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1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica

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Neumologa y ciruga torcica


1.

FISIOLOGA

2)

Seale la respuesta FALSA:

3)

1)

4)
5)

2)
3)
4)
5)

2.

La zona de transicin est constituida por los bronquiolos


respiratorios.
El espacio muerto anatmico se denomina tambin zona
de conduccin.
El acino es la unidad anatmica situada distal al bronquiolo
terminal.
El lobulillo secundario est formado por sacos alveolares y
ductus alveolares.
La cantidad de moco bronquial producido por el rbol
bronquial es de 100 ml/da.

5.

NO es correcto en relacin a la hipoxemia:


1)
2)
3)

Seale la relacin FALSA:


4)
1)
2)
3)
4)
5)

Capacidad vital (CV): volumen espirado mximo despus


de una inspiracin mxima.
Capacidad pulmonar total (CPT): volumen que contienen
los pulmones en la posicin de inspiracin mxima.
Volumen espiratorio de reserva (VER): volumen espirado
despus de una espiracin normal.
Volumen residual (VR): volumen inspirado y/o espirado en
cada movimiento respiratorio.
Capacidad funcional residual (CFR): volumen de gas que
contienen los pulmones tras una espiracin normal.

5)

6.

1)
2)

Con relacin al patrn ventilatorio obstructivo, todo es cierto,


EXCEPTO:

4)

1)

5)

2)
3)
4)
5)
4.

El volumen residual se eleva, aunque en algunas enfermedades la elevacin es ms marcada.


La CVF suele estar disminuida.
El patrn obstructivo se acompaa en la mayora de los
casos de una disminucin en la DLCO.
El VEF1 es menor del 80% del terico.
La CPT puede aumentar.

7.

1)
2)

1)

3)

CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid

Los vrtices pulmonares estn mejor perfundidos que las


bases.
Las bases pulmonares estn mejor ventiladas que los
vrtices.
La relacin ventilacin/perfusin es algo mayor en los vrtices
pulmonares.
De todas las causas de hipoxemia, los trastornos de ventilacin/perfusin intervienen en la mayora de los casos.
La sangre que procede de los vrtices tiene una PaO2 algo
mayor que la procedente de las bases.

Respecto a la curva de saturacin de la hemoglobina (Hb), seale


lo FALSO:

Seale la respuesta correcta en relacin con la ventilacin


alveolar:
Es la cantidad de aire que entra en la zona respiratoria por
unidad de tiempo.

Las alteraciones en la difusin son una causa de hipoxemia


frecuente.
La hipoxemia de las grandes alturas se acompaa de normocapnia o hipocapnia.
Son causa de hipoxemia las anomalas vasculares con
cortocircuito arteriovenoso, que pueden ser hereditarias o
adquiridas.
La administracin de oxgeno corrige la hipoxemia producida
por trastornos de ventilacin/perfusin.
En un mismo paciente pueden existir varios mecanismos
causantes.

De las siguientes armaciones indique la INCORRECTA:

3)
3.

Es el volumen de gas que ocupa los bronquiolos respiratorios,


conductos alveolares y sacos alveolares.
Se obtiene multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria.
Es directamente proporcional a la pCO2.
No es posible modicarla de forma voluntaria.

La PaO2 60 mmHg corresponde a una saturacin de Hb del


90%.
Cuando la Hb alcanza una saturacin del 90%, la curva
adquiere un aspecto de meseta, de tal forma que el aumento
de PaO2 modica escasamente la saturacin.
El desplazamiento de la curva a la derecha implica una mayor
cesin de O2 a los tejidos por parte de la Hb.

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4)
5)

8.

1)
2)
3)
4)
5)

Aumento del gasto del VD.


Aumento de la eritropoyesis.
Aumento de bicarbonato en orina.
Aumento de PCO2 en sangre arterial.
Aumento de la frecuencia respiratoria.

14.

La hipoxemia que aparece en un embolismo pulmonar agudo


se relaciona con:
1)
2)
3)
4)
5)

10.

31 mmHg y bicarbonato 26 mEq/l. Indique cul de las siguientes


posibilidades explica mejor su situacin:

Uno de los siguientes NO constituye un mecanismo compensador


de hipoxemia:
1)
2)
3)
4)
5)

9.

El aumento de hidrogeniones desplaza la curva a la izquierda.


La acidosis respiratoria y las situaciones febriles desplazan
la curva a la derecha.

Aumento del espacio muerto anatmico, en relacin con la


presencia de reas mal perfundidas.
Aumento de las reas de cortocircuito.
Es secundaria a una hiperventilacin perifrica.
Aumento del espacio muerto siolgico.
No se corrige con O2 al 100% ya que se debe a un shunt
intrapulmonar.

4)
5)

Fibrosis pulmonar.
Ensema.
Bronquitis crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Embolismos pulmonares recurrentes.

2)
3)
4)
5)

2)
3)
4)
5)

El principal regulador de la ventilacin es la PCO2, que


estimula a los quimiorreceptores centrales y tambin a los
perifricos.
La respuesta de PCO2 disminuye con la edad y durante el
sueo.
El nivel de PO2 altera la sensibilidad al CO2. As, si hay
hipoxemia se es ms sensible al nivel de PCO2.
La ingesta de barbitricos baja la sensibilidad tanto al CO2
como al O2.
Las variaciones de PO2 y pH estimulan a los receptores
centrales y perifricos, con la misma intensidad.

16.

Un paciente con insuciencia respiratoria muestra una gasometra arterial con PO2 59 mmHg, PCO2 38 mmHg, pH 7,36 y una
diferencia alveolo arterial de oxgeno de 35 mmHg. Se administra
O2 al 100% y no se corrigen los valores de los gases arteriales.
El cuadro subyacente MENOS probable es:
1)
2)
3)
4)
5)

13.

Enfermedad vascular pulmonar.


Atelectasia.
Edema agudo de pulmn.
Shunt intracardaco.
Shunt intrapulmonar.

Un paciente acude a Urgencias por disnea. La gasometra arterial


muestra los siguientes valores: pH 7,47, PaO2 63 mmHg, PaCO2

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Frecuentes reagudizaciones infecciosas.


Tendencia al desarrollo de poliglobulia.
Tendencia al desarrollo de cor pulmonale crnico.
Hiperinsuacin pulmonar.
Aspecto abotargado, cianosis labial.

Uno de los siguientes datos NO aparece en la Rx de trax de un


paciente con ensema:
1)
2)
3)
4)
5)

18.

Exposicin al tabaco durante al menos 10 aos, ms de 20


cig/da.
Presencia de disnea de moderados esfuerzos de un ao de
evolucin.
Hipersecrecin bronquial.
Limitacin al 50% del ujo areo reversible.
Obstruccin bronquial crnica no reversible con tratamiento.

Uno de los siguientes datos NO es tpico de los pacientes con


EPOC tipo bronquitis crnica:
1)
2)
3)
4)
5)

17.
12.

Qu dato caracteriza, de entre los siguientes, a los pacientes


con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)?
1)

Respecto al control de la ventilacin, es FALSO:


1)

La gasometra presenta una acidosis respiratoria aguda.


La gasometra demuestra una acidosis mixta.
En este caso, existe insuciencia ventilatoria crnica con
hipoxemia.
El gradiente (A-a) de O2 probablemente es de 10 mmHg.
En este caso est indicada la ventilacin mecnica.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


15.

11.

Un paciente con EPOC presenta en situacin de estabilidad una


gasometra arterial con los siguientes valores: pH 7,4; PaO2 58
mmHg; PaCO2 46 mmHg. Ante una descompensacin presumiblemente infecciosa acude a Urgencias y se obtiene una gasometra
que demuestra: pH 7,36; PaO2 50 mmHg; PaCO2 60 mmHg; bicarbonato 35 mEq/l. Una de las siguientes respuestas es correcta:
1)
2)
3)

De las siguientes situaciones clnicas, indique en cul NO est


disminuida la DLCO:
1)
2)
3)
4)
5)

Poliomielitis bulbar.
Miastenia gravis.
Cifoescoliosis.
Sndrome de hipoventilacin-obesidad.
Insuciencia cardaca.

Aplanamiento diafragmtico.
Oligoemia vascular.
Aumento de la trama broncovascular.
Corazn en gota.
Imgenes qusticas de pared na.

Un paciente de 65 aos, fumador de 25 cigarrillos diarios desde


su juventud, presenta tos y expectoracin crnicas, que a veces
ha sido ligeramente hemoptoica, sobre todo coincidiendo con
agudizaciones infecciosas. En los ltimos 6 meses nota disnea
progresiva, que es en la actualidad de medianos esfuerzos. De los
siguientes enunciados, indique el que NO esperara encontrar:

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1)
2)
3)
4)
5)
19.

Respecto al tratamiento de la EPOC, es FALSO:


1)
2)
3)

4)
5)

20.

Los antitusgenos estn contraindicados.


La hidratacin del esputo, no ha demostrado ningn benecio.
La vacuna anti-inuenza reduce la morbimortalidad de los
EPOC durante las epidemias gripales, y es ecaz en 3/4 partes
de los pacientes.
La rehabilitacin mejora la tolerancia al ejercicio.
Los anticolinrgicos son los broncodilatadores de eleccin,
presentando una accin ms duradera que los adrenrgicos
beta-2 de accin corta.

1)
2)
3)
4)
5)
24.

Indique lo que NO es cierto en relacin al ensema por dcit


de alfa-1-antitripsina:
1)
2)

3)
4)
5)

21.

presenta empeoramiento de su disnea habitual, agitacin e


insomnio. Se le realiza gasometra arterial con PO2 50 mmHg,
PCO2 55 mmHg, pH 7,25 y bicarbonato de 31 mEq/l. Ante la
situacin de insuficiencia respiratoria se le administra oxgeno, y a las pocas horas comienza con cuadro de estupor
y coma. En la gasometra arterial con O2 se objetiva pH
7,09, PO2 70 mmHg y PCO2 75 mmHg. El paso siguiente es:

Indice de Tieneau del 60%.


Hipocapnia.
Frecuentes descompensaciones infecciosas.
PaO2 55 mmHg.
Aumento del ndice cardiotorcico.

La enfermedad se hereda de modo autosmico codominante.


Los homocigotos Z y S tienen concentraciones reducidas de
la enzima, pero los ltimos suelen tener cantidad suciente
para conseguir la proteccin.
El ensema predomina en lbulos inferiores.
En el mismo paciente no se ha descrito la existencia de
ensema y bronquiectasias.
Hay controversia sobre si el heterocigoto se asocia a alteracin de la funcin pulmonar.

Un paciente con EPOC presenta disnea de medianos esfuerzos.


La espirometra muestra un VEF1 del 60%. De los siguientes
tratamientos, indique el ms adecuado:
1)
2)
3)
4)
5)

25.

A propsito de las diferencias entre el asma intrnseca y extrnseca, seale la armacin correcta:
1)
2)
3)

5)
22.

4)
5)
26.

Respecto al cor pulmonale y su tratamiento, es FALSO de entre


las siguientes opciones:
1)
2)
3)

4)
5)

23.

Mejora la tolerancia al ejercicio.


Mejora la funcin neuropsicolgica.
Alivia la hipertensin pulmonar.
Una vez conseguida la estabilizacin clnica puede suspenderse.
El tratamiento incluye un mnimo de 16 horas al da.

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2)
3)
4)

5)

27.

El asma extrnseca est mediada generalmente por una


reaccin inmunolgica semirretardada.
El asma intrnseca presenta en la mayora de los casos una
elevacin importante de la IgE.
El asma extrnseca no suele tener en la familia miembros
con alguna enfermedad alrgica.
En el asma intrnseca podemos encontrar algunos pacientes
que tengan intolerancia a la aspirina.
La eosinolia es mayor en el asma extrnseca.

Respecto al diagnstico del asma bronquial, es FALSO:


1)

La correccin de la hipoxemia es el mejor tratamiento del


cor pulmonale.
Los diurticos se emplean para tratamiento del edema,
aunque tienen poco efecto sobre el problema primario.
Si se instaura tratamiento diurtico es necesario un control
riguroso de iones sricos, ya que la aparicin de alcalosis
metablica disminuira el estmulo del centro respiratorio.
Los vasodilatadores muestran una mejora de la relacin
V/Q.
La digoxina est indicada si existe fracaso del ventrculo
izquierdo.

Paciente varn de 60 aos, fumador desde hace 30 aos,


diagnosticado de EPOC tipo enfisema, acude a urgencias
porque, tras un episodio de infeccin de va area superior,

Bromuro de ipratropio y betaadrenrgicos.


Teolina.
Corticoides inhalados y bromuro de ipratropio.
Oxigenoterapia domiciliaria y betaadrenrgicos.
Betaadrenrgicos orales.

ASMA

Seale lo que NO es cierto en relacin a la oxigenoterapia continua domiciliaria:


1)
2)
3)
4)

Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.


Retirar el oxgeno, porque es la causa del aumento de CO2.
Aumento del oxgeno, pues el estupor es secundario a la
hipoxia cerebral.
Iniciar tratamiento antibitico.
Teolinas para estimular el centro respiratorio.

Ante una historia clnica compatible y una espirometra


obstructiva, hemos de realizar un test broncodilatador
para demostrar la reversibilidad de la obstruccin bronquial.
Si la espirometra es normal, podemos descartar el diagnstico de asma.
En un paciente con tos crnica y espirometra normal hemos
de realizar un test de metacolina.
En un paciente con tos y opresin torcica tras el ejercicio,
en el que se haya descartado una cardiopata como causa
de su opresin, hemos de realizar un test de metacolina o
un test de ejercicio.
El test de metacolina y el test de histamina son test de provocacin que se realizan ante la sospecha clnica de asma
con espirometra basal normal.

Respecto al diagnstico diferencial del asma, es FALSO entre


las siguientes opciones:

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Test

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Neumologa y ciruga torcica


1)
2)
3)

4)

5)

28.

1)
2)
3)
4)
5)
32.

2)
3)
4)
5)

Taquicardia > 120 lpm.


Pulso paradjico > 25 mmHg.
PEF < 60%.
Bradicardia.
Taquipnea > 30.

33.

Un paciente de 18 aos, con historia de asma extrnseca desde


los 10, acude al Servicio de Urgencias porque tras una tormenta
de verano presenta incremento rpido y progresivo de disnea,
sibilancias y tos, que ceden mal a pesar de haberse administrado
a domicilio dos pulsaciones de salbutamol que repiti a las dos
horas. Al llegar a Urgencias el paciente est consciente, orientado,
taquipneico con intenso tiraje intercostal, se auscultan sibilancias
dispersas por ambos hemitrax y las constantes son: PF: 200 (40%
del valor terico), Fc: 125, Fr: 32, saturacin de O2 86%, respirando
aire ambiente. Qu actitud se debe adoptar en este caso?
1)
2)

3)

4)

5)

Hacer una gasometra arterial basal y una radiografa de trax,


y administrar metilprednisolona y salbutamol nebulizado.
Hacer una gasometra arterial basal, administrar oxgeno por
mascarilla de alto ujo al 35%, administrar metilprednisolona
y salbutamol nebulizado.
Hacer una gasometra arterial basal, administrar oxgeno por
cnula nasal a 3 lpm, salbutamol e ipratropio nebulizados,
hidrocortisona y teolina de liberacin retardada.
Hacer una gasometra arterial basal, administrar oxigenoterapia por mascarilla de alto ujo al 35%, salbutamol i.v. y
uticasona inhalada a altas dosis.
Administrar oxgeno por cnula nasal a 3 lpm, salbutamol nebulizado, prednisona y sulfato de magnesio por va intravenosa.

2)
3)
4)
5)

1)
2)

De los siguientes frmacos, indique cules son de eleccin en


el tratamiento de los episodios agudos de asma:
4)
1)
2)
3)
4)
5)

31.

Glucocorticoides inhalados.
Metilxantinas.
Simpaticomimticos subcutneos.
Simpaticomimticos inhalados.
Glucocorticoides sistmicos.

5)

En la evolucin de un paciente con crisis de asma se decide


trasladarle a una UCI. Seale de los siguientes el parmetro
que ha hecho con mayor probabilidad que esta actuacin sea
la recomendada:

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Que la crisis es moderada (PEF < 50% del terico), y deben


utilizarse nicamente 4 pulsaciones del betaadrenrgico
inhalado.
Que en este caso existe indicacin de ventilacin mecnica.
Que la crisis es grave, y deben utilizarse betaadrenrgicos
inhalados de accin corta y corticoides sistmicos.
Que no precisa oxigenoterapia.
Que no precisar aminolina intravenosa.

Un paciente con historia de asma de 5 aos de evolucin tiene


sntomas continuos con limitacin de su actividad fsica habitual. En perodos de aparente estabilidad su PEF y/o VEF1 est
entre el 60-80%. En situacin de estabilidad, el tratamiento ms
adecuado sera:

3)
30.

Corticoides sistmicos de base y betaadrenrgicos durante


los episodios de clnica.
Cromoglicato de base y betaadrenrgicos durante los episodios de clnica.
Corticoides inhalados de base y betaadrenrgicos cuando
tenga clnica.
Betaadrenrgicos de modo continuo.
Nedocromil sdico y corticoides sistmicos.

Paciente con diagnstico de asma desde hace dos aos y que


realiza tratamiento de forma estable con corticoides inhalados y
betaadrenrgicos inhalados de corta duracin a demanda. Acude
a Urgencias porque en los ltimos dos das presenta aumento
de su disnea, y en la ltimas 24 horas se ha administrado 12
pulsaciones del betaadrenrgico. Su pico de ujo (PEF) nada
ms llegar es 90 l/min (< 50%). Esto indicara:
1)

34.

PEF: 60%
Taquipnea.
Hiperinsuacin torcica.
PaO2: 61 mmHg.
PaCO2: 46 mmHg.

Un paciente presenta clnica de disnea con sibilancias con una


frecuencia aproximada de 3 veces/semana. De los siguientes
tratamientos, cul sera el ms apropiado?
1)

Slo uno de los siguientes hallazgos es caracterstico del asma


de riesgo vital:
1)
2)
3)
4)
5)

29.

En el asma de predominio nocturno evidente, es necesario


descartar episodios de aspiraciones digestivas.
En los lactantes es de enorme importancia plantearse como
diagnstico diferencial la aspiracin de cuerpo extrao.
En personas ansiosas hay que descartar que se trate de una
disfuncin gltica. Estos casos suelen presentar una mala
respuesta al tratamiento convencional.
Conviene examinar si existen datos cutneos, neurolgicos
o de otros rganos, que nos hiciesen pensar que se trata de
una vasculitis.
Si no hay antecedentes familiares de asma o eosinolia, es
raro que sea realmente un caso de asma, por lo que hay que
insistir en el diagnstico diferencial.

Bromuro de ipratropio pautado y betaadrenrgicos de accin


corta a demanda.
Prednisona oral en dosis de 10 mg/da y betaadrenrgicos
de accin corta a demanda.
Corticoides inhalados (budesonida o beclometasona) a dosis
> 800-1.000 g/da y betaadrenrgicos inhalados de accin
larga a demanda.
Corticoides inhalados en la dosis del punto anterior, betaadrenrgicos inhalados de accin larga y betaadrenrgicos
inhalados de accin corta a demanda.
Cromoglicato disdico, teolinas de accin retardada y
betaadrenrgicos inhalados de accin corta empleados a
demanda.

BRONQUIECTASIAS
35.

Es FALSO, respecto a las bronquiectasias:

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1)
2)
3)

4)
5)

36.

En Espaa, una causa frecuente es la postuberculosis.


La clnica ms frecuente es tos y expectoracin purulenta,
aunque en ocasiones los pacientes se encuentran asintomticos.
Las inmunodeficiencias con dficit de produccin de
anticuerpos suelen asociar sinusitis a la presencia de bronquiectasias.
El dcit de IgA es la inmunodeciencia que ms comnmente presenta bronquiectasias.
Las bronquiectasias postuberculosis son causantes de hasta
el 40% de los casos de hemoptisis masivas.

3)

4)
5)

41.

Una de las siguientes enfermedades que se asocian con bronquiectasias tiene tambin asma mediada por una reaccin
inmunolgica tipo I. Indique cul:
1)
2)
3)
4)
5)

Respecto a las bronquiolitis, una de las siguientes armaciones


NO es correcta:
1)

Sndrome de Williams-Campbell.
Sndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Sndrome de Kartagener.
Panhipogammaglobulinemia.

2)
3)

4)
37.

De los siguientes grmenes, indique cul coloniza a ms del


90% de los pacientes con brosis qustica (FQ):
5)
1)
2)
3)
4)
5)

38.

Staphylococcus aureus.
Haemophilus inuenzae.
Pseudomonas aeruginosa variedad mucoide.
Mycoplasma.
Legionella.

Respecto a la brosis qustica, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

42.

Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva.


Es la enfermedad letal ms frecuente en la raza blanca.
El 90% debuta al nacimiento con leo meconial.
El cromosoma afecto es el 7 en su brazo largo.
La causa ms frecuente de muerte son las complicaciones
pulmonares.

Ante las repetidas sinusitis, otitis y bronquitis que padece un


paciente de 16 aos, su mdico de familia le solicita una TC
torcica que demuestra la presencia de espacios areos qusticos
en toda la va area, junto con ubicacin cardaca en hemitrax
derecho. Por todo ello usted piensa en:

Respecto al tumor carcinoide, es FALSO:


1)
2)
3)

5)
43.

Fibrosis qustica.
Sndrome de Young.
Sndrome de Kartagener.
Dcit de alfa-1-antitripsina.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.

2)
3)
4)
5)

BRONQUIOLITIS
40.

44.

Respecto a la bronquiolitis, es FALSO:


1)

2)

La bronquiolitis simple presenta un inltrado inamatorio


en la pared bronquiolar, mientras que la obliterante asocia,
adems, mltiples tapones brosos que obliteran la luz.
La bronquiolitis constrictiva muestra brosis en la muscular
con epitelio intacto.

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Comprenden el mayor porcentaje en el grupo de adenomas


bronquiales.
Pueden comportarse como tumores malignos metastatizando por va hematgena y ganglionar.
Suelen ser tumores centrales que presentan sintomatologa
durante meses o aos.
El diagnstico de conrmacin se realiza con puncin aspiracin con aguja na.
Su tratamiento es la reseccin quirrgica.

Es cierto, respecto del tumor de Pancoast:


1)

1)
2)
3)
4)
5)

La bronquiolitis obliterante (BO) idioptica se sospecha ante


una obstruccin no reversible rpidamente progresiva con
ms de un 25% de neutrlos en el LBA y sin causa clara.
Este proceso es una complicacin a largo plazo frecuente
en los transplantes de pulmn y de mdula sea.
La BO idioptica generalmente presenta Rx normal o con
discreta hiperinsuacin, siendo rara la existencia de inltrados.
La BO puede aparecer tras la exposicin a altas concentraciones de gases como NO2 o SO2, o como complicacin de
diferentes enfermedades del tejido conectivo.
La BO suele manifestarse desde el punto de vista funcional
como restriccin parenquimatosa con difusin de CO disminuda.

TUMORES PULMONARES

4)
39.

Si en la bronquiolitis obliterante se asocia brosis en los


alveolos cercanos, el proceso se denomina BONO (bronquiolitis obliterante con neumona organizada), aunque el
trmino ms correcto actualmente es neumona organizada
criptogentica.
La bronquiolitis infecciosa suele deberse al VRS.
La bronquiolitis infecciosa suele afectar a adultos y ser
irreversible.

El tipo histolgico que se asocia con ms frecuencia es el


carcinoma de clulas pequeas.
No est indicada la mediastinoscopia como procedimiento
de estadicacin ganglionar.
La radioterapia preoperatoria est indicada dentro de la
planicacin teraputica.
Aparece sndrome de Horner en todos los pacientes.
Es tpico el dolor escapular y en regin radial de miembros
superiores.

En relacin a las manifestaciones clnicas locales y a distancia


del carcinoma pulmonar son ciertos todos los enunciados,
EXCEPTO:
1)

El carcinoma escamoso y el oat cell, al ser preferentemente


centrales, suelen manifestarse con tos y expectoracin
hemoptoica.

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2)
3)
4)
5)

Cuando el tumor central alcanza un tamao capaz de obstruir


un bronquio lobar, puede producirse neumonitis obstructiva.
El adenocarcinoma pulmonar, al ser perifrico, a veces es
descubierto de modo accidental, antes de producir sntomas.
El pulmn contralateral es metastatizado con mucha frecuencia.
Cerebro, hueso, hgado y glndulas suprarrenales son
rganos metastatizados con frecuencia.

50.

Un paciente de 60 aos, exfumador desde hace 10, presenta en


una Rx de trax realizada por una cada casual, un ndulo pulmonar de 2 cm de dimetro con bordes muy ntidos. La actitud
ms correcta sera:
1)

2)
45.

Indique la asociacin INCORRECTA:


3)
1)
2)
3)
4)
5)

46.

2)
3)
4)
5)

49.

51.

Gammagrafa sea si hay sntomas o aumento de la fosfatasa


alcalina.
Toracoscopia en pacientes con derrame pleural con citologa
negativa.
Mediastinoscopia si hay metstasis seas.
TC abdominal para valorar hgado y las suprarrenales si hay
signos de afectacin.
TC craneal en el microctico.

Sndrome de vena cava superior.


Metstasis heptica nica.
Adenopatas en mediastino contralateral.
Invasin de cuerpos vertebrales.
Carcinoma microctico en estadio I.

Est usted valorando la operabilidad de un paciente con carcinoma anaplsico de clulas grandes y se encuentra con un
VEMS de 1.500 ml (56%). Esto indicara que:
1)
2)
3)
4)
5)

52.

53.

Ya es inoperable el paciente.
Se debe mirar ahora el valor de la CPT.
Se debe mirar el valor de la DLCO.
Se debe realizar una gammagrafa de perfusin y calcular
el VEMS predicho postoperatorio.
No hay problema para la operabilidad.

Con respecto a la clasicacin TNM del cncer de pulmn, seale


cul de las siguientes opciones le parece correcta:
1)
2)
3)
4)
5)

Uno de los siguientes NO es criterio de irresecabilidad en el


cncer de pulmn:
1)
2)
3)
4)
5)

48.

4)
5)

En el estudio de extensin del cncer de pulmn, una de las


siguientes exploraciones NO est indicada:
1)

47.

Carcinoma microctico - Hiponatremia.


Adenocarcinoma - Tumor que asienta sobre zonas cicatrizales.
Carcinoma epidermoide - Tumor que puede cavitarse.
Carcinoma epidermoide - Hipercalcemia por secrecin
ectpica de PTH.
Carcinoma microctico - Variedad histolgica de carcinoma de
pulmn que ms frecuentemente produce derrame pleural.

Ya que es ex fumador, se dar de alta al paciente, no sin antes


indicarle que consulte en el caso de presentar sintomatologa
respiratoria.
Indicar una Rx de trax a los 3 meses para controlar el tamao,
y si hubiera algn cambio, realizar entonces broncoscopia.
Realizar una TC torcica, y si el ndulo tuviera calcicacin,
dar el alta al paciente, ya que cuando los ndulos tienen
calcio son benignos.
Realizar broncoscopia con biopsia transbronquial.
Realizar de entrada toracotoma diagnstica, ya que a un
ndulo de ese tamao es prcticamente imposible acceder
con biopsia transbronquial.

