa entre os limiares


auditivos reais obtidos, com o emprego dos dois mtodos de mascaramento: o
Mtodo Plat e o Mtodo Otimizado.

Deve-se ressaltar que, para este estudo, o Mtodo Plat ser considerado
verdadeiro e direcionar a anlise dos limiares auditivos, visto que o mtodo de
mascaramento mais difundido e utilizado na Audiologia Clnica.

Sendo assim, este projeto justifica-se pela necessidade de ampliarmos os


estudos nesta rea, na tentativa de fornecer discusses sobre o assunto e ampliar
o conhecimento, alm de encontrarmos solues e mtodos mais fceis para a
realizao do mascaramento, facilitando o aprendizado e sua aplicao clnica,
visando assim, a diminuio de resultados errneos durante a avaliao
audiolgica.

1.1 . Objetivo geral:

Verificar se h diferena entre os limiares auditivos obtidos, utilizando-se


dois mtodos de mascaramento clnico: o Mtodo Plat e o Mtodo Otimizado.

1.2. Objetivos especficos:

1-

Comparar os limiares auditivos obtidos com a utilizao dos dois

mtodos de mascaramento;

2-

Analisar os resultados de acordo com os modelos definidos por

Turner (2004);

3-

Verificar o nmero de incrementos (nveis de mascaramento)

necessrios para a obteno do limiar auditivo, para cada mtodo (Plat e


Otimizado), considerando os casos com resultados similares para os diferentes
mtodos.

2. REVISO DE LITERATURA

Neste captulo, ser apresentada a literatura que aborda o tema deste


estudo e que fornecer subsdios necessrios para a sua fundamentao terica.
A apresentao da literatura ser dividida em quatro partes, a saber:

Parte 2.1 - Conceitos e aplicao do mascaramento.

Parte 2.2 - Rudos mascarantes.

Parte 2.3 - Quando mascarar.

Parte 2.4 - Como mascarar.

2.1.

Conceitos e aplicao do mascaramento

De acordo com Goldstein e Newman (1999), o mascaramento pode ser


aplicado de forma ipsilateral e contralateral, conforme definidos abaixo.

- Mascaramento ipsilateral: apresentao conjunta do estmulo e do rudo


mascarador na mesma orelha, sendo utilizada para a realizao da calibrao do
rudo mascarador, ou calibrao biolgica, que determina a efetividade do rudo
mascarante, ou seja, determina a magnitude da mudana do limiar que
produzida por um determinado rudo mascarador. Esta mudana depende da
relao intensidade/faixa de freqncias do estmulo em teste e do rudo
mascarador.

De acordo com Sanders e Rintelmann (1964), esta abordagem prope a


mistura do tom de teste com o rudo mascarante, no mesmo fone de ouvido,
sendo o tom de teste apresentado em trs nveis de intensidade (50, 70 e 90 dB
NPS) para dez indivduos com audio normal, para cada freqncia especfica. A
partir disso, um nvel mdio de mascaramento efetivo seria determinado.

Redondo e Lopes Filho (2005) utilizaram a apresentao de um tom puro


de 30 dB NA a um indivduo com audio normal, sendo introduzido o rudo
mascarante na mesma orelha, at o ponto em que o tom puro no fosse mais
percebido. Segundo os autores, o que caracteriza um mascaramento efetivo a

existncia de uma exata relao entre o nvel de rudo e o limiar mascarado, ou


seja, 30 dB de rudo mascaram 30 dB de tom puro.

Deve-se ressaltar que a anlise da efetividade do rudo realizada


somente por via area e no por via ssea (Sanders e Hall III, 2001).

Os mesmos procedimentos poderiam ser utilizados em relao calibrao


dos rudos mascarantes empregados nos testes de fala, utilizando-se audimetro
de um ou de dois canais, desde que permita a introduo do tom de teste e do
rudo de forma ipsilateral.

Vale lembrar que a calibrao biolgica deve ser realizada em


complementao calibrao eletroacstica, que realizada por meio de
implementao de frmulas e anlises computadorizadas e a nica que permite
a calibrao precisa dos sinais de bandas larga e estreita. Esta requer
equipamento eletroacstico para determinar o nvel de presso sonora, as
respostas em freqncia do fone e o nmero de ciclos presentes em geradores de
banda larga e estreita, sendo um procedimento obrigatrio, realizado por tcnico
especializado ou pelo prprio fabricante do equipamento (Almeida, Russo e
Momensohn-Santos, 2001; Wilber, 1999).

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Mascaramento

contralateral

ou

mascaramento

perifrico:

apresentao do estmulo de teste (tom puro ou fala) em uma orelha e do rudo


mascarador, na orelha oposta.

O American National Standards Institute (ANSI S 3.6-1989) definiu o


mascaramento como sendo: a) o processo pelo qual o limiar de audibilidade para
um som elevado pela presena de outro som (rudo mascarante) e b) a
quantidade pela qual o limiar de audibilidade para um som elevado pela
presena de outro som.

Na prtica clnica, utilizado para elevar o limiar da orelha no-testada, a


fim de que esta no interfira nas respostas da orelha sob teste (Goldstein e
Newman, 1999).

Deve-se ressaltar que a orelha no-testada (ONT) a que recebe o


mascaramento, ou seja, a orelha mascarada, e a orelha testada (OT) a orelha
para qual o sinal de teste (tom puro ou fala) est sendo direcionado, no momento
da avaliao.

De acordo com Sanders e Hall III (2001), esta interferncia da orelha notestada decorrente do fenmeno de lateralizao, que ocorre se a intensidade
do estmulo de teste for elevada a ponto de ser transmitida atravs do crnio e
percebida na ONT, dificultando assim, a obteno do limiar da OT.

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Chaiklin (1967), Goldstein e Newman (1999); Almeida, Russo e MomensohnSantos (2001) tambm denominaram lateralizao audio cruzada ou audio
contralateral.

De acordo com os autores, no momento da lateralizao do som, ocorre


um decrscimo em decibels, na intensidade do sinal acstico, ou seja, uma
reduo de energia acstica, sendo esta denominada atenuao interaural.

Em decorrncia da audio contralateral e da atenuao interaural,


podemos obter uma curva sombra, que seria uma curva audiomtrica na pior
orelha com a mesma configurao da orelha oposta, mas com diferena de
limares entre elas, sendo os limiares obtidos para a pior orelha (orelha testada)
melhores do que os limiares verdadeiros (Goldstein e Newman, 1999).

Podemos, portanto, afirmar que a aplicao do mascaramento um


procedimento de grande importncia para evitar a ocorrncia de audio
contralateral, possibilitando, assim, a obteno dos limiares auditivos de cada
orelha de forma independente, sendo necessria sua utilizao sempre que
houver a possibilidade de lateralizao do estmulo de teste.

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Deve-se ressaltar que, neste estudo, o mascaramento clnico referido o


mascaramento contralateral e, no lugar de mascaramento ipsilateral, ser
utilizado o termo calibrao biolgica.

- Mascaramento efetivo

O mascaramento efetivo o nvel de rudo que produz a maior mudana no


limiar auditivo, com a menor intensidade total (Denes e Naunton, 1952).

Conforme a norma ANSI S3.6-1989, o mascaramento efetivo pode ser


definido como o nvel no qual o limiar tonal alterado por um determinado rudo,
cuja freqncia central a mesma que a do tom em teste.

De acordo com Sanders e Hall III (2001), a efetividade de um rudo no


depende somente da sua intensidade, mas tambm da sua natureza.

Existem mtodos de verificao da efetividade do rudo mascarante, sendo


a calibrao eletroacstica e a biolgica os mtodos mais utilizados (Goldstein e
Newman, 1999; Sanders e Hall III, 2001).

- Mascaramento mnimo

Ldn et al. (1959) descreveram o nvel mnimo de mascaramento efetivo,


como sendo a menor intensidade requerida para provocar a mudana necessria

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do limiar, e sugeriram para a avaliao da via area a seguinte frmula: Mmn =


VAOT 40 + (VAONT VOONT), isto , o nvel de mascaramento mnimo igual ao
limiar de via area da orelha testada, menos o fator de atenuao de 40 dB, mais
a diferena entre os limiares de via area e via ssea da orelha mascarada. Para
a avaliao da via ssea foi proposto: Mmn = VOOT + (VAONT VOONT), sendo: o
mascaramento mnimo igual ao limiar da via ssea na orelha testada mais a
diferena entre os limiares das vias area e ssea da orelha mascarada.

Em 1974, Martin sugeriu que, para se estabelecer o nvel inicial de


mascaramento ou mascaramento mnimo, necessrio somente apresentar
ONT um nvel de mascaramento efetivo, igual ao limiar de conduo area desta
orelha, sendo aconselhvel adicionar a este valor aproximadamente 10 dB de
rudo, aps a calibrao para levar em conta a variabilidade inter sujeitos. Este
valor de 10 dB seria considerado um fator de segurana, valor este relacionado
efetividade dos nveis de mascaramento.

Goldstein e Newman (1985) recomendaram como parmetro o limiar de VA


da ONT mais o efeito de ocluso na freqncia testada + 15 dB (LVA ONT + 15
dB + efeito de ocluso), lembrando que o efeito de ocluso, s estar presente
nas freqncias abaixo de 1000 Hz e, em casos em que no h diferencial areosseo (em sujeitos com audio normal e com perdas auditivas sensrio-neurais).

Yacullo (1996) mencionou que alguns fatores influenciam o nvel mnimo de


mascaramento a ser utilizado para a obteno dos limiares de via area, sendo: o
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nvel de apresentao do sinal de teste; os valores de atenuao interaural para o


sinal de teste; a presena de diferencial areo-sseo na orelha no-testada e o
efeito de ocluso (somente para a obteno dos limiares de via ssea).

- Mascaramento mximo

Ldn et al (1959) observaram que o nvel mximo de mascaramento


depende de trs fatores: a atenuao interaural por via area; o limiar de VO da
OT e o limiar de desconforto dos pacientes para o nvel de rudo mascarante.
Desta maneira, os autores sugeriram para a avaliao da via area e da via ssea
a seguinte frmula: Mmx = OT + 40, sendo Mmx menor do que D (desconforto),
isto , o nvel de mascaramento mximo o limiar da via ssea da orelha testada
(OT) mais o fator de atenuao, devendo-se tomar cuidado para que o nvel
mximo de mascaramento no ultrapasse o nvel de desconforto do paciente.

De acordo Almeida, Russo e Momensohn-Santos (2001), o mascaramento


mximo o nvel mximo de rudo mascarante que pode ser utilizado na ONT,
sem provocar mudanas nos limiares reais da OT. O clculo desse nvel auxilia o
profissional a avaliar a possibilidade de estar ocorrendo o supermascaramento.
Segundo as autoras, so dois os fatores que influenciam o nvel mximo de
mascaramento durante a realizao da audiometria: o limiar de via ssea da OT e
a atenuao interaural do estmulo mascarante por via area. Sendo assim,
sugeriram a seguinte frmula para o clculo deste nvel para via area e ssea:
Masc

mx.

= VO OT + 40 5 dB. Isto , VO OT igual ao limiar de via ssea da OT e


15

o valor de 40 dB refere-se atenuao interaural mdia para via area. O valor


de 5 dB deve ser subtrado do nvel calculado, uma vez que poderia resultar em
supermascaramento. Se o valor de VO

OT

+ 40 for suficiente para provocar o

supermascaramento, o que desejamos clinicamente um nvel de mascaramento


que seja ligeiramente inferior ao valor calculado.

- Submascaramento

Goldstein e Newman (1999) mencionaram que submascaramento pode ser


definido como mascaramento insuficiente, sendo inadequado para produzir uma
mudana necessria no limiar da ONT. Tal conceito, segundo os autores,
baseado nos valores de atenuao interaural.

Segundo os autores, o submascaramento pode ocorrer quando a


intensidade do rudo superestimada (devido a algum erro de calibrao) ou
quando uma intensidade insuficiente apresentada ONT, devido a um erro de
clculo ou subestima da extenso do cruzamento do sinal.

Turner (2004) definiu regio de submascaramento como a regio em que o


limiar da ONT elevado pelo rudo mascarante, mas ainda assim, no
suficiente para mascarar esta orelha.

16

- Supermascaramento

H mais de quatro dcadas, o tema do supermascaramento tratado como


sendo uma das principais preocupaes dos audiologistas durante a aplicao do
mascaramento.

De acordo com Sanders e Hall III (2001), da mesma forma que o estmulo
pode cruzar para a ONT, o rudo mascarante tambm pode, ao ser apresentado
ONT, cruzar e elevar o limiar da OT, ocorrendo assim, o supermascaramento.

