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1. vuelta Distancia
Test
1. vuelta Distancia
FISIOLOGA
2)
3)
1)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
2.
5.
5)
6.
1)
2)
4)
1)
5)
2)
3)
4)
5)
4.
7.
1)
2)
1)
3)
3)
3.
Test
1. vuelta Distancia
8.
1)
2)
3)
4)
5)
14.
10.
9.
4)
5)
Fibrosis pulmonar.
Ensema.
Bronquitis crnica.
Hipertensin pulmonar primaria.
Embolismos pulmonares recurrentes.
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
16.
Un paciente con insuciencia respiratoria muestra una gasometra arterial con PO2 59 mmHg, PCO2 38 mmHg, pH 7,36 y una
diferencia alveolo arterial de oxgeno de 35 mmHg. Se administra
O2 al 100% y no se corrigen los valores de los gases arteriales.
El cuadro subyacente MENOS probable es:
1)
2)
3)
4)
5)
13.
18.
17.
12.
11.
Poliomielitis bulbar.
Miastenia gravis.
Cifoescoliosis.
Sndrome de hipoventilacin-obesidad.
Insuciencia cardaca.
Aplanamiento diafragmtico.
Oligoemia vascular.
Aumento de la trama broncovascular.
Corazn en gota.
Imgenes qusticas de pared na.
Test
1. vuelta Distancia
4)
5)
20.
1)
2)
3)
4)
5)
24.
3)
4)
5)
21.
25.
A propsito de las diferencias entre el asma intrnseca y extrnseca, seale la armacin correcta:
1)
2)
3)
5)
22.
4)
5)
26.
4)
5)
23.
2)
3)
4)
5)
27.
ASMA
Test
1. vuelta Distancia
4)
5)
28.
1)
2)
3)
4)
5)
32.
2)
3)
4)
5)
33.
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
31.
Glucocorticoides inhalados.
Metilxantinas.
Simpaticomimticos subcutneos.
Simpaticomimticos inhalados.
Glucocorticoides sistmicos.
5)
3)
30.
34.
PEF: 60%
Taquipnea.
Hiperinsuacin torcica.
PaO2: 61 mmHg.
PaCO2: 46 mmHg.
29.
BRONQUIECTASIAS
35.
Test
1. vuelta Distancia
4)
5)
36.
3)
4)
5)
41.
Una de las siguientes enfermedades que se asocian con bronquiectasias tiene tambin asma mediada por una reaccin
inmunolgica tipo I. Indique cul:
1)
2)
3)
4)
5)
Sndrome de Williams-Campbell.
Sndrome de Mounier-Kuhn (traqueobroncomegalia).
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Sndrome de Kartagener.
Panhipogammaglobulinemia.
2)
3)
4)
37.
38.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus inuenzae.
Pseudomonas aeruginosa variedad mucoide.
Mycoplasma.
Legionella.
42.
5)
43.
Fibrosis qustica.
Sndrome de Young.
Sndrome de Kartagener.
Dcit de alfa-1-antitripsina.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
2)
3)
4)
5)
BRONQUIOLITIS
40.
44.
2)
1)
2)
3)
4)
5)
TUMORES PULMONARES
4)
39.
Test
1. vuelta Distancia
50.
2)
45.
46.
2)
3)
4)
5)
49.
51.
Est usted valorando la operabilidad de un paciente con carcinoma anaplsico de clulas grandes y se encuentra con un
VEMS de 1.500 ml (56%). Esto indicara que:
1)
2)
3)
4)
5)
52.
53.
Ya es inoperable el paciente.
Se debe mirar ahora el valor de la CPT.
Se debe mirar el valor de la DLCO.
Se debe realizar una gammagrafa de perfusin y calcular
el VEMS predicho postoperatorio.
No hay problema para la operabilidad.
48.
4)
5)
47.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
IIa.
IIb.
IIIa.
IIIb.
IV.
54.
Ia ( T1N0M0 ).
IIIb ( T4N3M0 ).
IIIb ( T4N2M0 ).
IIb ( T2N1M0 ).
IV ( T4N0M1).
Gammagrafa sea.
ECO-TC abdominal.
Test
1. vuelta Distancia
55.
TC cerebral.
RM torcica.
Broncoscopia con cepillado bronquial y citologa del aspirado.
3)
4)
5)
60.
2)
3)
4)
5)
57.
62.
3)
4)
5)
63.
1)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
59.
4)
5)
64.
3)
58.
61.
Test
1. vuelta Distancia
1)
2)
3)
66.
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
67.
70.
68.
Ganglioneuroma.
Linfoma.
Teratoma.
Neurobroma.
Paraganglioma.
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
3)
4)
69.
EMBOLISMO PULMONAR
E HIPERTENSIN PULMONAR PRIMARIA
71.
1)
5)
72.
Test
1. vuelta Distancia
3)
4)
5)
73.
1)
2)
3)
4)
5)
77.
En relacin a las formas clnicas de la neumonitis por hipersensibilidad, todo es cierto, EXCEPTO:
74.
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
78.
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
79.
80.
Una de las siguientes armaciones en relacin con las enfermedades producidas por polvos inorgnicos NO es verdadera.
Seale cul:
1)
76.
75.
La silicosis simple predomina en lbulos superiores, presentando lesiones micronodulares menores de 1 cm.
La silicosis complicada presenta conglomerados mayores
de 1 cm en lbulos superiores.
La silicosis acelerada predomina en campos medios.