Tumor de 2 cm de dimetro: T2b.


Derrame pleural tumoral: M1b .
Metstasis ganglionares subcarnicas: N1.
Invasin del nervio frnico: T4.
Parlisis recurrencial: T4.

NO se considera criterio de inoperabilidad en el cncer de


pulmn:

Paciente diagnosticado de carcinoma broncognico tipo oat cell


que presenta hinchazn de cara, cuello y circulacin colateral
desde hace varias semanas, con adenopatas subcarnicas tumorales y sin evidencia clnica de metstasis a distancia. Seale el
estadio correcto:

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

Consumo mximo de oxgeno de 9 ml/kg/min.


IAM en los tres meses previos a la ciruga.
PCO2 > 45 mmHg.
CV > 45%.
VEMS posoperatorio predicho < 30% del terico.

Enfermo de 48 aos con carcinoma epidermoide de 4 cm de


dimetro en LID. En la FBC se observa lesin endobronquial en
el bronquio del LID, situada a 4 cm de la carina principal y en
la TC se observan adenopatas hiliares ipsilaterales mayores de
1cm. Cul es el estadio TNM del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

IIa.
IIb.
IIIa.
IIIb.
IV.

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54.

Ia ( T1N0M0 ).
IIIb ( T4N3M0 ).
IIIb ( T4N2M0 ).
IIb ( T2N1M0 ).
IV ( T4N0M1).

Paciente de 61 aos de edad, diagnosticado de carcinoma


epidermoide en LSI. En la broncoscopia se identic que la
tumoracin se originaba en un bronquio subsegmentario del
culmen. Rx y TC: masa de 2 cm de dimetro en LSI, sin evidenciarse adenopatas mediastnicas de tamao signicativo.
Analtica: Ca 9,8; FA 105; Na 130; K 3,9; bilirrubina 1,4; GOT 258;
GPT 450. Seale cul de las siguientes exploraciones estara
indicada en este caso:
1)
2)

Gammagrafa sea.
ECO-TC abdominal.

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Test

1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica


3)
4)
5)

55.

TC cerebral.
RM torcica.
Broncoscopia con cepillado bronquial y citologa del aspirado.

Seale cul es el tratamiento de eleccin de un paciente con


carcinoma epidermoide en LID, de 7 cm de dimetro mayor,
con invasin de diafragma derecho y sin afectacin de ganglios
linfticos locorregionales ni evidencia clnica de metstasis a
distancia:
1)
2)
3)
4)
5)

3)

4)
5)

60.

RT torcica, por tratarse de un caso irresecable.


QT, pues se trata de una enfermedad T4.
Ciruga con reseccin pulmonar ampliada a diafragma y
linfadenectoma seguida de quimioterapia.
QT neoadyuvante y posterior intervencin quirrgica.
QT de induccin, seguida de RT.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA, EL MEDIASTINO


Y EL DIAFRAGMA
56.

2)
3)
4)
5)
57.

La causa ms frecuente de derrame pleural es la insuciencia


cardaca.
El derrame paraneumnico es la causa ms frecuente de
exudado.
El derrame pleural producido por el mesotelioma est en
clara relacin con exposicin al asbesto.
El derrame tuberculoso es una causa frecuente de derrame
pleural, sobre todo en mayores de 65 aos.
El embolismo pulmonar puede producir derrame pleural.

62.

3)
4)
5)
63.

1)
2)
3)
4)
5)

Aumento de distancia entre cmara gstrica y margen


pulmonar izquierdo inferior.
Menisco en borde lateral de uno de los hemitrax.
Ensanchamiento cisural.
Opacicacin de un hemitrax.
Borramiento de ngulo costofrnico.

1)
2)

El derrame pleural en relacin con la artritis reumatoide presenta


todas las siguientes caractersticas, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

59.

Predominio por el sexo masculino.


Es generalmente unilateral y de predominio derecho.
Puede aparecer antes que las manifestaciones articulares
de la enfermedad.
Es un exudado con niveles de glucosa < 30 mg/dl en la
mayora de los casos.
El nivel del pH es generalmente >7,35.

En relacin al derrame pleural del lupus eritematoso sistmico,


todas las caractersticas son ciertas, EXCEPTO:
1)
2)

En la mitad de los casos el derrame es bilateral.


Cuando es unilateral, predomina en el lado izquierdo.

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4)
5)

64.

Es el tumor pleural ms frecuente.


En la mayora de los casos se relaciona con exposicin previa
al asbesto.
Uno de los sntomas es el dolor torcico.
En muchos casos, el diagnstico no se conrma hasta la
autopsia.
Con frecuencia hay derrame pleural hemorrgico.

Todos los enunciados siguientes referidos al neumotrax son


correctos, EXCEPTO:

3)
58.

Derrame pleural maligno.


TBC pleural.
Lupus eritematoso sistmico.
Artritis reumatoide.
Empiema.

Seale lo FALSO en relacin al mesotelioma maligno:


1)
2)

Indique el signo radiolgico ms frecuente en la Rx de trax en


bipedestacin en un paciente con derrame pleural:

Derrame pleural tuberculoso.


Derrame pleural paraneumnico.
Derrame pleural por embolismo pulmonar.
Insuciencia cardaca.
Linfangioleiomiomatosis.

Un paciente presenta un derrame pleural de las siguientes


caractersticas: protenas LP/P 0,65; glucosa 60; pH 7,4; linfocitos
60% y ADA 15 U/I. NO es probable:
1)
2)
3)
4)
5)

En relacin a la etiologa del derrame pleural, son ciertos todos


los enunciados, EXCEPTO:
1)

Un paciente con derrame pleural unilateral presenta en el estudio


del lquido de la toracocentesis un hematocrito del 2%. De los
siguientes diagnsticos, indique el ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)

61.

La combinacin de derrame pleural bilateral y aumento del


tamao de la silueta cardaca sugiere el diagnstico, sobre
todo en mujeres jvenes.
El pH en lquido pleural es tpicamente < 7,2.
La glucosa en lquido pleural es aproximadamente igual al
valor en sangre.

El neumotrax espontneo primario ocurre sin traumatismo


previo.
El neumotrax espontneo secundario ocurre con traumatismo previo.
El neumotrax espontneo primario suele ocurrir por ruptura
de bullas apicales.
El anterior neumotrax puede ocurrir en fumadores.
La causa ms frecuente de neumotrax espontneo secundario es la EPOC.

Con relacin a la parlisis diafragmtica, seale lo FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

La parlisis unilateral puede deberse a inltracin tumoral


por carcinoma broncognico.
La parlisis unilateral suele tener intensa disnea.
El diagnstico de lo anterior se conrma mediante uoroscopia o radioscopia dinmica.
En la parlisis bilateral, la capacidad vital est marcadamente
reducida.
En la parlisis bilateral, el tratamiento de eleccin es la
respiracin asistida.

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Test

1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica


65.

Con relacin a las hernias diafragmticas, seale lo FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

la citologa es negativa para proceso tumoral. La actitud ms


correcta en este caso sera:

Las del agujero de Bochdalek se localizan en la parte posterolateral de trax.


Generalmente aparecen en el lado izquierdo.
Son ms frecuentes en pacientes obesos las de Bochdalek.
La hernia de Morgagni aparece con ms frecuencia en la
parte anterior del trax.
Si dan sntomas, se deben intervenir.

1)

2)

3)
66.

Un paciente se realiza una Rx de trax para incorporarse al


servicio militar, y se aprecia una masa en el mediastino anterior
con calcicaciones. El paciente est asintomtico. El diagnstico
ms probable ser:

4)

5)
1)
2)
3)
4)
5)
67.

70.

Cul de las siguientes NO es indicacin de intervencin quirrgica en un neumotrax?


1)
2)
3)
4)
5)

68.

Ganglioneuroma.
Linfoma.
Teratoma.
Neurobroma.
Paraganglioma.

Neumotrax espontneo bilateral simultneo.


Primer episodio de neumotrax con fuga area durante ms
de 3 das.
Neumotrax espontneo contralateral a uno previo.
Segundo episodio de neumotrax espontneo ipsilateral.
Neumotrax yatrgeno.

2)
3)
4)
5)

2)
3)
4)
5)

El derrame pleural maligno es una contraindicacin de


drenaje pleural con tubo, dado el mal pronstico que tienen
estos pacientes.
Si no existe atelectasia asociada, debera colocarse tubo de
trax para realizar pleurodesis.
Abstencin teraputica, pues la disnea suele desaparecer
con el tiempo.
Se realizar biopsia pleural percutnea, pues la citologa
positiva no es diagnstica de derrame maligno.
Debe realizarse toracotoma con extirpacin de las metstasis
pleurales.

Es FALSO sobre la hipertensin pulmonar primaria (HPP):


1)
2)

3)

4)
69.

Un paciente de 50 aos, fumador de 30 cigarrillos diarios desde


los 20 aos, presenta tos desde hace 2 meses y sintomatologa
constitucional. En el ltimo mes observa disnea que se ha hecho
progresiva, siendo en el momento de la consulta de medianos
esfuerzos. Se realiza una Rx de trax, donde se aprecia un
derrame pleural izquierdo. La espirometra muestra una CVF
del 60%. Se realiza una toracocentesis, donde se aprecia un
lquido serohemtico, con una relacin de protenas lquido
pleural/suero: 0,7 y una glucosa: 70 mg/dl. Se realiza una
biopsia pleural cerrada donde no se objetivan granulomas, y

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Probablemente se trata de un hemotrax, dado el antecedente quirrgico reciente.


Debe tratarse de un derrame tumoral metastsico, ya que
los tumores pleurales suelen ser de origen metastsico.
Se debe sospechar un quilotrax. Un nivel de triglicridos
>110 mg/dl apoyar este diagnstico.
Se trata de un pseudoquilotrax de larga evolucin.
El tratamiento es quirrgico de entrada.

EMBOLISMO PULMONAR
E HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA
71.

1)

Ante el diagnstico de carcinoma epidermoide de esfago, se


realiza una reseccin del tercio superior del esfago a un varn
de 62 aos, transcurriendo el posoperatorio sin incidencias, y
siendo dado de alta a los 6 das de la intervencin. Una semana
despus, el paciente acude al hospital por disnea de moderados
esfuerzos. Se realiza una Rx trax, objetivndose un derrame
pleural izquierdo. Seale la cierta:
1)

Mujer de 52 aos de edad, con antecedente de mastectoma


derecha por adenocarcinoma de mama. Acude a Urgencias por
presentar disnea progresiva hasta hacerse de reposo. La Rx de
trax muestra la presencia de derrame pleural izquierdo en
cantidad moderada. Se realiza una toracocentesis diagnstica,
obteniendo un exudado mononuclear con citologa positiva
para adenocarcinoma. Seale la respuesta correcta:

Iniciar tratamiento con un antibitico de amplio espectro,


ya que se ha descartado de modo razonable un proceso
neoplsico.
Ya que la causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuciencia cardaca, deberamos iniciar tratamiento con
un diurtico y repetir la Rx de trax a los 7 das.
Ya que el lquido es serohemtico, esto hace que la causa
ms probable sea un tromboembolismo pulmonar.
No se ha descartado un proceso tumoral, por lo tanto, el
siguiente proceder debera ser la toracoscopia y biopsia
con control visual.
Debera ponerse de inmediato un tubo para drenar la cavidad
pleural.

5)

72.

Para su diagnstico se requiere una presin media de la


arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo.
Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como primaria,
es preciso haber descartado patologa cardaca o pulmonar
que pueda producir una forma secundaria, as como enfermedad del tejido conectivo.
La infeccin por VIH, la inhalacin de cocana y la ingesta de
frmacos supresores del apetito, as como la hipertensin
portal, pueden producir una enfermedad vascular pulmonar
con caractersticas clnicas y patolgicas similares a la HPP.
Es una enfermedad rara que predomina en mujeres en la
2. y 4. dcada.
Una forma anatmica llamada venooclusiva predomina, sin
embargo, a partir de los 60 aos.

Indique lo FALSO en relacin al tratamiento de la HPP:


1)
2)

La enfermedad es de mal pronstico, con una supervivencia


media sin tratamiento de 2,5 aos.
Tienen ms probabilidad de responder a los vasodilatadores a largo plazo por va oral los pacientes con test de

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Test

1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica

3)

4)
5)

73.

vasorreactividad positivo, consistente en una disminucin


de la presin de la arteria pulmonar, un aumento del gasto
cardaco y pocos cambios en la presin sistmica.
Cuando el test de vasorreactividad es como el descrito
anteriormente, los bloqueantes de los canales del calcio
son el tratamiento de eleccin.
Para todos los dems pacientes se utilizan frmacos como
el bosentn, el sildenao o la prostaciclina i.v.
El trasplante sera la opcin teraputica cuando los pacientes
tienen la enfermedad ms avanzada.

1)
2)

3)
4)
5)
77.

En relacin a las formas clnicas de la neumonitis por hipersensibilidad, todo es cierto, EXCEPTO:

Seale lo FALSO en relacin al embolismo pulmonar:


1)
1)
2)
3)
4)
5)

74.

3)

4)

5)

2)
3)
4)
5)

La sospecha clnica alta es muy valiosa para tomar decisiones.


La radiografa de trax puede mostrar elevacin de un
hemidiafragma.
La pletismografa de impedancia en pacientes con sntomas
de trombosis venosa profunda tiene una sensibilidad del
90% aproximadamente cuando se evalan las pantorrillas.
La ultrasonografa es en la actualidad una de las tcnicas ms
utilizadas entre las no invasivas para evaluar las extremidades
inferiores.
En algunos casos es preciso realizar una arteriografa
pulmonar para asegurar o descartar el tromboembolismo
pulmonar.

78.

2)
3)
4)

5)

En el TEP estable, las HBPM estn consideradas el tratamiento


de eleccin.
Para los pacientes de mayor riesgo emplearemos HNF para
mantener un TTPA al doble de su valor inicial.
La brinlisis se emplea en pacientes con inestabilidad
hemodinmica.
En pacientes estables en los que la anticoagulacin est
contraindicada, el tratamiento ser la colocacin de un ltro
en la vena cava.
Los anticoagulantes orales estn contraindicados en el
embarazo.

2)
3)
4)
5)

Paciente varn de 75 aos, con antecedentes de fumador y


bebedor habitual. Ha sido intervenido hace 5 das de una tumoracin en el sistema nervioso central y presenta disnea brusca. A
la exploracin, el paciente est taquicrdico y taquipneico, y en la
GAB presenta como nico dato relevante hipoxemia moderada.
Se realiza una TC helicoidal con contraste con hallazgo de TEP.
La actitud ms correcta es:

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79.

Las placas pleurales, que son lesiones localizadas sobre


todo en la pleura parietal, son especcas de la exposicin
al asbesto.
La atelectasia redonda es una complicacin rara de la exposicin al asbesto.
Las formas de silicosis que ms predisponen a tuberculosis
son la aguda y la acelerada.
La enfermedad intersticial producida por exposicin al
asbesto es de predominio en lbulos inferiores.
El derrame pleural benigno en relacin con la exposicin al
asbesto tiene un perodo de latencia menor que el mesotelioma.

Con respecto a la silicosis, es FALSO:


1)
2)
3)
4)
5)

80.

La forma aguda aparece a las 4-8 horas de la exposicin, lo


que est en relacin con un mecanismo inmunolgico tipo
III.
La clnica aguda se caracteriza por ebre, escalofros, tos no
productiva, disnea, mialgias, malestar general.
Los sntomas pueden durar hasta 3 das, tras cesar la exposicin, pero generalmente duran 1 da.
El diagnstico puede confundirse con una neumona viral
o bacteriana.
Las formas aguda y subaguda se caracterizan por un patrn
intersticial nodular, a veces acompaado de zonas de condensacin del espacio areo, con un claro predominio en
lbulos superiores.

Una de las siguientes armaciones en relacin con las enfermedades producidas por polvos inorgnicos NO es verdadera.
Seale cul:
1)

Con relacin al tratamiento del TEP, todas las armaciones son


ciertas excepto una: indquela.
1)

76.

La disnea de instauracin brusca es generalmente el sntoma


ms frecuente.
Cuando el embolismo se acompaa de una zona de infarto,
puede haber dolor pleurtico.
Ante un cuadro clnico compatible es preciso una historia
detallada para buscar factores de riesgo.
El derrame pleural unilateral es la manifestacin radiolgica
ms frecuente.
El sncope suele ser un sntoma de embolismo masivo.

Con respecto al TEP, una de las siguientes armaciones NO es


correcta, cul?
1)
2)

75.

Evaluar las EEII con tcnicas invasivas para valorar la etiologa


del TEP.
Iniciar anticoagulacin con heparina i.v. los primeros das y
posteriormente cambiar el tratamiento por ACO durante 6
meses.
Colocarle un ltro de cava.
Iniciar tratamiento con terapia tromboltica.
Realizar tratamiento con HBPM durante 3 meses.

La silicosis simple predomina en lbulos superiores, presentando lesiones micronodulares menores de 1 cm.
La silicosis complicada presenta conglomerados mayores
de 1 cm en lbulos superiores.
La silicosis acelerada predomina en campos medios.
La silicosis aguda presenta un patrn alveolar en lbulos
inferiores.
Se han descrito adenopatas hiliares calcicadas en la silicosis,
pero no son patognomnicas de esta enfermedad.

Uno de los siguientes datos NO esperara encontrarlo en un


paciente en el que se sospecha una brosis pulmonar idioptica
(alveolitis brosante criptogentica):
1)
2)

Predominio de la enfermedad alrededor de los 50 aos.


Crepitantes teleinspiratorios en las bases pulmonares.

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Test

1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica


3)
4)
5)

Patrn reticular en la radiografa de trax de predominio en


campos inferiores junto a la existencia de placas pleurales.
Disminucin de la CPT.
Disminucin de la difusin.

2)
3)
4)

81.

En la afectacin pulmonar en las enfermedades del colgeno


todo es cierto, EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)

82.

En el lupus es ms frecuente la enfermedad intersticial que


la pleural.
El lupus puede presentar hemorragia pulmonar.
La afectacin pulmonar por la artritis reumatoide es ms
frecuente en hombres.
El sndrome de Sjgren puede comportarse como linfoma.
La esclerodermia es la que con ms frecuencia desarrolla
enfermedad intersticial.

5)

86.

Indique la relacin INCORRECTA en la sarcoidosis:


1)
2)
3)
4)
5)

87.

2)
3)
4)
5)

La neumona eosinla crnica presenta inltrados migratorios.


La neumona eosinla crnica puede asociar asma.
La toxicidad aguda por nitrofurantona presenta inltrados
basales.
La eosinolia pulmonar simple se trata en ocasiones con
mebendazol.
El sndrome hipereosinlo afecta sobre todo a varones de
edad media.

La histiocitosis X primaria pulmonar o granuloma eosinlo


pulmonar se caracteriza por todo lo siguiente, EXCEPTO:
1)

2)
3)

4)

La aspergilosis broncopulmonar se caracteriza por todo lo


siguiente, EXCEPTO:

5)
1)
2)

3)
4)
5)

84.

Al depositarse el hongo en el rbol bronquial, prolifera y provoca la produccin de IgG y E especcas, as como IgE total.
Los anticuerpos especcos se unen a antgenos del hongo
y se producen inmunocomplejos, que daan las paredes
bronquiales producindose bronquiectasias centrales.
En la patogenia se implica una reaccin inmunolgica tipo
I y tipo III.
El cultivo del Aspergillus fumigatus es un criterio principal
de enfermedad.
La eosinolia sangunea (generalmente ms de 1.000 eosinlos/mm3) es un criterio principal.

Con respecto a la sarcoidosis, cul de las siguientes armaciones


es cierta?
1)
2)
3)
4)
5)

85.

Estadio I: adenopatas hiliares.


Estadio II: adenopatas hiliares y paratraqueales.
Estadio III: patrn intersticial reticulonodular.
Estadio IV: patrn en panal.
Sndrome de Lfgren: eritema nodoso ms adenopatas
hiliares bilaterales.

Con respecto a las eosinolias pulmonares, es FALSO:


1)

83.

Los rganos reproductores, cuando se afectan, suelen producir esterilidad.


Con el embarazo, las manifestaciones de sarcoidosis suelen
empeorar.
Cuando hay afectacin de la glndula partida, suele ser
unilateral.
La afectacin de la partida no es caracterstica de la sarcoidosis.

88.

2)
3)
4)
5)

El sndrome de Lfgren presenta tpicamente adenopatas


hiliares unilaterales y patrn intersticial nodular.
El sndrome de Heerfordt presenta entre sus caractersticas
uvetis posterior.
La sarcoidosis es algo ms frecuente en mujeres, y la mayor
incidencia ocurre entre los 20-40 aos.
Es tpica de pacientes fumadores.
El derrame pleural aparece aproximadamente en la mitad
de los casos.

El eje hipotlamo-hiposario es la parte del sistema endocrino que se afecta con ms frecuencia.

2)
3)
4)
5)

CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid

90.

Proliferacin de clulas musculares inmaduras en los pulmones y en los linfticos del trax y abdomen.
Formacin de quistes de pared na en pulmones.
Adenopatas retroperitoneales.
Angiomiolipomas renales.
Derrame pleural hemtico.

Con relacin a la granulomatosis de Wegener, todos los


siguientes enunciados son correctos, EXCEPTO:
1)

Indique lo verdadero en relacin a la sarcoidosis:


1)

La linfangioleiomiomatosis se caracteriza por todo lo siguiente,


EXCEPTO:
1)

89.

Es una enfermedad infrecuente que produce una enfermedad


pulmonar intersticial y que puede acompaarse de lesiones
osteolticas solitarias.
Se afectan sobre todo varones fumadores con edad fundamentalmente entre 20-40 aos.
El pulmn presenta una inltracin por clulas de Langerhans
(clulas muy diferenciadas), que son histiocitos dendrticos
que pertenecen a la serie monocito-macrfago.
La proliferacin de clulas de Langerhans es patognomnica
de esta enfermedad.
Las clulas de Langerhans se distinguen de otros monocitos
porque al microscopio electrnico tienen unos grnulos
intracitoplsmicos que se llaman de Birbeck.

Es una vasculitis necrotizante granulomatosa que afecta


fundamentalmente a vasos pequeos (arteriolas, vnulas y
capilares), aunque a veces puede afectar tambin a arterias
y venas.
Los granulomas pueden ser intravasculares y extravasculares.
Afecta generalmente a personas alrededor de los 50-60 aos
de edad.
En la biopsia renal es tpico encontrar tanto la vasculitis
caracterstica como los granulomas.
La biopsia de senos paranasales y nasofarngeos suele
mostrar granulomas pero no vasculitis.

En relacin al sndrome de Goodpasture es FALSO que:

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10

Test

1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica


1)
2)
3)
4)
5)

El aumento de la DLCO reeja la ocupacin alveolar por la


hemorragia.
La biopsia renal es diagnstica.
Los corticoides mejoran la glomerulonefritis.
La causa principal de muerte en estos pacientes es la hemorragia pulmonar.
La biopsia renal tiene implicacin pronstica.

En la analtica hay leucocitosis y la Rx de trax muestra una


condensacin alveolar en el lbulo superior derecho. Se realiza
una gasometra arterial, que es normal. Indique la respuesta
correcta:
1)
2)

NEUMONAS
3)
91.

Seale, de todos los enunciados, el que NO es correcto en relacin a las neumonas:


4)
1)
2)

3)
4)
5)

Las formas tpicas suelen cursar con tos, expectoracin,


ebre alta y dolor pleurtico.
El aumento de las vibraciones vocales y el soplo tubrico
en la auscultacin pulmonar es tpico sobre todo de las
neumonas virales.
Las neumonas atpicas suelen tener manifestaciones generales y poca focalidad pulmonar.
La radiografa de las formas tpicas suele cursar con patrn
alveolar y broncograma.
El derrame pleural acompaa con ms frecuencia a las
neumonas bacterianas.

5)

95.

Una de las siguientes situaciones en un paciente con neumona


NO rene criterios de ingreso hospitalario:
1)
2)
3)

92.

Respecto a la clnica de las neumonas atpicas, es FALSO:


4)
1)
2)
3)
4)
5)

93.

5)

96.

1)

2)

1)

5)

3)
4)
5)

Seguimiento radiolgico del paciente, ya que el quiste


hidatdico pulmonar no suele presentar complicaciones
durante su evolucin.
Iniciar tratamiento con albendazol, ya que la hidatidosis
pulmonar rara vez requiere ciruga y con tratamiento mdico
suele controlarse.
Realizar broncoscopia y biopsia de la lesin para descartar
la posibilidad de carcinoma broncognico.
PAAF de la lesin, si no es accesible mediante broncoscopia.
Toracotoma y extirpacin.

Un paciente de 35 aos, sano previamente y fumador ocasional,


presenta despus de una gripe un cuadro de ebre de 38 C,
tos, expectoracin herrumbrosa y dolor pleurtico derecho.

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3)

4)

97.

Paciente de 26 aos, previamente sano, con 3.500 leucocitos/mm3.


Paciente de 45 aos, con diabetes mellitus tipo II bien
controlada.
Paciente de 23 aos, sin antecedentes de inters, con TA
70/40 mmHg, 115 lpm y ms de 28 rpm.
Paciente de 62 aos, sin antecedentes, con 14.000 leucocitos/mm3, 16 rpm y PO2 64 mmHg.
Paciente de 31 aos, diagnosticado hace 3 das. Se inici
tratamiento antibitico, pero acude a Urgencias nuevamente por persistencia de la clnica (fiebre y disnea de moderados esfuerzos).

En los sndromes de hipoventilacin, NO es cierto que:

Paciente de 47 aos de edad, no fumador, con antecedente de


contacto profesional con ganado, clnicamente asintomtico,
en el que en estudio radiolgico rutinario mediante Rx y TC
torcica se detecta una lesin qustica de contenido lquido de
6 cm de dimetro en LID. En la analtica sangunea destaca una
leve eosinolia y serologa positiva para hidatidosis. Cul de las
siguientes opciones le parece adecuada:

2)

94.

Legionella spp. en ocasiones cursa con hiponatremia (que


puede ser causa de confusin mental), diarrea o hematuria.
Chlamydia pneumoniae ocasiona broncoespasmo, con
sibilancias en la auscultacin pulmonar.
Chlamydia psittaci (causante de la psitacosis) se relaciona
con la exposicin a pjaros y cursa con esplenomegalia.
Coxiella burnetti (causante de la ebre Q), al ser una rickettsiosis, cursa con exantema.
En la ebre Q, la manifestacin extrapulmonar ms frecuente
es la hepatitis.