Goldstein

Newman

(1999)

mencionaram

que

conceito

de

supermascaramento tambm baseado na atenuao interaural, assim como, o


de submascaramento. Segundo os autores, se o mascaramento for introduzido na
ONT e aumentado em intensidades iguais ou maiores do que a atenuao
interaural, este eventualmente cruzar para o lado oposto e ir alcanar e
mascarar a cclea testada, provocando uma falsa alterao do limiar.

Para Turner (2004), a regio de supermascaramento ocorre quando o rudo


mascarante torna-se inaudvel na ONT e passa a ser audvel na OT, dificultando a
obteno do limiar real desta orelha.

De acordo com Naunton (1960), existem situaes, como a das perdas


auditivas condutivas bilaterais, que o nvel mnimo de mascaramento pode

17

resultar em supermascaramento. Para o autor, este seria o clssico dilema de


mascaramento.

Uma soluo para este dilema levar em considerao os valores de


atenuao interaural real e no somente a atenuao mnima de 40 dB. Outra
soluo a utilizao de fones de insero, que aumentam o valor de atenuao,
podendo assim, reduzir ou impedir o supermascaramento (Redondo e Lopes
Filho, 1994).

de

extrema

importncia

compreenso

do

sub

do

supermascaramento, a fim de que os mesmos sejam evitados durante o


procedimento de mascaramento, impedindo assim, decises clnicas erradas
durante a avaliao audiomtrica.

- Mascaramento central:

O mascaramento central, segundo Studebaker (1962), foi um termo criado


por Wegel e Lane (1924), que observaram que um rudo de mascaramento
apresentado a uma orelha, afetava o limiar da orelha oposta em intensidades
inferiores para produzir mascaramento perifrico; sendo assim, perceberam que
este seria um efeito que ocorria no sistema nervoso central.

O mascaramento central seria, ento, a elevao (piora) do limiar da OT


como resultado da introduo do mascaramento ONT, mesmo quando a
18

intensidade do mascaramento no suficiente para cruzar para a OT (Sanders e


Hall III, 2001).

O sistema eferente importante para a proteo contra rudos intensos e


para a audio em ambientes com rudo de fundo (ateno seletiva), porm ainda
existem discusses a respeito (Rubel et al, 1998; Azevedo, 2003; Oliveira, 2003).

De acordo com Lidn et al. (1959), o mascaramento central


provavelmente mediado pelas vias eferentes. Segundo os autores, as fibras
eferentes interconectam os ncleos olivares superiores em cada lado e na cclea
contralateral, o que enfraquece os impulsos aferentes da cclea oposta.

Goldstein e Newman (1999) citaram alguns estudos que revelaram que o


mascaramento central pode ser observado durante os testes com tom puro, assim
como, durante os testes de fala.

Sanders e Hall III (2001) citaram o efeito do mascaramento central como


sendo um fator que afeta as decises relativas ao mascaramento na audiometria,
principalmente, por via ssea.

De acordo com Almeida, Russo e Momensohn-Santos (2001), embora a


alterao do limiar produzida pelo mascaramento central seja geralmente
considerada em torno de 5 dB, existe considervel variabilidade entre os
indivduos.
19

Martin et al. (1994) mencionaram que alguns audiologistas realizam a


correo, subtraindo 5 dB do limiar obtido, aps o re-teste com mascaramento.

Em 2001, Zeng et al. realizaram um estudo para investigar os mecanismos


do mascaramento central e seus efeitos na avaliao audiomtrica. O limiar de
tom puro foi medido, quando a orelha no testada estava mascarada ou estava no
silncio, respectivamente. Foram investigados os diferentes resultados quando
nveis de mascaramento diferentes eram dados na mesma freqncia ou o
mesmo mascarador era aplicado em freqncias diferentes. Verificaram que o
efeito de mascaramento central tinha propriedade de seletividade de freqncia e
seletividade do nvel de som. O mascaramento central tornou-se mais elevado
quando o mascarador era menor ou igual a 60 dB NA. Se o mascarador era de 70
dB NA, apareceu o supermascaramento. Chegaram concluso que a correo
do mascaramento central deveria ser feita clinicamente, quando o mascarador
maior que 40 dB NA. Mascaradores de 60 dB NA em 2 kHz podem fazer o efeito
do mascaramento central, aumentar em mais de 10 dB.

Embora

recomendaes

sejam

feitas,

ainda

no

existe

nenhum

procedimento formalmente aceito para compensar o efeito do mascaramento


central.

20

- Efeito de ocluso

O efeito de ocluso ocorre quando um fone de ouvido colocado na ONT


para apresentar o sinal do mascaramento; o fone produz uma melhora artificial
nas respostas da via ssea. A melhora nas respostas o resultado da presso
sonora gerada no meato acstico externo ocludo e transmitida por meio do
mecanismo condutivo; sendo assim, o efeito no ocorre nas orelhas com perda
auditiva condutiva. Isto ocorre, pois o problema condutivo produz uma melhora
nas respostas da via ssea, igual ao efeito de ocluso sem ocluir o meato
acstico externo; portanto, no necessria uma correo para os clculos de
mascaramento em casos de perdas condutivas, contudo, dever ser considerada
nos casos de perda sensrio-neural. Deve-se ressaltar que o efeito de ocluso
limitado s baixas freqncias, principalmente 250 e 500 Hz, apresentando
variao de 0 a 15 dB (Lidn et al., 1959; Studebaker, 1962; Yacullo, 1996;
Goldstein e Newman, 1999 e Sanders e Hall III, 2001).

Studebaker (1962) recomendou que o efeito de ocluso fosse adicionado


aos nveis de mascaramento mnimos, para compensar a ocluso da orelha
mascarada.

Martin (1974) fez referncia a seu artigo de 1973, e sugeriu que o prprio
efeito de ocluso do paciente deveria ser determinado em 250, 500 e 1000 Hz ao
serem comparados os limiares de conduo ssea obtidos com a orelha
mascarada livre e coberta por um fone de ouvido. Desta maneira, apenas o
21

prprio efeito de ocluso do paciente deveria ser adicionado aos nveis mnimos
de mascaramento para conduo area.

22

2.2. Rudos mascarantes

De acordo com Speaks (1999), uma das caractersticas do rudo a


ausncia de periodicidade das ondas; assim, as freqncias e seus componentes
no possuem relaes harmnicas. As amplitudes variam com o tempo e no
podem ser discriminadas, pois diferem entre si por valores inferiores aos
detectveis pelo sistema auditivo.

Glattke (2001) observou que os audimetros geralmente tm disponveis


sons mascaradores do tipo banda larga (Broad Band) e banda estreita (Narrow
Band). O princpio para utilizar o mascaramento com banda estreita advm do
conceito de banda crtica. Resumidamente, pode ser demonstrado que somente
uma faixa estreita de freqncias, prximas de um determinado tom puro,
efetiva para o mascaramento daquele tom. Esta faixa estreita chamada de
banda crtica.

Fletcher (1940) foi o primeiro a descrever a existncia de bandas crticas


na resposta coclear. A partir disso, verificou que uma faixa de freqncias restrita
de um rudo de banda larga era suficiente para mascarar efetivamente um tom
puro. Esta banda especfica (estreita) apresentava como freqncia central a
mesma freqncia do sinal de teste.

De acordo com Sanders e Hall (2001), o conceito de banda crtica foi


desenvolvido a partir dos trabalhos de Fletcher e Munson (1937) e de Fletcher
23

(1940), e foi elaborado nas investigaes de Hawkins e Stevens (1950) e Egan e


Hake (1950). A partir destes estudos, o conceito foi apresentado em duas partes:

- No mascaramento de um tom puro com rudo branco, os nicos


componentes do rudo que tm efeito mascarador no tom so as freqncias
includas numa faixa restrita, com o tom em seu centro.

- Quando o tom puro torna-se audvel na presena de rudo, a energia acstica


na faixa restrita de freqncias igual energia acstica do tom puro.

A largura da faixa de freqncias responsvel pelo mascaramento do tom


puro crtica. Se uma faixa for reduzida a uma faixa menor do que a largura
crtica sem aumentar a intensidade, o efeito do mascaramento menor. Se a
faixa for alargada de modo a ficar maior do que a largura crtica, a eficincia do
mascaramento menor.

De acordo com a segunda parte do conceito de banda crtica, a energia


acstica dentro da faixa crtica de freqncias e no a intensidade total do rudo,
que determina o mascaramento produzido, porque a intensidade total inclui a
energia nas freqncias acima e abaixo da banda crtica energia que no tem
nenhum efeito de mascaramento.

Segundo os autores, conhecer o conceito de faixa crtica torna possvel


fazer previses quanto eficincia do rudo mascarante. E, conforme afirmado, o
24

fator importante no mascaramento a intensidade por ciclo dentro da banda


crtica, ao invs da intensidade total do rudo, ento o rudo de banda estreita
deve ter a maior eficincia de mascaramento.

Para Goldstein e Newman (1999), a compreenso do conceito de banda


crtica essencial para a aplicao do mascaramento efetivo e compreender
estes conceitos a base para a seleo destes rudos durante a avaliao
audiomtrica.

Alguns tipos de rudos podem ser apresentados, sendo definidos como


rudos de banda larga e banda estreita.

Como exemplos de rudos de banda larga, podemos citar: 1) rudo


complexo ou dente de serra, composto de uma freqncia fundamental baixa,
adicionando-se os mltiplos da fundamental. Nesse tipo de rudo, a freqncia
fundamental de 78 Hz e as adicionais so mltiplas da fundamental (156, 234
Hz etc.). Ele considerado no efetivo, para o mascaramento de freqncias
mdias e altas (Sanders e Hall III, 2001; Sanders e Rintelmann, 1964). 2) rudo
branco (White Noise), ou rudo termal. Contm energia acstica em nveis de
intensidade aproximadamente equivalentes, em todas as freqncias do espectro
audvel. Ao contrrio do rudo complexo, o rudo branco essencialmente igual
em termos de intensidade ao longo da faixa de freqncias at 6000 Hz (Sanders
e Hall III, 2001). Estes rudos eram freqentemente usados como mascarantes,
na audiometria de tons puros, mas foram considerados no-efetivos (Sanders e
25

Rintelmann, 1964); 3) rudo rosa (Pink Noise), que uma filtragem do rudo
branco, abrangendo uma rea mais reduzida no espectro audvel, apresentando
energia igualmente distribuda na faixa de freqncias de 500 a 4000 Hz,
apresentando maior efetividade de mascaramento para sons de fala (Russo,
1999; Russo e Momensonh-Santos, 2001). 4) rudo de fala (Speech Noise):
produzido filtrando-se o rudo branco, assim como o rudo rosa (Goldstein e
Newman, 1999). o rudo mais indicado para mascarar os sons de fala, por
distribuir energia acstica na faixa de freqncias de 250 a 4000 Hz (Almeida,
Russo e Momensonh-Santos, 2001).

Quanto aos rudos de banda estreita (Narrow Band), estes tambm so


produzidos pela filtragem do rudo branco, apresentando uma faixa de freqncias
centrada na freqncia do tom sob teste. consideravelmente mais eficiente para
o mascaramento de tons puros (Sanders e Rintelmann, 1964; Goldstein e
Newman, 1999 e Sanders e Hall III, 2001).

26

2.3. Quando mascarar

Diversos autores como, Lidn et al (1959), Naunton (1960), Studebaker


(1962), Studebaker (1967), Quirs (1973), Snyder (1973), Studebaker (1982),
Chaiklin (1982), Goldstein e Newman (1999), Sanders e Hall III (2001), Almeida,
Russo e Momensohn-Santos (2001), sugeriram que o mascaramento fosse
utilizado, sempre que houver a possibilidade do estmulo ser percebido na orelha
no-testada (ONT), sendo vlido este raciocnio para os testes de via area (VA)
e via ssea (VO) e testes de fala.

Sendo assim, o mascaramento pode ser necessrio quando os limiares de


conduo area e/ou ssea no forem semelhantes bilateralmente ou quando as
respostas areas e sseas no estiverem acopladas. A partir disso, o fenmeno
de cruzamento ou de atenuao interaural (AI) serve como base para determinar
quando mascarar.

Conforme j mencionado anteriormente, no momento da lateralizao do


som, ocorre reduo de energia acstica, sendo esta denominada atenuao
interaural.