La silicosis aguda presenta un patrn alveolar en lbulos
inferiores.
Se han descrito adenopatas hiliares calcicadas en la silicosis,
pero no son patognomnicas de esta enfermedad.
Test
1. vuelta Distancia
2)
3)
4)
81.
82.
5)
86.
87.
2)
3)
4)
5)
2)
3)
4)
5)
1)
2)
3)
4)
5)
84.
Al depositarse el hongo en el rbol bronquial, prolifera y provoca la produccin de IgG y E especcas, as como IgE total.
Los anticuerpos especcos se unen a antgenos del hongo
y se producen inmunocomplejos, que daan las paredes
bronquiales producindose bronquiectasias centrales.
En la patogenia se implica una reaccin inmunolgica tipo
I y tipo III.
El cultivo del Aspergillus fumigatus es un criterio principal
de enfermedad.
La eosinolia sangunea (generalmente ms de 1.000 eosinlos/mm3) es un criterio principal.
85.
83.
88.
2)
3)
4)
5)
El eje hipotlamo-hiposario es la parte del sistema endocrino que se afecta con ms frecuencia.
2)
3)
4)
5)
90.
Proliferacin de clulas musculares inmaduras en los pulmones y en los linfticos del trax y abdomen.
Formacin de quistes de pared na en pulmones.
Adenopatas retroperitoneales.
Angiomiolipomas renales.
Derrame pleural hemtico.
89.
10
Test
1. vuelta Distancia
NEUMONAS
3)
91.
3)
4)
5)
5)
95.
92.
93.
5)
96.
1)
2)
1)
5)
3)
4)
5)
3)
4)
97.
2)
94.
11
Test
1. vuelta Distancia
12
1. vuelta
Pregunta 5.- R: 1
% SATURACIN
HEMOGLOBINA
Sangre
arterial
Sangre
venosa
80
60
AUMENTO HIDROGENIONES
(disminuye pH)
AUMENTO CO2
AUMENTO TEMPERATURA
AUMENTO DPG
40
20
20
40
50
60
Muestra A
80
100
120
PO2 (mmHg)
Muestra B
Pregunta 10.- R: 3
La determinacin de la capacidad de difusin de monxido de carbono
(DLCO) hace una distincin del estado funcional de la membrana alveolocapilar. La DLCO slo aumenta en dos situaciones:
Fases iniciales de la ICC por un aumento del volumen de sangre que
llegue al capilar de la zona de intercambio, uno de los factores que
condicionan la DLCO.
Hemorragia alveolar, pues la hemoglobina de los hemates vertidos
al alveolo tambin capta monxido de carbono.
Generalmente la DLCO disminuye de forma tpica en todas las situaciones
en las que hay alteracin de alguno de los factores que condicionan la
DLCO, como la supercie de intercambio, la concentracin de hemoglobina en la sangre, la relacin V/Q y el grosor de la membrana alveolocapilar.
Esto ocurre tpicamente en el ensema, las enfermedades intersticiales,
el TEP recurrente y la HTP.
En el caso de la bronquitis crnica, no se producen alteraciones de la
DLCO hasta fases muy avanzadas de la enfermedad.
Pregunta 11.- R: 5
Hay dos sistemas de control de la ventilacin: el control voluntario,
localizado en la corteza cerebral y responsable de estimular o inhibir
el impulso cerebral, y el control involuntario. En el control involuntario
intervienen varios factores:
Quimiorreceptores (QR): hay dos tipos: los centrales y los perifricos.
Los QR centrales estn localizados fundamentalmente a nivel bulbar y son sensibles a las variaciones de la PaCO2, que es el principal
regulador de la ventilacin. Su aumento condiciona un aumento de
la frecuencia respiratoria (hiperventilacin). Las variaciones de PaO2
no actan como estmulo directo a este nivel.
Los quimiorreceptores perifricos estn localizados en el seno carotdeo
y cuerpo artico. Estos son sensibles a las variaciones tanto de PaCO2
como de PaO2. La respuesta a las variaciones de PaCO2 disminuye con
la edad, durante el sueo y con la ingesta de barbitricos. La hipoxemia,
sin embargo, aumenta la sensibilidad a las variaciones de la PaCO2.
Mecanorreceptores: protegen al pulmn de la sobredistensin
mediante el reejo de Hering-Breuer. Cuando se activan inhiben la
inspiracin.
Centros respiratorios: generan el impulso ventilatorio y son regulados
tanto por las aferencias que provienen desde los QR centrales como
las que provienen de los QR perifricos.
En condiciones normales, el principal regulador de la ventilacin es la
PaCO2; pero en situaciones de hipercapnia crnica es la PaO2 el principal
estmulo respiratorio. Por este motivo, en los pacientes con EPOC no se
debe corregir bruscamente la hipoxemia.
Pregunta 12.- R: 1
Estamos ante el manejo habitual de un paciente en insuciencia respiratoria. En los casos clnicos es importante conocer exactamente a
qu hace referencia la gasometra. En este caso, lo que tenemos es un
paciente con una PaO2 < 60, es decir, hipoxemia en rango de insuciencia
respiratoria, sin hipercapnia (PaCO2 normal). Adems, hacen mencin al
GA-a de O2, que est alterado (>15mmg), lo que indica una alteracin
a nivel del parnquima pulmonar o de la va area, puesto que en las
alteraciones de la regulacin de la ventilacin y de caja torcica est
en rango de normalidad. Por ltimo, nos dicen que no hay respuesta
a la administracin de O2 a alto ujo para corregir la hipoxemia. Una
vez excluidas las causas de hipoventilacin, al tener la PCO2 normal, el
diagnstico diferencial se va a realizar en funcin de la respuesta al O2
de la hipoxemia:
Pregunta 13.- R: 5
La gasometra de este paciente muestra una alcalosis respiratoria, ya
que tiene un pH alcaltico (mayor de 7,45) con descenso de la PaCO2 y
bicarbonato normal. Esto signica que el paciente est hiperventilando.