Como se trata de una neumona severa, hay que ingresar al


paciente y tratarle con penicilina i.v.
Como es una neumona probablemente por Legionella, le
ingresaramos y pautaramos tratamiento con eritromicina
intravenosa.
Como se trata de una neumona grave, ingresaramos al
paciente y le administraramos una cefalosporina de 3.
generacin intravenosa.
Como lo ms probable es que la etiologa sea neumoccica,
el tratamiento sera con penicilina oral durante 7-10 das.
La sospecha de C. psittacci es alta, por lo que le trataramos
con tetraciclina.

Los pacientes con defecto a nivel neuromuscular y del


aparato ventilatorio son capaces de hiperventilar voluntariamente.
Los pacientes con defecto a nivel del sistema de control
metablico tienen mediciones normales de resistencia y
distensibilidad.
La presin inspiratoria y espiratoria mximas estn conservadas cuando hay una alteracin a nivel del sistema de
control metablico.
Cuando el defecto es a nivel neuromuscular, las presiones
que se pueden generar en la va area estn disminuidas.
Cuando hay un defecto a nivel del aparato ventilatorio, los
volmenes y ujos son tpicamente anormales y est deteriorada la respuesta ventilatoria a los estmulos qumicos.

Con relacin a las apneas, NO es cierto:


1)
2)
3)
4)
5)

En la apnea central cesa el impulso a los msculos respiratorios.


En individuos sanos puede haber episodios de apnea central.
Un ndice apnea-hipopnea de 5 o ms sugiere apnea obstructiva del sueo.
En la apnea obstructiva no cesa el impulso respiratorio.
El mtodo denitivo que conrma la apnea obstructiva es
la oximetra nocturna.

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11

Test

1. vuelta Distancia

Neumologa y ciruga torcica


98.

En el sndrome de dicultad respiratoria aguda, NO esperara


encontrar:
1)
Compliance pulmonar disminuida.
2)
Presin capilar enclavamiento alta.
3)
Shunt intrapulmonar.
4)
Membranas hialinas intraalveolares.
5)
Inltrados alveolointersticiales.

MALFORMACIONES Y TRASPLANTE PULMONAR


99.

Es FALSO, con relacin al secuestro broncopulmonar:


1)
2)
3)
4)
5)

No presenta comunicacin con la va area.


Habitualmente su aporte sanguneo procede de una arteria
intercostal.
El secuestro extralobar tiene un drenaje venoso anmalo
hacia la circulacin sistmica.
El secuestro intralobar suele asentar en el ngulo costofrnico
posterior izquierdo.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica, aun cuando se
trate de un hallazgo casual.

100. Con respecto al trasplante de pulmn, seale la opcin FALSA:


1)
2)
3)
4)
5)

La mayora de los trasplantados sufre al menos un episodio


de rechazo agudo en los primeros tres meses.
En el rechazo agudo, los pacientes pueden presentar leucocitosis, febrcula e inltrados pulmonares.
El rechazo agudo es la primera causa de mortalidad.
En el rechazo agudo la sensibilidad y especicidad de la
biopsia transbronquial es alta (80-100% respectivamente).
La manifestacin principal del rechazo crnico es la bronquiolitis obliterante, que ocurre generalmente entre el primer
y segundo ao postrasplante.

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12

Comentarios de Test a distancia 1. vuelta

Neumologa y ciruga torcica

Comentarios de Test a distancia

1. vuelta

Neumologa y ciruga torcica


Pregunta 1.- R: 4
La pregunta hace referencia a la divisin de la va area y sus unidades
anatmicas. La va area se divide en tracto respiratorio superior, cuya
funcin fundamental es acondicionar el aire inspirado para que llegue
en perfectas condiciones a la zona de intercambio gaseoso. Este ltimo
se divide en:
Zona de conduccin: desde la trquea hasta los bronquiolos terminales. Como dice la respuesta 2, se denomina tambin espacio
muerto anatmico y contiene un volumen aproximado de 150 ml.
Zona de transicin: formada por los bronquiolos respiratorios (respuesta 1).
Zona respiratoria: constituida por los ductus y sacos alveolares. Realizan la funcin fundamental del aparato respiratorio, el intercambio
de gases.
Las unidades anatmicas son:
Acino: unidad anatmica distal al bronquiolo terminal, es decir
ductus y sacos alveolares.
Lobulillo primario: sacos alveolares dependientes de un ductus
alveolar (por ello es falsa la respuesta 4, ya que dene al lobulillo
primario).
Lobulillo secundario: mnima porcin de parnquima pulmonar independiente de los lobulillos vecinos y rodeada de tejido conjuntivo.
La ltima respuesta hace referencia a la cantidad de moco bronquial
formado por da en el aparato respiratorio. En la trquea y bronquios
es producido en su mayor parte por las glndulas submucosas y en los
bronquiolos por las clulas de Clara.
Pregunta 2.- R: 4
En esta pregunta se repasan los parmetros que evalan la funcin
ventilatoria.
Hay dos tipos de volmenes: los estticos y los dinmicos.
La mayora de los volmenes y capacidades pulmonares (suma de distintos volmenes) se determinan mediante una espirometra simple en
el caso de los estticos, y forzada en los dinmicos. Sin embargo, tanto el
volumen residual como las capacidades que dependen de l (capacidad
pulmonar total y capacidad funcional residual) requieren otras tcnicas
como la pletismografa o la dilucin con helio.
El volumen corriente es el volumen inspirado o espirado que se moviliza
en cada movimiento respiratorio (aproximadamente 500 ml). Esto es
lo que dene la respuesta 4, haciendo referencia al volumen residual,
por lo que es la respuesta falsa. El volumen residual es el volumen de
gas que contienen los pulmones despus de una espiracin mxima.
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Es muy importante para que sea posible el intercambio gaseoso en todas


las fases de la ventilacin. La capacidad vital, la capacidad pulmonar
total, el volumen de reserva espiratorio y la capacidad funcional residual
son volmenes estticos correctamente denidos en esta pregunta.

Pregunta 2. Volmenes pulmonares estticos.


Pregunta 3.- R: 3
Los patrones ventilatorios anormales vienen denidos en funcin de
las alteraciones en los volmenes pulmonares estticos y dinmicos.
Hay dos alteraciones ventilatorias fundamentales, las restrictivas y
las obstructivas.

Pregunta 3. Alteraciones ventilatorias.

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Comentarios de Test a distancia 1. vuelta

Neumologa y ciruga torcica


El patrn ventilatorio obstructivo se caracteriza por una dicultad en la
espiracin, lo que se pone de maniesto en las pruebas de funcin respiratoria con una disminucin de los ujos espiratorios y un aumento del
volumen residual. El primer parmetro que se altera es el FEF 25-75%, y a
ste le sigue la disminucin del FEV1 y del ndice de Tieneau, junto con
el aumento progresivo del volumen residual. La CPT puede mantenerse
normal o aumentar a medida que aumenta el VR. Nunca disminuye, dato
caracterstico de las enfermedades restrictivas. La CV, sin embargo, permanece normal o disminuida, al igual que en las enfermedades restrictivas,
motivo por el que no es un parmetro muy til en el diagnstico diferencial.
La CVF es menor que la CV puesto que encontramos un colapso precoz
de la va area durante la espiracin en estos enfermos.
La DLCO slo estara disminuida si hubiese una destruccin acompaante
de la zona de intercambio gaseoso, como ocurre en el ensema, pero
no en un gran grupo de enfermos con patrn obstructivo, como son los
bronquticos crnicos.
Pregunta 4.- R: 1
La ventilacin alveolar es la cantidad de aire que participa del intercambio de gases por unidad de tiempo, o lo que es lo mismo, la cantidad de
aire que entra en la zona respiratoria por unidad de tiempo (respuesta 1
correcta). La ventilacin total o ventilacin minuto se obtiene multiplicando la frecuencia respiratoria por el volumen corriente, pero no todo
ese volumen participa del intercambio gaseoso, pues en ella se incluyen
la ventilacin de espacio muerto y la ventilacin alveolar.
Ventilacin total:
VT= volumen corriente x frecuencia respiratoria
VT= 500 x 12-16 (7 l/min)
Ventilacin de espacio muerto:
VEM= volumen de espacio muerto x frecuencia respiratoria
VEM= 150 ml x 12-16 (2 l/min)
Ventilacin alveolar:
VA= (VC-volumen de espacio muerto) x frecuencia respiratoria
VA= (500-150) x 12-16 (5 l/min)
La pCO2 informa del estado de la ventilacin, de la que es inversamente
proporcional, segn la frmula VA = 0,8 x VCO2/pCO2, donde VA es
ventilacin alveolar y VCO2 es la produccin de CO2. El control de la
ventilacin se puede ejercer de forma automtica o involuntaria o de
forma voluntaria.

Se dene hipoxemia como una PaO2 menor de 80 mmHg. Hay varios


mecanismos causantes de hipoxemia:
Disminucin de la PO2 en el aire inspirado. Es la hipoxemia que
aparece en las grandes alturas. Segn la intensidad de la hipoxemia,
el individuo aumentar su frecuencia respiratoria ms o menos,
por lo que puede acompaarse de normocapnia o hipocapnia por
hiperventilacin compensadora (respuesta 2).
Hipoventilacin. Cursa de modo caracterstico con un aumento de
la PaCO2 y mejora con la administracin de oxgeno. Generalmente
el gradiente alveolo arterial de oxgeno es normal, salvo que haya
sobreaadido otro mecanismo causante de hipoxemia como el
shunt o las alteraciones ventilacin-perfusin.
Alteraciones de la relacin V/Q. Son las ms frecuentes (respuesta 1
es incorrecta). La PaCO2 es variable, depende de la enfermedad subyacente, y el gradiente de O2 suele estar aumentado, ya que la lesin
est en el pulmn, y es entonces cuando se altera este parmetro. Es
caracterstica la respuesta a la administracin de oxgeno a alto ujo.
Efecto shunt. Los alveolos estn perfundidos, pero no ventilados.
Como en el caso anterior, hay una alteracin del gradiente de oxgeno, pero sin respuesta a la administracin de O2, ya que al estar
lesionada la zona ventilatoria, ste no llega a la zona de intercambio
gaseoso.
Alteraciones de la difusin. Produce hipoxemia en ejercicio. Si
aparece en reposo, hay sobreaadido otro mecanismo como las
alteraciones V/Q.
Pregunta 6.- R: 1
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso debe existir una adecuada relacin entre la ventilacin y la perfusin. La situacin ideal es
la concordancia completa entre la ventilacin y la perfusin, con lo que
el cociente V/Q tiende a 1. Sin embargo, en bipedestacin y por efecto
de la gravedad, se establece tanto un gradiente de ventilacin como un
gradiente de perfusin. En ambos casos, las bases estn mejor ventiladas y perfundidas que los vrtices, pero el gradiente creciente que se
establece vrtice-base es mayor en caso de la perfusin que en el de la
ventilacin, motivo por el que la relacin V/Q es mayor en los vrtices.
La mayor relacin V/Q de los vrtices conlleva que la sangre procedente
de esa zona tenga una mayor PO2 y una menor PCO2, puesto que el
intercambio es casi perfecto.
Pregunta 7.- R: 4

Pregunta 5.- R: 1
% SATURACIN
HEMOGLOBINA

Sangre
arterial

Sangre
venosa

80

60

AUMENTO HIDROGENIONES
(disminuye pH)
AUMENTO CO2
AUMENTO TEMPERATURA
AUMENTO DPG

40

20

20

40

50

60

Muestra A

Pregunta 5. Algoritmo diagnstico de la hipoxemia.


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80

100

120
PO2 (mmHg)

Muestra B

Pregunta 7. Curva de disociacin de la hemoglobina


y factores modicadores.

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Comentarios de Test a distancia 1. vuelta

Neumologa y ciruga torcica


En esta pregunta repasamos la curva de disociacin de la oxihemoglobina,
que es indispensable conocer para hacer una interpretacin correcta de
la tcnica denominada pulsioximetra, ya que mediante su utilizacin
obtenemos valores de saturacin de la hemoglobina por el oxgeno. La
curva de disociacin de la hemoglobina tiene forma sigmoidea y nos
interesa diferenciar en ella dos partes en las que el comportamiento es
completamente diferente. Una zona de pendiente en la que pequeas
variaciones en la PaO2 condicionan grandes cambios en la saturacin de
hemoglobina, y una zona de meseta donde grandes cambios en la PaO2
casi no condicionan variaciones en la saturacin de la hemoglobina. En
condiciones normales, el punto donde cambia la curva de pendiente a
meseta es lo que corresponde con una PO2 de 60 mmHg y una saturacin
aproximadamente del 90%. Este valor y todos los valores superiores
aseguran una oxigenacin adecuada.
Esta curva puede ser desplazada hacia la derecha o hacia la izquierda en
funcin de distintos factores que modican la anidad de la hemoglobina
por el oxgeno. La disminucin del pH (o aumento del hidrogeniones), el
aumento de la PaCO2, el aumento del 2-3 DPG y el aumento de la temperatura desplazan la curva a la derecha, con lo que la anidad de la Hb
es menor y se libera el O2 a los tejidos con mayor facilidad. Situaciones
inversas desplazan la curva hacia la izquierda.
Pregunta 8.- R: 4
La hipoxemia condiciona la activacin de mecanismos compensadores
que son tanto ms ecaces cuanto ms lenta y progresiva es su instauracin. Sus mecanismos compensadores son los siguientes:
Aumento del gasto cardaco.
Aumento de la eritropoyesis. Se estimula la secrecin de eritropoyetina y aparece poliglobulia.
Aumento de la ventilacin. El estmulo hipoxmico acta sobre
los quimiorreceptores articos y carotdeos condicionando un
aumento de la frecuencia respiratoria que induce la aparicin de
alcalosis respiratoria por una disminucin de la PaCO2 secundaria a
la hiperventilacin (la respuesta 4 es incorrecta). Posteriormente se
intenta compensar la alcalosis respiratoria perdiendo bicarbonato a
nivel renal.
Aumento del 2-3 DPG para desviar la curva de disociacin de la
hemoglobina a la derecha y liberar ms oxgeno a los tejidos.
Vasodilatacin tisular.
Pregunta 9.- R: 4
Para asegurar un correcto intercambio gaseoso se necesita una adecuada
relacin ventilacin perfusin. Cuando hablamos de tromboembolismo
pulmonar hablamos de una alteracin ventilacin-perfusin tipo espacio
muerto. Lo que ocurre es que la unidad est correctamente ventilada
y pobremente perfundida porque hay mbolos en el lecho vascular.
Esto condiciona que la relacin V/Q tienda a innito a expensas de un
aumento del espacio muerto alveolar (despreciable en condiciones de
normalidad) que conlleva un aumento del espacio muerto siolgico.
La respuesta correcta es, por tanto, la 4.
La respuesta 1 es incorrecta, porque el espacio muerto anatmico es
el volumen de aire contenido en la va area que no participa en el
intercambio de gases y, por tanto, no se modica cuando se lesionan
las zonas de intercambio gaseoso.
La respuesta 2 hace referencia al otro tipo de alteracin de la ventilacinperfusin, el efecto shunt o cortocircuito, en el que la unidad de intercambio est bien perfundida e incorrectamente ventilada, por lo que
la relacin V/Q tiende a cero y la mezcla de sangre que llega a la unidad
es similar a la que sale al no realizarse el intercambio de gases. En este
caso, la administracin de O2 no corrige la hipoxemia mientras que en
el efecto espacio muerto s.
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Pregunta 10.- R: 3
La determinacin de la capacidad de difusin de monxido de carbono
(DLCO) hace una distincin del estado funcional de la membrana alveolocapilar. La DLCO slo aumenta en dos situaciones:
Fases iniciales de la ICC por un aumento del volumen de sangre que
llegue al capilar de la zona de intercambio, uno de los factores que
condicionan la DLCO.
Hemorragia alveolar, pues la hemoglobina de los hemates vertidos
al alveolo tambin capta monxido de carbono.
Generalmente la DLCO disminuye de forma tpica en todas las situaciones
en las que hay alteracin de alguno de los factores que condicionan la
DLCO, como la supercie de intercambio, la concentracin de hemoglobina en la sangre, la relacin V/Q y el grosor de la membrana alveolocapilar.
Esto ocurre tpicamente en el ensema, las enfermedades intersticiales,
el TEP recurrente y la HTP.
En el caso de la bronquitis crnica, no se producen alteraciones de la
DLCO hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Pregunta 11.- R: 5
Hay dos sistemas de control de la ventilacin: el control voluntario,
localizado en la corteza cerebral y responsable de estimular o inhibir
el impulso cerebral, y el control involuntario. En el control involuntario
intervienen varios factores:
Quimiorreceptores (QR): hay dos tipos: los centrales y los perifricos.
Los QR centrales estn localizados fundamentalmente a nivel bulbar y son sensibles a las variaciones de la PaCO2, que es el principal
regulador de la ventilacin. Su aumento condiciona un aumento de
la frecuencia respiratoria (hiperventilacin). Las variaciones de PaO2
no actan como estmulo directo a este nivel.
Los quimiorreceptores perifricos estn localizados en el seno carotdeo
y cuerpo artico. Estos son sensibles a las variaciones tanto de PaCO2
como de PaO2. La respuesta a las variaciones de PaCO2 disminuye con
la edad, durante el sueo y con la ingesta de barbitricos. La hipoxemia,
sin embargo, aumenta la sensibilidad a las variaciones de la PaCO2.
Mecanorreceptores: protegen al pulmn de la sobredistensin
mediante el reejo de Hering-Breuer. Cuando se activan inhiben la
inspiracin.
Centros respiratorios: generan el impulso ventilatorio y son regulados
tanto por las aferencias que provienen desde los QR centrales como
las que provienen de los QR perifricos.
En condiciones normales, el principal regulador de la ventilacin es la
PaCO2; pero en situaciones de hipercapnia crnica es la PaO2 el principal
estmulo respiratorio. Por este motivo, en los pacientes con EPOC no se
debe corregir bruscamente la hipoxemia.
Pregunta 12.- R: 1
Estamos ante el manejo habitual de un paciente en insuciencia respiratoria. En los casos clnicos es importante conocer exactamente a
qu hace referencia la gasometra. En este caso, lo que tenemos es un
paciente con una PaO2 < 60, es decir, hipoxemia en rango de insuciencia
respiratoria, sin hipercapnia (PaCO2 normal). Adems, hacen mencin al
GA-a de O2, que est alterado (>15mmg), lo que indica una alteracin
a nivel del parnquima pulmonar o de la va area, puesto que en las
alteraciones de la regulacin de la ventilacin y de caja torcica est
en rango de normalidad. Por ltimo, nos dicen que no hay respuesta
a la administracin de O2 a alto ujo para corregir la hipoxemia. Una
vez excluidas las causas de hipoventilacin, al tener la PCO2 normal, el
diagnstico diferencial se va a realizar en funcin de la respuesta al O2
de la hipoxemia:

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Comentarios de Test a distancia 1. vuelta

Neumologa y ciruga torcica

Hay respuesta: alteracin V/Q efecto espacio muerto. Por ello, la


respuesta 1 es la menos probable.
No hay respuesta: shunt o cortocircuito (respuestas 2-5).

Pregunta 13.- R: 5
La gasometra de este paciente muestra una alcalosis respiratoria, ya
que tiene un pH alcaltico (mayor de 7,45) con descenso de la PaCO2 y
bicarbonato normal. Esto signica que el paciente est hiperventilando.
Cuando se hiperventila se elimina CO2 en exceso y el pH sube (alcalosis
respiratoria).
En el caso de esta pregunta, todas las patologas que aparecen menos una cursan con hipoventilacin alveolar, o lo que es lo mismo,
tendrn una PaCO2 elevada. La poliomielitis bulbar y el sndrome de
hipoventilacin-obesidad hipoventilan por un mecanismo central,
la alteracin reside en el centro respiratorio. En la miastenia gravis la
alteracin muscular es la responsable de que no se pueda mantener
una ventilacin alveolar adecuada, y en la cifoescoliosis es un problema mecnico derivado de una alteracin en la caja torcica. Slo
en la insuciencia cardaca es posible alcanzar un estado de alcalosis
respiratoria aguda (respuesta 5 correcta).

Alcalosis Respiratoria
Acidosis
Respiratoria

pH

PCO2

HCO3-

> 7,45

< 35

Normal

Aguda

< 7,35

> 45

Normal

CR/Compensada

Normal

> 45

Aumentada

Pregunta 14.- R: 3
En esta pregunta tenemos que valorar dos gasometras en un mismo
paciente con EPOC como enfermedad de base.
La primera gasometra hace referencia a la situacin habitual del enfermo
en fase estable, y la segunda al momento de la reagudizacin. En ambas
hay que valorar dos cosas:
Oxigenacin: en ambas hay una situacin de hipoxemia, puesto que
la PO2 es inferior a 80 mmHg. Adems, estn en rango de insuciencia
respiratoria al ser la PO2 <60 mmHg.
Equilibrio cido-base: la situacin es diferente segn el momento.
En fase estable, el paciente tiene una acidosis respiratoria crnica, es
decir, tiene una hipercapnia que compensa reteniendo bicarbonato
por va renal para mantener el pH compensado. En el momento de
la reagudizacin la hipercapnia aumenta y el bicarbonato retenido
por va renal no es suciente para compensar el pH, por lo que los
encontramos en un valor prximo a la acidosis. Es lo que se denomina
acidosis respiratoria parcialmente compensada o crnica descompensada, si el pH es < a 7,35.
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas, ya que el paciente tiene datos de
insuciencia respiratoria crnica en ambas gasometras, como expresa
la respuesta 3.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que la lesin est en la va area y el parnquima pulmonar, por lo que el GA-a O2 debe ser patolgico (>15 mmHg) y
la 5 tambin, porque no hay datos que indiquen la ventilacin mecnica.
Pregunta 15.- R: 5
La EPOC es una patologa que se caracteriza por una obstruccin crnica
al ujo areo que generalmente es progresiva y no revierte completamente con tratamiento (respuesta 5). El principal factor de riesgo es
el tabaco. El efecto depende del nmero de cigarrillos, de la edad de
inicio y del tiempo que se fuma. Esto se valora con un parmetro que
se denomina paquetes/ao.
Paquetes/ao = n. de paquetes/da por aos fumando.
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Si se superan los 20 paquetes/ao, hay mayor riesgo para desarrollar


una EPOC, y si se superan los 40 paquetes/ao, mayor riesgo de cncer
de pulmn.
La disnea suele aparecer alrededor de los 60 aos y tiene un desarrollo
progresivo a lo largo de aos. Generalmente, antes de la aparicin de la
disnea suelen referir tos y expectoracin.
El estudio de la funcin pulmonar es til para establecer tanto el
diagnstico de obstruccin bronquial (ndice de Tiffeneau < 0,7)
como la gravedad de la enfermedad (EPOC grave: FEV1 < 50% del
valor terico).
Pregunta 16.- R: 4
Cuando hablamos de EPOC, hablamos de dos grandes grupos de enfermos que se comportan de forma diferente:
Bronquitis crnica: son enfermos con un hbito pcnico (obesos y con
cuello corto) y presentan una clnica habitual de disnea progresiva
no muy importante que toleran bien, acompaada de tos con expectoracin habitual. Tienen infecciones bronquiales con frecuencia,
lo que condiciona episodios repetidos de insuciencia respiratoria.
Son enfermos que en situacin basal tienen una buena tolerancia a
la hipercapnia, por lo que no hiperventilan y mantienen una insuciencia respiratoria crnica con acidosis respiratoria compensada. La
presencia de hipoxemia crnica conlleva la aparicin de poliglobulia
e hipertensin pulmonar (HTP). Esto se maniesta clnicamente en su
aspecto ciantico abotargado. Todas estas caractersticas se denen
en las respuestas 1, 2, 3 y 5.
Ensema: en estos enfermos la manifestacin clnica mas importante
es la disnea. No toleran bien la hipercapnia, por lo que hiperventilan
para compensarla. Por esta razn en su GAB presentan una hipoxemia
leve sin hipercapnia, lo que hace que la aparicin de HTP y poliglobulia sea rara. Lo caracterstico en esta alteracin es la destruccin
de los septos alveolares y el aumento de los espacios alveolares con
la hiperinsuacin consiguiente (respuesta 4).
Pregunta 17.- R: 3
La radiologa del ensema es bastante expresiva en casos evolucionados,
pero puede ser normal en estadios iniciales. Los datos ms relevantes son:
Hiperclaridad pulmonar por un aumento del volumen de aire y ausencia de vasos en las zonas ms perifricas al perderse los septos
alveolares (respuesta 2).
Hiperinsuacin que se maniesta por un corazn pequeo y
alargado (corazn en gota, respuesta 4), horizontalizacin de las
costillas con aumento de los espacios intercostales, aplanamiento
y descenso diafragmtico (respuesta 1) y aumento de los espacios
retroesternal y retrocardaco.
Presencia de bullas, evidenciables como imgenes qusticas de pared
na (respuesta 5).
Datos de hipertensin pulmonar. Solamente se van a apreciar en
casos muy avanzados.
En la radiologa de la bronquitis crnica no hay un patrn caracterstico,
aunque podemos encontrar habitualmente:
Aumento de la trama bronquial con imgenes en ral de tranva por
engrosamiento y brosis de las paredes bronquiales.
Signos de hipertensin pulmonar precapilar con aumento de la
trama vascular perihiliar y cardiomegalia por aumento del tamao
de la aurcula derecha y del ventrculo derecho.
En casos avanzados aparecern datos radiolgicos de ensema centroacinar, con aumento de los espacios retroesternal y retrocardaco
y aplanamiento diafragmtico. Es ms raro el hallazgo de imgenes
compatibles con bullas.

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gico y mdico, con terapia sustitutiva y otros frmacos ms recientes


como el bupropin o la vareniciclina. En el control de la infeccin se
van a emplear las vacunas antigripal y antineumoccica. La vacuna
antigripal disminuye el riesgo de infeccin en aproximadamente 2/3
de los pacientes.
Tratamiento sintomtico: va dirigido a controlar el trastorno ventilatorio y la insuciencia respiratoria y a conseguir una readaptacin
al ejercicio y una reinsercin laboral. El tratamiento del trastorno
ventilatorio comprende una serie de medidas destinadas a facilitar la
eliminacin de secreciones; son la estimulacin de la tos voluntaria y
la hidratacin correcta del esputo. El tratamiento broncodilatador es
un pilar fundamental. Los ms utilizados en estos enfermos son los
anticolinrgicos, ya que actan tanto a nivel de la pequea va area
como en las zonas de mayor calibre. Hasta el momento slo exista
un compuesto, el bromuro de ipratropio. En la actualidad existe el
bromuro de tiotropio, cuya ventaja principal es la administracin cada
24 h frente a la administracin cada 8 h del bromuro de ipratropio.
Los frmacos utilizados para disminuir la inamacin son los corticoides, cuya indicacin fundamental son las reagudizaciones. Los
programas de rehabilitacin han demostrado mejorar la tolerancia
al ejercicio y la calidad de vida, aunque no mejoran los parmetros
de funcin pulmonar.