Segundo os autores, so trs os fatores que devem ser considerados,


quando determinamos a necessidade de usar mascaramento: 1- O nvel de
intensidade do sinal na orelha testada; 2- Os valores de atenuao interaural; 3Os limiares auditivos na orelha testada.
27

Vrios estudos e discusses foram realizados, a fim de fornecer


informaes acerca dos valores de atenuao interaural, entre outros aspectos.
Foram observadas variaes decorrentes do tipo de transdutor utilizado,
freqncia testada e variaes anatmicas individuais do sujeito sob teste, sendo
considerados os valores de 40 a 85 dB para VA; de 0 a 10 dB para VO e de 35 a
45 dB para os testes de fala (Zwislocki J, 1953; Lidn, Nilsson e Anderson, 1959;
Lidn et al., 1959; Hood, 1960; Nauton, 1960; Studebaker, 1962; Sanders e
Rintelmann, 1964; Benson et al, 1967; Chaiklin, 1967; Snyder, 1973; Martin, 1974;
Coles e Priede, 1975; Studebaker, 1982; Konkle e Berry 1983; Studebaker et al,
1988; Borton et al, 1989; Yacullo, 1996; Mueller e Hall, 1998; Goldstein e
Newman, 1999; Almeida, Russo e Momensohn-Santos, 2001; Sanders e Hall III,
2001).

Quanto variao da atenuao interaural decorrente do tipo de fone


empregado na audiometria, Mueller e Hall (1998), e Sanders e Hall III (2001)
mencionaram que os fones de insero proporcionam o aumento da atenuao.
Como so posicionados profundamente no meato acstico externo, oferecem ao
audiologista uma medida de confiana adicional s decises clnicas relacionadas
ao mascaramento, pois reduzem a necessidade de mascaramento durante a
avaliao por via area.

Vale ressaltar que neste estudo ser enfatizada somente a aplicao do


mascaramento para a audiometria tonal liminar, por via area e via ssea.

28

Audiometria tonal por via area

Devido grande variao dos valores de atenuao interaural, Studebaker


(1982) recomendou que o menor valor, de 40 dB, fosse utilizado para decidir a
necessidade ou no de usar o mascaramento, para a obteno dos limiares
auditivos por via area.

A utilizao da atenuao interaural para comparar as respostas obtidas


por VA na OT e os limiares de VO da ONT. Se a diferena for maior ou igual
atenuao

interaural

na

freqncia

sob

teste

necessrio

utilizar

mascaramento.

Audiometria tonal por via ssea

Ao contrrio da conduo area, o menor valor de atenuao para a


conduo ssea 0 dB em todas as freqncias (Lidn et al., 1959; Hood, 1960;
Studebaker, 1962; Sanders e Rintelmann, 1964 e Martin, 1974).

Martin (1974) mencionou que um sinal conduzido por via ssea pode
estimular ambas ccleas, de forma quase igual, no importando o local de
colocao do vibrador sseo, resultando em audio atravs da cclea com maior
sensibilidade.

29

Devido ausncia de atenuao, Sanders e Hall III (2001) recomendaram


que o mascaramento fosse utilizado sempre que houver um intervalo areo-sseo
(gap) na orelha testada.

30

2.4. Como mascarar

Durante dcadas o tema mascaramento vem sendo discutido, porm um


dos aspectos mais polmicos ainda que mtodo utilizar? Que intensidade
ideal para evitar o sub ou supermascaramento?

Martin (1974) revelou que um nmero surpreendente de audiologistas


realiza o mascaramento clnico introduzindo, arbitrariamente, um nvel de rudo na
orelha no-testada, e espera que o melhor ocorra.

Este comportamento

reforado pelo fato de que parece funcionar, em muitos casos, embora muitos
clnicos no compreendam a teoria do mascaramento e no saibam quando o
mtodo utilizado funciona ou no. Outros usam o mtodo de busca de plat de
Hood (1960), que geralmente funciona bem, quando realizado apropriadamente,
mas pode consumir tempo desnecessrio.

Martin

(1974)

mencionou

que

as

frmulas

so,

na

verdade,

desnecessrias; o importante apresentar orelha no-testada um nvel de


mascaramento efetivo igual ao limiar de conduo area desta orelha.

Contudo, vrios mtodos e frmulas foram e tm sido descritos para a


determinao da quantidade de mascaramento a ser utilizada.

Segundo Studebaker (1979), existem duas abordagens principais: a


psicoacstica e a acstica.
31

Neste

estudo,

sero

mencionados

somente

alguns

mtodos

psicoacsticos, como forma de aplicao do mascaramento para os testes de via


area e via ssea.

Mtodos psicoacsticos:

A psicoacstica ou acstica fisiolgica lida com os atributos da sensao


do indivduo para freqncia (pitch) e para a intensidade (loudness). Est
relacionada com a habilidade dos ouvintes em distinguir diferenas entre os
estmulos, tendo como base os relatos dos ouvintes sobre tais sons (Russo,
1999).

Studebaker (1979) declarou que os procedimentos psicoacsticos so


aqueles baseados nas mudanas, observadas na obteno do limiar, em funo
dos nveis efetivos do rudo mascarador na orelha no-testada (ONT).

Tendo em vista esta definio, alguns mtodos psicoacsticos so


apresentados a seguir.

Mtodo do Plat (Plateau):

Descrito por Hood, em 1960, com o objetivo de melhor estabelecer


procedimentos para confirmao de limiares auditivos por via ssea, utilizando-se

32

o mascaramento. Tal tcnica foi posteriormente adaptada para a confirmao dos


limiares auditivos obtidos por conduo area.

Segundo Hood, todos os testes de conduo ssea requerem a excluso


da ONT, por um som mascarante, conduzido aereamente nesta orelha.

Para a realizao deste procedimento, Hood sugeriu:

1- Estabelecer os limiares sem mascaramento;


2- Se necessrio, aplicar mascaramento para a ONT e re-estabelecer o
limiar;
3- Aplicar o procedimento de sombreamento da seguinte forma:
- Acrescente nvel de mascaramento em passos de 10 dB, at que os
limiares permaneam constantes com incrementos adicionais de 10 dB. Este o
ponto de comutao, no qual ser obtido o verdadeiro limiar da orelha testada.

importante

ressaltar

que

Hood

mencionou

sombreamento

(shadowing) para se referir aos aumentos sucessivos do limiar da ONT, ao se


aplicar os incrementos de mascaramento nesta orelha. E chamou de changeover, o ponto em que se estabelece o verdadeiro limiar da orelha testada,
momento em que o limiar da OT permanece inalterado, aps incrementos
adicionais de rudo mascarante. Segundo Hood, estes seriam os passos
essenciais para o procedimento proposto.

33

Quanto necessidade de se realizar o mascaramento, Hood (1960)


recomendou que o mesmo fosse utilizado, para o re-teste de via area, sempre
que a diferena entre os limiares de conduo area das duas orelhas excedesse
50 dB. Para o teste de via ssea, a regra seria sempre utilizar mascaramento.

Vrios autores concordaram quanto ao mascaramento de via ssea (Lidn


et al, 1959; Studebaker, 1962; Sanders e Rintelmann, 1964; Martin, 1974; Turner,
2004). Contudo, para via area, a regra seria de sempre mascarar, quando
houvesse diferena entre o limiar de VA da OT e o limiar de VO da ONT, maior ou
igual ao valor de atenuao interaural, sendo o valor mnimo considerado de 40
dB (Lidn et al, 1959; Naunton, 1960; Studebaker, 1962; Studebaker, 1967;
Chaiklin, 1967; Snyder, 1973; Chaiklin, 1982; Studebaker, 1982; Studebaker,
1982; Goldstein e Newman, 1999; Sanders e Hall III, 2001; Almeida, Russo e
Momensohn-Santos, 2001; Turner, 2004).

Em relao ao nvel inicial de mascaramento, Hood (1960), em nenhum


momento, mencionou o termo nvel inicial de mascaramento ou mascaramento
mnimo.

Em 1974, Martin, sugeriu que, para se estabelecer o mascaramento


mnimo, necessrio apresentar ONT um nvel de mascaramento efetivo igual
ao limiar de conduo area desta orelha, sendo aconselhvel adicionar a este
valor, aproximadamente 10 dB, que seria considerado fator de segurana, valor
este relacionado efetividade dos nveis de mascaramento.
34

Outros autores tambm realizaram discusses quanto aos valores de


mascaramento inicial, como mencionado anteriormente no tpico mascaramento
mnimo.

Quanto ao valor dos incrementos, Hood recomendou incrementos de 10


dB, enquanto Goldstein (1999); Roeser e Clark (2000) recomendaram passos de
5 dB. Turner (2004) destacou que o uso de passos de 5 dB poderia dobrar o
nmero de nveis de mascaramento e, assim, aumentar o tempo de teste, sendo
til somente se o plat fosse estreito e difcil de se definir.

Hood no especificou o nmero de incrementos necessrios para definir o


limiar real da OT; somente afirmou que este limiar seria alcanado, quando o
mesmo permanecesse inalterado aps incrementos de mascaramento.

Goldstein (1999) referiu que aps trs incrementos consecutivos, seria


obtida uma resposta aceitvel. Para Yacullo (1996), geralmente recomendado
que o nvel de mascaramento seja aumentado para uma faixa de, pelo menos, 15
a 20 dB.

Martin (1994) mencionou que a largura do plat pode ser influenciada por
trs fatores: valores de atenuao interaural; limiares de via area da ONT;
limiares de via ssea da OT.

35

Segundo o autor, a atenuao interaural afeta os nveis mnimos e


mximos de mascaramento que sero utilizados e que um plat maior mais
vantajoso, pois reduz a possibilidade de ocorrer supermascaramento.

Turner (2004) mencionou que o Mtodo Plat tipicamente descrito,


utilizando-se um diagrama de mascaramento, sendo este definido por pontos de
inflexo, que podem ser classificados como:

- Regio sem mascaramento: ocorre quando o nvel de mascaramento


igual ao limiar de VA da ONT, ou seja, quando se utiliza um nvel abaixo do
proposto, no mascarando assim, a ONT. Tal fato no comum na prtica clnica.

- Regio de submascaramento: nesta regio, o limiar da ONT elevado


pelo rudo mascarante, mas, ainda assim, no suficiente para mascarar esta
orelha.

- Regio de Plat: a faixa de mascaramento entre dois pontos: entre o


mnimo de mascaramento efetivo e o mximo de mascaramento permitido (antes
que ocorra o supermascaramento). O limiar mensurado na regio de plat o
limiar real da OT.

- Regio de supermascaramento: ocorre quando o rudo mascarante passa


a ser audvel tambm na OT, dificultando a obteno do limiar real desta orelha.

36

Diante destas consideraes, possvel verificarmos diversas opinies


quanto ao procedimento proposto por Hood (1960) e, a partir disso, algumas
variaes deste mtodo foram sugeridas. Contudo, este ainda considerado o
mtodo mais utilizado.

Martin (1974); Martin et al (1994) e Turner (2004) referiram que, embora tal
tcnica seja muito utilizada, alguns audiologistas ainda apresentam dificuldade em
realizar este procedimento, sendo aplicado de forma inadequada, alm de
necessitar de tempo desnecessrio para a sua realizao.

Sendo assim, outros mtodos foram e vm sendo propostos ao longo


destes anos.

Mtodo Plat Adaptado:

Conforme mencionado anteriormente, algumas variaes do Mtodo Plat


foram sugeridas e uma destas variaes, mais utilizadas na prtica clnica, foi
proposta por Beedle em 1971, e defendida, posteriormente, por Goldstein, em
1979.

Os autores sugeriram utilizar um nvel inicial de mascaramento na ONT,


baseado no limiar de VA desta orelha mais 15 dB, mais o valor do efeito de
ocluso para aquela freqncia, no caso da obteno dos limiares de VO em que
a orelha mascarada for normal ou neurossensorial (Goldstein e Newman, 1999).
37

Segundo Goldstein e Newman (1999), o benefcio do uso inicial do limiar


mais 15 dB NS que esta quantidade, geralmente, suficiente para comear a
causar uma mudana no limiar da OT, se o verdadeiro limiar no tiver sido obtido
na condio de teste sem mascaramento.

Goldstein e Newman (1999) fizeram referncia ao artigo de Goldstein


(1979) e mencionaram que, aps a resposta da OT ser re-estabelecida, o nvel de
mascaramento da ONT deve ser aumentado em 5 dB, trs vezes consecutivas,
para a obteno do plat aceitvel.

Almeida, Russo e Momensohn-Santos (2001) afirmaram que, em sua


experincia clnica com o uso do Mtodo Plat, adaptado, constataram que a
aplicao deste ofereceu maiores benefcios, pois quando havia audio
contralateral, esse valor de 15 dB j provocava um deslocamento da resposta da
OT, comprovando a participao da ONT no teste. E, quando isso no ocorria, ou
seja, quando o limiar no se alterava, as respostas obtidas eram da OT.