Cuando se hiperventila se elimina CO2 en exceso y el pH sube (alcalosis
respiratoria).
En el caso de esta pregunta, todas las patologas que aparecen menos una cursan con hipoventilacin alveolar, o lo que es lo mismo,
tendrn una PaCO2 elevada. La poliomielitis bulbar y el sndrome de
hipoventilacin-obesidad hipoventilan por un mecanismo central,
la alteracin reside en el centro respiratorio. En la miastenia gravis la
alteracin muscular es la responsable de que no se pueda mantener
una ventilacin alveolar adecuada, y en la cifoescoliosis es un problema mecnico derivado de una alteracin en la caja torcica. Slo
en la insuciencia cardaca es posible alcanzar un estado de alcalosis
respiratoria aguda (respuesta 5 correcta).
Alcalosis Respiratoria
Acidosis
Respiratoria
pH
PCO2
HCO3-
> 7,45
< 35
Normal
Aguda
< 7,35
> 45
Normal
CR/Compensada
Normal
> 45
Aumentada
Pregunta 14.- R: 3
En esta pregunta tenemos que valorar dos gasometras en un mismo
paciente con EPOC como enfermedad de base.
La primera gasometra hace referencia a la situacin habitual del enfermo
en fase estable, y la segunda al momento de la reagudizacin. En ambas
hay que valorar dos cosas:
Oxigenacin: en ambas hay una situacin de hipoxemia, puesto que
la PO2 es inferior a 80 mmHg. Adems, estn en rango de insuciencia
respiratoria al ser la PO2 <60 mmHg.
Equilibrio cido-base: la situacin es diferente segn el momento.
En fase estable, el paciente tiene una acidosis respiratoria crnica, es
decir, tiene una hipercapnia que compensa reteniendo bicarbonato
por va renal para mantener el pH compensado. En el momento de
la reagudizacin la hipercapnia aumenta y el bicarbonato retenido
por va renal no es suciente para compensar el pH, por lo que los
encontramos en un valor prximo a la acidosis. Es lo que se denomina
acidosis respiratoria parcialmente compensada o crnica descompensada, si el pH es < a 7,35.
Las respuestas 1 y 2 son incorrectas, ya que el paciente tiene datos de
insuciencia respiratoria crnica en ambas gasometras, como expresa
la respuesta 3.
La respuesta 4 es incorrecta, ya que la lesin est en la va area y el parnquima pulmonar, por lo que el GA-a O2 debe ser patolgico (>15 mmHg) y
la 5 tambin, porque no hay datos que indiquen la ventilacin mecnica.
Pregunta 15.- R: 5
La EPOC es una patologa que se caracteriza por una obstruccin crnica
al ujo areo que generalmente es progresiva y no revierte completamente con tratamiento (respuesta 5). El principal factor de riesgo es
el tabaco. El efecto depende del nmero de cigarrillos, de la edad de
inicio y del tiempo que se fuma. Esto se valora con un parmetro que
se denomina paquetes/ao.
Paquetes/ao = n. de paquetes/da por aos fumando.
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
I (leve)
80%
II (moderada)
III (grave)
30 y < 50%
IV (muy grave)
< 30%
30 y < 50% si adems existe CP o IR
LEVE
MODERADA
GRAVE
PARADA INMINENTE
Disnea
Al hablar
De reposo
Habla
Prrafos
Frases
Palabras
Sibilancias
Moderadas, teleespiratorias
Intensas
Intensas
Silencio auscultatorio
No
Respiracin paradjica
Nivel de consciencia
Normal
Normal/agitado
Agitado
Disminuido/confuso
Frecuencia respiratoria
Aumentada
Aumentada
> 30
Frecuencia cardaca
60-100
100-120
> 120
FEV1/PEF*
> 80%
60-80%
< 60%
Saturacin O2
> 95%
91-95%
< 90%
PaO2
> 60 mmHg
< 60 mmHg
PaCO2
< 45 mmHg
> 45 mmHg
Pulso paradjico
10-25 mmHg
> 25 mmHg
Bradicardia
CARACTERSTICAS
VENTILATORIAS
TRATAMIENTO
DE BASE
TRATAMIENTO
DE ELECCIN
Asma
intermitente
Asma
persistente
leve
Corticoides
inhalados
2 agonistas
inhalados
a demanda
Asma
persistente
moderada
VEMS 60-80%
Variabilidad > 30%
Corticoides
inhalados
+
2 inhalados
accin larga
2 agonistas
inhalados
a demanda
Asma
grave
Corticoides
inhalados
+
2 inhalados
accin larga
2 agonistas a
demanda (si no
cede, probar con
corticoides orales)
2 agonistas
inhalados
a demanda
Pregunta 33.- R: 3
A todo enfermo, en cualquier fase de la evolucin, se le deben suministrar instrucciones para iniciar tratamiento inmediatamente, ante una
reagudizacin y sobre cundo y cmo debe solicitar atencin mdica.