Pregunta 17. Radiografa de trax


en un paciente con EPOC tipo ensema.
Pregunta 18.- R: 2
Estamos ante un paciente fumador desde su juventud, con clnica caracterstica de EPOC tipo bronquitis crnica. Reere tos con expectoracin
que a veces es hemoptoica y frecuentes reagudizaciones infecciosas.
En este momento ya tiene disnea de moderados esfuerzos, lo que nos
tiene que hacer pensar que es un paciente que al menos tiene una
EPOC moderada.
En sus pruebas de funcin respiratoria lo que vamos a encontrar es un
patrn ventilatorio obstructivo con un VEMs y un ndice de Tieneau
disminuidos, junto con un aumento del volumen residual. La capacidad
de difusin de monxido de carbono, sin embargo, estar poco afectada.
Como en este momento de la enfermedad la insuciencia respiratoria
ya est consolidada, lo habitual es encontrar hipoxemia asociada a
hipercapnia (no hipocapnia como dice la respuesta 2), encontrando
datos en la gasometra de acidosis respiratoria crnica con pH normal,
PCO2 y HCO3- altos.
En la radiografa de trax encontraremos un aumento de la trama bronquial como consecuencia del engrosamiento y brosis de las paredes
de los bronquios, y un aumento del ndice cardiotorcico y de las ramas
vasculares perihiliares, ya que en este momento el paciente ya tendr
asociada a la hipoxemia crnica una hipertensin pulmonar.
Pregunta 19.- R: 2
El tratamiento de la EPOC comprende varios aspectos:
Tratamiento especco: tiene tres objetivos fundamentales, supresin
del hbito tabquico, evitar la contaminacin ambiental y control de
la infeccin. El tabaco es el factor de riesgo fundamental en el desarrollo de EPOC. Su abandono, junto con oxigenoterapia domiciliaria
cuando est indicada, son las principales medidas que mejoran la
supervivencia. Para conseguir la deshabituacin tabquica se han
creado unidades de apoyo en las que se hace un tratamiento psicolCTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid

Pregunta 19. Manejo teraputico farmacolgico de la EPOC estable.


Pregunta 20.- R: 4
El dcit de alfa-1-antitripsina (AAT) es una enfermedad hereditaria que
se caracteriza por una disminucin de las concentraciones plasmticas
de AAT.
La AAT es una protena sintetizada en el hgado y localizada fundamentalmente en los pulmones. Inactiva a la elastasa de los neutrlos,
contrarrestando as su accin destructora sobre la matriz estructural
del pulmn. Es codicada por un nico gen en el cromosoma 14. La
enfermedad se hereda de forma autosmica codominante, ya que el
fenotipo se determina genticamente por la expresin independiente
de los 2 alelos paternos. La mayora de los enfermos tienen un fenotipo
PiZZ con niveles de enzima por debajo del 16% de lo normal (se establece

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como nivel protector el 35%). El fenotipo de la poblacin normal es el
PiMM y el de aquellos pacientes con dcit de la enzima (AAT: 54%) sin
manifestaciones clnicas es el PiZZ.
Existe controversia sobre si la heterocigosis asocia manifestaciones.
El dcit de AAT se asocia fundamentalmente a ensema panacinar,
aunque tambin podamos encontrar otras lesiones del parnquima
pulmonar como las bronquiectasias (la respuesta 4 es incorrecta). La
afectacin heptica es menos frecuente que la pulmonar y raras veces
coexisten. En nios se ha descrito hepatitis neonatal con marcada colestasis y en adultos cirrosis heptica.
Las manifestaciones de la enfermedad pulmonar son las del enfermo
EPOC tipo ensema cuyo sntoma fundamental es la disnea. La principal
caracterstica es la localizacin radiolgica en las bases (en el ensema del
fumador es en los vrtices) y la precoz aparicin, en la cuarta dcada de la
vida, si el paciente es adems fumador. El tratamiento de la enfermedad
heptica es el trasplante. Para la afectacin pulmonar, inicialmente se
intenta el tratamiento sustitutivo junto con las medidas generales, y si
no va bien, se recurre al trasplante.
Pregunta 21:- R: 4
En estadios avanzados de la enfermedad, cuando existe insuciencia
respiratoria crnica, se ha demostrado que la OCD aumenta la supervivencia de los enfermos. Adems, mejora las funciones neuropsicolgicas,
reduce los perodos de hospitalizacin y consigue una mayor tolerancia
al ejercicio. Estas acciones se obtienen como resultado de la correcin
de la hipoxia tisular que conlleva una disminucin de la hipertensin
pulmonar y de la poliglobulia.
El objetivo de la OCD es corregir la hipoxemia y mantener una PaO2 por
encima de 60 mmHg, lo que se consigue generalmente con ujos de
1,5-2 lpm administrados mediante gafas nasales un mnimo de 16 horas
al da, incluyendo el perodo del sueo.
La OCD siempre se plantea con el enfermo en fase estable (respuesta 4
incorrecta), una vez abandonado el hbito tabquico y recibiendo un
tratamiento correcto y completo. Los criterios de OCD son una PO2 persistente inferior a 55mmHg o una PaO2 menor de 60mmHg con evidencia
de hipertensin pulmonar, cor pulmonale crnico, insuciencia cardaca
congestiva, arritmias o poliglobulia. La indicacin se considera denitiva
tras 3 meses de tratamiento. Una indicacin no plenamente aceptada es
la presencia de una PaO2 > 60mmHg que presente importante descenso
durante el ejercicio o durante el sueo.
Nos podemos replantear el tratamiento en aquellos enfermos en los
que en la evolucin encontramos cifras de PaO2 superiores a 60mmHg
respirando aire ambiental de forma persistente.
Pregunta 22.- R: 4
El tratamiento del cor pulmonale (CP) supone actuar sobre la enfermedad
de base y la insuciencia respiratoria que provoca, y sobre la hipertensin pulmonar. El tratamiento de la enfermedad de base supondr en
la mayora de los casos actuar sobre la EPOC.
La correccin de la hipoxemia, que es la causa ms importante de
hipertensin pulmonar, es el tratamiento ms adecuado del cor pulmonale. Si iniciamos el tratamiento con oxgeno en la fase reversible de la
circulacin pulmonar, obtenemos grandes mejoras hemodinmicas
como la disminucin de la resistencia vascular pulmonar (respuesta 1).
Los diurticos tienen un papel en el paciente con cor pulmonale y edema
perifrico. Pero hay que recordar que la expansin de volumen permite
al corazn derecho mantener el GC cuando las RVP estn aumentadas.
Una diuresis excesiva puede provocar una mala perfusin por disminucin del GC y una alcalosis metablica que a su vez inducir de forma
compensadora una mayor retencin de CO2. Por ello, es necesario un
control riguroso de los iones sricos (respuestas 2 y 3). La digoxina no
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est indicada en estos pacientes, salvo si hay asociada una taquiarritmia


o una insuciencia ventricular izquierda. Este frmaco, aunque mejora
la contractilidad del VD, produce una vasoconstriccin pulmonar, lo que
empeora la hipertensin pulmonar (respuesta 5).
Los vasodilatadores no han demostrado benecios a largo plazo. La
utilizacin de estos frmacos produce fundamentalmente dos efectos
adversos: la hipotensin sistmica, derivada de que su accin es fundamentalmente sistmica, y empeoramiento de la relacin V/Q, al mejorar
el ujo sanguneo de zonas mal ventiladas (por ello, la respuesta 4 es
la incorrecta).
Pregunta 23.- R: 1
Estamos ante un paciente diagnosticado de EPOC. El enfermo acude a
Urgencias por empeoramiento de su situacin clnica y con datos clnicos de encefalopata hipercpnica. En la GAB, el paciente muestra una
marcada acidosis respiratoria (pH 7,25) y una hipoxemia importante (pO2
50mmHg). Se instaura tratamiento con oxigenoterapia que consigue
mejorar la oxigenacin. Sin embargo, el paciente no slo no mejora
clnicamente sino que progresa a un cuadro de estupor y coma. En este
momento, la GAB muestra una acidosis an ms importante con unas
cifras de PCO2 muy altas.
La respuesta 4 es correcta, hay que tratar la infeccin que ha desencadenado la reagudizacin, pero no es el objetivo prioritario en este momento.
Las teolinas, como dice la respuesta 5, son estimulantes respiratorios,
pero no lo sucientemente potentes como para resolver la situacin en
la que se encuentra el paciente.
Son incorrectas tanto la respuesta 2 como la 3. No es posible retirar el
O2, porque se producir una hipoxemia tisular brusca sobre la situacin
de acidosis que ya tiene el paciente que podra provocarle la muerte y
tampoco es necesario aumentar el ujo, porque el estupor es secundario
a la hipercapnia y no a la hipoxemia.
La actitud adecuada, como expresa la respuesta 1, es la instauracin de
la ventilacin mecnica. El deterioro del nivel de conciencia es el dato
clnico fundamental para indicar la ventilacin mecnica tanto en la
insuciencia respiratoria aguda como en la crnica.
Pregunta 24.- R: 1
El tratamiento farmacolgico de la EPOC en fase estable tiene como
objetivo mejorar los sntomas y la calidad de vida, dado que no ha demostrado aumento de la supervivencia. La gravedad de la enfermedad
depende a su vez del FEV1:
ESTADIO

FEV1 % SOBRE EL TERICO

I (leve)

80%

II (moderada)

50% y < 80%

III (grave)

30 y < 50%

IV (muy grave)

< 30%
30 y < 50% si adems existe CP o IR

CP: cor pulmonale; IR: insuficiencia respiratoria

Pregunta 24. Clasicacin de la gravedad de la EPOC.


Pregunta 25.- R: 4
Hay distintas clasicaciones del asma. En esta pregunta se hace referencia
a la clasicacin etiolgica. Segn la etiologa, distinguimos entre asma
extrnseca o atpica y asma intrnseca. El asma extrnseca es la que se
desencadena por un agente inmunolgico determinado. La reaccin
inmune est mediada por la IgE. Los linfocitos B segregan IgE especca cuando son activados por los linfocitos Th2, los cuales se activan al
contacto con el antgeno. Los alrgenos se unen a la IgE, que est unida

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a la membrana de clulas productoras de sustancias proinamatorias
que van a desencadenar la sintomatologa. La reexposicin aumenta la
sntesis de IgE especca. Suele iniciarse en la infancia o en la juventud y
cursa de forma intermitente en relacin a la exposicin a los antgenos. Es
frecuente la historia familiar o personal de alergia, por lo que son tiles
las pruebas cutneas que son positivas. Por todo lo anterior podemos
descartar las respuestas 1 y 3.
En el asma intrnseca no se puede demostrar la existencia de un agente
etiolgico ni un mecanismo inmunolgico responsable. Los linfocitos
pueden liberar citocinas, que activan los leucocitos. Esto se produce tambin en respuesta a algn antgeno, pero sin intervencin de la IgE. Los
eosinlos son las clulas caractersticas de la reaccin asmtica activados
por la interleucina 5 y liberan un gran nmero de sustancias inamatorias
responsables de la sintomatologa. La eosinolia es mayor en este tipo de
pacientes (las respuestas 2 y 5 son incorrectas). De forma caracterstica,
comienza en la edad adulta, se asocia a veces a poliposis nasal e intolerancia
a los salicilatos y tiene peor evolucin, con sntomas ms persistentes y peor
respuesta al tratamiento. Por lo dicho, la respuesta 4 es la respuesta correcta.
Pregunta 26.- R: 2
La denicin actual de asma es: un trastorno inamatorio crnico de
la va area, asociado a intensa respuesta bronquial frente a diversos
estmulos (hiperreactividad bronquial) que provoca episodios repetidos
de broncoespasmo (tos, sibilancias, disnea, opresin retroesternal) que
ceden espontneamente o con tratamiento. Por tanto, para conrmar
el diagnstico es preciso que exista clnica compatible, obstruccin
reversible (espirometra con prueba broncodilatadora positiva, denida
como mejora del FEV1 un 12%) o, si la espirometra es normal, cosa
habitual en perodos intercrisis, un test de provocacin inespecco con
histamina o metacolina, que se considera positivo si el FEV1 desciende un 20% tras la administracin de la sustancia broncoconstrictora
(respuesta 2 incorrecta). Existe un pequeo porcentaje de sujetos
sanos (asintomticos) que tienen hiperreactividad bronquial (test de
provocacin positivo), sin que se pueda hacer el diagnstico de asma
al faltar la clnica. Aunque la naturaleza inamatoria de la va area
es esencial en la denicin del proceso, no es necesario para el diagnstico ningn procedimiento invasivo. No obstante, existen tcnicas
no invasivas que permiten demostrar inamacin en va area, como

el anlisis de xido ntrico en aire espirado, considerado una prueba


diagnstica en algunas guas.
Pregunta 27.- R: 5
En el diagnstico diferencial del asma hay que tener en cuenta mltiples procesos. La respuesta 1 hace referencia al reujo gastroesofgico.
Durante la noche, con el decbito, el reujo aumenta y son ms fciles
las microaspiraciones digestivas. Esto produce una irritacin sostenida
en la va area que conduce a una situacin de hiperreactividad fundamentalmente de predominio nocturno. El tratamiento con inhibidores
de la bomba de protones y medidas posturales suprime las manifestaciones. En nios de corta edad hay que tener en cuenta, como dice la
respuesta 2, la posibilidad de aspiracin de un cuerpo extrao. En ese
caso las manifestaciones suelen estar localizadas en la zona del pulmn
donde se encuentra el cuerpo extrao. La respuesta 3 hace referencia a
las crisis de ansiedad. El diagnstico diferencial se basa en la ausencia de
alteraciones en el intercambio de gases y la mala respuesta al tratamiento
convencional. Otros procesos con los que se puede plantear el diagnstico
diferencial son la EPOC, el asma cardial, el tromboembolismo pulmonar,
brosis qustica y bronquiolitis. Tambin hay que descartar estenosis
en las VAS. El diagnstico diferencial se basa fundamentalmente en los
ruidos respiratorios. En el caso del asma aparecen sibilancias, que son
ruidos respiratorios de predominio espiratorio. En las estenosis de las
VAS aparece el estridor, ruido de predominio inspiratorio.
Por ltimo, al valorar un a paciente asmtico hay que considerar aquellos
procesos que pueden cursar con asma, como la neumona eosinla
crnica, la aspergilosis broncopulmonar alrgica, las vasculitis (respuesta
4) y el sndrome carcinoide.
Para terminar, la ltima respuesta es incorrecta, puesto que los antecedentes familiares aparecen en el caso del asma extrnseca, pero no son
caractersticos de la intrnseca, y la eosinolia puede no aparecer en
enfermos diagnosticados de asma.
Pregunta 28.- R: 4
El asma de riesgo vital es una situacin en la que la parada respiratoria
es inminente. Son hallazgos que denen el asma de riesgo vital: la disminucin del nivel de conciencia, la bradicardia, el silencio auscultatorio y
la respiracin paradjica (respuesta correcta 4). El resto de las respuestas

LEVE

MODERADA

GRAVE

PARADA INMINENTE

Disnea

Al andar, puede recostarse

Al hablar

De reposo

Habla

Prrafos

Frases

Palabras

Sibilancias

Moderadas, teleespiratorias

Intensas

Intensas

Silencio auscultatorio

Uso de musculatura accesoria

No

Respiracin paradjica

Nivel de consciencia

Normal

Normal/agitado

Agitado

Disminuido/confuso

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Aumentada

> 30

Frecuencia cardaca

60-100

100-120

> 120

FEV1/PEF*

> 80%

60-80%

< 60%

Saturacin O2

> 95%

91-95%

< 90%

PaO2

> 60 mmHg

< 60 mmHg

PaCO2

< 45 mmHg

> 45 mmHg

Pulso paradjico

Ausente (< 10)

10-25 mmHg

> 25 mmHg

Bradicardia

Ausente (fatiga muscular)

* PEF medido tras la administracin de un broncodilatador

Pregunta 28. Clasicacin de la exacerbacin del asma segn su gravedad.


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corresponden a una crisis grave, cuyos criterios son: PF < 60%, taquicardia
> 120 lpm, pulso paradjico > 25 mmHg o insuciencia respiratoria (pO2
< 60 mmHg o pCO2 > 45 mmHg).
Pregunta 29.- R: 2
Se trata de una crisis grave (vase la tabla de la pregunta anterior), pues
presenta un PF menor del 60%, taquicardia mayor de 120 e insuciencia
respiratoria (saturacin de O2 < 90%). El tratamiento inicial de una crisis
grave con insuciencia respiratoria consiste en administrar betaagonistas
de accin corta por va inhalada (salbutamol o terbutalina) con o sin
anticolinrgicos, esteroides sistmicos y oxgeno para mantener una
saturacin por encima de 90%. En pacientes con datos de insuciencia
respiratoria se debe obtener una muestra de gases arteriales, mientras
que la radiografa de trax en las crisis slo est indicada en casos de
dolor torcico (sospecha de neumotrax o neumomediastino), signos
de infeccin o mala respuesta al tratamiento.
En caso de mala respuesta inicial, se debe repetir la dosis de betaagonistas y
considerar el empleo de anticolinrgicos (si no se indicaron de entrada), corticoides inhalados, teolina y, para los casos ms graves, sulfato de magnesio.
El tratamiento completo de las crisis de asma se puede repasar con la
tabla que aparece en la parte inferior.
Pregunta 30.- R: 4
Los agonistas beta-2 de accin rpida inhalados representan el tratamiento inicial de eleccin en la crisis asmtica. Proporciona una
broncodilatacin inmediata pero breve (menos de tres horas). Estos
frmacos tambin pueden administrarse por va parenteral, subcutnea
o intravenosa, aunque no se consigue una mejor respuesta. Por ello, esta
va de administracin es para aquellos pacientes que no responden a la
va inhalada, o cuando, por algn motivo, sta no es posible.

Los corticoides sistmicos se utilizan en pacientes que no responden


al tratamiento inicial con agonistas beta-2. Esto generalmente ocurre
en crisis moderadas y graves. El efecto benecioso de estos frmacos
ocurre aproximadamente a las 6-12 horas de su administracin. La
ecacia de los corticoides administrados por va intravenosa y por va
oral es similar.
Recientemente se ha demostrado que los corticoides inhalados
pueden ser de utilidad en el momento agudo. Estaran indicados
en las crisis moderadas-graves que no responden al tratamiento
habitual.
Las metilxantinas se utilizan como coadyuvantes de los agonistas beta-2.
Aunque no se dispone de evidencia acerca de su ecacia en las crisis, se
acepta su utilizacin como tercera lnea de tratamiento en las crisis graves.
Tras el momento inicial en el que se administran por va intravenosa, se
debe pasar despus a la va oral.
Pregunta 31.- R: 5
En los pacientes asmticos, los criterios de ingreso en UCI en una reagudizacin son clnicos, gasomtricos y de funcin pulmonar.
Entre los datos clnicos est la necesidad de ventilacin mecnica por
deterioro del nivel de consciencia o parada cardiorrespiratoria y el
agotamiento fsico.
Los criterios gasomtricos son la hipoxemia < 60 mmHg refractaria al
tratamiento y la hipercapnia refractaria al tratamiento. Nunca se indicar
intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica antes de comprobar la
respuesta al tratamiento, ya que ms del 80% mejoran con la terapia
broncodilatadora y no requieren esta tcnica cruenta. Pero hay que tener
en cuenta que una PaCO2 dentro de los valores de normalidad indica
que el paciente se est fatigando, ya que lo habitual en el contexto de
una crisis asmtica es que la PaCO2 est disminuida por hiperventilacin.

Pregunta 29. Procedimiento de actuacin ante las crisis de asma.


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Neumologa y ciruga torcica


Por ltimo, el criterio de funcin pulmonar que indica ingreso en UCI es
el PEF menor del 33% a pesar del tratamiento.
La taquipnea y la hiperinsuacin torcica son signos de crisis asmtica
grave, pero no de ingreso en UCI.
Por tanto, la respuesta 5, que nos habla de una PCO2 > 45mmHg, es la
opcin adecuada.
Pregunta 32.- R: 3
Segn el estado basal del paciente y la frecuencia de las crisis, podemos
establecer la clasicacin clnica del asma bronquial. Es la ms til desde
un punto de vista teraputico, ya que en ella se basa el esquema de tratamiento. Utiliza criterios clnicos y funcionales para denir cuatro escalones:
Asma intermitente: los sntomas diurnos aparecen menos de una
vez por semana con crisis nocturnas muy infrecuentes (menos de 2
veces por mes). Su funcin pulmonar es normal (PEF, o FEV1 > 80%)
y la variabilidad del PEF es menor del 20%.
Asma persistente leve: hay ms de una crisis semanal, pero menos
de una diaria. Los sntomas nocturnos aparecen ms de 2 veces al
mes. La funcin pulmonar es normal, pero a diferencia del grupo
anterior, la variabilidad est entre el 20-30%.
Este es el escaln en el que se sita el enfermo del enunciado de la pregunta. En el tratamiento se utilizan corticoides inhalados en dosis bajas
asociados a un agonista beta-2 de accin corta de rescate. Si aparecen
sntomas nocturnos se pueden aadir agonistas beta-2 de accin prolongada. En los nios se pueden sustituir los corticoides inhalados por
inhibidores de las clulas cebadas. Este tratamiento es el que aparece
en la respuesta 3.
TIPO

CARACTERSTICAS
VENTILATORIAS

TRATAMIENTO
DE BASE

TRATAMIENTO
DE ELECCIN

Asma
intermitente

VEMS > 80%


Variabilidad < 20

Asma
persistente
leve

VEMS > 80%


Variabilidad 20-30%

Corticoides
inhalados

2 agonistas
inhalados
a demanda

Asma
persistente
moderada

VEMS 60-80%
Variabilidad > 30%

Corticoides
inhalados
+
2 inhalados
accin larga

2 agonistas
inhalados
a demanda

Asma
grave

VEMS < 60%


Variabilidad > 30%

Corticoides
inhalados
+
2 inhalados
accin larga

2 agonistas a
demanda (si no
cede, probar con
corticoides orales)

2 agonistas
inhalados
a demanda

Pregunta 32. Tratamiento del asma.

Asma persistente moderada: sntomas continuos durante el da con


crisis nocturnas semanales. Su PEF/FEV1 oscila entre el 60-80% del
terico con una variabilidad mayor del 30%.
Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos,
con crisis graves que le limiten su actividad normal y el sueo. PEF
o FEV1 < 60% del valor terico con una variabilidad mayor del 30%.

Pregunta 33.- R: 3
A todo enfermo, en cualquier fase de la evolucin, se le deben suministrar instrucciones para iniciar tratamiento inmediatamente, ante una
reagudizacin y sobre cundo y cmo debe solicitar atencin mdica.
La valoracin de la gravedad y la respuesta al tratamiento se basan en
los sntomas y en la cada del PEF. En funcin de la gravedad de la crisis,
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el tratamiento comprende agonistas beta-2 nebulizados, oxigenoterapia


y corticoides sistmicos fundamentalmente.
Crisis leve: los sntomas slo aparecen con el ejercicio. Es capaz de
hablar normalmente y hay buena respuesta al tratamiento inicial.
El FEV1 o PEF es > 70-80%. La PaO2 es > 80 mmHg y la PaCO2 < 35
mmHg. Generalmente es suciente el tratamiento con agonistas
beta-2 en nebulizacin o mediante inhalacin con cmara espaciadora. La reevaluacin inicial se hace a los 30 minutos y, si hay mejora
completa, puede darse de alta a las 4-6 horas.
Crisis moderada: el paciente reere disnea de reposo y es capaz de
hablar con frases cortas. Hay respiracin sibilante y la frecuencia
cardaca supera los 100 lpm. La respuesta al tratamiento habitual
es slo parcial. El FEV1 o PEF se sita entre el 50-80%. La PO2 est
entre 60-80 mmHg y la PCO2 < 42 mmHg. Se iniciar tratamiento con
oxigenoterapia y agonistas beta-2 mediante nebulizacin o inhalacin con cmara. Se aadir tambin tratamiento con corticoides
sistmicos. Deben ingresar al menos unas horas, y si es preciso, se
pueden aadir otros broncodilatadores.
Crisis grave: el paciente sufre una importante disnea y tiene un habla
entrecortada. Presenta signos de gravedad como diaforesis, agitacin,
uso de la musculatura accesoria, frecuencia respiratoria >30 rpm,
frecuencia cardaca >120 lpm, pulso paradjico > 25 mmHg y respiracin sibilante. El FEV1 o PEF es < 50% o es imposible de realizar. La
PaO2 es < 60 mmHg y la PaCO2 > 42 mmHg. Se considera muy grave
con criterios de ingreso en UCI cuando aparece deterioro del nivel de
consciencia, cianosis, silencio auscultatorio, bradicardia e incapacidad
para hablar, la PaO2 es < 60 mmHg y la PCO2 > 45 mmHg, su PEF es <
33% y puede complicarse con PCR. En este momento estara indicada
la intubacin orotraqueal y la ventilacin mecnica. En la pregunta se
hace referencia a un enfermo con una crisis grave pero sin criterios de
UCI. Su tratamiento es con agonistas beta-2 inhalados o nebulizados
ms corticoides sistmicos. Si no hay mejora, se pueden aadir teolinas
i.v. y sulfato de magnesio. La respuesta correcta, por tanto, es la 3.
Pregunta 34.- R: 4
Para establecer el tratamiento de asma bronquial estable, lo ms til es
utilizar la clasicacin clnica. Se utilizan para establecer dicha clasicacin criterios clnicos y funcionales. Se establecen cuatro escalones.
Asma intermitente: la sintomatologa es infrecuente y la funcin
pulmonar es normal.
Asma persistente leve: los pacientes reeren ms de una crisis
semanal, pero menos de una al da. Hay sntomas durante la noche
ms de dos veces al mes. La funcin pulmonar es normal, pero la
variabilidad se sita entre el 20-30%.
Asma persistente moderada: tienen sntomas continuos que limitan
su actividad fsica, y durante la noche aparecen sntomas con mucha
frecuencia, lo que altera la calidad del sueo. La funcin pulmonar
(VEF1 o PEF) se sita entre el 60-80% y la variabilidad es > 30%. En
el tratamiento se utilizan corticoides inhalados en altas dosis (8001.600 mg/d) ms agonistas beta-2 inhalados de larga duracin. Los
de corta duracin se utilizan como medicacin de rescate.
El paciente del enunciado est situado en este escaln diagnstico
y el tratamiento correcto es el descrito en la respuesta 4.
Asma persistente grave: sntomas diurnos y nocturnos continuos
con crisis graves que pueden condicionar ingresos hospitalarios de
repeticin. El FEV1 o PEF es < 60% con una variabilidad >30%.
Pregunta 35.- R: 4
Las bronquiectasias se denen como la dilatacin anormal e irreversible
del rbol bronquial causada por la destruccin de los componentes
elsticos y musculares de las paredes bronquiales. Aunque nuestro