As autoras sugeriram a utilizao de incrementos de 10 em 10 dB, ao retestar o limiar de VA e de 5 em 5 dB para o re-teste de VO, a fim de evitar o
supermascaramento, que tem maior probabilidade de ocorrer durante o re-teste
de VO. Quanto largura do plat, declararam que se esta for menor, como nos
casos de perdas condutivas bilaterais, o uso de passos de 10 dB inadequado
para se medir um plat de 10 ou 15 dB e que, nestes casos recomendvel
utilizar incrementos de 5 dB. Por fim, enfatizaram que, independente do momento
38

em que o limiar comea a aparecer, so necessrias trs respostas iguais para se


ter certeza de que o limiar real foi obtido.

Mtodo Otimizado:

Desenvolvido por Turner, em 2004, sendo similar ao Mtodo Plat, porm


apresentado com o objetivo de ser mais rpido e de fcil aplicao, segundo o
autor. A principal diferena entre o Mtodo Plat e o Otimizado estaria na reduo
significativa do nmero de nveis de mascaramento, requeridos para alcanar o
limiar auditivo real, o que conseqentemente, diminuiria o tempo de teste.

Segundo o autor, por este motivo chamado Otimizado, pois pode ser
otimizado de diversas maneiras, com o intuito de reduzir o tempo da avaliao,
podendo ser prtico em circunstncias clnicas, nas quais a rapidez essencial,
alm de reduzir a fadiga do ouvido, sendo particularmente vantajoso para ser
utilizado com crianas e idosos.

Este mtodo pode ser aplicado para os testes de via area e via ssea,
sendo necessrio obedecer algumas etapas para a sua realizao.
1- Determine os limiares de VA e VO sem mascaramento para cada
orelha;
2-

Para cada freqncia, determine se o mascaramento requerido,

usando critrios convencionais, levando em considerao a atenuao mnima


suposta (40 dB);
39

3-

Estabelea o nvel inicial de mascaramento (para VA e VO) igual ao

limiar de VA da OT, menos 10 dB e re-estabelea o limiar; devendo estes dois


nveis de mascaramento inicial (VA e VO) ser sempre iguais, podendo os nveis
subseqentes ser diferenciados. Em geral, o nvel de mascaramento para a VO
suficiente para compensar o efeito de ocluso, quando se testa as baixas
freqncias, e geralmente no necessria correo.

Deve-se ressaltar que nesta etapa (nvel inicial de mascaramento)


encontra-se a principal diferena entre os Mtodos Plat e Otimizado, pois este
ltimo utiliza como referncia o limiar de VA da OT enquanto o Mtodo Plat,
como a maioria dos mtodos de mascaramento, utiliza o limiar de VA da ONT.
4-

Determine o deslocamento em dB no limiar, devido ao rudo

mascarante;
5-

Aumente o nvel de mascaramento para o valor igual mudana do

limiar e re-estabelea o limiar;


6-

Se houver melhora do limiar ou este no se deslocar, o limiar

auditivo real foi determinado. Se o limiar se deslocar, repita os passos 5-6.

De modo geral, o Mtodo Otimizado difere ao Mtodo Plat em somente


dois aspectos:

1 O nvel inicial de mascaramento colocado 10 dB abaixo do limiar de


VA da OT.
40

2 O nvel de mascaramento aumentado para um valor igual ao limiar


modificado, aps a aplicao do nvel inicial mascaramento.

Assim como o Mtodo Plat, o Mtodo Otimizado tambm prope um


diagrama de mascaramento, para melhor demonstrao do processo, incluindo
representaes do limiar real e de algumas regies, estas definidas por pontos de
inflexo, conforme mencionado ao ser descrito o Mtodo Plat, classificadas a
seguir:

- Regio sem mascaramento: ocorre quando o nvel de mascaramento


igual ao limiar de VA da ONT, ou seja, quando se utiliza um nvel abaixo do
proposto, no mascarando assim, a ONT. Tal fato no comum na prtica clnica.

- Regio de submascaramento: nesta regio o limiar da ONT elevado


pelo rudo mascarante, mas ainda assim, no suficiente para mascarar esta
orelha.

- Regio de Plat: a faixa de mascaramento entre dois pontos, entre o


mnimo de mascaramento efetivo e o mximo de mascaramento permitido (antes
que ocorra o supermascaramento). O limiar mensurado na regio de plat o
limiar real da OT.

- Regio de supermascaramento: ocorre quando o rudo mascarante passa


a ser audvel tambm na OT, dificultando a obteno do limiar real desta orelha.
41

Conhecer estas classificaes importante, pois segundo Turner (2004), a


obteno de limiares reais ocorre, em qualquer procedimento de mascaramento,
quando o nvel de mascaramento estiver dentro da Regio de Plat. A habilidade
de posicionar o rudo mascarante dentro do plat relacionada amplitude do
plat.

De acordo com o autor, as equaes utilizadas para o clculo da amplitude


do plat so derivadas das equaes de Lidn et al (1959) para o clculo de
mascaramento mnimo e mximo. Sendo assim, o autor apresenta: APVA= 2 AI
gap

VA-VO OT

- gap

VA-VO ONT,

sendo: amplitude do plat para o teste de conduo

area igual atenuao interaural multiplicada por dois, menos a diferena do


intervalo areo-sseo da orelha testada e da orelha no-testada, e APVO= AI
gap

VA-VO ONT,

para o clculo da amplitude do plat para o teste de conduo

ssea, que igual atenuao interaural menos o intervalo areo-sseo da


orelha no-testada.

Quanto maior a amplitude do plat, menor ser a chance de ocorrncia de


supermascaramento. A amplitude reduzida produz o dilema clssico do
mascaramento, observado em perdas condutivas bilaterais, quando o mnimo de
mascaramento pode ocasionar o supermascaramento (Naunton, 1960; Turner,
2004).

Turner

(2004)

tambm

fez

referncia

extenso

adequada

de

mascaramento, que de certa forma, seria anloga ao plat, sendo o intervalo de


42

incrementos de mascaramento utilizados para mascarar a ONT (do nvel mnimo


de mascaramento inicial, at o mximo permitido - sem supermascaramento). A
partir disso, o autor sugeriu a seguinte equao: EAM = AI + VOOT - VAONT 10
dB, que significa: a extenso adequada de mascaramento igual atenuao
interaural mais o limiar de via ssea da orelha testada, subtrado do limiar de via
area da orelha no-testada, menos 10 dB. A mesma equao pode ser utilizada
para o teste de VA e VO.

A compreenso destes conceitos, segundo o autor, importante para


antecipar a dificuldade do mascaramento e selecionar o procedimento adequado
a ser utilizado.

Estas decises de mascarar e a seleo do procedimento adequado so


baseadas na configurao dos limiares sem mascaramento. Sendo assim, Turner
classificou as configuraes audiomtricas de acordo com quatro modelos:
unilateral, bilateral, simtrico e somente-sseo.

1- Modelo unilateral:

Os limiares sem mascaramento indicam a possibilidade de uma perda


auditiva condutiva unilateral (h um gap aparente na OT). A perda real poderia ser
condutiva, com o gap real igual ao gap aparente, mista ou sensorioneural.

43

O autor referiu o melhor caso, perda auditiva sensorioneural na OT, o que


resulta em uma amplitude de plat maior e, conseqentemente, em uma extenso
de mascaramento tambm maior.

Uma situao de pior caso seria perda auditiva condutiva na OT, o que
reduziria a amplitude do plat, podendo ocasionar supermascaramento.

Porm, mesmo para a situao de pior caso, a amplitude de plat e a


extenso adequada de mascaramento so relativamente grandes, para o Modelo
Unilateral.

2- Modelo bilateral:

Poderia ser observada uma perda auditiva condutiva bilateral, perda


auditiva condutiva em uma orelha e perda mista, condutiva ou sensorioneural na
orelha oposta.

Uma situao considerada melhor caso seria uma perda auditiva


sensorioneural na OT e um gap na ONT. E pior caso seria perda auditiva
condutiva bilateral.

Para ser modelo bilateral, o limiar de VA da ONT tem de ser, por definio,
pelo menos 25 dB melhor do que o limiar de VA da OT.

44

3- Modelo simtrico:

Apresentam limiares de via area iguais (simtricos), ou com diferena


inferior a 20 dB. Pode apresentar perda auditiva condutiva bilateral simtrica ou
at mesmo perda condutiva, em uma orelha e mista ou sensorioneural, na orelha
oposta.

O pior caso seria perda auditiva condutiva em ambas orelhas,


apresentando grande possibilidade de supermascaramento, devido ausncia do
plat.

4- Modelo somente-sseo:

No h necessidade de mascaramento para os limiares de via area,


havendo somente para os limiares de via ssea, em uma ou em ambas orelhas.
Isto significa que o gap aparente sempre ser menor que a atenuao interaural.

O autor no faz referncia melhor e pior caso, para este modelo.

Por fim, este autor descreveu um protocolo com o objetivo de proporcionar


mensuraes vlidas de limiares audiomtricos, podendo substituir o Mtodo
Plat em determinadas situaes, com o cuidado de identificar outras para as
quais o Mtodo Plat seria mais indicado.

45

Ao mencionar as situaes em que seria mais indicada a utilizao do


Mtodo Otimizado, Turner referiu que tal mtodo seria mais bem utilizado, quando
os limiares sem mascaramento encontrassem os requisitos para Modelos:
Unilateral e Bilateral. O requisito seria que os limiares de VA sem mascaramento
apresentassem diferena de pelo menos 25 dB. Segundo Turner, o Mtodo
Otimizado nunca apropriado para o Modelo Simtrico porque os limiares de VA
sem mascaramento so menores que 25 dB. Quanto ao Modelo somente-sseo,
o Mtodo Otimizado pode ser usado quando os limiares de VA sem
mascaramento apresentarem diferena maior que 20 dB.

Em geral, Turner props que, ao se combinar ambos mtodos, um


protocolo poderia ser estabelecido e ser usado em todas as situaes de
mascaramento, utilizando-se fones supra-aurais ou de insero.

O autor estabeleceu:

* Quando testando a pior orelha:

1- Se os limiares de VA sem mascaramento apresentarem diferena maior


que 20 dB, usar o Mtodo Otimizado;
2- Se a diferena entre os limiares de VA sem mascaramento for menor ou
igual a 20 dB, temos duas opes:
a) usar o Mtodo Plat em passos de 5 dB de mascaramento;

46

b) inicialmente usar o Mtodo Plat em passos de 10 dB. Se o plat ou a


faixa adequada de mascaramento no puder ser identificada, re-testar, usando
passos de 5 dB.

* Quando testando limiares de conduo ssea (VO):

1- Sempre colocar o nvel inicial de mascaramento, pelo menos, 30 dB


maior que o limiar de VO sem mascaramento. Se o mtodo de mascaramento
usado especificar um grande valor, use este. Esta estratgia compensa
automaticamente os fatores de correo acima de 20 dB para o efeito de ocluso.

* Quando testando a melhor orelha (raramente necessrio para limiares de


VA):

1- Use o Mtodo Plat em passos de 5 dB de mascaramento.

O autor referiu que limiares podem ser re-estabelecidos, usando a


pesquisa tradicional ascendente-descendente ou o procedimento tom-nico,
sendo que este reduz o tempo de teste. Ressaltou que importante evitar altos
nveis de mascaramento e que, ocasionalmente, o Mtodo Otimizado especifica
um largo aumento no nvel de mascaramento e este aumento pode produzir um
mascaramento maior que 80 dB NA. Quando isto ocorrer, recomendado
considerar aumentos pequenos no nvel de mascaramento para identificar o plat,
a fim de evitar desconforto ao paciente.
47

Ressaltou tambm que, ao utilizar o Mtodo Plat para avaliar os limiares


de VO, nas freqncias mais baixas, durante a aplicao do mascaramento,
necessrio aumentar o nvel de mascaramento para compensar o efeito de
ocluso. Em seu estudo, mencionou vrias recomendaes referentes aos
valores de correo, segundo diversos autores. No entanto, mencionou que, ao
aplicarmos o Mtodo Otimizado, no haveria a necessidade de utilizarmos
nenhuma correo, pois o nvel inicial de mascaramento utilizado compensaria
automaticamente o efeito de ocluso para um fator de correo de 20 at 40 dB.
Entretanto, isto seria vlido somente para alguns modelos audiomtricos,
preferencialmente para os modelos uni e bilateral.

48

3. MTODO

Trata-se de um estudo experimental, exploratrio, prospectivo e de corte


transversal.