La valoracin de la gravedad y la respuesta al tratamiento se basan en
los sntomas y en la cada del PEF. En funcin de la gravedad de la crisis,
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
Pregunta 37.- R: 3
En el adulto, el grado de afectacin respiratoria secundaria a las bronquiectasias y a la brosis pulmonar es el responsable de la elevada
mortalidad. La morbimortalidad de estos pacientes est condicionada
por las infecciones bacterianas broncopulmonares. Al principio, los grmenes habituales son Staphylococcus aureus y Haemophilus inuenzae. La
prevalencia de S. aureus es mucho ms acentuada durante los primeros
aos de vida (30-40%) y disminuye con la edad. Con el transcurso del
tiempo es Pseudomonas aeruginosa el germen que las coloniza crnicamente, siendo muy difcil su erradicacin. Su prevalencia aumenta con la
edad, alcanzando a ms del 90% de los pacientes adultos. Inicialmente la
colonizacin corresponde a cepas no mucoides y ms adelante a cepas
mucoides (la respuesta 3 es la correcta). La presencia de B. cepacia se
asocia generalmente a un rpido progreso de la enfermedad respiratoria.
A veces, se encuentra A. fumigatus en los cultivos de esputo. En general,
no implica la aparicin de sntomas y no es necesario el tratamiento.
Pregunta 38.- R: 3
La brosis qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente
en la raza blanca (1/2500 RN vivos) y es una de las entidades que ms
casos est aportando como causa de bronquiectasias en la edad adulta. El
defecto gentico produce una alteracin en el regulador de conductancia
transmembrana (CFTR). El gen del CFTR se localiza en el brazo largo del
cromosoma 7 y se transmite por una herencia autosmica recesiva. Se
han descrito ms de 600 mutaciones que pueden producir el fenotipo FQ.
Las manifestaciones ms frecuentes en el adulto y el adolescente son la
enfermedad pulmonar secundaria a bronquiectasias y brosis pulmonar,
la insuciencia pancretica con esteatorrea, prdida de peso y, en menor
frecuencia, diabetes, azoospermia obstructiva. Una forma de presentacin
clsica en el recin nacido es el leo meconial. Aparece inmediatamente
despus del nacimiento y cursa como una obstruccin intestinal. Su incidencia se sita aproximadamente entre el 10-15% (la respuesta incorrecta
es, por tanto, la 3). El tratamiento es quirrgico, aunque ocasionalmente
responden al enema con gastrografn, sobre todo si se utiliza precozmente.
Pregunta 39.- R: 3
Estamos ante un paciente joven que presenta manifestaciones respiratorias tanto de va area superior (sinusitis y otitis) como de va area
inferior (bronquitis). El diagnstico diferencial en este enfermo es muy
amplio, aunque podemos reducirlo a aquellas entidades que cursan
con una alteracin en la motilidad ciliar. Esto condiciona una reduccin
o ausencia del transporte mucociliar en distintos epitelios, como el del
aparato respiratorio, los senos paranasales y las trompas auditivas. En
este grupo de enfermos podemos incluir la FQ, el sndrome de Young y
el sndrome de Kartagener.
El dcit de a-1-antitripsina es una enfermedad hereditaria que como
manifestaciones respiratorias tiene fundamentalmente ensema y
bronquiectasias. La ABPA cursa con sintomatologa asmtica y bronquiectasias. En ninguna de las dos suele existir afectacin de los senos
paranasales o los conductos auditivos, por lo que se pueden descartar
las respuestas 4 y 5.
El diagnstico denitivo nos lo dan los hallazgos de la TC torcica.
Adems de imgenes compatibles con bronquiectasias (stas aparecen
en las tres entidades enunciadas en las tres primeras respuestas) nos
hablan de la existencia de un situs inversus. Esto, junto con la presencia
de bronquiectasias y sinusitis, nos tiene siempre que hacer pensar en
el sndrome de Kartagener (respuesta 3).
Pregunta 40.- R: 5
La bronquiolitis simple es la inamacin de la pared bronquiolar. Esa
inamacin inicial puede conducir a un proceso de reparacin en el
10
El 80% de los carcinoides bronquiales son centrales. Su sintomatologa se relaciona con la ocupacin y/o la obstruccin bronquial. Sus
manifestaciones ms frecuentes son la disnea, ebre, dolor torcico y
hemoptisis (son tumores muy vascularizados). Es frecuente que por su
lento crecimiento la sintomatologa aparezca durante meses o aos. Los
tumores perifricos (20%) son, en general, asintomticos. El sndrome carcinoide es una entidad clnica constituida por manifestaciones cutneas
(enrojecimiento facial), gastrointestinales (diarrea, hiperperistaltismo),
respiratorias (broncoespasmo) y cardiovasculares (colapso vasomotor).
Se asocia con mayor frecuencia a los carcinoides intestinales. Slo se
presenta en el 2% de los carcinoides bronquiales, y es caracterstico
que aparezca sin presencia de metstasis distales. El diagnstico de
conrmacin se realiza mediante brobroncoscopia. Su aspecto muy
vascularizado es caracterstico, al igual que el sangrado con la toma de
biopsia. La puncin aspiracin con aguja na se reserva para aquellos
que escapan al diagnstico por brobroncoscopia.
El tratamiento de eleccin es la reseccin quirrgica. Se realiza ciruga
conservadora en los tpicos y se reserva la ciruga agresiva para los atpicos.