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pas debe considerarse como un pas desarrollado, la tuberculosis sigue
siendo el factor predisponente que se asocia a bronquiectasias con
mayor frecuencia. A ello contribuyen la prescripcin de tratamientos
incorrectos, el retraso en el diagnstico y la alta incidencia en pacientes
VIH seropositivos. Causas de bronquiectasias son:
Infecciones: sarampin, tos ferina, neumonas necrotizantes, infecciones virales.
Obstruccin bronquial: cuerpo extrao, estenosis postuberculosas,
adenopatas, tumoraciones.
Neumonitis inamatorias por aspiracin de contenido gstrico o
inhalacin de gases.
EPID como sarcoidosis.
Alteraciones de la inmunidad:
- Por hiperrespuesta: ABPA, postrasplante pulmonar.
- Inmunodeficiencias: variable comn, enfermedad Bruton,
enfermedad granulomatosa crnica, VIH, dcit de inmunoglobulinas (dcit de subclases de IgG, con o sin dcit de IgA). La
IgA decitaria de forma aislada no condiciona la aparicin de
bronquiectasias (respuesta 4 incorrecta).
Malformaciones congnitas traqueobronquiales: sndrome de
Williams-Campbell y sndrome Mounier-Khun.
Alteraciones de la escalera mucociliar: FQ, discinesia ciliar primaria,
sndrome de Young.
La tos y la expectoracin mucopurulenta son los sntomas principales,
aunque algunos pacientes pueden estar asintomticos. La disnea, la anorexia y la prdida de peso son sntomas tardos que indican enfermedad
evolucionada. La hemoptisis moderada es una complicacin relativamente frecuente que habitualmente se asocia a infecciones del tracto
respiratorio inferior. La hemoptisis masiva no es frecuente, y en nuestro
medio, las bronquiectasias secundarias a tuberculosis son responsables
de esta complicacin en el 40% de los casos. La sinusitis se asocia con
frecuencia a bronquiectasias de predisposicin gentica como la FQ,
sndrome de Young, sndrome de Kartagener y las inmunodeciencias
con dcit de produccin de anticuerpos.
Pregunta 36.- R: 3
Hay mltiples enfermedades que se asocian a bronquiectasias.
El sndrome de Williams-Campbell y el sndrome de Mounier-Khun son
entidades que cursan con bronquiectasias debido a una alteracin
congnita del rbol traqueobronquial. El sndrome de Kartagener es
una alteracin congnita donde hay una reduccin o ausencia del
transporte mucociliar debido a un mal movimiento de los cilios de las
clulas respiratorias. Es, por tanto, una discinesia ciliar constituida por
bronquiectasias, sinusitis y situs inverso.
La ausencia de los brazos de denena es la responsable ultraestructural
de esta anomala, que afecta al epitelio ciliado del aparato respiratorio,
al de los senos paranasales, trompas auditivas, conducto deferente y
agelo de los espermatozoides. Junto con la FQ y el sndrome de Young
son las tres entidades que cursan con esterilidad y bronquiectasias. La
panhipogammaglobulinemia, tambin denominada inmunodeciencia
variable comn, puede pasar desapercibida en la infancia y debutar en
la edad adulta con infecciones pulmonares recurrentes. Es importante
establecer su diagnstico, ya que es susceptible de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas, con buena respuesta en el control de las
infecciones. La aspergilosis broncopulmonar alrgica es un sndrome
asmtico secundario a una reaccin de hipersensibilidad tipo I y tipo III
frente a antgenos de Aspergillus. Las bronquiectasias en estos enfermos
tienen un aspecto caracterstico, ya que la dilatacin tiene lugar en la
porcin proximal del bronquio (bronquiectasias centrales). La respuesta
3 es la correcta.
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Pregunta 37.- R: 3
En el adulto, el grado de afectacin respiratoria secundaria a las bronquiectasias y a la brosis pulmonar es el responsable de la elevada
mortalidad. La morbimortalidad de estos pacientes est condicionada
por las infecciones bacterianas broncopulmonares. Al principio, los grmenes habituales son Staphylococcus aureus y Haemophilus inuenzae. La
prevalencia de S. aureus es mucho ms acentuada durante los primeros
aos de vida (30-40%) y disminuye con la edad. Con el transcurso del
tiempo es Pseudomonas aeruginosa el germen que las coloniza crnicamente, siendo muy difcil su erradicacin. Su prevalencia aumenta con la
edad, alcanzando a ms del 90% de los pacientes adultos. Inicialmente la
colonizacin corresponde a cepas no mucoides y ms adelante a cepas
mucoides (la respuesta 3 es la correcta). La presencia de B. cepacia se
asocia generalmente a un rpido progreso de la enfermedad respiratoria.
A veces, se encuentra A. fumigatus en los cultivos de esputo. En general,
no implica la aparicin de sntomas y no es necesario el tratamiento.
Pregunta 38.- R: 3
La brosis qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente
en la raza blanca (1/2500 RN vivos) y es una de las entidades que ms
casos est aportando como causa de bronquiectasias en la edad adulta. El
defecto gentico produce una alteracin en el regulador de conductancia
transmembrana (CFTR). El gen del CFTR se localiza en el brazo largo del
cromosoma 7 y se transmite por una herencia autosmica recesiva. Se
han descrito ms de 600 mutaciones que pueden producir el fenotipo FQ.
Las manifestaciones ms frecuentes en el adulto y el adolescente son la
enfermedad pulmonar secundaria a bronquiectasias y brosis pulmonar,
la insuciencia pancretica con esteatorrea, prdida de peso y, en menor
frecuencia, diabetes, azoospermia obstructiva. Una forma de presentacin
clsica en el recin nacido es el leo meconial. Aparece inmediatamente
despus del nacimiento y cursa como una obstruccin intestinal. Su incidencia se sita aproximadamente entre el 10-15% (la respuesta incorrecta
es, por tanto, la 3). El tratamiento es quirrgico, aunque ocasionalmente
responden al enema con gastrografn, sobre todo si se utiliza precozmente.
Pregunta 39.- R: 3
Estamos ante un paciente joven que presenta manifestaciones respiratorias tanto de va area superior (sinusitis y otitis) como de va area
inferior (bronquitis). El diagnstico diferencial en este enfermo es muy
amplio, aunque podemos reducirlo a aquellas entidades que cursan
con una alteracin en la motilidad ciliar. Esto condiciona una reduccin
o ausencia del transporte mucociliar en distintos epitelios, como el del
aparato respiratorio, los senos paranasales y las trompas auditivas. En
este grupo de enfermos podemos incluir la FQ, el sndrome de Young y
el sndrome de Kartagener.
El dcit de a-1-antitripsina es una enfermedad hereditaria que como
manifestaciones respiratorias tiene fundamentalmente ensema y
bronquiectasias. La ABPA cursa con sintomatologa asmtica y bronquiectasias. En ninguna de las dos suele existir afectacin de los senos
paranasales o los conductos auditivos, por lo que se pueden descartar
las respuestas 4 y 5.
El diagnstico denitivo nos lo dan los hallazgos de la TC torcica.
Adems de imgenes compatibles con bronquiectasias (stas aparecen
en las tres entidades enunciadas en las tres primeras respuestas) nos
hablan de la existencia de un situs inversus. Esto, junto con la presencia
de bronquiectasias y sinusitis, nos tiene siempre que hacer pensar en
el sndrome de Kartagener (respuesta 3).
Pregunta 40.- R: 5
La bronquiolitis simple es la inamacin de la pared bronquiolar. Esa
inamacin inicial puede conducir a un proceso de reparacin en el

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que se produce una proliferacin excesiva de tejido de granulacin y
posteriormente una brosis, apareciendo a nivel histolgico mltiples
tapones brosos que obliteran la luz bronquiolar. Esta entidad es la que
se denomina bronquiolitis obliterante.
La bronquiolitis obliterante se divide en dos grupos:
Bronquiolitis obliterante, sin neumona organizada. Afecta de forma
exclusiva o predominante al bronquiolo terminal. La afectacin puede ser constrictiva o proliferativa segn la afectacin histolgica. La
proliferativa muestra lesiones de tejido broso ocupando la luz y la
constrictiva muestra brosis concntrica en la muscular acompaada
de inltrado inamatorio en la pared bronquiolar.
Bronquiolitis obliterante con neumona organizada (BONO). En ella
la proliferacin ocurre tambin a nivel de los bronquiolos respiratorios y a nivel alveolar existen hallazgos denominados neumona
organizada.
Esta clasicacin tiene una traduccin clnica, ya que desde un punto
de vista funcional, la primera se expresa como un trastorno obstructivo
y la segunda como uno restrictivo o, con menor frecuencia, mixto. Por
todo ello, actualmente la BONO se denomina neumona organizada
criptogentica, y no se considera una bronquiolitis pues el hallazgo
predominante es la neumona organizada, y se trata, por tanto, de un
proceso alveolointersticial considerado una de las neumonas intersticiales idiopticas. Slo la bronquiolitis obliterante se puede seguir
considerando en propiedad una enfermedad de las pequeas vas areas
(una bronquiolitis).
La bronquiolitis infecciosa es una de las enfermedades pulmonares que
con mayor frecuencia requiere hospitalizacin durante la infancia. Durante
los dos primeros aos de vida, el VRS es el responsable de la mayora
de los casos. Pasada esta edad, los virus siguen siendo los agentes ms
frecuentemente implicados, aunque otros grmenes como Mycoplasma
pneumoniae son ocasionalmente responsables. Los adenovirus tipos
3, 7 y 21 ocasionan las formas ms graves, pudiendo desencadenar
la aparicin de una bronquiolitis obliterante en el 60% de los casos
que se recuperan. La respuesta 5 es la incorrecta, porque en adultos el
nmero de casos es escaso. Por tanto, la bronquiolitis infecciosa es una
enfermedad tpicamente infantil.
Pregunta 41.- R: 5
La bronquiolitis obliterante puede estar producida por exposicin a
altas concentraciones de gases como NO2 o SO2, si el paciente sobrevive al momento agudo, como complicacin tarda de transplantes
de pulmn, corazn-pulmn o mdula sea, y como consecuencia de
algunas conectivopatas, tpicamente la artritis reumatoide. Si no existe
ninguna de estas causas, hablamos de bronquiolitis obliterante idioptica. Dado que se trata de una enfermedad de la va area, en concreto
de la pequea va area, con independencia de la causa producen un
trastorno ventilatorio obstructivo y no se suele afectar la difusin de
CO (respuesta falsa la 5), ya que no se produce afectacin a nivel de la
membrana alveolocapilar.
Pregunta 42.- R: 4
El tumor carcinoide representa el 80-90% de los adenomas bronquiales.
Aunque son los tumores primitivos distintos al cncer de pulmn ms
frecuentes, slo representan el 1-2% de todos los tumores pulmonares.
Son tumores neuroendocrinos que se originan en las clulas del sistema
APUD. Desde el punto de vista histolgico se dividen en carcinoide tpico
y atpico. El tpico representa el 90% de todos los carcinoides bronquiales.
Son tumores de baja malignidad. El atpico representa el 10% de estos
tumores y tienen un comportamiento agresivo con metstasis por va
ganglionar y hematgena.
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El 80% de los carcinoides bronquiales son centrales. Su sintomatologa se relaciona con la ocupacin y/o la obstruccin bronquial. Sus
manifestaciones ms frecuentes son la disnea, ebre, dolor torcico y
hemoptisis (son tumores muy vascularizados). Es frecuente que por su
lento crecimiento la sintomatologa aparezca durante meses o aos. Los
tumores perifricos (20%) son, en general, asintomticos. El sndrome carcinoide es una entidad clnica constituida por manifestaciones cutneas
(enrojecimiento facial), gastrointestinales (diarrea, hiperperistaltismo),
respiratorias (broncoespasmo) y cardiovasculares (colapso vasomotor).
Se asocia con mayor frecuencia a los carcinoides intestinales. Slo se
presenta en el 2% de los carcinoides bronquiales, y es caracterstico
que aparezca sin presencia de metstasis distales. El diagnstico de
conrmacin se realiza mediante brobroncoscopia. Su aspecto muy
vascularizado es caracterstico, al igual que el sangrado con la toma de
biopsia. La puncin aspiracin con aguja na se reserva para aquellos
que escapan al diagnstico por brobroncoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se realiza ciruga
conservadora en los tpicos y se reserva la ciruga agresiva para los atpicos.
En aquellos pacientes que presentan una enfermedad ms all de las
posibilidades de la ciruga se utiliza la quimioterapia. Para el tratamiento
del sndrome carcinoide se utilizan los anlogos de la somatostatina.
Pregunta 43.- R: 3
Los tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast) son tumores que por
su localizacin e invasin de estructuras vecinas producen manifestaciones caractersticas. El tipo histolgico que se asocia con ms frecuencia
es el carcinoma epidermoide. Suele comenzar con dolor en el hombro
o en la regin vertebroescapular por invasin directa de las costillas y
msculos. El tumor progresa produciendo una afectacin de las races
C8, T1 y T2 del plexo braquial, lo que conlleva un dolor irradiado por el
brazo en su regin cubital y una atroa de la musculatura de la mano.
Cuando invade el ganglio estrellado y afecta a la cadena simptica causa
un sndrome de Horner (ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial).
El diagnstico se basa en la historia clnica, la radiologa de trax y la
broncoscopia o la puncin aspiracin con aguja na. En el estudio de
extensin tumoral se utilizarn la TC toracoabdominal, la mediastinoscopia y la mediastinotoma. La TC cerebral y la gammagrafa sea se
realizan cuando se sospecha una posible afectacin en estos rganos.
La radioterapia no aumenta la supervivencia en pacientes con cncer
de pulmn pero est indicada, de forma preoperatoria, en el tumor de
Pancoast para incrementar las posibilidades de reseccin. La ciruga que
se realiza es una reseccin en bloque (la respuesta 3 es la correcta). La
supervivencia a los 5 aos ucta entre el 25-50%.
Pregunta 44.- R: 4
Las manifestaciones clnicas locales estn en funcin de la localizacin
tumoral. Los tumores de localizacin preferentemente central, como el
carcinoma epidermoide y el oat cell, presentan sntomas como consecuencia de la irritacin, ulceracin y obstruccin bronquial. Tambin pueden
aparecer manifestaciones como resultado de la infeccin del parnquima
pulmonar distal al tumor. La tos con expectoracin hemoptoica es el
sntoma ms habitual. El dolor torcico y la disnea aparecen con menos
frecuencia. La neumonitis obstructiva o las neumonas de repeticin en la
misma localizacin deben hacer sospechar la existencia de una obstruccin
bronquial que favorece las complicaciones infecciosas en el parnquima
distal. Los tumores de localizacin perifrica, como el adenocarcinoma,
pueden ser diagnosticados de forma casual en un examen radiolgico.
Dan sntomas ms tardamente y suelen hacerlo por la afectacin pleural.
Respecto a las manifestaciones a distancia por las metstasis, dependen
del rgano afecto. Ocurren con mayor frecuencia en el sistema nervioso central (SNC), huesos, hgado y glndulas suprarrenales. El pulmn

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RELACIN
CON TABACO

LOCALIZACIN
Y CAVITACIN

SNDROMES
PARANEOPLSICOS

CARACTERSTICAS
ESPECFICAS

EPIDERMOIDE

+++

Central
++

Aumenta PTH

Tumor que ms se cavita

MICROCTICO

++

Central
-

- Aumenta ADH
- Aumenta ACTH
- Sndromes neurolgicos miopticos

Tumor ms metasttico

ADENOCARCINOMA
(INCLUYE
BRONQUIOLOALVEOLAR)

Perifrico
-

Osteoartropata hipertrca

- Derrame pleural maligno


- Segundo tumor ms metasttico
- Crecimiento sobre cicatrices
- Aumento secreciones

CLULAS GRANDES

Perifrico
+

Ginecomastia

Pregunta 44. Caractersticas diferenciales de los carcinomas pulmonares.


contralateral es una afectacin poco frecuente (respuesta 4 incorrecta). En el momento del diagnstico existen metstasis en el SNC en
aproximadamente el 10% de los casos, dando lugar a nuseas, vmitos,
cambios de conducta, cefalea y focalidad neurolgica. Las metstasis
seas ocurren con preferencia en la columna vertebral, pelvis y fmur,
produciendo dolor intenso con mala respuesta a los analgsicos. Las
metstasis hepticas y suprarrenales suelen ser asintomticas (vase la
tabla correspondiente a la pregunta).
Pregunta 45.- R: 5
Aproximadamente el 10% de los pacientes tienen sntomas y signos
sistmicos no relacionados con la propagacin tumoral. Son los sndromes paraneoplsicos. La mayor parte de las manifestaciones estn en
relacin con liberacin de sustancias.
El tumor que asocia con mayor frecuencia la presentacin de sndromes
paraneoplsicos es el carcinoma de clulas pequeas. Pueden ser la
primera manifestacin, aparecer de forma simultnea a otros signos
y sntomas o ser el dato de recidiva tumoral en pacientes ya tratados.
El carcinoma microctico puede asociar hiponatremia (por secrecin inadecuada de ADH), hipopotasemia (por secrecin inadecuada de ACTH)
y, con menor frecuencia, sndrome de Lambert-Eaton y ceguera retiniana
(respuesta 1). El carcinoma epidermoide puede asociar hipercalcemia
(secrecin inadecuada de PTH) (respuesta 4) y el carcinoma de clulas
grandes ginecomastia (produccin de gonadotropinas).
Adems de los sndromes paraneoplsicos, hay determinadas formas
de presentacin que se asocian ms a una estirpe histolgica que a
otra. La cavitacin es ms frecuente en el carcinoma epidermoide (>
20%) y en el carcinoma de clulas grandes (< 20%), mientras que el
derrame pleural y la asociacin a cicatrices previas es caracterstico del
adenocarcinoma (respuesta 2 correcta y respuesta 5 incorrecta), que es
adems la extirpe histolgica que se diagnostica con mayor frecuencia
en pacientes no fumadores.
Pregunta 46.- R: 3
Una vez establecido el diagnstico, tipicacin histlogica del tumor y
situacin endoscpica, es preciso realizar un estudio de extensin tumoral.
La realizacin de una TC torcica y de la porcin superior del abdomen
es en la actualidad una exploracin rutinaria. La TC torcica nos aporta
informacin sobre la lesin primaria y su relacin con estructuras vecinas.
Es el mtodo no invasivo ms ecaz para la evaluacin ganglionar mediastnica. La TC abdominal sirve para evaluar el hgado y las glndulas
suprarrenales (resp 4 correcta).
La mediastinoscopia es la tcnica ms precisa para evaluar la afectacin
mediastnica de forma bilateral. Unos autores la indican en todo paciente
que vaya a ser sometido a ciruga y otros slo en aquellos cuyas adenopatas sean mayores de 1cm en la TC o sean tumores hiliares de gran
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tamao. La mediastinotoma se inicia cuando hay sospecha de afectacin


ganglionar en la ventana aortopulmonar, es decir, en tumores de lbulo
superior izquierdo y bronquio principal izquierdo. Estas dos tcnicas son
invasivas y no se realizan en pacientes con criterios de irresecabilidad
(metstasis seas). Por este motivo, la respuesta 3 es incorrecta. La toracoscopia es til en el estudio del derrame pleural con citologa negativa
para comprobar realmente la ausencia de afectacin pleural.
La gammagrafa sea est indicada ante la presencia de dolores seos,
hipercalcemia o aumento de la fosfatasa alcalina. La TC craneal debe
hacerse de rutina en el microctico por el alto riesgo de metstasis en
SNC. En el resto de estirpes histolgicas slo se realizar si aparece clnica
sugestiva de lesin subyacente.
Pregunta 47.- R: 5

Pregunta 47. Criterios de irresecabilidad.

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La resecabilidad hace referencia a la posibilidad de que el tumor sea
oncolgicamente resecado, es decir, que el cirujano sea capaz de quitar
toda la masa tumoral.
No son pacientes quirrgicos los pacientes en estadio IIIb y IV en la
clasicacin TNM para el cncer de pulmn de clulas no pequeas y
el carcinoma microctico con estadio TNM superior a II (la respuesta 5 es
la incorrecta). Por lo tanto, son irresecables los tumores que invaden el
mediastino, corazn, grandes vasos, trquea o carina traqueal, esfago
y cuerpos vertebrales, y los que ocasionan derrame pleural maligno,
metstasis en los ganglios mediastnicos contralaterales o supraclaviculares y metstasis a distancia.
No obstante, y a pesar de darse las circunstancias enunciadas, hay un
grupo de pacientes estrictamente seleccionados que pueden ser sometidos a ciruga. En algunos tumores que invaden el frnico inferior
puede hacerse una exresis completa. Pacientes jvenes con tumores
localizados que invaden carina pueden ser subsidiarios de carinoplastia
y las metstasis nicas en SNC pueden ser extirpadas junto al tumor
primario en su totalidad.
En relacin con el estadio IIIa, la invasin ganglionar mediastnica N2 es
un dato de mal pronstico. Por ello, antes de considerar los resecables
hay que someterlos a quimiorradioterapia de induccin. Si hay buena
respuesta se operan, y si no, se tratan con quimioterapia.
Pregunta 48.- R: 4
La operabilidad se reere a la situacin funcional y siolgica del
paciente que le har resistir la ciruga dejando suciente parnquima
como para mantener un adecuado intercambio gaseoso. La edad por
s misma no es una contraindicacin quirrgica, aunque es conocida
la peor evolucin de los pacientes mayores de 70 aos a los que se les
realiza una neumonectoma.
Los criterios de inoperabilidad se dividen en:
Globales: el estado clnico (Karnofsky < 40%) y las enfermedades
sistmicas graves e incontrolables (insuciencia heptica o renal

graves, diabetes, coagulopatas, malnutricin, alteraciones psquicas


o cerebrales).
Cardacas: arritmias incontrolables, insuciencia cardaca grave refractaria al tratamiento e IAM en los 3 meses previos (en las ltimas
revisiones se reduce a 4-6 semanas).
Pulmonares: en la actualidad, para valorar la operabilidad, se utiliza
al algoritmo diagnstico que se muestra a continuacin. VO2 =
consumo mximo de oxgeno, medido mediante test de esfuerzo
cardiopulmonar. PP = posoperatorio predicho.

Pregunta 49.- R: 1
En esta pregunta hacen referencia a un carcinoma epidermoide y
su clasificacin TNM. Nos dan datos de tamao y su localizacin en
funcin de los hallazgos de fibrobroncoscopia. Segn estos datos
es un T2a, ya que su tamao est entre 3 y 5 cm, est situado a
ms de 2 cm de la carina traqueal y no hay aparente invasin de
estructuras vecinas.
T1a,b

T2a

T2b

T3

T4

N0

Ia

Ib

IIa

IIb

IIIa

N1

IIa

IIa

IIb

IIIa

IIIa

N2

IIIa

IIIa

IIIa

IIIa

IIIb

N3

IIIb

IIIb

IIIb

IIIb

IIIb

Metstasis: IV

Pregunta 49. Estadicacin TNM del cncer de pulmn.


En la TC tenemos hallazgos de adenopatas hiliares homolaterales, lo que
corresponde a un N1. Finalmente la ausencia de metstasis es un M0.
El estadio tumoral T2aN1M0 corresponde a un estadio TNM IIa (respuesta
1). Podemos resumir los estadios TNM como aparecen en la tabla:

Pregunta 48. Algorimo diagnstico de operabilidad.

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Pregunta 50.- R: 4
En esta pregunta valoramos la actitud ante el ndulo pulmonar solitario
(NPS). Se dene as el hallazgo de una densidad radiolgica rodeada de
parnquima pulmonar sano, con margen circunscrito que mide de 1 a 6 cm
en un paciente asintomtico. Lo primero que hay que hacer es determinar
si existe algn dato que asegure benignidad (estabilidad radiolgica
durante al menos 2 aos, calcicacin completa, calcicacin central o
calcicacin en palomitas de maz). Si ste es el caso, no se precisan
ms actuaciones. A continuacin, determinamos si existe algn factor de
riesgo para malignidad (existencia de un tumor maligno conocido, edad
superior a 35 aos, tabaquismo, bordes espiculados o tamao mayor de 2
cm). Si existe alguno de estos criterios se debe realizar un procedimiento
diagnstico (broncoscopia con biopsia transbronquial, puncin-aspiracin
transtorcica guiada por TC), o bien diagnstico-teraputico (toracoscopia
con reseccin) si la probabilidad de malignidad es alta. Si no existe ninguno
de los factores de riesgo para malignidad realizaremos un seguimiento
radiolgico (cada 3 meses el primer ao y cada 6 meses el segundo)
durante 2 aos, para evaluar la estabilidad radiolgica.
Pregunta 51.- R: 4
Cuando se habla de operabilidad se hace referencia a la situacin funcional y siolgica del enfermo. Se valora si podr resistir la ciruga, si
quedar suciente parnquima sano para poder realizar correctamente
el intercambio de gases.
Se valoran distintas facetas:
Situacin global del paciente: en la que hay que tener en cuenta su
estado general y las enfermedades de base.
Si el ndice de Karnofsky es menor del 40% o hay enfermedades
graves asociadas, no ser subsidiario de tratamiento quirrgico.
Situacin cardaca: las arritmias mal controladas o los antecedentes
de infarto agudo de miocardio en las semanas previas tambin
contraindican la ciruga.
Situacin pulmonar: estos criterios se han especicado en el comentario a la pregunta 48.
Pregunta 52.- R: 5
Cuando hay situaciones especiales debemos conocer a qu categora
TNM pertenecen.
Podemos denir las siguientes situaciones:
Invasin del nervio frnico: T3.
Parlisis de la cuerda vocal (resultante de la invasin del nervio
recurrente larngeo): T4.
Afectacin grandes vasos: T4.
Sndrome de vena cava superior: T4.
Extensin pericardio visceral: T4.
Extensin pericardio parietal: T3.
Tumor de Pancoast: T3.
Tumor de Pancoast con afectacin de cuerpos vertebrales: T4.
Afectacin traqueal o esofgica: T4.
Derrame pleural o pericrdico con citologa positiva: M1a.
Segn esto, la respuesta 5 es correcta; adems, los tumores < 3 cm se
clasican como T1, el derrame pleural maligno como M1a, las metstasis
ganglionares subcarinales como N2 y la invasin del nervio frnico como
T3, por lo que las otras respuestas no son ciertas.
Pregunta 53.- R: 3
Esta pregunta hace referencia a un carcinoma microctico. Habitualmente,
en esta histologa tumoral se diferencian dos estadios:
Enfermedad localizada: indica que la enfermedad puede ser abarcada por un campo de radioterapia torcica, es decir, est limitada al
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trax, ganglios linfticos regionales (mediastnicos, hiliares y supraclaviculares, ipsilaterales y contralaterales), afectacin del larngeo
recurrente y sndrome de vena cava superior (SVCS).
Enfermedad avanzada: no abarcable por radioterapia.