3.1. Casustica

Para calibrao biolgica do instrumento, a verificao da efetividade do


rudo mascarante Narrow Band foi conduzida com uma amostra de 10 indivduos,
sem restrio quanto ao sexo e idade, apresentando limiares auditivos normais. O
objetivo foi identificar a preciso da efetividade do rudo mascarante, elemento
crucial para o estudo.

Para a composio da amostra deste estudo foram analisados 408


pronturios do arquivo de um servio de Sade Auditiva de Alta Complexidade do
Estado da Bahia (Centro Estadual de Preveno e Reabilitao de Deficincias
CEPRED). Eram elegveis indivduos com idades entre 15 e 65 anos, de ambos
sexos, com perda auditiva unilateral ou bilateral. Considerando-se os critrios de
incluso detalhados abaixo, foram selecionados 41 indivduos para submisso
aos procedimentos. Destes, um foi excludo por ter sido constatado colabamento
do meato acstico externo durante a meatoscopia. Desta forma, a populao final
do estudo foi constituda por 40 indivduos.

49

- Critrios de incluso:

- Faixa etria entre 15 e 65 anos, com o objetivo de facilitar a etapa da


coleta de dados, possibilitando a reduo de respostas assistemticas e/ou
inconsistentes durante a realizao da audiometria e aplicao do mascaramento.
Alm de reduo da variabilidade do teste em relao habilidade de ateno
seletiva, descrita por Bellis (1997), como a habilidade de selecionar um estmulo
auditivo na presena de rudo de fundo; podendo haver maior dificuldade do idoso
em realizar este procedimento durante a aplicao do mascaramento;

- Indivduos submetidos avaliao audiolgica no ano de 2006 e 2007;

Indivduos residentes em Salvador/BA, a fim de facilitar a

convocao dos mesmos para a etapa de coleta de dados;

- Portadores de perda auditiva unilateral ou bilateral, com resultados


compatveis com os modelos unilateral, bilateral, simtrico e somente-sseo
(Turner, 2004).

Critrios de excluso:

- Foram excludos os pronturios que apresentavam anotaes referentes


a respostas assistemticas e/ou inconsistentes, observadas durante a avaliao
audiolgica realizada no Servio de Sade Auditiva.

50

3.2. Consideraes ticas

Para a realizao deste estudo, todos os indivduos foram previamente


esclarecidos quanto aos objetivos da pesquisa e, somente aps a leitura,
concordncia e assinatura do termo de consentimento (Anexo 1), que passaram
a participar do estudo, aprovado sob protocolo nmero 043/2006, do Comit de
tica em Pesquisa da Pontifcia Universidade Catlica - PUC/SP (Anexo 2).

3.3. Local:

Todas as avaliaes foram realizadas no Centro Estadual de Preveno e


Reabilitao de Deficincias CEPRED, na cidade de Salvador BA, no perodo
de novembro de 2006 a abril de 2007.

3.4. Procedimentos:

3.4.1. Meatoscopia:

A inspeo visual do meato acstico externo foi realizada com o objetivo de


descartar qualquer obstruo que impedisse a realizao da audiometria tonal.
Para tanto, foi utilizado otoscpio da marca Missouri.

Quando constatada uma obstruo, houve encaminhamento do indivduo


ao mdico otorrinolaringologista para avaliao e conduta cabvel. Aps o

51

atendimento mdico, os indivduos retornavam, posteriormente, para a realizao


da avaliao audiomtrica.

Durante a meatoscopia foi excludo um caso em que foi observada a


presena de colabamento de meato acstico externo, com o objetivo de evitar a
variabilidade entre os resultados obtidos, devido possibilidade de utilizao de
tcnica inadequada para reduzir o colabamento.

3.4.2. Mascaramento ipsilateral ou calibrao biolgica do rudo


mascarante de banda estreita (Narrow Band):

A calibrao biolgica foi realizada em cabina acstica, utilizando-se um


audimetro marca Interacoustics, modelo AD229E, de um canal e meio, com
funo especfica de emisso simultnea de tom puro e rudo mascarante Narrow
Band para a mesma orelha, fone supra-aural modelo TDH-39 para a emisso dos
estmulos sonoros, com ltima calibrao em 16/08/2006, de acordo com a norma
ISO 8253-1, 1989.

A amostra para o procedimento foi composta por 10 ouvintes normais, sem


restrio quanto ao sexo e idade.

Para a seleo desta amostra foi necessria a obteno dos limiares


auditivos por via area, em ambas orelhas, perfazendo um total de 20 orelhas.
Foram avaliadas as freqncias de 1000, 2000, 4000 e 500 Hz, nesta seqncia,
52

e estabelecidos os limiares absolutos de audibilidade, na faixa de freqncias


avaliada. Foram analisadas as mdias e desvios-padro dos limiares absolutos de
audibilidade, conforme apresentados na Tabela 18, (Apndice 1) e representados
no desenho esquemtico (boxplot) dos limiares absolutos (Apndice 1).

Depois de estabelecidos os limiares auditivos e selecionada a amostra para


a calibrao biolgica, decidiu-se aplicar rudo mascarante e tom puro, de forma
ipsilateral, na orelha que apresentou os melhores limiares auditivos, para cada
indivduo avaliado.

A calibrao biolgica foi realizada com o objetivo de verificao da


efetividade do rudo mascarante Narrow Band, para o mascaramento do tom puro
por via area, nas freqncias de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, sendo um
procedimento fundamental para garantir a eficcia da aplicao do mascaramento
contralateral, durante a realizao da audiometria tonal liminar (Sanders e
Rintelmann, 1964).

Para a realizao da calibrao, foi adotada a proposta de Sanders e


Rintelmann (1964), com a excluso de um dos nveis de intensidade propostos
pelos autores, da intensidade de 90 dB NA. A excluso desta intensidade deve-se
ao fato de ser considerada muito elevada para a aplicao em ouvintes normais.
Em seu lugar foi inserida a intensidade de 30 dB NA.

53

Sendo assim, o tom puro foi apresentado em intensidades de 30, 50 e 70


dB NA, nesta ordem, e o rudo mascarante foi apresentado em incrementos de 5
dB, observando-se qual a intensidade necessria para que o tom no fosse mais
percebido para cada freqncia pesquisada (500, 1000, 2000 e 4000 Hz).

Foi calculada a mdia e desvio-padro por freqncia e intensidade da


efetividade do rudo mascarante, por via area, conforme apresentado na Tabela
19 (Apndice 1).

3.4.3. Imitanciometria:

Para a medida da imitncia acstica, foi utilizado um imitancimetro


Interacoustics, modelo AZ-7, com ltima calibrao em 09/05/2006. Foi realizada
a obteno da curva timpanomtrica e dos reflexos contralaterais do msculo do
estribo, com o objetivo de se complementar a avaliao audiolgica, confirmando
os achados audiomtricos quanto ao tipo de perda auditiva.

3.4.4. Audiometria tonal liminar:

A audiometria tonal liminar foi realizada em cabina acstica, utilizando-se


um audimetro de um canal, da marca Interacoustics, modelo AD229E, de um
canal e meio, com fone supra-aural, modelo TDH-39, para emisso do estmulo
acstico por via area e vibrador sseo B-71, para emisso do estmulo acstico

54

por via ssea, com ltima calibrao, em 16/08/2006, de acordo com a norma ISO
8253-1, 1989.

Foi realizada a audiometria tonal por via area e ssea, nas freqncias de
500, 1000, 2000 e 4000 Hz, para ambas orelhas, sem o uso de mascaramento.
Em seguida, foi analisada a necessidade de mascaramento com base na
atenuao interaural mnima suposta de 40 dB, comparando o limiar auditivo de
via area de uma orelha com o limiar auditivo de via ssea da orelha contralateral,
para o re-teste dos limiares por via area e a atenuao de 0 dB para o re-teste
dos limiares por via ssea (Lidn et al, 1959; Naunton, 1960; Studebaker, 1962;
Studebaker, 1967; Snyder, 1973;

Studebaker,

1982;

Chaiklin,

1982;

Goldstein e Newman, 1999; Almeida, Russo e Momensohn-Santos, 2001;


Sanders e Hall III, 2001).

Foi realizado o procedimento do mascaramento, utilizando-se dois


mtodos: Mtodo Plat, proposto por Hood (1960) e Mtodo Otimizado, proposto
por Turner (2004), seguindo as mesmas etapas, tanto para re-teste dos limiares
tonais por via area, quanto por via ssea.

Os mtodos foram aplicados conforme sugerido por Turner (2004), em seu


estudo.

55

* Mtodo Plat:

1. Foi mensurado o limiar no-mascarado (sem mascaramento) por via area


para cada orelha e um limiar no-mascarado por via ssea;

2. Em cada freqncia, foi analisada a necessidade do mascaramento,


segundo critrios convencionais;

3. O nvel inicial de mascaramento foi introduzido 10 dB acima do limiar de VA


da orelha no-testada (ONT) e o limiar VA ou VO re-estabelecido;

4. O nvel de mascaramento foi aumentado em 10 dB e o limiar reestabelecido;

5. Quando o nvel de mascaramento foi aumentado duas vezes (intervalo de


20 dB) sem mudanas de limiar, ou seja, o limiar permaneceu inalterado aps os
incrementos de mascaramento, o limiar auditivo real foi obtido.

* Mtodo Otimizado:

1. Foi mensurado o limiar no-mascarado (sem mascaramento) de VA para


cada orelha e um limiar no-mascarado de VO;

2. Em cada freqncia, foi analisada a necessidade do mascaramento,


segundo critrios convencionais;
56

3. O nvel inicial de mascaramento foi introduzido 10 dB abaixo do limiar de VA


da orelha testada (OT) e o limiar de VA ou VO, re-estabelecido;

4. O deslocamento em dB no limiar foi determinado, devido ao rudo


mascarante;

5. O nvel de mascaramento foi aumentado em uma quantidade igual ao


deslocamento do limiar e re-estabelecido;

6. Nos casos em que houve melhora do limiar ou este no se deslocou


permanecendo inalterado, o limiar auditivo real foi determinado. Quando o limiar
se deslocou, os passos 5 e 6 foram repetidos.

Os mtodos Plat e Otimizado foram aplicados de forma alternada, sendo


o re-teste de VA com o Mtodo Plat e re-teste de VA com o Mtodo Otimizado
para a mesma orelha; em seguida, o re-teste de VA com o Mtodo Otimizado e
re-teste de VA com o Mtodo Plat para a orelha oposta, caso houvesse
necessidade de mascarar ambas orelhas. O mesmo procedimento foi realizado
para o re-teste de VO.

Com o objetivo de identificar possveis problemas que precisavam ser


aperfeioados na metodologia foi realizado um estudo piloto em dois indivduos.

57

3.5. Critrios de Anlise dos Resultados:

Foi realizada a anlise descritiva dos resultados, utilizando-se medidas de


tendncia central e disperso. Desta forma, foram estimadas: mdias, mnimos,
mximos e desvios-padro. Os resultados tambm foram apresentados por meio
de grficos (boxplot). Para a anlise estatstica foi utilizado o software R 2.0.1. e o
teste de Wilcoxon, fixando-se em 5% o ndice de rejeio da hiptese de nulidade.
Para a comparao das propores, foi considerada diferena estatisticamente
significante p-valor 0,05.

Os dados foram analisados para os modelos: unilateral e bilateral, simtrico


e somente-sseo, sendo avaliadas as possveis diferenas entre os limiares
auditivos reais obtidos por via area e via ssea, com a aplicao do
mascaramento contralateral, para os mtodos Plat e Otimizado, durante a
audiometria tonal liminar.

Foi considerado limiar auditivo real para o Mtodo Plat, quando este
permaneceu inalterado aps dois incrementos de rudo mascarante de 10 dB para
o re-teste de VA e VO, sendo o nvel de mascaramento aumentado por um
intervalo de pelo menos 20 dB, atingindo a regio de plat (Hood, 1960; Yacullo,
1996; Turner, 2004). E para o Mtodo Otimizado foi considerado limiar real
quando este atingiu a regio de plat, com a aplicao do nvel de mascaramento
previsto. Segundo Turner (2004), o nvel de mascaramento inicial geralmente

58

maior que o limiar de VA da orelha no testada (ONT), suficiente para deslocar o


limiar e atingir a regio de plat.

Foi considerado significativo quando a diferena entre os limiares auditivos


obtidos ultrapassou 5 dB, com ambos mtodos.

A partir deste nvel, valores

maiores ou iguais a 10 dB foram considerados, tendo como base o fato de a


audiometria tonal ser uma avaliao psicoacstica, passvel de variabilidade de
respostas.