En aquellos pacientes que presentan una enfermedad ms all de las
posibilidades de la ciruga se utiliza la quimioterapia. Para el tratamiento
del sndrome carcinoide se utilizan los anlogos de la somatostatina.
Pregunta 43.- R: 3
Los tumores del sulcus superior (tumor de Pancoast) son tumores que por
su localizacin e invasin de estructuras vecinas producen manifestaciones caractersticas. El tipo histolgico que se asocia con ms frecuencia
es el carcinoma epidermoide. Suele comenzar con dolor en el hombro
o en la regin vertebroescapular por invasin directa de las costillas y
msculos. El tumor progresa produciendo una afectacin de las races
C8, T1 y T2 del plexo braquial, lo que conlleva un dolor irradiado por el
brazo en su regin cubital y una atroa de la musculatura de la mano.
Cuando invade el ganglio estrellado y afecta a la cadena simptica causa
un sndrome de Horner (ptosis, miosis, enoftalmos y anhidrosis facial).
El diagnstico se basa en la historia clnica, la radiologa de trax y la
broncoscopia o la puncin aspiracin con aguja na. En el estudio de
extensin tumoral se utilizarn la TC toracoabdominal, la mediastinoscopia y la mediastinotoma. La TC cerebral y la gammagrafa sea se
realizan cuando se sospecha una posible afectacin en estos rganos.
La radioterapia no aumenta la supervivencia en pacientes con cncer
de pulmn pero est indicada, de forma preoperatoria, en el tumor de
Pancoast para incrementar las posibilidades de reseccin. La ciruga que
se realiza es una reseccin en bloque (la respuesta 3 es la correcta). La
supervivencia a los 5 aos ucta entre el 25-50%.
Pregunta 44.- R: 4
Las manifestaciones clnicas locales estn en funcin de la localizacin
tumoral. Los tumores de localizacin preferentemente central, como el
carcinoma epidermoide y el oat cell, presentan sntomas como consecuencia de la irritacin, ulceracin y obstruccin bronquial. Tambin pueden
aparecer manifestaciones como resultado de la infeccin del parnquima
pulmonar distal al tumor. La tos con expectoracin hemoptoica es el
sntoma ms habitual. El dolor torcico y la disnea aparecen con menos
frecuencia. La neumonitis obstructiva o las neumonas de repeticin en la
misma localizacin deben hacer sospechar la existencia de una obstruccin
bronquial que favorece las complicaciones infecciosas en el parnquima
distal. Los tumores de localizacin perifrica, como el adenocarcinoma,
pueden ser diagnosticados de forma casual en un examen radiolgico.
Dan sntomas ms tardamente y suelen hacerlo por la afectacin pleural.
Respecto a las manifestaciones a distancia por las metstasis, dependen
del rgano afecto. Ocurren con mayor frecuencia en el sistema nervioso central (SNC), huesos, hgado y glndulas suprarrenales. El pulmn
11
LOCALIZACIN
Y CAVITACIN
SNDROMES
PARANEOPLSICOS
CARACTERSTICAS
ESPECFICAS
EPIDERMOIDE
+++
Central
++
Aumenta PTH
MICROCTICO
++
Central
-
- Aumenta ADH
- Aumenta ACTH
- Sndromes neurolgicos miopticos
Tumor ms metasttico
ADENOCARCINOMA
(INCLUYE
BRONQUIOLOALVEOLAR)
Perifrico
-
Osteoartropata hipertrca
CLULAS GRANDES
Perifrico
+
Ginecomastia
12
Pregunta 49.- R: 1
En esta pregunta hacen referencia a un carcinoma epidermoide y
su clasificacin TNM. Nos dan datos de tamao y su localizacin en
funcin de los hallazgos de fibrobroncoscopia. Segn estos datos
es un T2a, ya que su tamao est entre 3 y 5 cm, est situado a
ms de 2 cm de la carina traqueal y no hay aparente invasin de
estructuras vecinas.
T1a,b
T2a
T2b
T3
T4
N0
Ia
Ib
IIa
IIb
IIIa
N1
IIa
IIa
IIb
IIIa
IIIa
N2
IIIa
IIIa
IIIa
IIIa
IIIb
N3
IIIb
IIIb
IIIb
IIIb
IIIb
Metstasis: IV
13
trax, ganglios linfticos regionales (mediastnicos, hiliares y supraclaviculares, ipsilaterales y contralaterales), afectacin del larngeo
recurrente y sndrome de vena cava superior (SVCS).
Enfermedad avanzada: no abarcable por radioterapia.
14
Derrame neoplsico: la causa ms frecuente son los tumores pulmonares. Los tumores pleurales malignos son poco frecuentes y estn
en relacin con el asbesto (respuesta 3).
Derrame asociado a enfermedades gastrointestinales: pancreatitis,
rotura esofgica, enfermedad de Whipple.
Otras: colagenosis, neumotrax, quilotrax, mixedema, embolismo
pulmonar, sndrome de Meigs, etc.
15
AR
TB
Caractersticas comunes
Caractersticas diferenciales
pH < 7,2
exudado
glucosa < 60
ADA
LDH
C3
Protenas N
C3 N
Protenas
16
Bioqumica
Otras caractersticas
Tratamiento
Neumona
Exudado.
Bact = Pmn.
Virus: mononucleares.
Cuanta ms inamacin LDH y glucosa.
pH<7,2 riesgo evolucin empiema.
El de la neumona
Neoplasia
Paliativo/sintomtico = evacuacin
del derrame
TEP
Exudado (75%).