Sin embargo, a veces tambin se emplea la clasicacin TNM en estos


pacientes. Esto es importante, sobre todo si hablamos de estadios tumorales I y II, ya que son resecables.
Nuestro paciente tiene clnica de SVCS, por tanto corresponde a una clasicacin tumoral T4; tiene adenopatas mediastnicas, lo que corresponde
a un estadio ganglionar N2 , y no tiene metstasis (M0). El estadio TNM
que corresponde al T4N2M0 es el IIIb (respuesta 3). En la clasicacin
habitual sera un tumor de clulas pequeas en estadio localizado no
subsidiario de ciruga. Recuerda que el carcinoma microctico con estadio
TNM>II es un criterio de irresecabilidad.
Pregunta 54.- R: 2
Estamos ante un paciente con 61 aos, diagnosticado de carcinoma
epidermoide en LSI. Por los hallazgos radiolgicos y de brobroncoscopia
nos encontramos con una masa tumoral de 2 cm que est a > 2 cm de
la carina traqueal. Es, por tanto, un estadio tumoral T1a. Adems, no hay
evidencia radiolgica de existencia de metstasis ganglionares (N0). La
respuesta 5 no tiene ningn sentido, ya que la clasicacin histolgica
del tumor ya la conocemos. La respuesta 4 tambin es incorrecta ya que
la RM rara vez es necesaria, al no aportar informacin adicional a la TC .
Salvo en los tumores de Pancoast o en los ntimamente relacionados con
el mediastino (no es nuestro caso), donde la RM torcica nos ayuda a
dilucidar la relacin del tumor con el plexo braquial y los grandes vasos
mediastnicos, esta prueba no est indicada. La bsqueda exhaustiva
de metstasis en pacientes asintomticos y sin anormalidades analticas
no est indicada ante la baja probabilidad de deteccin de metstasis
silentes. Sin embargo, cuando existen sntomas o signos sugestivos hay
que indicar las exploraciones pertinentes.
TC cerebral: se realiza en el microctico y en cualquier tipo histolgico,
siempre que existan sntomas o signos neurolgicos.
Gammagrafa sea: est indicada cuando hay un aumento de la
fosfatasa alcalina, hipercalcemia o sntomas articulares.
ECO-TC abdominal: se plantea ante la sospecha de metstasis heptica o suprarrenal. Este es nuestro caso, encontramos aumentada
tanto la bilirrubina como las enzimas hepticas, lo que nos obliga
a descartar la existencia de dao heptico secundario a metstasis
hepticas (respuesta 2 correcta).
Tomografa por emisin de positrones (PET): til para evaluar la
existencia de adenopatas mediastnicas sospechosas y la existencia
de metstasis a distancia (excepto las cerebrales). Se debe realizar,
adems, a todo paciente susceptible de recibir un tratamiento curativo.
Pregunta 55.- R: 3
Estamos ante un paciente con un carcinoma de clulas no pequeas.
Para poder decidir cul es el tratamiento de eleccin hay que conocer el
estadio TNM, ya que en funcin de ste decidimos la actitud teraputica.
En este caso, tenemos un tumor de 7cm que afecta a estructuras de la
pared inferior de la caja torcica. Por ello, se corresponde con un tumor
T3. No hay afectacin ganglionar locorregional linftica ni metstasis a
distancia. Es, por tanto, un N0, M0. Un tumor T3 N0 M0 se clasica como
estadio TNM IIb. La reseccin quirrgica es el tratamiento indicado en
los pacientes en estadio I, II, y IIIA (T3N1), siempre que el tumor y su
drenaje linftico sea complementariamente extirpado. En el estadio II
y en el IIIA (T3N1) tras la ciruga se debe realizar quimioterapia (adyuvante). La lobectoma y la neumonectoma son los procedimientos de
eleccin. Cuando hay afectacin de estructuras de la pared torcica,

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como es nuestro caso, hay que ampliar la ciruga haciendo reseccin
de la pared torcica, o el diafragma. Si hablamos de un tumor de
sulcus, estara indicada la radioterapia preoperatoria. Otra situacin
especial son los tumores IIIa con N2. En estos pacientes es necesario
realizar poliquimioterapia previa para controlar la enfermedad ganglionar antes de la ciruga. Nuestro paciente tiene un tumor IIb con
extensin diafragmtica, por tanto, la respuesta correcta es la que
incluye la ciruga seguida de quimioterapia. Hay que elegir entre la 3
y la 4. La respuesta 4 no es correcta, ya que nuestro paciente no tiene
afectacin ganglionar, por lo que no estara indicada la quimioterapia
neoadyuvante. La respuesta 3 permite la reseccin completa del tumor
y su drenaje linftico, es la correcta. No son candidatos a ciruga los
pacientes en estadio IIIb y IV. Estos pacientes recibirn tratamiento con
poliquimioterapia y radioterapia.
CIRUGA:
- Estadio I.
CIRUGA seguida de QUIMIOTERAPIA:
- Estadio II, estadio IIIa (T3N1)
QUIMIOTERAPIA seguida de CIRUGA (si existe respuesta del N2 tras
la quimioterapia):
- Estadio IIIa (T1-3N2).
QUIMIORRADIOTERAPIA:
- Estadio IIIa (T1-3N2) si no existe respuesta del N2 tras la quimioterapia.
- Estadio IIIa (T4N0-1), seguido de valoracin quirrgica individualizada.
- Sndrome de Pancoast (seguido de ciruga siempre que sea
resecable).
- Estadio IIIb.
QUIMIOTERAPIA:
- Estadio IV.
Pregunta 56.- R: 4
Las causas de derrame pleural son mltiples y el mecanismo de produccin
vara de unas a otras. Precisamente, atendiendo a estos mecanismos, los
derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos: exudados
y trasudados.
En general, cada patologa produce uno u otro tipo de derrame, aunque algunas enfermedades, como el tromboembolismo pulmonar o el
mixedema, pueden originar ambos (respuesta 5).
Los exudados se producen cuando hay enfermedad pleural. Los trasudados cuando los factores sistmicos que inuyen en la formacin o
absorcin de lquido pleural se alteran (aumento de la presin hidrosttica
o disminucin de la presin onctica).
La separacin entre exudados y trasudados se establece en funcin de
los criterios de Light:
Protenas en LP/Protenas plasmticas > 0,5.
LDH en LP/LDH plasmtica > 0,6.
LDH superior 2/3 del lmite superior plasmtico.
Si no se cumple ningn criterio, se considera trasudado. La causa ms
frecuente es la insuciencia cardaca congestiva (respuesta 1). Otras
causas son el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica.
Si se cumple alguno de los criterios, hablamos de exudados. Son causa
de exudado:
Derrame pleural paraneumnico: es la causa ms frecuente de derrame tipo exudado (respuesta 2). El tratamiento es el de la infeccin
de base.
Tuberculosis pleural: suele ser una primoinfeccin. Los pacientes
afectados suelen ser jvenes y con Mantoux negativo (respuesta 4
incorrecta).
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Derrame neoplsico: la causa ms frecuente son los tumores pulmonares. Los tumores pleurales malignos son poco frecuentes y estn
en relacin con el asbesto (respuesta 3).
Derrame asociado a enfermedades gastrointestinales: pancreatitis,
rotura esofgica, enfermedad de Whipple.
Otras: colagenosis, neumotrax, quilotrax, mixedema, embolismo
pulmonar, sndrome de Meigs, etc.

Pregunta 56. Causas de trasudado pleural.


Pregunta 57.- R: 5
Desde el punto de vista radiolgico puede manifestarse como derrame
pleural libre o encapsulado. El derrame pleural encapsulado se produce
por acmulo de lquido en una zona de la pleura con amplias adherencias
entre ambas hojas que impiden su despegamiento. Puede simular una
condensacin del parnquima o una tumoracin. El derrame pleural
libre es el que ocupa una cavidad pleural sin adherencias o tabicaciones
y se sita, por tanto, en la zona declive, movilizndose con los cambios
de posicin. Puede presentarse como derrame pleural tpico. Aqu la
distribucin del lquido con el paciente en bipedestacin se acumula
entre la supercie inferior del pulmn y el diafragma, sobre todo en
las zonas posteriores. Lo primero que se ocupa es el seno costofrnico,
por ello se borra el seno en la Rx de trax. Es el signo ms frecuente
(respuesta 5 correcta). A medida que aumenta la cantidad de lquido,
el lmite superior adopta la forma de una curva de concavidad superior
y vrtice externo. Esto se denomina lnea de Damoisseau, y es el signo
ms caracterstico. Otra forma de presentacin es el derrame pleural
subpulmonar. El acmulo de lquido simula la elevacin del hemidiafragma. En el lado izquierdo se sospecha cuando la distancia entre el
borde inferior del pulmn y la cmara gstrica es superior a 2 cm. Por
ltimo, puede presentarse como un derrame atpico (en las cisuras), o
un derrame masivo (opacicacin completa de un hemitrax).
Pregunta 58.- R: 5
La afectacin pleural es posiblemente la afectacin pleuropulmonar ms
frecuente de la artritis reumatoide. Su prevalencia se ha estimado en menos del 5%. El derrame pleural puede aparecer antes de las manifestaciones articulares o coincidir con las fases de artritis activa. Suele presentarse
en pacientes varones mayores de 40 aos y con ndulos subcutneos.
Puede cursar asintomtico y descubrirse en una Rx de trax, o debutar
con dolor pleurtico acompaado o no de disnea. Puede acompaarse
de enfermedad parenquimatosa pulmonar y, con menos frecuencia,
de pericarditis. Suele ser de escasa o moderada cuanta, generalmente

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unilateral y de predominio derecho. Suele persistir durante semanas o
meses y, nalmente, resolverse de forma espontnea. En algunos casos
persiste durante aos, evolucionando a pseudoquilotrax. Es un lquido
con caractersticas de exudado, con niveles altos de protenas y LDH, y
tpicamente presenta cifras bajas de glucosa (< 30mg/dl), pH (por debajo
de 7,20; la respuesta 5 es incorrecta) y complemento. El recuento celular
suele mostrar predominio linfoctico. Un dato interesante es la presencia
de cristales de colesterol cuando es de larga evolucin. Otro hallazgo
son ttulos altos de FR, aunque hay que tener en cuenta la relativa inespecicidad de este dato, ya que ttulos altos de FR pueden encontrarse
en derrames neoplsicos, tuberculosos o lpicos.
El tratamiento no est estandarizado; el uso de frmacos inductores de
remisin de la enfermedad de base tambin induce a la resolucin de
la afectacin pleural. Si evolucionan a brotrax extenso, es necesaria
la ciruga.

AR
TB

Caractersticas comunes

Caractersticas diferenciales

pH < 7,2
exudado
glucosa < 60
ADA
LDH

C3
Protenas N
C3 N
Protenas

Pregunta 58. Diferencias entre exudado tuberculoso y reumatoide.


Pregunta 59.- R: 4
Las manifestaciones pleuropulmonares en el lupus eritematoso sistmico
(LES) aparecen en alrededor del 50% de los pacientes en algn momento
de su evolucin. La afectacin pleural es el cuadro ms frecuente (45%
de los pacientes). Aunque es habitual que aparezca en fases iniciales de
la enfermedad, slo en aproximadamente el 2% de los casos es la forma
de presentacin. Suele manifestarse como dolor pleurtico acompaado
de roce pleural a la auscultacin. Los brotes de pleuritis suelen durar
pocos das o semanas, remitiendo espontneamente o con tratamiento
y tendiendo a la recidiva. Suele ser bilateral, y cuando es unilateral, es de
localizacin izquierda. Es un exudado rico en protenas, con pH alto (>
7,35; la respuesta 4 es incorrecta), glucosa similar a la srica (> 60mg/dl) y
recuento celular con moderada leucocitosis de predominio mononuclear.
Puede ser de carcter neutroflico si el derrame es reciente. Podemos
encontrar adems ttulos altos de ANA, bajos de complemento y clulas
con fenmeno LE. El tratamiento es sencillo, con buena respuesta y con
escasa formacin de paquipleuritis. Se suele comenzar con AINE, y si no
hay respuesta, se recurre a los corticoesteroides. No es rara la asociacin
de pleuritis y pericarditis en mujeres jvenes, lo que sugiere en este
grupo de enfermos la etiologa lpica de la serositis.
Pregunta 60.- R: 3
Se ha comprobado que aproximadamente el 15% de los trasudados y el
40% de los exudados tienen aspecto serosanguinolento. Cuando esto
ocurre, es importante la realizacin de un hematocrito para diferenciar
entre las distintas etiologas:
< 1% del hematocrito perifrico: suele estar en relacin con la realizacin traumtica de la tcnica de toracocentesis. Si esto ocurre, la
coloracin no es uniforme a lo largo de la extraccin y los macrfagos
no contienen inclusiones de hemoglobina.
> 50% del hematocrito perifrico: es una entidad especca denominada hemotrax. Las causas ms frecuentes son las traumticas. El
tratamiento es la colocacin de un tubo de drenaje para cuanticar
el sangrado.
1 - 50% del hematocrito perifrico: las causas ms frecuentes en este
grupo son los derrames pleurales de origen neoplsico, secundarios
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a un tromboembolismo pulmonar y los traumatismos torcicos.


En esta pregunta no estn las neoplasias, por lo que la respuesta
correcta ser el embolismo pulmonar (respuesta 3). Recuerda que
el tromboembolismo pulmonar puede producir derrames pleurales
exudados o trasudados, siendo ms frecuentes los exudados asociados a pequeos infartos pulmonares.
Pregunta 61.- R: 5
Estamos ante un paciente con un derrame pleural con criterios de exudado, ya que el cociente protenas LP/SP es mayor de 0,5. En funcin del
pH podemos determinar que, al ser superior a 7,2, es poco habitual que
ocurra en derrames complicados. Es habitual que sea un lupus eritematoso y poco probable que sea un cncer, una tuberculosis pleural, un
empiema o una artritis reumatoide, donde habitualmente el pH es menor
de 7,20. Por esto, la respuesta 3 queda excluida. Lo mismo ocurre con
las cifras de glucosa; son normales en el lupus y estn bajas en el resto.
El predominio de linfocitos en el recuento celular aparece, sin embargo,
en todas las etiologas descritas en las cuatro primeras respuestas y es
poco probable en el empiema, donde lo habitual es el predominio de
neutrlos. Adems, el empiema se dene como presencia de pus en
el lquido pleural. Para ello se necesita que se complique un derrame
pleural paraneumnico, y esto va denido en funcin del pH. Si se sita
entre 7 y 7,2, hay alto riesgo; si es < 7, es muy probable un empiema.
Con un pH de 7,4, no es posible la existencia de un empiema (vase la
tabla correspondiente a esta pregunta).
Pregunta 62.- R: 1
Es un tumor que deriva de las clulas mesoteliales que tapizan la cavidad pleural. Es un tumor raro (la respuesta 1 es incorrecta, son las
metstasis) que tiene una clara relacin con la exposicin a asbesto,
aunque tambin se ha asociado a otros factores concomitantes como
las radiaciones. El tiempo desde la primera exposicin al asbesto y la
presencia del tumor es variable, y puede oscilar entre los 20 a 40 aos.
Dos tercios de los casos tienen edad entre 40 y 70 aos. La clnica es
muy insidiosa, con dolor torcico de caractersticas pleurticas y disnea.
Posteriormente presentan prdida de peso, febrcula y tos seca. Puede
asociar hipoglucemia por consumo excesivo de glucosa por parte del
tumor y osteopata hipertrca. El hallazgo radiolgico ms frecuente es
el derrame pleural, y se acompaa en el 1% de casos de placas pleurales.
En la TC se observa una pleura engrosada e irregular. En el anlisis del
lquido pleural encontramos un exudado seroso o serosanguinolento
con cifras de pH y glucosa disminuidas. A mayor disminucin, peor
pronstico. Adems, suele ser un lquido rico en cido hialurnico. El
diagnstico suele requerir toracoscopia e incluso toracotoma. La biopsia
pleural cerrada no puede distinguir entre mesotelioma y metstasis de
adenocarcinoma. No es infrecuente que el diagnstico se haga en la
autopsia. El tratamiento de los mesoteliomas localizados es la ciruga.
En los extensos se puede proponer la quimioterapia y radioterapia. De
todas formas, la supervivencia no es muy prolongada (supervivencia
media de 7 meses tras el diagnstico), ya que cualquier forma de tratamiento es paliativo.
Pregunta 63.- R: 2
El neumotrax se dene por la presencia de aire en el espacio pleural, con
la consiguiente prdida de la presin subatmosfrica pleural y colapso
pulmonar parcial o total. Habitualmente el neumotrax se clasica segn
su etiologa. Se distinguen los neumotrax traumticos, yatrognicos y
espontneos. A su vez, los neumotrax espontneos pueden ser primarios (en ausencia de enfermedad pulmonar previa) o secundarios (en el
curso de otra enfermedad pulmonar); siempre sin traumatismo previo
(la respuesta 2, por tanto, es incorrecta).

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Proceso

Bioqumica

Otras caractersticas

Tratamiento

Neumona

Exudado.
Bact = Pmn.
Virus: mononucleares.
Cuanta ms inamacin LDH y glucosa.
pH<7,2 riesgo evolucin empiema.

Etiologa + frecuente: bacteriana (neumococo,


BGN)

El de la neumona

Neoplasia

Hemtico, seroso o serohemtico.


Exudado.
Hto >1% y <50%.
Citologa lq. pleural.

Es la causa ms frecuente de derrame


sanguinolento.
Ca pulmn > mama >linfoma.
Sintomtica.

Paliativo/sintomtico = evacuacin
del derrame

TEP

Exudado (75%).
Trasudado (25%) si existe fracaso hemodinmico.
Hemtico, Hto >1% y <50%.

25-50% de los TEP

El del TEP.
Peligro de transformar el derrame
en hemotrax por el tratamiento
anticoagulante.

TBC

Exudado.
linfocitos.
ADA.
IFN g (lo ms sensible y especco).
Glucosa <60 mg/dl.
Ausencia de clulas mesoteliales.

<35a.
Primoinfeccin tuberculosa: mantoux -.
Con frecuencia unilateral.
Diagnstico con biopsia pleural
ciega.

LES

Exudado seroso.
Clulas lupus.
Glucosa normal.
pH >7,2 (normal).
C .
ANA lquido pleural.

Bilat 50%.
Unilat 50%.
Con mayor frecuencia el lado
izquierdo.

AR

Exudado.
pH <7,2.
Glucosa <30 mg/dl (si <15mg/dl
diagnstico conrmacin).
C.
FR en lquido pleural.

5% casos.
Unilateral.
Ms frecuente en lado derecho.
Varn con ndulos subcutneos y ttulos altos
de FR.

Rotura esofgica

Exudado.
amilasa pancretica.

Clulas epiteliales, partculas de alimento.


pH cido.

Pancreatitis

Exudado.
amilasa pancretica.

Localizacin.
Lado izquierdo.
15-20% de las pancreatitis.

Tto TBC.
Si el paciente:
- <35 a.
- No factores de riesgo de neoplasia.
- ADA >70.

Iniciar tto antituberculoso emprico

Tto del LES (corticoides)

Tratamiento AR

Tto etiolgico
y Tto de la mediastinitis
Tto etiolgico

Pregunta 61. Caractersticas diferenciales de los derrames pleurales.


El neumotrax espontneo primario se produce preferentemente en
individuos jvenes, talla alta y delgados. No se ha demostrado su relacin con el consumo de tabaco. Alguna teora establece como causa la
sobredistensin de los alveolos apicales del pulmn, especialmente en
los pulmones muy alargados, que acaban por romperse dando lugar a
zonas localizadas de ensema paraseptal (blebs subpleurales). La rotura
de estos blebs son la causa inmediata del neumotrax.
El neumotrax traumtico es el que aparece en el contexto de un traumatismo torcico, y el yatrgeno el debido a maniobras diagnsticas
o teraputicas.
Pregunta 64.- R: 2
La parlisis diafragmtica es una patologa que cursa con un aspecto clnico muy amplio. Afecta al principal msculo implicado en la inspiracin,
y segn su afectacin, el enfermo puede estar desde completamente
asintomtico hasta en insuciencia respiratoria franca. Hay dos tipos
segn la localizacin de la lesin.
En la parlisis diafragmtica unilateral se afecta slo el nervio frnico de
un lado. Se sospecha al encontrar un hemidiafragma elevado en la Rx de
trax, ya que habitualmente el enfermo est asintomtico o paucisintomtico (la respuesta 2, por tanto, es incorrecta). La causa ms frecuente
es la inltracin tumoral del nervio frnico (generalmente por extensin
local de un carcinoma pulmonar). Otras causas son el traumatismo
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quirrgico y la idioptica. Su diagnstico se conrma por radioscopia


dinmica o uoroscopia. La parlisis diafragmtica bilateral puede ser
secundaria a enfermedades neurodegenerativas y a traumatismos
cervicales o dorsales altos con compromiso medular. Estos enfermos
desarrollan un problema ventilatorio restrictivo de origen extratorcico,
comportndose como sndromes de hipoventilacin graves. La mayora
de los enfermos reere intensa disnea que empeora con el decbito. El
tratamiento de eleccin es la ventilacin mecnica, y si el nervio frnico
est intacto se puede emplear marcapasos diafragmtico.
Pregunta 65.- R: 3
Con el nombre de hernia diafragmtica se entiende la profusin de
vsceras abdominales en la cavidad torcica a travs de una abertura
normal o patolgica del diafragma. Pueden ser de etiologa traumtica
o atraumtica.
Las hernias traumticas aparecen en el contexto de traumatismos con
lesin diafragmtica y no son verdaderas hernias, ya que carecen de
saco herniario. La mayora tienen indicacin quirrgica.
Las hernias atraumticas son tres:
Hernia de hiato esofgico: una parte del estmago pasa a travs del
hiato esofgico del diafragma al trax. La pirosis y el dolor torcico
a nivel del apndice xifoides son los sntomas ms habituales. Casi
siempre responden a tratamiento mdico.

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Neumologa y ciruga torcica

Hernia de Bochdalek o lumbocostal: es casi siempre una hernia sin


saco herniario. Se produce a travs de un defecto congnito situado
en la zona posterolateral del trax, sobre todo en el lado izquierdo.
La forma neonatal es la ms frecuente. Hay un paso del contenido
abdominal a la caja torcica y al nacimiento el RN tiene un pulmn
total o parcialmente colapsado. Segn la gravedad de insuciencia
respiratoria siempre tienen indicacin quirrgica, y en el momento
actual se realiza incluso tratamiento intratero.
Hernia de Morgagni: es poco frecuente. La puerta herniaria se encuentra en la hendidura situada entre la pared esternal y la parte costal
de la musculatura diafragmtica. Se localizan en la zona anterior del
trax, fundamentalmente en el lado derecho. Ocurren con mayor
frecuencia en adultos obesos (la respuesta 3 es incorrecta). Tienen
saco herniario y pueden contener grasa y/o vsceras abdominales.
Son quirrgicas cuando producen sntomas, se han estrangulado o
hay riesgo de estrangulacin.

Pregunta 66.- R: 3
Las masas mediastnicas se clasican en funcin de su localizacin en los
distintos compartimientos mediastnicos. Segn donde se encuentren
es ms orientativo de una u otra etiologa.
Mediastino anterior: aqu podemos encontrar una masa tmica, la
ms frecuente del compartimento. Asocia con frecuencia sndromes generales, como el sndrome de Cushing, la miastenia gravis o
la aplasia de la serie roja. Otras lesiones son las tiroideas, como el
bocio endotorcico, y los tumores germinales, como el seminoma
o el coriocarcinoma. El teratoma es un tumor de origen dermoide
que afecta con mayor frecuencia a adultos jvenes. Raramente son
sintomticos y generalmente su hallazgo es casual en un Rx de trax,
donde se presentan como masas bien denidas con calcicaciones
en su interior. Este es el tumor al que hace referencia la pregunta,
por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.
El resto de los tumores de las otras cuatro respuestas se localizan en
mediastino posterior, a excepcin del linfoma, que puede aparecer
en cualquier compartimento mediastnico.
Mediastino medio: los tumores ms frecuentes en esta localizacin
son los quistes del desarrollo. Otras masas son derivadas de la afectacin ganglionar (metstasis, tuberculosis, linfoma).
Mediastino posterior: el grupo principal de esta regin lo constituyen
los tumores neurognicos como el neurobroma, ganglioneuroma y
paraganglioma. Con menos frecuencia aparecen lesiones esofgicas,
pseudoquistes pancreticos o hernia de Bochdalek.
Pregunta 67.- R: 5
El tratamiento del neumotrax viene denido fundamentalmente en
funcin de su cuanticacin y la presencia de compromiso respiratorio.
En pacientes con un neumotrax pequeo y sin compromiso respiratorio,
la actitud teraputica es la analgesia para controlar el intenso dolor y la
observacin. En pacientes con compromiso respiratorio y en pacientes
con neumotrax grande, la actitud teraputica indicada es la colocacin
de un tubo de drenaje endotorcico. Si no hay reexpansin o a pesar de
la reexpansin persiste la fuga area ms de 3 das, es necesario recurrir
al tratamiento quirrgico, al igual que en las siguientes situaciones:
Fuga persistente ms de 3 das tras la colocacin de tubo de drenaje
endotorcico.
Segundo episodio de neumotrax.
Neumotrax bilateral simultneo.
Neumotrax contralateral a uno previo.
Complicaciones del neumotrax como hidroneumotrax, fstula
broncopleural, empiema, neumotrax a tensin, fracaso respiratorio
o edema de reexpansin.
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Enfermedad de base susceptible de tratamiento quirrgico como


quiste hidatdico, absceso neoplsico o bullas de gran tamao.
Situacin socioprofesional peculiar (pilotos, buceadores).