Foram assinalados, tambm, os nmeros mnimo, mdio e mximo de


incrementos necessrios durante a realizao do mascaramento para o re-teste
dos limiares auditivos por via area e ssea, para os modelos selecionados, de
acordo com os mtodos: Plat e Otimizado.

importante lembrar que, para a anlise dos nmeros: mnimo, mdio e


mximo de incrementos para o re-teste de VA, assim como, para o re-teste de
VO, foram utilizados incrementos de 10 dB para o Mtodo Plat, conforme
referido por Hood, 1960; Yacullo, 1996 e Turner, 2004.

Turner (2004) recomendou a aplicao do Mtodo Plat em passos de 5 dB


de mascaramento quando houver necessidade de re-testar a melhor orelha, o que
raramente necessrio para limiares de VA. Contudo, neste estudo, foram
definidos incrementos de 10 dB para a aplicao do Mtodo Plat, independente
do re-teste (via area ou via ssea).
59

4. RESULTADOS

A populao do estudo foi constituda, em sua maioria, por indivduos do


sexo feminino, e com idade superior a 40 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Caracterizao da populao de estudo, segundo a idade e o sexo dos
sujeitos.
Variveis

Freqncia (%)

Idade
15-40 anos
41-65 anos

16
24

40
60

Sexo
Feminino
Masculino

22
18

55
45

TOTAL

40

100

importante ressaltar que o Servio de Sade Auditiva CEPRED dispe


de um nmero considervel de indivduos cadastrados com idade superior a 65
anos, o que dificultou a seleo dos casos.

Considerando-se a classificao pelos modelos de Turner (2004), pode ser


observada a distribuio da populao como apresentado na Tabela 2.

60

Tabela 2. Distribuio dos sujeitos de acordo com os modelos de classificao de


Turner (2004)
Modelos1

Freqncia (%)

Unilateral

10

25

Bilateral

14

35

Simtrico

20

Somente-sseo

20

40

100

TOTAL
1

Unilateral: limiares sem mascaramento indicam perda auditiva condutiva unilateral (h um gap
aparente na OT); Bilateral: os limiares, sem mascaramento, de VA da ONT so, pelo menos, 25
dB melhor do que os limiares de VA da OT; Simtrico: limiares de VA, sem mascaramento, so
iguais (simtricos), ou com diferena inferior a 20 dB; Somente-sseo: h necessidade de
mascaramento somente para os limiares de VO, em uma ou em ambas orelhas.

Dentre os casos avaliados, 25% se enquadravam no modelo unilateral, de


acordo com a classificao proposta por Turner (2004), 35% no bilateral; 20% no
simtrico e 20% no modelo somente-sseo.

Na Tabela 3, so apresentados o nmero de limiares auditivos re-testados


com o uso do mascaramento, por via area e via ssea, de acordo com os
modelos selecionados de Turner (2004).

61

Tabela 3. Distribuio do nmero de limiares auditivos re-testados com uso de


mascaramento, por via area e via ssea, de acordo com os modelos
selecionados de Turner (2004)
N Limiares auditivos re-testados com mascaramento
Modelos1

Via Area

Unilateral

Via ssea

Total

(%)

38

40

78

24,8

Bilateral

51

53

104

33,0

Simtrico

33

46

79

25,1

Somente-sseo

54

54

17,1

122

193

315

100,0

TOTAL
1

Unilateral: limiares sem mascaramento indicam perda auditiva condutiva unilateral (h um gap
aparente na OT); Bilateral: os limiares, sem mascaramento, de VA da ONT so, pelo menos, 25
dB melhor do que os limiares de VA da OT; Simtrico: limiares de VA, sem mascaramento, so
iguais (simtricos), ou com diferena inferior a 20 dB; Somente-sseo: h necessidade de
mascaramento somente para os limiares de VO, em uma ou em ambas orelhas.

Foram re-testados 315 limiares (VA e VO), 24,8% correspondentes ao


modelo unilateral, 33% ao modelo bilateral, 25,1% ao simtrico e 17,1% ao
somente-sseo.

Verificamos que foi re-testado um nmero maior de limiares por via ssea,
em decorrncia de no haver a necessidade do re-teste de via area para o
modelo somente-sseo.

62

Nas Tabelas de 4 a 8 so apresentados os resultados referentes


diferena entre os limiares auditivos por via area obtidos utilizando-se ambos
mtodos de mascaramento (Plat e Otimizado), considerando os modelos
unilateral, bilateral e simtrico.
Tabela 4. Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro das diferenas entre os
mtodos (via area).

Modelos

Mnimo

Mximo

Mdia

Desvio-padro

10

0,74

2,10

Unilateral, bilateral e simtrico

Tabela 5. Diferenas entre os mtodos plat e otimizado, para os modelos


unilateral, bilateral e simtrico (via area).
Diferena

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

N = 122

119

97,5

2,5

n = Nmero de observaes.

Tabela 6. Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo unilateral (via


area).
Diferena (p-valor=1,0000)

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

n = 38

38

100,0

---

n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

63

Tabela 7: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo bilateral (via


area).
Diferena (p-valor=0,3173)

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

n = 51

50

98,0

2,0

n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

Tabela 8: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo simtrico (via


area).
Diferena (p-valor=0,1573)

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

n = 33

31

93,9

6,1

n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

Constatamos que no houve diferena, para o modelo unilateral, entre os


limiares auditivos reais para VA, utilizando-se ambos mtodos de mascaramento
clnico, Plat e Otimizado. Contudo, para o modelo bilateral, constatamos uma
diferena de 2% e para o modelo simtrico a diferena foi de 6,1%.

A diferena mxima observada para o re-teste de VA foi de 10 dB,


correspondendo a 2,5% dos limiares re-testados, para os modelos unilateral,
bilateral, simtrico e somente-sseo.

64

Nas Tabelas de 9 a 14, so apresentados os resultados referentes


diferena entre os limiares auditivos por via ssea, obtidos utilizando-se ambos
mtodos de mascaramento (Plat e Otimizado), considerando os modelos
unilateral, bilateral, simtrico e somente-sseo.

Tabela 9: Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro das diferenas entre os


mtodos (via ssea).
Modelos

Unilateral, bilateral, simtrico e somente sseo

Mnimo

Mximo

Mdia

Desvio-padro

30

2,25

5,10

Tabela 10: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado nos modelos unilateral,
bilateral, somente-sseo e simtrico (via ssea).
Diferena

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

N = 193

178

92,2

15

7,8

n = Nmero de observaes.

Tabela 11: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo unilateral


(via ssea).
Diferena (p-valor=1,0000)

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

N = 40

40

100,0

---

n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

65

Tabela 12: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo bilateral (via
ssea).
Diferena (p-valor=0,3173)

No h diferena (0 e 5)

N = 53

52

98,1

1,9

H diferena (acima de 5)
n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

Tabela 13: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo simtrico


(via ssea).
Diferena (p-valor=0,0047)

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

N = 53

45

84,9

15,1

n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

Tabela 14: Diferenas entre os mtodos plat e otimizado no modelo somente


sseo (via ssea).
Diferena (p-valor=0,0143)

No h diferena (0 e 5)
H diferena (acima de 5)

N = 47

41

87,2

12,8

n = Nmero de observaes. P-valor (Teste de Wilcoxon).

Constatamos que no houve diferena para o modelo unilateral, entre os


limiares auditivos por VO, utilizando-se ambos mtodos de mascaramento clnico,
66

Plat e Otimizado. Para o modelo bilateral, constatamos uma diferena de 1,9%,


para o modelo simtrico, foi observada diferena de 15,1% e para o modelo
somente-sseo 12,8%.

Constatamos que houve diferena estatisticamente significante para os


modelos simtrico e somente-sseo, durante o re-teste dos limiares auditivos por
via ssea

As diferenas observadas para o re-teste de VO variaram de 10 a 30 dB,


sendo: 2,6% (10 dB); 2,6% (15 dB); 0,5% (20 dB); 1% (25 dB); 1% (30 dB),
considerando o re-teste dos limiares para os modelos unilateral, bilateral,
simtrico e somente-sseo.

Constatamos, portanto, que houve um percentual reduzido de diferenas


acima de 15 dB.

Na Tabela 15, pode-se observar o nmero mnimo, mdio e mximo de


incrementos de mascaramento utilizados para a obteno dos limiares auditivos
por via area, comparando-se os mtodos Plat e Otimizado, para as freqncias
testadas. Ser apresentada a anlise quanto ao nmero de incrementos somente
para os modelos: unilateral e bilateral, nos quais foram obtidos limiares auditivos
similares para um maior percentual de freqncias avaliadas, utilizando-se ambos
mtodos de mascaramento (Plat e Otimizado).

67

Tabela 15: Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro dos incrementos, de acordo


com o modelo e o mtodo (via area).
Incrementos

Mnimo

Mximo

Mdia

Desvio-padro

Mtodo Plat

4,03

1,05

Mtodo Otimizado

1,50

0,51

Mtodo Plat

3,02

12,9

Mtodo Otimizado

1,57

0,50

Modelo Unilateral (p-valor<0,0000)

Modelo Bilateral (p-valor<0,0000)

De acordo com o teste de Wilcoxon, tanto no modelo unilateral quanto no modelo bilateral, para o
re-teste dos limiares por via area, o mtodo plat apresentou maiores incrementos do que o
mtodo otimizado (p-valor<0,0000). Nvel de significncia em 5% (=0,05).

possvel constatarmos que o nmero mnimo de incrementos necessrios


para o re-teste de VA, para o modelo unilateral, foi de trs incrementos,
considerando o Mtodo Plat e de um incremento para o Mtodo Otimizado; para
o modelo bilateral foi necessrio um incremento para o Mtodo Plat e um para o
Mtodo Otimizado.

Em relao ao nmero mximo de incrementos para a realizao do


mascaramento por VA, foram necessrios, para o modelo unilateral e bilateral,
seis incrementos para o Mtodo Plat e dois, para o Mtodo Otimizado.

Quanto

ao

nmero

mdio

de

incrementos

foram

necessrios,

aproximadamente, quatro incrementos para o Mtodo Plat e de um incremento


para o Mtodo Otimizado, ao se avaliar o modelo unilateral e trs incrementos
68

para o Mtodo Plat e dois para o Mtodo Otimizado, quando avaliado o modelo
bilateral.

Na Tabela 16, pode-se identificar o nmero mnimo, mdio e mximo de


incrementos de mascaramento utilizados para a obteno dos limiares auditivos
por via ssea, sendo apresentados somente para os modelos: unilateral e
bilateral, nos quais foram obtidos limiares auditivos similares para ambos mtodos
de mascaramento (Plat e Otimizado).

Tabela 16: Mnimo, mximo, mdia e desvio-padro dos incrementos, de acordo


com o modelo e o mtodo (via ssea).
Incrementos

Mnimo

Mximo

Mdia

Desvio-padro

Mtodo Plat

4,73

1,45

Mtodo Otimizado

1,68

0,47

Mtodo Plat

3,21

1,87

Mtodo Otimizado

1,30

0,57

Modelo Unilateral (p-valor<0,0000)

Modelo Bilateral (p-valor<0,0000)

De acordo com o teste de Wilcoxon, tanto no modelo unilateral quanto no modelo bilateral, para o
re-teste dos limiares por via ssea, o mtodo plat apresentou maiores incrementos do que o
mtodo otimizado (p-valor<0,0000). Nvel de significncia em 5% (=0,05).

Em relao ao nmero mnimo de incrementos, para o re-teste de VO


foram necessrios: trs incrementos para o Mtodo Plat e um, para o Mtodo

69

Otimizado (Modelo Unilateral); um incremento para o Mtodo Plat e um, para o


Mtodo Otimizado (Modelo Bilateral).

Quanto ao nmero mximo de incrementos, para o re-teste de VO foram


necessrios: sete incrementos para o Mtodo Plat e dois para o Mtodo
Otimizado (Modelo Unilateral); nove incrementos para o Mtodo Plat e trs para
o Mtodo Otimizado (Modelo Bilateral).

O nmero mdio de incrementos, foi aproximadamente, 5 incrementos para


o Mtodo Plat e dois para o Mtodo Otimizado (Modelo Unilateral); trs
incrementos para o Mtodo Plat e um, para o Mtodo Otimizado (Modelo
Bilateral).

Observamos que, independente do teste, VA ou VO, o Mtodo Otimizado


utilizou um menor nmero de incrementos para a realizao do mascaramento.

70

5- DISCUSSO

A populao deste estudo foi composta por um nmero maior de indivduos


do sexo feminino, na faixa etria entre 41 e 65 anos.