Trasudado (25%) si existe fracaso hemodinmico.
Hemtico, Hto >1% y <50%.
El del TEP.
Peligro de transformar el derrame
en hemotrax por el tratamiento
anticoagulante.
TBC
Exudado.
linfocitos.
ADA.
IFN g (lo ms sensible y especco).
Glucosa <60 mg/dl.
Ausencia de clulas mesoteliales.
<35a.
Primoinfeccin tuberculosa: mantoux -.
Con frecuencia unilateral.
Diagnstico con biopsia pleural
ciega.
LES
Exudado seroso.
Clulas lupus.
Glucosa normal.
pH >7,2 (normal).
C .
ANA lquido pleural.
Bilat 50%.
Unilat 50%.
Con mayor frecuencia el lado
izquierdo.
AR
Exudado.
pH <7,2.
Glucosa <30 mg/dl (si <15mg/dl
diagnstico conrmacin).
C.
FR en lquido pleural.
5% casos.
Unilateral.
Ms frecuente en lado derecho.
Varn con ndulos subcutneos y ttulos altos
de FR.
Rotura esofgica
Exudado.
amilasa pancretica.
Pancreatitis
Exudado.
amilasa pancretica.
Localizacin.
Lado izquierdo.
15-20% de las pancreatitis.
Tto TBC.
Si el paciente:
- <35 a.
- No factores de riesgo de neoplasia.
- ADA >70.
Tratamiento AR
Tto etiolgico
y Tto de la mediastinitis
Tto etiolgico
17
Pregunta 66.- R: 3
Las masas mediastnicas se clasican en funcin de su localizacin en los
distintos compartimientos mediastnicos. Segn donde se encuentren
es ms orientativo de una u otra etiologa.
Mediastino anterior: aqu podemos encontrar una masa tmica, la
ms frecuente del compartimento. Asocia con frecuencia sndromes generales, como el sndrome de Cushing, la miastenia gravis o
la aplasia de la serie roja. Otras lesiones son las tiroideas, como el
bocio endotorcico, y los tumores germinales, como el seminoma
o el coriocarcinoma. El teratoma es un tumor de origen dermoide
que afecta con mayor frecuencia a adultos jvenes. Raramente son
sintomticos y generalmente su hallazgo es casual en un Rx de trax,
donde se presentan como masas bien denidas con calcicaciones
en su interior. Este es el tumor al que hace referencia la pregunta,
por lo tanto, la respuesta correcta es la 3.
El resto de los tumores de las otras cuatro respuestas se localizan en
mediastino posterior, a excepcin del linfoma, que puede aparecer
en cualquier compartimento mediastnico.
Mediastino medio: los tumores ms frecuentes en esta localizacin
son los quistes del desarrollo. Otras masas son derivadas de la afectacin ganglionar (metstasis, tuberculosis, linfoma).
Mediastino posterior: el grupo principal de esta regin lo constituyen
los tumores neurognicos como el neurobroma, ganglioneuroma y
paraganglioma. Con menos frecuencia aparecen lesiones esofgicas,
pseudoquistes pancreticos o hernia de Bochdalek.
Pregunta 67.- R: 5
El tratamiento del neumotrax viene denido fundamentalmente en
funcin de su cuanticacin y la presencia de compromiso respiratorio.
En pacientes con un neumotrax pequeo y sin compromiso respiratorio,
la actitud teraputica es la analgesia para controlar el intenso dolor y la
observacin. En pacientes con compromiso respiratorio y en pacientes
con neumotrax grande, la actitud teraputica indicada es la colocacin
de un tubo de drenaje endotorcico. Si no hay reexpansin o a pesar de
la reexpansin persiste la fuga area ms de 3 das, es necesario recurrir
al tratamiento quirrgico, al igual que en las siguientes situaciones:
Fuga persistente ms de 3 das tras la colocacin de tubo de drenaje
endotorcico.
Segundo episodio de neumotrax.
Neumotrax bilateral simultneo.
Neumotrax contralateral a uno previo.
Complicaciones del neumotrax como hidroneumotrax, fstula
broncopleural, empiema, neumotrax a tensin, fracaso respiratorio
o edema de reexpansin.
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
18
secundarias, como la EPOC, el TEP de repeticin, enfermedades del corazn izquierdo, la infeccin VIH, la inhalacin de cocana, los frmacos
estimuladores del apetito, la hipertensin portal.
La anatoma patolgica de esta enfermedad es lo que se demonina clsicamente arteriopata pulmonar plexognica, que se caracteriza por presentar
hipertroa de la media, lesiones en la ntima y lesiones plexiformes que
consisten en destruccin segmentaria de la media con plexos de microvasos
proliferantes. Las lesiones estn en arteriolas y arterias de pequeo calibre.
Estas lesiones no son exclusivas de la forma primaria de la enfermedad, si
no que pueden verse en otras formas de hipertensin pulmonar.
Otros dos procesos diferentes, pertenecientes al grupo 1 de la clasicacin de la hipertensin pulmonar, son la enfermedad venooclusiva y
la hemangiomatosis capilar pulmonar. La enfermedad venooclusiva se
caracteriza por una lesin de las arteriolas y fundamentalmente de las
vnulas donde se produce una arterializacin de las venas y vnulas.
Predomina en la infancia, y si aparece en adultos, lo hace con ms frecuencia en varones (respuesta 5 falsa). La hemangiomatosis capilar es
una enfermedad muy poco frecuente donde proliferan microvasos de
paredes nas que inltran el intersticio y el parnquima.