La pleurodesis qumica, generalmente realizada con talco o tetraciclinas,


se utiliza en enfermos con pulmn ya expandido y en mal estado, que
por algn otro motivo no pueden tolerar la actitud quirrgica.
Todas las respuestas son indicacin de ciruga, a excepcin del neumotrax yatrgeno (respuesta 5). Cuando se produce un neumotrax en el
contexto de la realizacin de una tcnica diagnstica o teraputica hay
que valorar igualmente la repercusin respiratoria y su cuanticacin
para decidir si es susceptible de ciruga.
Pregunta 68.- R: 2
En esta pregunta se plantea la actitud ante un derrame pleural neoplsico.
La causa ms frecuente de derrame pleural maligno son las metstasis
de tumores extrapleurales. El cncer de pulmn, de mama y los linfomas suponen el 75% de los casos, y hay un 6% de casos en los que se
desconoce el tumor primitivo. Desde un punto de vista histolgico las
metstasis ms frecuentes son las del adenocarcinoma de cualquier
origen. Es el segundo tipo de exudado ms frecuente (tras los derrames
paraneumnicos). La forma de presentacin ms tpica es un derrame
pleural de cuanta importante con dolor torcico y disnea. El diagnstico
se realiza por citologa (entre el 50-80% de los casos), biopsia pleural ciega
o toracoscopia. El derrame pleural maligno indica enfermedad sistmica
y se debe valorar la quimioterapia si el tumor primario es sensible. Si
produce sintomatologa respiratoria debe ser evacuado. Inicialmente se
realiza una toracocentesis evacuadora, y si recidiva, hay que plantearse la
pleurodesis qumica tras colocacin de drenaje, endotorcico (respuestas
1 y 3 incorrectas). Los tumores no quimiosensibles slo son subsidiarios de
tratamiento paliativo (respuesta 5 incorrecta). En los derrames pleurales
malignos secundarios a tumor pulmonar, antes de colocar un tubo de
drenaje endotorcico hay que ver si hay lesin endobronquial, ya que si
la hay, es imposible la reexpansin pulmonar y la resolucin del derrame.
En este caso es un tumor de mama diseminado; es posible tambin que
exista afectacin pulmonar endobronquial por metstasis, por tanto,
habr que descartarla antes de colocar el tubo de drenaje endotorcico,
como dice la respuesta 2.
Pregunta 69.- R: 4
Estamos ante un paciente con factores de riesgo para desarrollar cncer
de pulmn (es >35 aos y fumador) que presenta un sndrome constitucional en el contexto de un derrame pleural.
Las caractersticas bioqumicas del lquido pleural conrman que es un
exudado porque cumple uno de los criterios de Light (protenas LP/SP
>0,5). Esto descarta la respuesta 2, que habla de un derrame pleural
tipo trasudado.
El aspecto serohemtico nos obliga a hacer el diagnstico diferenciado
entre derrame de origen neoplsico, tromboemblico y traumtico
fundamentalmente. Lo ms frecuente es el derrame pleural maligno,
por lo que la respuesta 3 tambin es incorrecta.
El hallazgo en la biopsia pleural cerrada de ausencia de granulomas indica
la poca probabilidad de que sea una tuberculosis, pero en ningn caso la
citologa negativa descarta la existencia de proceso tumoral. La respuesta
1 es, por tanto, incorrecta, ya que no se puede asumir que es infeccioso,
tratarlo con antibioterapia y no seguir adelante en el algoritmo diagnstico. La respuesta 5 tambin es incorrecta porque no concurre ninguna
indicacin de tubo de drenaje. No hay criterios de empiema (glucosa
< 60) ni repercusin respiratoria suciente para indicar drenaje inmediato.
Estamos, por tanto, ante un derrame pleural exudado donde an no se
ha descartado el proceso tumoral. Hay que realizar la siguiente prueba

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Comentarios de Test a distancia 1. vuelta

Neumologa y ciruga torcica


diagnstica que, como dice la respuesta correcta (la 4), es la biopsia
guiada por toracoscopia.
Pregunta 70.- R: 3
La presencia de derrame pleural una semana despus de que el paciente
sea sometido a una ciruga de cavidad torcica debe hacer pensar en
rotura yatrgena del conducto torcico, sobre todo si se tiene en cuenta
la proximidad anatmica del campo quirrgico y dicha estructura.
Adems, el tiempo de evolucin hasta que aparece el derrame es amplio
(1 semana), lo que hace ms probable que sea secundario al acmulo
de linfa en el espacio pleural tras la rotura del conducto torcico, y no
a una lesin vascular donde el tiempo de presentacin del hemotrax
sera menor (respuesta 1 incorrecta).

secundarias, como la EPOC, el TEP de repeticin, enfermedades del corazn izquierdo, la infeccin VIH, la inhalacin de cocana, los frmacos
estimuladores del apetito, la hipertensin portal.
La anatoma patolgica de esta enfermedad es lo que se demonina clsicamente arteriopata pulmonar plexognica, que se caracteriza por presentar
hipertroa de la media, lesiones en la ntima y lesiones plexiformes que
consisten en destruccin segmentaria de la media con plexos de microvasos
proliferantes. Las lesiones estn en arteriolas y arterias de pequeo calibre.
Estas lesiones no son exclusivas de la forma primaria de la enfermedad, si
no que pueden verse en otras formas de hipertensin pulmonar.
Otros dos procesos diferentes, pertenecientes al grupo 1 de la clasicacin de la hipertensin pulmonar, son la enfermedad venooclusiva y
la hemangiomatosis capilar pulmonar. La enfermedad venooclusiva se
caracteriza por una lesin de las arteriolas y fundamentalmente de las
vnulas donde se produce una arterializacin de las venas y vnulas.
Predomina en la infancia, y si aparece en adultos, lo hace con ms frecuencia en varones (respuesta 5 falsa). La hemangiomatosis capilar es
una enfermedad muy poco frecuente donde proliferan microvasos de
paredes nas que inltran el intersticio y el parnquima.
1.1
1.2
1.3
1.4

1. HIPERTENSIN
ARTERIAL PULMONAR

Idioptica
Hereditaria
Frmacos y toxinas
Hipertensin pulmonar arterial asociada
1.4.1 Enfermedades del tejido
conjuntivo
1.4.2 Infeccin por VIH
1.4.3 Hipertensin portal
1.4.4 Enfermedad cardaca
congnita
1.4.5 Esquistosomiasis
1.4.6 Anemia hemoltica crnica
1.5 Hipertensin pulmonar persistente del
recin nacido

1 Enfermedad
venooclusiva y
hemangiomatosis
capilar pulmonar

Pregunta 70. Conducta a seguir ante un derrame pleural.


Igualmente es poco probable que sea un derrame pleural maligno, ya
que debera tener un mayor tiempo de evolucin, no tiene por qu estar
en relacin con la ciruga y se hubieran visto los implantes pleurales
durante la ciruga (respuesta 2 incorrecta). Tampoco es probable el pseudoquilotrax porque stos son derrames pleurales de larga evolucin,
secundarios fundamentalmente a artritis reumatoide y tuberculosis
pleural (respuesta 4 incorrecta). Lo ms probable es, como decamos
al principio, el quilotrax, que se caracteriza por ser un lquido lechoso
con cifras altas de triglicridos y grasas totales.
El tratamiento es la nutricin rica en triglicridos de cadena media y
pobre en el resto de grasas. Si es secundario a traumatismo, se colocar
un tubo de drenaje endotorcico, y slo si no mejora, se proceder a la
ciruga (respuesta 5 incorrecta).
Pregunta 71.- R: 5
La hipertensin pulmonar primaria (HPP) es una rara enfermedad que
predomina en mujeres entre la 2.-4. dcada. Se asume el diagnstico
cuando el paciente tiene una presin media en la arteria pulmonar mayor de 25 mmHg en reposo con una presin de enclavamiento normal.
La clasicacin actual de la hipertensin pulmonar se puede ver en la
siguiente tabla.
Para diagnosticar una hipertensin pulmonar como primaria hay que
haber excluido otras causas ms frecuentes de hipertensin pulmonar
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2. HIPERTENSIN
PULMONAR
SECUNDARIA
A CARDIOPATA
IZQUIERDA
3. HIPERTENSIN
PULMONAR
SECUNDARIA
A ENFERMEDADES
PULMONARES
E HIPOXEMIA

2.1 Disfuncin sistlica


2.2 Disfuncin diastlica
2.3 Enfermedad valvular

3.1
3.2
3.3
3.4

EPOC
Enfermedad intersticial
Hipoventilacin alveolar crnica
Trastornos respiratorios durante el
sueo (SAHS)

4. HIPERTENSIN
PULMONAR
TROMBOEMBLICA
CRNICA

5. HIPERTENSIN
PULMONAR
POR MECANISMOS
POCO CLAROS
O MULTIFACTORIALES

5.1 Trastornos hematolgicos: esplenectoma, trastornos mieloproliferativos


5.2 Enfermedades sistmicas: sarcoidosis,
histiocitosis de clulas de Langerhans,
linfangioleiomiomatosis, neurofibromatosis, vasculitis
5.3 Alteraciones metablicas: enfermedad
del almacenamiento del glucgeno,
enfermedad de Gaucher, trastornos
tiroideos
5.4 Otros: obstruccin tumoral, mediastinitis fibrosante

Pregunta 71. Clasicacin de la hipertensin pulmonar.

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Neumologa y ciruga torcica


Pregunta 72.- R: 4
El esquema teraputico de la hipertensin pulmonar primaria se puede
ver en la siguiente gura.
El tratamiento de la hipertensin pulmonar primaria se basa en las
siguientes medidas:
Anticoagulacin oral. Todos los pacientes con hipertensin pulmonar
primaria deben estar anticoagulados.
Los pacientes con test de vasorreactividad positivo se tratan con
calcioantagonistas.
Si el resultado del test de vasorreactividad es negativo, el tratamiento adicional depende de la clase funcional segn la escala de
la NYHA. Se debe tratar a partir de la clase funcional II (respuesta 4
falsa). En clase II se pueden emplear sildenalo o bosentn, a partir
de la clase III se pueden aadir anlogos de prostaglandinas. El
epoprostenol, que slo se puede administrar por va intravenosa
continua, se emplea por lo general como puente al trasplante de
pulmn.
El nico tratamiento curativo es el trasplante pulmonar. Se indica en
pacientes en clase funcional IV con ndice cardaco disminuido.

Pregunta 74.- R: 3
El diagnstico de TEP es complicado. Se basa en la combinacin de
una anamnesis metdica, una correcta exploracin fsica y una serie de
tcnicas invasivas y no invasivas.
La sospecha clnica es muy importante. El proceso diagnstico debe
comenzar con el clculo de la probabilidad clnica, para lo que existen
escalas diseadas a tal efecto, pues de esa probabilidad clnica depende
la estrategia diagnstica. Dada la gravedad del proceso, la presencia
de clnica compatible, junto con la presencia de factores de riesgo, es
suciente para iniciar tratamiento anticoagulante (respuesta 1 correcta).
El algoritmo diagnstico se puede ver a continuacin.
Las pruebas complementarias habituales no muestran alteraciones especcas. En ocasiones en la Rx de trax podemos encontrar elevacin
de un hemidiafragma, oligohemia perifrica, atelectasias laminares o
derrame pleural (respuesta 2 correcta). En el ECG las alteraciones ms
comunes son la taquicardia sinusal y las anomalas inespeccas del ST
en precordiales derechas. En la gasometra arterial se suele encontrar
hipoxemia con hipocapnia.
La TC helicoidal con contraste es la prueba de eleccin para el diagnstico de TEP. Est contraindicada en pacientes con alergia a contrastes
yodados o insuciencia renal, en cuyo caso se recurre a la gammagrafa
de ventilacin/perfusin. La tcnica considerada el gold standard en
el diagnstico del TEP es la arteriografa pulmonar, y puede precisarse
cuando la sospecha clnica es alta y el resto de tcnicas diagnsticas no
son concluyentes (respuesta 5 correcta).

Pregunta 72. Test de vasorreactividad.


Pregunta 73.- R: 4
El sntoma ms frecuente cuando hay un tromboembolismo pulmonar
(TEP) es la disnea, y el signo ms comn la taquipnea.
Sin embargo, hay que realizar una correcta anamnesis y exploracin fsica
para identicar qu sntomas y signos acompaan con mayor frecuencia
a las distintas formas de presentacin del TEP.
El tromboembolismo de localizacin central en arterias pulmonares
proximales se caracteriza por producir importantes alteraciones en el
intercambio de gases. Tiene poco riesgo de infarto parenquimatoso, al
ser posible la vascularizacin del parnquima por circulacin colateral.
El TEP perifrico, en arterias segmentarias y subsegmentarias, produce
pocas alteraciones del intercambio gaseoso, pero tiene un mayor riesgo
de asociar infarto pulmonar. Cuando sto ocurre, aparece generalmente
dolor pleurtico, hemoptisis y febrcula.
Cuando hay un TEP muy importante pueden existir alteraciones hemodinmicas asociadas. A la disnea sbita se suele aadir hipotensin,
sncope o cianosis. Las pruebas complementarias habitualmente
son normales, aunque podemos encontrar en ocasiones datos que
ayuden al diagnstico de TEP. En la Rx de trax puede existir derrame
pleural, generalmente asociado a una condensacin parenquimatosa
triangular perifrica en la zona inferior. Es lo que se denomina joroba
de Hampton y aparece cuando hay infarto pulmonar asociado. La
respuesta 4 es incorrecta porque, aunque ste es un dato caracterstico, la forma de presentacin radiolgica ms frecuente es la Rx
de trax normal.
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Pregunta 74. Algoritmo diagnstico de TEP.


Cuando tenemos sospecha clnica de TEP, si se demuestra la existencia
de TVP se puede asumir el diagnstico de TVP+TEP (enfermedad tromboemblica). En el estudio de la TVP se utiliza fundamentalmente la
ultrasonografa venosa, ya que detecta enfermedad tanto en el sistema
venoso profundo proximal como distal (la respuesta 4 es correcta).
Otras tcnicas diagnsticas son la pletismografa de impedancia, que
detecta trombos en el sistema venoso proximal (popltea o superior)
y la ebografa isotpica con bringeno marcado, que detecta trombos en el sistema venoso distal (pantorrilla). Por tanto, la respuesta
incorrecta es la 3.
Pregunta 75.- R: 2
Los tratamientos del TEP los podemos clasicar en primarios, cuando
su accin consiste en eliminar el trombo, o secundarios, en caso de
que estn dirigidos nicamente a evitar la recidiva y/o impedir el creci-

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Neumologa y ciruga torcica


miento del trombo alojado en la circulacin pulmonar, dejando que el
sistema brinoltico endgeno lo elimine. Son tratamientos primarios
la brinlisis y la embolectoma, y secundarios los anticoagulantes y el
ltro de vena cava.
El uso de unos u otros depende de la gravedad de la presentacin inicial.
Los pacientes de ms alto riesgo, que son aquellos con inestabilidad hemodinmica, deben recibir tratamientos primarios; la brinlisis constituye el
tratamiento de eleccin (respuesta 3 cierta), y la embolectoma, quirrgica o
endovascular, es la alternativa en caso de contraindicacin de brinolticos.
Tras la brinolisis estos pacientes deben ser anticoagulados con HNF, pero
este frmaco aislado no es el tratamiento de eleccin (respuesta 2 falsa).
RIESGO
ALTO
Hipotensin
o shock

Mortalidad
precoz

> 15%

Tratamiento

Fibrinlisis

RIESGO
INTERMEDIO

RIESGO
BAJO

Disfuncin VD,
o dao miocrdico con TA normal

TA normal,
VD normal,
no dao miocrdico

3-15%

< 1%

Individualizar
segn riesgo
de sangrado*

Anticoagulacin**

En pacientes con bajo riesgo de sangrado: fibrinlisis; en pacientes con alto riesgo
(por ej., > 70 aos) anticoagulacin con seguimiento estrecho, fibrinlisis si empeora o aparece inestabilidad hemodinmica
** Se puede emplear HBPM, fondaparinux o HNF (cualquiera de ellos) asociado
a anticoagulante oral

Pregunta 75. Tratamiento del TEP segn la gravedad de presentacin.


En pacientes estables sin datos de riesgo (disfuncin de VD en ecocardiograma o marcadores de lesin miocrdica) el tratamiento de eleccin es
la anticoagulacin. La HBPM es el frmaco ms utilizado en la actualidad
por su comodidad, aunque tanto la HNF como el fundaparinux pueden
emplearse con idntica ecacia. En caso de contraindicacin para la
anticoagulacin, el tratamiento consiste en colocar un ltro de cava
(respuestas 1 y 4 correctas).
Tras el tratamiento inicial, los pacientes deben permanecer anticoagulados durante un mnimo de 6 meses con anticoagulantes orales, que
estn contraindicados en el embarazo (respuesta 5 correcta). Si no existen
factores de riesgo transitorios para el TEP, el periodo de anticoagulacin
se debe prolongar. En la actualidad no existe evidencia para establecer
la duracin ideal de anticoagulacin en este caso, pero se recomienda
anticoagulacin indenida salvo que aparezca alguna contraindicacin
para anticoagular.
Pregunta 76.- R: 3
Estamos ante un paciente que, tras ser sometido a una ciruga de larga
duracin, comienza con clnica muy sugestiva de embolismo pulmonar
que se conrma en una TC helicoidal con contraste.
La presencia de factores de riesgo (ciruga prolongada) ms clnica sugestiva (disnea brusca con hipoxemia) y el hallazgo de TEP en la TC nos
permite hacer un diagnstico de certeza en este paciente. El estudio de
las extremidades inferiores para valorar el origen del embolismo pulmonar es recomendable, pero no es necesario realizar tcnicas invasivas. Es
suciente con una Eco-Doppler (respuesta 1 incorrecta).
El tratamiento anticoagulante descrito en la respuesta 2 es correcto, pero
en este caso el paciente tiene una contraindicacin de anticoagulacin
al estar recin intervenido de una tumoracin en el sistema nervioso
central. El tratamiento anticoagulante que aparece en la respuesta 5 es
poco probable porque la duracin habitual de la anticoagulacin suele
ser 6 meses. Aunque en este caso da igual, puesto que la anticoagulacin
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est contraindicada. Son contraindicaciones absolutas de anticoagulacin las ditesis y procesos hemorrgicos, la hipertensin arterial severa,
los aneurismas y hemorragias intracraneales y las cirugas recientes
del sistema nervioso central y ocular. El embarazo es contraindicacin
absoluta slo de anticoagulacin oral.
La terapia tromboltica a la que se hace referencia en la respuesta 4 slo
est indicada en el TEP y TVP masivos.
La mejor alternativa para este paciente es el ltro de cava (respuesta 3).
Pregunta 77.- R: 5
Segn la intensidad y frecuencia de la exposicin a polvos inorgnicos
se describen tres formas clnicas de alveolitis alrgica o neumonitis por
hipersensibilidad. La reaccin inmunolgica ms relevante es el dao
tisular mediado por inmunocomplejos (reaccin tipo III).
Forma aguda: se produce ante exposiciones breves e intermitentes
a dosis bajas de antgeno. Su clnica puede confundirse con una
neumona infecciosa (respuesta 4 correcta). A las pocas horas de
exposicin el paciente presenta ebre, escalofros, disnea, tos seca,
mialgias y malestar general. En la exploracin fsica hay crepitantes
en ambos pulmones, taquipnea y cianosis. Los sntomas suelen cesar
tras la exposicin en menos de 24 horas, aunque a veces pueden durar
2-3 das. Radiolgicamente se caracteriza por inltrados nodulares
mal denidos localizados en lbulos inferiores (respuestas 1, 2, 3,
correctas; respuesta 5 incorrecta).
Forma subaguda: es similar a la anterior, con un comienzo ms insidioso y una sintomatologa menos orida. La Rx trax es igual que
en la forma aguda.
Forma crnica: aparece ante exposiciones prolongadas a dosis bajas
de antgenos. Presenta durante meses o aos sntomas como disnea
progresiva, tos seca, prdida de peso. No es infrecuente la presencia
de cor pulmonale. La clnica es parecida a la bronquitis crnica. En
la radiografa de trax se encuentran los hallazgos denidos en la
respuesta 5. Es muy raro que revierta.
Pregunta 78.- R: 1
La inhalacin y depsito de polvos inorgnicos provoca reacciones tisulares que con el paso del tiempo conllevan un dao pulmonar importante.
La exposicin a asbesto puede producir distintas manifestaciones:
Asbestosis: produce una brosis pulmonar similar a la brosis pulmonar idioptica, es decir, una enfermedad intersticial de predominio
bibasal. Suele aparecer por encima de 10 aos de exposicin y su
curso es variable (respuesta 4 correcta). Las placas pleurales en la
Rx de trax slo indican exposicin a asbesto, pero no asbestosis.
Se localizan preferentemente en pleura diafragmtica, y aunque
cuando aparecen en el contesto de una enfermedad intersticial son
muy orientativas de asbestosis, no son, como dice la respuesta 1,
que es incorrecta, especcas de enfermedad por asbesto. Pueden
aparecer en otras patologas como la tuberculosis pleural.
Cncer de pulmn: aumenta el riesgo a partir de 15 aos de exposicin. Dicho riesgo aumenta si el paciente es fumador, puesto que el
asbesto y el tabaco son cocarcingenos. La histologa ms frecuente
es el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma.
Mesotelioma maligno: aumenta el riesgo por encima de 20-30 aos
de exposicin.
Derrame pleural benigno y atelectasia redonda: son complicaciones
que pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin de la
exposicin a asbesto por encima de los 10 aos.
Pregunta 79.- R: 3
Se diferencian cuatro formas de silicosis segn la intensidad de la exposicin, el periodo de latencia y la historia natural. Cada una de ellas tiene

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Neumologa y ciruga torcica

Pregunta 79. Patrones radiolgicos de afectacin en la silicosis.


un patrn radiolgico caracterstico, que es a lo que hace referencia esta
pregunta. La silicosis simple o clsica suele aparecer tras 15 aos o ms
de la exposicin. Radiolgicamente presenta lesiones micronodulares
menores de 1 cm, de predominio en lbulos superiores, como dice la
respuesta 1. Pueden existir tambin adenopatas hiliares calcicadas
en cscara de huevo. Este hallazgo es frecuente y caracterstico, pero
no patognomnico de esta enfermedad (la respuesta 5 es correcta). La
silicosis acelerada es similar a la simple, pero aparece con exposiciones
ms intensas y tiene un tiempo de latencia menor, entre 5 y 10 aos.
Radiolgicamente presenta las mismas alteraciones que la simple; por
tanto, la respuesta 3 es la incorrecta, ya que las lesiones predominan
en lbulos superiores y no en medios como se dice en ella. La silicosis
complicada ocurre como evolucin de otras formas de silicosis. La imagen
radiolgica tpica es la brosis masiva progresiva (conglomerados silicticos mayores de 1cm localizados en lbulos superiores). Hay compromiso
clnico y de funcin respiratoria importante, y el riesgo de tuberculosis
est aumentado (respuesta 2 correcta). Por ltimo, la silicosis aguda es
consecuencia de una exposicin muy intensa. La radiografa de trax
muestra un patrn miliar o patrn alveolar difuso que predomina en
lbulos inferiores. La respuesta 4 tambin es correcta.
Pregunta 80.- R: 3
La brosis pulmonar idioptica (FPI) es una enfermedad intersticial que
aparece generalmente entre los 50 y 70 aos, aunque puede aparecer
a cualquier edad. Inicialmente el paciente comienza con clnica tpica
de tos seca y disnea al ejercicio. A medida que la enfermedad progresa
la disnea se hace ms intensa. En la exploracin fsica lo caracterstico
es la aparicin de acropaquias y los crepitantes teleinspiratorios bibasales. En fases avanzadas pueden aparecer sntomas de hipertensin
pulmonar secundaria y cor pulmonale. En el estudio de funcin pulmonar
inicialmente no hay hallazgos patolgicos, pero a medida que progresa
la enfermedad aparece un patrn restrictivo (disminucin de la CPT, la
CV, el VR y el FEV1) con descenso de la DLCO. A veces este parmetro
se ve afectado antes que los datos de la espirometra. En la Rx de trax
aparece, como dice la respuesta 3, un patrn reticular o reticulonodular
de predominio bibasal. Sin embargo, no hay, como tambin dice la
respuesta 3, placas pleurales. Estas aparecen fundamentalmente con la
exposicin al asbesto. Por tanto, la respuesta 3 es la incorrecta. Recuerda
que la asbestosis es casi igual a la FPI, salvo por los antecedentes de
exposicin al asbesto, la presencia de placas pleurales y el hallazgo de
bras de asbesto en material histolgico. La TC de alta resolucin es muy
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til en el diagnstico precoz, aunque el diagnstico denitivo se hace


siempre sobre una muestra histolgica (de biopsia transbronquial en el
25% de los pacientes y de biopsia toracotmica en el resto).
Pregunta 81.- R: 1
Las enfermedades del tejido conjuntivo son un grupo heterogneo de
trastornos inamatorios de origen multifactorial mediados inmunolgicamente. Los pulmones se afectan frecuentemente, dada la abundancia
de tejido conjuntivo. Las manifestaciones pulmonares pueden, en ocasiones, preceder o anunciar el comienzo de la expresin sistmica de estas
enfermedades. Las enfermedades del colgeno que hay que conocer son:
Artritis reumatoide: puede presentar varias manifestaciones. La afectacin pleuropulmonar ms frecuente es la pleuritis. La afectacin
intersticial aparece fundamentalmente en varones con ttulos altos
de factor reumatoide, y a veces precede a la enfermedad articular
(respuesta 3 correcta). Otras manifestaciones son los ndulos reumatoideos o la bronquiolitis obliterante.
Lupus eritematoso sistmico: tambin es la afectacin pleural ms
frecuente y aparece aproximadamente en el 50% de los casos. La afectacin intersticial, por el contrario, es muy poco frecuente y aparece
en lupus de larga evolucin (respuesta 1 incorrecta). En ocasiones
puede aparecer en cuadro de hemorragia alveolar secundario al
depsito pulmonar de inmunoglobulinas y complemento. Puede
alcanzar tasas de mortalidad de hasta el 80%.
Esclerodermia: la afectacin pulmonar es frecuente (alrededor del 40%)
y es la principal causa de mortalidad. Es la colagenosis que con mayor
frecuencia desarrolla enfermedad intersticial (respuesta 5 correcta).
Espondilitis anquilosante: es la nica que presenta afectacin en
vrtices, el resto la tiene en bases.
Pregunta 82.- R: 1
La eosinolia pulmonar en un sndrome clnico que engloba a diversos
procesos que cursan con inltrados pulmonares con eosinlos y eosinolia perifrica (a veces no aparece). Los inltrados pulmonares suelen
manifestarse radiolgicamente en forma de opacidades bilaterales de
distribucin segmentaria, de aspecto no homogneo y carcter migratorio; salvo la neumona eosinla crnica donde los inltrados no son
migratorios, y si recurren, lo hacen en la misma localizacin (por tanto,
la respuesta 1 es incorrecta).
Se clasican en funcin de si se conoce o no su etiologa. Son de etiologa conocida la ABPA, las neumonas por parsitos y las secundarias a