Para a pr-seleo dos pronturios houve a excluso dos indivduos com


idade superior a 65 anos, o que tornou difcil a seleo dos participantes, pois no
Servio de Sade Auditiva CEPRED possui um nmero considervel de
indivduos cadastrados com esta faixa etria.

Quanto seleo dos modelos elegveis para o estudo, estes foram


considerados de acordo com a classificao de Turner (2004), que utilizou como
parmetro os limiares audiomtricos anteriormente aplicao do mascaramento,
organizando-os em quatro modelos: unilateral, bilateral, simtrico e somentesseo.

Constatamos que foi avaliado um nmero maior de indivduos que se


enquadravam no modelo bilateral, sendo 35% dos casos.

No foi avaliado o mesmo nmero de casos para cada modelo, decorrente


do grande nmero de indivduos do Servio de Sade Auditiva que apresentam
perda auditiva sensorioneural simtrica, no se enquadrando aos critrios de
seleo, o que tornou difcil a seleo dos casos, de acordo com os modelos
estabelecidos. Contudo, o fato de no ter sido avaliado nmero equivalente de
71

casos para cada modelo no se constituiu em um problema analtico, visto que


foram analisadas as freqncias avaliadas com uso de mascaramento, por via
area e via ssea (Tabela 3).

Verificamos que foi avaliado um nmero maior de freqncias por via


ssea, em decorrncia de no haver a necessidade do re-teste de via area para
o modelo somente-sseo.

Em relao diferena entre os limiares auditivos por via area e via


ssea, obtidos utilizando-se ambos mtodos de mascaramento (Plat e
Otimizado) foi possvel constatar um menor percentual de diferenas do que de
similaridades, sendo 2,5% para VA e 7,8% para VO, considerando todos os
modelos avaliados. O maior percentual de diferenas foi observado para o modelo
simtrico.

Segundo Turner (2004), a obteno do limiar auditivo real ocorre quando


se posiciona o rudo mascarante dentro da Regio de Plat, o que deve acontecer
para ambos mtodos, Plat e Otimizado. Sendo assim, provavelmente os limiares
auditivos obtidos seriam semelhantes, independente do mtodo de mascaramento
utilizado.

Contudo, Turner mencionou em seu artigo de 2004, que a aplicao do


Mtodo Otimizado no apropriada para o modelo simtrico porque os limiares
de VA sem mascaramento so menores que 25 dB, o que acarretaria a introduo
72

de um nvel inicial de mascaramento (10 dB abaixo do limiar de VA da OT)


inaudvel na ONT, intensidade esta insuficiente para a realizao do
mascaramento.

Esta observao justifica o maior percentual de diferena obtida entre os


limiares auditivos para o modelo simtrico, sendo apropriada a aplicao do
Mtodo Plat para este modelo, conforme sugerido pelo autor.

Todavia, importante ressaltar, que mesmo sendo mais indicado o Mtodo


Plat para o modelo simtrico, foram encontradas dificuldades para ambos
mtodos aplicados durante este estudo. Para o Mtodo Plat, em algumas
situaes foi observado supermascaramento, sendo difcil determinar o limiar
auditivo com segurana. Enquanto que com o Mtodo Otimizado, a intensidade
inicial no foi capaz de mascarar a ONT, sendo algumas vezes inaudvel,
conforme mencionado anteriormente.

Ao mencionar as situaes em que seria mais indicada a utilizao do


Mtodo Otimizado, Turner referiu que tal mtodo seria mais bem utilizado, quando
os limiares sem mascaramento encontrassem os requisitos para modelos:
unilateral e bilateral. O Mtodo Otimizado nunca apropriado para o modelo
simtrico. Quanto ao modelo somente-sseo, o Mtodo Otimizado pode ser usado
quando os limiares de VA sem mascaramento apresentarem diferena maior que
20 dB.

73

O autor citou dois fatores que poderiam influenciar as medidas reais de


limiar: a variabilidade do teste e o mascaramento central. A mensurao do limiar
pode variar, tipicamente em mais ou menos 5 dB. Alm disso, o mascaramento
central pode aumentar o limiar por uma mdia de 5 dB.

Sanders e Hall III (2001) citaram o efeito do mascaramento central como


sendo um fator que afeta as decises relativas ao mascaramento na audiometria,
principalmente, por via ssea.

De acordo com Almeida, Russo e Momensohn-Santos (2001), embora a


alterao do limiar produzida pelo mascaramento central seja geralmente
considerada em torno de 5 dB, existe considervel variabilidade entre os
indivduos.

Desta forma, para este estudo foi considerado 10 dB como sendo uma
diferena significativa para os limiares auditivos obtidos, ao se realizar a
comparao entre os mtodos.

A fim de se confirmar e complementar os resultados obtidos foram


realizadas medidas imitanciomtricas. A presena de reflexo estapediano
contralateral confirmou o tipo de perda auditiva.

Quanto ao nmero de incrementos de rudo mascarante, necessrios para


o re-teste dos limiares auditivos, considerando os modelos (unilateral e bilateral),
74

em que verificamos similaridades em um maior percentual de freqncias


avaliadas, comparando-se os diferentes mtodos de mascaramento, possvel
constatarmos que independente do teste, VA ou VO, o Mtodo Otimizado utilizou
um menor nmero de incrementos para a realizao do mascaramento, o que
reduziu de forma considervel o tempo da avaliao.

Estes dados concordam com as citaes de Turner (2004), que afirma que
o Mtodo Otimizado similar ao Mtodo Plat, porm apresentado com o
objetivo de ser mais rpido e de fcil aplicao, devido utilizao de um nmero
inferior de incrementos necessrios para alcanar o limiar auditivo real, o que
conseqentemente diminuiria o tempo de teste.

Segundo o autor, por este motivo chamado Otimizado, pois pode ser
otimizado de diversas maneiras com o objetivo de reduzir o tempo da avaliao,
podendo ser prtico em circunstncias clnicas s quais a rapidez essencial,
alm de reduzir a fadiga do ouvido, sendo particularmente vantajoso para ser
utilizado com crianas e idosos.

Em relao ao nmero de incrementos, Hood (1960) no especificou a


quantidade necessria para definir o limiar real da OT, somente afirmou que este
limiar seria alcanado quando o mesmo permanecesse inalterado aps
incrementos de mascaramento.

75

Goldstein (1999) referiu que aps 3 incrementos consecutivos seria obtida


resposta aceitvel. Para Yacullo, 1996, geralmente recomendado que o nvel
de mascaramento seja aumentado para uma faixa de, pelo menos, 15 a 20 dB.

Martin (1994) mencionou que a largura do plat pode ser influenciada por
trs fatores: valores de atenuao interaural; limiares de via area da ONT;
limiares de via ssea da OT.

Segundo o autor, a atenuao interaural afeta os nveis mnimos e


mximos de mascaramento que sero utilizados e que um plat maior mais
vantajoso, pois reduz a possibilidade de ocorrer supermascaramento.

Quanto ao valor dos incrementos, Hood recomendou incrementos de 10


dB, enquanto Goldstein, 1999; Roeser e Clark, 2001, recomendaram passos de 5
dB. Turner (2004) referiu que o uso de passos de 5 dB poderia dobrar o nmero
de nveis de mascaramento e assim, aumentar o tempo de teste, sendo til
somente se o plat fosse estreito e difcil de se definir.

importante lembrar que, neste estudo, para a anlise do nmero mnimo,


mdio e mximo de incrementos para o re-teste de VA, assim como, para o reteste de VO foram utilizados incrementos de 10 dB para o Mtodo Plat, conforme
referido por Hood, 1960; Yacullo, 1996 e Turner, 2004.

76

Turner (2004) ressaltou tambm que importante evitar altos nveis de


mascaramento e que ocasionalmente, o Mtodo Otimizado especifica um largo
aumento no nvel de mascaramento e este aumento pode produzir um
mascaramento maior que 80 dB NA e que quando isto ocorrer recomendado
considerar aumentos pequenos no nvel de mascaramento para identificar o plat.

Ldn et al. (1959) observaram que o nvel mximo de mascaramento


depende de trs fatores: a atenuao interaural por via area; o limiar de VO da
OT e o limiar de desconforto dos pacientes para o nvel de rudo mascarante.
Desta maneira, os autores sugeriram para a avaliao da via area e da via ssea
a que o nvel de mascaramento mximo o limiar da via ssea da orelha testada
mais o fator de atenuao, devendo-se tomar cuidado para que o nvel mximo de
mascaramento no ultrapasse o nvel de desconforto do paciente.

De acordo Almeida, Russo e Momensohn-Santos (2001), o mascaramento


mximo o nvel mximo de rudo mascarante que pode ser utilizado na ONT,
sem provocar mudanas nos limiares reais da OT. O clculo desse nvel auxilia o
profissional a avaliar a possibilidade de estar ocorrendo o supermascaramento.
Segundo as autoras, so dois os fatores que influenciam o nvel mximo de
mascaramento durante a realizao da audiometria: o limiar de via ssea da OT e
a atenuao interaural do estmulo mascarante por via area.

Neste estudo foi necessrio ter cautela ao utilizar o Mtodo Otimizado


apresentando ONT um nvel de mascaramento em intensidade elevada, a fim
77

de evitar desconforto ao paciente. Foi possvel verificar o supermascaramento,


assim como, o submascaramento, independente do mtodo utilizado.

Portanto, foram observadas limitaes para a mensurao precisa dos


limiares auditivos em algumas situaes.

Sendo assim, necessrio que o audiologista saiba diferenciar os


melhores casos para a aplicao de um dos dois mtodos.

Este fato concorda com a referncia de Turner (2004), que sugere em seu
artigo, um protocolo para a utilizao de ambos mtodos a depender da situao.

Este estudo no teve a pretenso de ser adepto de nenhum dos mtodos


referidos, mas de analisar novas possibilidades de utilizao do mascaramento
durante a avaliao audiolgica. A partir disso, indicar um mtodo que poder dar
suporte pesquisas mais geis de limiares auditivos, em determinadas situaes,
com resultados que podem ser considerados fidedignos.

Esta pesquisa buscou seguir um padro rigoroso para o desenvolvimento


da metodologia, como: realizao de piloto, anlise prvia da efetividade do rudo
mascarante, aplicao alternada dos mtodos Plat e Otimizado, entre outros.

Com certeza, outros estudos sero necessrios, possibilitando novas


discusses.

78

6. CONCLUSO

Os resultados encontrados neste estudo nos permitem concluir que:

- No existe diferena significativa entre os mtodos de mascaramento


(Plat e Otimizado) para a obteno dos limiares auditivos por via area e via
ssea, durante a audiometria tonal liminar;

- O Mtodo Plat pde ser utilizado para os quatro modelos (unilateral,


bilateral, simtrico e somente-sseo), classificados por Turner (2004);

- O Mtodo Otimizado foi mais eficaz para os modelos unilateral e bilateral, e


quando comparado ao Mtodo Plat apresentou vantagens, devido utilizao de
um menor nmero de incrementos de rudo mascarante durante a avaliao, o
que fez com que a obteno dos resultados fosse mais rpida, reduzindo o tempo
de avaliao;

- O Mtodo Otimizado no foi eficaz para o modelo simtrico, pois o nvel


inicial de mascaramento (10 dB abaixo do limiar de VA da OT) foi inaudvel na
ONT, sendo insuficiente para a realizao do mascaramento;

- O Mtodo Plat foi o mais indicado para o modelo simtrico, porm em


algumas situaes foi observado supermascaramento, sendo difcil determinar o
limiar auditivo com segurana;

79

- Foi necessrio ter cautela ao utilizar o Mtodo Otimizado apresentando


ONT um nvel de mascaramento em intensidade elevada, a fim de evitar
desconforto ao paciente.

Diante disso, ambos

mtodos de mascaramento (Plat e Otimizado)

apresentaram vantagens e desvantagens, sugerindo que o audiologista tenha


conhecimento destas para que proceda a seleo do mtodo de forma
consciente, buscando a obteno de resultados fidedignos durante a avaliao
audiomtrica.

80

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Almeida K, Russo ICP, Momensohn-Santos T. A aplicao clnica do
mascaramento em audiologia. 2 ed. revisada e ampliada. SP. Lovise. 2001.

American National Standards Institute Specifications for audiometers: A.N.SI.


S3.6, New York, 1989.

Associao Brasileira de Normas Tcnicas Comisso de Estudos e


Documentao. Normas Brasileiras de Documentao. Ed. Atual. Rio de Janeiro,
1978. vol. 1.