1.1
1.2
1.3
1.4
1. HIPERTENSIN
ARTERIAL PULMONAR
Idioptica
Hereditaria
Frmacos y toxinas
Hipertensin pulmonar arterial asociada
1.4.1 Enfermedades del tejido
conjuntivo
1.4.2 Infeccin por VIH
1.4.3 Hipertensin portal
1.4.4 Enfermedad cardaca
congnita
1.4.5 Esquistosomiasis
1.4.6 Anemia hemoltica crnica
1.5 Hipertensin pulmonar persistente del
recin nacido
1 Enfermedad
venooclusiva y
hemangiomatosis
capilar pulmonar
2. HIPERTENSIN
PULMONAR
SECUNDARIA
A CARDIOPATA
IZQUIERDA
3. HIPERTENSIN
PULMONAR
SECUNDARIA
A ENFERMEDADES
PULMONARES
E HIPOXEMIA
3.1
3.2
3.3
3.4
EPOC
Enfermedad intersticial
Hipoventilacin alveolar crnica
Trastornos respiratorios durante el
sueo (SAHS)
4. HIPERTENSIN
PULMONAR
TROMBOEMBLICA
CRNICA
5. HIPERTENSIN
PULMONAR
POR MECANISMOS
POCO CLAROS
O MULTIFACTORIALES
19
Pregunta 74.- R: 3
El diagnstico de TEP es complicado. Se basa en la combinacin de
una anamnesis metdica, una correcta exploracin fsica y una serie de
tcnicas invasivas y no invasivas.
La sospecha clnica es muy importante. El proceso diagnstico debe
comenzar con el clculo de la probabilidad clnica, para lo que existen
escalas diseadas a tal efecto, pues de esa probabilidad clnica depende
la estrategia diagnstica. Dada la gravedad del proceso, la presencia
de clnica compatible, junto con la presencia de factores de riesgo, es
suciente para iniciar tratamiento anticoagulante (respuesta 1 correcta).
El algoritmo diagnstico se puede ver a continuacin.
Las pruebas complementarias habituales no muestran alteraciones especcas. En ocasiones en la Rx de trax podemos encontrar elevacin
de un hemidiafragma, oligohemia perifrica, atelectasias laminares o
derrame pleural (respuesta 2 correcta). En el ECG las alteraciones ms
comunes son la taquicardia sinusal y las anomalas inespeccas del ST
en precordiales derechas. En la gasometra arterial se suele encontrar
hipoxemia con hipocapnia.
La TC helicoidal con contraste es la prueba de eleccin para el diagnstico de TEP. Est contraindicada en pacientes con alergia a contrastes
yodados o insuciencia renal, en cuyo caso se recurre a la gammagrafa
de ventilacin/perfusin. La tcnica considerada el gold standard en
el diagnstico del TEP es la arteriografa pulmonar, y puede precisarse
cuando la sospecha clnica es alta y el resto de tcnicas diagnsticas no
son concluyentes (respuesta 5 correcta).
20
Mortalidad
precoz
> 15%
Tratamiento
Fibrinlisis
RIESGO
INTERMEDIO
RIESGO
BAJO
Disfuncin VD,
o dao miocrdico con TA normal
TA normal,
VD normal,
no dao miocrdico
3-15%
< 1%
Individualizar
segn riesgo
de sangrado*
Anticoagulacin**
En pacientes con bajo riesgo de sangrado: fibrinlisis; en pacientes con alto riesgo
(por ej., > 70 aos) anticoagulacin con seguimiento estrecho, fibrinlisis si empeora o aparece inestabilidad hemodinmica
** Se puede emplear HBPM, fondaparinux o HNF (cualquiera de ellos) asociado
a anticoagulante oral
est contraindicada. Son contraindicaciones absolutas de anticoagulacin las ditesis y procesos hemorrgicos, la hipertensin arterial severa,
los aneurismas y hemorragias intracraneales y las cirugas recientes
del sistema nervioso central y ocular. El embarazo es contraindicacin
absoluta slo de anticoagulacin oral.
La terapia tromboltica a la que se hace referencia en la respuesta 4 slo
est indicada en el TEP y TVP masivos.
La mejor alternativa para este paciente es el ltro de cava (respuesta 3).
Pregunta 77.- R: 5
Segn la intensidad y frecuencia de la exposicin a polvos inorgnicos
se describen tres formas clnicas de alveolitis alrgica o neumonitis por
hipersensibilidad. La reaccin inmunolgica ms relevante es el dao
tisular mediado por inmunocomplejos (reaccin tipo III).
Forma aguda: se produce ante exposiciones breves e intermitentes
a dosis bajas de antgeno. Su clnica puede confundirse con una
neumona infecciosa (respuesta 4 correcta). A las pocas horas de
exposicin el paciente presenta ebre, escalofros, disnea, tos seca,
mialgias y malestar general. En la exploracin fsica hay crepitantes
en ambos pulmones, taquipnea y cianosis. Los sntomas suelen cesar
tras la exposicin en menos de 24 horas, aunque a veces pueden durar
2-3 das. Radiolgicamente se caracteriza por inltrados nodulares
mal denidos localizados en lbulos inferiores (respuestas 1, 2, 3,
correctas; respuesta 5 incorrecta).
Forma subaguda: es similar a la anterior, con un comienzo ms insidioso y una sintomatologa menos orida. La Rx trax es igual que
en la forma aguda.