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Neumologa y ciruga torcica


frmacos. Es caracterstica la afectacin por nitrofurantona que presenta
en su forma aguda ebre, escalofros, tos y disnea. Radiolgicamente
hay inltrados bibasales, como dice la respuesta 3. Son de etiologa
desconocida la esosinolia pulmonar simple (a veces es secundaria a
parsitos y est indicado el tratamiento con mebendazol, la respuesta
4 es correcta), la neumona eosinla crnica, que es caracterstica de
mujeres de mediana edad con historia de rinitis, atopia y asma (como
dice la respuesta 2), y el sndrome hipereosinlo, que como se ve en la
respuesta 5, afecta fundamentalmente a varones de edad media. Hay una
inltracin difusa de rganos por eosinlos y el aparato respiratorio se
afecta slo en la mitad de los casos. La enfermedad cardaca es la principal causa de muerte. Sin tratamiento, la supervivencia es menor de un
ao, pero si tratamos con corticoides en altas dosis, supera los 10 aos.
Pregunta 83.- R: 4
La aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) es una eosinolia
pulmonar de origen conocido. Est producida por el hongo Aspergillus
fumigatus como consecuencia de una reaccin inmunolgica tipo I y
tipo III frente a antgenos de Aspergillus. Al depositarse el hongo en el
rbol traqueobronquial, se producen IgG e IgE especcos, as como un
aumento de la IgE total. Estos anticuerpos se unen a los antgenos del
hongo y forman inmunocomplejos circulantes que se depositan en la
pared bronquial dandola. Esto conlleva la aparicin de bronquiectasias de localizacin preferentemente central. A todo esto se aade la
presencia de inltrados pulmonares por el acmulo de clulas inamatorias, principalmente eosinlos (las respuestas 1 a 3 son correctas).
Clnicamente se presenta de forma tpica como asma de difcil control,
disnea, sibilancias, febrcula y tos productiva con tapones marronceos.
Sin embargo, para el diagnstico existen unos criterios mayores y menores, que son los siguientes:
Criterios mayores:
Asma.
Eosinolia sangunea (> 1.000/mm3) (Respuesta 5).
Precipitinas IgG contra Aspergillus.
Test cutneo de hipersensibilidad inmediata positivo para Aspergillus.
IgE total srica elevada.
Inltrados pulmonares transitorios.
Bronquiectasias centrales.
IgG e IgE especcas elevadas.
Criterios menores:
Expectoracin marroncea.
Aspergillus en esputo (la respuesta 4 no es correcta, porque dice que
es un criterio mayor).
Reaccin cutnea retardada.
Pregunta 84.- R: 3
La sarcoidosis es una enfermedad multisistmica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la presencia de granulomas no caseicados
en los tejidos afectados. Prcticamente, cualquier rgano puede verse
involucrado, aunque son el pulmn y los ganglios linfticos torcicos
los ms frecuentemente afectados (hasta el 90% de los casos). Es rara
la afectacin pleural y el derrame es excepcional (respuesta 5 incorrecta). Es una enfermedad de distribucin mundial ms frecuente en la
raza negra. El 80% de los casos ocurre en personas entre 20-40 aos
de edad y es algo ms habitual en las mujeres. Por tanto, la respuesta
que buscamos es la 3. La respuesta cuatro es incorrecta, ya que es ms
frecuente en pacientes no fumadores donde no hay afectacin de la
inmunidad pulmonar y se pueden perpetuar los procesos inamatorios
que ocurren en esta enfermedad. Se describen dos sndromes clnicos
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que se enuncian en las respuestas 1 y 2 cuyas manifestaciones no son las


descritas en dichas respuestas. El sndrome de Lfgren es un cuadro de
ebre, poliartralgias, eritema nodoso y adenopatas hiliares bilaterales
y simtricas. El sndrome de Heerfordt presenta ebre, uvetis anterior,
parotiditis y parlisis facial.
Pregunta 85.- R: 1
Las manifestaciones extrapulmonares a las que hace referencia esta pregunta son muy variadas y coneren gran pleomorsmo a la enfermedad.
Destacan por su frecuencia y relevancia:
Cutneas: la ms frecuente es el eritema nodoso y la ms especca
el lupus pernio.
Oculares: la afectacin ms frecuente es la uvetis anterior, aunque
se pueden presentar escleritis o queratitis.
Neurolgicas: aparecen con mayor frecuencia en las formas crnicas.
Son mononeuritis (parlisis facial o multineuritis).
Articulares: generalmente son artritis errticas.
Hepticas: hay afectacin histolgica en el 60-90% de los pacientes,
pero slo hay sntomas como hepatomegalia o alteraciones enzimticas en 1/3 de los pacientes.
Cardacas: son poco frecuentes y generalmente asintomticas.
Renales: son muy raras.
Sistema endocrino metablico: el eje hipotlamo-hiposario es lo
ms afectado (la respuesta 1 es correcta). Clnicamente se maniesta
como una diabetes inspida.
Glndulas exocrinas: es caracterstica la afectacin bilateral de las
partidas, que slo da clnica en el 10% de los pacientes (respuestas
4 y 5 incorrectas).
Aparato reproductor: en el varn, lo ms frecuente es el aumento del
tamao testicular. Es rara la esterilidad. En la mujer, es caracterstica
la mejora con el embarazo (respuestas 2 y 3 incorrectas).
Pregunta 86.- R: 2
Las manifestaciones radiolgicas dieren de unos casos a otros y se
han utilizado para establecer distintas situaciones que se correlacionan con la gravedad, pronstico y evolucin de la enfermedad. A esto
hacen referencia las cuatro primeras respuestas. Son correctas la 1, 3
y 4, mientras que es incorrecta la respuesta 2.
La clasicacin radiolgica es la siguiente:
Estadio 0: la radiologa es normal. Ocurre en menos de un 5% de las
formas subagudas.
Estadio I: se presenta fundamentalmente en las formas agudas.
Ocurre aproximadamente en un 75% de los pacientes. Es la forma
ms benigna por su escasa repercusin funcional y su tendencia
a la remisin espontnea. Slo se evidencian adenopatas hiliares
y mediastnicas bilaterales y simtricas. No se pone de maniesto
afectacin pulmonar.
Estadio II: se maniesta por la presencia de adenopatas y patrn
intersticial bilateral difuso. Se presenta tanto en las formas agudas
como crnicas. La tendencia a la regresin con tratamiento con
corticoides es ms lenta y menos constante.
Estadio III: generalmente aparece en formas crnicas. Se maniesta
como un patrn intersticial difuso con tendencia a la evolucin
brtica. No suelen existir adenopatas.
Estadio IV: brosis pulmonar difusa (pulmn en panal).
El sndrome de Lfgren es una forma aguda de sarcoidosis que presenta
eritema nodoso, ebre, adenopatas hiliares bilaterales y simtricas y
poliartralgias (respuesta 5 correcta).

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Neumologa y ciruga torcica


Pregunta 89.- R: 4
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis necrosante granulomatosa de pequeo vaso que afecta tanto al tracto respiratorio
superior como inferior. En ocasiones tambin afecta a arterias y a venas
(respuesta 1 correcta). La sinusitis es el sntoma de presentacin ms
frecuente. La afectacin pulmonar vara desde inltrados asintomticos
o acompaados de tos, disnea, dolor torcico y de forma caracterstica
hemoptisis. En la Rx de trax es frecuente el hallazgo de inltrados
nodulares bilaterales y tpico la cavitacin de estos inltrados. Podemos
encontrar tambin afectacin ocular, articular, cutnea y, con mayor
frecuencia, renal. Una asociacin frecuente es la glomerulonefritis
rpidamente progresiva. El diagnstico ms rentable es la biopsia
pulmonar, donde en la muestra histolgica encontramos hallazgos de
vasculitis y granulomas intravasculares y extravasculares (respuesta 2
correcta). Sin embargo, en la biopsia de otros rganos no encontramos todos los hallazgos histolgicos de esta vasculitis. Como dice la
respuesta 5, en la biopsia de senos paranasales hay granulomas pero
no vasculitis, y en la biopsia renal hay vasculitis, pero no granulomas.
La respuesta 4 es la incorrecta.
Pregunta 86. Estadicacin radiolgico de la sarcoidosis pulmonar.
Pregunta 87.- R: 4
La histiocitosis X es una enfermedad de etiologa desconocida incluida
dentro del grupo de desrdenes proliferativos del sistema mononuclear
fagoctico. Es una afeccin poco frecuente, aunque no excepcional, que
incide fundamentalmente en varones fumadores entre 20 y 40 aos,
como dice la respuesta 2. Aunque la lesin predominante es la pulmonar,
como enfermedad intersticial, puede afectar tambin a huesos e hipsis
(respuesta 1 correcta). Se desconoce el mecanismo patognico mediante el cual se produce una proliferacin y activacin de los macrfagos
alveolares y las clulas de Langerhans. Estas clulas son clulas muy
diferenciadas que pertenecen a la serie monocito-macrfago y presentan
de forma caracterstica grnulos intracitoplasmticos de Birbeck al estudio con microscopio electrnico. Estas clulas son caractersticas, pero
no patognomnicas de la enfermedad (respuesta 4 incorrecta), ya que
tambin las encontramos aumentadas en los pacientes fumadores sin
histiocitosis X. La enfermedad intersticial se inicia en los bronquiolos ms
pequeos, donde se asocia un inltrado inamatorio. Es de distribucin
broncovascular y se afectan tambin arteriolas y vnulas. Al avanzar el
proceso aparece la brosis intersticial y los quistes areos, dato muy
caracterstico de estos enfermos.
Pregunta 88.- R: 5
La linfangioleiomiomatosis es una rara enfermedad que se caracteriza por
la proliferacin de clulas musculares lisas alrededor de las estructuras
broncovasculares y el intersticio, unido a dilatacin qustica de los espacios
areos terminales que en la TC de alta resolucin se identican como
quistes de pared na (respuestas 1 y 2 correctas). Tambin hay afectacin
linftica con dilatacin y tortuosidad de los vasos linfticos, incluyendo
el conducto torcico. Los linfticos pueden verse daados tanto a nivel
torcico como extratorcico, por lo que podemos visualizar adenopatas
en distintas regiones (respuesta 3 correcta). Los angiomiolipomas renales
son otra manifestacin extratorcica que hay que estudiar (respuesta 4
correcta). El sntoma ms frecuente es la disnea. El neumotrax espontneo por ruptura de quistes aparece en el 50% de los casos y el derrame
pleural, que es raro al diagnstico de la enfermedad, ocurre en 1/3 de
los enfermos a lo largo de su evolucin. Las caractersticas del derrame
pleural son de un quilotrax, ya que es secundario a la lesin del conducto
torcico o los vasos linfticos pleurales. Encontraremos, por tanto, ttulos
altos de grasas totales y triglicridos con cifras normales de colesterol.
Esto justica que la respuesta 5 sea incorrecta.
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Pregunta 90.- R: 3
El sndrome de Goodpasture es un sndrome de etiologa desconocida que puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina
en varones jvenes. Se caracteriza por la trada de hemorragia
alveolar, glomerulonefritis (que puede ser progresiva y conducir a
la insuficiencia renal) y anticuerpos circulantes frente a antgenos
de la membrana basal. El cuadro clnico inicial suele manifestarse
con hemoptisis (80%), disnea (70%), tos y debilidad. Estos sntomas
se acompaan en el 80% de los pacientes de infiltrados alveolares
perihiliares. La afectacin renal inicial consiste en proteinuria y
microhematuria. La insuficiencia renal manifiesta aparece posteriormente. Es caracterstico que curse en brotes. Es caracterstico
encontrar la DLCO aumentada cuando hay hemorragia alveolar
aguda (respuesta 1) y en la exploracin funcional el hallazgo ms
frecuente es un patrn restrictivo. Para el diagnstico, la biopsia renal
es el proceder de eleccin, ya que desde fases precoces el depsito
de inmunoglobulinas es constante, teniendo adems implicacin
pronstica (respuestas 2 y 5 correctas). La causa principal de muerte
es la hemorragia pulmonar, que se trata con corticoides intravenosos
a altas dosis (respuesta 4 correcta). El tratamiento de la enfermedad
se hace con inmunosupresores y plasmafresis, siendo esta ltima
la que ha aumentado la tasa de supervivencia.
Ambos tratamientos y la hemodilisis son necesarios para controlar
la afectacin renal (respuesta 3 es incorrecta, porque los corticoides
slo no bastan para controlar la glomerulonefritis) (vase gura de la
pregunta 90).
Pregunta 91.- R: 2
Las neumonas se pueden clasicar, segn su forma de presentacin
clnica, en tpicas y atpicas. La neumona tpica se presenta de forma
brusca con ebre alta, escalofros, tos con expectoracin purulenta y
dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es tambin frecuente la
asociacin de herpes labial (respuesta 1 correcta).
En la exploracin, la semiologa es de condensacin (crepitantes, aumento de las vibraciones vocales y soplo tubrico) y en la Rx de trax el
hallazgo suele ser un patrn alveolar con broncograma. A veces se asocia
derrame pleural. Los patgenos que de forma caracterstica se presentan
as son las bacterias como el neumococo, el estalococo, Haemophilus
o los gramnegativos (respuestas 4 y 5 correctas).
Las neumonas atpicas tienen un curso ms larvado con predominio de
sntomas generales, como dice la respuesta 3. Puede existir febrcula y

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Neumologa y ciruga torcica

Pregunta 90. Enfermedades intersticiales con afectacin radiolgica de lbulos superiores e inferiores.
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Neumologa y ciruga torcica


tos seca. En la exploracin fsica son raros los hallazgos patolgicos. La
respuesta 2 es incorrecta, ya que describe la semiologa de una condensacin. En la Rx de trax el hallazgo ms caracterstico es un inltrado
intersticial y es rara la presencia de derrame paraneumnico asociado
(respuesta 5 correcta).
Patgenos que producen estas manifestaciones son Mycoplasma,
Coxiella y los virus.
Pregunta 92.- R: 4
Legionella pneumophila es ubicua en ambientes hmedos y clidos,
siendo el agua su hbitat natural. La infeccin de individuos debilitados o inmunocomprometidos es consecuencia de la inhalacin de la
bacteria en aerosol. Puede originar neumonas espordicas o en brotes
epidmicos. La confusin puede ser un rasgo prominente y en la mitad
de los pacientes aparece cefalea importante, confusin y delirio. Entre
las manifestaciones extrapulmonares podemos encontrar pericarditis,
miocarditis, afectacin digestiva, afectacin renal y encefalitis. Sospechamos Legionella ante todo paciente grave con neumona sin respuesta a
betalactmicos, ebre alta, hiponatremia, manifestaciones neurolgicas,
alteraciones digestivas y LDH >700 u/ml. La respuesta 1 es, por tanto,
correcta. Chlamydia, tanto pneumoniae como psittaci, cursan como
neumonas atpicas y pueden manifestarse como broncoespasmos con
sibilancias en la auscultacin pulmonar. En C. psittaci hay que buscar
tambin esplenomegalia en la exploracin. Este germen es causante
de la psitacosis y se relaciona con la exposicin a pjaros (respuestas 2
y 3 correctas). La respuesta 4 es incorrecta porque, aunque es cierto que
Coxiella burnetti es una rickettsiosis, es la nica que cursa sin exantema.
Es el agente responsable de la ebre Q, enfermedad febril aguda que se
acompaa de neumona en casi la mitad de los pacientes. La transmisin
al hombre suele ser resultado de la inhalacin de polvo contaminado
con coxiellas procedentes de heces secas, orina, lecho o aerosoles en
mataderos. Como resiste mucho tiempo en el medio ambiente, a veces
no se conoce el antecedente epidemiolgico del contacto animal. Como
dice la respuesta 5, la manifestacin extrapulmonar ms frecuente es
la hepatitis.
Pregunta 93.- R: 5
La hidatidosis pulmonar es una antropozoonosis producida por el desarrollo, en dicha vscera, de un gusano llamado Echinococcus. El hombre
se contagia cuando ingiere aguas o verduras contaminadas por heces
de crnidos que portan los huevecillos de este parsito. Inicialmente
la infeccin se localiza a nivel heptico, y desde all el germen migra
por las venas suprahepticas hasta la circulacin pulmonar. La clnica
caracterstica en sus primeros estadios evolutivos es la que presenta el
paciente de la pregunta, es decir, asintomtico. El diagnstico de sospecha es radiolgico (Rx trax, TC, y RM) y se conrma mediante serologa.
El quiste ir progresando en sus distintos estadios evolutivos, siendo
frecuentes las complicaciones. Estas son ms probables a mayor evolucin de la lesin. Por este motivo, las respuestas 1 y 2 son incorrectas. El
tratamiento farmacolgico se utiliza generalmente asociado a ciruga.
Tanto la biopsia mediada por brobroncoscopia como la PAAF guiada
por TC estn contraindicadas, ya que el riesgo con estas tcnicas de rotura del quiste es muy alta. Si esto ocurre, puede aparecer un sndrome
sptico o una analaxia grave. El tratamiento de eleccin es la exresis
mediante toracotoma, como dice la respuesta 5.
Pregunta 94.- R: 4
El cuadro clnico del paciente es compatible con una neumona de origen bacteriano, una neumona tpica. El germen ms frecuentemente
implicado es el neumococo. Las respuestas 1 y 3 son incorrectas porque
no es un enfermo que cumpla criterios de gravedad para neumona exCTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid

trahospitalaria. Los criterios de gravedad son: taquipnea importante (FR


> 30), insuciencia respiratoria, signos de fatiga muscular, disminucin
del nivel de consciencia, afectacin radiolgica bilateral y/o multilobar,
shock sptico (TA< 90/60) y oliguria. La respuesta 2 es incorrecta, porque
no nos dan ningn dato que nos oriente a que el paciente tiene una
neumona por Legionella como hiponatremia, diarrea o sndrome confusional. La respuesta 5 tambin es incorrecta porque, como decamos
al principio, es una neumona tpica y C. psitacci se pone de maniesto
como una neumona atpica. La respuesta 4 es, por tanto, la respuesta
correcta. Al ser de probable etiologa neumoccica, el tratamiento inicial
en un paciente sin factores de riesgo es la penicilina oral durante 7-10
das. Slo si la clnica no mejora o hay datos de progresin radiolgica,
valoraremos cambiar el tipo de antibitico. Esto suele ocurrir en pacientes
infectados por neumococos resistentes a la penicilina, ms frecuentes en
las otitis peditricas que en las neumonas adquiridas en la comunidad.
Pregunta 95.- R: 4
En esta pregunta, lo que necesitamos conocer son los criterios de ingreso en los pacientes con neumona adquirida en la comunidad. Son
los siguientes:
Edad superior a los 65 aos.
Enfermedades subyacentes crnico-debilitantes, principalmente
EPOC, diabetes mellitus, insuciencia cardaca o renal crnicos, alcoholismo, esplenectoma, malnutricin, cirrosis heptica, demencia
y sospecha de aspiracin.
Cavitacin o derrame paraneumnico.
Recuento leucocitario < 4.000 o > 30.000/ml.
Hematocrito < 30%.
Sospecha de etiologa poco habitual, como S. aureus, bacilos gramnegativos o anaerobios.
Complicaciones spticas extrapulmonares, por ejemplo, meningitis,
artritis o endocarditis.
Neumona grave (FR >30 rpm, insuciencia respiratoria, fatiga
muscular, deterioro del nivel de consciencia, afectacin radiolgica
bilateral y/o multilobar, TA < 90/60 y oliguria).
Falta de respuesta al tratamiento inicial, imposibilidad de ingesta
oral o dicultad para el manejo ambulatorio.
El paciente de la respuesta 1 tiene una cifra de leucocitos < 4.000/ml;
el de la respuesta 2 presenta comorbilidad asociada; el de la respuesta
3 est hipotenso (TA < 90/60), y el de la respuesta 5 presenta un fallo
teraputico. El nico paciente sin criterios de ingreso es el paciente de
la respuesta 4.
Pregunta 96.- R: 1
La hipoventilacin se produce cuando la PaCO2 aumenta por encima de
los valores normales, es decir, hay hipercapnia.
Los sndromes de hipoventilacin crnica pueden producirse por tres
mecanismos: alteracin del impulso respiratorio, defectos en el sistema
neuromuscular o alteracin del aparato ventilatorio.
Las alteraciones del impulso respiratorio se localizan en los quimiorreceptores centrales y perifricos y en las neuronas respiratorias del
tronco enceflico. En estos enfermos no hay respuesta de hiperventilacin a los estmulos qumicos y la Po.1 y el EMGdi estn alterados.
Son capaces de hiperventilar de forma voluntaria y las presiones
mximas, volmenes, flujos, resistencia y distensibilidad son normales
(respuestas 2 y 3 correctas).
Los defectos en el sistema neuromuscular se localizan en la mdula y
nervios perifricos, y en los msculos respiratorios. La respuesta a los
estmulos qumicos, la Po. 1 y el EMGdi son patolgicos. En estos enfermos es caracterstica la incapacidad para hiperventilar voluntariamente

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Neumologa y ciruga torcica


(respuesta 1 incorrecta) y la disminucin de las presiones mximas
(respuesta 4 correcta).
Los defectos en el aparato ventilatorio se localizan en la pared torcica,
en el pulmn y en las vas respiratorias. La respuesta ventilatoria a los
estmulos qumicos est deteriorada, pero la Po.1 y el EMGdi estn conservados. Lo tpico en estos defectos es la disminucin de los volmenes
y ujos, el aumento de las resistencias, la disminucin de la distensibilidad
y el aumento del gradiente alveoloarterial de oxgeno.
Pregunta 97.- R: 5
Una apnea consiste en el cese completo del ujo inspiratorio superior a 10
segundos de duracin. Hay tres tipos de apnea: la obstructiva, la central y
la mixta. En la apnea obstructiva hay una oclusin de la va area superior
a nivel de la orofaringe. Como consecuencia de sto, el ujo cesa mantenindose el esfuerzo muscular ventilatorio, ya que el impulso respiratorio
continua. Son las apneas ms frecuentes. En la apnea central, el ujo cesa
al abolirse transitoriamente el impulso a los msculos respiratorios.
No hay, por tanto, esfuerzo muscular. Las apneas mixtas consisten en
episodios centrales seguidos de un componente obstructivo. Las apneas
obstructivas casi siempre son patolgicas, las centrales pueden aparecer
de forma aislada en el sueo REM de individuos sanos (respuestas 1, 2
y 4 correctas).
Una hipopnea consiste en el cese del ujo areo de al menos un 50%,
acompaado de una desaturacin de la hemoglobina de al menos 4%.
El ndice de apnea-hipopnea (IAH) es el nmero total de apneas e hipopneas dividido por el nmero de horas de sueo. Se considera patolgico
un IAH >5 (respuesta 3 correcta).
El diagnstico denitivo para conrmar el SAHS es la polisomnografa,
en la que se evidencian los episodios de cese de ujo areo con mantenimiento del esfuerzo respiratorio con IAH > 5. La oximetra domiciliaria se
puede utilizar como prueba de cribado, pero carece de valor diagnstico
(respuesta 5 incorrecta).
Existen pruebas ms sencillas que la polisomnografa como la poligrafa cardiorrespiratoria, consistente en medir nicamente las variables
cardiorrespiratorias prescindiendo de las neurosiolgicas. Aunque
mucho ms completas que la oximetra, tambin estn consideradas
como mtodos de cribado.
Pregunta 98.- R: 2

Pregunta 98. Fisiopatologa del SDRA.


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El sndrome de dicultad respiratoria del adulto (SDRA) se sospecha


cuando aparece una insuciencia respiratoria aguda de rpida evolucin,
junto con un patrn radiolgico con inltrados alveolointersticiales
difusos sin cardiomegalia. La ausencia de cardiomegalia, al igual que la
presencia de una presin capilar de enclavamiento (PCP) normal, son muy
importantes, ya que sitan el problema en el pulmn. Si hay aumento
de la PCP o cardiomegalia la afectacin pulmonar es por hipertensin
pulmonar postcapilar secundaria a un problema cardaco en cavidades
izquierdas. Por tanto, la respuesta 2 es incorrecta.
SDRA

EAP

Etiologa

Causa + frecuente = sepsis

Fallo aurcula izquierda

Clnica

Taquipnea (lo + precoz), disnea


progresiva, conforme evoluciona
la enfermedad

La propia de IC
izquierda

Rx

Inltrados alveolointersticiales
difusos de predominio hiliar

Inltrados alveolares
perihiliares.
Cardiomegalia.

PCP

Normal

Compliance

Corregir el desencadenante
Oxigenoterapia
Si no es suciente:
PEEP

Oxigenoterapia
Sulfato de morna
Furosemida
Si PAS >100:
- NTG
- Nitroprusiato
Inotrpicos positivos

Tratamiento

Pregunta 98. Diagnstico diferencial SDRA vs. EAP.


En el SDRA aparece un edema pulmonar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar cuando es lesionada. sto hace
que el lquido intraalveolar sea muy rico en protenas e interera con
el surfactante, lo que conlleva el colapso alveolar. Se forman entonces
membranas hialinas en las zonas ms declives y queda solamente una
pequea parte de parnquima sano que debe realizar todo el trabajo.
Estas alteraciones ventilacin/perfusin condicionan la aparicin en
fases avanzadas de la enfermedad de shunt intrapulmonar secundario
al colapso y atelectasias que aparecen. Si la situacin es sostenida en
el tiempo, aparece la brosis en 2-3 semanas. La sospecha clnica se
conrma con criterios gasomtricos (PO2 < 55mmHg con FiO2 >50%;
PaO2 <50mmHg con FiO2 > 60%) y con la presencia de una compliance
pulmonar disminuida (< 50 ml/cm M2O).
La causa ms frecuente de este cuadro es la sepsis, y el tratamiento
consiste en solucionar el problema de base, oxigenoterapia y ventilacin
mecnica.
Pregunta 99.- R: 2
El secuestro broncopulmonar es una masa de tejido pulmonar separada
del parnquima sano, sin comunicacin con la va area y cuyo aporte
sanguneo proviene de una arteria sistmica (lo ms frecuente es la
aorta torcica o abdominal y, en ocasiones, una arteria intercostal). De
la denicin de esta malformacin pulmonar extraemos la informacin
necesaria para decir que la respuesta falsa es la 2 y que la respuesta
1 es correcta.
Hay dos tipos de secuestros: intralobar y extralobar. El secuestro intralobar carece de pleura propia y suele localizarse en el ngulo costofrnico
posterior izquierdo. El secuestro extralobar tiene pleura propia, est en
relacin con el hemidiafragma izquierdo en ms de un 90% de los casos
y su drenaje venoso es anmalo a la circulacin sistmica, creando un
cortocircuito izquierda-derecha (respuestas 3 y 4 correctas).

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Suelen ser asintomticos hasta que se infectan. En este momento cursan
con clnica de hemoptisis y expectoracin purulenta.
El tratamiento siempre es quirrgico, aun cuando todava no hayan
aparecido los sntomas, para evitar las complicaciones. En el estudio
preoperatorio es necesario realizar una arteriografa, para ver de dnde proviene el aporte sanguneo, y un esofagograma, para descartar
comunicacin con el esfago.
Pregunta 100.- R: 3
Una de las complicaciones del trasplante pulmonar es el rechazo.
Hay dos tipos de rechazo: agudo y crnico. El rechazo agudo lo
presentan tres cuartas partes de los pacientes, generalmente en los
2 o 3 primeros meses.
Clnicamente se presenta como ebre, tos, disnea, crepitantes, etc.,
simulando un proceso infeccioso. Hay afectacin de la funcin pulmonar
con hipoxemia y disminucin del FEV1. El diagnstico se realiza con
biopsia transbronquial (tiene una alta sensibilidad y especicidad)

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y la respuesta al tratamiento con corticoides intravenosos es bueno


(respuestas 1, 2, y 4 correctas). El rechazo crnico aparece en el 50%
de los pacientes y cursa como una bronquiolitis obliterante (respuesta
5 correcta). El diagnstico es clnico (infeccin respiratoria de curso
subagudo en pacientes con antecedentes de rechazo agudo y cada
importante y progresiva del FEV1), ya que la biopsia transbronquial
es poco sensible. El tratamiento consiste en aumentar los inmunosupresores, aunque no siempre se consigue frenar la enfermedad. Es la
principal causa de muerte tarda, pero no la causa ms frecuente de
muerte. La primera causa de mortalidad son las infecciones (respuesta
3 incorrecta). La infeccin ms frecuente es la infeccin nosocomial
(bronquitis o neumona), que aparece en el primer mes, siendo los
grmenes ms implicados el estalococo y los gramnegativos. La
neumonitis por CMV aparece hasta en un 15% de los casos, siendo ms
frecuente entre el 2. y el 6. mes; clnicamente puede ser indistinguible
del rechazo agudo. Las infecciones por hongos (sobre todo Aspergillus)
suelen ser tardas, a partir del primer ao.

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