Bellis TJ. Dichotic listening, temporal processing and binaural interaction. In


Central auditory processing disorders. San Diego: Singular V. 1, 1997, 6: 143-64.

Benson RW, Charan KK, Day JW, Harris JD, Niemoeller, AF, Rudmose, W, Shaw
EAG, Weissler PG. Limitations on the use of circum-aural earphones. J. Acoust.
Soc. Am., 1967, 41(3): 713-4.

Borton TE, Nolen BL, Lucks SB, Meline NC. Clinical applicability of insert
earphones for audiometry. Audiology, 1989, 28: 61-70.

Chaiklin JB. Inter aural attenuation and cross-hearing in air-conduction


audiometry. J. Speech Hear. Res., 1967, 2:237-43.
81

Chaiklin JB. Inter aural attenuation and cross-hearing in air-conduction


audiometry. In: Chaiklin JB, Ventry IM e Dixon RF. Hearing measurement A
book of readings, 2sd ed. by Addison-Wesley Publishing Company, Inc. USA,
1982, p. 298-303.

Coles RRA, Priede VM. On the misdiagnoses resulting from incorrect use of
masking. In: Chaiklin JB, Ventry IM e Dixon RF. Hearing measurement A book of
readings, 2sd ed. by Addison-Wesley Publishing Company, Inc. USA, 1982, p. 305317.

Coles RRA, Priede VM. Masking of the non-test ear in speech audiometry. J.
Laryngol. Otol., 1975, 89: 217-26.

Costa-Flix RPB, Brinhosa EC. Aspectos metrolgicos na utilizao de fones de


insero na prtica da audiologia clnica. Anais de Congresso / Metrologia. 2003.

Denes P, Naunton RF. Masking in pure tone audiometry. Proceedings of the Royal
Society of Medicine, 1952, 45: 790-794.

Ganana MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG. Audiologia clnica. 1 ed.
S.P. Atheneu, 2003.

82

Gil

D,

Borges

ACL.

Fones

de

insero:

um

estudo

em

indivduos

audiologicamente normais. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. 2001, 67:


480 - 87.

Glattke TJ. Equipamentos e calibrao. In: Musiek FE, Rintelmann WF.


Perspectivas atuais em avaliao auditiva, 1 ed. brasileira. So Paulo, Manole,
2001, p. 481- 492.

Goldstein BA, Newman CW. Mascaramento clnico: tomando decises. In: Katz, J.
Tratado de audiologia clnica. 1 edio brasileira. So Paulo, Manole, 1999, p.
109 131.

Goldstein BA, Newman CW. Masking: a decision make process. In: Katz, J. ed)
Handbook of Clinical Audiology. 3th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.

Hirsh IJ, Bowman Wd. Masking of speech by bands of noise. J. Acoust. Soc. Am.,
1953, 25: 1175-80.

Hood

J.

The

principles

and

practices

of

bone-conduction

audiometry.

Laryngoscope. 1960, 70: 1211-1228.

Killion MC, Wilber LA, Gudmundsen GI. Insert earphones form more interaural
attenuation. Hear. Instr., 1985, 36: 34 - 6.

83

Lidn G, Nilsson G, Anderson H. Masking in clinical audiometry. Acta Otolaryngol.,


1959, 50: 125-36.

Martin FN, Champlin CA, Chambers JA. Seventh survey of audiometric practice in
United States. Journal American Academy of Audiology, 1998, 9: 95-104.

Martin FN. Minimum effective masking levels in threshold audiometry. J. Speech


Hear. Dis., 1974, 39: 280-5.

Microsoft Encarta 98 Encyclopedia. 1993-1997.Microsoft Corporation.

Mueller, HG, Hall, JW. Audiologists Desk Reference Volume II. San Diego:
Singular, 1998.

Naunton RF. A masking dilemma in bilateral conduction deafness. Arch.


Otolaryng., 1960, 72: 571-9.

Quirs JB, Delia N. El en mascaramiento y la audiometria tonal. In: Quirs JB e


Delia N. Introduccion a la audiometria. Cap. 12. Buenos Aires, Editorial Paids,
1973, p. 235-61.

Redondo

MC.

Mascaramento

clnico.

In:

Frota

S.

Fundamentos

em

fonoaudiologia: audiologia. R. J.: Guanabara, 1998, p. 69 75.

84

Redondo MC, Lopes F OC. Testes bsicos da avaliao auditiva. In Lopes F,


OC, Campos, CAH Tratado de otorrinolaringologia. So Paulo, Roca, 1994, p.
545 59.

Redondo MC, Lopes F OC. Testes bsicos da avaliao auditiva. In Lopes F


(ed), Campiotto AR, Levy C, Redondo MC, Anelli-Bastos W. Tratado de
fonoaudiologia. So Paulo, Tecmedd, 2005, p. 89 110.

Roeser RJ, Clark JL. Clinical masking. In: Roeser R, Valente M, Hosford-Dunn H,
eds. Audiology Diagnosis. New York: Thieme, 2000, 253-279.

Roeser RJ, Lai L, Clark JL. Effect of ear canal occlusion on pure-tone threshold
sensitivity. J Am Acad Audiol., 2005, 16(9):740-6.

Russo ICP, Momensohn-Santos T e Almeida K. O uso do mascaramento em


audiologia. In: A Prtica da audiologia clnica. 5 ed. revisada e ampliada. So
Paulo. Cortez, 2005, p. 97-133.

Sanders JW, Hall III JW. Mascaramento clnico. In: Musiek FE, Rintelmann WF.
Perspectivas atuais em avaliao auditiva, 1 ed. brasileira. So Paulo, Manole,
2001, p.63 83.

Sanders JW, Rintelmann WF. Masking in audiometry. Arch Otolaryngol, 1964, 80:
541-556.
85

Sanders JW, Rintelmann WF. Masking in audiometry. In: Chaiklin JB, Ventry IM e
Dixon RF. Hearing measurement A book of readings, 2sd ed. by Addison-Wesley
Publishing Company, Inc. USA, 1982, p. 282-297.

Silman S, Silverman CA. Basic audiologic testing. In: Silman, S, Silverman, CA.
Auditory diagnosis: principles and applications. San Diego: Singular Publishing,
1997, p. 10-65.

Studebaker GA. Clinical masking of air and bone conducted stimuli. J. Speech and
Hear. Dis., 1964, 29: 23-35.

Studebaker GA. Clinical masking of non-test ear. In: Chaiklin JB, Ventry IM e
Dixon RF. Hearing measurement A book of readings, 2sd ed. by Addison-Wesley
Publishing Company, Inc. USA, 1982, p. 320-327.

Sklare DA, Dennenberg LJ. Interaural attenuation for tubephone insert earphones.
Ear Hear., 1987, 8: 298-300.

Snyder, JM. Interaural attenuation characteristics in audiometry. Laringoscope,


1973, 73:1847-55.

Studebaker GA. Clinical masking of non-test ear. J. Speech and Hear. Dis., 1967,
32: 360-371.
86

Studebaker GA. On masking in bone-conduction testing. J. Speech Rear. Res.,


1962, 5: 215-27.

Studebaker GA. Clinical masking. In: Rintelmann, WF: Hearing Assessment.


Baltimore: University Park Press, 1979, 51-100.

Turner R. Masking redux I: an optimized method. Journal American Academy of


Audiology, 2004, 15: 17-28.

Turner R. Masking redux II: a recommended masking protocol. Journal American


Academy of Audiology, 2004, 15: 29-46.

Wilber LA. Audiometria Tonal Liminar: via area e via ssea. In: Musiek FE,
Rintelmann WF. Perspectivas atuais em avaliao auditiva, 1 ed. brasileira. So
Paulo, Manole, 2001, p. 1- 20.

Yacullo WS. Clinical masking procedures. Boston: Allyn & Bacon, 1996.

Zeng X, Liu W, Gong S, Zhong N. An analysis of the results of central masking


effect on healthy ears. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 2001, 15 (11): 507-9.

Zwislocki J, Kruger B, Miller JD, Niemoeller AF, Shaw EA, Studebaker G.


Earphones in audiometry. J. Acoust. Soc. Am., 1988, 83(4): 1688-9.

87

Apndice 1 - Mascaramento ipsilateral (calibrao biolgica)

As tabelas abaixo relacionadas e o desenho esquemtico (box-plot)


representam as mdias e desvios-padro dos limiares de audibilidade obtidos por
via area em 20 orelhas de ouvintes normais, nas freqncias de 500, 1000, 2000
e 4000 Hz, no processo de calibrao biolgica.

Estatsticas descritivas
N
VAOD_500
VAOD_1000
VAOD_2000
VAOD_4000

Limiares de
audibilidade (via area)

20
20
20
20

Mnimo
10
5
0
-5

Freqncia (Hz)
500
1000
2000
4000

Mximo
25
20
20
20

Mdia
15,75
10,50
7,25
5,50

25
10,00
6,25
5,00
1,25

Desvio-padro
4,94
4,26
5,50
5,36

Percentis
50
15,00
10,00
5,00
5,00

75
20,00
15,00
10,00
10,00

Tabela 17: Mdia e desvio-padro dos limiares de audibilidade (via area)


Limiares de audibilidade

Mdia

Desvio-padro

500 Hz

15,75

4,94

1.000 Hz

10,50

4,26

2.000 Hz

7,25

5,50

4.000 Hz

5,50

5,36

Freqncia

88

Boxplot dos limiares de audibilidade (via area) para as freqncias de 500, 1.000, 2.000 e 4.000
Hz.

Na tabela abaixo so apresentados os dados referentes anlise da


efetividade do rudo mascarante Narrow Band.

Estatsticas descritivas
N
dB_30_VA
dB_50_VA
dB_70_VA

Mnimo
40
40
40

Mximo
-5
-5
0

5
5
5

Mdia
,75
1,25
,63

Desvio-padro
3,11
2,47
1,67

5
5
5
5

Mdia
1,50
,17
,50
1,33

Desvio-padro
2,67
2,78
2,01
2,25

Estatsticas descritivas
N
Hz_500_VA
Hz_1000_VA
Hz_2000_VA
Hz_4000_VA

Mnimo
30
30
30
30

Mximo
-5
-5
-5
0

89

Tabela 18: Mdia e desvio-padro por freqncia e intensidade da efetividade do


rudo mascarante (via area).
Efetividade do rudo mascarante

Mdia

Desvio-padro

30 dB

0,75

3,11

50 dB

1,25

2,47

70 dB

0,63

1,67

500 Hz

1,50

2,68

1.000 Hz

0,17

2,78

2.000 Hz

0,50

2,01

4.000 Hz

1,33

2,25

Intensidade

Freqncia

Constatamos que as mdias dos valores obtidos foram inferiores a 5dB,


confirmando a efetividade do rudo mascarante.

90

ANEXO 1- Termo de consentimento livre e esclarecido


Nome do participante: _________________________________ Data __/__/__
Pesquisador Principal: Kelly Cristina de Souza Fernandes
Instituio: Pontifcia Universidade Catlica PUC-SP
1.

Ttulo do estudo: Mascaramento clnico: limiares auditivos pelos mtodos


Plat e Otimizado.
2. Propsito do estudo: Verificar se h diferena entre os limiares auditivos
obtidos utilizando-se dois mtodos de mascaramento clnico: Plat e Otimizado.
3. Procedimentos: Realizao de audiometria tonal liminar.
4. Riscos e desconfortos: No existem riscos ou desconfortos associados a esta
pesquisa.
5. Benefcios: Esta pesquisa trar benefcios tanto para rea de educao como
para a fonoaudiologia, uma vez que os resultados do estudo ajudaro os
audiologistas a compreenderem melhor o mascaramento e a conhecerem outros
mtodos de aplicao deste procedimento durante a avaliao audiomtrica.
6. Compensao financeira: No existem compensaes financeiras com a
participao.
7. Confidencialidade: Compreendo que os resultados deste estudo podero ser
publicados em jornais profissionais ou apresentados em congressos profissionais,
mas que, meu nome ser mantido em sigilo.
8. Se tiver dvidas posso telefonar para: Centro Estadual de Preveno e
Reabilitao das Deficincias CEPRED, (0xx71) 3270-5616, a qualquer
momento. Eu compreendo meus direitos como um sujeito de pesquisa e
voluntariamente consinto em participar deste estudo. Compreendo sobre o que,
como e porque este estudo est sendo feito. Receberei uma cpia assinada deste
formulrio de consentimento.

_________________________________
Assinatura do participante

Data: ___/___/___

_________________________________
Assinatura do pesquisador
91

ANEXO 2 - Protocolo do Comit de tica

92

ANEXO 3: Autorizao do CEPRED

93