Forma crnica: aparece ante exposiciones prolongadas a dosis bajas
de antgenos. Presenta durante meses o aos sntomas como disnea
progresiva, tos seca, prdida de peso. No es infrecuente la presencia
de cor pulmonale. La clnica es parecida a la bronquitis crnica. En
la radiografa de trax se encuentran los hallazgos denidos en la
respuesta 5. Es muy raro que revierta.
Pregunta 78.- R: 1
La inhalacin y depsito de polvos inorgnicos provoca reacciones tisulares que con el paso del tiempo conllevan un dao pulmonar importante.
La exposicin a asbesto puede producir distintas manifestaciones:
Asbestosis: produce una brosis pulmonar similar a la brosis pulmonar idioptica, es decir, una enfermedad intersticial de predominio
bibasal. Suele aparecer por encima de 10 aos de exposicin y su
curso es variable (respuesta 4 correcta). Las placas pleurales en la
Rx de trax slo indican exposicin a asbesto, pero no asbestosis.
Se localizan preferentemente en pleura diafragmtica, y aunque
cuando aparecen en el contesto de una enfermedad intersticial son
muy orientativas de asbestosis, no son, como dice la respuesta 1,
que es incorrecta, especcas de enfermedad por asbesto. Pueden
aparecer en otras patologas como la tuberculosis pleural.
Cncer de pulmn: aumenta el riesgo a partir de 15 aos de exposicin. Dicho riesgo aumenta si el paciente es fumador, puesto que el
asbesto y el tabaco son cocarcingenos. La histologa ms frecuente
es el carcinoma epidermoide y el adenocarcinoma.
Mesotelioma maligno: aumenta el riesgo por encima de 20-30 aos
de exposicin.
Derrame pleural benigno y atelectasia redonda: son complicaciones
que pueden aparecer en cualquier momento de la evolucin de la
exposicin a asbesto por encima de los 10 aos.
Pregunta 79.- R: 3
Se diferencian cuatro formas de silicosis segn la intensidad de la exposicin, el periodo de latencia y la historia natural. Cada una de ellas tiene
21
22
23
Pregunta 90.- R: 3
El sndrome de Goodpasture es un sndrome de etiologa desconocida que puede manifestarse a cualquier edad, aunque predomina
en varones jvenes. Se caracteriza por la trada de hemorragia
alveolar, glomerulonefritis (que puede ser progresiva y conducir a
la insuficiencia renal) y anticuerpos circulantes frente a antgenos
de la membrana basal. El cuadro clnico inicial suele manifestarse
con hemoptisis (80%), disnea (70%), tos y debilidad. Estos sntomas
se acompaan en el 80% de los pacientes de infiltrados alveolares
perihiliares. La afectacin renal inicial consiste en proteinuria y
microhematuria. La insuficiencia renal manifiesta aparece posteriormente. Es caracterstico que curse en brotes. Es caracterstico
encontrar la DLCO aumentada cuando hay hemorragia alveolar
aguda (respuesta 1) y en la exploracin funcional el hallazgo ms
frecuente es un patrn restrictivo. Para el diagnstico, la biopsia renal
es el proceder de eleccin, ya que desde fases precoces el depsito
de inmunoglobulinas es constante, teniendo adems implicacin
pronstica (respuestas 2 y 5 correctas). La causa principal de muerte
es la hemorragia pulmonar, que se trata con corticoides intravenosos
a altas dosis (respuesta 4 correcta). El tratamiento de la enfermedad
se hace con inmunosupresores y plasmafresis, siendo esta ltima
la que ha aumentado la tasa de supervivencia.
Ambos tratamientos y la hemodilisis son necesarios para controlar
la afectacin renal (respuesta 3 es incorrecta, porque los corticoides
slo no bastan para controlar la glomerulonefritis) (vase gura de la
pregunta 90).
Pregunta 91.- R: 2
Las neumonas se pueden clasicar, segn su forma de presentacin
clnica, en tpicas y atpicas. La neumona tpica se presenta de forma
brusca con ebre alta, escalofros, tos con expectoracin purulenta y
dolor torcico de caractersticas pleurticas. Es tambin frecuente la
asociacin de herpes labial (respuesta 1 correcta).
En la exploracin, la semiologa es de condensacin (crepitantes, aumento de las vibraciones vocales y soplo tubrico) y en la Rx de trax el
hallazgo suele ser un patrn alveolar con broncograma. A veces se asocia
derrame pleural. Los patgenos que de forma caracterstica se presentan
as son las bacterias como el neumococo, el estalococo, Haemophilus
o los gramnegativos (respuestas 4 y 5 correctas).
Las neumonas atpicas tienen un curso ms larvado con predominio de
sntomas generales, como dice la respuesta 3. Puede existir febrcula y
24
Pregunta 90. Enfermedades intersticiales con afectacin radiolgica de lbulos superiores e inferiores.
CTO Medicina C/Francisco Silvela, 106 28002 - Madrid
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26
EAP
Etiologa
Clnica
La propia de IC
izquierda
Rx
Inltrados alveolointersticiales
difusos de predominio hiliar
Inltrados alveolares
perihiliares.
Cardiomegalia.
PCP
Normal
Compliance
Corregir el desencadenante
Oxigenoterapia
Si no es suciente:
PEEP
Oxigenoterapia
Sulfato de morna
Furosemida
Si PAS >100:
- NTG
- Nitroprusiato
Inotrpicos positivos
Tratamiento
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28